ATLS

1. EVALUACIÓN INICIAL

E1 tratamiento de los pacientes con lesiones graves requiere la evaluación rápida de las lesiones y la
instauración de terapia para preservar lavida. Debido a que el tiempo es crucial, un enfoque sistemático
aplicado rápido y preciso es esencial. Este enfoque se denomina "evaluación inicial" e incluye los
siguientes elementos:

1. Preparación

2. triage

3. Valoración primaria (ABCDE) con la reanimación inmediata de los pacientes con lesiones que
amenazan la vida

4. Anexos a la valoración primaria y resucitación

5. El examen de la necesidad de traslado de pacientes

6. Revisión Secundaria (evaluación desde la cabeza hasta los pies y la historia del paciente)

7. Adjuntos a la evaluación secundaria

8. monitoreo posterior a la reanimación y reevaluación

9. tratamiento definitivo

1
 I. PREPARACIÓN

Primero, durante la fase prehospitalaria, todas las acciones deben ser coordinadas con los médicos que se
encuentran en el hospital que recibirá al paciente. Segundo, durante la fase hospitalaria se deben realizar
preparativos para facilitar la reanimación rápida del paciente lesionado.

LA FASE PREHOSPITALARIA

Notificar antes de que el paciente llegue.

Personal y equipo listo para la llegada del px.

hincapié en

1. el mantenimiento de las vías respiratorias,

2. el control de la hemorragia externa y el shock,

3. la inmovilización del paciente

4. y el transporte inmediato al centro apropiado más cercano y apropiado

a. de preferencia a centro especialiado en trauma

También se hace hincapié en la obtención y presentación de información necesaria para la clasificación

en el hospital, incluyendo

a) momento de la lesión,

b) los acontecimientos relacionados con la lesión,

c) y la historia clínica del paciente.

FASE HOSPITALARIA

- planificar con anticipación los requerimientos básicos antes de la llegada del paciente al hospital
- En forma ideal, debe existir un área específica para la atención de los pacientes lesionados
- El equipo adecuado para manejo de la vía aérea (por ejemplo, laringoscopios, tubos, etc.) debe
estar organizado, probado y localizado de tal forma que esté accesible en forma inmediata
- Cuando el paciente llega, las soluciones intravenosas de cristaloides deben estar tibias, accesibles y
listas para la infusión.
- El equipo para monitoreo debe estar listo en forma inmediata.
- Se debe tener un protocolo para recibir apoyo médico adicional en los casos que así lo requieran.
- Es indispensable asegurar la presencia inmediata del personal de laboratorio y de rayos X.
- Idealmente, deben existir convenios previos y vigentes con hospitales y centros de trauma que
puedan recibir al paciente

2
 II. TRIAGE

- Triage es el método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades

terapéuticas y en los recursos disponibles para su atención

- El tratamiento se lleva a cabo en base a las prioridades del ABC

- Otros factores que pueden afectar la clasificación y la prioridad de tratamiento incluyen la gravedad
de la lesión, la posibilidad de recuperación, y los recursos disponibles.

- Triage también incluye la clasificación de los pacientes en el campo para que se tome una decisión
adecuada en relación al hospital receptor.

o Es la responsabilidad del personal de asistencia prehospitalaria y de sus directores médicos

asegurar que los pacientes apropiados lleguen a los hospitales adecuados.

Las situaciones de triage están categorizadas como de múltiples lesionados o accidentes masivos.

1. INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS

cuando el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no exceden la capacidad instalada del
centro para dar atención.

- En estas situaciones, los pacientes con problemas potencialmente letales y aquellos con
lesiones multisistémicas son atendidos primero

2. EVENTOS MASIVOS DE VÍCTIMAS

En los incidentes con víctimas en masa, el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones exceden la
capacidad de las instalaciones y el personal.

- En estas situaciones, los pacientes que tienen la mayor posibilidad de sobrevivir y que
requieren el menor gasto de tiempo, equipo, suministros y personal, se atienden en
primer lugar.

