MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

TARJETA INDIVIDUAL DE ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOPROFILAXIS CON ISONIAZIDA

Elaborado: Bogotá D.C. Abril 20 de 2015

DATOS GENERALES
Departamento: Régimen: Pertenencia Étnica :
Municipio / Loc: EAPB Pueblo indígena
Tipo de identificación y número: IPS: Grupo poblacional:

DATOS IDENTIFICACIÓN CRITERIOS DE ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOPROFILAXIS CON ISONIAZIDA

1 VIH/SIDA 2 Contacto TB pulmonar < 5 años PPD > 5 mm

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
EDAD: UNIDAD DE MEDIDA DE LA EDAD: SEXO: OCUPACIÓN: 3 Diálisis 4 Contacto TB pulmonar ≥ 5 años PPD > 10 mm
1 AÑOS 2 MESES 1 Masculino 2 Femenino
5 Pre transplante 6 Tratamiento con anti TNF
DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA O COMUNIDAD DONDE HABITA BARRIO / VEREDA TELÉFONO:
7 Silicosis

NOMBRE DEL LUGAR DE TRABAJO Y DIRECCIÓN BARRIO / VEREDA TELÉFONO: Otro

CRITERIOS UTILIZADOS PARA DESCARTAR TUBERCULOSIS ACTIVA

Resultado DIAGNÓSTICO DE VIH
a a a
1 BK 2 BK 3 BK
1 Baciloscopia Fecha
1 Primera prueba POS NEG Fecha:
2 Cultivo Fecha
2 Prueba confirmatoria POS NEG Fecha:
3 Pruebas moleculares Fecha

4 Cuadro Clínico Fecha

PESO EN Kg FECHA DE INICIO DOSIS EN mg
5 Rayos X de tórax Fecha
dd/mm/aaaa
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS LATENTE
Resultado CONDICIÓN DE EGRESO
1 Tuberculina - PPD Fecha
1 TERMINACIÓN DE LA QUIMIOPROFILAXIS
2 IGRA - Quantiferon Fecha
2 PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO

ADMINISTRACIÓN DE QUMIOPROFILAXIS 3 FALLECIDO

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Peso en Kg Fecha del egreso

Fecha de entrega dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

OBSERVACIONES

versión 3.1