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La Santé Sexuelle et Reproductive : une priorité d’intervention


de Médecins du Monde.
Ce cadre de référence décrit les engagements de MdM en faveur
du respect des droits sexuels et reproductifs. Son objectif est
de sensibiliser sur les enjeux de la SSR et de partager les savoirs
et le savoir-faire de MdM.

Ce guide souligne l’importance d’un accompagnement global des


personnes dans leur diversité. Il s’inscrit dans une démarche continue
de  qualité des soins  à tous les niveaux et tout au long du cycle de vie.
Il s’adresse à l’ensemble des acteurs à l’international et en France
qui participent à la conception et à la mise en œuvre de projets abordant
les questions de santé sexuelle et reproductive.
Il fournira aux personnels médicaux des recommandations concrètes
quant à l’offre de soins à fournir et des outils pour faciliter leur mise
en place. Par ailleurs, les coordinateurs de projets pourront y trouver
des éléments de réflexion et d’appui concernant toutes les étapes
de planification de projet.

SANTÉ SEXUELLE ET REPRODUCTIVE


De nombreux exemples issus des projets de MdM illustrent les modalités

SANTÉ
d’intervention possibles et mettent en lumière la diversité des contextes
et des publics ciblés.
Il regroupe dans un document unique, sous forme de fiches thématiques,
les aspects opérationnels du positionnement de l’association. Il intègre
les recommandations internationales et discute l’adaptation des projets
SEXUELLE ET
REPRODUCTIVE

>> CADRE DE RÉFÉRENCE


aux différents contextes d’intervention.

>> CADRE DE RÉFÉRENCE

10 €  
Ce guide a été réalisé avec le soutien financier
DVD INCLUS /
DVD INCLUDED / de l’Agence Française de Développement. Les idées
INCLUYE DVD et opinions présentées sont celles de Médecins du Monde
et ne représentent pas nécessairement celles de l’AFD.
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>> CADRE DE RÉFÉRENCE
SANTÉ SEXUELLE
ET REPRODUCTIVE
>> CADRE DE RÉFÉRENCE

PAGE 9 PAGE 191

1.
LES PRINCIPES
4.
BARRIÈRES
D’INTERVENTION À L’ACCÈS AUX SOINS
DE MÉDECINS
DU MONDE PAGE 207

PAGE 29
5.
DIAGNOSTIC

2.
ÉLÉMENTS
EN SANTÉ SEXUELLE
ET REPRODUCTIVE
PAGE 219

6.
DU CONTINUUM
DE SOINS

MODES
OPÉRATOIRES
Santé sexuelle et reproductive >> Cadre de référence / SPÉCIFIQUES
Coordination : Sandrine Simon / Auteur : Élise Lesieur / Ont participé à la rédaction / relecteurs :
Irène Aboudaram, Dominique Benedittini, Magali Bouchon, Anne Desmarest, Yedra Garcia, Catherine Giboin, PAGE 127 PAGE 239

3. 7.
Margarita Gonzalez, Nicolas Guihard, Sybille Gumucio, Tanit Iglesias, Sophie Laurence, Clément Lazarus,
Niklas Luhmann, Marie Lussier, Maieule Nouvellet, Camille Montfort, Karina Morales, Gérard Pascal,
Éric Peterman, Myriam Pomarel, Helena Ranchal, Jeanine Rochefort, Stéphane Saint-Léger, Nathalie Simonnot.
Médecins du Monde, Avril 2013 / Conception et réalisation graphique : Polysemique.fr /
Photographies de : Lam Duc Hien (pp. 1-2, p. 83, pp. 98-99, p. 130, p. 218), Georges Gobet (p. 8, p. 144),
Sébastien Duijndam (p. 28, p.126), Isabelle Eshraghi (pp.52-53), Sophie Brandstrom (p. 218),
Raphaël Blasselle (p. 189), Marie Lussier (p. 190), Stéphane Lehr (p. 206, p. 241), dessin p. 217 © MdM,
OFFRES ANNEXES
Jean Achache (p. 238), Lahcène Abib (p. 270) / Corrections : Thérèse Benoit / Impression : IGC Imprimerie / DE SOINS
Pressage et impression du DVD : Masterway.
TRANSVERSALES

3 FR
PRÉAMBULE

pour interdire les avortements même en cas sexuelle et reproductive.


de viol, d’inceste ou de mise en danger Il est reconnu aujourd’hui que la réduction
de la vie de la femme (El Salvador en 1998, de la mortalité maternelle repose sur
le Nicaragua en 2006). des interventions simples et efficaces,
mais l’enjeu majeur reste l’accès à ces
Médecins du Monde a choisi de faire interventions. Cet accès est souvent entravé
de la santé sexuelle et reproductive une par le coût des services et/ou la distance,
de ses priorités, au regard de l’impact l’absence d’infrastructure ou de moyens
en termes de santé publique et de la volonté de transport, ou encore les barrières
PRÉAMBULE d’agir en faveur du respect des droits socioculturelles (absence de pouvoir
sexuels et reproductifs. de décision, de liberté de mouvement ou
DR THIERRY BRIGAUD, de gestion des finances par les femmes…).
PRÉSIDENT DE MÉDECINS DU MONDE En 2010, on estime que 287 000 femmes
sont décédées des suites de leur accou­ Au-delà du soin, Médecins du Monde
CATHERINE GIBOIN, chement (en fait le niveau d’incertitude encourage et favorise la participation
RESPONSABLE DU GROUPE SSR DE MÉDECINS DU MONDE est grand et ce chiffre varie entre 230 000 des femmes et des communautés afin
et 398 000 décès maternels). Parmi ces de donner le choix et les possibilités d’accéder

>
décès, 99 % ont lieu dans les pays en à des soins de santé sexuelle et reproductive
En 1994, la conférence du Caire marque un développement, l’Afrique subsaharienne pour permettre un changement durable.
tournant décisif en introduisant et définissant le et l’Asie du Sud représentant 85 % de ces
décès. Des pays comme le Tchad ou la
C’est sur la base de nos projets de terrain
que nous développons nos actions
concept de santé sexuelle et reproductive. Il ne s’agit Somalie ont un taux de mortalité maternelle de plaidoyer, en particulier pour la levée
plus seulement de santé maternelle, mais « d’un état supérieur à 1 000 pour 100 000 naissances
vivantes ! Le taux de mortalité maternelle
des barrières financières aux soins, l’accès
à l’avortement et l’accès à des soins pré
de bien-être général, tant physique que mental et social, est un très bon « marqueur » non seulement et post-avortement de qualité. Ce cadre
de la personne humaine, pour tout ce qui concerne de la santé des femmes mais aussi de
la fonctionnalité d’un système de santé ;
de référence permettra à Médecins du Monde
de continuer à développer des projets
l’appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement néanmoins, il ne reflète pas toute en santé sexuelle et reproductive de qualité
et non pas seulement l’absence de maladies ou la complexité et la dimension politique
de la santé sexuelle et reproductive.
et militants, à l’international et en France.

d’infirmités. Cela suppose donc qu’une personne peut


mener une vie sexuelle satisfaisante en toute sécurité, En 2012, on estime que plus de 200 millions

287 000
de femmes dans le monde ont un besoin
qu’elle est capable de procréer et libre de le faire aussi de planification familiale non satisfait
souvent ou aussi peu souvent qu’elle le désire  ». 1 et que plus de 20 millions de femmes
ont recours à un avortement à risque.
FEMMES SERAIENT DÉCÉDÉES DES SUITES
DE LEUR ACCOUCHEMENT EN 2010
Au minimum, 13 % des décès maternels
Le programme d’action du Caire a été Il a fallu attendre 2005 pour réintroduire sont imputables à ces avortements à risque,
signé par 179 pays, qui se sont engagés la SSR mais uniquement sous le chapeau mais des millions de femmes souffrent
ainsi à garantir l’accès universel à la santé de l’OMD 5 (améliorer la santé maternelle). de séquelles temporaires ou permanentes
reproductive d’ici à 2015. En 2000,
cet objectif avait disparu des Objectifs
du millénaire pour le développement (OMD),
Aujourd’hui, près de vingt ans après la
Conférence du Caire, force est de constater
suite à ces avortements.
La mise en œuvre de nos projets s’articule
autour d’une double approche de santé
200 000 000
DE FEMMES DANS LE MONDE AURAIENT
car la dimension politique de la SSR n’avait que si de nets progrès ont été réalisés, publique et de défense des droits humains, EU UN BESOIN DE PLANIFICATION
pas échappé à certains pays conservateurs. ils restent néanmoins limités et les droits impliquant une offre de soins holistique, FAMILIALE NON SATISFAIT EN 2012
des femmes sont régulièrement remis accessible, de qualité et renforçant
1. Rapport de la Conférence internationale sur en question. Au moins deux pays en le continuum des soins, et un plaidoyer
la population et le développement, Le Caire, 1994. Amérique latine ont revu leur Code pénal en faveur des droits en matière de santé

FR 4 5 FR
INTRODUCTION

aussi les interventions en SSR à travers le terrain ou au siège…) pourront s’inspirer


le prisme de populations nécessitant des éléments de réflexion et d’appui pour
une attention spécifique comme c’est le cas le diagnostic, la programmation, la mise
des adolescents/es, des travailleurs/ses en œuvre et le suivi de projets de SSR
du sexe ou des populations migrantes. qui prennent en compte les différents axes
Au cours de ces chapitres, des clés de de la démarche de promotion de la santé.
compréhension sont apportées, un paquet
minimum d’activités recommandées est défini
et des exemples d’aide à la planification
INTRODUCTION et à la mise en œuvre sont donnés.
Ces chapitres sont complétés par une

>
réflexion sur les barrières à l’accès aux soins
Médecins du Monde met en œuvre de nombreux et la manière de dépasser ces barrières.
projets associés à la santé sexuelle et reproductive Celles-ci sont notamment analysées lors
d’un diagnostic du contexte d’intervention
(SSR). Les approches et le panel d’interventions qui doit prendre en compte des aspects
proposées à ce jour par nos équipes sont variés. spécifiques pour ce qui concerne la santé
sexuelle et reproductive, notamment les
Ainsi, ce cadre de référence tend à soutenir les projets impacts en termes de santé publique et
dans une démarche qualité en regroupant dans le respect des droits fondamentaux en SSR.
Enfin, nous discutons certaines modalités
un document unique les aspects opérationnels opératoires qui ne sont pas spécifiques à la
du positionnement de MdM sur la SSR, adaptés SSR mais qui influent significativement les
résultats de tout projet sur cette thématique :
aux contextes d’intervention de MdM et tenant compte la prise en compte du genre, l’approche
des recommandations internationales. communautaire, les partenariats, la réponse
à l’urgence.

Il vise à : d’intervention et auprès de publics divers Le guide est ponctué d’exemples issus des
> sensibiliser sur les enjeux de la thématique ; en France et à l’international. Notamment, projets de MdM afin d’illustrer les modalités
> diffuser et mettre en lumière les bonnes ce guide a été relu et complété par un comité d’intervention possibles et de mettre en avant
pratiques et le savoir-faire de MdM de personnes ressources sur les théma­ la diversité des contextes et des publics
dans le domaine ; tiques traitées et de représentants des ciblés par nos interventions.
> donner des pistes de réflexion et différents groupes géopolitiques. Un CD-Rom vient compléter le cadre
d’intervention pour le développement de référence. Il contient des documents
et la mise en œuvre de projets ou volets Une première partie du document présente de référence sur la thématique.
de projet sur cette thématique. les engagements pris par MdM concernant
Néanmoins, ce guide ne donne pas de la SSR, ses principes d’action ainsi que les Ce guide s’adresse à l’ensemble des acteurs
solutions clés en main pour la mise en œuvre axes de plaidoyer défendus par l’association. à l’international et en France qui participent
d’activités ou la réponse à un manque Ensuite, le document est composé de à la conception et à la mise en œuvre
d’accès à la santé sexuelle et reproductive ; plusieurs fiches thématiques présentant de projets abordant les questions de santé
ces interventions devant être adaptées les différents éléments du continuum de soins sexuelle et reproductive. Les personnels
à chaque contexte. en SSR et, d’autre part, certains types médicaux y trouveront des recommandations
d’interventions qui traversent l’ensemble concrètes quant à l’offre de soins à fournir
De nombreux acteurs de MdM ont été de ce continuum tels que la prévention et des outils pour faciliter leur mise en place.
impliqués dans la rédaction de ce document et la prise en charge des violences liées au D’autre part, les personnes participant
afin d’y intégrer la diversité et la richesse des genre, des fistules obstétricales ou de la à la définition et à la coordination des
expériences acquises au sein de contextes transmission verticale du VIH. Nous abordons interventions (salariés et associatifs, sur

FR 6 7 FR
1.
PRINCIPES
D’INTERVENTION

LES PRINCIPES
D’INTERVENTION
DE MÉDECINS
DU MONDE

FR 8 9 FR
1A
PRINCIPES
D’INTERVENTION

PAGE 11 PAGE 21

1A
L’ENGAGEMENT
1C
UN POSITIONNEMENT
DE MÉDECINS TOURNÉ
DU MONDE VERS L’ACTION
22   1 / Les approches retenues L’ENGAGEMENT
PAGE 17
22 a / Une approche
DE MÉDECINS
1B
de santé publique

DU MONDE
22 b / Une approche fondée
sur les droits humains
23 c / Une approche intégrant
la participation communautaire

>
LES DÉFINITIONS 23  2 / L’offre de soins : Médecins du Monde affirme sa volonté de travailler
DE CONCEPTS CLÉS promotion de la santé,
prévention et soins curatifs en faveur de l’accès universel aux services
17  1/  Santé sexuelle,
23 a / Renforcement
du continuum de soins
de santé sexuelle et reproductive et s’inscrit ainsi
santé reproductive
et santé materno-infantile
24 b / Focus sur les dans la lignée des textes internationaux et régionaux
grossesses non désirées
définissant les droits humains et en particulier ceux des
18  2 / Mortalité maternelle,
néonatale et infantile
25   3 / Le plaidoyer  femmes d’accéder à des services de qualité permettant
19   3 / Avortement
26  4 / Partenariats et collaborations, une santé sexuelle et reproductive satisfaisante. > cf encadré  p. 12
participation communautaire
20  4 / Soins
De par les valeurs qu’elle défend, l’asso- un groupe vulnérable pour lequel une
de qualité
ciation oriente plus spécifiquement son action attention particulière est nécessaire en ce
auprès des populations vulnérables en qui concerne l’accès aux services de santé
reconnaissant que la notion de vulnérabilité sexuelle et reproductive. En effet, une
regroupe des réalités différentes selon vulnérabilité supplémentaire du fait de leur
2
les contextes. statut lorsqu’elles sont mineures et un risque
Ainsi, les femmes ne bénéficient pas accru de développer des complications
toujours du même accès à des services de au cours de la grossesse et de l’accouchement
santé de qualité compte tenu d’une position doivent être pris en compte et les services de
dans la société souvent marquée par une santé doivent être adaptés à ce groupe d’âge.
inégalité d’accès aux droits élémentaires et D’autre part, les populations des zones
une difficulté accrue à faire valoir leurs droits ; rurales ou isolées font souvent face
situation souvent majorée par un statut éco– à une réalité sanitaire défavorable compte
no­­mique défavorisé. C’est pourquoi Médecins
du Monde (MdM) s’engage à œuvrer
2. MdM entend par mineur toute personne âgée de moins
en faveur du droit à la santé des femmes. de 18 ans tel que le précise l’article 1 de la Convention
Aussi, les adolescentes représentent internationale des droits de l’enfant (1989).

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PRINCIPES
D’INTERVENTION
1A
tenu d’un faible niveau de disponibilité des
services et de qualité de la prise en charge Qu’il s’agisse de traités, conventions du meilleur état de santé physique chement » (art. 12.2). Enfin, elle
offerte. En conséquence, MdM concentre ou déclarations, ces textes constituent et mentale possible ». promeut le droit « de décider librement
son action dans les zones où les services un cadre légal de protection internatio- et en toute connaissance de cause
de santé font le plus défaut et travaille nale et régionale relatif aux droits >L
 a Convention contre la torture du nombre et de l’espacement des
en collaboration avec les acteurs existants des femmes. Les États dès lors qu’ils et autres peines ou traitements naissances et d’avoir accès aux infor-
pour renforcer l’offre de soins afin que sont parties à l’un de ces textes cruels, inhumains ou dégradants mations, à l’éducation et aux moyens
les populations isolées puissent bénéficier s’engagent à tout mettre en œuvre de 1984. À titre d’exemple, le nécessaires pour leur permettre
d’une prise en charge globale et de qualité pour rendre ce droit effectif. Ils sont Comité contre la torture a considéré d’exercer ces droits » (art. 16.1.e).
en matière de santé sexuelle et reproductive. donc soumis à un certain nombre que le Nicaragua ne respectait
Dans des zones de crises ou de conflits d’obligations. De fait, des mécanismes pas ses engagements vis-à-vis >L
 a Conférence mondiale sur
ponctuels ou plus durables, les populations sont de surveillance et de contrôle existent de la Convention contre la torture ; les droits de l’Homme de Vienne
affectées par un accès aux soins rendu difficile afin de s’assurer que les États respec­ « L’interdiction totale de l’avortement en 1993 affirme que la violence
par la situation sécuritaire, la déstructuration tent leurs engagements. À cela viole la Convention contre la torture ». à l’égard des femmes constitue
du système sanitaire et/ou d’autres obstacles s’ajoutent, pour certains, des méca- une violation des droits humains.
à une prise en charge de qualité. Dans ces nismes de dépôt de plainte individuelle. > L
 a Convention internationale La Déclaration et le programme
contextes, les femmes et les enfants sont Les textes en faveur des droits à la des droits de l’enfant de 1989. d’action adoptés à ­l’issue
souvent les premiers exclus des systèmes de SSR sont nombreux et parmi les plus de la conférence ont appelé
santé. En ce sens, MdM a défini les interventions souvent cités, nous retrouvons : à la désignation d’un Rapporteur
dans les contextes de crise ou de conflit spécial sur la violence à l’égard
comme un des axes prioritaires de son action. Les instruments juridiques des femmes (Mme Rashida Mangoo
internationaux spécifiquement depuis 2009). La conférence
Médecins du Monde définit son action Les instruments juridiques centrés sur les droits de la femme a contribué à l’adoption
et priorise ses interventions au regard internationaux de protection de la Déclaration sur l’élimination
de la santé sexuelle et reproductive des droits humains >L
 a Convention sur l’élimination de la violence contre les femmes.
en tenant compte de ces réalités. > http://www.ohchr.org de toutes les formes de discrimina-
tion à l’égard des femmes (Cedef) > L
 a Conférence internationale
TEXTES DE RÉFÉRENCE > La Charte des Nations unies de 1979 – (ratifiée par 186 États) sur la population et le développe-
EN FAVEUR DES DROITS À LA SANTÉ de 1945 reconnaît et prône et son protocole facultatif de 2000. ment (Caire) en 1994 réaffirme
SEXUELLE ET REPRODUCTIVE l’égalité de droits entre hommes Cette convention est un instrument le lien entre la violence à l’égard
et femmes. juridique contraignant qui définit des femmes et leurs santé et droits
la discrimination à l’égard des reproductifs. Le programme
Le droit de survivre à la grossesse et
> La Déclaration universelle femmes, énumère les différentes d’action adopté lors de cette
à l’accouchement découle implicitement
des droits de l’Homme de 1948 formes de discrimination et établit conférence marque un tournant
du droit à la vie, droit fondamental
est considérée comme étant un plan d’action pour permettre majeur en définissant la santé
des femmes (et de tout être humain)
le fondement du droit international aux États parties d’éliminer sexuelle et reproductive, les droits
décrit dans tous les textes internationaux
des droits de l’Homme. « la discrimination à l’égard des en matière de santé sexuelle et
et régionaux concernant les droits
femmes dans le domaine des soins reproductive et enfin en inscrivant
des femmes. Ce droit est sous-tendu
> Le Pacte international relatif de santé en vue de leur assurer […] comme objectif l’accès universel
par l’accès aux soins, par le respect
aux droits civils et politiques les moyens d’accéder aux services à la santé sexuelle et reproductive
du droit à la santé, du droit à la liberté
(PIDCP) de 1966, le Pacte médicaux, y compris ceux qui ainsi que la réduction de la morta-
en matière de reproduction et par
international relatif aux droits concernent la planification de la lité maternelle et infantile. Il stipule
le principe de non-discrimination.
économiques, sociaux et culturels famille » (art. 12.1) et sur l’accès aussi clairement que toutes les
L’ensemble de ces droits sont retrans-
(Pidesc) de 1966 et leurs protocoles universel aux « services appropriés femmes devraient avoir accès aux
crits dans des engagements pris
facultatifs respectifs. L’article 12 […] pendant la grossesse, pendant services de planification familiale
par la communauté internationale
du Pidesc énonce « le droit de jouir l’accouchement et après l’accou- et à des soins post-avortement quelle
et ratifiés par les États.

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PRINCIPES
D’INTERVENTION
1A
géographiques, les barrières financières
3
que soit la situation légale de > La Convention du Conseil à la santé – y compris la santé ainsi que les déterminants socioculturels
l’avortement (art. 8.25). Ces principes de l’Europe sur la prévention sexuelle et reproductive – fait partie. qui peuvent entraver l’accès aux services.
ont été réaffirmés et renforcés et la lutte contre la violence à C’est pourquoi, au sein des projets qui
lors de la Quatrième Conférence l’égard des femmes et la violence >L
 e Plan d’action de Maputo offrent des soins de santé sexuelle et
mondiale sur les femmes de Pékin, domestique de 2011. Il s’agit du pour la mise en œuvre du cadre reproductive, la réflexion doit être menée
en 1995, avec notamment une deuxième instrument juridiquement d’orien­tation continental pour la afin de favoriser, et de renforcer au besoin,
demande faite aux États d’envisager contraignant sur la violence promotion des droits et de la santé la mise en place d’initiatives permettant
de réviser les lois prévoyant des à l’égard des femmes. en matière de sexualité et de la levée de ces barrières.
sanctions contre les femmes qui reproduction en Afrique (adopté En ce qui concerne les barrières finan­-
ont subi un avortement illégal. en 2006 en présence de l’ensemble cières, les initiatives permettant la gratuité
4
Le système interaméricain des ministres de la Santé de l’Union au point de service seront favorisées .
> La Déclaration du millénaire > La Convention américaine relative africaine). Il définit les axes d’inter- Concernant les barrières géographiques,
des Nations unies (approuvée aux droits de l’Homme de 1978, vention prioritaires pour atteindre la réflexion autour des possibilités
par 189 États lors de l’Assemblée et ses protocoles additionnels. un accès universel aux services de référencement entre la communauté,
générale des Nations unies de santé sexuelle et reproductive les structures sanitaires de proximité
en 2000). Le cinquième Objectif > La Convention interaméricaine d’ici à 2015, dont l’intégration et les services de référence est un élément
du millénaire pour le développement sur la prévention, la sanction des services de santé sexuelle essentiel. Quant à la prise en compte
vise à réduire la mortalité maternelle et l’élimination de la violence et reproductive au sein des services des barrières socioculturelles, elle permet
de trois quarts d’ici à 2015. contre la femme de 1994 (Conven- de santé primaires, le focus sur le notamment de renforcer l’adéquation entre
Cependant, il faudra attendre la tion de Belém do Pará). Il s’agit planning familial, le développement l’offre et la demande de soins. La réflexion
résolution du sommet des Nations du premier instrument juridique et la promotion des services adaptés sur l’accessibilité aux services de santé
unies de 2005 pour que l’accès régional contraignant en matière aux adolescents, la prévention devrait être menée en lien avec les autorités
universel à la santé reproductive de violence à l’égard des femmes. des avortements non médicalisés… sanitaires et les acteurs locaux afin de
y soit inscrit comme un sous-objectif. ne pas créer de modalités parallèles, voire
contradictoires, mais de travailler en synergie.
La région Afrique
> La Charte africaine des droits Médecins du Monde reconnaît l’importance Médecins du Monde France a aussi récem­
Les instruments régionaux de l’Homme et des peuples de 1981. d’une prise en charge holistique qui permet ment affirmé son soutien actif en faveur
applicables aux droits des femmes le suivi des femmes et de leur famille tout du droit des femmes à choisir d’avoir ou non
> Le Rapporteur spécial sur les droits au long d’un continuum de soins qui va des enfants, le nombre de leurs enfants
5
Le système européen de la femme en Afrique, créé de la communauté aux services de référence et l’espacement entre les naissances .
> La Convention européenne de par la Commission africaine des en passant par les structures sanitaires Pour cela, MdM s’engage à renforcer l’accès
sauvegarde des droits de l’Homme droits de l’Homme et des peuples de proximité et qui accompagne ces femmes aux soins de santé sexuelle et reproductive
et des libertés fondamentales de en 1998. en âge de procréer tout au long de leur dans leur globalité et à contribuer au
1950 et ses protocoles additionnels. parcours d’adolescente, de femme et de mère. plaidoyer pour la levée des restrictions
> Le Protocole relatif aux droits Pour l’identification des éléments de ce légales et des obstacles à l’avortement
> La Charte sociale européenne de la femme en Afrique (en vigueur continuum et de l’offre de soins proposée, médicalisé. > cf 1B. « Les définitions de concepts
de 1961. depuis 2005 ; ratifié par 29 gouver- on s’appuie sur la définition de la santé clés ».

nements africains). Ce protocole reproductive selon la Conférence du Caire.


> La Convention européenne vient en complément de la Charte > cf 1B. « Les définitions de concepts clés ». La prévention, l’identification et la prise
sur l’exercice des droits africaine des droits de l’Homme en charge des violences liées au genre
des enfants de 1996. et des peuples. Son objectif princi- Médecins du Monde reconnaît que pour
pal est la promotion et la protection renforcer le continuum de soins, un aspect 3. M
 agali Bouchon, Accès aux soins et déterminants
des droits fondamentaux des essentiel est de favoriser l’accès aux socioculturels, MdM, 2012 
services de santé et le respect du droit  dM, Positionnement sur l’accès gratuit aux soins
4. M
femmes en Afrique, dont le droit de santé primaires, validation en CA du 12 janvier 2008.
à la santé. Pour cela, trois dimensions 5. C
 e point a fait l’objet d’une validation par MdM France
doivent être prises en compte : les barrières en CA le 12 mars 2011.

FR 14 15 FR
1B
PRINCIPES
D’INTERVENTION

restent des axes de travail prioritaires


pour MdM. Un travail de consolidation
des expériences sur cette thématique
6
a abouti à un guide sur le sujet en 2010 .
MdM reconnaît que les services de santé
sexuelle et reproductive représentent
une porte d’entrée privilégiée afin d’identifier,
d’orienter et de prendre en charge des
cas de violences liées au genre. Ainsi, MdM
souhaite que les projets avec une compo-
sante SSR prennent en compte cette
problématique et proposent au minimum
une identification et une orientation
LES DÉFINITIONS
des bénéficiaires affectés par la violence.
Nous rappelons que les pratiques tradition-
DE CONCEPTS CLÉS
nelles préjudiciables telles que les mutilations

>
génitales féminines doivent être considérées
comme des violences à part entière car Afin d’harmoniser la terminologie et de disposer
elles portent atteinte à la santé et à l’intégrité
physique, et vont à l’encontre des libertés
d’un langage commun entre les différents acteurs,
individuelles et des droits humains les plus nous proposons une définition des concepts clés
fondamentaux. Il est important dans nos projets
d’apporter aux femmes toutes les informations
utilisés dans le document.
nécessaires concernant ces pratiques,
les risques pour leur santé ou celle de leurs La santé sexuelle requiert une approche
enfants, ainsi que les possibilités existant 1/ SANTÉ positive et respectueuse de la sexualité
concernant la réparation ou réduction et des relations sexuelles, ainsi que la
de la mutilation ; et lorsque les femmes font SEXUELLE, SANTÉ possibilité d’avoir des expériences sexuelles
le choix de renoncer à ces pratiques ou agréables et sans risque, sans contrainte,
souhaitent avoir accès à des soins, de pouvoir REPRODUCTIVE discrimination ni violence. Pour atteindre
les accompagner et les soutenir dans et maintenir un bon état de santé sexuelle,
leur choix. ET SANTÉ MATER– les droits sexuels de tous les individus
7
doivent être respectés et protégés  ».
NO-INFANTILE
Ces trois concepts sont largement utilisés  es services favorisant la santé
L
à MdM. Étant assez proches, ils sont sexuelle sont, par exemple,
souvent utilisés de manière interchangeable. les services de prévention et de
Pourtant les notions qu’ils recouvrent ne sont traitement des infections sexuellement
pas totalement superposables, et il convient transmissibles (IST) dont le virus
dans ce document de les définir pour une de l’immunodéficience humaine (VIH),
meilleure compréhension commune. les actions d’information, éducation,
communication sur la sexualité, les
La santé sexuelle se définit comme activités de prévention des grossesses
« un état de bien-être physique, émotionnel,
mental et social en relation avec la sexualité,
6. J
 ulia Branchat, Constance Duplessy,
Prévention et réponse aux violences liées au genre, et non pas simplement l’absence de mala­-  MS Europe, définition de la santé sexuelle et génésique,
7. O
guide méthodologique, MdM, 2010. dies, de dysfonctionnements ou d’infirmités. www.euro.who.int.

FR 16 17 FR
PRINCIPES
D’INTERVENTION
1B
La santé materno-infantile prend ou la localisation, pour une cause est considéré comme un critère pour
adolescentes, de promotion d’une en compte tous les aspects de la santé quelconque déterminée ou aggravée par un avortement autorisé dans le cadre légal,
sexualité sans risque, responsable de la femme lors de la grossesse, de la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, les pays définissent généralement la liste
9
et respectueuse. l’accouchement et du post-partum ainsi que mais ni accidentelle, ni fortuite . des affections incluses sous cette
ceux de la santé de l’enfant jusqu’à 5 ans. Les interventions pour réduire la mortalité terminologie. Les listes ont généralement
maternelle sont aussi associées à une pour but d’illustrer les cas considérés comme
réduction du nombre de décès néonataux. mettant la vie en danger, mais ne visent
La santé reproductive est « un état de Les services favorisant la santé Il s’agit des décès qui surviennent dans pas à faire obstacle à la décision clinique
bien-être général, tant physique que mental materno-infantile incluent notamment les 28 premiers jours de vie d’un enfant. du médecin sur ce qui est ou non dangereux
et social, de la personne humaine, pour tout le suivi de la grossesse, de l’accou­ On distingue les décès néonataux pour une femme en particulier. Cependant,
ce qui concerne l’appareil génital, ses fonctions chement et du post-partum, ainsi très précoces (≤ 24 heures), précoces de telles listes peuvent être interprétées
et son fonctionnement et non pas seulement que la prévention et la prise en charge (≤ 7 jours), tardifs (de 8 à 28 jours). de façon réductrice ou être considérées
l’absence de maladies ou d’infirmités. Cela des complications qui peuvent Quant à la mortalité infantile, elle concerne comme exhaustives alors qu’elles ne
suppose donc qu’une personne peut mener survenir au cours de cette période. les enfants de la naissance à 1 an. le sont pas ;
une vie sexuelle satisfaisante en toute sécurité, Il s’agit aussi de l’ensemble des
qu’elle est capable de procréer et libre > l’avortement médicalisé, qui est une
de le faire aussi souvent et aussi peu souvent
services préventifs (vaccination, suivi
du statut nutritionnel, du développement 3 / AVORTEMENT 10
procédure d’interruption de la grossesse
qu’elle le désire. [Cela] implique […] le droit psychomoteur…) et curatifs de l’enfant réalisée par un personnel qualifié dans
d’être informée et d’utiliser la méthode de sa naissance jusqu’à ses 5 ans. Étant donné la diversité des terminologies de bonnes conditions de sécurité. En effet,
de planification familiale de son choix […], en ce qui concerne la question de quand il est pratiqué par un prestataire
le droit d’accéder à des services de santé l’avortement et les difficultés rencontrées de soins formé avec le matériel adapté,
qui permettent aux femmes de mener à bien pour différencier les concepts, nous suivant une technique correcte et des normes
leur grossesse et accouchement et donnent Le concept de santé reproductive proposons les définitions suivantes : sanitaires rigoureuses, l’avortement est l’une
aux couples toutes les chances d’avoir inclut celui de santé sexuelle. Néanmoins, Le terme avortement désigne l’interruption des interventions médicales les plus sûres.
8
un enfant en bonne santé ». afin de souligner l’importance de prendre de la grossesse, quelle qu’en soit la cause, L’avortement médicalisé s’oppose à
Cette définition inclut la santé sexuelle et va en charge la santé sexuelle, MdM a opté avant que le fœtus soit apte à la vie extra- l’avortement à risque ou pratiqué dans
au-delà en intégrant les notions de maternité, pour la terminologie de « santé sexuelle utérine (avant le terme de 22 semaines de mauvaises conditions de sécurité,
de paternité et de planification familiale ainsi et reproductive ». Lorsque les projets d’aménorrhée ou avec un poids < à 500 gr). c’est-à-dire par des personnes non qualifiées
que les affections qui touchent à l’appareil de SSR incluent une composante de prise Un avortement spontané (aussi appelé ou dans un environnement non conforme
génital au-delà de celles liées à la sexualité. en charge des enfants de moins de 5 ans, fausse couche) survient sans intervention aux normes médicales minimales, ou les
cela est précisé. alors qu’un avortement provoqué indique deux. Ce type d’avortement peut être réalisé
qu’une intervention a été pratiquée dans à différents moments de la grossesse.
11
le but d’interrompre la grossesse . Lorsque les États acceptent la réalisation
Les services favorisant la santé
reproductive sont, par exemple, tous 2 / MORTALITÉ d’avortements médicalisés, ils fixent
Dans le cadre de l’avortement provoqué, généralement un âge limite de la grossesse.
ceux concernant la santé sexuelle ainsi
que les services de planification MATERNELLE, plusieurs termes représentant des situations Dans ce cas, des avortements plus tardifs
différentes sont utilisés. Il s’agit de : peuvent être autorisés pour certaines
familiale, le suivi de la grossesse,
de l’accouchement et du post-partum NÉONATALE situations spécifiques (le plus souvent,
> l’avortement thérapeutique, qui est avortement thérapeutique ou en cas
(jusqu’aux 28 jours de l’enfant), la
prévention de la transmission verticale ET INFANTILE pratiqué lorsque la grossesse met en péril de malformation fœtale).
du VIH, les services proposant un la santé physique et/ou mentale de la femme.
avortement médicalisé, la prise en Dans le cadre de nos interventions en SSR, Dans les cas où l’avortement thérapeutique
charge de l’infertilité et des pathologies l’une des finalités est de réduire la mortalité
du système reproducteur. maternelle. Il s’agit de réduire le nombre 9. O
 MS, Classification statistique internationale
de morts maternelles ou de décès des maladies et des problèmes de santé connexes,
de femmes survenus au cours de la grossesse dixième révision – CIM-10. OMS, 1993.
10. O MS, Avortement médicalisé : directives techniques et
8. Programme d’action de la Conférence internationale ou dans un délai de 42 jours après sa stratégiques à l’intention des systèmes de santé, OMS, 2004.
sur la population et le développement, Le Caire, 1994. terminaison, quelles qu’en soient la durée 11. OMS, 1997.

FR 18 19 FR
1C
PRINCIPES
D’INTERVENTION

4 / SOINS
DE QUALITÉ 12

La mise en œuvre d’une prise en charge


de qualité tout au long du continuum
de soins est cruciale pour réduire la morbidité
et la mor­talité maternelle et infantile.
La qualité de la prise en charge est à la fois
la qualité de l’offre de soins et la qualité
de la prise en charge telle qu’elle est
UN POSITIONNEMENT
ressentie par les usagers. Par qualité de
l’offre de soins, on entend une offre qui
corresponde aux standards définis dans le
TOURNÉ VERS L’ACTION
sens de soins sûrs, accessibles, disponibles

> La mise en œuvre des engagements de Médecins


dans des délais adaptés et de manière
continue, centrés sur le patient. Cela implique
notamment la disponibilité de personnel du Monde vis-à-vis de la santé sexuelle et reproduc-
qualifié ainsi que le respect par ces derniers
du droit du patient au consentement éclairé,
tive s’articule autour de deux types d’interventions
à la protection de sa vie privé et à la complémentaires : une offre de soins holistique, accessible
confidentialité.
et de qualité pour les populations les plus vulnérables
et un plaidoyer en faveur du respect du droit de ces
populations d’accéder à des services de santé adaptés.
En ce qui concerne les modalités de mise en œuvre
de ces interventions, la question des partenariats est
centrale, du point de vue des types de partenariats que
l’on souhaite engager, mais aussi des valeurs partagées.
Un préalable à l’identification des interventions essentielles
est la définition des principes qui sous-tendent
celles-ci, ce que nous présenterons en premier lieu.

287 000
FEMMES MEURENT
340 000 000
NOUVEAUX CAS D’INFECTIONS
CHAQUE ANNÉE DE CAUSES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
12. The Partnership for Maternal, Newborn LIÉES À LA GROSSESSE RECENSÉS CHAQUE ANNÉE
and Child Health, Knowledge summary n° 7 :
Assure quality care, 2010.

FR 20 21 FR
PRINCIPES
D’INTERVENTION
1C
1 / LES
16
Pour cela, les services de santé sexuelle possible compte tenu des données démarche de promotion de la santé
et reproductive ne doivent pas être isolés collectées par les Systèmes nationaux qui est un processus qui confère aux
APPROCHES ou pensés de manière verticale, mais
intégrés aux services de soins de santé
d’information sanitaire (Snis). Néanmoins,
dans ce cas, on pourra envisager un recueil
populations les moyens d’assurer un plus
grand contrôle sur leur propre santé et
RETENUES primaires. spécifique lorsque l’on veut mettre en lumière
des inégalités de genre. Aussi, cela implique
d’améliorer celle-ci. Cette démarche implique
de favoriser la promotion de politiques
Les interventions développées par Médecins
b / Une approche fondée que l’on s’engage à soutenir les personnes publiques saines, la promotion de milieux
discriminées du fait de leur sexe et favorables, le renforcement des services
du Monde directement ou en partenariat sur les droits humains notamment les femmes afin de renforcer de santé, le renforcement de l’action
doivent tenir compte des principes énoncés
La santé est un droit humain universel leur capacité de prise de décision concernant communau­taire et de l’acquisition des
ci-dessous.
dont toute personne est titulaire, et qui leur vie sexuelle et reproductive, libres de aptitudes individuelles.
doit être garanti par les États. Pour MdM, coercition, de discrimination et de violence.
a / Une approche cela implique de soutenir et de renforcer La liberté de décision des femmes est
de santé publique les systèmes publics de santé en tant intimement liée au respect de leurs droits 2 / L’OFFRE
que garants de l’accessibilité aux soins et la non-application de ces droits constitue
De par leur prévalence, leur gravité,
leurs conséquences sur l’individu et sur
et du respect du droit à la santé. Il est aussi une forme de violence contre les femmes. DE SOINS :
nécessaire de renforcer les capacités
la société, les problèmes de santé sexuelle
et reproductive représentent des problèmes
individuelles de la population afin qu’elle c / Une approche PROMOTION
connaisse et puisse revendiquer ses droits.
de santé publique importants. Ainsi, intégrant DE LA SANTÉ,
287 000 femmes meurent chaque année
Plus particulièrement, la reconnaissance la participation
PRÉVENTION ET
13
de causes liées à la grossesse ; plus de
des droits sexuels et reproductifs
340 millions de nouveaux cas d’infections
exigibles pour toutes les personnes sans
communautaire
sexuellement transmissibles sont recensés
chaque année ; 200 millions de femmes
discrimination implique la prise en compte Permettre et favoriser la participation SOINS CURATIFS
du genre, la reconnaissance des diverses active de la communauté est un élément
déclarent ne pas vouloir d’une grossesse
orientations sexuelles, la lutte contre toutes essentiel pour garantir des projets de santé
mais n’utilisent aucune méthode de
les formes de violences liées au genre. sexuelle et reproductive accessible et
a / Renforcement
contraception ; 20 millions d’avortements
sont pratiqués chaque année dans de
de qualité. En effet, cela permet l’adéquation du continuum de soins
En affirmant l’importance d’une approche des projets aux besoins réels et donc leur
mauvaises conditions d’hygiène, entraînant Sur l’ensemble des projets incluant une
fondée sur le genre, MdM considère pérennité et leur acceptation par les différents
47 000 décès et des centaines de milliers composante de prise en charge des femmes
14 les inégalités de genre comme un obstacle acteurs. Cette participation contribue
de complications… en âge de procréer, une offre de soins
au respect des droits sexuels et reproductifs à renforcer les compétences individuelles
Face à cette situation, il apparaît urgent holistique et de qualité devra être proposée
et à l’accès aux soins. Ainsi, MdM reconnaît de la population et en particulier des femmes
de proposer une offre de soins holistique, aux femmes afin qu’elles puissent exercer
que, dans de nombreux contextes, les pour un plus grand contrôle sur leur propre
accessible et de qualité qui permette leur droit de disposer de leur corps et qu’elles
normes sociétales, et la manière dont santé et sur les services de prise en
de réduire l’impact des problèmes de santé ne soient pas soumises à des risques
les droits sont reconnus et appliqués, se charge qui leur sont destinés.
sexuelle et reproductive, qui sont d’autant évitables (décès, séquelles…) à la suite d’une
traduisent généralement par des inégalités La participation consiste à impliquer
plus présents parmi les populations grossesse ou d’un accouchement. Il s’agit de :
inhérentes aux relations de pouvoir. MdM l’ensemble des acteurs clés dans tous
vulnérables. Cette offre de soins devra > informer les usagers sur les services
reconnaît aussi l’importance de comprendre les aspects d’un projet, qu’il s’agisse
respecter les principes éthiques associés disponibles et les modalités d’accès
15 et reconnaître les relations propres à chaque du diagnostic, de la conception, de la mise
à la pratique médicale . à ces services ;
groupe social dans ce qu’elles influent sur en œuvre, ou bien du contrôle et de
> informer les usagers sur leurs droits
la santé des populations. Dans ce sens, MdM l’évaluation. Les opportunités d’implication
13. OMS, Unicef, Fnuap, Banque mondiale, concernant leur santé sexuelle
s’engage, au sein de ses projets, à mettre doivent être transparentes, libres de toute
Trends in maternal mortality: 1990 to 2010, et reproductive ;
OMS, 2012. en place, dans la mesure du possible, contrainte et ouvertes à tous. Il est
> proposer une éducation pour la santé
14. Guttmacher Institute, Les faits sur l’avortement une analyse des discriminations fondées indispensable d’assurer la participation
provoqué dans le monde, 2012. concernant les risques, la prévention,
sur le genre. Cela passe par exemple par de tous les groupes : les femmes,
15. Dromer C. et al., Pour une éthique de terrain :
Gestion des données personnelles sensibles, un système de suivi qui différencie les les hommes et les adolescents. Il s’agit
MdM, 2010. résultats par sexe. Cela n’est pas toujours ainsi pour MdM de s’inscrire dans une 16. OMS, Charte d’Ottawa, 1986.

FR 22 23 FR
PRINCIPES
D’INTERVENTION
1C
le recours aux soins, liés à la sexualité, > proposer une prise en charge l’avortement provoqué est autorisé mais efficace et respectueuse de leur choix.
à la grossesse, à l’accouchement ; médicale et si possible psychosociale encadré par des règles strictes (ex / plusieurs D’autre part, en cas de danger grave
> accompagner les femmes et les des complications d’un avortement médecins doivent signer un accord…) et imminent pour la santé du patient,
couples dans leur choix par rapport (fausse couche, avortement provoqué, qui retardent ou compromettent l’accès le professionnel de santé doit prendre toutes
à leur sexualité, à une éventuelle avortement incomplet) qui soit de qualité à un avortement sûr et légal. Dans ce cas, les mesures nécessaires pour écarter
grossesse, et les orienter vers les services et adaptée aux besoins. nous pourrons travailler avec nos partenaires le danger même si ces mesures vont à
adaptés le cas échéant ; afin de lever ou de réduire les barrières à l’encontre de ses convictions. Les personnels
> mettre à disposition une offre Cette offre de soins devra s’intégrer à l’accès à un avortement sans risque et légal. non soignants travaillant au sein des
de planification familiale diversifiée une prise en charge holistique et au sein des Dans un contexte où l’avortement provoqué structures médicales ne peuvent opposer
et adaptée aux besoins de la population services de santé sexuelle et reproductive est encadré par des lois restrictives, ce droit et se doivent d’accueillir les usagers
cible. Cette offre devrait inclure les existants. > Les différents éléments de la prise la possibilité de proposer un accès et de respecter leur choix pour leur propre
méthodes long terme, la contraception en charge sont détaillés dans la partie 2. « Éléments à l’interruption de grossesse médicalisée, santé quelle qu’en soit la nature.
d’urgence sachant que les méthodes du continuum de soins » de ce cadre de référence. soit à travers les services que nous > cf. annexe 1, qui détaille le cadre international
de contraception d’urgence (hormonales Elle devra être, dans la mesure du possible, soutenons, soit à travers des partenaires et les aspects de contexte à considérer
ou DIU) sont disponibles dans une grande proposée par les services soutenus par engagés sur le terrain, pourra être discutée sur ces questions.
majorité de pays dans le monde. le projet, ou les équipes devront s’assurer au sein des instances décisionnelles
Une composante de counseling sur de sa disponibilité au travers d’autres acteurs. de MdM au regard de sa pertinence, des
les méthodes de contraception, les effets Dans ce second cas, le renforcement des responsabilités engagées et des risques pour 3 / LE PLAIDOYER  18

secondaires, l’adhérence est essentielle systèmes de référencement sera considéré. l’association, ses membres et les usagers.
pour compléter l’offre de soins. Les interventions développées et les réalités
En fonction des besoins et des possibilités, La question des grossesses des adoles­ Dans tous les cas, une évaluation de rencontrées au cours de ces interventions
la prise en charge ou l’orientation des centes et des risques spécifiques courus la situation est essentielle. Cela concerne : nous rendent légitimes pour témoigner et sont
problèmes d’infertilité sera considérée ; par cette population spécifique est souvent > les lois et règlements encadrant l’offre la base d’un plaidoyer en faveur de la santé
> proposer un suivi de la grossesse primordiale, mais rarement reconnue et l’accessibilité à l’avortement médicalisé, sexuelle et reproductive. Communiquer
et une prise en charge dans nos contextes d’intervention. Il s’agit c’est-à-dire les potentiels obstacles et discuter de l’offre de soins proposée,
de l’accouchement adaptés ; notamment des risques de grossesses administratifs et réglementaires des barrières à l’accès aux soins, des leviers
>p  roposer une prise en charge non désirées, de la vulnérabilité face aux IST, à l’obtention d’un avortement possibles pour lever ces barrières et des
des complications de la grossesse du risque accru de complications en cas médicalisé légal ; valeurs qui sous-tendent notre action,
et de l’accouchement avec du personnel de grossesse. Il est donc important > l’étendue et le niveau des prestations avec les usagers, les communautés,
qualifié ; d’apporter une attention particulière à cette actuellement offertes ; les acteurs de santé et particulièrement
> proposer une prise en charge population. Il peut s’agir d’adapter les > la qualité de ces prestations, y compris les autorités sanitaires… est un préalable
de la période du post-partum pour services aux spécificités de la prise en charge les méthodes utilisées pour provoquer essentiel pour faire évoluer les pratiques
les femmes et les nouveau-nés ; des adolescents et notamment de favoriser l’avortement et traiter les complications et les réglementations en faveur d’un meilleur
> proposer des méthodes de prévention, leur accès à l’information, à une éducation d’un avortement pratiqué dans accès à la santé.
le dépistage et le traitement sexuelle, aux méthodes contraceptives de mauvaises conditions de sécurité ;
(si disponible) des IST ; et aux services de prise en charge préventive > les caractéristiques des bénéficiaires ; En fonction du projet et de chaque contexte,
>p  roposer une prophylaxie post-exposition, et curative. > les attitudes et les connaissances une stratégie de plaidoyer peut être définie.
la vaccination contre les hépatites, du personnel de santé. Le plaidoyer vise à atteindre des change­
la contraception d’urgence en cas b / Focus sur les Cette évaluation permettra d’adapter au ments de politiques ou de pratiques,
de rapport sexuel à risque ; mieux nos interventions mais aussi de définir, que ce soit au niveau local, régional, national
>p  roposer une prise en charge adaptée
grossesses non désirées le cas échéant, des objectifs et stratégies ou international. Idéalement, l’association
des victimes de violences sexuelles Sur l’ensemble des projets incluant une de plaidoyer pertinents pour le contexte.
avec au minimum une identification et un composante de prise en charge des femmes
 our MdM, le plaidoyer est « l’activité
18. P
référencement vers des services en âge de procréer, lorsque le cadre légal Médecins du Monde respecte le droit consistant à influencer, à l’aide de leviers multiples,
17
adaptés ; le permet, nous veillerons à mettre à d’un personnel soignant à se déclarer les lieux de pouvoir et de décision en vue
disposition des femmes des méthodes objecteur de conscience à titre individuel, d’obtenir des changements durables de politiques
ou pratiques ayant un impact direct sur la santé
17. Cf. Prévention et réponse aux violences liées d’interruption de grossesses simples, cela n’enlève pas son obligation d’orienter des populations ciblées par [ses] missions ».
au genre, op cit. efficaces et sûres. Dans certains contextes, les patientes pour une prise en charge CA, novembre 2007.

FR 24 25 FR
PRINCIPES
D’INTERVENTION
1C
souhaite s’inscrire dans le soutien des envisagés dans le cadre de la mise en œuvre accoucheuses traditionnelles et la nature
mouvements de la société civile lorsque d’un projet de santé sexuelle et reproductive de cette implication dans les projets de SSR.
ceux-ci sont en accord avec les valeurs mais aussi dans sa définition ou dans
que nous défendons. son évaluation. L’établissement de En ce qui concerne les activités de plaidoyer
partenariats tiendra compte des valeurs relatives à la SSR, l’association souhaite
En ce qui concerne la santé sexuelle et et principes éthiques partagés avec intervenir en soutien ou en complémentarité
repro­ductive, Médecins du Monde a identifié les différents acteurs. des associations de la société civile ou autres
deux axes de plaidoyer transversaux. acteurs locaux qui œuvrent pour défendre
Il s’agit de : Médecins du Monde s’engage à soutenir le droit des femmes à disposer de leur corps
> la levée des barrières financières les acteurs locaux existants et notamment et à accéder à des services de santé
à l’accès à des services de santé les autorités sanitaires afin de renforcer le de qualité et répondant à leurs besoins.
de qualité. développement de services de santé sexuelle
Cet axe, identifié pour les soins et reproductive assurant une prise en charge
de santé en général, est particulièrement de qualité. Par acteurs locaux, on entend
pertinent pour les services de soins par exemple les ONG locales, les organi­
de santé sexuelle et reproductive du fait sations communautaires… Ces acteurs
de la plus grande vulnérabilité des femmes apportent un regard autre sur le contexte et
(notamment des femmes enceintes) les besoins de la population. Ils permettent
et des nouveau-nés ; souvent un ancrage renforcé du projet dans
> le renforcement de l’accès à le contexte et peuvent assurer une plus
l’avortement sans risque et légal. grande pérennité des actions. En outre,
MdM reconnaît l’importance des associations
de femmes et des associations profession­
4 / PARTENARIATS nelles (en particulier les associations
de sages-femmes) lorsqu’elles existent
ET COLLABO- et en tant que défenseur du droit à la santé.
Ces associations ont en général une bonne
RATIONS, compréhension du contexte et repré­-
sen­tent de fait des alliés essentiels pour
PARTICIPATION l’adaptation et l’acceptation d’une interven­
tion en matière de santé sexuelle et
COMMUNAUTAIRE reproductive.

Chaque projet veillera à identifier les acteurs D’autre part, nous reconnaissons que,
locaux, régionaux et nationaux qui en général, les accoucheuses traditionnelles
interviennent dans le champ de la santé représentent un relais communautaire
sexuelle et reproductive ou qui peuvent influer incontournable dans le domaine de la SSR.
positivement ou négativement le projet. Néanmoins, l’analyse de chaque contexte
Cette analyse des acteurs sera réactualisée au regard des accoucheuses tradition­-
régulièrement. nelles est un prérequis essentiel à toute
éven­tuelle collaboration. Il s’agit d’identifier
Médecins du Monde reconnaît l’importance les activités qu’elles mettent en œuvre
d’établir des partenariats, des alliances, et l’adéquation de ces activités dans le cadre
de faciliter la participation communautaire du renforcement de la santé sexuelle et
afin d’assurer l’adaptation d’un projet, reproductive des femmes, leur reconnaissance
sa pérennité mais aussi pour mutualiser par la communauté et par les autorités
les efforts vers l’atteinte des objectifs. sanitaires. En fonction de cette analyse,
Pour cela, les partenariats peuvent être on pourra considérer l’implication des

FR 26 27 FR
2.
ÉLÉMENTS
INTRODUCTION
DU CONTINUUM DE SOINS

ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM
DE SOINS

FR 28 29 FR
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS

PAGE 71 PAGE 84

2C 2D
PAGE 33 PAGE 51

2A
SOINS PRÉNATAUX
2B
SOINS SOINS DU SOINS DU
OBSTÉTRICAUX POST-PARTUM NOUVEAU-NÉ
33  1  /  Définition
ET NÉONATAUX 71  1  /  Définition 84  1  /  Définition
33  2  /  Paquet minimum
d’activités IMMÉDIATS 72  2  /  Paquet minimum 84  2  /  Paquet minimum
d’activités d’activités
35  3  /  Comprendre 51  1  /  Définition
la probléma­tique 73  3  /  Comprendre 86  3  /  Comprendre
35  a / Généralités 54  2  /  Paquet minimum la probléma­tique la probléma­tique
36  b / La durée des consultations d’activités 73 a / Généralités 86 a / Généralités
36  c / Éducation pour la santé 75  b / Complications médicales 87 b / Éducation pour la santé
56  3  /  Comprendre
36  d / Complications médicales et référence et signes d’alerte
la problématique
et référencement 75 c / Éducation pour la santé 88 c / Impact du continuum de soins
56  a / Généralités
38  e / Préparation à la naissance 76 d / Supplémentation 89  d / Le personnel compétent
56 b / L’intérêt des SOUB et SOUC
et aux complications en vitamine A dans la prise en charge
57 c / L’accoucheur qualifié
39  f / Prévention de 76 e / Promotion de l’allaitement des nouveau-nés
58 d / L’accès aux soins
l’anémie maternelle maternel exclusif 89 e / Soins à domicile
59 e / Le partogramme
39  g / Prévention du tétanos maternel 76 f / La planification familiale du nouveau-né
59  f / Soins immédiats aux nouveau-nés
et néonatal 90  f / Le nouveau-né prématuré
60  g / L’allaitement maternel exclusif 77  4  /  Médica­ments
40  h / Prévention des IST et / ou de faible poids
61  h / Post-partum immédiat et matériels médicaux
40  i / Le dossier individuel 91 g / Vaccination
61 i / Surveillance des décès nécessaires
41  j / Prévention et prise en charge
maternels et réponses 92  4  /  Médica­ments
du paludisme maternel 79  5  /  Indicateurs et matériels médicaux
63  4  /  Médica­ments de référence nécessaires
44  4  /  Médicaments
et matériels médicaux
et matériels médicaux nécessaires 79  6  /  Modalités
nécessaires
,
93  5  /  Indicateurs
d’interven­tion de référence
65  5  /  Indicateurs
45  5  /  Indicateurs
de référence 94  6  /  Modalités
de référence
d’intervention
66  6  /  Modalités
46  6  /  Modalités
d’intervention
d’intervention

FR 30 31 FR
2A
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS

PAGE 97 PAGE 114

2E
PLANIFICATION
2F
PRISE EN CHARGE
FAMILIALE DES GROSSESSES
NON DÉSIRÉES
97  1  /  Définition

97 2  /  Paquet minimum


d’activités
114  1  /  Définition SOINS PRÉNATAUX
115  2  /  Paquet minimum
101 3  /  Comprendre d’activités
cen­trée sur les éléments essentiels
la probléma­tique
101 a / Généralités
116  3  /  Comprendre 1 / DÉFINITION de prévention et de traitement au cours
20
la probléma­tique de la grossesse .
102 b / Le droit à l’accès ,
116  a / Généralités Les soins prénataux sont des soins fournis
à la planification familiale
117  b / Les risques liés à l’avortement pendant la grossesse par un professionnel
102 c / Les services de qualité
103 d / Le conseil en planification familiale
117  c / Les obstacles
,
de santé qualifié dans le but d’assurer 2 / PAQUET
à l’accès à l’avortement la naissance d’un enfant en bonne santé
104 e / La contraception d’urgence
105 f / Usagers nécessitant une attention
117 d / Les méthodes d’avortement en minimisant les risques courus par la mère. MINIMUM
119 e / Le conseil tout au long des soins Ils doivent offrir un paquet d’interventions
spécifique
106 g / Distribution à base communautaire
liés à l’avortement sûr essentielles. D’ACTIVITÉS
119  f / La contraception
106 h / Infécondité
post-avortement Idéalement, les soins prénataux dits
107 i / IST / VIH
,, recentrés ou focalisés consistent en
Objectifs
107 j / Cancer du col de l’utérus 120  4  /  Médicaments 19
quatre consultations au minimum > prévenir les complications mater­nelles
et matériels médicaux (avant 12 semaines d’aménor­rhée (SA) et promouvoir la santé maternelle
108 4  /  Médicaments nécessaires
et matériels médicaux puis entre la 24e et la 28e SA puis à 32 SA et néonatale ;
nécessaires 121  5  /  Indicateurs et après 36 SA), pendant lesquelles le > prévenir, détecter et prendre en charge
de référence bien-être maternel et fœtal est évalué et suivi. les complications maternelles.
109 5  /  Indicateurs En cas de patho­logies pendant la grossesse,
de référence 122  6  /  Modalités ce nombre de consultations pourra être Interventions clés
d’intervention augmenté. Si le passage d’un schéma
110 6  /  Modalités 1. Anamnèse et examen clinique
d’intervention d’une consultation par mois (recommandé
> recherche des antécédents
auparavant par l’OMS) à quatre consultations
(familiaux, médicaux, chirurgicaux,
pendant la grossesse (nouvelle recomman­
gynécologiques et obstétriques) ;
dation internationale) a eu un impact positif
> confirmation de la grossesse et calcul
sur la mortalité et la morbidité maternelles,
de la date estimée du terme ;
il a en outre permis une prise en charge
> identification des grossesses
non désirées ;
19. E
 n France, les recommandations de l’HAS en 2007 > suivi de l’évolution de la grossesse, de l’état
dans Suivi et orientation des femmes enceintes et du bien-être de la mère et du fœtus.
en fonction des situations à risques identifiées sont
8 consultations : la première avant 10 SA puis
avant 15 SA puis une fois par mois. Divers examens  illar J. et al., « WHO antenatal care randomised trial for
20. V
sont aussi recommandés : les sérologies maternelles, the evaluation of a new model of routine antenatal care »,
3 échographies… The Lancet, 2001;357:1551-1564.

FR 32 33 FR
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2A
2. Prise en charge des grossesses gratuits, ainsi que le transport et les autres 13. Dépistage, prise en charge
non désirées : soins pré-avortement, coûts indirects associés au recours de complications de la grossesse > soutien et soins pour les mères
avortement sans risque en considérant à une structure de santé ; (anémie, troubles hypertensifs, infectées par le VIH (ce qui inclut les
le contexte législatif, soins post-avortement. > le choix d’une personne support pour pré-éclampsie, éclampsie, métrorragies…) soins psychosociaux, le traitement
> cf. 2F « Prise en charge des grossesses accompagner la femme enceinte le jour et référence précoce quand des soins des infections opportunistes,
non désirées ». de l’accouchement ou en cas d’urgence ; additionnels sont nécessaires au niveau l’accompagnement pour l’adhérence
> le choix de donneurs de sang éventuels d’une structure de santé adaptée. au traitement et les conseils
3. Prise en charge et / ou référencement en cas de saignements (les personnes nutritionnels pour la mère et l’enfant).
des femmes enceintes présentant de la famille sont recommandées) ; 14. Enregistrement
des complications. > la préparation de l’équipement nécessaire des données médicales
pour l’accouchement (carnet de santé, ( registres des structures sanitaires et dossier
4. Informations et conseils linges propres pour la mère et le médical individuel conservé par la patiente ).
relatifs à l’intérêt des soins prénataux, nouveau-né). 3 / COMPRENDRE
à la nutrition, à l’hygiène, au repos pendant À CONSIDÉRER DANS
la grossesse, aux signes de danger pendant 7. Prévention et prise en charge LES ZONES ENDÉMIQUES LA PROBLÉMA­
la grossesse, à la prévention des IST et du de l’anémie par administration
VIH, aux addic­tions (tabac, alcool, drogues), de fer et acide folique.
15. Prévention et prise en charge
TIQUE
à l’allaitement maternel, à la planification
familiale et à un mode de vie sain. 8. Vaccination antitétanique des cas de paludisme
Ces informations sont destinées aux femmes (et suivi pour assurer un schéma complet > traitement préventif intermittent a / Généralités
enceintes mais aussi dans la mesure du de vaccination) avec délivrance d’un carnet au cours de la grossesse ; Les soins prénataux représentent un maillon
possible à leurs partenaires, leurs familles de vaccination. > encouragement à l’utilisation important du continuum de soins, et peuvent
et leurs communautés. de moustiquaires imprégnées servir de point d’entrée dans le système de
Les messages évoluent en fonction du 9. Prévention et traitement d’insecticide ; santé. Ils sont considérés comme efficients
nombre de consultations et de l’approche de la mal­nutrition > diagnostic et traitement précoce puisque peu coûteux et permettant de
du terme de la grossesse. des cas de paludisme. diminuer la mortalité maternelle et donc
10. Dépistage et traitement de la syphilis néonatale. De plus, ils intègrent et permettent
5. Préparation à l’accouchement (plan) interventions pour prévenir et traiter les IST 16. Traitement antiparasitaire un accès privilégié vers des programmes
et à l’urgence éventuelle ainsi que conseils à l’intention des femmes enceintes et de (vermifugation). transversaux du système de santé (VIH, IST,
pour repérer les signes de dangers pendant leurs partenaires. paludisme, lutte contre la malnutrition).
la grossesse. 17. Prévention de la transmission
11. Information, dépistage et de la mère à l’enfant du VIH Selon les données de l’Unicef portant
6. Le plan de préparation traitement des lésions précancéreuses > cf. 3B « Prévention de la transmission sur la période 2006-2010, 80 % des
à l’accouchement et à une éventuelle du cancer du col de l’utérus de la mère à l’enfant du VIH ».  femmes en­ceintes ont reçu au moins
situation d’urgence est établi, dans la mesure ( recommandé pour les femmes > counseling et dépistage une consultation prénatale dans les pays
du possible, avec la famille et le personnel de plus de 30 ans ). de l’infection VIH sur une base en voie de développement. Néanmoins,
médical et doit comprendre : volontaire des femmes enceintes elles ne sont plus que 56 % à avoir reçu
> le choix d’un personnel médical qualifié 12. Identification des victimes et de leurs partenaires ; au moins quatre consultations prénatales.
ou d’une structure de santé avec de violences liées au genre > référence pour la mise sous Il reste donc encore beaucoup à faire pour
du personnel qualifié ; > cf. 3A «Violences liées au genre». traitement ARV adapté pendant que les femmes puissent recevoir les soins
> le choix du lieu de la naissance et les > détection des violences liées au genre ; la grossesse et l’accouchement nécessaires tout au long de leur grossesse.
conditions pratiques pour s’y rendre, > prise en charge ou orientation des en cas de séropositivité pour De plus, les taux de consultation ne
en incluant le recours à un transport complications résultant des violences la femme et/ou son partenaire ; permettent pas d’évaluer la qualité
d’urgence si cela s’avère nécessaire ; (physiques, psychologiques, etc.) ; des consultations.
> une épargne permettant de payer > prévention et prise en charge
le prestataire de soins qualifié ainsi des mutilations génitales féminines. En France, en 2011, sur l’ensemble des
que les médicaments et le matériel femmes enceintes reçues dans les centres
nécessaires si les soins ne sont pas d’accueil, de soins et d’orientation (Caso),

FR 34 35 FR
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2A
45 % présentent un retard de suivi de voire au sein des communautés (stratégie
grossesse et près de 6 sur 10 n’ont pas avancée).
d’accès aux soins prénataux de droit Toutes les occasions doivent être mises à profit
21
commun . Le ratio de mortalité maternelle pour informer les femmes et leurs familles sur
des femmes étrangères vivant en France est les moments de la grossesse où il faut solliciter 96 95 92 89
de 12,5 / 100 000 naissances vivantes, contre des soins et les endroits où il est possible 78 80
22 77 73
7,9 / 100 000 pour les femmes françaises . de le faire, ainsi que pour donner des conseils 71 70
favorisant l’adoption d’un mode de vie sain.
b / La durée L’engagement familial et communautaire est
indispensable pour que des comportements
des consultations sains soient observés à domicile pendant
La durée des consultations prénatales la grossesse. C’est un déterminant majeur
23
focalisées a été estimée à 46 minutes de l’utilisation des services de consultation
pour la première et à 36 minutes pour prénatale (CPN). Le soutien familial et
les suivantes (40 minutes et 20 minutes communautaire aide la femme à suivre
24
selon l’OMS ), dont 15 minutes d’éducation les recommandations, encourage une prise
pour la santé et de counseling. Elle doit être de décisions partagée et améliore ainsi
la plus com­plète possible pour répondre la santé de la mère et du nouveau-né.
aux besoins de la femme enceinte en termes Les soins prénataux sont un moment
de promotion de la santé, de prévention privilégié pour aborder de nombreux thèmes
et de détection des complications. d’éducation pour la santé tels que la nutrition, Figure 1 : Pourcentage des femmes ayant eu au moins une consultation prénatale avec
Ces temps de consultation n’incluent l’hygiène, l’importance des soins pré un médecin, infirmier, sage-femme, auxiliaire sage-femme, 2006-2010 (Source Unicef 25 )
pas la PTME, pour laquelle il faut ajouter et postnataux ainsi que l’accouchement par
20 minutes à la consultation prénatale. un personnel qualifié, le plan de préparation
pour l’accouchement et les urgences,
c / Éducation les signes de danger pendant la grossesse,
la fistule obstétricale, le VIH/sida et autres
pour la santé IST, la planification familiale, l’allaitement… 87
La consultation prénatale est souvent Au cours de la consultation prénatale 79
un des premiers contacts des femmes focalisée, il est d’ailleurs prévu 15 minutes
avec les services de santé, il est donc d’éducation pour la santé et de counseling. 56
51 47
important d’exploiter ce moment au 46 45
40
maximum tant au cours des consultations
que lors de séances de sensibilisation dans
d / Complications … …
les aires d’attente des structures de santé, médicales et
21. MdM, Observatoire de l’accès aux soins référencement
de la mission France, rapport 2011, octobre 2012.
22. InVS, « Santé périnatale des femmes étrangères Une partie importante des complications
en France », BEH n° 2 3-4, numéro thématique : obstétricales, fœtales et néonatales et
Santé et recours aux soins des migrants leurs conséquences peuvent être évitées
en France, janvier 2012.
23. Von Both C. et al., « How much time en fournissant un continuum de soins de
do health services spend on antenatal care? qualité tout au long de la grossesse, durant
Implications for the introduction of the focused l’accouchement et la période post-partum. Figure 2 : Pourcentage des femmes ayant eu au moins 4 consultations prénatales
antenatal care model in Tanzania »,
avec un professionnel de santé, 2006-2010 (Source Unicef 26). * Chine non incluse
BMC Pregnancy & Childbirth, 2006 ; 6(1):22.
24. WHO, Antenatal Care Trial Research Group, Ainsi les soins prénataux sont particuliè­
WHO Antenatal Care Randomized Trial: Manual rement efficaces quand la femme est prise
for the Implementation of the New Model, WHO, 25. U nicef, Global database, from Multiple Indicator Cluster Surveys (MICS), Demographic and Health Surveys (DHS)
Department of Reproductive Health and Research, en charge le plus tôt possible pendant and other nationally representative sources, 2011.
Geneva, 2002. sa grossesse, voire même lors 26. Ibid.

FR 36 37 FR
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2A
27
de consultations préconceptionnelles . aucun facteur de risque peuvent pré­- donc expliquer l’importance d’accoucher supplémentaires.
Dans beaucoup de cas, les personnes senter des complications. Cette approche dans un établissement disposant de Les femmes enceintes doivent recevoir un
qui développent des complications au cours fondée sur l’identification de facteurs personnel qualifié, l’intérêt de s’organiser traitement systématique de supplémentation
de la grossesse et qui requièrent des soins de risque et la référence des femmes en cas d’urgence et pour l’accouchement en fer et acide folique. Un traitement
accrus peuvent être identifiées, soignées présentant un risque pour un accouchement (transport, coût des soins, accompagnateur, des causes de l’anémie devra être associé
et suivies pendant la grossesse. Par exemple, assisté, voire vers un niveau de référence, personne choisie pour prendre en charge et des conseils nutritionnels devront être
la surveillance des pré-éclampsies peut a donc été abandonnée au profit de l’approche ses enfants…), les signes de danger donnés à la femme en cas d’anémie avérée.
réduire les décès maternels dus aux troubles liée aux complications. Cette dernière prend pendant la grossesse et de mise en travail,
hypertensifs de 48 % et les décès néonataux
28
en compte la nécessité pour toutes les les choses à emporter avec soi (carnet g / Prévention
liés à la prématurité de 15 % . Cependant, femmes d’être suivies pendant leur grossesse de santé, linge…). Lorsque la structure la plus
puisque 15 % des femmes enceintes et d’accoucher assistées de personnel proche est éloignée, les femmes devraient
du tétanos maternel
développent des complications au cours de santé qualifié, puisque chaque femme idéalement s’organiser pour demeurer et néonatal
de la grossesse, au moment de l’accou­ est potentiellement à risque de complications le dernier mois de grossesse à proximité
En 2008, 59 000 nouveau-nés sont
chement et du post-partum, et que la lors de la grossesse et de l’accouchement. de leur lieu d’accouchement. Les femmes 33
décédés d’un tétanos néonatal .
plupart de ces complications ne sont pas ayant assisté aux consultations prénatales
Même si l’incidence de cette pathologie
prévisibles, il est essentiel que le continuum e / Préparation ont plus tendance à accoucher avec
31 a diminué de 92 % en trente ans, il est
de soins soit renforcé et que des soins un personnel qualifié , c’est pourquoi
obstétricaux d’urgence (SOU) soient
à la naissance il est important d’aborder durant les soins
important de poursuivre les efforts en termes
de prévention afin de parvenir à l’élimination
disponibles et accessibles à toutes les et aux complications prénataux la question de la préparation
de cette pathologie (<1 cas/1 000 naissances
femmes pour réduire la mortalité et la à l’accouchement et à l’urgence.
L’objectif de ce plan est de permettre vivantes dans un district sur une période
morbidité maternelle.
à la femme de recevoir à temps des soins d’un an). C’est également la cause
de qualité, que ce soit pendant la grossesse,
f / Prévention de d’un nombre inconnu de décès maternels
L’abandon de l’approche liée
au risque au profit de l’approche
au cours du travail, au cours d’un l’anémie maternelle chaque année. La prévention consiste
accouchement normal ou compliqué. en l’application de précautions d’hygiène
liée aux complications L’anémie affecte près de la moitié des
Le plan de préparation à l’accouchement lors de l’accouchement (utilisation de
En 1992, un bilan réalisé pour le programme femmes enceintes dans le monde : 52 %
et aux urgences peut donc permettre de matériel stérile) et la vaccination des femmes
de recherche sur la santé maternelle et dans les pays en voie de développement
réduire deux des trois retards responsables enceintes, ce qui permet de limiter l’infection
la maternité sans risque de l’OMS a révélé et 23 % dans les pays développés.
de la mortalité maternelle : le délai dans chez la mère et le nouveau-né. En effet,
que l’approche fondée sur le risque L’anémie augmente le risque de mortalité
la recherche de soins et le délai dans une fois la femme enceinte vaccinée,
ne permettait pas d’utiliser rationnellement 30 maternelle, de mort fœtale, de mortalité
le fait d’atteindre les soins . elle transmet l’antitoxine au fœtus.
les services de santé maternelle ni d’éviter néonatale et de prématurité.
29 > cf. 2B « Soins obstétricaux et néonataux En 2011, 70 % des femmes enceintes
les décès maternels . En effet, des femmes 40 % des décès périnataux et maternels
immédiats ». 32 dans le monde ont reçu au moins deux
avec différents facteurs de risque (femmes sont liés à l’anémie . 34
doses de vaccin antitétanique (TT2+) .
de moins de 18 ans, femmes de moins
Environ 15 % des femmes développent Les objectifs sont d’atteindre une vaccination
de 1,40 mètre, grandes multipares…) Les causes les plus fréquentes d’anémie
une complication pendant la grossesse supérieure ou égale à 80 % pour les
ne développent pas nécessairement de sont la sous-nutrition, les carences en fer 35
ou l’accouchement. Il a été démontré femmes enceintes .
complications, alors que des femmes n’ayant et en d’autres micronutriments, le paludisme,
scientifiquement qu’il est presque impossible En novembre 2012, 31 pays n’ont
l’ankylostomiase et la schistosomiase
de prévoir quelle femme présentera une pas encore éliminé le tétanos maternel
27. Haute Autorité de santé, Suivi et orientation des (parasitoses) ; l’infection par le VIH et
femmes enceintes en fonction des situations à risques complication. Il est donc extrêmement important et néonatal (TMN).
les hémoglobinopathies (drépanocytose
identifiées, 2007. En France, une consultation de travailler en collaboration avec les femmes
préconceptionnelle est recommandée et propose : et thalassémie) sont des facteurs  lack R.E. et al., « Global, regional, and national
33. B
pour qu’elles soient en mesure d’accoucher en
des sérologies, un frottis cervical, la supplémentation causes of child mortality in 2008 : a systematic analysis »,
en acide folique, la recherche de pathologies chroniques, présence de personnel qualifié, de reconnaître 31. S tanton C. et al., « Skilled care at birth in the developing The Lancet, 2010, Issue 9730: 1969‐1987.
l’éducation pour la santé sur les comportements les complications et d’établir un plan d’action, world: progress to date and strategies for expanding 34. WHO, Immunization surveillance, assessment
addictifs et le suivi de grossesse. au cas où cette situation surviendrait. coverage », Journal of Biosocial Science, 2006; 1-12. and monitoring, Neonatal tetanus, données 2011,
28. WHO, Package of Interventions for Family Planning, 32. United Nations Children’s Fund, United www.who.int
Safe Abortion Cares, Maternal, Newborn Pour cela, le personnel de santé doit Nations University, World Health, 35. O MS, « Vaccin antitétanique. Notes de synthèse :
and Child Health, Geneva, 2010. Organization Iron Deficiency Anaemia, Assessment, position de l’OMS concernant les vaccins
29. Rooney C., Soins prénatals et santé maternelle : 30. WHO, UNFPA, Unicef, AMDD, Prevention, and Control : A guide for programme antitétaniques », Relevé épidémiologique hebdomadaire,
étude d’efficacité, OMS, Genève, 1992  Monitoring Emergency Obstetric Care, 2009. managers, WHO, 2001. OMS, 2006, N° 20, 2006, 81, 197-208.

FR 38 39 FR
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2A
alors qu’il existe à l’heure actuelle des tests
h / Prévention des IST, de dépistage de la syphilis simples
j / Prévention TABLEAU 1
PRINCIPAUX EFFETS DU
notamment de la syphilis d’utilisation et sensibles, qui peuvent et prise en charge PALUDISME CHEZ LES FEMMES
41
être utilisés y compris dans les structures
Les infections sexuellement transmissibles
de santé primaires.
du paludisme maternel ENCEINTES ET LES NOUVEAU-NÉS

(IST) telles que la syphilis, la gonorrhée


Selon des données de l’Unicef, la plupart
et les chlamydiae peuvent être dépistées Dans les zones de transmission
Le traitement de la syphilis chez l’adulte des cas de paludisme et de décès dus
et traitées dans le cadre des CPN. stable (endémique)
consiste en l’administration intramusculaire à cette maladie surviennent en Afrique,
Si elles ne sont pas traitées, les infections
d’une dose unique de benzathine- où au moins 25 millions de grossesses Insuffisance de poids à la naissance :
sexuellement transmissibles provoquent 38
benzylpénicilline (2,4 MUI) ; en cas d’allergie, sont menacées par le paludisme chaque 8 % à 14 % des naissances
des infections congénitales et périnatales
on a recours à l’érythromycine per os année. Toutefois, l’Asie, l’Amérique latine Retard de croissance intra-utérine :
chez le nouveau-né. Elles peuvent également
(2 g/jour en 2 ou 4 prises pendant 14 jours). et, dans une moindre mesure, le Moyen‑ 13 % à 70 %
avoir des conséquences graves sur la santé
Orient, ainsi que certaines parties Prématurité : 8 % à 36 %
de la mère et de l’enfant. Les IST sont
notamment la principale cause évitable
i / Le dossier de l’Europe sont également affectées. Mort du nouveau-né : 3 % à 8 %
En 2010, le paludisme était présent dans
de stérilité, en particulier chez les femmes. individuel 106 pays et territoires.
ou 75 000 à 200 000 décès par année
Anémie maternelle : 2 % à 15 %
La syphilis est une IST qui peut être
Il a été démontré dans différentes études d’anémie maternelle grave
transmise par la mère au fœtus. La majorité
que lorsque les femmes gardent leur propre Les femmes enceintes sont particulièrement qui augmente le risque de décès
des personnes atteintes de syphilis ignorent
dossier médical, cela améliore leur sentiment vulnérables, car la grossesse diminue leur chez la mère
qu’elles ont contracté la maladie et peuvent
de contrôle sur leur santé et leur satisfaction. immunité et les rend donc plus susceptibles
donc la transmettre à leurs partenaires
Les femmes enceintes sont alors respon­ d’avoir une infection paludéenne et augmente
sexuels et, dans le cas des femmes
sables d’apporter leur dossier médical le risque de paludisme grave, d’anémie
enceintes, au fœtus. En l’absence de
à chaque consultation prénatale. sévère et de décès. Le paludisme maternel Dans les zones de transmission
traitement, 25 % des grossesses chez
Cela améliore également la disponibilité augmente aussi les risques de fausses instable (saisonnière)
les femmes souffrant d’une syphilis précoce
de dossiers anténatals au cours des visites couches, de mort fœtale, d’hypotrophie
se soldent par une mortinaissance et 14 % Paludisme sévère avec complications
dans les structures sanitaires. Les femmes et d’accouchement prématuré.
par la mort du nouveau-né, soit une mortalité au niveau du système nerveux central
36 sont aussi plus à même d’apporter ce De plus, le paludisme augmente le risque
périnatale totale de 40 % environ . 39
Anémie
dossier médical lors d’une autre grossesse . de transmission mère-enfant du VIH chez
les mères infectées puisqu’il diminue Avortement (premier trimestre)
La lutte contre la syphilis chez les femmes Insuffisance de poids à la naissance
Garder son dossier médical permet l’efficacité de la barrière placentaire.
enceintes et la syphilis congénitale est Naissance prématurée
de renforcer le droit des femmes à décider
essentielle et repose sur un dépistage (infection au troisième trimestre)
pour leur propre santé (notamment la structure Les consultations prénatales sont un moyen
prénatal universel et le traitement des cas Mortinaissance
dans laquelle elles vont accoucher) essentiel pour prévenir le paludisme chez
positifs. Toutefois, actuellement, un grand Décès de la mère
et d’y avoir un accès permanent, y compris les femmes enceintes. Cependant les taux
nombre de femmes qui se rendent aux CPN
en cas d’urgence. de traitement préventif intermittent pendant
ne bénéficient ni d’un dépistage spécifique
la grossesse et de distribution de mousti­
ni d’un traitement pour la syphilis lorsqu’il
MdM recommande donc que chaque femme quaires imprégnées sont nettement inférieurs
est nécessaire. La plupart des pays ont une 40
puisse être responsable de son dossier au taux de consultations prénatales . Le « Cadre d’intervention pour la lutte
politique de dépistage prénatal de la syphilis,
médical, qu’elle gardera à son domicile Ce constat met en lumière l’importance contre le paludisme dans les programmes
mais dans les faits seulement 30 à 38 %
37 entre ses visites et qui lui permettra d’être de renforcer la prévention du paludisme de soins de santé primaires, de soins de santé
des femmes y ont accès .
davantage maîtresse de sa santé. au niveau des CPN. maternelle, néonatale et infantile et de
VIH / sida » de Médecins du monde permet
C’est souvent le manque de consommables
d’adapter la prise en charge du paludisme dans
pour réaliser le test qui en est responsable,
les projets en fonction de la zone d’intervention.
38. W alker G.J.A., Antibiotics for syphilis diagnosed during
36. OMS, « Infections sexuellement transmissibles », pregnancy (Review), Cochrane database, 2006. 41. R
 eproductive Health Response in Conflict
aide-mémoire N°110, 2011. 39. Brown H.C., Smith H.J., Giving women 40. L
 awn J., Donnons sa chance à chaque nouveau-né Consortium, Guide pratique d’intégration
37. OMS, Utilisation des tests diagnostiques rapides their own case notes to carry during pregnancy, de l’Afrique, The partnership for Maternal Newborn des soins obstétricaux d’urgence dans
de dépistage de la syphilis, 2006. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD002856. & Child Health, 2006. les programmes d’aide humanitaire, 2005.

FR 40 41 FR
Carte 1 : Pays ayant éliminé le tétanos maternel et néonatal, novembre 2012 (Source : OMS 42 )

FR 42
42. WHO, Unicef, Elimination of Maternal and Neonatal Tetanus, November 2012, www.who.int.
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS

Carte 2 : Zones de transmission du paludisme, 2011 (Source : OMS 43 )


2A

43 FR

43. OMS, Rapport 2011 sur le paludisme dans le monde, 2011.


ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2A
4 / MÉDICAMENTS > anesthésiant local  :
Consommables Tests médicaux

ET MATÉRIELS lidocaïne (injectable et ou spray


dermique) ;
> de base : gants stériles et non > tests rapides VIH (en fonction

MÉDICAUX > vermifuge : albendazole


ou mebendazole (per os) ;
stériles, compresses ou gazes,
sparadraps, seringues, aiguilles
des contextes épidémiologiques) ;
> tests rapides syphilis ;

NÉCESSAIRES > antipaludéen  : > cf. cadre


d’inter­vention paludisme45 et en fonction
(IM et IV), cathéters 20 et 22G,
tubulures, sonde urinaire évacua-
> tests rapides paludisme
ou microscope et lame pour goutte
trice 12, sondes urinaires 12 et 14, épaisse (en fonction des contextes
Voici une liste des médicaments et matériels des contextes épidémiologique.
préservatifs masculins et féminins ; épidémiologiques) ;
nécessaires pour la mise en place de soins sulfadoxine / pyriméthamine (per os)
> fils de sutures résorbables > bandelette urinaire avec
prénataux de qualité dans les structures pour la prévention et artéméther /
(vicryl 3,0) ; détection de la protéinurie.
44
de santé . luméfantrine (per os) pour
> consommables liés aux précautions
le traitement ;
universelles et à l’hygiène : savon,
Médicaments > anti-hypertenseur : hydralazine
collecteur objets tranchants ou
(IV) et méthyldopa (selon MSF) Vaccins
coupants, poubelle Dasri (déchets
ou néfidipine (selon OMS)
d’activité de soins à risques
> antipyrétique : paracétamol (per os) ; (per os) ;
infectieux), eau de javel, gants
> anémie : fer + acide folique (per os) ; > traitement VIH  : selon protocoles > vaccin antitétanique.
à usage unique ;
> solutés : ringer lactate poche nationaux (en fonction des
> pour le suivi des patients : registres
500 ml et chlorure de sodium 0,9 % contextes épidémiologiques) ;
CPN, carnet de vaccination de la
poche 500 ml ; > utéro-toniques : ocytocine (IV, IM)
mère, formulaires de référencement, Les achats de médicaments et de matériels
> antibiotiques : amoxicilline (per os), et misoprostol (per os, intravaginal
dossier de suivi de la mère. devront être réalisés selon les critères
ampicilline (IV, IM) et gentamicine ou intrarectal)46 ;
(IV, IM) ; > solutions antiseptiques : de qualité de MdM auprès de sources
> traitement de la pré-éclampsie polyvidone iodée d’approvisionnement validées.
et éclampsie : sulfate de magnésium (solution dermique et vaginale), > cf. documents internes : « Politique
Matériels médicaux
(IV, IM) et son antidote gluconate chlorhexidine (solution dermique) ; du médicament » et « Cycle de gestion

de calcium (IV) ; > traitement des IST (à adapter en du produit pharmaceutique »47. 

> anticonvulsivants : diazépam fonction des protocoles nationaux) : > les essentiels : matériel IEC,
(IV, IM, intrarectal) ; benzathine-pénicilline (IM),
érythromycine (IV), azythromicine
stéthoscope, sphygmomanomètre,
thermomètre, stéthoscope de 5 / INDICATEURS
44. La liste des médicaments, consommables et matériels
(per os), cefixime (per os),
ceftriaxone (IV), métronidazole
Pinard, garrot, mètre mesureur,
balance adulte et nouveau-né, DE RÉFÉRENCE
médicaux nécessaires a été établie à partir des (per os), acyclovir (per os), toise adulte et nourrisson,
publications suivantes : clotrimazole (comprimé ou crème table d’examen, speculums, Les indicateurs de référence sont des
– OMS, FNUAP, Unicef et Banque Mondiale, vaginale). disque/roulette de suivi indicateurs qu’il est recommandé de suivre
Prise en charge des complications de la grossesse lorsque l’on travaille sur cette composante
et de l’accouchement : guide destiné à la sage-femme de grossesse ;
et au médecin. OMS, 2004 ; > fournitures : brancard, source de du continuum de soins. Lors de la conception
– MSF, Obstétrique en situation d’isolement. lumière, moustiquaires imprégnées d’un projet, il est important de choisir
Guide pratique à l’usage des praticiens non spécialistes, les indicateurs appropriés au contexte,
3e édition, 2007 ; 45. « Cadre d’intervention pour la lutte contre le paludisme (en fonction des contextes
– OMS, Soins liés à la grossesse, à l’accouchement dans les programmes de soins de santé primaires (SSP), épidémiologiques) ; mesurables et pertinents.
et à la période néonatale : Guide de pratiques de soins de santé maternelle, néonatale et infantile (SMNI) > boîtes d’instruments :
essentielles, Genève, 2003 ; et de VIH/sida », MdM S2AP, 2010 ; disponible sur
– WHO, Package of interventions for family demande au S2AP : S2AP@medecinsdumonde.net. boît de désinfibulation ;
planning, Safe abortion, Maternal, Newborn 46. Dans la mesure du possible les deux molécules > réfrigérateur ;
and Child Health, 2010 ; doivent être présentes étant donné que leurs indications > stérilisateur.
– Reproductive Health Response in Conflict diffèrent mais cela n’étant pas toujours envisageable
Consortium, Guide pratique d’intégration des soins (ex/ absence de chaîne de froid ou d’enregistrement 47. C
 es documents sont consultables sur la bibliothèque
obstétricaux d’urgence dans les programmes du Misoprostol), la disponibilité d’au moins une intranet de MdM ou disponibles sur demande
d’aide humanitaire, 2005. des deux molécules doit être assurée. au S2AP : S2AP@medecinsdumonde.net.

FR 44 45 FR
PRINCIPES
D’INTERVENTION
2A
Taux de CPN1 (proportion de femmes un taux de consultations prénatales correct, > un plaidoyer est développé
enceintes ayant reçu au moins une mais si les soins ne sont pas de qualité, ils Quelles que soient les modalités pour la protection et l’accès
consultation prénatale) n’ont pas l’effet attendu. Il est donc essentiel d’intervention retenues, il est essentiel aux soins des femmes enceintes.
Il permet d’avoir une mesure de la couverture d’insister sur la qualité. Cet indicateur peut que les soins prénataux soient réalisés
des services par rapport à la population cible. également inciter à la mise en place en toute confidentialité et dans Réduire les barrières à l’accès
Indirectement, il permet aussi de voir d’activités de supervision avec les équipes le respect de l’intimité du patient. aux soins pour toutes les femmes
si les services proposés sont accessibles cadres des structures de santé afin d’évaluer Les données médicales seront > axe création de milieux favorables
(qui est un point que l’on souhaite renforcer si les consultations sont réalisées en accord protégées. > Il est recommandé Les soins prénataux devraient être
en ce qui concerne la stratégie en SSR). avec les normes de qualité (respect de voir à ce propos le document accessibles à toutes les femmes quels
des protocoles, de la confidentialité, durée «Pour une éthique de terrain» de MdM .
49 que soient leur situation socio-économique
Taux de CPN 4 (proportion de femmes de la consultation…) et d’accompagner ou leur lieu d’habitation. La fréquentation des
enceintes ayant reçu au moins quatre les professionnels dans ce sens. services de soins prénataux sera encouragée
consultations prénatales) si on diminue les barrières à leur accès.
Il permet d’avoir une mesure de la couverture Taux de femmes enceintes qui ont Appuyer la formulation ou renforcer La politique nationale ainsi que des directives
des services complets (ce nombre de préparé un plan d’accouchement avant les politiques nationales adaptées localement devraient permettre
quatre consultations prénatales est celui 37 SA. Cet indicateur a pour but d’appuyer en termes de soins prénataux l’accès pour toutes à des soins de qualité.
recommandé par l’OMS). sur l’importance de la sensibilisation > axe promotion d’une politi­que de santé Les résultats suivants peuvent alors être
et la réalisation d’un plan de préparation publique saine de la Charte d’Ottawa poursuivis :
Taux de dépistage de la syphilis à l’accouchement et à l’urgence lors des soins Des directives prenant en compte les > un diagnostic socioculturel est réalisé
chez les femmes enceintes ayant prénataux. Il pourra être mesuré à travers contextes épidémiologiques et les recom­ pour identifier les barrières socioculturelles
bénéficié de soins prénataux les registres ou, par exemple, grâce à une mandations internationales sont nécessaires à l’accès aux soins ;
Le dépistage de la syphilis, bien qu’étant enquête systématique auprès des femmes et devraient détailler les composantes > le statut de la femme au sein de la
un élément du paquet standard des soins venant à la quatrième CPN. essentielles minimales des soins prénataux. communauté est amélioré afin qu’elle
prénataux décrit par l’OMS, n’est souvent > Pour davantage d’informations, se référer Lorsque ce n’est pas le cas, nous pouvons ait le pouvoir de prendre des décisions
pas mis en place. Cet indicateur permet au catalogue d’indicateurs « Santé sexuelle envisager d’apporter un appui technique cruciales pour sa propre santé ;
donc de suivre la disponibilité effective et reproductive » de Médecins du Monde48. aux instances décisionnelles telles que le > les barrières financières à l’accès
de ce service pour les femmes. Il est aussi ministère de la Santé ou réaliser des actions aux soins pour les femmes enceintes
une mesure indirecte de la qualité des soins de plaidoyer. Les résultats suivants peuvent sont levées ;
proposés au cours d’une CPN. 6 / MODALITÉS alors être poursuivis : > le lien entre les soignants et
> les soins prénataux sont intégrés les communautés est renforcé via
Proportion du personnel ayant D’INTERVENTION ou renforcés dans les curriculums des activités d’éducation pour la santé
les connaissances nécessaires des sages-femmes, infirmiers, au sein des communautés et une offre
pour un suivi prénatal de qualité Les modalités d’intervention proposées ici médecins, et les effectifs de personnels de soins en stratégie avancée.
Les bonnes connaissances du personnel sont présentées en suivant les différents axes médicaux compétents sont renforcés ;
soignant sont une condition essentielle pour de la Charte d’Ottawa sur la promotion > les protocoles des soins prénataux Renforcer la qualité
la mise en place des soins prénataux de de la santé. MdM s’appuie sur cette charte sont harmonisés, mis en place des soins prénataux
qualité. Ainsi, les activités de renforcement pour la programmation de ses projets. et diffusés, notamment concernant > axe réorientation des services de santé
de capacités des acteurs de santé locaux S’il ne s’agit pas de mettre en place toutes les systèmes de référencement ; La qualité des soins prénataux est essentielle
sont souvent une composante importante les modalités d’intervention proposées, > les liens avec d’autres programmes pour que l’on puisse observer les bénéfices
des projets de MdM. Il semble donc il est important de pouvoir toutes les existants (stratégies nationales de ces services. L’intégralité des soins
important qu’un indicateur sur la qualité envisager lors de la programmation de lutte contre le VIH, le paludisme, prénataux focalisés doit être fournie
et la formation du personnel fasse partie d’un projet incluant cette composante la syphilis et les IST mais aussi à la femme enceinte selon les protocoles
des indicateurs de référence. du continuum de soins, afin de s’assurer la malnutrition) et les services nationaux et/ou internationaux. Il est donc
de n’en oublier aucune. de santé sexuelle et reproductive important de s’assurer de la qualité de ces
Taux de consultations prénatales sont renforcés ; soins lors d’un projet de SSR. Les résultats
réalisées selon les normes de qualité suivants peuvent alors être poursuivis :
internationales et/ou nationales 48. Inclus dans le CD-Rom joint au présent cadre 49. D
 romer C. et al., Pour une éthique de terrain, Gestion > un paquet minimum de soins prénataux
Actuellement, beaucoup de pays présentent de référence. des données personnelles sensibles, MdM, 2010. est mis en place, en s’appuyant sur

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2A
les protocoles nationaux et les standards > la formation initiale et continue des > les femmes enceintes sont intégrées dans
internationaux ; acteurs de santé prénatale est renforcée ; des réseaux de périnatalité s’appuyant Une animatrice de prévention maîtri-
> le système national d’information sur des médiateurs-traducteurs sant la langue locale accompagnée
sanitaire (Snis) est renforcé et les données (ex/ en France où nos structures d’une personne médicale propose
PÉROU, LIMA – Création d’un service sanitaires sont utilisées pour suivre accueillent de nombreuses femmes des ateliers collectifs auprès
adapté aux adolescents au sein de et améliorer la couverture et la qualité migrantes). de ces femmes migrantes. L’atelier
10 centres materno-infantiles (CMI) des soins prénataux ; de prévention aborde le diagnostic
(2006 à 2010) > le système de référence entre les différents Renforcer ou mettre en place de grossesse, l’organisation du suivi
niveaux de structures de santé est mis de l’éducation pour la santé de grossesse à Mayotte, l’intérêt
« Les adolescentes enceintes ne en place et efficace ; pour les femmes, leurs partenaires, des échographies, le dépistage,
venant pas dans les centres créés > les capacités des équipes cadres familles et communautés les signes nécessitant une consulta-
qui leur étaient dédiés, nous avons sont renforcées pour la supervision > axe acquisition des aptitudes individuelles tion en urgence, l’accouchement,
pu les prendre en charge dans les CMI des acteurs de santé ; Le renforcement des connaissances en la contraception. Des panneaux illustrés
lors de leur suivi de grossesse. matière de santé permet de renforcer l’accès permettent de fixer l’attention
Nous avons créé des espaces séparés des femmes aux soins prénataux et contribue en récapitulant des messages clés.
pour les recevoir. Puis nous avons LAOS – Appuyer et renforcer à diminuer la mortalité maternelle et infantile. Les femmes participent activement
sensibilisé et formé l’ensemble les capacités des équipes cadres En effet, le renforcement des compétences et trouvent dans ces ateliers un
du personnel administratif et médical pour la supervision des acteurs des femmes leur permettra d’avoir plus espace pour formuler leurs questions.
des CMI pour un meilleur accueil et de santé d’autonomie et la capacité de changer leurs Pour les situations particulières, les
une meilleure prise en charge de ces pratiques. Il est nécessaire que les femmes femmes sont orientées vers le service
adolescentes enceintes. Nous avons « L’implication des équipes cadres ne soient pas seules bénéficiaires de ces de protection materno-infantile. »
complété et amélioré les modules du district et de la région dans la sensibilisations mais que les partenaires,
de sensibilisation sur le suivi de gros- supervision des structures de santé les familles et les communautés soient Dr Nathanaëlle Caprace et Mariam
sesse et accompagné le personnel est un élément qui nous paraissait également impliqués. L’engagement familial Said, animatrices de prévention
médical dans les différents ateliers indispensable pour la pérennité et communautaire est indispensable pour
de sensibilisation à la SSR proposés du projet. Les supervisions ont donc l’adoption de comportements sains et pour
tout au long de la grossesse. » été encouragées par l’équipe de MdM l’accès des femmes aux soins. Les résultats
via l’élaboration d’outils simples suivants peuvent alors être poursuivis : > les femmes et leur famille préparent
Maryse Bosmaric, et la mise en place d’un planning > les femmes ont amélioré leurs un plan d’accouchement et de réponse
responsable de mission mensuel de supervisions. connaissances sur l’intérêt des soins à l’urgence avec l’aide des personnels
L’utilisation d’un guide simple permet prénataux, les signes de soignants.
l’apprentissage de la supervision, complications de la grossesse ;
le suivi de chaque acteur de santé Favoriser l’implication communautaire
> les structures de santé sont équipées et permet de mieux accompagner autour des actions de prévention
avec les médicaments et le matériel l’équipe cadre. L’élaboration et MAYOTTE, FRANCE – et de prise en charge des femmes
nécessaires pour fournir des soins l’adaptation de protocoles permettant Ateliers communautaires enceintes ou présentant
prénataux de qualité ; une prise en charge et un référence- collectifs d’éducation à la santé des complications obstétricales
> les services prénataux existants sont ment plus efficaces sont faites > axe renforcement de l’action communautaire
renforcés via la mise en place de certains en collaboration entre les cadres « Se fondant sur l’importance du Pour être efficaces, les interventions
programmes transversaux : prévention de santé et l’équipe de MdM. groupe dans l’organisation tradition- de maternité sans risque doivent être mises
et prise en charge du paludisme, PTME, Cela renforce les cadres de santé nelle comorienne et profitant du en œuvre à tous les niveaux du système
dépistage et prise en charge de la syphilis, dans leurs capacités à informer, rassemblement des accompagnants de santé du pays. Les projets sont plus
dépistage du cancer du col de l’utérus former et superviser le personnel attendant une consultation médicale efficaces lorsqu’ils sont exécutés dans
en fonction des politiques nationales de santé. » pour leur enfant, MdM a développé le cadre d’un effort concerté et avec un
de santé ; dans son programme un volet commu- engagement conjugué de la communauté
Aude Morille, sage-femme nautaire d’éducation pour la santé. et du gouvernement. Il est donc essentiel
d’impliquer la communauté afin de réduire
la mortalité et la morbidité maternelle.

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2B
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS

Les résultats suivants peuvent alors être >u  n système de référencement


poursuivis : communautaire est mis en place pour
> les leaders et autres personnes influentes le transport des femmes enceintes
des communautés (accoucheuses présentant des complications
traditionnelles, religieux, guérisseurs ou sur le point d’accoucher ;
traditionnels…) appuient les messages > le lien entre les soignants et les com–
d’éducation pour la santé sur l’importance munautés est renforcé via des activités
des soins prénataux ; d’éducation pour la santé au sein
des communautés

NÉPAL – Participation des chefs


de famille dans le développement SOINS OBSTÉTRICAUX
ET NÉONATAUX
des services prénataux

« Une étude CAP (connaissances,


attitudes, pratiques) menée par MdM
dans la zone d’intervention a montré IMMÉDIATS
que les hommes sont les principaux
décideurs dans le ménage, suivi
par la belle-mère. Il est par conséquent
essentiel de les inclure dans les 1 / DÉFINITION 3. A
 dministration d’anticonvulsivants
activités de sensibilisation par une
Les soins obstétricaux et néonataux par voie parentérale pour traitement
formation spécifique de pairs et en
immédiats sont des soins préventifs et curatifs de la pré-éclampsie et de l’éclampsie
les invitant activement à participer
fournis pendant le travail, l’accou­che­ment (ex/ sulfate de magnésium)
chaque semestre à la réunion mensuelle
des femmes membres de la coopérative. et le post-partum immédiat (2 heures suivant
l’accouchement). Ils ont pour but de réduire 4. R
 etrait manuel du placenta
De plus, au cours des campagnes de
la mortalité et la morbidité maternelle et (délivrance artificielle)
santé, les hommes ont la possibilité de
suivre une “expérience de grossesse” : néonatale par un dépistage précoce et une
prise en charge à temps des complications 5. Évacuation des produits résiduels
ils sont invités à effectuer des tâches
obstétricales et néonatales. de conception intra-utérins,
domestiques ou agricoles tout en
notamment en cas d’avortement
portant un ventre de 10 kg fabriqué
TABLEAU 2 SOINS DISPONIBLES spontané ou provoqué (c’est-à-dire
à partir d’un sac de riz. Hilarant, bien
DANS LES SOUB ET LES SOUC50 aspiration manuelle ou électrique
sûr, mais aussi efficace : l’expérience
intra-utérine (AMIU ou AEIU)
accroît instantanément l’empathie
ou dilatation et évacuation)
et l’attention pour les femmes ! » Soins obstétricaux d’urgence de base
6. R
 éalisation de l’accouchement
Karen Van der Veken,
1. A
 dministration d’antibiotiques assisté par voie basse (utilisation
coordinatrice générale
par voie parentérale d’une ventouse ou de forceps)

2. Administration d’utérotoniques 7. Réalisation d’une réanimation


>d
 es agents de santé communautaires (ex/ misoprostol, ocytocine néonatale de base (incluant
sont formés et réalisent des séances par voie parentérale) la ventilation manuelle à l’aide
d’éducation pour la santé au sein d’un masque et d’un ballon
des communautés afin de favoriser auto-remplissable type Ambu)
les référencements des femmes enceintes 50. W
 HO, UNFPA, Unicef, AMDD, Monitoring Emergency
vers les structures de santé ; Obstetric Cares : A handbook, OMS, 2009.

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FR 52 53 FR
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2B
>a  utorisation/proposition de la présence par le contact « peau à peau » de la mère en charge se fera après l’accouchement
Soins obstétricaux d’urgence complets d’un compagnon choisi par la patiente et du nouveau-né ; et le post-partum. > cf. 3C « Fistules
pour la soutenir et du choix de la position >a  dministration de la vitamine K1 obstétricales ».

Réalisation des actions vitales d’accouchement ; au nouveau-né ;


de 1 à 7, plus : > s urveillance et suivi du travail et >p  romotion de l’allaitement maternel 7. Enregistrement des naissances
du bien-être maternel et fœtal avec exclusif et initiation de l’allaitement et/ou décès à l’état civil
8. Réalisation d’acte chirurgical le partogramme ; dans la première heure de vie ; et des informations médicales
dont la césarienne >d  étection et traitement des complications > t raitement préventif de la syphilis dans les registres et carnets de santé
(dont présentations dystociques, travail en fonction de la sérologie maternelle ;
9. Réalisation d’une transfusion dystocique, troubles hypertensifs, > v accination conforme aux directives 8. Surveillance et réponse aux décès
sanguine saignement, infection) et référencement nationales (BCG, anti-hépatite B, maternels et « échappées belles » au
précoce vers un SOUC en cas de poliomyélite) ; niveau institutionnel et communautaire
nécessité de césarienne ou de transfusion >m  ise en place et suivi de la méthode > r éalisation d’audits des décès maternels
sanguine ; « mère Kangourou » pour les enfants et des « échappées belles » ;
>a  ccouchement et prise en charge active prématurés ou de moins de 2 500 g. > r apport de tous les décès maternels
2 / PAQUET de la 3e phase du travail (délivrance) ; et appui à l’enregistrement dans
>p  rise en charge des épisiotomies 4. Post-partum immédiat les registres d’état civil ;
MINIMUM ou déchirures ; (il est recommandé de garder la mère >a  pplication des recommandations
>p  rise en charge des soins hospitalisée ou sous surveillance pendant en fonction des résultats trouvés lors
D’ACTIVITÉS post-avortement avec l’AMIU ; au moins 24 heures après l’accouchement) des audits.
> r espect des règles d’hygiène > s urveillance de la mère et du nouveau-né :
et précautions universelles afin de prévenir prévention, détection et prise en charge
Objectifs d’éventuelles complications infectieuses. des complications ;
À CONSIDÉRER DANS LES ZONES
ENDÉMIQUES
>a
 ccompagner et prévenir les pathologies dans un SOUC : > informations et conseils sur l’hygiène,
secondaires à l’accouchement et au post- > r éalisation des prestations de base sur les moyens de prendre soin de sa
partum pour les femmes et les nouveau- d’un SOUB ; santé à domicile, la nutrition, l’allaitement 9. Prévention du paludisme 
nés à travers des soins essentiels pendant >a  ccueil et prise en charge des femmes maternel exclusif, la planification familiale, > installation de la mère et du
le travail, l’accouchement et le post- présentant des complications et référées les soins du post-partum, les soins nouveau-né sous une moustiquaire
partum immédiat ; par les SOUB pour traitement ; pour l’enfant ainsi que les signes de imprégnée durant le temps
>d
 épister précocement et traiter >a  ccouchement par césarienne ; danger et la préparation à une urgence de l’hospitalisation ;
d’éventuelles complications ; >p  rise en charge des hémorragies éventuelle. > information des mères et
>p
 romouvoir des pratiques favorables avec accès aux transfusions sanguines. de leurs familles sur les moyens
à la santé de la mère et de l’enfant. 5. Détection et prise en charge de prévention du paludisme
3. Soins néonataux des victimes de violences liées au genre et sur l’importance de dormir sous
> r éanimation du nouveau-né ; >d  étection des mutilations génitales une moustiquaire imprégnée.
Interventions clés > s urveillance continue du nouveau-né dans féminines (MGF), prise en compte
1. Référence précoce en cas de la première heure suivant la naissance, des facteurs de risques de complication 10. Prévention de la transmission
complications et/ou situations requérant dépistage et traitement des complications lors de l’accouchement et prise en mère-enfant du VIH > cf. 3B « Prévention
des soins spécialisés (ex/ les grossesses (respiratoires, infectieuses, prématurité, de la transmission mère-enfant du VIH ».
charge des MGF. Il est recommandé
multiples, les présentations dystociques…) faible poids), recherche d’une anomalie de ne pas suturer les MGF de type III >c  ounseling et dépistage volontaire
et pour un accès dans les délais appropriés majeure (fente labiale, anomalie de la après l’accouchement ; pendant le travail ou le post-
aux soins obstétricaux d’urgence (SOU). colonne vertébrale : spina bifida, atrésie > cf. 3A « Violences liées au genre ». partum s’ils n’ont pas été réalisés
de l’œsophage et imperforation anale), >d
 étection, prise en charge et/ou pendant la grossesse ;
2. Soins pendant le travail et transfert dans un centre hospitalier référencement des violences liées > t raitement antirétroviral (ARV)
et l’accouchement en présence approprié si nécessaire ; au genre. en fonction des protocoles
d’un professionnel de santé qualifié > s oins à dispenser immédiatement nationaux ou internationaux pour
dans un SOUB : au nouveau-né : soins oculaires, soins 6. Prévention et détection précoce la mère et l’enfant ;
>d  iagnostic du travail ; du cordon, lutte contre l’hypothermie des fistules : La référence ou la prise

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2B
Parmi les problèmes de santé liés à la Le tableau suivant met en lumière l’intervalle professionnel de santé qualifié, idéalement
>p  récautions pour éviter la rupture grossesse et à l’accouchement se trouvent de temps estimé entre l’apparition des au sein ou à proximité d’une structure
artificielle des membranes et l’anémie grave, l’infertilité et les lésions symptômes d’une complication obstétricale qui fournit les soins obstétricaux d’urgence.
les manœuvres invasives pendant de l’utérus et du canal reproducteur majeure et le décès maternel en l’absence Il doit également exister un système de
54
le travail et l’accouchement ; provoquées lors de l’accouchement, de prise en charge médicale . référence pour assurer l’accès des femmes
> r espect des précautions y compris les fistules obstétricales. à de tels services dans des délais courts.
universelles ;
La mortalité et la morbidité maternelles Complication De nombreuses études ont montré
>c  onseil et soutien de la mère
ont un impact important sur la cellule obstétricale Heures Jours que la mise en place de soins obstétricaux
en fonction du choix d’alimentation
du nouveau-né. familiale mais aussi sur la communauté. Hémorragie 12 d’urgence était un élément essentiel
La santé de la mère a également un impact antepartum de réduction de la mortalité maternelle.
important sur la santé et la survie de l’enfant
Hémorragie 2
(notamment concernant la nutrition). Il est préconisé au niveau international
du post-partum
Selon les études effectuées, les nouveau-nés d’avoir au moins 4 structures SOUB
3 / COMPRENDRE dont la mère meurt ont moins de chances Rupture utérine 1 et 1 structure SOUC pour 500 000 habitants.
de survivre. L’insuffisance des soins maternels Cependant, il est important d’adapter ces
LA PROBLÉMA- lors de la grossesse et de l’accouchement
Éclampsie
Dystocie
2
3
chiffres en fonction du contexte d’intervention
est en grande partie responsable de près (densité de la population, des moyens
TIQUE de 8 millions de mort-nés et de décès du travail de communication et de transport…).
de nouveau-nés qui se produisent chaque Infection 6
a / Généralités année à travers le monde. c / L’accoucheur qualifié
Un accoucheur qualifié est un pro­
En 2010, même si le nombre de décès b / L’intérêt des SOUB Les éléments des SOUB permettent de
fessionnel de santé accrédité, c’est‑à‑dire
maternels a diminué de près de 50 % depuis prendre en charge les principales compli­
1990, notamment grâce aux interventions
et SOUC cations obstétricales : l’infection (antibiotique),
une sage-femme, un médecin ou un/une
infirmier/ère qui a été formé et a acquis
mises en place dans le cadre des Objectifs La plupart des décès maternels ont lieu l’hémorragie du post-partum (utéro-toniques
les compétences requises pour la prise en
du millénaire pour le développement après l’accouchement, le plus souvent dans et délivrance artificielle), la pré-éclampsie
charge de la grossesse, de l’accouchement
(incluant la diminution de 75 % de la mortalité les 24 heures. Environ 25 % surviennent et l’éclampsie (anticonvulsivants),
et du post-partum immédiat normaux
maternelle d’ici à 2015), le nombre de décès pen­dant la grossesse et 15 % lors de les avortements incomplets (aspiration)
51 52 (sans complication) et sait identifier, traiter
maternel restait estimé à 287 000 par an . l’accouchement . et la dystocie du travail (ventouse).
ou, si besoin, prendre la décision de
Et 99 % d’entre eux se sont produits Même si les femmes reçoivent les soins Les éléments des SOUC permettent en plus
transférer les femmes et les nouveau-nés
dans les pays en voie de développement. prénataux appropriés, il est impossible aux femmes présentant des complications 55
présentant des complications .
Si dans un pays à revenu élevé le risque de prédire la plupart des complications sévères ou une dystocie du travail d’avoir
de décès maternel au cours de la vie d’une maternelles – l’accès des femmes aux soins accès à la césarienne. De plus, en cas
Le 5e Objectif du millénaire pour le
femme est de 1 sur 3 800, il est de 1 sur 32 obstétricaux d’urgence à temps permet d’hémorragie massive ou d’anémie sévère,
développement est d’améliorer la santé
en Afghanistan et de 1 sur 15 au Tchad. à lui seul d’éviter la grande majorité la transfusion y est disponible.
maternelle. Un des indicateurs de cet
des décès maternels.
objectif est la couverture universelle des
Pour chaque femme qui meurt, 30 autres Selon les estimations internationales, Pour cette raison, les projets ciblant
accouchements par un personnel qualifié.
souffrent de lésions, d’infections et la proportion des grossesses nécessitant une réduction de la mortalité maternelle
La mortalité maternelle peut être réduite
d’infirmités liées à leur grossesse ou leur une intervention (SOU) est de 15 % et entre doivent assurer que toute femme ait
par la présence d’accoucheurs qualifiés
accouchement – soit au moins 15 millions 5 % et 15 % des grossesses nécessitent accès aux soins obstétricaux d’urgence
53 dans les structures sanitaires et dans les
de femmes par an. Le nombre cumulé de une césarienne . dans les délais appropriés en cas
communautés puisqu’ils peuvent prendre
femmes affectées a été estimé à 300 millions, de complication potentielle ou avérée.
en charge les complications qui sont en
c’est-à-dire plus d’un quart des femmes 52. R ansom E.. et al., Pour une maternité sans risque, Pour cela, il est essentiel que les femmes
adultes dans le monde en développement. comment éliminer les obstacles aux soins, enceintes accouchent en présence d’un
Population Reference Bureau, 2002. 55. D
 éclaration conjointe OMS, ICM, Figo,
53. Groupe de travail interorganisations sur la santé Pour une grossesse à moindre risque : le rôle capital
51. Countdown to 2015 Maternal, Newborn and Child reproductive en situations de crise (IAWG), Manuel 54. W
 HO, UNFPA, Unicef, AMDD, Monitoring Emergency de l’accoucheur qualifié, 2005 ; définition validée
Survival, Building a Future for Women and Children, de terrain interorganisations sur la santé reproductive Obstetric Cares: A handbook, OMS, 2009. par l’OMS, le Fnuap et la Banque mondiale.
The 2012 Report, WHO, Unicef, 2012. en situations de crise humanitaire, version 2010 révisée.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2B
grande partie imprévisibles ou les détecter en préparant pendant la grossesse Le partogramme est considéré comme l’une
précocement pour référer les femmes un plan d’accouchement et d’urgences.
e / Le partogramme des plus grandes avancées en obstétrique
vers une structure adaptée. > cf. 2A « Soins prénataux ». Le partogramme est destiné à surveiller moderne. L’OMS le considère comme
non seulement la progression du travail, un outil nécessaire dans la prise en charge
La proportion d’accouchements assistés De plus, les personnels de santé devraient mais également l’état de santé de du travail et préconise son utilisation
par du personnel de santé qualifié est être capables de dépister, de prendre la mère et du fœtus pendant le travail. universelle pendant le travail. Il est important
passée de 58 % en 1990 à 68 % en 2008, en charge les complications puis de référer Le partogramme comporte différentes d’utiliser le partogramme du pays et quand
mais est demeurée faible en Afrique et en le plus tôt possible vers un niveau de soins variables (le rythme cardiaque fœtal, celui-ci n’existe pas d’utiliser le partogramme
Asie du Sud-Est, où on estime à seulement supérieur si besoin (SOUC). Cela permettrait la dilatation cervicale, les contractions de l’OMS.
50 % les accouchements ayant bénéficié de réduire le troisième retard et l’accès et le pouls maternel) représentées
de l’assistance d’un personnel de santé
56
des femmes à un traitement approprié dans sur un document pré-imprimé. Le tracé f / Soins immédiats
qualifié . des délais adéquats. Il est indispensable des données permet au professionnel
de réfléchir aux possibilités de mettre de santé intervenant de dépister de façon
aux nouveau-nés
d / L’accès aux soins en place un service de référencement précoce toute anomalie et aide à la prise Les décès néonataux (soit dans les 28
57 adapté entre les différents niveaux de prise de décision en matière d’intervention premiers jours de vie) représentent 40 %
Le « modèle des trois retards  » indique 60
en charge des femmes. directe ou de transfert. des décès des enfants de moins de 5 ans .
les trois types de retard concourant
Ils sont, dans près de 80 % des cas, attribués
à la mortalité et à la morbidité maternelles :
Par ailleurs, certains déterminants socio­ Le ralentissement et l’allongement du travail à trois causes majeures : les infections,
> r etard à décider et à identifier
culturels sont souvent un frein à l’accès ainsi que le retard à la prise de décision l’asphyxie et la prématurité. Les trois quarts
le recours aux soins ;
aux soins, il est donc essentiel de les sont les principales causes de mortalité des décès néonataux surviennent au cours
> r etard à se rendre dans une structure
connaître pour chaque zone d’intervention chez les mères et les nouveau-nés dans de la première semaine de la vie et 25 % à 45 %
sanitaire (incapacité à trouver un moyen
des projets de MdM. Une enquête qualitative les pays en développement. Si le travail dans les 24 heures qui suivent l’accouchement.
de transport, coût du transport, distance,
est un outil important pour mieux adapter ne progresse pas normalement, il peut y
état des routes, insécurité, postes
l’offre de soins aux pratiques et aux avoir de graves complications telles qu’une De plus, 72 % des enfants nés en dehors
de contrôle…) ; 58
itinéraires thérapeutiques des bénéficiaires . dystocie mécanique, une déshydratation, du milieu hospitalier ne reçoivent aucun
> r etard pour une prise en charge
Par exemple, l’OMS recommande un épuisement, une infection chez la mère, soin postnatal et même dans le cas d’un
appropriée au niveau de la structure
que la femme puisse choisir la personne une hémorragie ou encore une rupture accouchement dans les structures de santé,
sanitaire (absence de personnel, absence
qui l’accompagnera lors de l’accouchement, de l’utérus. Le ralentissement du travail peut les mères et les nouveau-nés sont souvent
de matériel ou de médicament, paiement
cela fera partie de son plan de préparation aussi favoriser les infections néonatales, obligés de quitter l’établissement dans
avant traitement, référencement tardif
à l’accouchement et aux urgences. l’asphyxie ou contribuer à la mort de l’enfant. les heures qui suivent la naissance.
ou difficile vers le niveau de soins
L’impossibilité de se déplacer, l’absence
supérieur…).
de choix pour la position d’accouchement Dans les pays en voie de développement, Enfin, 99 % des décès néonataux se
et la non-acceptation de certaines pratiques le partogramme constitue un outil de produisent dans les pays en développement.
L’accès des femmes à des soins appropriés,
traditionnelles autour de la naissance surveillance du travail simple, peu onéreux
dans une structure offrant les SOUB puis
peuvent également constituer des freins et qui présente un bon rapport coût-efficacité. La synergie entre les soins maternels
éventuellement les SOUC est essentiel.
à l’accouchement dans une structure Une étude cas-témoin menée au Pakistan et néonataux est de plus en plus reconnue
Il est donc nécessaire de travailler sur les
sanitaire. Il faut veiller aux dimensions a mis en évidence que le partogramme comme nécessaire et logique. Puisqu’en
trois retards : les femmes enceintes ainsi que
de la disponibilité, de l’accessibilité permet de réduire la fréquence du travail grande partie les morts néonatales ont lieu
leurs partenaires, familles et communautés
et également de l’acceptabilité de l’offre prolongé, de l’accélération du travail, dans la période suivant immédiatement
devraient être en mesure de savoir quand
des soins. de l’hémorragie du post-partum, de la l’accouchement, améliorer la disponibilité
aller chercher des soins et de pouvoir le faire.
rupture utérine, de l’infection puerpérale, et la qualité des soins obstétricaux constitue
Il est important de faciliter le transport
ainsi que de la morbidité et de la mortalité un moyen efficace de réduire la mortalité
des femmes depuis les communautés 59
maternelle et périnatale . néonatale. Cependant, il est aussi nécessaire
vers les structures de santé, notamment
de mettre en place des services de soins
néonataux et d’avoir du personnel qualifié
56. OMS, Statistiques sanitaires mondiales, 2011. pour ces soins spécifiques.
57. Thaddeus S., Maine D., « Too far to walk :  dM, « Négociations socio-culturelles
58. M  aved I. et al., « Role of partogram in preventing
59. J
maternal mortality in context », Social Science des pratiques professionnelles », prolonged labour », Journal of the Pakistan Medical
Medicine, 1994; 38: 1091-1110. note de synthèse, atelier de Naivaisha, 2011. Association, 2007;57(8): 408-411. 60. OMS, Statistiques sanitaires mondiales, 2011.

FR 58 59 FR
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2B
Parmi les soins néonataux essentiels 1,5 million de ces décès sont imputables sanitaire dans laquelle elles ont accouché.
on citera :
g / L’allaitement à l’absence d’allaitement maternel immédiat Quant à celles qui ont accouché à domicile,
> les soins du cordon : ils doivent maternel exclusif 63
et exclusif pendant la période néonatale. elles accèdent très peu à un suivi du post-
être réalisés avec un antiseptique C’est aussi un mode d’allaitement éco­ partum dans les toutes premières heures.
L’allaitement maternel exclusif est
pour diminuer les risques d’infections ; nomique qui évite l’achat de lait et du matériel Malgré l’importance de la morbidité pendant
un allaitement initié précocement à la
> les soins oculaires : il est recommandé nécessaire pour un allaitement artificiel. le post-partum, l’utilisation des soins au
61 naissance jusqu’aux 6 mois de l’enfant sans
de réaliser une prophylaxie oculaire L’allaitement maternel contribue également cours de cette période est extrêmement
introduction d’autres aliments ou liquides.
(nitrate d’argent à 1 %, solution à la santé maternelle au cours de la période faible dans les pays en développement
de polyvidone iodée à 2,5 %, immédiate après l’accouchement, car il et représente généralement moins de la
En 2008, seulement un tiers environ (36 %)
ou pommade à la tétracycline à 1 %), permet à l’utérus de se contracter rapidement moitié de la couverture des soins prénataux
des nouveau-nés dans le monde étaient
selon les protocoles nationaux. et de réduire ainsi la perte sanguine. ou obstétricaux.
allaités exclusivement au sein pendant
Cependant, si les IST responsables
les 6 premiers mois suivant leur naissance.
des conjonctivites (gonococcie et Il est essentiel que les femmes puissent
infection à chlamydia) sont dépistées
h / Post-partum avoir accès à du personnel qualifié capable
L’initiation dite précoce de l’allaitement
systématiquement et traitées chez la mère
maternel doit être réalisée dans la première
immédiat de prendre en charge les complications
et son partenaire pendant la grossesse, obstétricales et du post-partum immédiat.
heure suivant la naissance, cela permet Le post-partum immédiat est une période
il n’est pas forcément nécessaire de Il faut également encourager les femmes
une meilleure mise en route de l’allaitement à risque pour la mère. Les personnels
donner une prophylaxie au nouveau-né ; à rester sous surveillance médicale
et permet de stimuler l’utérus de la mère, soignants devraient être particulièrement
> le « peau à peau » : selon les preuves pendant les 24 premières heures après
62 ce qui diminue le risque d’hémorragie du attentifs à la surveillance et à la prise en
disponibles à l’heure actuelle , il semble l’accouchement lorsque celles-ci ont
post-partum. Il est particulièrement adapté charge des femmes pendant cette période.
que le contact peau à peau précoce accouché dans une structure de soins.
aux besoins du nouveau-né. En effet, 50 % des décès maternels et 40 %
ait des effets cliniques bénéfiques, 64 En cas d’accouchement à domicile, elles
La sensibilisation sur l’allaitement maternel des décès néonataux se produisent dans
particulièrement pour lutter contre doivent solliciter rapidement un personnel
exclusif durant la période prénatale, ainsi les 24 heures suivant l’accouchement.
l’hypothermie et améliorer l’allaitement médical qualifié. En cas de complication,
que le « peau à peau » et le soutien à la mère
maternel et le lien mère-enfant. Afin un transfert vers un SOUB ou SOUC peut
ont un impact important sur cette pratique. La cause la plus importante de mortalité
de faciliter la mise en œuvre de cette s’avérer nécessaire.
Cela permet de renforcer le lien mère-enfant. maternelle reste l’hémorragie du post-
intervention, qui pourrait être considérée
partum et se produit majoritairement dans
comme « naturelle », il est donc
recommandé de mettre en place des
Dans les milieux défavorisés, marqués les premières 24 heures. La proportion i / Surveillance des décès
par de mauvaises conditions d’hygiène et le d’accouchements donnant lieu à une
politiques favorables au « peau à peau »
manque d’eau potable, l’allaitement maternel hémorragie primaire du post-partum
maternels et réponses
dans les hôpitaux et les maternités ;
permet de diminuer la mortalité infantile. (<24 heures après l’accouchement) est Le taux et le ratio de mortalité maternelle
> la supplémentation en vitamine K1 :
Il protège en effet le nouveau-né contre de 10 %, selon les données internationales. sont difficiles à obtenir et souvent inexacts.
les avis sont partagés sur la nécessité
les pathologies infectieuses, spécialement les Une hémorragie du post-partum peut Ils sont souvent sous-évalués, notamment
ou pas de donner à chaque nouveau-né
infections gastro-intestinales, qui contribuent conduire à un décès maternel rapide parce que les décès dans les communautés
une dose de vitamine K1 à la naissance
grandement à la morbidité et à la mortalité (dans les 2 heures). Ces décès maternels ne sont pas rapportés.
en prophylaxie de la maladie hémorragique
infantiles dans les pays en développement. sont pourtant évitables lorsque la présence
du nouveau-né dans les 7 premiers jours
L’allaitement maternel renforce les défenses de personnel qualifié à l’accouchement est La surveillance des décès maternels
de vie. Il faut donc suivre les protocoles
immunitaires et permet de réduire les risques assurée, et que des mesures de prévention et la mise en place de réponses adaptées
nationaux existants.
d’allergie. Il convient également de souligner ainsi qu’une surveillance accrue dans comportent plusieurs étapes : l’identification
que, chaque année, la malnutrition est les heures qui suivent l’accouchement des décès maternels, puis le rapport
impliquée dans près de 40 % des 11 millions et un traitement adapté en cas d’hémorragie et l’examen des cas, enfin, une réponse
61. OMS, Fnuap, Unicef, Banque mondiale,
Prise en charge des problèmes du nouveau-né, de décès d’enfants de moins de 5 ans sont mis en place. incluant des actions pour prévenir de futurs
Manuel de la sage-femme, de l’infirmier dans les pays en développement, et que décès maternels.
et du médecin, OMS, 2007 Pourtant, dans bon nombre de pays, les
62. Saloojee H., Contact peau à peau précoce
des mères et de leurs nouveau-nés en bonne santé, 63. S
 guassero Y., Durée optimale de l’allaitement maternel femmes quittent très rapidement la structure Les méthodes d’analyse des décès
Commentaire de la BSG (dernière révision : exclusif, Commentaire de la BSG (dernière révision : maternels présentent différents intérêts
4 janvier 2008), Bibliothèque de Santé Génésique 28 mars 2008). Bibliothèque de Santé Génésique 64. W
 HO, Technical consultation on postpartum comme l’amélioration du système
de l’OMS, Genève. de l’OMS, Genève. and postnatal care, 2010.

FR 60 61 FR
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2B
d’information de santé en prenant en compte
tous les décès maternels (développement
> l’enquête confidentielle sur les décès
maternels : méthode de recherche
4 / MÉDICA­MENTS >a
 nticonvulsivants : diazépam
des registres d’état civil), la prise en compte
des leçons à tirer d’un décès maternel par les
systématique, pluridisciplinaire et anonyme
portant sur la totalité ou sur un échantillon
ET MATÉRIELS (IV, IM, intrarectal) ;
>a
 nesthésiant local : lidocaïne
professionnels ainsi que par la communauté. représentatif des décès maternels
survenus au niveau local, régional
MÉDICAUX (injectable et/ou spray dermique) ;
>v
 ermifuge : albendazole
NÉCESSAIRES
65
L’examen et l’audit des décès maternels ou national afin de recenser le nombre, ou mebendazole (per os) ;
devraient être considérés comme un pro­ les causes et les facteurs évitables pour >a
 ntipaludéen :  > cf. cadre d’inter­
cessus dynamique, menant à une amélioration y remédier. Il est important de favoriser vention paludisme67 et en fonction
Voici une liste des médicaments et matériels
constante de la qualité. la participation à l’enquête des acteurs des contextes épidémiologique.
nécessaires pour la mise en place de soins
Mais ce type de démarche nécessite pouvant influer sur les changements artéméther/luméfantrine (per os) ;
obstétricaux et néonataux immédiats
absolument de dégager des recommanda­ du système de soins de santé, 66 >a  nti-hypertenseur : hydralazine (IV)
de qualité dans les structures de santé .
tions et donc des changements tant au car cela facilitera par la suite l’utilisation et méthyldopa (selon MSF) ou
niveau des services de santé qu’au niveau des conclusions dans l’élaboration POUR LES SOINS OBSTÉTRICAUX néfidipine (selon l’OMS) (per os) ;
de la communauté. de programmes de santé maternelle D’URGENCE DE BASE > t raitement VIH : selon protocoles
Ils doivent donc être réalisés avec la parti­ nationaux ou régionaux ; nationaux et en fonction des
Médicaments
cipation des personnels des structures contextes épidémiologiques ;
sanitaires, des équipes cadres et des > l’enquête sur la morbidité grave >u  téro-toniques : ocytocine (IV, IM)
membres de la communauté de façon ou les « échappées belles » : > antipyrétique : paracétamol (per os) ; et misoprostol (per os, intravaginal
à responsabiliser chacun d’eux dans les identification et investigation des cas >a  némie : fer + acide folique (per os) ; ou intrarectal)68 ;
recommandations qui découleront de femmes enceintes ayant survécu > solutés : ringer lactate poche >s  olutions antiseptiques :
de ces audits. à des complications obstétricales 500 ml et chlorure de sodium 0,9 % polyvidone iodée (solution
engageant le pronostic vital. Les cas poche 500 ml ; dermique et vaginale), chlorhexidine
Les différentes méthodes de morbidité maternelle grave ou > antibiotiques : amoxicilline (per os), (solution dermique) ;
existantes sont : « échappées belles » sont plus nombreux ampicilline (IV, IM) et gentamicine >v  itamines : vitamine K1 pour
> l’autopsie verbale ou les études que les décès maternels et leur étude (IV, IM) ; le nouveau-né (per os ou IM),
sur les décès maternels dans la devrait permettre de tirer des conclusions > t raitement de la pré-éclampsie vitamine A pour la femme allaitante
communauté : elles permettent de mettre plus fiables concernant les facteurs et éclampsie : sulfate de magnésium (per os) ;
à jour les facteurs personnels, familiaux de risque et les facteurs remédiables ou (IV, IM) et son antidote gluconate >c  ontraceptifs ;
et communautaires susceptibles d’avoir évitables, notamment parce que la femme de calcium (IV) ; > t raitement des IST : benzathine-
contribué à un décès maternel hors peut raconter son histoire et décrire pénicilline (IM), érythromycine (IV),
d’un établissement médical ; les soins qu’elle a reçus. De plus, l’étude azythromicine (per os), cefixime
des femmes ayant eu des complications (per os), ceftriaxone (IV),
> l’étude des décès maternels dans engageant le pronostic vital mais qui métronidazole (per os), acyclovir
66. L
 a liste des médicaments, consommables et matériels
les établissements de soins : méthode ont eu la vie sauve peut être moins médicaux nécessaires a été établie à partir des (per os) clotrimazole (comprimé
de recherche qualitative des causes compromettante pour les prestataires publications suivantes : ou crème vaginale) ;
et circonstances entourant les décès de soins de santé que l’étude des décès ; – OMS, Fnuap, Unicef et Banque Mondiale,
Prise en charge des complications de la grossesse
maternels survenus dans un établissement et de l’accouchement : guide destiné à la sage-femme
de soins. On essaiera dans la mesure > l’audit clinique : processus qui vise et au médecin, OMS, 2004 ;
du possible d’identifier les facteurs dans à améliorer la qualité des soins et leurs – MSF, Obstétrique en situation d’isolement.
Guide pratique à l’usage des praticiens non 67. C
 adre d’intervention pour la lutte contre le paludisme
la communauté et lors de la référence vers résultats par une revue systématique spécialistes, 3e édition, 2007 ; dans les programmes de soins de santé primaires (SSP),
la structure de santé ayant aussi contribué des soins prodigués par rapport – OMS, Soins liés à la grossesse, à l’accouchement de soins de santé maternelle, néonatale et infantile (SMNI)
au décès ; à des critères précis et en procédant et à la période néonatale: Guide de pratiques essentielles, et de VIH/sida, MdM S2AP, 2010 ; disponible
Genève, 2003 ; sur demande au S2AP : S2AP@medecinsdumonde.net.
à des changements. – Reproductive Health Response in Conflict 68. D
 ans la mesure du possible les deux molécules
Consortium, Guide pratique d’intégration des doivent être présentes étant donné que leurs indications
soins obstétricaux d’urgence dans les programmes diffèrent mais cela n’étant pas toujours envisageable
65. OMS, Au-delà des nombres : examiner les morts d’aide humanitaire, 2005. (ex/ absence de chaîne de froid ou d’enregistrement
maternelles et les complications pour réduire les risques – OMS, Guide pour la prise en charge des infections du Misoprostol), la disponibilité d’au moins une
liés à la grossesse, 2004. sexuellement transmissibles, 2005. des deux molécules doit être assurée.

FR 62 63 FR
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2B
Matériels médicaux Tests médicaux Pour l’anesthésie > cf. documents internes « Politique
du médicament » et « Cycle de gestion
du produit pharmaceutique »69.
> les essentiels : matériel IEC, > test rapide VIH (en fonction > matériel médical : extracteur
stéthoscope, sphygmomanomètre, des contextes épidémiologiques) ; d’oxygène, laryngoscope, pince
thermomètre, stéthoscope de
Pinard, garrot, mètre mesureur,
> test rapide syphilis ;
> t est rapide paludisme ou micros-
de Magill, insufflateur manuel avec
valve, stéthoscope et sphygmoma-
5 / INDICATEURS
balance adulte et nouveau-né,
toise adulte et nourrisson, table
cope et lame pour goutte épaisse
(en fonction des contextes
nomètre, monitoring maternel
(pouls, tension artérielle,
DE RÉFÉRENCE
d’examen, speculums, disque /  épidémiologiques) ; saturation) ; Les indicateurs de référence sont des
roulette de suivi de grossesse ; >b  andelette urinaire avec détection >c  onsommables : lunette ou masque indicateurs qu’il est recommandé de suivre
> f ournitures : brancard, lits d’hospi- de la protéinurie. à oxygène, tuyau en silicone, sonde lorsque l’on travaille sur cette composante
talisation, plan de travail pour endotrachéale, sonde gastrique, du continuum de soins. Lors de la conception
la réanimation du nouveau-né, aiguille spinale ; d’un projet, il est important de choisir
source de lumière, moustiquaires >m  édicaments : substitut de plasma, les indicateurs appropriés au contexte,
imprégnées (en fonction des Vaccins atropine, bupivacaïne, éphédrine, mesurables et pertinents.
contextes épidémiologiques) ; adrénaline, naloxone, furosémide ;
> t able d’examen gynécologique >m  édicaments réglementés : Pourcentage de structures
>B
 CG ;
et table d’accouchement ; diazépam, kétamine, fentanyl, de santé soutenues par MdM
>v
 accin anti-hépatite B ;
>b  oîtes d’instruments : boîte de morphine, thiopental. disposant de SOUB/SOUC
>p
 oliomyélite.
désinfibulation, perce-membrane, Cet indicateur permet de s’assurer
boîte d’accouchement, boîte de la disponibilité des services et
de sutures ; de la possibilité de prendre en charge
>m  atériel d’aspiration manuelle Pour la transfusion
POUR LES SOINS OBSTÉTRICAUX des complications obstétricales.
intra-utérine ;
D’URGENCE COMPLETS
>v  entouse obstétricale ; Taux d’accouchements
Pour la césarienne > consommables : carte de contrôle
> matériel de réanimation néonatale : assistés par un personnel qualifié
au lit du patient, aiguilles 21G,
masque facial et ballon Cet indicateur mesure la capacité
tubes sous vide EDTA, poche
autogonflant (ambu) nouveau-né, du système de santé à fournir des soins
> t able de bloc opératoire ; à sang de 150, 250 et 450 ml ;
aspirateur de mucosité ; adéquats au moment de la naissance.
> scialytique  ; > t ests nécessaires : photomètre
>p  rotection du personnel soignant : De plus, la présence de l’accoucheur qualifié
>b  louses, bonnets, masques hémoglobine (Hémocue) avec
tablier de protection et lunettes lors de l’accouchement a un impact sur
et sabots de bloc opératoire ; lancettes et microcuvettes, tests
de protection ; la réduction de la mortalité et de la morbi­­dité
> draps et linge stérilisables ; VIH (2 tests), test hépatite B, test
> r éfrigérateur ; maternelles et néonatales. Il peut comprendre
>b  rosses et savon antiseptiques ; hépatite C, test paludisme, test
>s  térilisateur. les accouchements institutionnels ou
>c  ompresses stériles ou compresses syphilis, tests groupe sanguin (anti
stériles abdominales ; A, anti B anti AB, anti D (rhésus)) ; des accouchements à domicile avec du
>c  hamps opératoires stériles > matériel : réfrigérateur, balance personnel médical qualifié. Il est important
ou stérilisables ; électronique, minuteur. de s’appuyer sur la définition du personnel
>p  ansements adhésifs rouleaux ; qualifié selon l’OMS.
>b  oîte d’instruments chirurgicaux
pour césarienne, lames Proportion d’accouchements
de bistouri ; Les précautions universelles et un protocole par césarienne
> r ampe chauffante de gestion des déchets doivent être mis Cet indicateur permet de montrer
pour les nouveau-nés ; en place dans chaque structure de santé. l’accessibilité des femmes à des services
>a  ppareil à succion. Les achats de médicaments et de matériels
doivent être réalisés selon les critères
69. C
 es documents sont consultables sur la bibliothèque
de qualité de MdM auprès de sources intranet de MdM ou disponibles sur demande au S2AP :
d’approvisionnement validées. S2AP@medecinsdumonde.net.

FR 64 65 FR
PRINCIPES
D’INTERVENTION
2B
de soins obstétricaux d’urgence complets. > Pour davantage d’informations, se référer composantes essentielles minimales des des communautés et une offre de soins
Utilisée à bon escient, la césarienne permet au catalogue d’indicateurs « Santé sexuelle soins obstétricaux. Lorsque ce n’est pas en stratégie avancée.
de diminuer la mortalité et la morbidité et reproductive » de MdM70. le cas, nous pouvons envisager d’apporter un
maternelle et périnatale. Les normes appui technique aux instances décisionnelles Renforcer la qualité
internationales situent le taux de césarienne telles que le ministère de la Santé ou réaliser des soins obstétricaux
entre 5 % et 15 %. Au-dessous de cette 6 / MODALITÉS des actions de plaidoyer. Les résultats > axe réorientation des services de santé
norme, cela signifie que les femmes ayant suivants peuvent alors être poursuivis : Des critères sont clairement définis pour
eu besoin de ce service n’ont pas pu y D’INTERVENTION > les femmes ont accès à des soins des soins obstétricaux de qualité. Il convient
recourir. Au-delà de 15 %, cela indique une obstétricaux d’urgence SOUB/SOUC de s’enquérir du niveau de qualité des
surutilisation du service pour des raisons Les modalités d’intervention proposées adaptés aux normes internationales de services et d’appuyer les composantes
qui ne relèvent pas de l’urgence. ici sont présentées en suivant les différents manière continue (24 heures/24, 7j/7) ; nécessitant une amélioration. Les résultats
axes de la Charte d’Ottawa sur la promotion > des protocoles nationaux de services suivants peuvent alors être poursuivis :
Besoins satisfaits en matière de la santé. MdM s’appuie sur cette charte et de soins obstétricaux d’urgence sont > les structures de santé sont équipées avec
de soins obstétricaux d’urgence pour la programmation de ses projets. harmonisés, mis en place et diffusés ; les médicaments et le matériel nécessaires
Cet indicateur permet de voir s’il y a une > les curriculums des sages-femmes pour fournir des soins obstétricaux
adéquation de l’utilisation des services S’il ne s’agit pas de mettre en place toutes et médecins sont renforcés concernant d’urgence ;
de soins obstétricaux d’urgence. L’objectif les modalités d’intervention proposées, il est la prise en charge des urgences
étant que 100 % des femmes souffrant de important de pouvoir toutes les envisager obstétricales.
complications reçoivent les soins dont elles lors de la programmation d’un projet incluant MALI – Mise en place de SOUB
ont besoin. Cela permet aussi d’évaluer la cette composante du continuum de soins, Réduire les barrières
qualité du dépistage des complications et le afin de s’assurer de n’en oublier aucune. à l’accès aux soins « Avant, le cercle de Koro ne comptait
référencement adaptés de ces complications. > axe création de milieux favorables aucune structure SOUB, et qu’une
Les soins obstétricaux devraient être seule structure SOUC. La transfor­
Taux de décès intrapartum et néonataux Quelles que soient les modalités accessibles à toutes les femmes quels que mation de 10 centres de santé
très précoces (dans les 24 heures de vie) d’intervention retenues, il est essentiel soient leurs situations socio-économiques communautaires en SOUB a été
dans les établissements de santé que les soins obstétricaux soient ou leur lieu d’habitation. réalisée par MdM, cela pour réduire
Cet indicateur vise à mesurer la qualité réalisés en toute confidentialité et La politique nationale ainsi que des directives la mortalité maternelle et néonatale.
de la prise en charge de l’accouchement dans le respect de l’intimité du patient. adaptées localement devraient permettre Ces structures bénéficient d’un
et des soins donnés aux nouveau-nés Les données médicales seront l’accès à des soins de qualité pour toutes. complément en équipement, de
dans les services de santé. protégées. > Il est recommandé Les résultats suivants peuvent alors être formations et d’un accompagnement
de voir à ce propos le document « Pour poursuivis : lors de supervisions. MdM appuie en
Proportion du personnel médical une éthique de terrain71» de MdM. > un diagnostic socioculturel est réalisé même temps le système de référence
ayant des connaissances de base pour identifier les barrières socioculturelles et d’évacuation à travers une caisse
en soins immédiats aux nouveau-nés à l’accès aux soins ; de solidarité en vue d’assurer la
Cet indicateur permet d’obtenir le niveau > le statut de la femme au sein de la gratuité des références et l’évacuation
de connaissances des personnels de santé Appuyer la formulation ou renforcer les com­­munauté est amélioré afin qu’elle ait le sanitaire des urgences obstétricales.
soutenus et de connaître l’impact des politiques nationales en termes de soins pouvoir de prendre des décisions cruciales Cette caisse a permis d’assurer 322
formations réalisées. obstétricaux et néonataux immédiats pour sa propre santé, de préparer et de références et évacuation en 2011. »
> axe promotion d’une politique de santé mettre en œuvre un plan d’accouchement
Nombre d’acteurs communautaires publique saine de la Charte d’Ottawa et de préparation à l’urgence ; Mme Samaké Awa Traoré,
sensibilisés au référencement Des directives prenant en compte > les barrières financières à l’accès sage-femme
des femmes pour un accouchement les contextes épidémiologiques et les aux services obstétricaux sont levées ;
avec un personnel qualifié recommandations internationales sont > les barrières géographiques à l’accès aux
Cet indicateur permet d’évaluer si la nécessaires et devraient détailler les soins sont réduites via la mise en place
communauté est impliquée d’une manière d’un service de référencement efficace ; > les structures de santé offrent des soins
ou d’une autre dans les projets et si elle 70. Inclus dans le CD-Rom joint au présent cadre > le lien entre les soignants et les obstétricaux d’urgence culturellement
de référence.
participe à favoriser l’accès aux soins des 71. Dromer C. et al., Pour une éthique de terrain, Gestion communautés est renforcé via des adaptés aux femmes, à leurs familles
femmes aux services de santé. des données personnelles sensibles, MdM, 2010. activités d’éducation pour la santé au sein et à leur communauté ;

FR 66 67 FR
PRINCIPES
D’INTERVENTION
2B
> des protocoles de prise en charge que les femmes ne soient pas seules béné­
des urgences obstétricales, reprenant ZIMBABWE – Stage à l’hôpital pour CÔTE D’IVOIRE ficiaires de ces sensibilisations mais que les
les standards internationaux (y compris le personnel des centres de santé Audit de décès maternel : partenaires, les familles et les communautés
le partogramme) sont mis en place afin de renforcer les connaissances soient également impliqués. L’engagement
et diffusés dans les structures de santé ; en soins obstétricaux d’urgence « À la suite du constat d’un important familial et communautaire est indispensable
> le système de référence entre les différents taux de mortalité maternelle, MdM pour l’adoption de comportements sains
niveaux de structures de santé est mis « MdM visait à réduire le nombre a souhaité travailler avec les autorités et pour l’accès des femmes à des soins
en place et efficace ; d’accouchements à domicile et sanitaires pour la mise en place d’un obstétricaux. Les résultats suivants peuvent
> les personnels de santé sont formés à favoriser les accouchements audit de décès maternels au niveau alors être poursuivis :
aux soins obstétricaux d’urgence à travers institutionnels. Pour cela, il fallait des deux hôpitaux soutenus. > les femmes ont amélioré leurs connais­
une formation initiale adaptée et une augmenter la confiance des sages- L’objectif de MdM en collaboration sances sur l’intérêt d’un accouchement
formation continue ; femmes et celle des femmes quant avec les autorités sanitaires et un avec du personnel qualifié, les signes
à l’accès à des services de maternité consultant gynécologue ivoirien est d’alerte pendant la grossesse ou
de qualité dans les établissements de créer un comité de suivi et d’analyse l’accouchement et les lieux-ressources ;
NÉPAL – Suivi personnel et technique de santé. MdM a financé des stages des décès et des références en cas > un plan d’accouchement et d’urgence
du personnel de santé pratiques dans les hôpitaux de de complications d’accouchements, est réalisé par chaque femme enceinte
référence ; et 48 infirmières ont suivi qui se réunit mensuellement pour avec l’appui des personnels de santé
« Les infirmières en chef qui travaillent la formation via un détachement analyser les cas de décès maternels et des agents de santé communautaire ;
pour MdM au Népal sont disponibles de quatre semaines dans deux et de complications graves, afin de > l’allaitement maternel exclusif
24 heures sur 24 pour fournir un appui hôpitaux où elles ont pu se former mieux comprendre les problématiques est promu au sein de la communauté.
technique et des conseils au person- à la gestion des accouchements et défaillances dans la qualité de
nel de l’établissement de santé. et des complications obstétricales. la prise en charge et dans la mesure Favoriser l’implication communautaire
MdM assure la formation du personnel Cela a permis d’éviter les transferts du possible d’y remédier. » autour des actions de prévention
de santé, en étroite collaboration avec non nécessaires, d’augmenter et de prise en charge des femmes
le bureau de santé de district. Il s’agit les accouchements institutionnels, Pascale Blanchetière, enceintes sur le point d’accoucher
plus particulièrement de la formation la détection précoce des complications coordinatrice générale ou présentant des complications
et de la supervision (conforme aux et les référencements rapides. obstétricales > axe renforcement de l’action
protocoles de santé nationaux) des Le ministère de la Santé a intégré communautaire
sages-femmes. Bien que cela soit cette formation pratique à la formation Pour être efficaces, les interventions
prévu par le personnel gouvernemen- en soins primaires des infirmières. » > la prise en charge des soins essentiels de maternité sans risque doivent être mises
tal, MdM ne rémunère pas les partici- pour le nouveau-né et des complications en œuvre à tous les niveaux du système
pants au cours de la formation mais Maurice A. Opiyo, néonatales est intégrée dans tous les de santé du pays. Les projets sont plus
propose un soutien technique solide, coordinateur médical services offrant des soins obstétricaux efficaces lorsqu’ils sont exécutés dans
de manière formelle mais aussi infor- d’urgence. le cadre d’un effort concerté et avec un
melle. MdM essaie de motiver le per- engagement conjugué de la communauté
sonnel en réduisant sa charge de Renforcer ou mettre en place et du gouvernement. Il est donc essentiel
travail par l’ajout de personnel qualifié > les capacités des équipes cadres sont l’éducation pour la santé d’impliquer la communauté afin de réduire
(1 sage-femme assistante par établis- renforcées pour la supervision des acteurs pour les femmes enceintes, leurs la mortalité et la morbidité maternelle.
sement de santé), en respectant les de santé ; partenaires, familles et communautés Les résultats suivants peuvent alors
protocoles standards et en fournissant > la surveillance des décès maternels > axe acquisition des aptitudes individuelles être poursuivis :
un retour constructif afin qu’ils amé- et « échappées belles » est mise en place Le renforcement des connaissances en > les leaders et autres personnes influentes
liorent leurs compétences et qu’ils via des audits et enquêtes accompagnées matière de santé permet de renforcer l’accès des communautés (accoucheuses
gagnent en confiance. » de réponses adaptées ; des femmes aux soins obstétricaux et traditionnelles, religieux, guérisseurs
contribue à diminuer la mortalité maternelle traditionnels…) appuient les messages
Kamala Adhikari, et infantile. En effet, le renforcement d’éducation pour la santé concernant
responsable santé reproductive des compétences des femmes leur permet l’importance des soins obstétricaux
d’avoir plus d’autonomie et la capacité de et de l’accouchement avec du personnel
changer leurs pratiques. Il est nécessaire qualifié ;

FR 68 69 FR
2C
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS

> des agents de santé communautaire


(ou éducateurs pairs) sont formés
et réalisent des séances d’éducation
pour la santé au sein des communautés
afin de favoriser les référencements
des femmes sur le point ou ayant
accouché vers les structures de santé ;
> un système de référencement
communautaire est mis en place
pour le transport des femmes sur
le point d’accoucher ou présentant
des complications obstétricales ;
> les associations de femmes sont
SOINS DU
soutenues dans leurs actions commu­
nautaires de promotion de l’allaitement
POST-PARTUM
maternel exclusif.
le risque de compli­cations et aident
1 / DÉFINITION les mères et les pères à donner à l’enfant
un bon départ dans la vie.
Les soins du post-partum sont les soins
donnés à la mère à l’issue de la délivrance L’état de santé de la mère devrait être vérifié
et jusqu’à 42 jours après l’accouchement régulièrement dans les 24 heures suivant
(6 semaines). Même si le retour à l’état la naissance ainsi que pendant la première
physiologique en dehors de la grossesse semaine, période présentant le plus de risques
(y compris le retour de couche) peut prendre pour la mère puis de nouveau six semaines
plus de temps, un consensus termine après l’accouchement pour permettre
cette période à 42 jours. notamment l’accès à la planification familiale.
La période du post-partum est divisée
en trois parties : Le nombre et le moment optimal des
> le post-partum immédiat pendant les 24 consultations de suivi du post-partum sont
premières heures de vie du nouveau-né ; sujets à débat, surtout dans les contextes
> le post-partum précoce allant à ressources limitées. L’OMS est actuellement
du 2e au 7e jour après la naissance ; en train de préparer un nouveau guide sur
> le post-partum tardif couvrant une période les soins postnataux avec des recomman­
du 8e au 42e jour après la naissance. dations sur le nombre et le moment des
consultations. On suggère néanmoins trois
Les soins du post-partum font référence ou quatre visites postnatales qui, en fonction
aux soins dispensés à la mère alors du contexte local et des ressources humaines
72
que les soins postnataux font référence et financières disponibles, pourraient être  :
aux soins donnés à la mère et au nouveau- > premier contact (post-partum immédiat) ;
né. > Les soins à donner aux nouveau-nés > si la mère se trouve dans un établissement
seront traités dans la partie suivante : de santé, elle et son bébé devront être
mais il est essentiel
« soins du nouveau-né », évalués dans l’heure qui suit l’accouche­
que la prise en charge de l’enfant et celle ment et avant sa sortie. Il est recommandé
de la mère soient faites de façon
concomitante. Les soins postnataux 72. L
 awn J., Donnons sa chance à chaque nouveau-né
dispensés à la mère et à l’enfant réduisent de l’Afrique, The Partnership for Maternal Newborn
& Child Health, 2006.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2C
de surveiller les patientes au moins troubles thromboemboliques, dépression 10. Détection précoce des fistules
pendant 24 heures ; du post-partum…) et référence précoce pour référence ou prise en charge 14. Supplémentation en vitamine A
> si la naissance a lieu à domicile, la première vers une structure de santé adaptée quand > cf. 3C « Fistules obstétricales ». des femmes allaitantes
visite devrait cibler les 24 premières heures des soins additionnels sont nécessaires.
après l’accouchement, puisqu’elles 11. Enregistrement des naissances, 15. Prévention et prise en charge
correspondent au risque le plus important 3. Informations et conseils relatifs des décès et des informations médicales des cas de paludisme
de mortalité maternelle ; à l’intérêt des soins postnataux, à la nutrition, dans les registres et carnets de santé >e  ncouragement à l’utilisation
> des contacts de suivi sont recommandés à l’alimentation du nouveau-né, à l’hygiène, de moustiquaires imprégnées
au moins à 6-7 jours (post-partum précoce) au repos pendant la période postnatale, 12. Surveillance et réponse aux décès d’insecticide pour la mère
puis à 6 semaines (post-partum tardif). aux signes de danger pour la mère et le maternels et « échappées belles » et l’enfant ;
En cas de complications, les examens nouveau-né pendant la période postnatale, > cf. fiche 2B « Soins obstétricaux et néonataux >d  iagnostic et traitement précoce
73
médicaux doivent être plus fréquents . à la planification familiale, à la prévention des immédiats ». des cas de paludisme.
> La prise en charge pendant le post-partum IST et du VIH, aux addictions (tabac, alcool, > r éalisation d’audits de décès maternels
immédiat est majoritairement traitée dans drogues) et à la promotion d’un mode de vie et des « échappées belles » ;
le chapitre 2B « Soins obstétricaux et néonataux sain. Ces informations seront destinées aux > r apport de tous les décès maternels
immédiats ». mères mais aussi dans la mesure du possible et appui à l’enregistrement dans les
à leurs partenaires, leurs familles et leurs registres d’état civil ; 3 / COMPRENDRE
communautés. >a  pplication des recommandations
2 / PAQUET en fonction de l’analyse des résultats LA PROBLÉMA­
4. Promotion, protection et soutien des audits.
MINIMUM de l’allaitement maternel exclusif TIQUE
À CONSIDÉRER DANS
D’ACTIVITÉS 5. Prévention et prise en charge LES ZONES ENDÉMIQUES
a / Généralités
de l’anémie par administration
de fer et d’acide folique. La sous-utilisation des services
Objectifs 13. Prévention de la transmission Lorsque l’accouchement a lieu en présence
>p
 révenir d’éventuelles complications 6. Vaccination antitétanique (suivi pour mère-enfant du VIH d’un soignant professionnel, que ce soit au
maternelles ; assurer un schéma complet de vaccination). > cf. 3B « Prévention de la transmission domicile ou dans un établissement de soins,
>d
 étecter et prendre en charge mère enfant du VIH ». les femmes sont généralement supposées
des complications du post-partum ; 7. Dépistage et traitement des IST >c  ounseling et dépistage de avoir un suivi dans les 24 heures puis au
>d
 onner accès à la planification familiale pour les mères et leurs partenaires. l’infection à VIH sur une base 7e jour et enfin se rendre dans un centre
à travers une information adaptée volontaire des femmes de sérologie de soins en vue d’un contrôle 6 semaines
et une mise à disposition des méthodes 8. Attention aux victimes inconnue et de leurs partenaires ; après l’accouchement. Ce suivi n’est pas
de contraception ; de violences liées au genre > r éférence ou prise en charge systématiquement réalisé.
>p
 romouvoir des pratiques favorables > cf. 3A « Violences liées au genre ». pour prophylaxie ou traitement
à la santé de la mère et de l’enfant. >p
 révention et détection des violences antirétroviral de la mère Là où la majorité des accouchements ont
liées au genre ; et du nouveau-né (initiation ou suivi) lieu à domicile, il est possible qu’il n’y ait
>p
 rise en charge (médicale, psychologique, adapté pendant la période pas d’offre de soins pendant les suites de
Interventions clés juridique) ou orientation des victimes postnatale ; couches ou encore que les femmes ignorent
de violences liées au genre ; > r éférence ou soins pour les mères l’existence de tels services. Pauvreté et
1. Surveillance de l’état de santé infectées par le VIH (ce qui inclut
>p
 révention et prise en charge contraintes culturelles concourent parfois
et du bien-être de la mère les soins psychosociaux, le traite-
des mutilations génitales féminines. à établir autour d’elles une « barrière sociale »
ment des infections opportunistes, à l’accès aux soins du post-partum.
2. Dépistage et prise en charge l’accompagnement pour l’adhérence
9. Conseil sur la planification familiale
des complications du post-partum au traitement et les conseils nutri-
et mise à disposition de méthodes
(anémie, infections, éclampsie, hémorragies, tionnels pour la mère et l’enfant).
contraceptives adaptées
73. O
 MS, Fnuap, PAM, Unicef, Unesco, Pnud, Onusida
et Banque mondiale, Savoir pour sauver, 2010.

FR 72 73 FR
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2C
réponse adaptée puisse être apportée en
FIGURE 3 
PROPORTION DE DÉCÈS MATERNELS
b / Complications cas d’urgence tant au niveau communautaire
PAR PÉRIODE DU POST-PARTUM médicales et référence que dans les structures sanitaires. Un travail
(source : OMS 74 ) doit être réalisé autour des déterminants
Les complications majeures de la période
socioculturels de façon à réduire les barrières
du post-partum (hémorragies du post-partum,
à l’accès aux soins. Un système de référence
infection, septicémie, éclampsie) doivent
de la communauté vers les structures
être prévenues et/ou prises en charge par
de santé et entre les différents niveaux de
du personnel qualifié. Un transfert peut être
structures de santé doit prendre en charge
nécessaire vers un SOUB ou un SOUC dans
les urgences obstétricales dans leur globalité,
un délai bref. Il est donc essentiel que les
incluant les complications du post-partum.
femmes aient un accouchement assisté
Une attention particulière doit être également
et un bon suivi postnatal de façon à détecter
portée aux barrières financières
précocement les éventuelles complications.
et géographiques de l’accès aux soins.
Les trois délais / retards de prise
en charge des femmes existent également
c / Éducation
dans la période postnatale : pour la santé
> retard dans la prise de décision du Les soins postnataux assurent la continuité
Si la nécessité des soins immédiatement révélatrices de la qualité des soins recours aux soins et à l’identification entre les services de santé maternelle et
après l’accouchement est largement du post-partum. du recours possible : les représentations infantile et soutiennent des comportements
admise, les soins ultérieurs sont souvent et les croyances parfois en opposition sains qui ont été introduits lors des
complètement oubliés ou négligés au cours L’intérêt des soins avec les impératifs médico-sanitaires, consultations prénatales, pendant le travail
de cette période. du post-partum ainsi que l’absence de notion de risque et l’accouchement. En effet, des informations
Au niveau international, il existe peu de La période du post-partum est responsable et le fait que les parcours de soins doivent être données et répétées à la mère
données sur les consultations postnatales. d’environ deux tiers de la mortalité maternelle passent prioritairement par les guérisseurs et à son entourage, à différents moments
Par exemple, pour le suivi des Objectifs du qui a lieu essentiellement au cours du traditionnels peuvent conduire à un délai du continuum de soins, afin de pouvoir prendre
millénaire pour le développement, seulement post-partum immédiat (premières 24 heures au niveau de la prise de décision de des décisions éclairées pour elle‑même ainsi
22 des 75 pays où plus de 95 % des décès suivant l’accouchement). recourir aux soins ; que son nouveau-né et trouver du soutien
maternels et infantiles surviennent ont des > retard d’accès à une structure auprès de sa famille et de sa communauté.
données sur les consultations postnatales. L’hémorragie du post-partum est la première sanitaire : les barrières géographiques,
Dans ces pays, seulement 40 % des femmes cause de mortalité maternelle (24 % des le coût et la difficulté de trouver un moyen Les soins du post-partum ont pour objectif,
ont eu une visite postnatale alors que plus complications), elle survient principalement de transport peuvent entraîner un délai via l’éducation pour la santé, d’encourager
de 57 % des femmes ont accouché avec durant le post-partum immédiat mais dans le transport pour parvenir à une les mères et leurs familles à adopter
75
du personnel qualifié . peut aussi survenir dans les jours suivants structure de santé ; des pratiques sanitaires recommandées
Selon les observations, les femmes sont plus (hémorragie secondaire). L’infection et la > retard pour une prise en charge (allaitement maternel exclusif, nutrition,
susceptibles de revenir pour une consultation septicémie (15 % des complications) sont adaptée au niveau de la structure espacement des naissances…).
postnatale si elles accouchent assistées la deuxième cause de décès maternel durant de santé : le manque de personnel
d’un personnel qualifié, l’augmentation le post-partum, elles sont des causes qualifié, la méconnaissance des risques La notion de l’urgence en cas de signes
des accouchements avec du personnel de mortalité évitables si prévenues pendant liés au post-partum, l’absence de matériel de dangers pendant le post-partum sera une
qualifié devrait donc avoir un impact l’accouchement et/ou prises en charge ou de médicaments essentiels dans partie importante de l’éducation pour la santé
sur les soins du post-partum. à temps et de façon appropriée dans les structures peuvent induire un délai puisque souvent négligée et méconnue.
Par ailleurs, ces données ne sont pas la période postnatale. dans le traitement des femmes. Une enquête réalisée dans différents pays
en voie de développement a montré que
74. WHO, Technical Consultation on Postpartum Il est donc essentiel que les femmes, leurs les connaissances des risques pendant
and Postnatal Care, 2010. familles, la communauté et les personnels le post-partum étaient nettement inférieures
75. Countdown to 2015 Maternal, Newborn and Child
Survival, Building a Future for Women and Children,
de santé aient conscience des risques à celles des risques au cours de la grossesse
The 2012 Report, WHO, Unicef, 2012. courus pendant cette période afin qu’une et de l’accouchement. Lorsqu’un signe

FR 74 75 FR
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2C
de danger pendant le post-partum est cité, si son efficacité en termes de réduction augmentent chez les grandes multipares. informations sur la contraception d’urgence
76
il s’agit dans 70 % de cas de saignements . de la mortalité et de la morbidité infantiles Dans les pays en développement, le risque seront données afin que les femmes
78
n’a pas été démontrée . de prématurité à la naissance double lorsque connaissent son existence et puissent
Les attitudes et pratiques en cas de La prise de suppléments fortement dosés la conception se produit dans les 6 mois en bénéficier si elles en ont besoin.
complications au moment du post-partum tous les quatre à six mois a un impact suivant la naissance précédente. Le risque
doivent être discutées et incluses dans spectaculaire sur la santé des enfants âgés de décès en bas âge augmente de 60 %
le plan d’accouchement et d’urgence défini de 6 mois à 59 mois, la diminution du risque
79
chez les enfants nés moins de 2 ans après
80
4 / MÉDICA­MENTS
par la femme et son entourage pendant de décès pouvant aller jusqu’à 24 % . la naissance précédente .
la grossesse. Cela permet d’assimiler Il est important de s’adapter aux protocoles ET MATÉRIELS
la notion de risque pendant cette période, nationaux concernant l’élimination des Les consultations du post-partum sont
mais aussi de pouvoir y faire face en carences en vitamine A. C’est majoritairement un moment clé pour la promotion de MÉDICAUX
réduisant les délais de recherche de soins. l’Unicef qui fournit les capsules de vitamine A la planification familiale et son initiation.
dans les pays où une supplémentation Il est donc essentiel que la contraception NÉCESSAIRES
d / Supplémentation est nécessaire. soit abordée durant ces consultations.
Voici une liste des médicaments et matériels
en vitamine A e / Promotion de l’allaite­ Certaines méthodes de planification familiale nécessaire pour la mise en place de soins
La carence en vitamine A cause des lésions modernes peuvent être proposées juste postnataux de qualité dans les structures
oculaires graves, dont la cécité, et affaiblit
ment maternel exclusif après la naissance (pose d’un dispositif
81
de santé .
le système immunitaire des enfants de moins L’allaitement maternel exclusif doit être intra-utérin dans les 48 heures suivant
de 5 ans entraînant une gravité accrue initié dès la naissance. Les personnels de la naissance, pose d’implant contraceptif), Médicaments
des maladies, en particulier de la rougeole, santé ont un rôle crucial dans la promotion, voire être anticipées (ligature des trompes
des infections diarrhéiques et respiratoires. l’initiation et le soutien de l’allaitement dans le cas d’une césarienne programmée
La carence en vitamine A pose des problèmes maternel exclusif. Les consultations ou dans les 7 jours suivant l’accouchement). > antipyrétique : paracétamol (per os) ;
majeurs de santé publique en Afrique, en Asie postnatales représentent un moment De plus, la méthode de l’allaitement maternel > anémie : fer + acide folique
du Sud-Est et dans le Pacifique occidental .
77
essentiel pour soutenir et encourager exclusif et de l’aménorrhée (Mama) peut être (per os) ;
la femme dans cette pratique, notamment évoquée pour les premières semaines du > solutés : ringer lactate poche
La carence en vitamine A est due à des lorsqu’elle est peu répandue. post-partum. Néanmoins, cette méthode 500 ml et chlorure de sodium 0,9 %
apports alimentaires insuffisants ou non > cf. 2B « Soins obstétricaux et néonataux nécessite des conditions précises pour avoir poche 500 ml ;
diversifiés (manque de fruits, légumes verts immédiats ». un effet contraceptif efficace. > antibiotiques : amoxicilline (per os),
et carottes, produits laitiers, viande) et ampicilline (IV, IM) et gentamicine
à sa mauvaise assimilation par l’organisme. f / La planification Au moment de la consultation postnatale (IV, IM), métronidazole (IV) ;
Dans certains pays, l’apport d’aliments riches de la 6e semaine après l’accouchement,
en vitamine A ou l’enrichissement de certains
familiale il est important d’initier une contraception
aliments de manière industrielle permettent La santé de la femme et des enfants pour les femmes qui le souhaitent.
81. L
 a liste des médicaments, consommables
de limiter les carences. est menacée si les grossesses sont trop De nombreuses méthodes contraceptives et matériels médicaux nécessaires a été établie
D’autres pays en développement proposent rapprochées (de moins de 2 ans) ou si existent et elles doivent être proposées à partir des publications suivantes :
une supplémentation prophylactique orale via elles sont trop nombreuses. Promouvoir et adaptées à chaque femme en fonction – OMS, FNUAP, Unicef et Banque Mondiale,
Prise en charge des complications de la grossesse
des capsules de vitamine A pour les enfants l’espacement des naissances permet de sa santé, du mode d’alimentation et de l’accouchement : guide destiné à la sage-femme
et les femmes allaitantes. La supplémentation à l’organisme de se remettre entièrement de son enfant, de son souhait d’espacer et au médecin, OMS, 2004 ;
pour les femmes allaitantes permet d’enrichir après une grossesse et un accouchement. ou d’arrêter les grossesses et de sa sexualité. – MSF, Obstétrique en situation d’isolement.
Guide pratique à l’usage des praticiens non spécialistes,
leur lait en vitamine A et de diminuer les Les complications liées à la grossesse 3e édition, 2007 ;
carences chez les enfants allaités même La double protection contre les IST/VIH et – OMS, Soins liés à la grossesse, à l’accouchement
78. G ogia S., Sachdev H.S., Vitamin A supplementation les grossesses par l’utilisation de préservatifs et à la période néonatale: Guide de pratiques essentielles,
for the prevention of morbidity and mortality in infants Genève, 2003 ;
76. Thaddeus S., Nangalia R., « Barriers to Treatment six months of age or less, Cochrane Database
masculins ou féminins doit être expliquée – WHO, Packages of interventions for family planning,
of Postpartum Hemorrhage: Literature Review: of Systematic Reviews, Issue 10, 2011. et accessible aux femmes. De plus, des Safe abortion, Maternal, Newborn and Child Health, 2010.
Low Awareness of Postpartum Danger Signs », 79. Imdad A. et al., Vitamin A supplementation – Reproductive Health Response in Conflict
Journal of Midwifery and Women’s Health, 2004. for preventing morbidity and mortality in children Consortium, Guide pratique d’intégration
77. OMS, Soins à la mère et au nouveau-né from 6 months to 5 years of age, Cochrane Database 80. C
 leland J. et al. Contraception and health, des soins obstétricaux d’urgence dans
dans le post-partum, Guide pratique, 1998. of Systematic Reviews 2010, Issue 12. 2011. Lancet 2012;380:149-156. les programmes d’aide humanitaire, 2005.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2C
Consommables Vaccins Taux de femmes ayant reçu une méthode
> traitement de la pré-éclampsie moderne de contraception dans
et éclampsie : sulfate de magnésium les 6 semaines suivant l’accouchement
> de base ; > cf. annexe 2.  > vaccin antitétanique. La planification familiale, bien qu’étant
(IV, IM) et son antidote gluconate
> fils de sutures résorbables un élément du paquet standard des soins
de calcium (IV) ;
(vicryl 3,0 2,0 et 0) ; du post-partum décrit par l’OMS, n’est
> anticonvulsivants : diazépam
> champs propres à placer sous souvent pas proposée. Cet indicateur permet
(IV, IM, intrarectal) ; Pour la transfusion :
la mère ; donc de suivre la mise en place de cette
> anesthésiant local : lidocaïne > cf. 2B « Soins obstétricaux et néonataux
> liés aux précautions universelles activité et son accessibilité pour les femmes.
(injectable et ou spray dermique) ; immédiats ».
et à l’hygiène ; > cf. annexe 2.  Cet indicateur est aussi une mesure indirecte
> vermifuge : albendazole
> pour le suivi des patients : carnet de la qualité des soins.
ou mebendazole (per os) ; Les précautions universelles et un protocole
de santé de l’enfant et de la mère,
> antipaludéen : > cf. cadre d’inter­ de gestion des déchets doivent être mis
carnet de vaccination mère et Proportion du personnel médical
vention paludisme82 et en fonction en place dans chaque structure de santé.
enfant, formulaires de référencement. ayant les connaissances de base
des contextes épidémiologique.  Les achats de médicaments et de matériels
artéméther / luméfantrine (per os) ; en soins du post-partum
doivent être réalisés selon les critères
> anti-hypertenseur : hydralazine (IV) Les bonnes connaissances du personnel
de qualité de MdM auprès de sources
et méthyldopa (selon MSF) soignant sont une condition essentielle pour
Matériels médicaux d’approvisionnement validées. > cf. documents
ou néfidipine (selon l’OMS) (per os) ; la mise en place des soins postnataux de
internes « Politique du médicament » et « Cycle
> traitement VIH : selon les proto- 84 qualité. Ainsi, les activités de renforcement
de gestion du produit pharmaceutique   ». 
coles nationaux (en fonction des > les essentiels : > cf. annexe 2 ;  de capacités des acteurs de santé locaux
contextes épidémiologiques) ; > fournitures : brancard, lits sont souvent une composante importante
> utéro-toniques : ocytocine (IV, IM)
et misoprostol (per os, intravaginal
d’hospitalisation, source de lumière,
moustiquaires imprégnées
5 / INDICATEURS des projets de MdM. Il est donc nécessaire
qu’un indicateur sur la qualité
ou intrarectal)83;
> solutions antiseptiques :
(en fonction des contextes
épidémiologiques) ;
DE RÉFÉRENCE et la formation du personnel fasse partie
des indicateurs de référence.
polyvidone iodée (solution dermique > boîtes d’instruments : boîte de sutures ; > Pour plus d’information, se référer au catalogue
Les indicateurs de référence sont des
et vaginale), chlorhexidine > matériel d’aspiration manuelle d’indicateurs « Santé sexuelle et reproductive »
indicateurs qu’il est recommandé de suivre 85
(solution dermique) ; intra-utérine ; de MdM .
lorsque l’on travaille sur cette composante
> vitamines : vitamine A pour > protection de personnel soignant : du continuum de soins. Lors de la conception
la femme allaitante (per os) ;
> contraceptifs ;
tablier de protection et lunettes
de protection ;
d’un projet, il est important de choisir quels
sont les indicateurs appropriés au contexte,
6 / MODALITÉS
> traitement des IST : benzathine-
pénicilline (IM), érythromycine (IV),
> réfrigérateur ;
> stérilisateur.
mesurables et pertinents.
D’INTERVEN­-
azythromicine (per os), cefixime (per
os), ceftriaxone (IV), métronidazole
Taux de femmes ayant reçu au moins
une consultation postnatale dans
TION 86,87

(per os), acyclovir (per os), clotrima- les 7 jours suivant l’accouchement
zole (comprimé ou crème vaginale). Tests médicaux Les modalités d’intervention proposées
par un personnel qualifié
ici sont présentées en suivant les différents
Cet indicateur permet d’avoir une mesure
axes de la Charte d’Ottawa sur la promotion
> test rapide VIH (en fonction des de la couverture des services par rapport
de la santé. MdM s’appuie sur cette charte
82. « Cadre d’intervention pour la lutte contre le paludisme contextes épidémiologiques) ; à la population cible. Indirectement, il permet
dans les programmes de soins de santé primaires (SSP), pour la programmation de ses projets.
> test rapide syphilis ; aussi de voir si les services proposés
de soins de santé maternelle, néonatale et infantile (SMNI)
et de VIH/sida », MdM S2AP, 2010 ; disponible sur > test rapide paludisme ou microscope sont accessibles (ce qui est un point que
demande au S2AP : S2AP@medecinsdumonde.net. et lame pour goutte épaisse (en fonc- l’on souhaite renforcer en ce qui concerne 85. Inclus dans le CD-Rom joint au présent
83. Dans la mesure du possible les deux molécules la stratégie SSR). cadre de référence.
doivent être présentes étant donné que leurs indications tion des contextes épidémiologiques) ; 86. O
 MS, Soins à la mère et au nouveau-né
diffèrent mais cela n’étant pas toujours envisageable > bandelette urinaire avec détection dans le post-partum, Guide pratique, 1998.
(ex/ absence de chaîne de froid ou d’enregistrement de la protéinurie. 84. C
 es documents sont consultables sur la bibliothèque 87. L
 awn J., Donnons sa chance à chaque nouveau-né
du Misoprostol), la disponibilité d’au moins une intranet de MdM ou disponibles sur demande au S2AP : de l’Afrique, The partnership for Maternal
des deux molécules doit être assurée. S2AP@medecinsdumonde.net. Newborn & Child Health, 2006.

FR 78 79 FR
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2C
S’il ne s’agit pas de mettre en place toutes le ministère de la Santé ou de réaliser des et les communautés est renforcé via des en matière de santé permet de renforcer
les modalités d’intervention proposées, il est actions de plaidoyer. Les résultats suivants activités d’éducation pour la santé au sein l’accès des femmes aux soins postnataux
important de pouvoir toutes les envisager peuvent alors être poursuivis : des communautés et une offre de soins et contribue à diminuer la mortalité maternelle
lors de la programmation d’un projet incluant > les femmes ont accès à des soins du en stratégie avancée. et infantile. En effet, le renforcement des
cette composante du continuum de soins, post-partum (volet du continuum de soins compétences des femmes leur permet
afin de s’assurer de n’en oublier aucune. souvent négligé) et à un congé maternité Améliorer l’offre de soins du post-partum d’avoir plus d’autonomie et la capacité
(plaidoyer) ; > axe réorientation des services de santé de changer leurs pratiques. Il est nécessaire
La période postnatale est une partie > les femmes venant d’accoucher ont accès Ces services étant souvent sous-utilisés, que les femmes ne soient pas seules
essentielle du continuum de soins qui est à la gratuité des soins pour elles et leurs il est essentiel d’améliorer l’offre de soins bénéficiaires de ces sensibilisations mais
souvent négligée. MdM souhaite porter une enfants ; au niveau des structures de santé et dans que les partenaires, les familles et les
vigilance particulière sur ces soins puisqu’ils > des protocoles nationaux de services la communauté. L’offre de soins doit être communautés soient également impliqués.
ont un impact majeur sur la réduction de et de soins du post-partum sont de qualité et adaptée aux besoins des L’engagement familial et communautaire
la mortalité et de la morbidité maternelle mais harmonisés et diffusés ; femmes. Les résultats suivants peuvent est indispensable pour l’adoption de
aussi infantile puisque très fortement liés aux > la collecte d’informations sur la période alors être poursuivis : comportements sains et pour l’accès
soins du nouveau-né. De plus, il s’agit d’une postnatale est améliorée via les registres > la planification familiale est intégrée des femmes aux soins. Les résultats
excellente porte d’entrée pour les femmes d’état civil et l’intégration d’indicateurs sur dans les soins du post-partum ; suivants peuvent alors être poursuivis :
et leurs partenaires à la planification familiale. les soins du post-partum dans le système > les structures de santé sont équipées > les femmes ont amélioré leurs connais­
national d’information sanitaire ; avec les médicaments et le matériel sances sur l’intérêt des soins du post-
> les soins du post-partum sont intégrés nécessaires pour fournir des soins partum, les signes d’alerte pendant
Quelles que soient les modalités ou renforcés dans les curriculums des du post-partum de qualité ; le post-partum et les lieux-ressources ;
d’intervention retenues, il est essentiel sages-femmes, infirmiers, médecins ; > les structures de santé offrent des soins > l’allaitement maternel exclusif est promu
que les soins du post-partum soient > le gouvernement appuie la mise en place du post-partum culturellement adaptés au sein des communautés via des
réalisés en toute confidentialité et de l’initiative « hôpitaux amis des bébés89». aux femmes, à leurs familles et à leur éducatrices pairs.
dans le respect de l’intimité du patient. communauté ;
Les données médicales seront Réduire les barrières à l’accès aux soins > les femmes enceintes et venant d’accou­ Favoriser l’implication communautaire
protégées. > Il est recommandé > axe création de milieux favorables cher sont intégrées dans des réseaux autour des actions de prévention
de voir à ce propos le document « Pour Réduire les barrières à l’accès aux soins périnatalité (ex/ en France) ; et de prise en charge des femmes enceintes
une éthique de terrain88». est nécessaire surtout pour les services > le système de référence entre les différents sur le point d’accoucher ou présentant
postnataux qui sont souvent sous-utilisés. niveaux de structures de santé est mis des complications obstétricales > axe
La demande des femmes pour ces soins en place et efficace ; renforcement de l’action communautaire
est faible et des retards à l’utilisation des > les personnels de santé ont Pour être efficaces, les interventions
Formuler ou renforcer les politiques services postnataux existent. Les résultats les compétences nécessaires à la prise de maternité sans risque doivent être mises
nationales en termes de soins du post- suivants peuvent alors être poursuivis : en charge des soins du post-partum, en œuvre à tous les niveaux du système
partum > axe promotion d’une politique > un diagnostic socioculturel est réalisé développées à travers la formation initiale de santé du pays. Les projets sont plus
de santé publique saine de la Charte d’Ottawa pour identifier les barrières socioculturelles et continue ; efficaces lorsqu’ils sont exécutés dans
Des directives prenant en compte à l’accès aux soins ; > les capacités des équipes cadres sont le cadre d’un effort concerté et avec un
les contextes épidémiologiques > le statut de la femme au sein de la renforcées pour la supervision des acteurs engagement conjugué de la communauté
et les recommandations internationales communauté est amélioré afin qu’elle ait de santé ; et du gouvernement. Il est donc essentiel
sont nécessaires et devraient détailler le pouvoir de prendre des décisions > la surveillance des décès maternels et d’impliquer la communauté afin de réduire
les composantes essentielles minimales cruciales pour sa propre santé ; des « échappées belles » est mise en place la mortalité et la morbidité maternelles.
des soins du post-partum, notamment > les barrières financières à l’accès aux soins via des audits et enquêtes, accompagnés Les résultats suivants peuvent alors être
le moment et la fréquence des soins. pour les femmes dans la période du post- de réponses adaptées. poursuivis:
Lorsque ce n’est pas le cas, nous pouvons partum sont levées ; > les leaders et autres personnes influentes
envisager d’apporter un appui technique > le lien entre les soignants Renforcer ou mettre en place l’éducation des communautés (accoucheuses
aux instances décisionnelles telles que pour la santé pour les mères, leurs traditionnelles, religieux, guérisseurs
89. P
 rojet de l’Unicef et de l’OMS dont l’objectif est de faire partenaires, familles et communautés traditionnels…) appuient les messages
en sorte que toutes les maternités, qu’elles soient
88. Carole Dromer, Pour une éthique de terrain : Gestion indépendantes ou situées dans un hôpital, deviennent > axe acquisition des aptitudes individuelles d’éducation pour la santé concernant
des données personnelles sensibles, MdM, 2010. des centres de soutien à l’allaitement maternel. Le renforcement des connaissances l’importance des soins postnataux ;

FR 80 81 FR
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2D
> des agents de santé communautaires
sont formés et réalisent des séances
d’éducation pour la santé au sein
des communautés afin de favoriser
les référencements des femmes ayant
accouché vers les structures de santé ;
> les associations de femmes sont
soutenues dans leurs actions
communautaires de promotion
de l’allaitement maternel exclusif ;

TCHAD – Éducation pour la santé

« L’équipe était confrontée à de


grosses réticences de la population
concernant l’allaitement maternel
exclusif (AME). L’enjeu était de réussir
à convaincre les populations des
bienfaits de l’AME. Les sensibilisations
se faisaient avec une boîte à images
et des photos d’enfants allaités étaient
exposées dans des centres de santé.
Le message était compris mais l’AME
n’était toujours pas appliqué dans
la majorité des cas. Nous avons donc
décidé d’impliquer des femmes
pratiquant l’AME, pour témoigner avec
leurs bébés, auprès d’autres femmes
enceintes ou allaitantes. Dès les
premiers témoignages, les villageois
ont montré un grand intérêt pour la
sensibilisation. Les femmes présentes
ont posé beaucoup de questions
et sont maintenant convaincues
que le lait maternel apporte tous les
éléments dont le bébé a besoin. »

Anne Laure Honauer, sage-femme

> un système de référencement


communautaire est mis en place
pour le transport des femmes et des
nouveau-nés présentant des complications
dans la période du post-partum.