3
 III. REVISIÓN PRIMARIA

Los pacientes se EVALÚAN y las PRIORIDADES DE TRATAMIENTO se establecen en función de

a) las características de las lesiones sufridas,

b) sus signos vitales,

c) mecanismo de la lesión.

El manejo del paciente debe consistir de

1 una revisión primaria rápida,

2 de una reanimación y restauración de sus funciones vitales,

3 de una revisión secundaria más detallada y completa,

4 para llegar finalmente al inicio del tratamiento definitivo.

Este proceso constituye el llamado ABCDE de la atención del trauma y permite identificar las situaciones
que ponen en peligro la vida, cuando se sigue la siguiente secuencia:

- Vía A érea con control de la columna cervical

- Respiración (Breathing) y ventilación

- Circulación con control de hemorragia

- Déficit neurológico

- Exposición/Control del ambiente: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo

la hipotermia.

Una evaluación rápida del A, B, C y D de un paciente traumatizado puede llevarse a cabo mediante la
identificación de uno mismo, preguntar al paciente por su nombre, y preguntándole lo que pasó

Una respuesta apropiada sugiere que

1 no hay compromiso grave de la vía aérea (capacidad de hablar claramente),
2 la respiración no se ve gravemente comprometida (capacidad de generar movimiento de aire para
permitir el habla),
3 y no hay una disminución importante del nivel de conciencia (está suficientemente alerta para
describir lo que sucedió).

4
* La falta de respuesta a estas preguntas sugiere anormalidades en A, B o C que requieren evaluación y
manejo urgente.

LA SECUENCIA DE PRIORIDADES SE basa en el grado de amenaza a la vida de modo que la anormalidad

con más riesgo de vida se atiende en primer lugar

Que necesitan consideración especial son:

1 Niños

Las prioridades para el cuidado de los pacientes pediátricos son los mismos que para los adultos. A pesar
de las diferencias anatómicas y fisiológicas

2 Embarazadas

Las prioridades para el cuidado de las mujeres embarazadas son similares a las de las mujeres no
embarazadas, pero los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo pueden modificar la respuesta de
la paciente a una lesión

Reconocimiento precoz del estado grávido

3 3° edad

Causa común de muerte

El proceso de envejecimiento disminuye la reserva fisiológica de los pacientes ancianos con

traumatismos, y las enfermedades crónicas cardiacas, respiratorias y metabólicas pueden afectar su
capacidad para responder a una lesión en la misma forma que los pacientes más jóvenes.

Comorbilidades / medicamentos

Aquí si se recomienda monitorización invasiva precoz

4 Atletas

debido a su excelente condición física, pueden no manifestar signos precoces de shock, como la
taquicardia y la taquipnea. Su presión arterial sistólica y diastólica pueden estar normalmente bajas.

5 Obesos

5
su anatomía puede hacer que los procedimientos como la intubación sean difíciles y peligrosos. Los
exámenes de diagnóstico, tales como la ecografía, el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) y la tomografía
computarizada (TAC) también son más difíciles.

Además, los pacientes obesos suelen tener enfermedades cardiopulmonares, lo que limita su capacidad
para compensar las lesiones y el estrés.

La rápida reanimación con líquidos puede exacerbar sus comorbilidades subyacentes.

6
A. MANTENIMIENTO DE LA VIA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Durante la evaluación inicial de un paciente traumatizado, debe evaluarse primero la vía aérea para
asegurar su permeabilidad

Esta evaluación rápida en busca de signos de obstrucción de la vía aérea debe incluir la aspiración y la
inspección para excluir cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares, traqueales o laríngeas que
pueden resultar en la obstrucción de la vía aérea.

- Inicialmente, se recomienda la maniobra de elevación del mentón o de levantamiento mandibular

para lograr la permeabilidad de las vía aérea.

Además, los pacientes con lesiones craneoencefálicas severas que tienen un nivel de conciencia alterado
o una Escala de Coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés) de 8 o menos por lo general requieren
la colocación de una vía aérea definitiva

- El hallazgo de las respuestas motoras no intencionadas sugiere fuertemente la necesidad de manejo

definitivo de vía aérea

Mientras se evalúa y maneja la vía aérea del paciente,se debe tener mucho cuidado en evitar el
movimiento excesivo de la columna cervical

Conociendo la historia del incidente traumático, se debe presuponer la pérdida de la estabilidad de la

columna cervical.

- El examen neurológico por sí solo no excluye el diagnóstico de una lesión cervical.

Las radiografías de la columna cervical se pueden obtener para confirmar o descartar lesiones, una vez
que las patologías con riesgo para la vida se han abordado, aunque es importante recordar que una
radiografía lateral identifica sólo el 85% de las lesiones

7
B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

La permeabilidad de la vía aérea, por sí sola, no asegura una ventilación adecuada.

- El intercambio de gases adecuado es necesario para maximizar la oxigenación y la eliminación de

dióxido de carbono.

La ventilación requiere una adecuada función de los pulmones, la pared torácica y el diafragma.

- Cada componente debe ser rápidamente examinado y evaluado

 El cuello y el tórax del paciente deben ser expuestos para evaluar adecuadamente la distensión venosa
yugular, la posición de la tráquea y la excursión de la pared torácica.

 La auscultación se debe realizar para verificar el flujo de aire en los pulmones.

 La inspección visual y la palpación pueden detectar lesiones de la pared torácica que pueden
comprometer la ventilación. La percusión del tórax también puede identificar anormalidades, pero
durante una reanimación ruidosa esto puede ser difícil o producir resultados poco fiables

Lesiones que pueden comprometer la ventilación en el corto plazo incluyen

1. neumotórax a tensión,

2. tórax inestable con contusión pulmonar,

3. hemotórax masivo

4. y neumotórax abierto

8
C. CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

El volumen sanguíneo, el gasto cardiaco y la hemorragia son los principales problemas circulatorios a
considerar.

Volumen Sanguíneo y Gasto Cardiaco

La hemorragia es la causa principal de muertes prevenibles secundarias al del trauma.

Identificar y detener la hemorragia es un paso crucial en la evaluación y el manejo de estos pacientes.

Una vez que el neumotórax a tensión se ha descartado como causa del shock, la hipotensión debe
considerarse como de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario

Por lo tanto es esencial realizar la evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente
traumatizado.

 Los elementos de la observación clínica que en segundos dan información clave son:

1 Nivel de ConcienciaAl disminuir el volumen circulante, la perfusión cerebral se altera en forma

crítica e importante, dando lugar a una alteración en el nivel de la conciencia.

2 Color de la Piel El color de la piel es de gran utilidad en la evaluación del paciente traumatizado e
hipovolémico

o la presencia de una cara color ceniza y la palidez acentuada de las extremidades se

consideran datos evidentes de hipovolemia.

3 Pulso Se debe buscar un pulso central, por ejemplo femoral o carotideo, en forma bilateral, para
evaluar amplitud, frecuencia y regularidad

o El pulso rápido y débil es tradicionalmente un signo de hipovolemia, aunque también

puede tener otras causas.

o una frecuencia normal de pulso no asegura una normovolemia, pero un pulso irregular es,
por lo general, una advertencia de disfunción cardiaca en potencia.

Hemorragia

- El sitio de la hemorragia debe ser identificado como externo o interno.

- La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria.

- La rápida pérdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presión directa sobre la herida.

o Los torniquetes son efectivos en la exanguinación masiva de una extremidad,

9
 o pero conllevan el riesgo de lesión isquémica a esa extremidad y solo deben utilizarse
cuando la presión directa no es eficaz.

o El uso de pinzas hemostáticas puede resultar en daño a los nervios y a las venas.

