MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

TARJETA INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE

Elaborado: Bogotá D.C. Abril 20 de 2015

DATOS GENERALES
Departamento: Régimen: Pertenencia Étnica :
Municipio / Loc: EAPB Pueblo indígena
Tipo de identificación y número: IPS ambulatoria: Grupo poblacional:
IPS de manejo especializado:
DATOS IDENTIFICACIÓN CONDICIÓN DE INGRESO
TIPO DE PACIENTE - CONDICIÓN DE INGRESO
1 Nuevo 2 Tras recaída 3 Reingreso tras pérdida del seguimiento
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES IPS Y ET de donde fue remitido
EDAD: UNIDAD DE MEDIDA DE LA EDAD: SEXO: OCUPACIÓN: 4 Fracaso 5 Otro previamente 6 Remitido
1 Años 2 Meses 1 Masculino 2 Femenino tratado
Cuales?
DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA O COMUNIDAD DONDE HABITA BARRIO / VEREDA TELÉFONO: Ha recibido medicamentos de 2a línea SI NO

TIPO DE TUBERCULOSIS: LOCALIZACIÓN EXTRAPULMONAR:

NOMBRE DEL LUGAR DE TRABAJO Y DIRECCIÓN BARRIO / VEREDA TELÉFONO: 1 Pulmonar 2 Extrapulmonar

CONDICIONES ASOCIADOS A TENER EN CUENTA PARA EL MANEJO O EL SEGUIMIENTO

DIAGNÓSTICO
MARQUE CON X SI EL CRITERIO FUE POSITIVO, NEGATIVO

RESULTADO BK SERIADO TIEMPO DE SÍNTOMAS 1 Enfermedad Renal 2 Enfermedad Hepática 3 VIH/SIDA

a a a
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS + - NR 1 BK 2 BK 3 BK
4 Diabetes mellitus 5 Silicosis 6 Desnutrición
1 Baciloscopia dd mm aaaa
FECHA 7 Alcoholismo 8 Farmacodependencia 9 Embarazo
2 Cultivo RESULTADO CULTIVO DIAGNÓSTICO TB FR
10 Tabaquismo
3 Pruebas moleculares dd mm aaaa dd mm aaaa
O NO REALIZADO

ASESORÍA PARA PRUEBA DE VIH DIAGNÓSTICO PREVIO PRUEBA CONFIRMATORIA

POS NEG
COINFECCIÓN

4 Histopatología
SI NO dd mm aaaa
TB/VIH

5 Cuadro Clínico dd mm aaaa

PRUEBA PRESUNTIVA RECIBE TAR FECHA DE INICIO RECIBE TRIMETOPRIM
6 Epidemiológico POS NEG
PACIENTE NO ACEPTA
SI NO dd mm aaaa SI NO
7 Radiológico dd mm aaaa
ESQUEMA DEFINIDO
8 Tuberculinico PESO INICIAL FASE INTENSIVA FASE DE CONTINUACIÓN
Dosis inicial Cambio de dosis Cambio de dosis Dosis inicial Cambio de dosis Cambio de dosis Cambio de dosis Cambio de dosis
OTRAS AYUDAS DIAGNOSTICAS
9 ADA dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa
MEDICAMENTO Dosis mg Dosis mg Dosis mg Dosis mg Dosis mg Dosis mg Dosis mg Dosis mg Dosis mg
Rifampicina (R)
TIPO DE RESISTENCIA MEDICAMENTOS Isoniacida (H)
Pirazinamida (Z)
1 Monorresistete PRIMERA LÍNEA Etambutol (E)
R H Z E S Kanamicina (Km)
2 Polirresistente Levofloxacina (Lfx)
SEGUNDA LÍNEA Cicloserina (Cs)
3 MDR Km Cm Am Ofx Lfx Etionamida (Eto)

4 XDR Mxf Cs Eto

Otros, Cuales?

versión 3.1
 Resultado
Resultado Fecha Fecha
Cultivo
Bk Control

Fecha de conversión bacteriológica: ___________________________

posteriormente cultivos bimensual y Bk mensual hasta terminar tratamiento)
MES \ DÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 PESO
consecutivo de dosis que lleva

dd mm aaaa Control dd mm aaaa

el paciente y X cuando el
FASE INTENSIVA:

(domingo o inasistencia)
paciente no recibe dosis

(Cultivo y Bk mensual hasta la CONVERSIÓN BACTERIOLÓGICA,

Escribir el número

bacteriológica: _____________________________
CONTROLES BACTERIOLÓGICOS

Fecha de reversión
MES \ DÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FASE DE CONTINUACIÓN: Escribir el

paciente y X los días que el paciente no recibe

número consecutivo de dosis que lleva el

dosis.

PROGRAMADOR DE CONTROLES
SOLO PARA
MÉDICO PRUEBA DE PRUEBAS DE PRUEBAS DE
ENFERMERA MÉDICO PSICÓLOGO O PACIENTES TB/VIH
GENERAL RADIOGRAFÍA OFTALMÓLOGO OTORRINO ANSIEDAD Y NUTRICIÓN FUNCIÓN FUNCIÓN OBSERVACIONES
dd/mm/aaaa ESPECIALISTA PSIQUIATRA Recibe:
dd/mm/aaaa DEPRESIÓN HEPÁTICA RENAL
(TAR/Trimetoprim)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
CONDICIÓN DE EGRESO
1 CURADO 2 TRATAMIENTO TERMINADO 3 FRACASO 4 PÉRDIDA DE SEGUIMIENTO Causa: 5 FALLECIÓ Causa: 6 NO EVALUADO Causa:

Fecha de egreso dd mm aaaa Responsable del egreso: Cargo: Teléfono: