Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DATOS GENERALES
Departamento: Régimen: Pertenencia Étnica :
Municipio / Localidad o Comuna:: EAPB Pueblo indígena
Tipo de identificación y número: IPS: Grupo poblacional:
DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA O COMUNIDAD DONDE HABITA BARRIO / VEREDA TELÉFONO: IPS y ET de donde viene remitido
TIPO DE TUBERCULOSIS:
LOCALIZACIÓN EXTRAPULMONAR:
NOMBRE DEL LUGAR DE TRABAJO Y DIRECCIÓN BARRIO / VEREDA TELÉFONO: 1 Pulmonar 2 Extrapulmonar
(Incluye laringea y miliar)
SI NO
APV
5 Cuadro Clínico dd mm aaaa TRATAMIENTO
Primera Fase Segunda Fase
COINFECCIÓN TB/VIH
MEDICAMENTO
FECHA Etambutol (E)
PRUEBAS DE
S H R E Z
Realizar cultivo y pruebas de susceptibilidad a fármacos
a:
dd/mm/aaaa 1)Todos los paciente previamente tratados (PÉRDIDA
DESPUES DEL SEGUIMIENTO y RECAÍDAS).
2)< 15 años, PVV, PPL, Indígenas, habitante de calle,
dd/mm/aaaa
trabajadores de salud.
Resultado de pruebas susceptibilidad: Anote bajo la letra del medicamento:
R: si es Resistente S: si es sensible NI: No interpretable
PRIMERA FASE: Anote el número consecutivo de dosis que lleva el paciente y X cuando el paciente no recibe dosis (domingo o Nombre de la persona que supervisa el tratamiento
inasistencia)
DÍA
MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dirección
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Barrio / vereda / Resguardo Teléfono
SEGUNDA FASE: Anote el número consecutivo de dosis que lleva el paciente y X los días que el paciente no recibe dosis.
DÍA
MES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RESULTADO DEL TRATAMIENTO (DATOS EGRESO)
2 TRATAMIENTO TERMINADO
Día Mes Año
3 FRACASO (BK + al final del 4 mes, excepto pacientes con TB RR)
2
EXCLUIDO DE LA COHORTE POR Solo se incluye en la cohorte de pacientes
7
TB RR con medicamentos de segunda línea TB
3
OBSERVACIONES
4
SUDORACIÓN
EPIGASTRALGIA
ALTERACIONES
HIPOACUSIA
POLINEURITIS
HEMOPTISIS
ARTRALGIA
DISPEPSIA
ANOREXIA
TORÁCICO
ADINAMIA
ICTERICIA
NAUSEAS
DIARREA
TINNITUS
PRURITO
VERTIGO
VISUALES
VOMITO
DISNEA
MAREO
DOLOR
RASH
FECHA EVALUACIÓN OBSERVACIONES
TOS