LAS PRINCIPALES ÁREAS DE HEMORRAGIA INTERNA son

1. tórax,
El manejo puede incluir
2. abdomen, - la descompresión del tórax,
- la faja pélvica,
3. retroperitoneo,
- la aplicación de férulas y
- la intervención quirúrgica.
4. pelvis

5. y huesos largos

NOTAS
- Los pacientes adultos mayores tienen una capacidad limitada para aumentar su frecuencia cardiaca
en respuesta a la pérdida de sangre, lo que oculta uno de los primeros signos de depleción de
volumen: la taquicardia.
o La presión arterial tiene poca correlación con el gasto cardiaco en pacientes mayores.
- Los niños suelen tener una reserva f isiológ·ca abundante y con frecuencia tienen pocos sig os de
hipovolemia, incluso después de una dep ec ~ severa de volumen. Cuando se produce es
precipitado y catastrófico.
- Los atletas bien entrenados tienen similares mecanismos de compensación, pueden tener
bradicardia y pueden no tener el nivel habitual de la taquicardia con pérdida de sangre.

10
D. DÉFICIT NEUROLÓGICO (EVALUACIÓN NEUROLÓGICA)

Una rápida evaluación neurológica se realiza al final de la revisión primaria.

Esta evaluación neurológica

- establece el nivel de conciencia del paciente,

- el tamaño de las pupilas y la reacción,

- los signos de lateralización

- y el nivel de lesión medular.

La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es un método rápido y simple para determinar el nivel de
conciencia y es un factor predictivo de la evolución del paciente, sobre todo la mejor respuesta motora
Una disminución en el nivel de conciencia puede indicar disminución de la oxigenación cerebral y
/ o perfusión puede ser causado por una lesión cerebral directa.
Un nivel de conciencia alterado indica la necesidad de una reevaluación inmediata de la oxigenación
del paciente, ventilación y estado de la perfusión

E. EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTAL

1. El paciente debe estar completamente desnudo; por lo general, hay que cortar y retirar sus prendas
de vestir para facilitar un examen exhaustivo

2. Px debe ser cubierto con mantas calientes o un dispositivo de calentamiento externo para evitar la
hipotermia en el departamento de urgencias

3. Los líquidos intravenosos deben ser calentados antes de ser infundidos, y se debe mantener un
ambiente cálido (es decir, la temperatura de la habitación)

11
La reanimación también sigue la secuencia ABC y ocurre simultáneamente con la evaluación.

Es esencial iniciar el manejo y la reanimación de las lesiones que potencialmente ponen en peligro la vida
tan pronto como sean identificadas para maximizar la supervivencia del paciente.

A) VÍA AÉREA

La vía aérea debe ser protegida en todos los pacientes y debe ser asegurada cuando existe un
compromiso potencial.

a. Las maniobras de elevación del mentón o la tracción mandibular deben ser suficientes durante la
intervención inicial

b. Si el paciente está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la inserción de una cánula orofaríngea
puede ser útil temporalmente.

c. Una vía aérea definitiva (por ejemplo, la intubación) debe ser efectuada si existe alguna duda
sobre la capacidad del paciente para mantener la integridad de la vía aérea.

d. Se debe establecer una vía aérea quirúrgica si la intubación está contraindicada o no se puede
lograr.

B) RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN

Un neumotórax a tensión compromete la ventilación y la circulación de manera dramática y aguda.

Si este se sospecha, la descompresión debe ser realizada de inmediato.

Todos los pacientes lesionados deben recibir oxígeno suplementario.

- Si el paciente no está intubado, se le debe administrar oxígeno por un dispositivo de máscara con
reservorio para lograr una oxigenación óptima.

El oxímetro de pulso debe ser usado para monitorear la saturación de oxígeno de la hemoglobina.

C) CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

El control definitivo de la hemorragia es esencial, junto con el reemplazo adecuado del volumen
intravascular

- Deben ser introducidas un mínimo de dos vías intravenosas (IV) de grueso calibre.

o El flujo máximo de los líquidos es determinado por el diámetro interno del catéter, no por
el tamaño de la vena en la cual se coloca el catéter.

- Las vías venosas periféricas en miembros superiores son las preferidas.

12
 o Vías periféricas en otras localizaciones, la venodisección y las vías venosas centrales se
deben utilizar cuando sean necesarias y de acuerdo con la habilidad del médico tratante.

NOTAS

 En el momento de la inserción de una vía intravenosa, se debe recolectar una muestra de sangre
para determinación de grupo ABO y factor, y otros estudios hematológicos,

 incluyendo una prueba de embarazo para todas las mujeres en edad fértil.

 La determinación de gases en sangre y el nivel de lactato debe ser obtenida para evaluar la
presencia y/o el grado de shock

EL CONTROL DEFINITIVO

incluye cirugía, angioembolización y estabilización pélvica.

La terapia intravenosa con líquidos cristaloides debe ser iniciada. Un bolo de 1 a 2 L de una solución
isotónica puede ser necesario para lograr una respuesta adecuada en el paciente adulto.

El estado de shock asociado a una lesión es más frecuentemente de origen hipovolémico. Si el paciente no
responde al tratamiento inicial de cristaloides, se debe iniciar la transfusión sanguínea.

La hipotermia puede estar presente cuando el paciente llega, o puede presentarse rápidamente en el
departamento de urgencias

Si no se cubre bien o no se calientan las soluciones

La hipotermia es una complicación potencialmente letal en los pacientes lesionados, y se deben tomar
medidas agresivas para evitar la pérdida de calor y restaurar la temperatura del cuerpo a la normalidad

Cristaloides a 39°

IV. ANEXOS A LA REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN

13
 MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA

 SONDAS VESICAL Y GÁSTRICA

o La colocación de una sonda vesical y una sonda gástrica se hace durante la fase de
reanimación.

o Una muestra de orina debe ser enviada para un análisis de rutina de laboratorio.

 OTROS PARÁMETROS QUE MONITOREAR

o Frecuencia Respiratoria y Gases Arteriales

o Oximetría de Pulso

 EXÁMENES DE RADIOLOGÍA Y ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO

V. EL EXAMEN DE LA NECESIDAD DE TRASLADO DE PACIENTES

VI. REVISIÓN SECUNDARIA

14
La revisión secundaria no comienza hasta que la revisión primaria o inicial (ABCDE) se ha completado, los
esfuerzos de reanimación están en marcha Y SE HA DEMOSTRADO LA NORMALIZACIÓN DE LAS
FUNCIONES VITALES

La revisión secundaria es una evaluación de cabezaa pies del paciente con trauma

- es decir, una HC y UN EXAMEN FÍSICO completos, incluyendo una reevaluación de todos los
signos vitales

1. Historia

Una evaluación médica completa incluye la historia del mecanismo de la lesión

Consultar testigos y familares del paciente

- La historia AMPLIA es una regla mnemotécnica útil para este propósito

A lergias

M edicamentos usados actualmente

P atologías previas / Embarazo

Li baciones / últimos alimentos

A mbiente y eventos relacionados con el trauma

Las lesiones, por lo general, se clasifican en dos grandes categorías:

trauma cerrado

Un traumatismo cerrado puede ser consecuencia de accidentes automovilísticos, caídas y otras lesiones
relacionadas con el transporte, la recreación y el trabajo

trauma penetrante.

La incidencia de traumatismos penetrantes (por ejemplo, lesiones causadas por armas de fuego,
puñaladas y el empalamiento) va en aumento

También a considerar: lesion térmica y medio ambiente peligroso

2. EXAMEN FÍSICO
15
Durante la revisión secundaria, el examen físico sigue la secuencia de la cabeza, las estructuras
maxilofaciales, la columna cervical y el cuello, el tórax, el abdomen, el perineo / recto / vagina, el sistema
musculoesquelético y el sistema neurológico.

3. Shock
16
 - Primer paso es identificar su presencia

- Segundo paso es identificar etiología

- La hemorragia es la causa más común de shock en el paciente traumatizado.

La mayoría de pacientes en estado de shock tienen hipovolemia, pero pueden sufrir de shock
cardiogénico, neurogénico o, en muy raras ocasiones, de shock séptico

El neumotórax a tensión puede reducir el retorno venoso y producir shock obstructivo; el taponamiento
cardiaco también produce shock obstructivo, ya que la sangre en el saco pericárdico inhibe la
contractilidad del miocardio y el gasto cardiaco.

Los pacientes con lesiones de la médula espinal podrían inicialmente entrar en estado de shock tanto por
vasodilatación como por hipovolemia relativa.

FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK

FISIOPATOLOGÍA DE LA PÉRDIDA SANGUÍNEA

- Las respuestas circulatorias tempranas a la pérdida de sangre son compensatorias e incluyen la

vasoconstricción progresiva de la circulación cutánea, muscular y visceral, para preservar el flujo de
sangre a los riñones, el corazón y el cerebro.

- La respuesta usual a la pérdida aguda del volumen circulante, asociada a una lesión, es el aumento de la
frecuencia cardiaca en un esfuerzo por conservar el gasto cardiaco

- La liberación de las catecolaminas endógenas aumenta la resistencia vascular periférica, que a su vez
aumenta la presión arterial diastólica y reduce la presión del pulso, pero hace poco para aumentar la
perfusión de los órganos

- Durante el estado de shock, se liberan a la circulación otras hormonas con propiedades vasoactivas

El método más efectivo de restitución de un gasto cardiaco adecuado y la perfusión final de los órganos es
restaurar el retorno venoso a la normalidad mediante la localización y el control de la fuente de hemorragia
asociada a restitución de volumen apropiado.

A nivel celular, las células perfundidas y oxigenadas inadecuadamente pierden substratos esenciales para
el metabolismo aeróbico normal y para la producción de energía
17
  Inicialmente, la compensación ocurre con el cambio a metabolismo anaeróbico, que resulta en
formación de ácido láctico y el desarrollo de acidosis metabólica.

 Se produce la liberación de mediadores proinflamatorios tales como la sintetasa de óxido nítrico

inducible (iNOS), factor de necrosis tumoral (TNF) y otras citoquinas, conformando el escenario para
el daño subsecuente de órganos terminales y disfunción orgánica múltiple.

 Si el proceso no se revierte, ocurre daño celular progresivo, alteraciones en la permeabilidad

endotelial, edema tisular adicional y puede producirse la muerte celular. Este proceso aumenta el
impacto de la pérdida de sangre y la hipoperfusión, incrementando potencialmente el requerimiento
del volumen de líquidos para la reanimación

El tratamiento del paciente está enfocado a revertir el estado de shock proporcionando adecuadas
oxigenación y ventilación, una reposición apropiada de líquidos, así como la detención de la hemorragia

El control definitivo de la hemorragia y la restauración de un volumen circulante adecuado son las metas
de tratamiento del estado de shock hemorrágico.

Los vasopresores están contraindicados en el tratamiento del shock hemorrágico porque empeoran la
perfusión tisular

Cirujanos necesarios

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE

RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE SHOCK

¿Está el paciente en estado de shock?

 El shock circulatorio profundo

evidenciado por el colapso hemodinámico con perfusión inadecuada de la piel, los riñones y el sistema
nervioso central- es fácil de reconocer

Se debe prestar especial atención a la frecuencia y el tipo de pulso, la frecuencia respiratoria, la

circulación superficial y la presión de pulso
Cualquier paciente lesionado que esté frío y taquicárdico debe considerarse en estado de shock
hasta que se demuestre lo contrario

18
Una presión de pulso disminuida sugiere una pérdida significativa de sangre y la participación de
mecanismos compensatorios.

La pérdida masiva de sangre puede producir solo una disminución aguda mínima en la concentración de
hematocrito o hemoglobina

 Los valores de laboratorio de hematocrito o concentración de hemoglobina no son confiables para

estimar la pérdida aguda de sangre y no deben ser usados para excluir la presencia de shock

DIFERENCIACIÓN CLÍNICA DE LA ETIOLOGÍA DEL SHOCK

 ¿cuál es la causa del shock?

En un paciente traumatizado, el shock se clasifica como

1. hemorrágico

2. no hemorrágico.

a. shock cardiogénico,

b. el taponamiento cardiaco,

c. el neumotórax a tensión,

d. el shock neurogénico y el shock séptico.