FR 82 83 FR
2DSOINS DU
NOUVEAU-NÉ
1 / DÉFINITION Pour la mère, la période qui définit
2. Soins immédiats du nouveau-né
> contrôle de la température du nouveau-né,
lutte contre les hypothermies
(promotion du contact peau à peau) ;
> soins prophylactiques oculaires
(selon les protocoles nationaux) ;
> soins hygiéniques du cordon
avec un antiseptique ;
> supplémentation en vitamine K1
(selon les protocoles nationaux).

3. Promotion, initiation précoce


(dans la première heure) et soutien
à l’allaitement maternel exclusif à la demande
de l’enfant.

4. Contrôle et surveillance de l’état


et du bien-être du nouveau-né incluant :
> examen général ;
7. Prévention et prise en charge
des cas de syphilis congénitale

ou non traitée ;
> traitement ou référence des nouveau-nés
symptomatiques ;

8. Informations et conseils
2D
> prophylaxie néonatale en cas de syphilis
maternelle diagnostiquée, traitée

> traitement de la mère et de son partenaire


si infectés et non traités.

relatifs à l’allaitement maternel exclusif,


à la nutrition, à la protection thermique,
aux soins du nouveau-né, à l’hygiène,
à l’intérêt des soins postnataux et du suivi
de l’enfant, à la vaccination, aux signes
de danger du nouveau-né et nécessitant
la recherche de soins, à un mode de vie
sain, à l’enregistrement des naissances
traditionnellement le post-partum se termine
> mesure des biométries (poids, taille, à l’état civil. Ces informations seront
6 semaines après la naissance. Les soins
L’OMS a officiellement désigné la période périmètre crânien) et suivi de la croissance destinées aux mères mais aussi, dans la
du nouveau-né doivent être réalisés
néonatale comme étant les 28 premiers jours durant la période néonatale ; mesure du possible, à leurs partenaires, leurs
simultanément à ceux de la mère.
suivant la naissance de l’enfant. > évaluation de la création du lien familles et leurs communautés. Elles doivent
mère-enfant. être transmises de façon culturellement
La consultation suivant les soins néonataux
Les soins néonataux sont les soins essentiels adaptée et dans une langue comprise par
est réalisée à 6 semaines de vie en même temps
prodigués aux enfants après la naissance 5. Vaccinations anti-hépatite B, les bénéficiaires.
que la visite du post-partum pour la mère.
et qui ont pour but d’assurer une bonne BCG et vaccination contre la poliomyélite
transition à la vie extra-utérine. Il s’agit (PV-0) pour les nouveau-nés âgés 9. Enregistrement des naissances
d’inter­ventions préventives ainsi que la
détection et la prise en charge précoce
2 / PAQUET de moins d’une semaine, informations
sur le calendrier vaccinal national.
et des décès à l’état civil,
et des informations médicales
des complications néonatales.
MINIMUM 6. Dépistage et traitement initial
dans les registres et carnets de santé

Les interventions essentielles dans la période


néonatale ont le potentiel de réduire de
D’ACTIVITÉS des nouveau-nés à risque
(prématurité, faible poids) et des
À CONSIDÉRER DANS
LES ZONES ENDÉMIQUES
plus de 50 % les décès néonataux. De plus, complications (respiratoires, infectieuses,
elles peuvent améliorer considérablement Objectifs hypothermie) ainsi que référence si nécessaire :
la qualité de vie après la période néonatale. > diagnostic et traitement des infections 10. Prévention du paludisme
> prévenir les complications néonatales conseil sur la prévention du paludisme
(peau, cordon, œil, bouche) ;
et les pathologies infantiles ; et distribution de moustiquaires
Le suivi du nouveau-né devrait être réalisé : > utilisation de la méthode Kangourou
> détecter précocement et prendre imprégnées d’insecticide.
> durant les 24 heures suivant la naissance : pour les enfants de faible poids de
en charge les complications > cf. cadre d’intervention paludisme90.
24 heures de surveillance au niveau de naissance et/ou prématurés et soutien
chez le nouveau-né.
la structure de santé par du personnel à leur alimentation ;
qualifié (un examen complet sera réalisé > suivi additionnel pour les bébés à risque
avant la sortie de l’enfant avec sa mère)
Interventions clés élevé de complications ; 90. «  Cadre d’intervention pour la lutte contre le paludisme
ou visite à domicile ou dans une structure 1. Réanimation du nouveau-né > référence vers les structures appropriées dans les programmes de soins de santé primaires (SSP),
de santé par un personnel qualifié ; à la naissance, notamment par la ventilation pour la prise en charge des enfants de soins de santé maternelle, néonatale et infantile
(SMNI) et de VIH/sida », MdM S2AP, 2010 ;
> puis par une consultation au cours manuelle avec un sac autogonflant et avec des complications sévères. disponible sur demande au S2AP :
de la première semaine de vie. un masque en cas de détresse respiratoire. S2AP@medecinsdumonde.net.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2D
Entre 25 % et 45 % de ces décès se FIGURE 4
11. Prévention de la transmission produisent pendant les premières 24 heures CAUSES DES DÉCÈS NÉONATAUX
mère-enfant du VIH/sida suivant la naissance, soit dans le post-partum (Source : OMS  95 )

> cf. 3B « prévention de la transmission immédiat, et 75 % se produisent pendant


92
mère enfant du VIH ». la première semaine de vie . Dans les pays
> traitement du nouveau-né par en développement, très peu de nouveau-nés
des antirétroviraux en fonction reçoivent des soins pendant cette période.
de son mode d’alimentation Les trois plus grandes causes de décès
(allaitement maternel ou artificiel) néonataux, correspondant à 80 % des décès
et de la prise d’antirétroviraux néonataux, sont :
maternel (traitement ou > le faible poids des nouveau-nés
prophylaxie) ; ou la prématurité ;
> soutien et conseils pour la mère > les infections ;
notamment en termes d’allaitement > l’asphyxie et les traumatismes liés
maternel exclusif et sur à l’accouchement.
l’importance de l’observance Les délais dans l’identification des
du traitement et de l’adhérence complications et dans leur prise en charge
au traitement du nouveau-né. peuvent être fatals.

De plus, la morbidité néonatale est impor­


tante lorsque les nouveau-nés ne sont
pas pris en charge à temps ou de manière
3 / COMPRENDRE appropriée. On estimait en 2005 que plus
d’un million d’enfants ayant survécu à un
LA PROBLÉMA­ état de mort apparente (asphyxie) étaient par
la suite sujets à des complications : infirmité
TIQUE motrice cérébrale, difficultés d’apprentissage
d’autres substances, de jeter le colostrum
et autres incapacités .
93
b / Éducation pour la et de lui donner d’autres aliments que
Sur les 75 pays où plus de 95 % des décès
a / Généralités maternels et infantiles surviennent, seulement
santé et signes d’alerte le lait maternel après la naissance peuvent
être néfastes à la santé et à la survie
Les décès néonataux représentent 40 % 4 ont des indicateurs pour le suivi postnatal Des recherches ont démontré la difficulté
du nouveau-né.
des décès d’enfants de moins de 5 ans. des nouveau-nés. Dans ces pays, seuls 50 % pour les familles de reconnaître les
Même si les programmes mis en place des nouveau-nés ont accès à des soins dans symptômes évocateurs de complications 97
94 L’initiative « Saving Newborn lives »
pour atteindre les Objectifs du millénaire leur premier mois de vie . Cet exemple met chez le nouveau-né, et cela particulièrement
96 a démontré que la communication
pour le développement ont permis de en lumière le peu d’attention portée aux soins dans la première semaine de vie .
pour un changement de comportement
réduire les décès néonataux de 4,4 millions du nouveau-né et la sous-utilisation de Ce manque de connaissances a un impact
au travers de la mobilisation communautaire
en 1990 à 3,1 millions en 2010, les progrès ce type de service. sur les pratiques et induit un retard dans
sur des pratiques saines telles que
à faire restent importants. En 2010, la plupart la recherche de soins et donc dans
l’allaitement maternel exclusif, les soins
des 3,1 millions de décès de nouveau-nés En plus des décès néonataux, en 2010, la délivrance de soins adéquats.
du cordon, le « peau à peau » pour
auraient pu être prévenus par une prise on estimait à 2,6 millions le nombre
la régulation thermique du nouveau-né
en charge adaptée des femmes de mort-nés ou morts fœtales. Certaines pratiques traditionnelles telles
pouvait réduire la mortalité néonatale
et des nouveau-nés. Et 99 % d’entre que le fait de donner un bain froid au bébé,
de près de 50 %.
eux se produisent dans les pays des soins au cordon avec de la terre ou
91 Il convient donc de renforcer les capacités
en développement . 92. WHO, Newborns : reducing mortality, des mères et des familles à repérer
fact sheet N° 333, OMS, May 2012. 95. O
 MS, The Global Burden of Disease:
 MS, Rapport de la santé dans le monde, 2005.
93. O 2004 update, OMS, 2008. les symptômes évocateurs de problèmes
94. W HO, Unicef, Building a Future for Women 96. O
 MS, Unicef, Les visites à domicile pour les soins
91. WHO, Newborn health epidemiology, 2011, and Children, Countdown to 2015 Maternal, aux nouveau-nés : une stratégie destinée à améliorer  inker A. et al., « Advancing newborn health: The Saving
97. T
www.who.int. Newborn and Child Survival, 2012. la survie de l’enfant, 2009. Newborn Lives initiative », Global Public Health, 2009.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2D
de santé et à consulter sans tarder. un impact, puisque l’on sait que les
Les bonnes pratiques telles que l’allaitement grossesses rapprochées sont préjudiciables
d / Le personnel e / Soins à domicile
maternel exclusif, la protection thermique à la survie de l’enfant suivant. compétent du nouveau-né 101

du nouveau-né, les conditions d’hygiène Ainsi, les enfants nés dans les deux ans
pour les soins du cordon et de la peau seront suivant une naissance précédente présentent
dans la prise en charge En 2009, 72 % des bébés nés à domicile
ne recevaient aucun soin postnatal.
des messages essentiels à promouvoir un risque accru de 60 % de mortalité infantile des nouveau-nés Le peu d’accès des nouveau-nés aux
au sein des communautés afin de faire par rapport à ceux qui sont nés après
98 Il existe parfois une fragmentation soins postnataux, particulièrement lorsque
évoluer les comportements. Enfin, il est un intervalle de trois ans ou plus .
dans la prise en charge de la santé la femme a accouché à domicile, pose
également nécessaire d’appuyer sur
des nouveau-nés. Celle-ci peut s’effectuer la question des soins à domicile. Or les soins
l’importance des soins postnataux pour On estime que près des trois quarts
à la fois par du personnel chargé des soins dans les 24 heures suivant la naissance
le nouveau-né afin de réduire la morbidité des décès néonataux pourraient être évités
obstétricaux et du post-partum, mais réduisent la mortalité néonatale. Cela conduit
et la mortalité néonatales. si les femmes avaient une alimentation
aussi par du personnel chargé de la prise l’OMS et l’unicef à encourager les soins à
adaptée et recevaient les soins nécessaires
en charge des enfants de moins de domicile permettant une plus large couverture
c / Impact au cours de la grossesse, de l’accouchement
99 5 ans, notamment pour la vaccination. des soins postnataux. L’OMS et l’unicef
et de la période postnatale .
du continuum de soins Pourtant, les soins néonataux sont incitent à l’appui du continuum de soins dans
peu développés et nul ne s’occupe l’espace : dans la communauté/au domicile,
Les principales causes de décès néonataux Un peu moins de la moitié des femmes
réellement de leur suivi. dans les centres de soins de santé primaires
sont évitables par des soins adaptés n’accouchent pas avec un accoucheur
et dans les structures de référence.
pendant la grossesse, l’accouchement qualifié et plus de 70 % des nouveau‑nés
Tout d’abord, il semble nécessaire d’avoir
et le post-partum : ne reçoivent pas du tout de soins postnataux.
du personnel de santé qualifié pour Le suivi du nouveau-né pour les mères ayant
Dans la plupart des pays, la mortalité néonatale
l’accouchement capable de prendre en accouché à domicile et ne pouvant se rendre
> un faible poids de naissance est divisée par plus de deux lorsque les mères
charge les soins immédiats du nouveau-né dans une structure de santé devrait inclure
et la prématurité peuvent être évités par ont reçu des soins prénataux et des soins
et de référer en cas de complications. deux visites à domicile selon l’OMS et l’unicef :
un bon suivi de grossesse, une alimen­ par du personnel qualifié à l’accouchement
Il s’agit du premier maillon de la chaîne. > dans les 24 heures suivant la naissance :
tation adaptée, une supplémentation par rapport à des mères n’ayant pas reçu
De plus, il est question d’inclure dans surveillance à domicile par l’accoucheur
en micronutriments pendant la grossesse, ce type de soins. Les accouchements
les formations de prise en charge intégrée qualifié qui a réalisé l’accouchement
la prise d’un traitement pour le VIH non assistés par du personnel de santé qualifié
des maladies de l’enfance (PCIME) ou par un personnel qualifié lors d’une
pour les mères séropositives, la prévention sont des occasions ratées de prise en charge
un module pour les nouveau-nés puisque visite à domicile ;
du paludisme par le traitement préventif des nouveau-nés. Les accoucheurs qualifiés
actuellement la formation prend en charge > le 3e jour de vie.
intermittent (TPI), la diminution doivent avoir des connaissances et des
seulement les nourrissons. Certains pays Dans la mesure du possible, une troisième
du tabagisme ; capacités de prise en charge du nouveau-né,
comme l’Inde, la Tanzanie et le Malawi visite est recommandée à la fin de la première
notamment concernant la réanimation en cas 100
ont déjà inclus le module néonatal . semaine de vie.
> les infections peuvent être évitées d’asphyxie.
Il est d’autre part essentiel de faire le lien
par le dépistage et le traitement
entre les soins de la mère et ceux de l’enfant. Cependant, il paraît difficile dans la plupart
des IST pendant la grossesse, la Tant dans les SOUB que dans les SOUC,
des pays d’effectuer deux contrôles
vaccination maternelle contre le tétanos, la prise en charge des soins néonataux
Pour les soins à domicile, si des agents postnataux dans les trois premiers jours
la réalisation de l’accouchement dans d’urgence est censée être incluse,
de santé communautaires peuvent appuyer par manque de personnels de santé qualifiés,
des conditions d’hygiène adéquates ; ce qui renforce la prise en compte du lien
l’action du personnel qualifié notamment de moyens financiers et de moyens
entre les soins obstétricaux et néonataux.
dans la promotion de comportements sains, de transport. Il paraît également difficile
> l’asphyxie et les traumatismes
ils ne doivent pas les remplacer. de convaincre les femmes de venir deux fois
à la naissance peuvent être évités La prise en charge de la santé des
La priorité sera donc de renforcer le nombre dans une structure de santé dans un temps
en prodiguant des soins adaptés nouveau-nés doit s’appuyer et s’intégrer
des personnels de santé ayant les capacités très court après l’accouchement.
avec du personnel qualifié lors dans le continuum de soins afin de réduire
pour la prise en charge des nouveau-nés. MdM préfère donc se concentrer sur
de l’accouchement. la mortalité et la morbidité néonatale.
un suivi non différencié entre les femmes
L’espacement des naissances
98. C
 leland J. et al., Contraception and health,  awn J., Donnons une chance à chaque
100. L 101. OMS, Unicef, Les visites à domicile pour les soins
par l’information et les services Lancet 2012;380:149-156. nouveau-né de l’Afrique, The Partnership aux nouveau-nés : une stratégie destinée à améliorer
de planification familiale ont également 99. OMS, Rapport de la santé dans le monde, 2005. for Maternal Newborn & Child health, 2006. la survie de l’enfant, 2009.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2D
ayant accouché à domicile et celles ayant Les taux de naissances prématurées de naissance. Les premiers jours et les matériel, d’entretien et de personnel formé
accouché dans une structure sanitaire augmentent pratiquement dans tous premières semaines présentent de nombreux à la néonatologie), la méthode Kangourou
– dans les 24 premières heures, puis à la fin les pays qui disposent de données fiables. risques pour les nouveau-nés d’un poids diminue aussi le taux de mortalité à
de la première semaine – ainsi qu’encourager Les causes de la prématurité peuvent être : insuffisant. Ces enfants demandent donc 40-41 semaines d’âge post-menstruel,
les femmes à accoucher avec du personnel les accouchements prématurés spontanés, des soins supplémentaires pour améliorer et diminue le nombre d’infections,
qualifié, idéalement dans une structure les grossesses multiples, les infections, les leurs chances de survie. d’infections nosocomiales, d’hypothermie,
de santé. maladies chroniques (hypertension artérielle, d’infections respiratoires basses et la
diabète), les déclenchements ou césariennes Pour ces enfants, il faudra : longueur d’hospitalisation.
Une revue de différentes études a démontré précoces pour causes médicales. > encourager l’allaitement maternel exclusif
que les activités à base communautaire, et pour les nouveau-nés ne pouvant pas Plus de 75 % des décès d’enfants prématurés
réalisées par les personnes clés de Dans les pays développés, la prématurité téter favoriser l’alimentation à la tasse peuvent être évités sans recourir à des
la communauté, avaient un impact sur est la principale cause de mortalité périnatale. avec le lait maternel ; soins intensifs. La méthode Kangourou est
la réduction de la mortalité et de la morbidité En effet, dans ces pays, jusqu’à 85 % des > veiller à ce que le nouveau-né soit alors tout à fait adaptée, celle-ci pourrait
102
néonatales . Les actions des agents décès néonataux peuvent être attribués à la maintenu au chaud (soins Kangourou) ; sauver 450 000 nouveau-nés par an.
104
de santé communautaires et des groupes prématurité . Cette dernière est également > être particulièrement vigilant aux
communautaires de promotion de la santé, une cause importante d’incapacité signes de complications pour pouvoir g / Vaccination
en complémentarité avec les personnels et de handicap. les traiter précocement et transférer
La vaccination permet de combattre
de santé qualifiés, sont recommandées. Dans les pays en développement, les l’enfant vers une unité de néonatologie
et d’éliminer des maladies infectieuses
Les thèmes ayant l’impact le plus fort estimations du taux de mortalité des préma­ si besoin (notamment en cas de troubles
potentiellement mortelles. Il est établi
sont la formation aux signes d’alerte turés sont plus élevées pour des raisons respiratoires).
que c’est l’un des investissements les
et au référencement ainsi que l’initiation différentes. La survie des prématurés,
plus rentables dans le domaine de la santé.
précoce de l’allaitement maternel exclusif. en particulier des grands prématurés, est La méthode Kangourou
La naissance et le suivi postnatal sont
inférieure du fait qu’on ne dispose pas des La méthode « mère kangourou » consiste à
des moments essentiels pour l’initiation
f / Le nouveau-né services de soins spécialisés nécessaires porter un nouveau-né sur le ventre en contact
et la promotion de la vaccination.
à leur traitement puisque nécessitant du peau contre peau de la mère ou d’une autre
prématuré matériel spécialisé coûteux et des ressources personne de l’entourage lorsque la mère
Les recommandations de l’OMS
106
sont
présentées ici. Il est cependant conseillé
et / ou de faible poids humaines qualifiées. n’est pas disponible. Elle est un moyen
de se rapporter également aux calendriers
Quant aux prématurés qui survivent, ceux-ci efficace de répondre au besoin de chaleur,
La prématurité des programmes nationaux de vaccination
présentent un risque accru de morbidité d’allaitement au sein, de protection contre
La prématurité est séparée en quatre quand ces derniers existent. Les vaccins
(troubles respiratoires, sensoriels, cognitifs les infections, de stimulation, de sécurité
groupes : peuvent généralement être coadministrés
et/ou psychomoteurs). du nourrisson indépendamment du milieu,
> extrême prématurité : entre 22 (plusieurs vaccins administrés à des sites
du poids, de l’âge gestationnel et des
et 24 semaines d’aménorrhées (SA) ; d’injection différents lors de la même
Le retard de croissance conditions cliniques. Cette méthode peu
> très grande prématurité : consultation, sauf recommandation
Les nouveau-nés de faible poids (inférieur coûteuse doit être initiée dans une structure
de 24 SA à 28 SA ; contraire particulière).
à 2 500 gr) ne sont pas tous prématurés. de santé avec un encadrement médical,
> grande prématurité : de 28 à 32 SA ;
Le faible poids peut être secondaire à un puis elle peut être poursuivie à domicile
> prématurité moyenne : de 32 à 37 SA. À la naissance (< 24 heures de vie) :
retard de croissance in utero qui peut être par la mère.
> BCG : la vaccination est recommandée
lié à des problèmes de santé maternels (tels Une revue des différentes études faites
En 2011, plus de 1 enfant sur 10 dans 105 à la naissance pour les enfants vivant
que la malnutrition chronique, les troubles sur la méthode Kangourou a prouvé
le monde est né prématurément, soit environ dans les pays où la charge de morbidité
103 hypertensifs, la consommation de tabac qu’elle permet de diminuer la mortalité
15 millions d’enfants . de la tuberculose est élevée. Le schéma
ou d’alcool, les pathologies placentaires…). et la morbidité des nouveau-nés prématurés
vaccinal se compose d’une dose unique.
ou de faible poids. En effet, en comparaison
Concernant les enfants exposés au VIH,
102. Lassi Z.S. et al., Community-based intervention La prise en charge de ces enfants de soins néonataux classiques (demandant
packages for reducing maternal and neonatal morbidity il est recommandé de reporter la vaccination
and mortality and improving neonatal outcomes, 30 % des décès néonataux sont liés d’importantes dépenses en termes de
à l’obtention du résultat d’un test PCR
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010. à la prématurité ou à un faible poids
103. Save the Children, March of Dimes, OMS. 105. Conde-Agudelo A. et al., Kangaroo mother (lorsque celle-ci est disponible) et en tout
Arrivés trop tôt : Rapport des efforts mondiaux portant care to reduce morbidity and mortality in low birth
sur les naissances prématurées, Partenariat pour la 104. O
 MS, Soins à la mère et au nouveau-né weight infants (Review), Cochrane Database  MS, Vaccine Position Papers, octobre 2012,
106. O
santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant, OMS, 2012. dans le post-partum, Guide pratique, 1998. of Systematic Reviews, 2011. http://www.who.int.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2D
cas d’éviter la vaccination en cas
de signes et de symptômes de l’infection
4 / MÉDICA­MENTS > réhydratation : sels de réhydrata-
Vaccins

à VIH ; ce du fait de l’augmentation


du risque de BCGite disséminée en cas
ET MATÉRIELS tion orale (per os), zinc (per os) ;
> traitement du paludisme (recom-
> BCG ;
de contamination. Il est important
de se rapporter aux protocoles nationaux
MÉDICAUX mandation OMS 2010) : ACT (per os)
en fonction du protocole national,
> vaccin anti-hépatite B ;
> PVO (vaccination orale contre
basés sur des facteurs nationaux et
régionaux (prévalence de la tuberculose,
NÉCESSAIRES artésunate (rectal).
la poliomyélite).

du VIH, capacité de dépistage virologique


des nouveau-nés…) ;
Voici une liste des médicaments et matériels Les précautions universelles et un protocole
Consommables
nécessaires pour la mise en place de soins de gestion des déchets doivent être mis
> hépatite B : la transmission périnatale
du nouveau-né de qualité dans les structures en place dans chaque structure de santé.
ou postnatale précoce de l’hépatite B 107
de santé . > gants stériles et non stériles, Les achats de médicaments et de matériels
est une cause importante d’infections
compresse ou gaze, sparadrap, doivent être réalisés selon les critères
chroniques dans le monde.
Médicaments aiguilles (IM et IV), seringues ; de qualité de MdM auprès de sources
Les recommandations sont donc en
> clamps de Barr ou fils d’approvisionnement validées. > cf. documents
faveur d’une vaccination à la naissance,
pour nouer le cordon ; internes « Politique du médicament » et « Cycle
même dans les pays de faible endémie. > antipyrétique : paracétamol (sirop) ;
> pour le suivi des patients de gestion du produit pharmaceutique »108 .
Le schéma vaccinal pourra varier selon > traitement prophylactique syphilis :
les calendriers nationaux de 3 à 4 doses (registre et carnet de santé) ;
benzathine-pénicilline (IM) ;
espacées d’au moins quatre semaines.
La vaccination est d’autant plus impor­
> solution antiseptique : chlorhexidine
digluconate (solution à 4 %) ;
> liés aux précautions universelles
et à l’hygiène. 5 / INDICATEURS
tante chez les nouveau-nés de mère
antigène HBs positif ;
> antibiotiques : ceftriaxone (IM),
gentamicine (IM), ampicilline (IM),
DE RÉFÉRENCE
amoxicilline sirop ; Matériels médicaux Les indicateurs de référence sont des
> VPO (vaccin anti-poliomyélite oral) : dans > PTME : selon protocoles nationaux ; indicateurs qu’il est important de considérer
les pays où la poliomyélite est endémique, > soins oculaires pour le nouveau-né : lorsque l’on travaille sur cette composante
l’administration de VPO est recommandée pommade ophtalmique tétracycline > matériel de base ; du continuum de soins. Lors de la conception
à la naissance. Pour les autres pays, 1 %, polyvidone iodée à 2,5 % > cf Annexe 2 « Kits médicaux ». d’un projet, il est important de choisir quels
l’administration sera initiée à 6 semaines (solution) ; > plan de travail pour la réanimation sont les indicateurs appropriés au contexte,
de vie. La primo-vaccination se compose > vitamine : vitamine K1 (per os, IM) ; du nouveau-né (table d’examen), mesurables et pertinents :
de trois doses devant être espacées lits d’enfant pour hospitalisation,
d’au moins quatre semaines. moustiquaires imprégnées ; Taux de mortalité néonatale institutionnelle
> masque facial et ballon Cet indicateur permet de connaître l’impact
À 6 semaines de vie 107.  La liste des médicaments, consommables et matériels autogonflant (Ambu) nouveau-né ; de nos projets (nécessite des projets sur
 a consultation postnatale est l’occasion
L médicaux nécessaires a été établie à partir > aspirateur de mucosité ;
des publications suivantes : le long terme). Il permet aussi d’évaluer
de compléter les schémas vaccinaux initiés > otoscope.
– MSF, Obstétrique en situation d’isolement, la qualité de notre intervention en termes
à la naissance et d’administrer les autres Guide pratique à l’usage des praticiens non spécialistes, de soins aux nouveau-nés.
vaccins. Les recommandations de l’OMS MSF, 2007.
sont en faveur de l’initiation de la primo- – OMS, Soins liés à la grossesse, à l’accouchement
et à la période néonatale, Guide de pratiques Taux de nouveau-nés ayant reçu
vaccination à 6 semaines du DTC (diphtérie, essentielles, OMS, Genève, 2003. Tests médicaux (en fonction
des soins postnataux dans les 24 heures
tétanos, coqueluche, schéma vaccinal en – WHO, Packages of Interventions for Family Planning, des contextes épidémiologiques)
Safe Abortion, Maternal, Newborn and Child Health, suivant la naissance  Cet indicateur permet
trois doses), du vaccin contre l’Haemophilus
WHO, 2010. d’évaluer la couverture des soins postnataux
influenzae b (schéma vaccinal en trois doses), – Reproductive Health Response in Conflict
> test VIH (PCR) ; pour le nouveau-né. La période des 24
du vaccin contre le Pneumocoque (schéma Consortium, Guide pratique d’intégration des soins
vaccinal en deux ou trois doses) et du vaccin obstétricaux d’urgence dans les programmes d’aide > test rapide paludisme ou microscope
humanitaire, 2005. et lame pour goutte épaisse. 108. C
 es documents sont consultables sur la
contre le Rotavirus (schéma vaccinal en – WHO, Guideline for the treatment of malaria, bibliothèque intranet de MdM ou disponibles sur
deux ou trois doses). WHO, 2010. demande au S2AP : S2AP@medecinsdumonde.net.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2D
heures correspond à la phase où le risque est nécessaire, surtout pour les services
de mortalité néonatale est le plus important. > Il est recommandé de voir à ce propos postnataux qui sont souvent sous-utilisés. LAOS – Formation des personnels
le document « Pour une éthique de terrain110». La demande des femmes pour ces soins est de santé aux soins des nouveau-nés
Proportion du personnel médical faible et des retards à l’utilisation des services
ayant les connaissances de base pour postnataux existent. Les résultats suivants « La formation “nouveau-nés” a pour
les soins essentiels aux nouveau-nés Appuyer la formulation ou renforcer peuvent alors être poursuivis : objectif l’acquisition de réflexes
Les bonnes connaissances du personnel les politiques nationales en termes > un
 diagnostic socioculturel est réalisé adaptés et non préjudiciables dans
soignant sont une condition essentielle de soins aux nouveau-nés pour identifier les barrières socioculturelles la gestion des soins et de la réanimation
pour la mise en place de soins de qualité > axe promotion d’une politique de santé à l’accès aux soins et les soins tradi­ des nouveau-nés.
au nouveau-né. Ainsi, les activités de publique saine de la Charte d’Ottawa tionnellement apportés aux nouveau-nés ; Cette formation s’appuie sur des
renforcement des capacités des acteurs Des directives prenant en compte > les
 barrières financières à l’accès aux soins protocoles validés, adaptés aux centres
de santé locaux sont souvent une compo­ les contextes épidémiologiques et les pour les nouveau-nés sont levées ; de santé et à leur moyen.
sante importante des projets de MdM. recommandations de l’OMS sont nécessaires > le
 lien entre les soignants et les Chaque formation est basée sur
Il semble donc important qu’un indicateur et devraient détailler les composantes communautés est renforcé via des la même chronologie : une autoévalua-
sur la qualité et la formation du personnel essentielles minimales des soins aux activités d’éducation pour la santé au sein tion par l’utilisation de cas concrets à
fasse partie des indicateurs de référence. nouveau-nés, notamment le moment, des communautés et une offre de soins discuter en groupe, suivie d’un apport
> Pour plus d’information, se référer au catalogue la fréquence et les personnes chargées en stratégie avancée. plus théorique à l’aide de schémas,
d’indicateurs « Santé sexuelle et reproductive » des soins. Lorsque ce n’est pas le cas, puis de la mise en pratique avec
109
de MdM . nous pouvons envisager d’apporter un appui Améliorer l’offre de soins au nouveau-né l’utilisation d’un mannequin, notamment
technique aux instances décisionnelles telles > axe réorientation des services de santé pour la réanimation néonatale.
que le ministère de la Santé ou réaliser Ces services étant souvent peu utilisés,
6 / MODALITÉS des actions de plaidoyer. Les résultats il est essentiel d’améliorer l’offre de soins
Chaque participant étant évalué
et soutenu par les autres. Des posters
suivants peuvent alors être poursuivis : au niveau des structures de santé et dans
D’INTERVENTION > des
 protocoles nationaux pour la prise la communauté. L’offre de soins devra être
présentant le diagramme décisionnel
en cas de réanimation sont ensuite
en charge des nouveau-nés sont de qualité et adaptée aux besoins des mères affichés en salle de naissance.
Les modalités d’intervention proposées ici harmonisés et diffusés, et permettent et de leurs enfants. Les résultats suivants Cette formation est répétée régu­­
sont présentées en suivant les différents axes d’améliorer le lien entre les différents peuvent alors être poursuivis : lièrement en fonction des besoins
de la Charte d’Ottawa sur la promotion services les prenant en charge ; > la méthode Kangourou est utilisée et identifiés lors des supervisions
de la santé. MdM s’appuie sur cette charte > la collecte d’informations sur les nouveau- promue dans les établissements de santé ; des équipes. »
pour la programmation de ses projets. nés via les registres d’état civil et > les
 structures de santé sont équipées
S’il ne s’agit pas de mettre en place toutes l’intégration d’indicateurs sur les nouveau- avec les médicaments et le matériel Aude Morille, sage-femme
les modalités d’intervention proposées, il est nés dans le système national d’information nécessaires pour fournir des soins
important de pouvoir toutes les envisager sanitaire sont améliorées et permettent adaptés aux nouveau-nés ;
lors de la programmation d’un projet incluant une meilleure analyse concernant la santé > les
 structures de santé offrent des soins
cette composante du continuum de soins, des nouveau-nés ; néonataux culturellement adaptés ; Renforcer ou mettre en place
afin de s’assurer de n’en oublier aucune. > la prise en charge intégrée des maladies > le suivi des nouveau-nés est réalisé de l’éducation pour la santé
de l’enfance (PCIME) est intégrée dans à domicile lors de la première semaine pour les mères, leurs partenaires,
le curriculum des personnels de santé de vie de façon à réduire la mortalité familles et communautés
Quelles que soient les modalités chargés de l’accouchement et du post- néonatale ; > axe acquisition des aptitudes individuelles
d’intervention retenues, il est essentiel partum afin d’améliorer la prise en charge > un système de référence entre les Le renforcement des connaissances en
que les soins aux nouveau-nés soient des nouveau-nés au niveau national. différents niveaux de structures de santé matière de santé permet de renforcer l’accès
réalisés dans le respect du lien mère- est mis en place et efficace ; des nouveau-nés à des soins postnataux
enfant. Les données médicales Réduire les barrières à l’accès aux soins > les
 personnels de santé ont les et contribue à diminuer la mortalité néonatale.
doivent être protégées. > axe création de milieux favorables compétences nécessaires à la prise En effet, le renforcement des compétences
Réduire les barrières à l’accès aux soins en charge du nouveau-né notamment des mères leur permettra de savoir comment
concernant la réanimation néonatale, prendre en charge leur enfant sur le plan
109. Inclus dans le CD-Rom joint au présent 110. D
 romer C. et al., Pour une éthique de terrain, Gestion compétences acquises lors de la formation sanitaire. Il est nécessaire que les femmes
cadre de référence. des données personnelles sensibles, MdM, 2010. initiale et continue. ne soient pas seules bénéficiaires de ces

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2E
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS

sensibilisations, mais que les partenaires,


les familles et les communautés soient
également impliqués. L’engagement familial
et communautaire est indispensable pour
l’adoption de comportements sains et
pour l’accès aux soins. Les résultats suivants
peuvent alors être poursuivis :
> les
 mères et les pères ont amélioré leurs
connaissances sur l’intérêt des soins
postnataux pour la mère et le nouveau-né,
les signes d’alerte du nouveau-né et
les lieux-ressources ;
> l’allaitement maternel exclusif est promu
PLANIFICATION
FAMILIALE

et soutenu au sein des communautés.

