TCE é “D” da Avaliação

Inicial do
Politraumatizado. Está
na prova em várias
disciplinas diferentes.

Cirurgia Geral

Trauma Cranioencefálico

TRAUMA
CRANIOENCEFÁLICO

Trauma Cranioencefálico Classificação

• Introdução Mecanismo do Trauma
Sede frequente de traumas
Contusos Fechado - Alta Energia
Penetrantes - Baixa Energia
10% morrem antes de chegar ao hospital Penetrante - Ferimento por Arma de
Fogo
80% lesões leves - Outros Ferimentos
10% moderadas
10% graves

Lesões primárias / secundárias

10% lesão raquimedular associada

5 6
 Classificação Classificação
Morfologias
Gravidades
Fraturas de Cânio Calota
Basilares
Leve – Glasgow 13 a 15
Lesões Intracranianas Focais: Extradural
Craniotomia – 3% Subdural
Intracerebral
Moderado – Glasgow 9 a 12 Difusas: Concussão leve
Craniotomia – 9% Concussão clássica
Lesão axonal difusa

Grave – Glasgow 3 a 8
Craniotomia – 19%

7 8

2010 UFMS A Evitar o aparecimento de hematomas intracerebrais

Um jovem de 24 anos, atropelado por um carro em

B Evitar a formação de hematomas subdurais
via pública há 30 minutos, apresenta-se com
fraturas dos membros inferiores, escoriações
pelo tórax e TCE, onde observou perda de
C hiperventilação
consciência, e, ao exame, pupilas anisocóricas.
O principio fundamental do tratamento do TCE
é:
D Estimular a diurese osmótica

E Evitar o aparecimento de lesão secundária

9 10

RESPOSTA

E evitar o aparecimento de lesão secundária

Trauma Craniencefálico

Frequente
Classificação
Objetivo terapêutico: evitar o aparecimento de
lesão secundária

11 12
 Fisiopatologia – Trauma Cranioencefálico Fisiopatologia TCE
Pressão intracraniana Mecanismo de Compensação da PIC
Normal = 10 mmHg Doutrina de Monro-Kellie

Ponto de Descompensação no TCE

Aumento da PIC

Pressão de Perfusão = PAM - PIC

13 14

Fisiopatologia TCE 2010 UFRN

• Importância de manter a PAM

• Pressão de Perfusão < 70 mmHg – desfavorável Na avaliação inicial de um paciente
• Manter o fluxo sanguineo cerebral- 50 mL/100g cérebro/ min politraumatizado apresenta TCE maior, os
• PIC < 50 – Interrupção do fluxo fatores de maior relevância para o prognóstico
são:
• Então (Base da Abordagem):
Deve-se manter o sangue oxigenado com pressão
adequada mantendo a perfusão do cérebro (A B C)
Evitar aumento da PIC

“ Evitar a lesão secundária”

15 16

pressão sistólica menor que 90 mmHg; pressão

A intracraniana (PIC) acima de 15 mmHg; escore da RESPOSTA
escala de coma de Glasgow menor que 8; fratura de
extremidades associadas Pressão sistólica menor que 90 mmHg; PIC acima de
B 15 mmHg; escore Glasgow menor que 8; idade acima
Pressão sistólica menor que 90 mmHg; PIC acima de de 55 anos
B 15 mmHg; escore Glasgow menor que 8; idade acima
de 55 anos

Pressão sistólica maior que 120 mmHg; PIC menor

C que 15 mmHg; escore Glasgow menor que 8; fratura
de extremidades associadas

Pressão sistólica acima de 120 mmHg; pIC menor que

D 15 mmHg; escore Glasgow menor que 8; diabetes
mellitus

17 18
 TCE – Avaliação Inicial

• ATLS – Item D
Fisiopatologia do TCE
A – Vias aéreas e coluna cervical
B – Respiração
Relação entre a PIC e Perfussão Cerebral
C – Circulação

• D – Disability
Escala de Coma de Glasgow
Reação pupilar

19 20

TCE – Avaliação Inicial TCE – Avaliação Inicial

Reação Pupilar

21 22

Avaliação da Reação Pupilar

TCE - Gravidade
Tamanho da Respostas à Interpretação
pupila luz TCE LEVE (GCS – 13 a 15)
Midríase Lenta ou Compressão do III par –
• 80% dos pacientes com TCE
Unilateral ausente herniação tentorial (olho para
baixo e para fora) • 3% disfunção neurológica grave
Midríase Lenta ou Perfusão cerebral inadequada • Tomografia – Ideal
Bilateral ausente Paralisia bilateral III Par
• Indisponibilidade de Tomo – observação
Midríase Reação cruzada Lesão do II par
Unilateral (Marcus Gunn) (N. Óptico)
• Observação hospitalar X domiciliar
Miose Difícil Drogas (opiáceo) Considerações: Não tem Tomo, TCE penetrante, Perda
Bilateral determinar Lesão de ponte de consciência, cefaleia, intoxicação por álcool ou
Encefalopatia metabólica
drogas, fratura de crânio, rinorréia ou otorréia, falta
Miose Preservada Lesão do trato simpático
unilateral de acompanhante confiável, impossibilidade de
retorno.