 Un paciente con lesiones por arriba del diafragma puede tener evidencia de perfusión orgánica
inadecuada a causa de una pobre función cardiaca por una contusión miocárdica, por
taponamiento cardiaco o por neumotórax a tensión, que provocan un retorno venoso inadecuado
(precarga).

La determinación inicial de la etiología del shock depende de la obtención de una historia clínica
adecuada y de la realización de un examen físico cuidadoso

19
 SHOCK HEMORRÁGICO

La hemorragia se define como una pérdida aguda del volumen de sangre circulante.

Si bien la variación es considerable, el volumen sanguíneo de un adulto normal es aproximadamente el

7% de su peso corporal

La pérdida sanguínea de los adultos obesos se estima basándose en su peso corporal ideal, ya que el
cálculo basado en su peso real podría resultar en una sobrestimación significativa. El volumen sanguíneo
de un niño se calcula como 8-9% del peso corporal (80-90ml/kg).

EFECTOS DIRECTOS DE LA HEMORRAGIA

Basada en signos clínicos, la clasificación de la hemorragia en cuatro grados es una herramienta útil para
estimar el porcentaje de pérdida aguda de sangre.

1. La hemorragia grado l corresponde al estado de un individuo que ha donado una unidad de

sangre.

2. La hemorragia grado 11 corresponde a una hemorragia no complicada en la que se requiere de

reanimación con cristaloides.

3. La hemorragia grado lll es una hemorragia complicada en la que por lo menos se requiere la
administración de cristaloides y tal vez de reposición de sangre.

4. La hemorragia grado IV se considera un evento preterminal que puede llevar a la muerte del
paciente en minutos a menos que se tomen medidas muy agresivas.

20
Varios factores pueden alterar profundamente la respuesta hemodinámica clásica a una pérdida aguda
del volumen circulatorio.

Estos factores incluyen:

• Edad del paciente. • Severidad de la lesión, con especial atención al tipo de lesión y a su localización
anatómica.

• Lapso transcurrido entre la lesión y el inicio del tratamiento.

• Terapia con líquidos en el período prehospitalario.

• Medicamentos utilizados para padecimientos crónicos.

ALTERACIONES EN LOS LÍQUIDOS SECUNDARIAS A LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

Las lesiones graves de partes blandas y las fracturas comprometen el estado hemodinámico del paciente
en dos formas:

Salida por hemorragia

Edema por aumento en la permeabilidad debido a la inflamación

21
 EXAMEN FÍSICO

ABCDE

Los registros basales son importantes para monitorear la respuesta del paciente al tratamiento. Los signos
vitales, la diuresis y el nivel de conciencia son esenciales.

1. Vía Aérea y Respiración

Se administra oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno por encima del 95%.

2. Circulación - Control de la Hemorragia

Las prioridades para la circulación incluyen el control de hemorragias evidentes, el establecimiento de

accesos venosos adecuados y la evaluación de la perfusión tisular.

a adecuada perfusión de los tejidos determinará la cantidad de líquidos que se requieren para la
reanimación. Puede requerirse de cirugía o control angiográfico para detener una hemorragia interna.

PRIORIDAD: detener hemorragia, no calcular liquido perdido

3. Déficit Neurológico - Examen Neurológico

Un breve examen neurológico determinará el nivel de conciencia, la motilidad ocular, respuesta pupilar,
mejor función motora y el grado de sensibilidad. Esta información es útil para evaluar la perfusión
cerebral, para seguir la evolución de un déficit neurológico y para pronosticar su eventual recuperación

4. Exposición - Examen Completo

Después de atender las prioridades para salvar la vida, se debe desvestir completamente al paciente para examinarlo de
manera cuidadosa de la cabeza a los pies en busca de posibles lesiones asociadas. Al desvestir al paciente, es esencial
prevenir la hipotermia

22
VÍAS DE ACCESO VASCULAR

El acceso al sistema vascular debe obtenerse rápidamente. La mejor forma de hacerlo es insertando dos
catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre (mínimo 16 Ga),

antes de considerar la inserción de una vía venosa central.