Favoriser l’implication communautaire


autour des soins du nouveau-né
en compte des besoins non satisfaits
> axe renforcement de l’action
communautaire
1 / DÉFINITION en matière de contraception dans les pays
en développement permettrait de réduire
Les projets sont plus efficaces lorsqu’ils sont
La planification familiale correspond la mortalité maternelle d’environ 30 % en
exécutés dans le cadre d’un effort concerté
à l’ensemble des services et méthodes réduisant les grossesses non désirées,
et avec un engagement conjugué de la
permettant aux individus et aux couples, les complications liées à ces grossesses,
communauté et du gouvernement. Il est donc 111
en fonction de leur désir d’enfants les avortements provoqués à risque .
essentiel d’impliquer la communauté afin
et du nombre d’enfants désirés, de choisir Ces services peuvent également avoir
d’améliorer la prise en charge des nouveau-
le moment des naissances. Cela est un impact sur le changement social,
nés au sein de la communauté et de réduire
possible grâce à l’utilisation de méthodes l’égalité de genre, l’éducation et la stabilité
la mortalité néonatale. Les résultats suivants
contraceptives et au traitement de l’infertilité. économique des femmes.
peuvent alors être poursuivis :
> les
 leaders et autres personnes influentes Les services de planification familiale sont
des communautés (accoucheuses
traditionnelles, religieux, guérisseurs
intégrés dans les soins préventifs et curatifs 2 / PAQUET
de la santé sexuelle et reproductive.
traditionnels…) appuient les messages
d’éducation pour la santé sur l’importance
Ils comprennent de l’éducation pour la santé MINIMUM
et des conseils permettant aux couples
des soins postnataux pour la mère
et le nouveau-né ;
de prendre des décisions éclairées en termes D’ACTIVITÉS
de contraception, la mise à disponibilité
> des associations de femmes améliorent
de méthodes contraceptives, la prise
les pratiques sanitaires au sein de
en charge de problèmes de stérilité mais
Objectifs
leur communauté en encourageant
aussi la prévention et la prise en charge des > permettre
 aux femmes et aux couples
l’allaitement maternel exclusif ou d’autres
infections sexuellement transmissibles (IST). de pouvoir exercer leurs droits sexuels
pratiques bénéfiques pour la santé
et reproductifs et de choisir si et quand
de l’enfant ; La planification familiale est un élément
ils veulent avoir des enfants ;
> un
 système de référencement essentiel du continuum de soins et
> réduire le nombre de grossesses
communautaire est mis en place pour a un impact important sur la réduction
non désirées ;
le transport des nouveau-nés présentant de la mortalité et de la morbidité maternelles
> réduire
 la morbi-mortalité liée
des complications. et infantiles. Ainsi, si toutes les naissances
aux avortements à risque ;
étaient espacées d’au moins deux ans,
on estime que le taux de mortalité infantile 111. C
 leland J. et al., Contraception and health,
diminuerait d’environ 10 %. La prise Lancet 2012;380:149-156.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2E
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2E
> réduire la morbi-mortalité liée aux
grossesses répétées et rapprochées ;
> dépistage des lésions précancéreuses
du col de l’utérus (inspection visuelle
3 / COMPRENDRE FIGURE 5 
ÉVOLUTION DE LA PLANIFICATION
> prévenir
 et prendre en charge les IST. à l’acide acétique – IVA, cytologie) ;
> traitement des lésions précancéreuses
LA PROBLÉMA­ FAMILIALE DANS LE MONDE, 1990-2007
(Source : UNFPA 116 )
Interventions clés du col de l’utérus. La cryothérapie
TIQUE
a l’avantage de pouvoir être réalisée
1. Éducation pour la santé adaptée
directement au niveau des structures
aux adolescents/es, aux femmes, à leurs
partenaires (les hommes), aux communautés
de santé primaires et est très efficace a / Généralités
pour les lésions de petite taille ;
sur la planification familiale (l’espacement des En 2008, environ 200 millions de femmes
> référencement
 vers des services adaptés
naissances, la contraception, les rapports dans les pays en développement souhaitant
en cas de lésions cancéreuses
protégés, les services existants, etc…), prévenir ou espacer les grossesses n’avaient
ou avancées. 112
travail sur les croyances erronées en matière pas accès à des méthodes contraceptives .
de planification familiale/contraception. La même année, dans le monde, 63 %
5. Identification initiale des cas
des femmes mariées ou en union utilisaient
de couples infertiles, prise en charge
2. Contraception une méthode de planification familiale
(traitement des IST) ou référencement
> délivrance
 de conseils sur les avantages, et 11 % des femmes avaient des besoins
dans une structure adaptée. 113
effets secondaires, contre-indications non satisfaits en termes de contraception .
médicales pour chacune des méthodes En Afrique, 22 % des femmes en moyenne
6. Identification, prise en charge
contraceptives ; avaient des besoins non satisfaits en
et soutien des victimes de violences 114
> distribution
 aux femmes d’un choix planification familiale .
liées au genre
large de méthodes contraceptives (au Si des progrès ont été notables dans l’accès
> identification
 des victimes de violences
moins trois méthodes modernes et la à la planification familiale au cours des
liées au genre ;
contraception d’urgence) ; années 1990, ils sont moins importants étaient comblés, un tiers des décès
> prévention
 de la violence ;
> référencement
 et/ou prise en charge depuis les années 2000. maternels pourraient être évités.
> référencement ou prise en charge
dans un SOUC pour une stérilisation Cela permettrait aussi de réduire la morbidité
des complications résultant des violences
féminine ou masculine selon les protocoles L’amélioration de l’accès à la planification liée à la grossesse, à l’accouchement
(physiques, psychologiques, etc…).
nationaux ; familiale s’est accompagnée d’une diminution et aux avortements chez 15 millions
117
> accès
 des femmes à la contraception générale de la fécondité dans le monde, de femmes par an .
À CONSIDÉRER DANS LES ZONES
d’urgence. puisque le nombre moyen d’enfants par La planification familiale a également un
D’ÉPIDÉMIE GÉNÉRALISÉE DU VIH
femme était de 2,69 en 2005 – contre 4,97 impact sur la santé des enfants, notamment
115
3. IST au début des années 1960 . par l’espacement des naissances (qui
> prévention,
 dépistage des IST et prise 7. Counseling et dépistage du VIH diminue le risque de malnutrition liée à un
en charge, avec notamment un traitement à base volontaire puis référencement Le rapport coût-efficacité des services sevrage précoce) et une meilleure prise en
adapté pour la femme et son partenaire ; pour une prise en charge médicale de planification est important puisque leur charge de la grossesse, de l’accouchement
> promotion
 de la double protection action est rapidement visible sur la santé des et de l’enfant (y compris la vaccination).
(grossesse et IST) et distribution femmes. En effet, ces services permettent Lorsque la grossesse est non désirée,
de préservatifs (masculins et féminins). de réduire la mortalité et la morbidité une moins bonne fréquentation des soins
maternelles en diminuant le nombre prénataux est observée.
4. Cancers du col de l’utérus et du sein de grossesses, d’avortements à risque
(en fonction des protocoles nationaux et et de grossesses à hauts risques Les raisons de la non-utilisation des métho­
de la disponibilité des ressources nécessaires (notamment liées à une grande parité des contraceptives peuvent être liées au
au dépistage et traitement précoce) : ou aux âges extrêmes). Il a été estimé choix limité de ces méthodes, à un accès
> information
 et conseils pour la prévention que si les besoins en planification familiale
et la prise en charge ;
116. U
 NFPA, How Universal is Access to Reproductive
> dépistage
 du cancer du sein et 112.  NFPA, Rapport annuel, 2010.
U Health? A review of the evidence, 2010.
référencement vers des services adaptés 113. OMS, Statistiques sanitaires mondiales, 2012.  NFPA, PATH, « Reducing unmet need for family
117. U
le cas échéant ; 114. OMS, Aide mémoire n° 351, mai 2011. planning: Evidence based strategies and approaches »,
115. OMS, Rapport mondial de la santé, 2005. Outlook, vol. 25 n° 1, November 2008.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2E
limité à la contraception, notamment chez ou les personnes non mariées. En aucun et des méthodes contraceptives > le refus de la contraception est une cause
les adolescents, aux oppositions culturelles cas une méthode de planification familiale garantissant la disponibilité continue moins fréquente, mais encore assez
ou religieuses, aux craintes d’effets ne devra être prise sous la contrainte, des différentes méthodes ; importante de non-utilisation, souvent
secondaires, à la faible qualité des services cela constituant une violation en matière > la disponibilité des tests et médica­- attribuée au conjoint.
disponibles, aux obstacles liés aux questions de droit des individus. ments permettant le dépistage
de genre. Les besoins non satisfaits devraient Les femmes et leurs partenaires ont et le traite­ment des IST ; Sur les missions France, 62 % des femmes
être comblés en s’appuyant notamment le droit d’être informés et d’avoir accès > la
 connaissance de la population qui consultent n’ont jamais utilisé de
sur la communication pour les changements à des méthodes de planification familiale de l’existence de ces services contraception, essentiellement du fait
de comportements, en particulier pour sûres, efficaces, abordables et acceptables. et de ce qu’ils peuvent apporter ; d’une méconnaissance et de représentations
123
les personnes en situation de vulnérabilité Les personnes doivent pouvoir effectuer > l’accessibilité
 financière et géographique négatives des contraceptifs .
(dans les contextes de crise, les adolescents, un choix éclairé. L’accès à toutes les des services de planification familiale.
les personnes les plus pauvres, les minorités méthodes existantes devrait être possible Même lorsque les femmes ont des connais­
118
ethniques) . Pour cela, il est nécessaire pour chaque usager, y compris la contra­ Une vigilance particulière sera portée sances sur les services de planification
120
qu’il y ait un vrai engagement politique des ception d’urgence . sur les interactions médicamenteuses, familiale, des croyances erronées ou
décideurs et leaders du secteur de la santé notamment avec les médicaments traitant des peurs quant aux effets secondaires
pour l’accès à des soins de qualité en termes c / Les services de qualité la tuberculose et les antirétroviraux des méthodes contraceptives, ainsi que
de planification familiale. (ex/ pilule œstro-progestative contre- des questionnements autour de la religion
Les services de planification familiale
indiquée avec le Ritonavir). peuvent parfois être une barrière à l’utilisation
s’intègrent dans le continuum de soins
b / Le droit à l’accès et doivent inclure la prévention et le traitement
Le conseil est également un élément des services.
essentiel de la qualité des soins, il est Des conseils adaptés aident les femmes
à la planification familiale des infections sexuellement transmissibles,
développé ci-dessous. ou les couples à choisir la contraception
la prise en charge spécifique de certains
« Les droits en matière de procréation qui leur convient et à l’utiliser de manière
usagers (adolescents et personnes vivant
correspondent à certains droits de l’Homme
avec le VIH). Les soins de planification
d / Le conseil appropriée. Cela permet aussi d’éviter
déjà consacrés dans des législations la discontinuité dans l’utilisation de méthodes
nationales, dans des instruments interna­
familiale doivent aussi être systématiquement en planification familiale contraceptives.
proposés pendant la période du post-partum
tionaux relatifs aux droits de l’Homme Il se produit chaque année environ 26,5
et du post-avortement.
et dans d’autres textes adoptés par millions de grossesses non désirées à cause Il est important de comprendre la repré­
consensus. Ces droits reposent sur la d’une mauvaise utilisation de la méthode, sentation de la planification familiale par
Les facteurs jouant sur la qualité des services
reconnaissance du droit fondamental de tous 121 d’un échec de la contraception ou de les couples pour pouvoir offrir des conseils
de planification familiale sont les suivants  :
les couples et de toutes les personnes la non-disponibilité de la méthode. de qualité. L’information donnée doit
> une
 large gamme de méthodes contra­
de décider librement et de façon responsable De plus, les désagréments liés à une méthode comprendre les bénéfices et risques
ceptives pouvant répondre aux besoins
du nombre et de l’espacement des naissances peuvent inciter une femme à cesser de des méthodes, l’utilisation correcte de
et choix des femmes et des couples
et d’être informés sur les moyens d’y parvenir, l’utiliser, décision qui est souvent due à la méthode choisie, les effets indésirables,
y compris les méthodes de long terme
ainsi que le droit aux meilleures conditions l’absence de choix, à une utilisation incorrecte les signes d’alerte et la prévention des IST.
(stérilisation, implant, dispositif intra-utérin) ;
de santé possibles tant sur le plan de la ou à la peur des effets secondaires, autant Ces informations doivent être présentées
119 > un
 personnel de santé qualifié et formé
sexualité que sur le plan de la procréation . » de signes d’une défaillance de l’action de dans une langue et sous une forme facilitant
à la planification familiale, capable
Ces droits pour l’accès à la planification conseil et des services de planification familiale. leur compréhension et leur accès.
d’accompagner les couples sans les juger ;
familiale ont été notifiés dans de nombreux
> des
 structures sanitaires suffisantes
textes de référence internationaux. Les raisons de la non-utilisation des Chaque femme a des besoins différents,
pour pouvoir assurer une bonne 122
> cf. annexe 1. méthodes contraceptives sont diverses  : il est donc essentiel de laisser les femmes
couverture de la population ;
> dans environ 45 % des cas, et les couples exprimer leurs besoins.
> une
 gestion de stock du matériel
Toutes les personnes qui le souhaitent les femmes n’ont pas l’impression Il faut s’assurer que les femmes utilisent
devraient avoir accès à la planification qu’elles peuvent être enceintes ; les méthodes efficacement et avec
120. G
 roupe de travail interorganisations sur la santé
familiale, y compris les adolescents reproductive en situations de crise (IAWG), Manuel > la peur des effets secondaires satisfaction. Il faut aussi encourager
de terrain interorganisations sur la santé reproductive et le coût sont invoqués dans environ
en situations de crise humanitaire, version 2010 révisée. un tiers des cas ;
118. UNFPA, Making reproductive rights and sexual 121. O
 MS, Critères de recevabilité pour l’adoption 123. M
 édecins du Monde, Observatoire de l’accès
and reproductive health a reality for all, 2008. et l’utilisation continue de méthodes contraceptives, aux soins de la mission France, Rapport 2010,
119. Programme d’action de Pékin, paragraphe 95, 1995. 4e éd., OMS, 2011. 122. OMS, Rapport mondial de la santé, 2005. Octobre 2011.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2E
les femmes ou les couples à revenir La pilule contraceptive d’urgence Le dispositif intra-utérin 128
mariées . Les adolescents ont souvent
en consultation s’ils le souhaitent et prévoir ou la « pilule du lendemain » Le dispositif intra-utérin ou DIU peut peu accès aux méthodes contraceptives,
la consultation suivante. Même si la pilule contraceptive d’urgence également être utilisé comme contraception ce qui les expose davantage à des risques
est disponible dans de nombreux pays, d’urgence lorsqu’on le place dans les cinq de grossesses non désirées et d’IST.
Une séance de conseil réussie prend elle reste encore très faiblement utilisée. jours suivant un rapport sexuel non protégé.
en compte tous ces facteurs et demande En 2007, en France, une enquête sur Il peut prévenir une grossesse dans 99 % L’âge ne constitue pas une contre-indication
donc du temps et du personnel qualifié. les femmes demandant à avorter a révélé des cas. Il n’aura pas d’action abortive, à des méthodes contraceptives et les critères
Il s’agit d’un élément clé d’un service que plus de la moitié d’entre elles ignoraient mais va reporter ou empêcher l’ovulation médicaux d’accessibilité s’appliquent comme
de planification familial de qualité, tant lors le risque de grossesse au moment où et réduire la mobilité des spermatozoïdes. pour les adultes. Les considérations d’ordre
de l’adoption d’une méthode contraceptive elles sont tombées enceintes, ou ne Il permet à la femme d’avoir par la suite social et comportemental sont importantes
qu’au cours des visites de suivi. pouvaient pas déterminer le rapport sexuel une contraception long terme efficace. pour le choix des méthodes contraceptives
spécifique à l’origine de leur grossesse ; chez l’adolescent. Le choix de la méthode
e / La contraception seule une minorité a utilisé des pilules La méthode Yuzpe peut également être influencé chez eux par
contraceptives d’urgence. Au Royaume-Uni, Cette méthode permet lorsque la pilule des facteurs tels que le caractère sporadique
d’urgence une étude sur les usagères des services contraceptive d’urgence n’est pas disponible des rapports, la nécessité de dissimuler
La contraception d’urgence désigne d’avortement et de soins prénataux a montré de prendre tout de même une contraception une activité sexuelle et le recours à une
une contraception de « secours », utilisable que sur 10 femmes ne voulant absolument d’urgence ; elle repose sur une modification contraception.
par les femmes dans les quelques jours pas être enceintes, seule une avait eu recours de la prise de contraceptifs oraux associés, Il est essentiel de renforcer le conseil pour
124
qui suivent un rapport non protégé à une pilule contraceptive d’urgence . c’est-à-dire de pilules contraceptives les adolescents afin de les aider à choisir
126
pour éviter une grossesse non désirée. contenant un œstrogène et un progestatif . une méthode qui corresponde à leur besoin
Elle n’est pas prévue pour servir de méthode Des perceptions erronées sur cette méthode et qui leur convienne. Les taux d’abandon
régulière de contraception et il est essentiel sont nombreuses aussi bien dans les pays des méthodes contraceptives sont
lors de son administration de proposer à revenu élevé que dans les pays en déve­ Le site d’« International Consortium plus importants chez les adolescents
une méthode de contraception à long terme. loppement. Des études innombrables for Emergency Contraception » donne que chez les adultes.
La contraception d’urgence répond aux droits et de nombreuses décennies d’utilisation des informations sur l’accessibilité L’adolescent peut aussi chercher au sein
des femmes d’accéder à la planification ont démontré l’innocuité des pilules à la pilule contraceptive d’urgence des services de planification familiale
familiale, de choisir lorsqu’elles sont au lévonorgestrel. De plus, leur mode dans chacun des pays (lieu de dispo- des informations sur ses changements
confrontées à une possibilité de grossesse d’action n’est pas abortif, mais va empêcher nibilité, nécessité d’une prescription, corporels, la sexualité, les IST…
et permet de réduire le nombre de grossesses l’ovulation et/ou réduire la mobilité des produit disponible)127. Des enquêtes ont montré que des inter­­
non désirées et d’avortements à risque. spermatozoïdes, elles n’auront donc pas ventions combinant éducation pour la
125
Elle peut être utilisée en cas d’absence d’impact sur une grossesse déjà en cours . santé et services de planification familiale
de contraception, d’échec de la contra­ permettaient de réduire le nombre
ception utilisée (ex/ erreur dans la prise La pilule contraceptive d’urgence doit être f / Usagers nécessitant de grossesses non désirées chez les
129
de contraceptifs hormonaux, rupture prise dans les cinq jours pour être efficace. adolescentes .
de préservatifs…) ou en cas de viol. Plus la pilule est prise tôt, plus elle est
une attention spécifique
On peut utiliser une méthode hormonale efficace (méthode efficace entre 75 et 99 % Adolescents Les femmes victimes de violences
(pilule contraceptive d’urgence, méthode selon le moment de la prise). Par la suite, Les données de 94 enquêtes nationales Jusqu’à 40 % des femmes demandant
Yuzpe) ou une méthode mécanique il sera essentiel de proposer à la patiente ont montré que les besoins non satisfaits une interruption de grossesse ont subi
(par la pose d’un DIU). une méthode de contraception (plus long en contraception étaient deux fois des violences sexuelles et/ou physiques
130
terme) lui correspondant. plus importants chez les adolescentes à un moment ou à un autre de leur vie .
Il est essentiel que les professionnels sexuellement actives que chez les femmes Violences et grossesses non désirées
de santé soient formés à l’utilisation
de ces méthodes et à leurs modes d’action 124. W estley E. et Glasier A., « Contraception
d’urgence : dissiper les idées fausses et les croyances 126. Pour plus d’information sur les dosages, se référer 128. U
 NFPA, Making Reproductive Rights and Sexual
afin que les femmes puissent y avoir accès. erronées », Bulletin de l’Organisation mondiale au Manuel de terrain interorganisations sur la santé and Reproductive Health a Reality for All, 2008.
Cette méthode doit être disponible pour de la santé, 2010;88:243-243. reproductive en situations de crise humanitaire, 129. O
 ringanje C. et al., Interventions for
les personnes victimes d’agression sexuelle 125. IPPF/Western Hemisphere Region, de Inter-Agency Working Group on Reproductive preventing unintended pregnancies among
Every Woman’s Right: Recommendations Health in Crisis, révision 2010 p. 28. adolescents. Cochrane Database of Systematic
ainsi qu’en tant que méthode de planification for improving knowledge and access to emergency 127. http://www.emergencycontraception.org/database/ Reviews,Issue 4, 2009.
familiale pour les femmes qui le souhaitent. contraception, 2006. pill/viewAllCountry.php  MS, Rapport mondial de la santé, 2005.
130. O

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2E
sont parfois liées. Il est donc essentiel lors des contraceptifs injectables en toute que la chlamydia et la gonorrhée peuvent grossesses non désirées et les IST, soit par
de la prise en charge des victimes de violences sécurité et efficacité. Contrairement aux affecter l’appareil génital et engendrer une le préservatif seul, soit par le préservatif
de prévenir les grossesses non désirées. pilules contraceptives et aux préservatifs infécondité. Des infections du post-partum associé à une autre méthode contraceptive.
Si la femme se présente à une équipe facilement disponibles dans les pharmacies, ou post-avortement peuvent également Il faut faire davantage connaître auprès de
médicale dans les cinq jours suivant les méthodes contraceptives injectables conduire à une infécondité, réversible ou non. ceux qui ont recours à la planification familiale
l’agression, un test de grossesse devra nécessitent une personne formée pour l’avantage supplémentaire des préservatifs,
être réalisé et une contraception d’urgence réaliser l’injection. Il est donc essentiel Une prise en charge simple pourra être la protection efficace contre les infections,
sera proposée. de former les agents de santé communau­ effectuée dans les services de planification afin qu’ils puissent choisir librement et
> cf. guide « Prévention et réponse aux violences taires et de les suivre dans leur activité. familiale telle que : en connaissance de cause leur méthode
liées au genre » de Médecins du Monde Ce type d’activité permet d’élargir le choix > conseiller
 le couple pour favoriser de contraception. Cette double protection
et 3A « Violences liées au genre ». de méthodes contraceptives offert aux une grossesse (conseil sur la fécondité, devra être promue également au niveau
populations mal desservies et de réduire période d’ovulation) ; des hommes, des jeunes et des populations
En l’absence de test de grossesse, la les besoins non satisfaits en planification > dépister
 et traiter les IST et autres à haut risque d’IST de manière à expliquer
contraception d’urgence hormonale doit tout familiale. infections ; l’importance et l’intérêt de l’utilisation
de même être proposée à toute femme qui > référer
 le couple vers des services pouvant du préservatif.
présente un risque de grossesse non désirée, h / Infécondité 133
les aider à faire une évaluation après un De même, les services de planification
sachant que cette contraception n’a pas an de rapports sexuels n’ayant pas abouti familiale doivent jouer un rôle essentiel
L’infécondité est l’incapacité à concevoir
d’incidence sur une grossesse en cours. à une grossesse. dans la lutte contre le VIH/sida en offrant
des enfants. Elle peut être primaire chez
aux femmes, aux hommes et aux couples
des couples n’ayant jamais eu une grossesse
g / Distribution ou secondaire pour un couple ayant
i / IST / VIH le dépistage et le conseil volontaire.
Des conseils appropriés en termes
à base communautaire déjà connu une ou plusieurs grossesses. (double protection) de planification familiale seront également
Un couple est dit infécond après 12 mois
De nombreux programmes ont montré Plus de 80 % des infections à VIH sont offerts aux couples séropositifs.
de rapports sexuels non protégés sans
que la distribution à base communautaire transmises par voie sexuelle ; et les relations
grossesse.
de contraceptifs pour améliorer l’accès
Cette infécondité est souvent très difficile
non protégées se traduisent chaque année j / Cancer du col
à la planification familiale était efficace. par quelque 80 millions de grossesses
Au Pakistan, six études ont montré que
à vivre pour les couples. La possibilité
non désirées, 340 millions d’infections
de l’utérus 136,137,138

d’avoir un enfant fait partie des droits à la


le taux de prévalence contraceptive avait sexuellement transmissibles curables et Chaque année, 270 000 femmes décèdent
reproduction cités précédemment et fait donc 135
augmenté de 12 % à 33 % après un an 2 millions de nouvelles infections à VIH . des suites d’un cancer du col de l’utérus,
partie des services de planification familiale.
de cette pratique. C’est aussi le cas dans Il devient donc impératif de relier étroitement et 85 % des décès ont lieu dans des pays
diverses études réalisées en Afrique, ces domaines au sein des services de à faible revenu. En Afrique, dans 80 %
L’infécondité touche en moyenne un
où la distribution de contraceptifs injectables planification familiale. des cas, le diagnostic est établi à des stades
couple sur 10 dans le monde. En Afrique
à base communautaire a permis de De plus, les IST sont une cause majeure avancés de la maladie, essentiellement
subsaharienne, plus de 30 % des femmes
désengorger les centres de santé en d’infécondité. Il est donc important de les du fait d’un manque d’informations
âgées de 25 à 49 ans souffraient d’une
décentralisant les services de planification 134 dépister et de les traiter afin de pouvoir aider et de services de prévention.
infertilité secondaire en 2004 .
familiale, notamment grâce à des agents les couples ayant des difficultés à concevoir un Néanmoins, il a été démontré que les pro­
131
de santé communautaires . enfant. grammes de dépistage pouvaient réduire
Elle peut résulter de différents facteurs
substantiellement la morbidité et la mortalité
ou conditions chez la femme, l’homme
Une consultation technique réalisée en Le préservatif féminin ou masculin est associées à ce cancer.
132 ou le couple. Les maladies infectieuses,
2009 à ce propos a conclu que les agents le seul moyen contraceptif pour prévenir La stratégie de dépistage et de traitement
y compris les infections sexuellement
communautaires peuvent administrer les risques de transmission sexuelle du VIH des lésions précancéreuses du col de
transmissibles, sont une des causes
et les IST. Les services de planification
majeures d’infécondité. En effet, sans 136. O
 MS, La lutte contre le cancer du col de l’utérus,
familiale doivent promouvoir la double
131. UNFPA, PATH, « Reducing unmet need for family traitement adapté, certaines IST telles Guide des pratiques essentielles, 2006.
planning: Evidence based strategies and approaches », protection consistant à prévenir les 137. A
 CCP, Prévention du cancer-cervical, Aide-mémoire :
Outlook, vol. 25 n° 1, November 2008. Constats récents sur le dépistage du cancer
132. OMS, Family Health International, USAID, Conclusion 133. OMS, Planification familiale : un manuel à l’intention du col de l’utérus dans les pays à faible revenu, 2011.
d’une consultation technique : Les agents de santé des prestataires de services du monde entier, 2011. 135. Lusti-Narasimhan M., Van Look P., 138. W
 HO/IARC/APHRC, Prevention of Cervical
communautaires peuvent administrer des contraceptifs 134. Cleland J. et al., Family Planning: the unfinished « Relier plus étroitement la santé sexuelle et génésique Cancer Through Screening Using VIA and Treatment
injectables en toute sécurité et efficacité, juin 2009. agenda. Lancet 2006;368:1810-27. et le VIH », Bulletin de l’OMS, décembre 2008. with Cryotherapy, WHO, 2012.

FR 106
ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2E
l’utérus, la plus efficace et la plus efficiente,
dans les pays à faible revenu consiste
4 / MÉDICAMENTS Consommables Les précautions universelles et un protocole
de gestion des déchets devront être mis
à dépister en utilisant soit l’inspection
visuelle à l’acide acétique (IVA), soit le test
ET MATÉRIELS > de base ; > cf. annexe 2.
en place dans chaque structure de santé.
Les achats de médicaments et de matériels
ADN du virus du papillome humain (VPH),
et ensuite à traiter par cryothérapie.
MÉDICAUX > fils de sutures résorbables
(vicryl 3,0), lames de bistouri ;
devront être réalisés selon les critères
de qualité de MdM auprès de sources
La cryothérapie est une méthode sûre
de traitement des lésions précancéreuses
NÉCESSAIRES > champs propres ;
> liés aux précautions universelles
d’approvisionnement validées. > cf. documents
internes « Politique du médicament » et « Cycle
du col et permet un taux de guérison et à l’hygiène ; de gestion du produit pharmaceutique »141.
Voici une liste des médicaments et matériels > pour le suivi des patients :
d’au moins 85 % lorsqu’elle est pratiquée
nécessaires pour la mise en place des carnet de santé, registres.
par des professionnels de santé qualifiés.
services de planification familiale de qualité
dans les structures de santé
139,140
:
5 / INDICATEURS
La combinaison du dépistage immédiat
et du traitement par cryothérapie permet
Médicaments Matériels médicaux
DE RÉFÉRENCE
d’apporter une réponse immédiate
aux femmes ; ce qui est essentiel dans Les indicateurs de référence sont des
les contextes où l’accessibilité des services > anémie : fer + acide folique (per os) ; > les essentiels ; > cf. annexe 2.  indicateurs qu’il est important de suivre
est limitée. Tandis que la sensibilité des > anesthésiant local : lidocaïne > boîtes d’instruments : boîte lorsque l’on travaille sur cette composante
méthodes d’inspection visuelle n’est pas (injectable et ou spray dermique) ; pour pose et retrait d’implant, du continuum de soins. Lors de la
aussi élevée que celle des tests ADN-VPH, > solutions antiseptiques : polyvidone boîte pour pose et retrait de DIU, conception d’un projet, il est important
et que leurs résultats varient davantage iodée (solution dermique et vaginale), boîte pour minilaparotomie pour de choisir les indicateurs appropriés
en fonction des études, la plupart chlorhexidine (solution dermique) ; la ligature des trompes de Fallope au contexte, mesurables et pertinents :
des recherches ont permis de constater > contraceptifs : pilules œstro- (dans centre de référence/SOUC),
que leur sensibilité est aussi élevée, progestatives (per os), boîte pour vasectomie sans scalpel Taux de prévalence contraceptive
voire supérieure, à celle de la cytologie. pilules progestatives (per os), (dans centre de référence/SOUC)  ; Cet indicateur permet de connaître l’impact
En outre, L’IVA peut être mise en place pilule d’urgence : lévonorgestrel, > voir détails dans l’annexe 2.  de nos projets (nécessite des projets sur le
dans de nombreuses régions à faible revenu, progestatifs injectables (IM), > fourniture de bloc pour les centres long terme). Il permet aussi de voir si une
ce qui n’est pas le cas de la cytologie œstro-progestatifs injectables (IM), offrant la stérilisation féminine intervention qui vise à renforcer les services
du fait des infrastructures qu’elle requiert. DIU au cuivre et/ou avec des ou masculine ; de planification familiale est justifiée compte
progestatifs, implants contraceptifs, > stérilisateur (selon recommandation tenu de la situation du pays/de la région.
Lorsque les femmes ne peuvent bénéficier méthodes locales (spermicides…) ; nationale). Il doit être analysé pour plus de pertinence
du dépistage qu’une seule fois dans leur > traitement des IST : benzathine- en parallèle des besoins non satisfaits en
vie, ce doit être de préférence entre 35 pénicilline (IM), érythromycine (IV), planification familiale. Il nécessite une enquête
et 45 ans. Les études récentes démontrent azythromicine (per os), cefixime (per populationnelle de type CAP (connaissances,
que pour une plus grande efficacité et os), ceftriaxone (IV), métronidazole Tests médicaux  attitudes, pratiques) pour être mesuré (en début
compte tenu des ressources limitées, il faut (per os), acyclovir (per os), clotrima- et en fin de projet), il peut aussi être mesuré
essentiellement cibler les femmes de plus zole (comprimé ou crème vaginale) ; au niveau national et régional par des enquêtes
de 30 ans pour le dépistage. En effet, il est > test rapide VIH (en fonction DHS (enquête démographique de santé).
> traitement VIH : selon protocoles
très rare de dépister un cancer du col chez des contextes épidémiologiques) ;
nationaux (en fonction des contextes
des femmes de moins de 30 ans puisque > test rapide syphilis. Besoins non satisfaits
épidémiologiques).
l’évolution de la maladie est lente ; entre en planification familiale
dix et vingt ans pour progresser d’un stade Cet indicateur permet de savoir quelles sont
précancéreux précoce jusqu’au stade les femmes souhaitant espacer ou ne plus avoir
139. WHO. Package of interventions for family planning, Vaccins
de cancer invasif. Safe abortion, Maternal, newborn and child health. de grossesses ne prenant pas de méthode
WHO, 2006
140. R eproductive Health Response in Conflict
Consortium. Guide pratique d’intégration des soins > vaccin antitétanique. 141. C
 es documents sont consultables sur la
obstétricaux d’urgence dans les programmes bibliothèque intranet de MdM ou disponibles sur
d’aide humanitaire. RHRC, 2005. demande au S2AP : S2AP@medecinsdumonde.net.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2E
de contraception et donc de connaître
les écarts entre l’offre et la demande de soins.
6 / MODALITÉS et politiques vers un développement
et une intégration de ces services.
Améliorer l’offre de soins
de planification familiale
Il permet d’identifier une population cible
à risque de grossesse non désirée et qui doit
D’INTERVENTION Lorsque ce n’est pas le cas, nous pouvons
envisager d’apporter un appui technique
> axe réorientation des services de santé
Les services de planification familiale doivent
être la cible d’un projet de planification familiale. aux instances décisionnelles telles faire partie intégrante des soins de santé
Les modalités d’intervention proposées
Cet indicateur est mesuré par des enquêtes. que le ministère de la Santé ou réaliser essentiels ou primaires pour en faciliter
ici sont présentées en suivant les différents
Il peut être calculé au niveau national des actions de plaidoyer. Les résultats l’accès. L’offre de services de planification
axes de la Charte d’Ottawa sur la promotion
et régional par des enquêtes DHS. suivants peuvent alors être poursuivis : familiale doit être de qualité et proposer
de la santé. MdM s’appuie sur cette charte
> l’accès aux services de planification des soins adaptés aux besoins des femmes,
pour la programmation de ses projets.
Proportion de structures de santé, familiale de qualité est possible des hommes et des couples.
soutenues par MdM, prêtes (dotées sur tout le territoire, notamment auprès Les résultats suivants peuvent alors
S’il ne s’agit pas de mettre en place toutes
de stocks et de prestataires qualifiés) des populations en situation de plus être poursuivis :
les modalités d’intervention proposées, il est
à proposer au moins trois méthodes grande vulnérabilité ; > un large éventail de méthodes contra­­-
important de pouvoir toutes les envisager
modernes de planification familiale > des
 protocoles nationaux pour les services cep­tives modernes (y compris la
lors de la programmation d’un projet incluant
Cet indicateur permet de s’assurer de de planification familiale incluant l’accès contraception d’urgence) est proposé
cette composante du continuum de soins,
la disponibilité d’un service de planification à la contraception d’urgence sont mis aux femmes, aux hommes et aux couples
afin de s’assurer de n’en oublier aucune.
familiale de qualité, appuyant sur l’importance en place et diffusés. dans les services de planification familiale ;
de personnels qualifiés et d’une offre > les
 services de planification familiale
diversifiée pour s’adapter aux besoins Réduire les barrières à l’accès sont culturellement adaptés aux femmes,
de la population couverte. Il est important Quelles que soient les modalités aux services de planification familiale à leur famille et leur communauté pour
de s’assurer que la disponibilité des d’intervention retenues, il est essentiel > axe création de milieux favorables faciliter leur utilisation ;
méthodes est assurée sur le long terme. que les services de planification Parmi les efforts concernant l’accès > la gestion de l’approvisionnement des
familiale soient réalisés dans le respect aux services de planification familiale, il méthodes contraceptives est renforcée
Couple année de protection des personnes. Les données médicales convient d’identifier et d’éliminer les barrières via la formation et l’accompagnement
Cet indicateur permet de faire une estimation doivent être protégées. financières, juridiques, socioculturelles, des personnels de santé dans les
de la protection contre la grossesse fournie > Il est recommandé de voir à ce propos géographiques qui constituent un obstacle. structures sanitaires ;
par les services de planification familiale le document « Pour une éthique de Les résultats suivants peuvent alors être > la double protection est promue
sur une période d’un an, basée sur la terrain143». poursuivis : et des préservatifs masculins et féminins
quantité de tous les contraceptifs distribués > un
 diagnostic socioculturel est réalisé sont proposés ;
aux usagers pendant cette même année. pour identifier les barrières socioculturelles > les
 personnels de santé chargés
Il permet d’avoir un suivi de l’utilisation de à l’accès aux services de planification des services de planification familiale
Appuyer la formulation
contraceptifs lorsque le taux de prévalence familiale et à l’utilisation de la contraception ; ont amélioré leurs compétences
ou renforcer les politiques nationales
contraceptive n’est pas disponible. La valeur > le statut des femmes au sein de la via la formation initiale et continue ;
de planification familiale > axe promotion
de l’indicateur est calculée en multipliant communauté est amélioré afin qu’elles > les
 équipes cadres réalisent des super­
d’une politique de santé publique saine
la quantité de chaque méthode distribuée aient le pouvoir de prendre des décisions visions formatives adaptées et régulières
de la Charte d’Ottawa
aux usagers par un facteur de conversion cruciales pour leur propre santé ; auprès des acteurs de santé dans
En investissant davantage dans les services
qui donne une estimation de la durée de > les
 couples ont accès à des méthodes les services de planification familiale ;
de planification familiale, les gouvernements
la protection contraceptive conférée par unité contraceptives modernes gratuites > les services sont adaptés aux adolescents
peuvent permettre aux femmes d’accéder
de cette méthode (par exemple 15 cycles ou abordables ; et répondent à leurs besoins.
à leur droit fondamental de décider de leur
de pilules corres­pondent à 1 couple année > des
 médiateurs-traducteurs sont
reproduction tel que décrit dans les textes
de protection et 1 DIU correspond formés et travaillent dans les services
internationaux. Ainsi, ils permettent aussi
à 3,5 couples années de protection). de planification familiale afin de faciliter COLOMBIE – Planning familial
d’améliorer la santé des femmes et des
> Pour plus d’informations, se référer le lien entre les soignants et les
enfants et de promouvoir des changements
au catalogue d’indicateurs « Santé sexuelle communautés (dans les contextes où « La communauté est sensibilisée
142 sociaux et économiques majeurs. Il est donc
et reproductive » de MdM . les professionnels de santé et les usagers et impliquée afin d’établir un réseau
essentiel d’encourager les gouvernements
ne partagent pas la même langue, de soutien communautaire précieux
142. Inclus dans le CD-Rom joint au présent 143. D
 romer C. et al., Pour une éthique de terrain, Gestion la même réalité socioculturelle…).
cadre de référence. des données personnelles sensibles, MdM, 2010.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2E
également impliqués. L’engagement familial
qui informe sur la disponibilité d’une et communautaire est indispensable pour thématique dans les sensibilisations a décidé de mettre en œuvre cette
large gamme de contraceptifs fournis l’adoption de comportements sains et pour au niveau communautaire. Des résultats stratégie. Une première rencontre
par les actions mobiles de proximité l’accès des femmes aux soins. Les résultats concluants ont été enregistrés des acteurs a eu lieu et les centres
et qui sont les mêmes que ceux suivants peuvent alors être poursuivis : en matière de planification familiale de santé ayant des indicateurs faibles
fournis par l’État colombien, y compris > les
 femmes/adolescentes ainsi que les au niveau du district avec des progrès ont été identifiés. Dans un second
les contraceptifs d’urgence. hommes/adolescents ont amélioré leurs enregistrés lorsque l’on compare temps, l’équipe cadre du district
Lors des activités mobiles en zone connaissances en matière de planification le taux de prévalence contraceptive sanitaire et MdM ont sélectionné une
rurale, 55 % des femmes avec familiale, des différentes méthodes du premier trimestre 2011 avant l’inter- ONG locale à Illéla en vue de mener
qui nous avons un contact reçoivent contraceptives, de la double protection, vention, qui était de 18 %, à celui cette activité. »
un moyen contraceptif. Nous fournissons de la prévention des IST ; du premier trimestre 2012, de 32 %. »
aux femmes un stock suffisant > les femmes connaissent leurs droits en Hedwige Badou, coordinatrice site
de la méthode contraceptive de leur matière de santé sexuelle et reproductive, Adamou Samou,
choix afin de garantir la continuité. notamment celui à l’accès à la planification responsable volet IEC
Nous proposons une promotion familial et celui de décider du nombre
des différents moyens de contraception de leur(s) enfant(s). > des
 agents de santé communautaires sont
et des conseils grâce au dialogue formés et supervisés pour la distribution
et à du matériel de communication Favoriser l’implication communautaire > des
 acteurs communautaires ou de contraceptifs au niveau communautaire
adapté à la culture locale. Lors des autour de la planification familiale associations de femmes sont mobilisés (après une première prescription
activités mobiles, l’offre est proposée > axe renforcement de l’action communautaire pour la diffusion de messages sur les médicale).
par tous les professionnels et Il peut être intéressant de réfléchir les projets droits sexuels et reproductifs au sein
permet l’accès à toutes les femmes. de planification familiale avec la société de la communauté et pour promouvoir
Il s’agit d’un travail d’équipe civile afin d’avoir un impact plus important. les droits sexuels et reproductifs auprès
multidisciplinaire. » Les projets sont plus efficaces lorsqu’ils des autorités locales ;
­ sont exécutés dans le cadre d’un effort
Blanca Arevalo, coordinatrice générale concerté et avec un engagement conjugué
de la communauté et du gouvernement. NIGER – L’école des maris
Les résultats suivants peuvent alors être
poursuivis : « L’école des maris est une stratégie
Renforcer ou mettre en place > les
 leaders et autres personnes influentes qui découle du constat que le pouvoir
une éducation pour la santé des communautés (leaders religieux, des hommes peut constituer un frein
à l’intention des femmes, des hommes, accoucheuses traditionnelles, guérisseurs à l’amélioration de la santé des
des couples et des communautés traditionnels…) sont sensibilisés sur femmes et des enfants. Elle a été mise
> axe acquisition d’aptitudes individuelles l’importance de la planification familiale en place au Niger en 2008 par le
Le renforcement des connaissances en et encouragent l’utilisation des services Fnuap. Au Niger, les hommes sont
matière de santé permet de renforcer l’accès de planification familiale souvent détenteurs du pouvoir
des femmes aux services de planification de décision dans leur famille et dans
familiale et contribue à diminuer la mortalité la communauté ; ils ont donc un grand
et la morbidité maternelle et infantile. NIGER – L’implication des imams rôle à jouer en matière de santé
En effet, le renforcement des connaissances dans la promotion de la planification de la reproduction. L’école des maris
des femmes leur permettra d’avoir plus familiale est un espace de réflexion et de
d’autonomie et la capacité de décider décision pour des maris modèles
du nombre d’enfants qu’elles souhaitent « Dans la mise en œuvre des activités désireux d’entraîner d’autres maris
et de planifier leurs grossesses. de promotion de la planification familiale, à changer de comportement. L’équipe
Il est nécessaire que les femmes ne soient dans le district d’Illéla, MdM a impliqué cadre du district sanitaire d’Illéla,
pas seules bénéficiaires de ces sensibili­ les leaders religieux favorables à la appuyée par Médecins du Monde,
sations, mais que les partenaires, les
familles et les communautés soient

FR 112 113 FR
2FPRISE EN CHARGE
DES GROSSESSES
NON DÉSIRÉES
« une intervention visant à interrompre
une grossesse non désirée effectuée soit
par des personnes qui ne possèdent pas
les compétences nécessaires, soit dans
un contexte où les conditions sanitaires
minimales n’existent pas, ou les deux. »

Il s’agit donc d’offrir aux femmes le traite­-


ment adapté en cas d’avortement spontané,
de proposer l’accès à un avortement sans
risque dans le cadre de la loi, de proposer
une prise en charge des complications
d’un avortement et des conseils adaptés
avant et après un avortement. Les soins
liés à l’avortement sûr pourront également
permettre d’identifier d’autres besoins
en santé sexuelle et reproductive et
d’informer et conseiller les femmes sur
la planification familiale.
rapports non protégés, les rapports sexuels
sous la contrainte, les conséquences
des avortements à risque, la disponibilité
des services de dépistage des grossesses
et de prise en charge des grossesses
à risque, y compris la pratique d’un
avortement médicalisé.

2. Soins pré-avortement :
réalisation d’une consultation préalable
> discussion
 et conseils : information
sur les options possibles pour la suite
de la grossesse (avortement, garder
la grossesse, l’adoption), évaluer le soutien
autour de la femme, vérifier qu’elle ne subit
pas de contrainte, discussion si la femme
le souhaite sur les raisons de son choix,
informer sur les procédures, les risques
et les effets secondaires des différentes
2F

> Pour plus de renseignements, se référer à l’annexe Un avortement spontané (aussi appelé fausse procédures ;
1 « Éléments du contexte international et national couche) survient sans intervention alors > anamnèse et examen clinique ;
pour orienter nos interventions de prévention et de qu’un avortement provoqué indique qu’une 2 / PAQUET 
> diagnostic
 et datation de la grossesse
prise en charge des grossesses non désirées ». intervention a été pratiquée dans le but (date des dernières règles, examen
d’interrompre la grossesse. Une interruption MINIMUM clinique et si nécessaire : examen
thérapeutique de grossesse peut être de laboratoire ou/et échographie) ;
1 / DÉFINITION réalisée sur indication médicale maternelle D’ACTIVITÉS > dépistage
 et traitement des IST ;
(mise en danger de la mère) ou fœtale (grave > traitement
 antibiotique prophylactique
Le terme avortement désigne l’interruption de pathologie fœtale). Elle peut être réalisée selon le protocole local (recommandé
la grossesse, quelle qu’en soit la cause, avant selon le contexte légal, au-delà du terme
Objectifs 144
par l’OMS et l’IPPF pour réduire le
que le fœtus soit apte à la vie extra-utérine de 22 semaines d’aménorrhée ou au-delà > réduire
 la mortalité maternelle liée risque d’infection) en cas d’interruption
(avant le terme de 22 semaines d’aménorrhée d’un poids de 500 grammes... à des avortements à risque ; de grossesse chirurgicale planifiée ;
ou avec un poids inférieur à 500 grammes). > permettre
 aux femmes d’accéder > conseil
 en termes de contraception ;
L’OMS définit l’avortement pratiqué dans à leurs droits sexuels et reproductifs ; > dépistage et prise en charge ou
LES DIFFÉRENTS TYPES D’AVORTEMENT de mauvaises conditions de sécurité comme > réduire
 le nombre de grossesses référencement des femmes victimes
PROVOQUÉS SONT LES SUIVANTS non désirées et soutenir les femmes de violences liées au genre ;
en situation de grossesse non désirée. > prescription d’antalgiques
(anti-inflammatoires) notamment
Interventions clés lorsque l’avortement médicamenteux
Les interventions seront adaptées est réalisé à domicile.
au contexte local ou national
après une analyse de celui-ci. 3. Soins liés à l’avortement sans risque
> prise
 en charge ou référencement
1. Éducation pour la santé selon le contexte et les possibilités
des adolescents, des femmes, de leurs vers une structure prenant en charge
partenaires, des communautés sur les avortements après décision libre
la planification familiale et les services et éclairée de la femme. Quel que soit
disponibles, les grossesses non désirées,
la contraception, les conséquences des 144. International Planned Parenthood Federation.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2F
le contexte légal, une information 5. Vaccination contre le tétanos par rapport aux pays présentant une loi génital, une perforation utérine et/ou une
complète doit être fournie à la femme ; lors de la prise en charge d’une femme restrictive. Parallèlement, l’insécurité rupture utérine. Des complications à plus long
> choix
 de la femme sur la méthode ayant eu un avortement à risque de l’avortement augmente dans les zones terme peuvent advenir telles que l’infertilité,
d’avortement après information avec des lois restrictives puisque les femmes des douleurs chroniques, des maladies
et en fonction des disponibilités dans 6. Identification, prise en charge réalisent l’avortement plus tardivement, inflammatoires pelviennes. Cependant,
la structure ; et soutien des victimes de violences avec des techniques non sûres et par lorsque l’avortement est médicalisé,
> suivi
 des protocoles nationaux ou/et liées au genre du personnel non qualifié, ce qui augmente les complications sont extrêmement rares.
internationaux pour la réalisation > identification
 des victimes de violences le risque de complications telles que
de l’avortement médical ou chirurgical liées au genre ; l’infection, l’hémorragie et l’avortement c / Les obstacles
(aspiration manuelle ou électrique, > prévention de la violence ; incomplet.
ou dilatation et évacuation) en fonction

> référencement ou prise en charge
à l’accès à l’avortement 148,149


du cadre légal et de l’âge gestationnel ; des complications résultant des violences b / Les risques Les obstacles pour l’accès à des soins liés
> prise en charge de la douleur des femmes (physiques, psychologiques, etc…). à l’avortement sûr peuvent être nombreux.