23 24
 TCE - Gravidade TCE - Gravidade
Moderado – GCS 9 a 12
TCE Grave – GCS 3 a 8
• 10%vítimas de TCE
• 10 a 20% piora neurológica • A importância da estabilização hemodinâmica
• TC Crânio - Imperativo Hipotensão aumenta mortalidade
(60% x 27%)

• Lesão cerebral é agravada por lesão secundária

• ABC !!!!!!

25 26

TCE Grave TCE Grave

• Conduta • Conduta no paciente hipovolêmico com TCE

9% necessitarão de intervenção cirúrgica PAS < 100 mmHg

Tomografia de Crânio (repetidas) Identificar sangramento – LPD? FAST?
Intubação precoce
Ventilação com Oxigênio a 100% PAS > 100 mmHg
Hiperventilação cautelosa Avaliação neurológica – Tomografia
pCO² entre 25 e 35%

27 28

Marcar retorno a emergência em 24 horas para

2008 - UFRJ A reavaliação, prescrever analgésico e colocar-se
disponível para atende-lo a qualquer momento

Severino, 45 anos, funcionário da construção civil,

Manter em observação na emergência, repetir o
etilista de longa data, foi atendido em via B exame neurológico em algumas horas, avaliar
pública após queda da laje, com lesão Glasgow periodicamente e medicar com analgésico
traumática de crânio. No hospital, seus amigos
disseram que após a queda, perdeu a
Admitir na enfermaria para observação prolongada e
consciência por 3 minutos, e , ao recobrá-la C iniciar fenitoina intravenosa
permaneceu levemente confuso. Não se
lembrava da queda e referia muita cefaleia. O
exame físico era normal. Os sinais vitais
Admitir na UTI, monitorizar a pressão intracraniana e
estavam estáveis,o Glasgow era 15 e não havia D iniciar manitol intravenoso
sinais focais. A conduta adequada nesse
momento, é:

29 30
RESPOSTA
Manter em observação na emergência, repetir o
B exame neurológico em algumas horas, avaliar
Glasgow periodicamente e medicar com analgésico
TCE Leve / Moderado / Grave

Determinados pela escala de Glasgow

Cada um com sua conduta específica

31 32

TCE – Lesões Específicas Fratura de Crânio - Calota

• Fratura de crânio • Tipos de fraturas
Calota Lineares
Estreladas
Com afundamento
Sem afundamento
Fechada
Exposta
• Indicação cirúrgica
Afundamento maior
Sinais de hipertensão intracraniana
Perda de líquido cerebroepinhal
Fraturas expostas

33 34

TCE – Lesões Específicas Fratura de Base de Crânio

• Fratura de base de crânio
Sinal do guaxinin – Sinal de “Battle”
Algumas observações:
Alta suspeita clínica
Sonda gástrica
TC coronal
Tratamento do TCE
Tratamento ósseo conservador

35 36
Fratura de Base de Crânio Fratura de Base de Crânio
Sinal de “Battle”

37 38

2015 - UFES A rinorréia

São sinais indicativos de fratura de base de

B escala de coma de Glasgow < 8
crânio, exceto:

C rinorragia

D Equimose periorbitária

E otorragia

39 40

RESPOSTA

B escala de coma de Glasgow < 8

Fraturas de Crânio

Fraturas de calota
Fraturas de base de crânio

41 42
TCE – Lesões Intraranianas Focais Hematoma Extradural
• Hematomas Hematoma extradural
Sinônimos – Epidural , peridural
Fora da dura máter
Hematoma extradural
Mais comum, rotura da artéria meningéia média
Hematoma subdural
Origem arterial - maioria
Hematoma Intracerebral (contusão)
Origem venosa (1/3 – rotura do seio parieto-ociptal ou fossa
posterior)
0,5% dos TCEs e 9% dos comatosos
Frequente intervalo lúcido, entre o trauma e sintomas
neurológicos
TC de crânio – lente biconvexa
Deve ter drenagem precoce