A. En los adultos, los sitios preferidos para la colocación de vías venosas periféricas son las venas de
los antebrazos y las antecubitales

B. Si las circunstancias impiden el uso de estas venas periféricas, se recomienda utilizar la técnica de
Seldinger en el acceso venoso central (femoral, yugular o subclavia) con catéteres de grueso
calibre

C. La venodisección de la vena safena interna se debe realizar tomando en cuenta la habilidad y

experiencia del médico que realizaría el procedimiento.

D. En niños menores de 6 años se debe intentar la colocación de una aguja intraósea antes de obtener
una vía venosa central.

Una vez establecido el acceso venoso, se deben extraer muestras de sangre para grupo sanguíneo y
pruebas cruzadas, los análisis que se consideren apropiados, estudios toxicológicos y prueba de
embarazo a todas las mujeres en edad fértil. En este momento se realiza la prueba de gases arteriales.

Luego de haber intentado la inserción de un catéter en la vena subclavia o yugular interna, se debe tomar
una radiografía de tórax para determinar la posición del catéter y para evaluar la presencia de
neumotórax o hemotórax.

23
 TERAPIA INICIAL CON LÍQUIDOS

Para la reanimación inicial se deben utilizar soluciones electrolíticas isotónicas como Ringer Lactato o
solución fisiológica normal

Se administra inicialmente un bolo de líquidos tibios. La dosis usual es de 1 a 2 litros para un adulto y 20
ml/kg para los pacientes pediátricos. Los volúmenes absolutos para reanimación deben basarse en la
respuesta del paciente. Es importante recordar que esta cantidad inicial de líquidos incluye cualquier
líquido administrado en la fase prehospitalaria

Durante la evaluación inicial del paciente, es dificil predecir la cantidad de líquidos y de sangre que se
requiere para la reanimación

Es sumamente importante evaluar la respuesta del paciente a la reanimación con líquidos y tener
evidencias de una perfusión y oxigenación adecuadas (por ejemplo, a través del gasto urinario, el nivel
de conciencia y la perfusión periférica)

 La administración excesiva de líquidos puede exacerbar la triada mortal de coagulopatía, acidosis

e hipotermia con activación de la cascada inflamatoria.

Reconocer la fuente de hemorragia oculta. Recuerde,

"Sangre en el suelo y cuatro más": tórax, pelvis
(retroperitoneo), abdomen y muslo

24
¿cuál es la respuesta del paciente?

El volumen del gasto urinario es un indicador razonablemente sensible de la perfusión renal y, por lo
general, los volúmenes urinarios normales significan un flujo sanguíneo renal adecuado si no fueron
alterados por la administración de diuréticos. Por esta razón, el gasto urinario es uno de los principales
parámetros en la reanimación y en la respuesta del paciente.

GASTO URINARIO

Dentro de ciertos límites, el gasto urinario se utiliza para monitorizar el flujo sanguíneo renal. La
reanimación adecuada con líquidos debe producir una diuresis de aproximadamente 0,5 ml/kg/hora en el
adulto, mientras que 1 ml/kg/hora se considera un gasto urinario adecuado en el paciente pediátrico. En
niños menores de 1 año de edad, se debe mantener una diuresis de 2 ml/kg/hora.

EQUILIBRIO ÁCIDO/BASE

1. Los pacientes en la etapa temprana del shock hipovolémico tienen alcalosis respiratoria debida a
taquipnea.

2. La alcalosis respiratoria es frecuentemente seguida por acidosis metabólica leve en las fases
tempranas del shock y no requiere tratamiento.

3. Un estado de shock prolongado o severo puede conducir al desarrollo de acidosis metabólica

severa

La acidosis metabólica es causada por el metabolismo anaerobio que resulta de una perfusión tisular
inadecuada y de la producción de ácido láctico.

En el tratamiento de la acidosis metabólica secundaria a shock hipovolémico, no se debe utilizar

bicarbonato de sodio.

25