(antalgiques type anti-inflammatoires et/
liés à l’avortement 147

Ils peuvent être d’ordre juridique (lois sur


ou anesthésies locales pour les méthodes À CONSIDÉRER DANS LES ZONES Les risques liés à l’avortement dépendent l’avortement, difficulté des procédures, délais
chirurgicales) ; D’ÉPIDÉMIE GÉNÉRALISÉE DU VIH de la structure où il a lieu, de la personne trop courts) ou extra-juridique (manque de
> prise en charge ou référencement des qui l’effectue, de la méthode utilisée, de structure sanitaire ou de personnel, manque
femmes présentant des compli­cations la santé de la femme avant l’intervention d’information, coût des soins).
immédiates ; 7. Counseling et dépistage du VIH et de l’âge de la grossesse. La femme peut > cf. annexe 1.
> conseil puis mise à disposition de à base volontaire puis référencement parfois effectuer elle-même l’avortement
méthodes modernes de contraception pour une prise en charge médicale ou avec le soutien d’une personne de la d / Les méthodes
ou référencement vers des structures si nécessaire. communauté ou un personnel soignant hors
de référence pour des méthodes d’une structure sanitaire.
d’avortement 150

contraceptives définitives ou de long Les complications de l’avortement ou des Elles seront précédées d’une anamnèse
terme non disponibles au niveau primaire ; soins post-avortement dépendent également précise et d’un examen clinique.
> information

d’alerte.
de la femme sur les signes
3 / COMPRENDRE de la qualité et de l’accessibilité des soins
liés à l’avortement. On estime que 13 % Méthodes médicamenteuses

4. Soins post-avortement
LA PROBLÉMA­ des décès maternels étaient imputables à des
avortements non sûrs en 2008, soit environ
Selon l’OMS et l’IPPF, l’avortement
médicamenteux est possible quel que soit
(ces derniers doivent être disponibles
quel que soit le contexte légal) :
TIQUE 47 000 femmes ; et que 5 millions de femmes
ont eu une incapacité temporelle ou permanente
le terme de la grossesse. Dans ce cadre,
et notamment pour un avortement au-delà
> prise
 en charge ou référencement à la suite d’un avortement non sûr. Sur du premier trimestre de grossesse,
des avortements incomplets pour a / Généralités145,146 les 8,5 millions de femmes qui présentent l’avortement doit être réalisé à proximité
aspiration manuelle ou électrique ; des complications liées à un avortement non d’une structure proposant une aspiration
En 2008, on estimait le nombre d’avorte­
> prise
 en charge des complications liées sûr, 3 millions ne cherchent pas de soins en cas de complications.
ments provoqués à 43,8 millions.
à un avortement à risque (ou référencement dans les structures de santé. Le coût des Préalablement à l’établissement d’une offre
Ce sont ainsi 21 % des grossesses dans
vers un SOUC en cas de nécessité de trans­ complications imputable aux avortements de soins incluant l’avortement médicamenteux,
le monde qui se terminent par un avortement
fusion et/ou prise en charge chirurgicale) ; à risque est un fardeau économique pour les les prestataires devront être formés à l’éva­
provoqué ; et 49 % de ces avortements
> prise
 en charge adaptée de la douleur ; femmes et les systèmes de santé publique luation de l’âge gestationnel, à l’utilisation des
sont considérés comme à risque.
> conseil
 et mise à disposition de des pays en développement. médicaments, à l’évaluation de la complétude
En 2008, le nombre relatif d’avortements
méthodes modernes de contraception de l’avortement (vacuité utérine) et à la prise
provoqués était inférieur dans les pays
ou référencement vers des structures Les complications peuvent être à court en charge des complications.
présentant une loi libérale sur l’avortement
de référence pour des méthodes terme un avortement incomplet, une
contraceptives définitives ou de long hémorragie, une infection, un traumatisme 148. G uttmacher institute. Facts on Induced
terme non disponibles au niveau primaire ; 145. S  adgh G., « Induced abortion: incidence abortion worldwide, January 2012.
> informer les femmes sur le processus and trends worldwide from 1995 to 2008 », 149. IPPF, Accès à l’avortement sans risque, Un outil
 The Lancet, 2012; 379:625-32. 147. WHO, Unsafe Abortion: Global and regional pour évaluer les obstacles juridiques et autres, 2008.
de rétablissement et les signes d’alerte 146. S
 ingh S. et al., Abortion Worldwide: A Decade estimates of the incidence of unsafe abortion 150. W HO, Safe abortion care: technical and policy
(pas de visite de suivi recommandée). of Uneven Progress, Guttmacher institute, 2009. and associated mortality in 2008, 3rd ed., 2011. guidance for health systems, 2012.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2F
L’innocuité et l’efficacité des méthodes L’aspiration manuelle intra- En résumé, consentement éclairé soit par écrit soit
médicamenteuses d’avortement utérine (AMIU) et aspiration les méthodes préconisées pour l’avortement par oral en fonction des contextes.
au cours du premier trimestre ont été électrique intra-utérine (AEIU) médicalisé en fonction du terme sont :
démontrées. Les études montrent que Cette méthode utilise l’aspiration provenant Le conseil doit aborder les thèmes suivants :
l’association mifépristone (ou RU486) et une de pompes électriques ou de seringues les différentes options liées à cette grossesse
prostaglandine (misoprostol ou géméprost) manuelles de 60 ml reliées à une canule ≤ 14 SA > 14 SA (adoption, interruption, la mener à terme),
ont une efficacité comprise entre 95 % métallique ou en plastique pour l’évacuation les différentes procédures d’interruption
Avortement Dilatation
et 98 %, tandis que le misoprostol utérine. Elle peut être réalisée en consultation de grossesse, pour que la femme puisse
médicamenteux : et évacuation
seul est efficace à 75-90 %. externe, sous anesthésie locale. L’AMIU fait choisir lorsque c’est possible la procédure
Mifepristone OU
Cependant le coût reste une barrière partie des éléments essentiels des soins d’interruption de grossesse, y compris les
associé Avortement
importante à la possibilité de proposer obstétricaux d’urgence de base ou SOUB. étapes de soins, les bénéfices et risques ainsi
au misoprostol médicamenteux :
un avortement médicamenteux par > cf. 2B « Soins obstétricaux et néonataux que les effets secondaires des médicaments,
(ou misoprostol seul) Mifepristone
mifépristone. De plus, ce médicament immédiats ». les signes d’alerte lors du retour à domicile,
OU associé
n’est homologué et disponible que dans Elle est pratique et sûre, notamment dans la contraception, la prévention des IST,
AMIU/AEIU au misoprostol
peu de pays, et un faible nombre d’entre les pays en développement puisqu’elle y compris le VIH.
(ou misoprostol
eux sont des pays en développement. ne nécessite pas d’électricité et très peu
seul)
Le misoprostol seul est plus largement d’entretien du matériel. L’aspiration électrique De plus, il est important de garantir la
disponible et moins onéreux que la intra-utérine (AEIU), qui fonctionne sur le confidentialité et le respect de l’intimité
combinaison des deux médicaments. même principe mais avec une aspiration plus et de la culture des patientes. Il peut aussi
Pour les avortements incomplets, l’utilisation
Par ailleurs, il est essentiel que les dosages importante, est donc plus efficace à la fin être important de protéger les dossiers
de l’AMIU ou AEIU est recommandée. 151
de misoprostol soient adaptés aux protocoles du premier trimestre de grossesse. des patientes .
La gestion des avortements incomplets
nationaux ou internationaux puisque lorsque
peut aussi se faire à travers l’utilisation
le misoprostol est sous-dosé, le taux L’AMIU ou AEIU est l’intervention clé dans
de misoprostol.
f / La contraception
d’avortements incomplets augmente. le cadre de l’avortement incomplet.
Dans les contextes où la législation est Elle est plus facile à réaliser et à enseigner
post-avortement 152

restrictive, il n’est pas rare que les femmes qu’un curetage. Elle est aussi plus rapide
e / Le conseil Il s’agit d’un élément essentiel des soins
puissent se procurer dans les marchés et moins douloureuse que la méthode tout au long des soins complets liés à l’avortement. Des études ont
ou pharmacies du misoprostol, mais souvent dilatation et curetage. On rapporte des taux montré que dans tous les pays, plus le taux
à des doses inappropriées, ce qui augmente de 95 % à 100 % d’avortements complets.
liés à l’avortement sûr de prévalence contraceptive est important,
les complications. En cas d’avortement incomplet, la méthode Un conseil de qualité et une écoute attentive plus le taux d’avortements provoqués
Pour un avortement médicamenteux, médicamenteuse peut aussi être utilisée. de la femme et de ses besoins sont des diminue. À l’inverse, plus les besoins non
la méthode de choix est l’utilisation de Elle est aussi efficace dans le cadre éléments essentiels des soins pour un satisfaits en contraception sont importants,
153
mifépristone associé à du misoprostol (dose des avortements provoqués médicalisés avortement sûr. Ils seront nécessaires plus le taux d’avortements augmente .
unique pour les grossesses jusqu’à 9 SA (thérapeutiques ou volontaires) jusqu’à à chaque étape de la prise en charge.
et doses répétées pour les grossesses 14 semaines d’aménorrhée. Ils doivent être pratiqués par du personnel La question de la contraception doit être
supérieures à 9 SA). L’avortement qualifié sans jugement ou discrimination abordée à chaque visite (visite préalable,
médicamenteux peut se révéler plus long Après 14 semaines d’aménorrhée, il est à l’égard de la femme ou du couple lors des suites immédiates de l’avortement
au-delà du premier trimestre de grossesse recommandé une dilatation et évacuation. souhaitant interrompre une grossesse. et à la visite de contrôle et de suivi).
et nécessite un suivi plus rapproché, incluant Il s’agit d’abord de dilater le col de l’utérus Il s’agit de proposer un conseil approprié
notamment la possibilité de réaliser une puis de réaliser une évacuation à travers Si la femme est accompagnée, il est  > cf 2E « Planification familiale ». en expliquant
aspiration en cas d’avortement incomplet. l’aspiration et l’utilisation de pince-forceps. important d’avoir un moment seul avec à la femme quand elle peut être à nouveau
elle afin d’évaluer si elle est soumise à
Pour l’avortement provoqué au cours La méthode dilatation et curetage n’est des pressions et si elle a été victime de 151. D romer C. et al., Pour une éthique de terrain,
Gestion des données personnelles sensibles, MdM, 2010.
du deuxième trimestre de grossesse, plus recommandée, car plus douloureuse violences liées au genre, particulièrement si 152. IPPF, Interruption volontaire de grossesse au premier
la technique de dilatation et évacuation et avec un risque important de complications, elle est mineure. Le conseil et l’écoute sont trimestre : protocoles et directives. Procédures
est la méthode chirurgicale recommandée. et doit donc être remplacée par la méthode également le garant d’un consentement chirurgicales et médicamenteuses, 2009.
153. G ilda Sedgh and al., Induced abortion :
Une formation spécialisée et une pratique AEIU ou AMIU ou par une méthode éclairé et libre de toute pression et de toute incidence and trends worldwide from 1995 to 2008,
régulière sont nécessaires à cette pratique. médicamenteuse. contrainte. La femme devra signifier son The Lancet, 2012;379:625-32.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2F
enceinte, les différentes méthodes contra­ Médicaments de qualité de MdM auprès de sources
ceptives et leurs risques et bénéfices, canules d’aspiration de 4 à 12 mm d’approvisionnement validées.
l’existence de la contraception d’urgence, de diamètre, une pince Longuette, > cf. documents internes « Politique du
l’espacement minimal entre un avortement > anémie : fer + acide folique (per os) ; médicament » et « Cycle de gestion du produit
une pince en cœur, le matériel
et une grossesse, qui est de six mois, afin > anesthésiant local : lidocaïne pharmaceutique »157.
d’aspiration : raccord métallique,
que la femme puisse récupérer physiquement (injectable et ou spray dermique) ;
tuyau souple, aspirateur électrique
(notamment dans le cadre d’un avortement > analgésiques : anti-inflammatoires ;
spontané), les IST et la double protection. > misoprostol + mifépristone
selon la disponibilité ;
et silencieux, permettant d’obtenir
une dépression réglable jusqu’à 800 5 / INDICATEURS
Il est également important de discuter
aussi des difficultés d’utilisation de la contra­ > solutions antiseptiques :
polyvidone iodée (solution dermique
mbars ou une seringue d’aspiration
à butée permettant d’obtenir DE RÉFÉRENCE
ception si la femme utilisait une méthode une dépression de 600 mbars ;
contraceptive avant cette grossesse pour et vaginale), chlorhexidine Les indicateurs de référence sont des
> matériel pour installation
mieux pouvoir la conseiller. La femme devrait (solution dermique) ; indicateurs qu’il est important de suivre
des contraceptifs ;
partir avec une méthode contraceptive qui > contraceptifs ; lorsque l’on travaille sur cette composante
> stérilisateur (selon recommandation
lui convient, choisie par elle et qu’elle puisse > traitement des IST ; du continuum de soins.
nationale).
se procurer facilement. L’acceptation de la > antibiotiques.
contraception est meilleure lorsqu’elle est Nombre de structures de santé
proposée sur le lieu initial de traitement. soutenues par MdM
Tests médicaux disposant de SOUB/SOUC
Consommables
L’insertion immédiate d’un DIU après Cet indicateur permet d’évaluer le nombre
l’avortement (qu’il ait été provoqué ou signalé de structures soutenues par MdM équipées
comme « spontané ») est à la fois sans > test rapide syphilis ; avec du matériel d’AMIU et avec du
154
> de base ; > test de grossesse urinaire ;
danger et pratique . De même l’implant, > champs propres ; personnel qualifié capable de l’utiliser ;
les pilules et injectables œstro-progestatifs > test rapide VIH (en fonction ce matériel étant essentiel pour la prise
> liés aux précautions universelles
ou progestatifs, la stérilisation masculine des contextes épidémiologiques). en charge des soins post-avortement.
et à l’hygiène ;
ou féminine, les préservatifs peuvent être > pour le suivi des patients :
155
utilisés tout de suite après un avortement . carnet de santé, registres. Nombre de personnels formés
à la prise en charge pré et post-avortement
Vaccins
La prise en charge de qualité des soins pré
4 / MÉDICAMENTS et post-avortement dépend de la formation
Matériels médicaux du personnel de santé par rapport au conseil
ET MATÉRIELS > vaccin antitétanique.
adapté mais aussi à l’utilisation de l’AMIU
et AEIU. Cet indicateur permet d’évaluer
MÉDICAUX > les essentiels ;
> matériel pour AEIU, AMIU et
la qualité des soins et de savoir si dans
> Pour la prise en charge des complications, chaque structure du personnel compétent
NÉCESSAIRES dilatation et évacuation : 1 boîte
à instrument, une pince porte tampon
se référer à la fiche soins obstétricaux. existe. Cet indicateur permet également
En cas de nécessité, un transfert vers de mettre en valeur la thématique puisque
Voici une liste des médicaments et matériels de Cheron, un spéculum de Collin un centre proposant les soins obstétricaux ces soins sont essentiels quel que soit
nécessaire pour la mise en place de soins 35 et un spéculum de Collin 25 mm, d’urgence complets (SOUC) pourra offrir le contexte légal autour de l’avortement.
liés à l’avortement dans les structures un hystéromètre de Martin flexible, une prise en charge du type dilatation
de santé .
156 une cupule 100 ml, une pince Pozzi, et évacuation ainsi qu’une transfusion Taux de femmes ayant reçu des conseils
une pince de Muzeux, 1 dilatateur ou la prise en charge d’une infection. adaptés et une méthode contraceptive
154. Nguyen Thi Nhu Ngoc, Insertion de Hégar de 3 à 16 mm de diamètre, avant leur sortie de la structure de santé
d’un dispositif intra-utérin immédiatement
après l’avortement : Commentaire de la BSG Les précautions universelles et un protocole après un avortement spontané ou provoqué
(dernière révision : 18 janvier 2005), OMS, 2005. de gestion des déchets devront être mis
155. OMS, Planification familiale après en place dans chaque structure de santé.
avortement : guide pratique à l’intention Prise en charge des complications de la grossesse 157. C
 es documents sont consultables sur la bibliothèque
des responsables de programme, 1997. et de l’accouchement, Guide destiné Les achats de médicaments et de matériels intranet de MdM ou disponibles sur demande au S2AP :
156. OMS, Fnuap, Unicef, Banque mondiale, à la sage-femme et au médecin, 2004. devront être réalisés selon les critères S2AP@medecinsdumonde.net.

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2F
Cet indicateur permet de lier les soins liés être prises en charge pour des soins pré
à l’avortement et la planification familiale. et post-avortement. Il est donc essentiel et les autres organisations non gouver- en faveur de la légalisation de l´inter­
Le conseil et la mise à disposition de méthodes d’encourager les gouvernements et politiques nementales sur ce problème. Les résultats ruption de grossesse. Cette campagne
contraceptives sont un élément important vers une prise en compte et un renforcement ont été largement partagés et ont donné est soutenue par MdM. La collaboration
de la prise en charge, que l’avortement soit de ces services. Ces actions peuvent lieu à de nombreuses discussions sur avec MdM constitue un soutien pour
spontané ou provoqué. se faire via un appui technique aux instances le système de référence à mettre en notre partenaire, ce qui lui permet
décisionnelles telle que le ministère de place et la possibilité d’un accès aux de participer aux débats citoyens,
la Santé ou par des actions de plaidoyer.
6 / MODALITÉS Les résultats suivants peuvent alors être
soins gratuits pour ces urgences souvent
vitales. Après plusieurs mois de plaidoyer,
d’intervenir dans les médias, de
s’organiser avec d’autres organisations
poursuivis :
D’INTERVENTION > des
 protocoles nationaux de soins liés
l’OMS a accepté de prendre en charge
gratuitement tous les cas d’avortements
sociales et d’intégrer à cette campagne
de nouvelles formes de citoyenneté
à l’avortement sûr sont établis et diffusés ; incomplets dans les 21 hôpitaux du active via les réseaux sociaux. »
Les modalités d’intervention proposées > la
 politique de formation de personnels pays qu’elle soutenait, dans le cadre
ici sont présentées en suivant les différents de santé qualifiés pour les soins pré de son programme SOG [soins Carine Thibaut, coordinatrice générale
axes de la Charte d’Ottawa sur la promotion et post-avortement et pour l’interruption obstétricaux gratuits]. » www.medicosdelmundo.org.uy
de la santé. MdM s’appuie sur cette charte de grossesse est renforcée ;
pour la programmation de ses projets. > en cas de dépénalisation de l’avortement, Myriam Pomarel, coordinatrice
S’il ne s’agit pas de mettre en place toutes une régulation claire et adaptée favorise médicale volante desk Urgence
les modalités d’intervention proposées, il est l’implémentation des services de santé ; Réduire les barrières à l’accès aux soins
important de pouvoir toutes les envisager > la contraception d’urgence est autorisée liés à l’avortement sûr
lors de la programmation d’un projet incluant dans le pays et accessible aux femmes > axe création de milieux favorables
cette composante du continuum de soins, qui souhaitent l’utiliser ; > les
 associations de la société civile sont Même si d’autres obstacles existent, la légis­
afin de s’assurer de n’en oublier aucune. > la
 prise en charge des complications post- soutenues par MdM afin de renforcer lation constitue une barrière particulièrement
avortement est réalisée de façon gratuite leur plaidoyer pour l’adoption de lois importante. Dans un grand nombre de
dans les services SOUC ; non restrictives sur l’avortement pays, les lois sont un frein à l’accès des
Quelles que soient les modalités femmes à des soins liés à l’avortement sûr.
d’intervention retenues, il est essentiel Il paraît également essentiel que les femmes
que les soins liés à l’avortement HAÏTI – Plaidoyer sur la prise en URUGUAY – Partenariat en faveur et les couples connaissent leurs droits en
soient réalisés dans le respect des charge des soins post-avortement de l’accès à l’avortement sûr et légal santé sexuelle et reproductive. Il est important
personnes. Les données médicales d’analyser les différents freins à l’accès
doivent être protégées. « Les avortements incomplets au sein « Depuis 2010, le projet de Médecins à l’avortement sans risque et légal :
> Il est recommandé de voir à ce propos de la population des femmes en âge du Monde France en Uruguay appuie > le statut des femmes au sein de la
le document « Pour une éthique de terrain158». de procréer venant consulter dans les deux organisations de la société civile communauté est amélioré afin qu’elles
cliniques de MdM de Port-au-Prince qui sont fortement impliquées dans aient le pouvoir de décider quand et
(Haïti) étaient un vrai problème la promotion et la défense des droits combien d’enfant elles souhaitent avoir ;
de santé publique. Les avortements sexuels et reproductifs. L’une est une > les femmes et leurs partenaires ont acquis
Appuyer la formulation ou renforcer provoqués représentaient une large organisation de professionnels de des connaissances sur leurs droits en
les politiques nationales de soins proportion (86 %) au sein de l’ensemble santé, Iniciativas Sanitarias, qui est termes de santé sexuelle et reproductive,
liées à l’avortement sûr des avortements incomplets. Face précurseur dans son domaine et y compris concernant l’avortement ;
> axe promotion d’une politique de santé à la gravité des complications et à la l’initiatrice d’une stratégie de réduction > les
 femmes ayant droit (selon la législation)
publique saine de la Charte d’Ottawa difficulté de référence de ces cas, des risques des grossesses non désirées à un avortement y ont accès dans des
Les soins liés à l’avortement devraient MdM a mené une enquête prospective devenue une politique d’envergure conditions médicales sûres et abordables
être pris en compte dans les politiques sur dix semaines afin de sensibiliser nationale depuis 2011. L’autre est une financièrement.
nationales de santé. En effet, quelle que le ministère de la Santé et les autorités organisation féministe, Mujer y Salud
soit la loi, les femmes devraient, a minima, sanitaires, les agences onusiennes en Uruguay (MYSU), qui, depuis plus Améliorer l’offre de soins
intervenant dans le domaine de la santé de vingt ans, mène une campagne liés à l’avortement sûr
158. D
 romer C. et al., Pour une éthique de terrain, Gestion > axe réorientation des services de santé
des données personnelles sensibles, MdM, 2010. Les services liés à l’avortement sûr doivent

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ÉLÉMENTS
DU CONTINUUM DE SOINS
2F
faire partie des éléments fondamentaux sûr et contribue à diminuer la mortalité sexuelle et reproductive, les services
des soins de santé primaires pour en faciliter MEXIQUE – Atelier sur les grossesses maternelle. En effet, le renforcement des légaux d’avortement, et l’orientation
l’accès. C’est pour cela notamment que non désirées connaissances des femmes concernant des femmes ;
l’AMIU fait partie des SOUB. Il est essentiel leurs droits en santé sexuelle et reproductive > des associations de la société civile
que des soins de qualité liés à l’avortement « Un atelier “Prise en charge médicale leur permettra d’avoir plus d’autonomie et se mobilisent pour promouvoir les droits
sûr soient mis en place de façon à réduire et psychologique des grossesses la capacité de décider du nombre d’enfants sexuels et reproductifs des femmes
la mortalité et la morbidité maternelles non désirées au Chiapas” a eu lieu. qu’elles souhaitent et de planifier leurs et des couples.
liées à l’avortement. Il s’agissait d’ouvrir le débat sur l’avor- grossesses. Il est nécessaire que les femmes
Les résultats suivants peuvent alors être tement à travers un angle socialement ne soient pas seules bénéficiaires de ces
poursuivis : plus approprié. En effet, l’État du Chiapas sensibilisations, mais que les partenaires,
> la formation initiale et/ou continue rend illégal toute interruption de gros- les familles et les communautés soient
du personnel de santé est renforcée sesse, excepté lorsque qu’elle fait également impliqués. L’engagement familial
concernant la prise en charge des soins suite à une violence sexuelle, lorsque et communautaire est indispensable
liés à l’avortement sûr, notamment la vie de la mère ou du fœtus à naître pour l’adoption de comportements sains
sur l’AMIU ; est en danger. Pendant deux jours, et pour l’accès des femmes aux soins.
> un large éventail de méthodes des intervenants ont abordé les Les résultats suivants peuvent alors être
contraceptives modernes (y compris causes, les conséquences d’une poursuivis :
la contraception d’urgence) est proposé grossesse non désirée ainsi que les > les
 femmes/adolescentes ainsi que
aux femmes dans les services proposant moyens et protocoles modernes pour les hommes/adolescents ont amélioré
les soins liés à l’avortement ; interrompre la grossesse dès lors que leurs connaissances en matière
> les
 structures de santé sont équipées la loi le permet. 91 participants des de prévention et de prise en charge
en matériel et médicaments pour réaliser centres de santés, toutes disciplines des grossesses non désirées ;
les soins liés à l’avortement sûr ; confondues, ont échangé sur ces > les
 femmes connaissent leurs droits en
> les
 femmes présentant un avortement sujets, ce qui a permis d’aboutir santé sexuelle et reproductive, notamment
incomplet ou des complications à deux recommandations principales : celui d’accéder à la planification familiale
après un avortement sont prises > la prévention des grossesses non et à un avortement sûr.
en charge et référées si nécessaire désirées implique un effort supplé-
vers une structure adaptée ; mentaire en promotion et distribution Favoriser l’implication
> le personnel de santé a travaillé de moyens de contraception dans communautaire autour des soins
sur sa façon d’appréhender la question les centres de santé, y compris liés à l’avortement sûr
de l’avortement de façon à offrir une la contraception d’urgence ; > axe renforcement de l’action
prise en charge appropriée et sans > la profession médicale doit s’attacher communautaire
discrimination aux femmes souhaitant à préserver la santé du patient et se Il est indispensable de réfléchir les projets
un avortement ; détacher des barrières culturelles liés à l’avortement sûr avec les acteurs
> (lorsque
 le cadre législatif le permet) ainsi que du jugement qui entravent de la société civile afin d’avoir un impact plus
les femmes souhaitant un avortement son service. » important. Les projets sont plus efficaces
reçoivent une prise en charge de qualité lorsqu’ils sont exécutés dans le cadre
dans les structures de santé (soins Romain Lejeune, coordinateur général d’un effort concerté et avec un engagement
pré et post-avortement, mise à disposition conjugué de la communauté, de la société
des méthodes médicamenteuses civile et du gouvernement.
et de l’aspiration manuelle intra-utérine, Les résultats suivants peuvent alors être
planification familiale post-avortement) ; Renforcer ou mettre en place une poursuivis :
> les
 réseaux de pharmacies « sûres » éducation pour la santé pour les femmes, > les
 leaders et autres personnes influentes
sont créés de façon à dispenser les couples et les communautés des communautés (associations
une information appropriée concernant > axe acquisition des aptitudes individuelles de femmes, leaders communautaires
l’avortement médicamenteux lorsque Le renforcement des connaissances en et religieux, accoucheuses traditionnelles,
les femmes s’adressent à elles ; matière de santé permet de renforcer l’accès guérisseurs traditionnels…)
des femmes aux soins liés à l’avortement sont sensibilisés sur les droits en santé

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3.
OFFRES DE SOINS
TRANSVERSALES

OFFRES
DE SOINS
TRANSVERSALES

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OFFRES DE SOINS
TRANSVERSALES

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3A 3B 3C 3E
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1A
VIOLENCES
LES DÉFINITIONS PRÉVENTION DE FISTULES OFFRE DE SOINS
LIÉES AU GENRE
COURANTES LA TRANSMISSION OBSTÉTRICALES ADAPTÉE AUX
11 D  éveloppement
DE LA MÈRE À TRAVAILLEURS/EUSES
131 1 / Définitions 161   1 / Définition
communautaire, L’ENFANT DU VIH DU SEXE
 2 / Place
132santé dans
communautaire, 162  2 / Place dans le continuum
le continuum
action de soins
communautaire 145   1 / Définition de soins 179  1 / Définition
132  3 / Comprendre la probléma­tique 146  2 / Place dans le continuum 164   3 / Comprendre la probléma­tique 179 2 / Éléments de vulnérabilité :
132  a / Généralités de soins 164  a / Généralités stigmatisation
133  b / Causes 165 b / Causes et données et criminali­sation
147   3 / Comprendre la problématique
133  c / Conséquences épidémiologiques
181 3 / Offre spécifique
134  d / Prévention 147  a / Généralités 166  c / Conséquences
de soins
134  e / Prise en charge 153  b / Barrières à la PTME
154  c / Conséquences pour l’enfant 166  4 / Matériels
185  4 / Indicateurs
135 4 / Cas spécifique 155 d / Offre de soins et médicaments
des mutilations génitales nécessaires
par Médecins du Monde
féminines
135  a / Définition 167   5 / Indicateurs de référence PAGE 186
156  4 / Matériels

3F
136 b / Place dans le continuum et médicaments 168   6 / Modalités d’intervention
de soins des mutilations nécessaires
génitales féminines
137 c / Comprendre 156   5 / Indicateurs de référence
PAGE 172

3D
la problématique
157   6 / Modalités d’interventions
OFFRE DE SOINS
139 5 / Matériels
et médicaments nécessaires ADAPTÉE
139 6 / Indicateurs de référence AUX MIGRANTS
140 7 / Modalités d’intervention
OFFRE DE SOINS
186 1 / Éléments
ADAPTÉE de vulnérabilité
AUX ADOLESCENTS 187 2 / Offre spécifique
de soins
172   1 / Définition
188  3 / Indicateurs
172  2 / Éléments
de vulnéra­bilité

174  3 / Offre spécifique


de soins

178   4 / Indicateurs

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TRANSVERSALES

3A VIOLENCES
LIÉES AU GENRE
1 / DÉFINITIONS
> Pour approfondir la question, il est
arbitraire de liberté, que cela arrive en
public ou dans la vie privée.
L’expression « violences liées au genre »
recommandé de se référer aux guides est souvent employée afin de mettre l’accent
de Médecins du Monde « Violences faites sur les spécificités socioculturelles attribuées
aux femmes, genre, culture et sociétés » aux personnes selon leurs rôles et statuts
et « Guide méthodologique : Prévention en tant qu’êtres sexués. « Les violences
et réponse aux violences liées au genre ». liées au genre se manifestent par le fait de
croyances, de traditions, de comportements
Selon l’Organisation mondiale de la santé ou d’attitudes dommageables envers
160
(OMS), la violence est définie comme les individus en fonction de leur sexe . »
« la menace ou l’utilisation intentionnelle
de la force physique ou du pouvoir contre Les violences liées au genre reflètent et
soi-même, contre autrui ou contre un groupe renforcent les inégalités entre les hommes
ou une communauté qui entraîne ou risque et les femmes et compromettent la santé,
fortement d’entraîner un traumatisme, la sécurité et l’autonomie des personnes
un décès, des dommages psychologiques, victimes. Elles sont une violation incon­
159
un mal-développement ou des privations  ». testable des droits humains et un problème
majeur de santé publique dans tous les pays
Les violences liées au genre (VLG) peuvent du monde et toutes les classes sociales.
se définir comme tout acte qui entraîne
ou qui vise à entraîner un préjudice ou une Typologie de la violence
souffrance physique, sexuelle ou psychologi­ La violence peut être classée selon :
que à une femme parce qu’elle est une > la nature de l’agression : violences
femme ou à un homme parce qu’il est un physiques, sexuelles (viol, harcèlement
homme ou du fait de l’orientation sexuelle sexuel…), morales et psychologiques,
d’une personne, y compris la menace économiques et sociales (non-accès
de tels actes, la coercition ou la privation à l’école pour les filles, mariages forcés…),

159. OMS, Rapport mondial sur la violence 160. J


 osse E., Les Violences sexospécifiques à l’égard
et la santé, OMS, 2002. des enfants, 2007, www.resilience-psy.com.

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163
l’exploitation, la traite d’êtres humains > L’ensemble de ces activités est détaillé système de santé, associations…) . > les situations de conflit, de post-conflit
et les pratiques traditionnelles dans le « Guide méthodologique : Prévention Dans les contextes de crise, de violence, et de déplacement des populations
préjudiciables (mutilations génitales et réponse aux violences liées au genre » de conflit, les données relatives aux VLG exacerbent la violence et occasionnent
161
féminines, mariages précoces…) ; de Médecins du Monde . sont encore moins disponibles. de nouvelles formes de violence à
> le lien entre la victime et l’agresseur : l’encontre des populations vulnérables
violence intrafamiliale ou domestique, Il existe néanmoins quelques données : et plus particulièrement des femmes et
civile ou communautaire, étatique 3 / COMPRENDRE Une étude multipays de l’OMS a observé que des mineurs. Les réfugiés et les personnes
ou institutionnelle. 15 % à 71 % des femmes signalent avoir été déplacées dans leur propre pays sont
LA PROBLÉMA­ exposées à des violences physiques et/ou particulièrement touchés. Le recours
sexuelles de la part de leur partenaire intime systématique à des violences sexuelles
2 / PLACE DANS TIQUE à un moment ou à un autre de leur vie .
164
en tant qu’arme de guerre est largement
documenté et constitue une violation
LE CONTINUUM a / Généralités D’après Amnesty International, les femmes grave des droits humains et du droit
et les filles représentent 98 % des personnes international humanitaire ;
DE SOINS Nous pouvons constater que, même si les contraintes à l’exploitation sexuelle > pendant la grossesse, il a été constaté
femmes, les hommes, les garçons et les filles commerciale. De plus, les personnes victimes une augmentation des actes de violences
Les VLG peuvent entraîner des conséquen­ peuvent être victimes de violences liées de la traite ou d’exploitation sont plus à risque envers les femmes, notamment
ces délétères sur la santé sexuelle et au genre, les femmes et les filles en sont de violences pouvant entraîner des consé­ des violences domestiques. Ce type
reproductive telles que les IST et le VIH/sida, les principales victimes. Cela constitue une quences psychologiques et physiques graves. de violence touchait en moyenne entre
les grossesses non désirées ou précoces, illustration symptomatique de la construction 4 % et 12 % des femmes enceintes
les avortements à risque, les fistules, les sociale inégalitaire entre les hommes En France, d’après l’Observatoire national dans le monde en 2002, et 50 % de
mutilations génitales et leurs conséquences, et les femmes dans la plupart des sociétés. de la délinquance et des réponses pénales, ces femmes subissaient des violences
165
l’atteinte de la personne dans son intégrité… 654 000 femmes ont déclaré avoir subi pour la première fois ;
Compte tenu des interrelations importantes La question des VLG est essentielle pour des violences physiques ou sexuelles > concernant les personnes infectées par
entre violences liées au genre et santé atteindre le troisième Objectif du millénaire en 2009, soit 20 000 de plus qu’en 2008. une infection sexuellement transmissible
sexuelle et reproductive, tous les projets pour le développement (OMD) qui concerne Dans la plupart des cas, les violences ont lieu (IST) ou le VIH, la révélation du statut
de SSR devraient prendre en compte l’autonomisation des femmes et l’égalité au sein même du foyer. C’est ainsi que tous sérologique peut conduire à des formes
les VLG. L’intégration de la thématique VLG des sexes. Les VLG ont aussi un impact les deux jours et demi une femme meurt sous de violences.
162
dans les projets se fera de façon plus ou sur les OMD 4, 5 et 6 . les coups de son conjoint, pour un total
moins approfondie en fonction du contexte La plupart des pays n’ont pas ou peu de 140 femmes tuées en 2009. c / Conséquences
d’intervention. Cependant, tous les projets d’informations précises sur la prévalence
La violence peut conduire à court et long
ayant une composante en SSR devront des VLG. La majorité des cas reportés b / Causes terme à de graves problèmes de santé
intégrer au minimum : concerne les victimes ayant cherché
Aucun facteur n’explique à lui seul pourquoi physique, mentale, sexuelle et reproductive
> la prévention des violences ; et demandé de l’aide (au niveau du système
certaines personnes sont violentes envers pour les personnes victimes et leurs enfants,
> un accueil de qualité sans discrimination de santé ou juridique). Or les études
d’autres ou pourquoi la violence est plus allant jusqu’au décès.
et en toute confidentialité ; montrent qu’environ 20 % à 70 % des femmes
fréquente dans certaines situations que dans
> l’identification des personnes victimes maltraitées n’ont jamais parlé de la violence
d’autres. Il est néanmoins possible de Les effets sur la santé peuvent être
de violences ; à personne jusqu’à ce qu’elles soient
dégager un ensemble de causes communes des troubles physiques (lésions, infections),
> le référencement des victimes interrogées pour l’étude. Celles qui cherchent
aux diverses formes de violence. Ces causes des conséquences psychosomatiques
de violences sexuelles et/ou physiques de l’aide s’adressent principalement à des
sont autant de facteurs de risque pouvant (telles que des céphalées, des douleurs
vers des services spécialisés identifiés membres de leur famille ou à des amis, plutôt
laisser présager de la survenue d’actes du dos, des douleurs abdominales…),
dans le cas où la prise en charge médicale qu’à des organismes ou institutions (police,
de violence. Elles résultent de l’interaction des maladies chroniques (invalidité, VIH/sida,
n’est pas possible ;
complexe de facteurs individuels, relationnels, fistule obstétricale…), des conséquences
> le soutien psychosocial ; 161. B ranchat J., Duplessy C., Guide méthodologique, sociaux, culturels et environnementaux : pour la santé mentale (des dépressions,
> l’accompagnement et la prise en compte Prévention et réponse aux violences liées au genre,
MdM, 2010. des états de stress post-traumatique,
des personnes victimes de violences
162. R espectivement « Réduire la mortalité infantile », 163. OMS, Rapport mondial sur la violence et la santé, 2002.
dans les soins de santé sexuelle « Améliorer la santé maternelle », « Combattre le VIH/ 164. OMS, « La violence à l’encontre des femmes »,  HO, « Intimate partner violence
165. W
et reproductive. sida, le paludisme et d’autres maladies ». aide-mémoire n° 239, septembre 2011. during pregnancy », information sheet, 2011.

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des troubles du sommeil, de l’alimentation,
des perturbations émotionnelles et des
comprendre la lutte contre les discriminations
à l’encontre des femmes, la promotion
les personnes sans discrimination,
et s’assurer de leur consentement libre
4 / CAS SPÉCIFIQUE
tentatives de suicide).
La violence peut entraîner des comporte­
de l’égalité entre les sexes et l’évolution
des normes culturelles pour ne plus laisser
et éclairé et de leur protection si nécessaire.
> Les principes d’éthique médicale sont plus
DES MUTILATIONS
GÉNITALES
167
ments néfastes pour la santé tels qu’une de place à la violence . précisément expliqués et définis dans le guide
augmentation du tabagisme, l’usage abusif Cette prévention primaire sera bien sûr « Pour une éthique de terrain » de Médecins
de drogues et d’alcool et des comportements
sexuels à risque à un stade ultérieur de la vie.
réalisée en parallèle de la prise en charge
holistique des personnes victimes de VLG
du Monde168.
FÉMININES
et de la prévention des conséquences Les principales composantes
Les violences peuvent également avoir à court et moyen termes des violences. de l’assistance médicale en cas a / Définition
des conséquences sociales et économiques. de violence sont les suivantes :
Les mutilations génitales féminines (MGF)
e / Prise en charge >e  ntretien (anamnèse, identification
sont une forme de violence liée au genre.
Au niveau de la santé sexuelle et description des faits) ;
Une action multisectorielle est indispensable « Les mutilations génitales féminines
et reproductive, les violences peuvent > information médicale pour obtenir
pour prendre en charge dans leur globalité dési­gnent toutes les interventions aboutissant
entraîner des grossesses non désirées, des le consentement libre et éclairé
les conséquences de la violence et répondre à une ablation partielle ou totale des organes
problèmes gynécologiques, des avortements pour l’examen et la prise en charge ;
aux besoins des personnes victimes. génitaux externes de la femme et/ou tout
et des infections sexuellement transmissibles, >e  xamen clinique permettant la
Cette prise en charge holistique devra inclure autre lésion des organes génitaux féminins
dont le VIH. La violence va induire un plus documentation des blessures et des 169
des soins médicaux et psychologiques, pratiquée à des fins non thérapeutiques . »
grand nombre d’avortements spontanés examens paracliniques si nécessaire ;
la protection, l’accès à la justice (lutte contre Les mutilations génitales féminines sont
ou provoqués (avortements à risque lorsque >p  rise en charge thérapeutique ;
l’impunité) et la réinsertion sociale et éco­- préjudiciables à bien des égards aux jeunes
l’avortement volontaire est illégal), mais > r édaction du certificat médical
nomique. filles et aux femmes. Elles comportent l’ablation
aussi de naissances d’enfants mort-nés, à la demande de la personne victime
Les personnels des services de santé de tissus génitaux normaux et sains ou le fait
d’accouchements prématurés et de déficit par un personnel médical habilité
sexuelle et reproductive doivent être capables d’endommager ces tissus et entravent le
pondéral à la naissance. Elles peuvent à le faire ;
d’identifier les personnes victimes de fonctionnement naturel de l’organisme féminin.
également avoir un impact sur le post-partum >s  uivi médical et orientation vers
violences. Pour cela, ils doivent connaître Elles sont classifiées en quatre types
(anxiété, dépression, carence de soins pour les services légaux et/ou sociaux ;
les signes laissant suspecter des actes par l’OMS  :
l’enfant). Enfin, les violences peuvent aussi >p  rise en charge psychologique et suivi.
de violence et maintenir une attitude proactive > type I : clitoridectomie : ablation partielle
être responsables de décès. En 2006, au
à ce sujet. De plus, les personnels de santé ou totale du clitoris et, plus rarement,
Mozambique, la violence était la quatrième En cas de violences sexuelles s’ajoutent :
166 doivent savoir comment prendre en charge seulement du prépuce (repli de peau
cause de décès maternel . >é valuation en matière d’infections
les victimes détectées, soit de façon directe qui entoure le clitoris) ;
sexuellement transmissibles (IST),
soit par l’orientation vers d’autres services. > type II : excision : ablation partielle
d / Prévention Selon le contexte, les services médicaux
y compris pour le VIH/sida : dépistage
ou totale du clitoris et des petites lèvres,
et traitement préventif dont la prophylaxie
Promouvoir des actions de prévention sont souvent la première porte d’entrée pour avec ou sans excision des grandes lèvres ;
post-exposition pour le VIH/sida et
primaire est une des actions clés de la prise en charge des personnes victimes > type III : infibulation : rétrécissement
le traitement antibiotique prophylactique
réduction de la violence liée au genre. de violences. La capacité à identifier ces de l’orifice vaginal par la création
pour les IST, vaccination pour l’hépatite B
Il est important de réaliser une éducation personnes ainsi que la qualité de l’accueil d’une fermeture, réalisée en coupant
si elle est disponible ;
pour la santé via du matériel d’information, et les soins dispensés sont donc primordiaux et en repositionnant les lèvres intérieures,
>p révention des grossesses
éducation, communication (IEC) adapté pour garantir l’adhésion à une prise en et parfois extérieures, avec ou sans
non désirées : dépistage de grossesse,
culturellement. Des campagnes d’information charge globale. ablation du clitoris ;
mise à disposition de contraception
par les médias, l’éducation pour la santé > type IV : toutes les autres interventions
d’urgence, accès à l’avortement en cas
dans les écoles, l’implication des hommes Il est essentiel d’assurer la confidentialité néfastes au niveau des organes génitaux
de grossesse issue d’un viol (en fonction
dans la lutte contre les VLG sont autant et le respect de l’intimité des personnes féminins à des fins non médicales,
de la législation et du contexte).
d’activités à mettre en place pour prévenir victimes. Les personnels de santé doivent par exemple, piquer, percer, inciser,
les violences. La prévention primaire doit avoir un comportement approprié, traiter racler et cautériser les organes génitaux.

166. G
 lasier A. et al., Sexual and reproductive 167. U
 NFPA, Addressing violence against women 168. D
 romer C. et al., Pour une éthique 169. O
 MS, Éliminer les mutilations sexuelles féminines,
health: a matter of life and death, and girls in sexual and reproductive health services: de terrain. Gestion des données personnelles sensibles, déclaration interinstitutions HCDH, OMS, Onusida, Pnud,
Lancet 2006;368:1595-1607 a review of knowledge assets, 2010. MdM, 2010. Uncea, Unesco, UNFPA, UNHCR, Unicef, Unifem, 2008.

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TRANSVERSALES 3A
des énormes traumatismes psychologiques
b / Place dans le continuum de soins c / Comprendre que les MGF entraînent, elles font supporter
des mutilations génitales féminines 170
la problématique à la société des pertes de vie et des coûts
financiers importants. Les coûts annuels
Généralités
173 des complications obstétricales liées
Dans le monde , environ 140 millions
Soins prénataux Soins obstétricaux aux MGF dans les six pays africains étudiés
de jeunes filles et de femmes souffrent
se montaient à 3,7 millions de dollars et
> Une attention particulière > Information de la femme > Prise en compte du actuellement des séquelles de mutilations
représentaient 0,1 % à 1 % des dépenses
doit être portée aux et du couple sur les compli- risque de com­plication sexuelles.
publiques pour la santé des femmes
victimes de MGF tant cations liées aux MGF plus élevé en cas de MGF. La plupart des femmes et filles touchées
de 15 à 45 ans. Le coût des efforts des États
dans la confidentialité ainsi que sur les raisons > Élaboration d’une vivent en Afrique subsaharienne, mais aussi
pour prévenir ces mutilations pourrait être
que dans le respect et le moment de l’ouver­- stratégie pour minimiser dans certains pays du Moyen-Orient et
compensé par les économies résultant
de l’intimité et une ture des MGF de type III les traumatismes en Asie, ainsi que dans des communautés
des complications obstétricales évitées.
grande prudence doit et de la non-refermeture du périnée en fonction d’immigrants originaires de ces pays en
être observée lors après l’accouchement. de la MGF, incluant Europe et en Amérique du Nord. On estime
En France : si la pratique de l’excision est
de l’examen après >O  uverture des MGF de l’ouverture d’une MGF si qu’en Afrique 92 millions de jeunes filles de
interdite sur l’ensemble du territoire français,
avoir obtenu l’accord type III ou désinfibulation celle-ci n’a pas été réalisée 10 ans et plus ont été mutilées sexuellement.
elle a tout de même lieu, notamment dans
dela patiente. durant le 2e trimestre pendant la grossesse. Ces mutilations peuvent être faites chez
les communautés d’immigrés originaires
> Prévention et prise de la grossesse pour > Référence vers un SOUC le nouveau-né, pendant l’enfance, l’adoles­
de pays où se pratiquent les mutilations
en charge des compli­ prévenir les complications pour une césarienne cence, au moment du mariage ou lors
génitales féminines. L’institut national
cations /conséquences durant l’accouchement.
171
en cas de complications d’une première grossesse selon les zones
d’études démographique, lors d’une enquête
liées aux MGF. >S ensibilisation sur l’impor­­ Il est recommandé par la géographiques. Elles sont également
réalisée en France en 2004, a montré
tance d’accou­cher dans suite de ne pas refermer pratiquées le plus souvent sur des jeunes
que les mutilations sexuelles concernaient
un SOUC en cas de MGF.
172
l’ouverture réalisée. filles entre l’enfance et l’âge de 15 ans. 175
« environ 53 000 femmes adultes »
(il n’existe pas actuellement de données
Soins Soins liés Planification Elles sont presque toujours pratiquées
sur les enfants et adolescentes en France).
du post-partum à l’avortement sûr familiale sur des mineures et constituent une violation
Le droit français pénalise les mutilations
des droits de l’enfant. Ces pratiques
> Surveillance accrue, >E
 n cas d’avortement > Il est difficile de génitales féminines. Il définit ainsi l’agression
violent également les droits à la santé,
notamment concernant spontané, d’avortement proposer aux femmes sexuelle comme « toute atteinte sexuelle
à la sécurité et à l’intégrité physique, le droit
les risques d’infection incomplet et de atteintes de MGF commise avec violence, contrainte, menace,
d’être à l’abri de la torture et de traitements
des lacérations périnéales souhait d’interruption de type III un dispositif surprise » (article 222-22 du Code pénal) ;
cruels, inhumains ou dégradants, le droit
(une augmentation du volontaire de grossesse, intra-utérin ou des et depuis le 1er mars 1994, l’Article 312
à la dignité humaine ainsi que le droit à la vie
nombre des consultations il est nécessaire d’ouvrir méthodes locales du Code pénal qualifie l’excision de « violence
lorsqu’elles ont des conséquences mortelles.
postnatales peut être une MGF de type III. (type cape cervicale) sur mineur ayant entraîné mutilation ».
Cette intervention est le plus souvent
envisagée). Il est recommandé lorsqu’il n’y a pas La chirurgie réparatrice pour les MGF est
pratiquée au sein des communautés,
> Prévention des MGF : par la suite de ne pas eu de désinfibulation, prise en charge par l’assurance maladie,
notamment par des exciseurs traditionnels.
information sur les risques refermer l’ouverture néanmoins les autres notamment l’opération qui vise à reconstituer
Toutefois, plus de 18 % des mutilations
et conséquences pour réalisée. méthodes hormo-­ le clitoris, pratiquée dans une dizaine
sexuelles féminines sont pratiquées par
l’enfant qui vient de naître nales peuvent être d’hôpitaux en France.
des soignants, et cette tendance augmente.
de subir une MGF. proposées. 174
Une étude réalisée en 2009 dans six
Conséquences médicales
pays d’Afrique montrait qu’au-delà
Conséquences immédiates
171. G
 roupe de travail inter­ féminines, intégration les complications immédiates peuvent être :
organisations sur la santé de la prévention et de la prise 173. OMS, « Mutilations sexuelles féminines »,
reproductive en situations de en charge des complications aide-mémoire n° 241, février 2012, www.who.int douleur violente, choc, hémorragie, tétanos
crise (IAWG), Manuel de terrain liées aux mutilations sexuelles 174. Taghreed A. et al., for the FGM Cost Study Group
170. WHO, Management of pregnancy, interorganisations sur la santé féminines dans les programmes of the WHO, Estimating the obstetric costs 175. A
 ndro A., Lesclingand M.,
childbirth and postpartum reproductive en situations de crise d’études en soins infirmiers of female genital mutilation in six African countries Les mutilations sexuelles féminines :
period in presence of female humanitaire, version 2010 révisée. et en soins obstétricaux, (Burkina Faso, Ghana, Kenya, Nigeria, Senegal le point sur la situation en Afrique et en France,
genital mutilations, 2001. 172. O
 MS, Mutilations sexuelles Guide du formateur, 2001. et Soudan), WHO, 2009. Population et Sociétés, octobre 2007.

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ou septicémie (infection bactérienne), la surmortalité est de 15 % dans le cas des Les mutilations sexuelles féminines sont > spéculum ;
rétention d’urine, ulcération génitale mutilations de type I, de 32 % dans le cas également associées à des idéaux culturels > kit de désinfibulation ;
et lésion des tissus génitaux adjacents, des mutilations de type II, et de 55 % dans de féminité et de modestie selon lesquels > placard pour ranger les dossiers
et peuvent aller jusqu’au décès. le cas des mutilations de type III. On estime les jeunes filles sont « belles » et « propres » avec un verrou ;
Le risque de transmission du VIH que dans le contexte africain, elles pourraient après l’ablation de parties de leur anatomie > certificat médical ;
et des hépatites est également réel puisque être à l’origine d’un à deux décès périnatals considérées comme « masculines » > un exemple de certificat médical est situé
ces mutilations sont majoritairement supplémentaires pour 100 accouchements. ou « malpropres ». dans le guide « Pour une éthique de terrain,
177
réalisées dans de mauvaises conditions Bien qu’aucun texte religieux ne prescrive Médecins du Monde »
d’hygiène (ex / même matériel pour Conséquences à long terme cette intervention, les praticiens pensent > vaccin tétanos et hépatite B si disponible ;
plusieurs femmes ou filles). Certaines complications telles que souvent qu’elle a un fondement religieux. > gants.
des infections récidivantes de la vessie Dans la plupart des sociétés où les
Conséquences obstétricales et des voies urinaires ; vaginites, mutilations sexuelles féminines sont
Une étude concernant la prise en charge hématocolpos (non-écoulement des pratiquées, celles-ci sont considérées 6 / INDICATEURS
dans les structures de santé de six pays menstruations), kystes, stérilité, troubles comme une tradition culturelle, argument
africains publiée en 2006 par l’OMS a montré sexuels (dyspareunies, impossibilité souvent avancé pour les perpétuer. DE RÉFÉRENCE
que les femmes ayant subi une mutilation de pénétration) et troubles psychologiques
génitale féminine ont sensiblement plus (dépression) peuvent survenir. NB / Il faut savoir que certaines pratiques Les indicateurs de référence sont
de risques d’éprouver des difficultés lors De plus, il existe des complications traditionnelles telles que les assèchements des indicateurs qu’il est important de suivre
de l’accouchement et que leurs bébés sont dues à un accouchement difficile vaginaux par insertion d’objets dans lorsque l’on travaille sur cette composante
176
davantage exposés au risque de mourir . telles que la fistule, l’incontinence. le vagin (pierres) ou de fumigènes existent. de soins. Lors de la conception d’un projet,
L’étude en question a montré que la gravité Il n’existe pas actuellement de données Elles ne sont pas considérées comme il est important de choisir quels sont
des complications augmentait avec l’étendue sur ces complications. des MGF, mais peuvent avoir un impact les indicateurs appropriés au contexte,
et la sévérité de la mutilation. Chez les sur la planification familiale, la transmission mesurables et pertinents :
femmes qui ont subi la forme la plus extrême Facteurs culturels, du VIH par exemple et le vécu de la sexualité
de mutilation (MGF de type III), la nécessité religieux et sociaux par la femme. Il est donc important Pourcentage de structures de santé
d’avoir une césarienne est en moyenne Les mutilations sexuelles féminines sont de les prendre en considération. soutenues par MdM avec au moins
de 30 % supérieure à celle des femmes le produit de divers facteurs culturels, une personne formée à l’accueil,
n’ayant subi aucune mutilation. De même, religieux et sociaux au sein des familles l’identification, la prise en charge
le risque d’hémorragie du post-partum et des communautés. 5 / MATÉRIELS ou le référencement des personnes victimes
est de 70 % plus élevé chez les femmes Là où elle relève d’une convention sociale, de violences sexuelles
ayant subi une mutilation de type III. L’étude la pression sociale qui incite à se conformer ET MÉDICAMENTS La formation du personnel de santé sur cette
a également montré que la mutilation génitale à ce que font ou ont fait les autres constitue thématique est essentielle pour que les
féminine fait courir un risque important au une forte motivation pour perpétuer NÉCESSAIRES personnes victimes de violences puissent
bébé lors de l’accouchement. Les chercheurs cette pratique. accéder à des soins de qualité. Cet indicateur
ont montré que les bébés dont la mère Les mutilations sexuelles féminines sont Les matériels médicaux et médicaments permet également de s’assurer que cette
a subi une mutilation ont plus souvent besoin souvent considérées comme faisant partie nécessaires spécifiques à la prise en charge thématique est prise en compte sur les
d’être réanimés (le taux est de 66 % plus de la nécessaire éducation d’une jeune fille des personnes victimes de violences sont : projets puisque c’est une priorité pour MdM.
élevé chez les enfants des femmes ayant et de sa préparation à l’âge adulte > t hermomètre, sphygmomanomètre,
subi une mutilation de type III). De même, et au mariage. stéthoscope ; Proportion de personnes victimes
le taux de mortalité des bébés pendant Elles sont souvent motivées par des >k  it pour les victimes de violences sexuelles de violences ayant reçu les soins
et immédiatement après l’accouchement croyances relatives à ce qui est considéré incluant la prophylaxie post-exposition médicaux appropriés
est beaucoup plus élevé lorsque la mère comme un comportement sexuel approprié : (PPE) pour le VIH, la pilule du lendemain, (selon les protocoles nationaux)
a subi une mutilation génitale féminine : une virginité prénuptiale et une fidélité les traitements antibiotiques Cet indicateur permet de mettre en lumière
conjugale. Ainsi, selon les croyances de prophylactiques pour les IST ; la qualité de la prise en charge des
176. OMS, Groupe d’étude sur les mutilations nombreuses communautés, les mutilations >b  oîte de pansement et de sutures personnes victimes de violences.
génitales féminines et le devenir obstétrical, sexuelles réduiraient la libido féminine pour la prise en charge des lésions et/ou
Mutilations génitales féminines et devenir obstétrical :
étude prospective concertée dans six pays africains, et décourageraient les femmes d’avoir blessures, fils de sutures, désinfectant, 177. D
 romer C., Pour une éthique de terrain : Gestion
Lancet 2006;367:1835-1841. des relations sexuelles « illicites ». compresses ; des données personnelles sensibles, MdM, 2010.

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TRANSVERSALES 3A
Proportion de la population > Il est recommandé de voir à ce propos Améliorer l’accueil, la prévention,
178
ayant des connaissances sur les droits le document « Pour une éthique de terrain  » le dépistage et la prise en charge des protocoles de prise en charge ont
des femmes et de l’enfant (droit à la santé, de MdM. des personnes victimes de violences été mis en place. Les femmes nous
à la liberté, à la sécurité, à être protégé) liées au genre > axe réorientation sollicitant sont accompagnées vers
Cet indicateur permet de mettre le focus Appuyer la formulation ou renforcer des services de santé le service médical prenant en charge
sur les activités communautaires et les politiques nationales Une attention particulière doit être portée les victimes de violences dans l’hôpital
sur l’impor­tance du changement social concernant les violences liées au genre tout au long du continuum de soins afin général de la ville, auprès des autori-
pour la prévention des VLG. Les droits > axe promotion d’une politique de santé de prévenir, identifier et prendre en charge tés judiciaires pour porter plainte
de l’enfant permettent de prendre publique saine de la Charte d’Ottawa les personnes victimes de violences et dans tout autre structure pouvant
en compte les adolescentes. La prévention, l’accueil, l’identification liées au genre. Les services de santé sexuelle contribuer à l’amélioration de leur
et la prise en charge des personnes victimes et reproductive sont une porte d’entrée situation (refuge, protection de
Proportion des femmes de violences liées au genre devraient être privilégiée pour la prise en charge l’enfance…). Une trentaine de femmes
prises en charge pour des VLG intégrés dans les politiques nationales de ces personnes : ont déjà été prises en charge par MdM. »
ayant reçu un certificat médical de santé sexuelle et reproductive. > le personnel soignant des services
Le certificat médical est un élément Il est donc essentiel d’encourager les de santé sexuelle et reproductive Romain Lejeune,
essentiel de la prise en charge des personnes gouvernements et politiques à une attention est formé à la prévention, à l’accueil, coordinateur général
victimes de violences. Il devrait être proposé particulière sur ce problème de santé à l’identification et à la prise en charge
systématiquement, les femmes peuvent publique. Ces actions peuvent se faire médicale des personnes victimes
ou non l’accepter. Cet indicateur est via un appui technique aux instances de violences ;
un indicateur indirect de la qualité des soins. décisionnelles telles que le ministère > le personnel médical est formé > la coordination est encouragée
de la Santé ou le ministère de la Justice, à la prise en charge des mutilations entre les différents centres de prise
ou par des actions de plaidoyer. Les résultats génitales féminines ; en charge des personnes victimes
7 / MODALITÉS suivants peuvent alors être poursuivis : > les personnes victimes de violences de VLG pour faciliter leur orientation
> l’élaboration et la mise en œuvre d’un et leurs familles ont accès à des soins
D’INTERVENTION plan d’action national pour la prévention psychologiques ;
de la violence sont encouragées par MdM ; > les structures sanitaires sont équipées LIBERIA – Gestion médicale
Les modalités d’intervention proposées > des services médico-légaux pour pour la prise en charge des personnes des violences liées au genre (VLG)
ici sont présentées en suivant les différents une prise en charge spécialisée des victimes de VLG (équipement
axes de la Charte d’Ottawa sur la promotion personnes victimes de violences sont et médicaments, notamment la PPE « Après l’ouverture de l’hôpital
de la santé. MdM s’appuie sur cette charte mis en place par le gouvernement ; et la contraception d’urgence). CB Dunbar, hôpital spécialisé en soins
pour la programmation de ses projets. > les victimes de violences ont un accès obstétricaux (SOUC), la gestion
S’il ne s’agit pas de mettre en place toutes facilité aux démarches judiciaires des cas de violences sexuelles et liées
les modalités d’intervention proposées, et au certificat médical gratuit (plaidoyer) ; MEXIQUE – détection et prise au genre s’est améliorée grâce à la
il est important de pouvoir toutes les envisager > les décideurs politiques soutiennent en charge des victimes de violences mise en place des stratégies suivantes :
lors de la programmation d’un projet incluant la criminalisation des mutilations liées au genre > formations de perfectionnement
cette composante du continuum de soins, génitales féminines ; pour tout le personnel médical.
afin de s’assurer de n’en oublier aucune. > les protocoles nationaux sur la prise « Après un an et demi de projet, Cela a permis à tout le personnel
en charge des personnes victimes 933 femmes ont participé aux séances de détecter efficacement les victimes
de violences sexuelles sont harmonisés de sensibilisation sur les VLG dispen­ de VLG qui arrivaient à l’hôpital ;
Quelles que soient les modalités et diffusés ; sées par notre psychologue. Par > mise en place d’une salle de
d’intervention retenues, il est essentiel > la prise en charge des personnes victimes ailleurs, deux sessions de sensibilisa­ consultation spécifique. Nous
que la prise en charge de personnes de VLG est intégrée dans le curriculum tion ont eu lieu auprès des psychologues, avons apporté intimité et
victimes de violences soit réalisée en des professionnels de santé (médecins, infirmiers et travailleurs sociaux confidentialité aux patients ;
toute confidentialité et dans le respect sages-femmes, infirmières). des centres de santé partenaires. > désignation de personnel dédié
de l’intimité du patient. Les données En fonction des circonstances aux VLG. Les victimes ont eu accès
médicales seront protégées. et de la typologie de la violence, aux soins 24h/24, 7j/7 ;
178. Dromer
 C., Pour une éthique de terrain : Gestion
des données personnelles sensibles, MdM, 2010.

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TRANSVERSALES 3A
leurs droits et les droits de l’enfant ainsi > les camps de réfugiés sont conçus
> mise à jour des protocoles selon que les lieux de ressources en cas De nombreuses étapes ont été et planifiés de façon à prévenir
les standards nationaux pour de violences. nécessaires pour mener à bien ce les violences liées au genre ;
les victimes des VLG. projet et de nombreux partenariats > des relais communautaires sont formés
Les stratégies mentionnées ci-dessus Favoriser l’implication communautaire ont été créés, au final : et diffusent des messages en faveur
ont amélioré les soins aux victimes autour de la lutte contre les violences > les AT, après avoir signé un de l’arrêt des MGF et des mariages
de violences sexuelles et liées au genre. liées au genre > axe renforcement « engagement » avec la sous- précoces ;
Ces résultats encouragent d’autres de l’action communautaire préfecture, se voyaient proposer > un partenariat est établi avec
acteurs travaillant sur les VLG à référer L’engagement de la société civile et des la possibilité de pratiquer une des associations locales qui traitent
les patients vers l’hôpital CB Dunbar communautés est essentiel pour mettre fin activité génératrice de revenus des violences liées au genre afin
pour des soins complémentaires. aux VLG. Les inégalités et la discrimination pour compenser la perte financière de les soutenir dans leur plaidoyer ;
À la suite des efforts réalisés pour au sein de la communauté sont des facteurs liée à l’arrêt de la pratique de > des campagnes de masse sur les
une prise en charge appropriée de ces favorisant les violences. Il est donc primordial l’excision. Formation, fournitures questions de genre, de droit des femmes
personnes, le nombre de cas de VLG que la communauté participe à la lutte de matériel et suivi étaient prévus ; et de l’enfant et de lutte contre les VLG
pris en charge a augmenté pendant contre les VLG. Les résultats suivants  2001, dans la sous-préfecture
> en sont mises en place par des associations
le premier semestre l’année suivante. » peuvent alors être poursuivis : concernée, la prévalence des MGF locales soutenues par MdM.
> un diagnostic socioculturel permet n’était plus que de 15 %. »
Barsee Y. Zogbaye, référent VLG de mieux appréhender les violences liées
au genre et de connaître la typologie Myriam Pomarel,
de la violence ; coordinatrice générale (1995-2000)
> les personnes clés de la communauté
Renforcer les connaissances des femmes / (agents de santé communautaires, leaders,
adolescentes et des hommes / accoucheuses traditionnelles, associations
adolescents en matière de droits de femmes) sont sensibilisées sur les >d
 es personnes ressources sont identifiées
humains et de violences liées au genre violences liées au genre et sur l’abolition et sensibilisées pour soutenir les
> axe acquisition des aptitudes individuelles des mutilations génitales féminines. personnes victimes de VLG au sein
Le renforcement des connaissances de la communauté ;
en matière de droit et de santé permet >d  es personnes au sein de la communauté
de prévenir les VLG et de renforcer l’accès GUINÉE CONAKRY – Lutte contre sont formées à l’écoute et au soutien
des personnes victimes de violences aux les mutilations génitales féminines psychologique des personnes victimes
différents services de prise en charge. (ou création d’une ligne téléphonique) ;
Il est nécessaire que les femmes ne soient « Constat : la prévalence des mutila- > les hommes sont impliqués dans
pas seules destinataires de ces sensibilisations, tions génitales féminines en Guinée la lutte contre les VLG via des campagnes
mais que les partenaires, les adolescents, en 1995 était de 96 % et la plupart d’information, des groupes de parole…
les hommes, les familles et les communautés des MGF étaient réalisées par
soient également impliqués. L’engagement les accoucheuses traditionnelles (AT). Encourager le changement social
familial et communautaire est indispensable MdM a décidé de s’impliquer dans et la valorisation de la position
pour l’adoption de comportements sains la lutte contre les MGF au niveau de la femme /adolescente au sein
et pour l’accès aux soins des personnes d’une sous-préfecture de la Guinée de la communauté
victimes de violences. Les résultats suivants avec pour principaux enjeux de : > axe création de milieux favorables
peuvent alors être poursuivis : >c  omprendre les fondements La question du genre et la position
> des programmes éducatifs pour majeurs sur lesquels repose de la femme dans la société influencent
les adolescents sur les rôles et les droits la pratique des MGF ; grandement les violences liées au genre.
de l’homme et de la femme dans > i nitier un changement durable La prise en compte de ce facteur
le couple et sur les droits de l’enfant visant l’abandon de la pratique et l’appui au changement social peut
(dans les écoles et les communautés) des MGF réalisées par les AT. permettre de prévenir les violences
sont développés ; liées au genre. Les résultats suivants
> les femmes et les couples connaissent peuvent alors être poursuivis :

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OFFRES DE SOINS
TRANSVERSALES

3BPRÉVENTION DE
LA TRANSMISSION
DE LA MÈRE À L’ENFANT
DU VIH
1 / DÉFINITION l’infection se fera par le suivi des symptômes
(quatre stades cliniques de l’OMS), la
présence de maladies opportunistes, le taux
Le VIH ou virus d’immunodéficience
de CD4 et la charge virale si elle est réalisable.
humaine est un rétrovirus qui détériore
progressivement le système immunitaire.
La transmission mère-enfant du VIH
Le sida (syndrome d’immunodéficience
est la transmission du virus VIH depuis
acquise) est la phase ultime d’évolution
une mère infectée vers son enfant pendant
de la maladie caractérisée par un certain
la grossesse, le travail, l’accouchement
nombre de symptômes et pathologies dites
ou l’allaitement. Elle est aussi appelée
opportunistes. Les modes de transmission
transmission verticale ou périnatale.
du VIH sont les rapports sexuels non protégés
Au niveau mondial, 14 % des nouveaux cas
(vaginaux, buccaux, anaux), les contacts
de contamination par le VIH concernent des
sanguins (échange de seringues ou transfusion
enfants de moins de 15 ans, dont 95 %
de produits sanguins contaminés)
ont été contaminés par cette voie.Le risque
et la transmission de la mère à l’enfant.
de transmission verticale du VIH se situe
Les trois phases de l’infection sont :
entre 20 % et 45 % sans intervention médicale.
la primo-infection ; la phase de latence
Il est d’environ 20 % pendant la grossesse,
clinique caractérisée par des symptômes
le travail et l’accouchement et augmente
cliniques mineurs ; et enfin la phase de sida
ensuite en fonction de la durée et des
(infections opportunistes majeures). La phase
pratiques d’allaitement maternel (20 % à 35 %
de latence peut durer en moyenne une
pour un allaitement de 6 mois, 30 % à 45 %
dizaine d’années sans médication ou être 179
pour un allaitement de 18 à 24 mois) .
allongée en cas de thérapie rétrovirale,
avant que les symptômes liés aux infections 179. WHO, CDC, Prevention of mother-to-child transmission
opportunistes n’apparaissent. Le suivi de of HIV, Generic training package; draft participant
manual, January 2008 (rev. July 2008).

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OFFRES DE SOINS
TRANSVERSALES 3B
La prévention de la transmission Pilier 2 : prévention des grossesses Concernant le pilier 3, les recommandations Les protocoles OMS (2010) diffèrent
181
verticale du VIH ou PTME est un terme non désirées chez les femmes font référence à deux approches clés : en fonction de ces deux approches.
désignant l’ensemble des services vivant avec le VIH > traitement : traitement antirétroviral Il est néanmoins nécessaire de s’appuyer sur
et interventions réalisés pour réduire Renforcer l’accès des femmes vivant avec (TARV) à vie pour les femmes VIH positives les protocoles nationaux lorsqu’ils existent.
le risque de transmission verticale du VIH. le VIH aux services de planification familiale afin qui ont besoin de traitement ainsi que Les trois premiers piliers de la PTME
Aujourd’hui, on parle également de la de diminuer les besoins non satisfaits en termes le traitement pour l’enfant ; se retrouvent tout au long du continuum
prévention de la transmission parents- de contraception. Ces services permettent > prophylaxie : administration d’ARV de soins. > cf tableau page suivante « Activités
enfant qui inclut davantage le partenaire aux femmes d’éviter des grossesses non pendant une période limitée pour prévenir à réaliser au cours du continuum de soins »
et pas seulement la mère. désirées et d’optimiser d’autres effets sur la transmission du VIH de la mère
leur santé (nutrition, récupération entre deux à l’enfant (pour la mère et l’enfant).
Grâce à la PTME, le risque de transmission grossesses…). Ces services devraient aussi
du VIH d’une femme séropositive à l’enfant permettre d’accompagner les femmes et ÉLIGIBILITÉ DES TRAITEMENTS ARV
peut être réduit à moins de 2 % dans le couples séropositifs ou sérodiscordants qui
cas des femmes non allaitantes et à moins désirent un enfant afin de définir le meilleur Test CD4 disponible
180
de 5 % pour les femmes allaitantes . moment de la conception (statut immunitaire, Stade clinique Test CD4
absence d’infections opportunistes de l’OMS non disponible CD4 ≤ 350 CD4 > 350
en cours, choix d’ARV adaptés…).
2 / PLACE DANS 1 Prophylaxie TARV Prophylaxie
Pilier 3 : prévention de la transmission
LE CONTINUUM du VIH des mères vivant avec le VIH
2 Prophylaxie TARV Prophylaxie

à leurs enfants
DE SOINS Les femmes enceintes doivent régulièrement
3 TARV TARV TARV

se voir proposer un dépistage et des conseils 4 TARV TARV TARV


Il est recommandé de considérer en matière de VIH, tandis que les femmes
la prévention de la transmission verticale enceintes ou venant d’accoucher séro­
selon une approche stratégique globale positives et leurs nouveau-nés doivent
comprenant quatre piliers incontournables. bénéficier d’un accès garanti aux médica­ 3 / COMPRENDRE nouvelles infections à VIH en 2010, dont
390 000 enfants. Le nombre de personnes
ments antirétroviraux afin de réduire les
Pilier 1 : prévention primaire de risques de transmission du VIH pendant la LA PROBLÉMA- nouvellement infectées par le VIH continue
de baisser, dans certains pays plus rapi­
l’infection à VIH chez les femmes grossesse, l’accouchement et l’allaitement.
en âge de procréer Des conseils et un accompagnement doivent TIQUE dement que dans d’autres. L’incidence
du VIH a chuté dans 33 pays, dont 22 pays
Des efforts visant à prévenir les infections être proposés en matière d’alimentation
d’Afrique subsaharienne, la région la plus
à VIH chez les femmes en âge de procréer infantile et autres éléments essentiels pour a / Généralités 182

touchée par l’épidémie.


doivent être renforcés en prévenant la la santé de la femme et du nouveau-né.
Fin 2010, on estimait à 34 millions le nombre
transmission par voie sexuelle ou par injection
de personnes vivant avec le VIH dans le En 2010, environ 48 % des femmes
de drogue. Les efforts de prévention primaire Pilier 4 : fournir un traitement, des soins
monde, soit une hausse de 17 % par rapport enceintes dans le monde ont accédé à
du VIH doivent aussi être intégrés aux et un soutien appropriés aux femmes
à 2001. À l’échelle mondiale, le pourcentage un dépistage du VIH, à un conseil et à des
services de SSR. Cette prévention doit aussi vivant avec le VIH, à leurs enfants
de femmes parmi les personnes vivant avec interventions prophylactiques à base
cibler particulièrement les adolescentes ainsi qu’à leur famille
le VIH reste stable, à 50 %, bien qu’elles d’antirétroviraux au cours de leur grossesse.
et leur(s) partenaire(s) à travers une éducation Les soins, le traitement et le soutien
soient plus touchées que les hommes On estime entre 42 000 et 60 000 le nombre
sexuelle adaptée, la promotion de la double psychosocial en matière de VIH doivent être
en Afrique subsaharienne (59 %) et dans de femmes enceintes décédées à cause
protection, la promotion du dépistage accessibles aux femmes, à leurs enfants
les Caraïbes (53 %). du VIH en 2009.
du VIH et des autres IST. vivant ou non avec le VIH et à leurs familles.
On estime à 2,7 millions le nombre de
Il faut inclure un diagnostic précoce chez
les nourrissons, mais aussi la mise en place En 2010, les décès liés au sida chez les
180. OMS, Recommandations rapides : l’utilisation de thérapies antirétrovirales à vie pour 181. OMS, Recommandations rapides : l’utilisation des enfants de moins de 15 ans ont également
des antirétroviraux pour traiter la femme antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir
enceinte et prévenir l’infection à VIH chez l’enfant, les femmes enceintes ou venant d’accoucher l’infection à VIH chez l’enfant, version 2, 2010. baissé. On a ainsi observé une baisse de
version 2, 2010. séropositives le nécessitant. 182. Onusida, Rapport mondial, 2011. 20 % des décès liés au sida chez les enfants

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OFFRES DE SOINS
TRANSVERSALES 3B
ACTIVITÉS À RÉALISER AU COURS
DU CONTINUUM DE SOINS
Soins Soins
Soins Soins Soins du Planification liés à
prénataux obstétricaux postnataux nouveau-né familiale l’avortement

Éducation pour la santé sur les conséquences des rapports non protégés,
les préservatifs masculins et féminins, la double protection, les IST et le VIH/sida X X X X X

Counseling et dépistage de l’infection VIH sur une base volontaire des femmes enceintes
et de leur partenaire (initiés par le personnel soignant) X X

X ( à renforcer
si désir de
Test CD4 ou suivi des stades cliniques de l’OMS des femmes séropositives X X X grossesse)

Mise sous traitement (ou référence pour mise sous traitement) ARV
adapté pendant la grossesse en cas de séropositivité pour la femme et son partenaire X X X X

Prophylaxie cotrimoxazole pour les femmes enceintes séropositives X

Éducation pour la santé, soutien et soins pour les mères infectées par le VIH
(incluant les soins psychosociaux, le traitement des infections opportunistes,
l’accompagnement pour l’adhérence au traitement et les conseils nutritionnels pour la mère et l’enfant) X X X X X X

Respect des pratiques qui réduisent le risque de transmission


(éviter la rupture artificielle des membranes, épisiotomies, les manœuvres invasives,
réduire le risque d’hémorragie du post-partum) X

Traitement ARV pendant la période du travail (prophylaxie ou TARV en cours) X

Conseil, mise en place et appui dans le mode d’alimentation du nouveau-né X X

Counseling et dépistage de l’infection VIH


sur une base volontaire des femmes de sérologie inconnue et de leur partenaire X X X

Prophylaxie en fonction du mode d’alimentation de l’enfant ou TARV pour la mère X

Administration de la prophylaxie ARV chez le nouveau-né


en fonction de la prise d’ARV de la mère et du mode d’alimentation du nouveau-né X

Prophylaxie des infections opportunistes par cotrimoxazole à partir de 6 semaines de vie


jusqu’à un test confirmé négatif X

Réalisation de test virologique par PCR VIH chez l’enfant âgé de 4 à 6 semaines
et référence pour mise sous TARV si test positif X

Test sérologique 6 semaines après l’arrêt de l’allaitement maternel X

Dépistage des enfants avec une suspicion clinique d’infection VIH X

Soutien des femmes séropositives avec une grossesse non désirée X X

Information, conseil et provision de contraceptifs adaptés au besoin de la femme et du couple X X X

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OFFRES DE SOINS
TRANSVERSALES 3B
185
par rapport à 2005. Cela est dû à la fois à VIH chez l’enfant) sont : Angola,
à la réduction du nombre de nouvelles Botswana, Burkina Faso, Burundi,
infections à VIH chez les enfants de mère Cameroun, Tchad, Côte d’Ivoire, République
vivant avec le VIH et à une augmentation démocratique du Congo, Éthiopie, Ghana,
des traitements qui leur sont destinés. Inde, Kenya, Lesotho, Malawi, Mozambique,
Namibie, Nigeria, Rwanda, Afrique du Sud,
183
Il existe un consensus mondial sur le fait Soudan, Swaziland, Ouganda, Tanzanie,
que la planète doit faire tout son possible pour Zambie, Zimbabwe.
éliminer toute nouvelle infection à VIH parmi Le pourcentage de femmes enceintes
les enfants d’ici à 2015 et maintenir en vie les qui bénéficient d’un test et de conseils
mères et les enfants vivant avec le VIH : réduire est très variable : de plus de 95 % en Afrique
de 90 % le nombre de nouvelles in­fec­tions du Sud et en Zambie à 9 % en République
à VIH pendant l’enfance et réduire de 50 % démocratique du Congo et à 6 % au Tchad.
le nombre de décès maternels liés au VIH. Pour l’accès aux ARV, les données
sont variables.
Dans les pays à revenu élevé
En 2010, 390 000 enfants ont été nouvelle­ FACTEURS DE RISQUES
ment infectés par le VIH dans le monde. DE TRANSMISSION DE LA MÈRE
Pourtant, dans les pays ayant un revenu À L’ENFANT DU VIH
élevé, le nombre de nouvelles infections
à VIH parmi les enfants, ainsi que les décès
d’enfants dus au VIH, était virtuellement nul. Pendant la grossesse
Dans les pays à revenu élevé, la transmission
verticale du VIH est faible, inférieure à 1 %. > Charge virale élevée (nouvelle
Les programmes d’éducation sur la PTME, infection, réinfection ou stade avancé)
le counseling et le dépistage proposé à > Infection placentaire virale,
toutes les femmes en consultation prénatale, bactériale ou parasitaire, y compris
l’utilisation des ARV pendant le travail le paludisme

Carte 3 : Prévalence globale du VIH en 2009 (Source : Onusida)


et l’accouchement, les naissances > IST
par césarienne ont diminué les risques
de transmission pendant la grossesse et Pendant le travail et l’accouchement
l’accouchement. L’utilisation de lait artificiel
a permis d’éliminer le risque de transmission > Charge virale élevée
184
pendant l’allaitement . > Procédure d’accouchement
invasive qui augmente les contacts
Dans les pays en développement avec le sang ou les liquides biolo-
Les pays comptant le plus grand nombre giques maternels (épisiotomie,
de femmes enceintes vivant avec le VIH rupture artificielle des membranes)
en 2009 (et désignés comme prioritaires par > Chorioamniotite (provenant
le plan mondial pour éliminer les infections d’une IST ou autre infection)
> Accouchement prématuré
> Grossesse gémellaire
183. O  nusida, Plan mondial pour éliminer les nouvelles
infections à VIH chez les enfants à l’horizon 2015 > Naissance d’un enfant de petit
et maintenir leurs mères en vie, 2011-2015, 2011. poids ( < 2 500 g)
184. Baek C., Rutenberg N., Implementing Programs
for the Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission
in Resource-Constrained Settings: Horizons Studies,
1999-2007, Population Council, Public health reports,
March-April 2010, vol. 125. 185. Onusida, Rapport mondial, 2011.

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TRANSVERSALES 3B
b / Barrières à la PTME
Pendant l’allaitement
Accès aux services de PTME
>C  harge virale élevée Un des problèmes majeurs pour la PTME
>D  urée de l’allaitement est l’accès insuffisant des femmes enceintes
>A  limentation mixte (consommation aux soins prénataux. Dans les pays en
d’eau, d’autres liquides ou développement, où ils constituent une porte
des aliments solides en plus d’entrée privilégiée pour le dépistage et
de l’allaitement maternel) le traitement, seulement 70 % des femmes
Carte 4 : Couverture des femmes enceintes ayant accès à un traitement antirétroviral dans le cadre de la PTME

>A  bcès du sein, crevasses, mastite bénéficient de consultations prénatales.


> Infections buccales du nouveau-né Différentes études ont prouvé l’intérêt
(plaies, candidose) d’inclure la PTME dans les services de SSR.
De nombreuses enquêtes, notamment
en Afrique du Sud, ont démontré que
l’initiation des traitements antirétroviraux
 HO/Unaids/Unicef, Towards Universal Access, Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector, 2009.

Remarque : Lorsque la charge virale durant les soins prénataux était efficace
188
maternelle est élevée, un accouchement et sûre .
par césarienne programmé, dans la mesure Pour que la PTME soit un succès,
où la césarienne est réalisable (ressources les femmes doivent avoir un accès élargi
en personnels ou matériels disponibles) à des soins prénataux, à des accouchements
et sûre, peut réduire le risque de transmission par du personnel qualifié, aux soins du
mère enfant du VIH1. Cependant, le taux post-partum et à une planification familiale
de morbidité dans le post-partum est plus de qualité. Elles doivent également utiliser
important après une césarienne qu’après plus fréquemment les services déjà existants,
187
un accouchement par voie basse . et de façon plus précoce qu’elles ne le font
actuellement quand elles sont enceintes.
Pour prévenir la transmission mère- La régularité de fréquentation des services
enfant, il est donc important d’assurer de santé pourra faciliter l’adhérence
un suivi prénatal de qualité, et que aux traitements.
l’accouchement soit réalisé par du Le renforcement de la PTME est
dans les pays en voie de développement en 2008186

personnel qualifié et formé à la prise une excellente opportunité d’améliorer


en charge du VIH. Un suivi efficace la qualité des services de santé sexuelle
de la mère dans le post-partum et et reproductive et d’augmenter l’utilisation
du nouveau-né dans les premiers mois du large éventail d’interventions
de vie est aussi nécessaire. Il est par qu’offrent ces services.
ailleurs essentiel de renforcer l’éducation Enfin, les projets devraient considérer
pour la santé : la prévention des IST leurs contacts avec les femmes enceintes
et du paludisme, la nutrition de la mère comme une occasion d’atteindre les familles,
et du nouveau-né, les méthodes notamment en proposant des services
d’allaitement maternel si c’est le mode de conseil et de dépistage aux couples.
d’alimentation choisi. Il faut donc renforcer l’accès
Il s’agit donc d’inclure la PTME dans à des services de SSR de qualité
la globalité du continuum de soins. afin de pouvoir renforcer la PTME.

187. Read J.S., Newell M.L., Efficacy and Safety 188. B


 lack V. et al., Safety and efficacy of initiating
186. W

of Cesarean Delivery for Prevention of Mother-to- highly active antiretroviral therapy in an integrated
Child Transmission of HIV-1, Cochrane Database antenatal and HIV clinic in Johannesburg, South Africa,
of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Journal of AIDS, 2008 Nov1;49(3):276-281.

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Par ailleurs, la décentralisation du paquet au partenaire ou aux proches est une façon de réduire les risques de transmission, d / Offre de soins
complet de PTME est un facteur important des raisons fréquentes de l’abandon mais si cette méthode est facilement
pour permettre de réduire les barrières de soins. Elle est attachée aux inégalités accessible dans les pays à revenu élevé,
par Médecins du Monde
géographiques à l’accès à la PTME. liées au genre mais aussi aux croyances, elle ne l’est pas toujours dans les pays Recommandations
Il est également important d’appuyer stigmatisations et à la discrimination autour en développement pour des raisons Les activités PTME au sein du continuum
la gratuité du dépistage et des traitements du VIH/sida et des personnes séropositives. de disponibilité ou de risques pour l’enfant de soins dépendent de l’épidémie dans
ARV pour limiter les barrières financières. On sait depuis longtemps que le phénomène dans son utilisation (hygiène, eau propre…). la zone d’intervention. Si l’épidémie de VIH
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de stigmatisation lié au VIH/sida est un L’OMS a mis en place les critères Afass est généralisée, soit supérieure à 1 %
Qualité du traitement obstacle majeur à l’efficacité des mesures (acceptable, praticable, financièrement dans la population générale, alors MdM
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Une étude en Afrique a démontré que de santé publique. La peur d’être rejeté abordable, sûr et durable) qui permettent privilégie des activités autour du troisième
lorsque les mères prenaient un traitement ou maltraité dissuade en effet de nombreuses d’évaluer si un allaitement artificiel peut pilier de la PTME (prévention de la
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antirétroviral composé de trois médicaments personnes de faire un test de dépistage, être réalisé . transmission du VIH des mères vivant
(trithérapie) pendant la grossesse et et à plus forte raison de commencer ou de Dans les pays en développement, où souvent avec le VIH à leurs enfants).
l’allaitement, le risque de transmission suivre un traitement. Vaincre la stigmatisation l’allaitement artificiel ne correspond pas Si l’épidémie n’est pas généralisée mais
du VIH était quasi divisé par deux constitue un élément moteur pour favoriser à ces critères, un allaitement maternel que dans la population cible du projet des
par rapport aux femmes qui ne prenaient l’accès aux soins et l’adhérence aux exclusif, qui permet de réduire les risques bénéficiaires sont à risque pour le VIH/sida,
que deux médicaments. traitements. de transmission mère-enfant par rapport une intervention spécifique peut être envisagée.
Si les 22 pays prioritaires concernant à une alimentation mixte, est recommandé.
l’épidémie de VIH offraient à toutes Des activités au niveau communautaire En effet, un allaitement artificiel qui ne De façon générale, la PTME ne se limitant
les femmes de leurs programmes pour diminuer les stigmatisations correspond pas aux critères Afass est associé pas seulement au dépistage et au traitement,
consacrés à la réduction de la transmission envers les personnes vivant avec le VIH à un risque de mortalité infantile plus élevé la prévention primaire (pilier 1) et la prévention
mère-enfant de passer de leur traitement sont également importantes à mettre que celui observé chez les nouveau-nés des grossesses non désirées (pilier 2) doivent
actuel à ceux recommandés par l’OMS en place pour faciliter l’adhérence allaités au sein. De même, l’allaitement mixte être réalisées quels que soient le contexte
en 2010, il y aurait une réduction immédiate au traitement et le suivi des femmes est associé à un risque accru de transmission et le niveau de l’épidémie.
de 20 % du nombre de nouvelles et des enfants dans le cadre de la PTME. mère-enfant du VIH par le lait maternel. L’intervention de MdM dépend également
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infections chez les enfants . Par ailleurs, la poursuite du traitement ou des activités déjà mises en place (ou pas)
Les femmes enceintes, pour réduire c / Conséquences de la prophylaxie ARV maternelle ou/et une par les institutions et les partenaires.
les risques de transmission mère-enfant, prophylaxie ARV pour le nouveau-né pendant En résumé, voici le type de prise en charge
devraient donc recevoir un traitement
pour l’enfant l’allaitement maternel diminue le risque à mettre en place sur les projets de MdM
selon les recommandations de l’OMS. Espérance de vie des enfants de transmission du virus à l’enfant .
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en fonction du contexte d’intervention :
infectés par le VIH
Stigmatisation Les enfants infectés par le VIH ont un
Il est essentiel de fournir des soins système immunitaire faible et sont donc Zone d’épidémie Contexte d’épidémie non généralisée
non stigmatisants afin que les femmes beaucoup plus vulnérables aux infections. Contexte généralisée
se sentent en confiance et qu’elles ne soient Le développement de la maladie peut être d’intervention au niveau national Population générale Population spécifique
pas perdues de vue après l’annonce plus ou moins rapide, mais en général
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de la séropositivité . si l’enfant n’a pas accès à un traitement, Type de prise Piliers 1, 2 et 3 Piliers 1 et 2 Piliers 1, 2 et 3
La difficulté de révéler son statut sérologique il décédera avant l’âge de 5 ans. en charge de la PTME de la PTME de la PTME
Avec des soins et un traitement appropriés,
les enfants infectés ont une bien meilleure
189. Kesho Bora Study Group, Triple antiretroviral
compared with zidovudine and single-dose nevirapine espérance de vie (jusqu’à l’âge adulte). 192. Acceptable, feasible, affordable, sustainable and safe. 
prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for 193. WHO / Unaids / Unicef / UNFPA,
prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 Alimentation du nouveau-né Guidelines on HIV and Infant Feeding,
(Kesho Bora study): a randomised controlled trial, Principles and recommendations for infant feeding
The Lancet, Infectious Diseases, vol. 11, Issue 3, 2011. Le choix de l’alimentation de l’enfant in the context of HIV and a summary of evidence, WHO,
190. Onusida, Rapport mondial, 2011. est très important puisque l’allaitement 2010.
191. Duff P. et al., Barriers to accessing highly active pourrait être responsable d’environ 194. Groupe de travail Esther mère-enfant,
antiretroviral therapy by HIV-positive women attending Transmission du VIH-1 de la mère à l’enfant
an antenatal clinic in a regional hospital in western 50 % des transmissions mère-enfant du VIH. vers un allaitement sécurisé par les antirétroviraux ?,
Uganda , Journal of AIDS, 2010;13(37). L’utilisation de lait artificiel est la meilleure GIP Esther, novembre 2008.

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OFFRES DE SOINS
TRANSVERSALES 3B
4 / MATÉRIELS les femmes en âge de procréer. La prévention
des grossesses non désirées chez les
de référence. On pourra le mesurer au moyen
d’un questionnaire évaluant les connaissances
et l’application de cette politique ;
> des protocoles de PTME efficaces et avec

ET MÉDICAMENTS femmes séropositives est aussi un élément


essentiel de la PTME.
en PTME des personnels de santé. des traitements conformes aux dernières
recommandations de l’OMS sont mis
NÉCESSAIRES Taux des femmes enceintes ayant
> Pour plus d’informations, se référer
au catalogue d’indicateurs « Santé sexuelle
en place et diffusés.
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bénéficié d’au moins une consultation et reproductive » de Médecins du Monde Réduire les barrières à l’accès aux soins
Voici une liste des médicaments et matériels
prénatale qui ont eu accès au counseling > axe création de milieux favorables
nécessaires pour la mise en place de la PTME :
et au dépistage pour le VIH Réduire les barrières à l’accès aux soins
> tests HIV1 et 2 : 2 tests nécessaires,
préqualifiés par l’OMS, 1er test :
Cet indicateur permet de connaître la 6 / MODALITÉS est nécessaire en prenant en compte le fait
couverture effective du dépistage VIH chez que les personnes vivant avec le VIH peuvent
Determine ou SD Bioline (2e intention)
et 2e test : Uni-Gold ;
les femmes enceintes ayant reçu des soins D’INTERVENTIONS avoir une vulnérabilité accrue par rapport
prénataux. au reste de la population et sont parfois
> carte (papier buvard) pour test PCR
Les activités de MdM doivent s’inscrire dans victimes de stigmatisation par la population
(test virologique) pour les nouveau-nés ;
Taux des femmes enceintes vivant le droit des patients à la confidentialité, ou par le système de santé. Les résultats
> matériel IEC (information,
avec le VIH qui reçoivent une prophylaxie l’intimité, le choix éclairé et à des soins sans suivants peuvent alors être poursuivis :
éducation, communication) ;
antirétrovirale ou un traitement discrimination, quel que soit leur statut VIH. > un diagnostic socioculturel est réalisé
> ARV selon les protocoles nationaux
antirétroviral pour réduire le risque pour identifier les barrières socioculturelles
ou internationaux ;
de transmission mère-enfant Les modalités d’intervention proposées ici, à l’accès aux soins et la perception
> antibiotiques pour le traitement
Cet indicateur permet de mesurer la sont présentées en suivant les différents axes du VIH/sida ;
des infections opportunistes ;
couverture ARV pour les femmes enceintes. de la Charte d’Ottawa sur la promotion > les barrières financières à l’accès
> tests de dépistage, spéculums
Le traitement par ARV est un élément de la santé. MdM s’appuie sur cette charte aux soins pour les femmes vivant avec
et traitements des IST ;
essentiel de la PTME. pour la programmation de ses projets. le VIH sont levées ;
> cotrimoxazole sirop et per os pour
S’il ne s’agit pas de mettre en place toutes > le lien entre les soignants et les commu­
la prévention des infections opportunistes
Taux des enfants nés de mères les modalités d’intervention proposées, nautés est renforcé via des activités
chez le nouveau-né et la mère ;
séropositives dépistés pour le VIH il est important de pouvoir toutes les d’éducation pour la santé au sein
>a  ppareil de laboratoire :
Cet indicateur permet d’évaluer la couverture envisager lors de la programmation d’un des communautés.
compteur pour la numération des CD4
du dépistage VIH des enfants nés de mères projet incluant cette composante de soins,
dans les centres de référence ;
séropositives. Cet indicateur mesure afin de s’assurer de n’en oublier aucune.
> préservatifs féminins et masculins.
la qualité du suivi des femmes séropositives LIBERIA – Prévention
dans le cadre du programme de PTME Appuyer des politiques de santé sexuelle de la transmission mère-enfant (PTME)
5 / INDICATEURS et de leurs nouveau-nés puisque le test
sérologique de l’enfant, qu’il soit par PCR
et reproductive incluant la PTME
> axe promotion d’une politique de santé « Depuis l’instauration de la
DE RÉFÉRENCE avant 18 mois ou sérologique après 18 mois
ou le sevrage de l’allaitement, est un élément
saine de la Charte d’Ottawa
Les politiques de santé doivent appuyer
composante PTME en 2007, le suivi
de patients séropositifs a rencontré
essentiel du suivi de l’enfant. la mise en place de la PTME. Leur soutien de nombreux obstacles. Les femmes
Les indicateurs de référence sont
permet une meilleure intégration de ces dépistées séropositives ne venaient
des indicateurs qu’il est important de suivre
Taux du personnel de santé ayant pratiques dans les services existants de SSR pas prendre leur traitement ou
lorsque l’on travaille sur cette composante
les connaissances nécessaires en PTME et facilite la pérennisation de ces activités. le contact était perdu. Au fur et à
du continuum de soins. Lors de
Les bonnes connaissances du personnel De plus, MdM soutient la mise en place de mesure, les services de PTME ont
la conception d’un projet, il est important
soignant sont une condition essentielle traitements antirétroviraux adaptés, efficaces été de mieux en mieux acceptés grâce
de choisir les indicateurs appropriés
pour la mise en place de la PTME. Ainsi, et de qualité. Les résultats suivants peuvent au soutien de MdM. Les supervisions
au contexte, mesurables et pertinents.
les activités de renforcement de capacités alors être poursuivis : réalisées auprès des personnels
Taux de services de planification familiale des acteurs de santé locaux sont souvent > la PTME est intégrée dans la stratégie de santé, les formations et un
proposant le counseling et le dépistage VIH une composante importante des projets nationale en santé sexuelle et reproductive approvisionnement régulier en tests
L’intérêt de conseiller et dépister les femmes de MdM. Il semble donc important et médicaments appropriés ont permis
dans les services de planification familiale qu’un indicateur sur la qualité et la formation 195. Inclus dans le CD-Rom joint au présent cadre
est un élément de prévention primaire pour du personnel fasse partie des indicateurs de référence. 

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OFFRES DE SOINS
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de transmission du VIH ainsi que de
d’améliorer les services proposés. réaliser le suivi du traitement. ZIMBABWE – Groupes de soutien rechercher des soins adaptés aux besoins
Des activités régulières de sensibilisation Seuls trois hôpitaux s’occupaient pour les mères séropositives de chacun. Les résultats suivants peuvent
pour la communauté ont été mises des traitements ARV dans toute alors être poursuivis :
en place et ont per