43 44

Hematoma Extradural Hematoma Subdural

Hematoma Subdural
Mais comum – 30% dos TCEs
Pela rotura do plexo venoso meníngeo, entre o córtex
cerebral e o seio venoso
Comum em pacientes com quedas repetidas, principalmente
etilistas e idosos (subdural crônico)
TC de crânio com lesão de forma côncava, revestindo e
comprimindo os giros e sulcos causando desvio ventricular e
da linha média
Prognóstico pior do que o do hematoma extradural, pela
presença de lesão parenquimatosa grave mais comumente
associada
Tratamento cirúrgico quando indicado, feito rapidamente

45 46

Hematoma Subdural Hematoma Intracerebral

Contusões e hematomas intracerebrais

Lesões focais mais comuns e frequentemente mais
associadas ao hematoma subdural
Localizados preferencialmente nos lados frontal e temporal
Contusões com possível expansão e coalescência. Formando
hematoma intracerebral

47 48
Contusão Cerebral 2009 - UFJF

Um paciente de 18 anos deu entrada no pronto socorro

com história de TCE há 4 horas, durante uma partida
de futebol (chocou-se com outro jogador). No
momento do trauma, não perdeu a consciência e
continuou a jogar. Após 20 minutos do trauma,
evoluiu com cefaleia e pediu para ser substituído.
Após 45 minutos do trauma, apresentou piora da
cefaleia e iniciou vômitos. Após 2 horas do trauma,
evoluiu com sonolência e rebaixamento progressivo
do nível de consciência. Na sua admissão ao hospital,
estava com Glasgow 7, com anisocoria à direita. Qual
o diagnóstico mais provável?

49 50

RESPOSTA
A Lesão axonal difusa

B Hematoma extradural agudo

B Hematoma extradural agudo

C Hematoma subdural agudo

D Contusão cerebral

51 52

Lesões Intracranianas Difusas

• São mais comuns que as focais
• Mecanismo – Aceleração / Desaceleração
TCE – Lesões focais

• Concussão leve
Hematoma extradural
• Contusão cerebral clássica
Hematoma subdural
• Lesão axonal difusa
Contusão cerebral

53
Lesões Intracranianas Difusas
Concussão leve
Consciência preservada, disfunção neurológica temporária,
podendo passar desapercebida
Quadros mais leves – Confusão e desorientação sem
amnésia / Totalmente reversível – sem sequelas
Quadros mais graves – Amnésia retrógrada e anterógrada
Concussão cerebral clássica
Perda da consciência – transitória e reversível
Grau de amnésia relacionada a magnitude da lesão
Deficts possivelmente ausentes ou permanecendo como
perda da memória, tonturas, náuseas, anemia ou depressão
(síndrome pós concussão)
55
Ferimentos Penetrantes de Crânio
• Mesma abordagem
• Pior prognóstico: Glasgow < 5; projeteis de alta
velocidade; midríase fixa; descerebração e
decorticação; lesões cruzando linha média
57
A Taquicardia, papiledema e cefaléia
B Confusão mental, hipotensão arterial e taquicardia
C Bradicardia, papiledema e hipotensão arterial
Confusão mental, arritmia cardíaca e hipertensão
D
arterial
E Bradicardia, bradipnéia e hipertensão arterial
59
Lesões Intracranianas Difusas
Lesão Axonal Difusa
Coma pós traumático prolongado, sem lesão de massa ou
lesão isquêmica
Possível decorticação ou descerebração e disfunções
autonômicas (hipertensão-hiperhidrose), além de sequelas
neurológicas tardias
TC de crânio muitas vezes normal
Pacientes com TCE grave – TC normal = possível lesão
axonal difusa
Mecanismo – Cisalhamento devido a aceleração rotacional
da cabeça
Anormalidades descritas: Lesão focal de corpo caloso, Lesão
de porção rostral de tronco encefálico, alterações
morfológicas dos axônios sob formas de esferoides de
retração
56
2011 – SES GO
Um paciente de 40 anos foi vítima de acidente
automobilístico (colisão entre carro e moto) e
não estava usando capacete. Chegou ao Pronto
Socorro com 8 na escala de coma de Glasgow e
vômitos “em jato”, apresentando sinais de
hipertensão intracraniana. Marque a
alternativa que tenha a tríade de Cushing:
58
RESPOSTA
E Bradicardia, bradipnéia e hipertensão arterial
60
 TCE - Tratamento
Tratamento Clínico
• Evitar lesão secundária – Estabilidade da vítima –
Lesões Cerebrais Difusas
TCE grave – Via aérea definitiva.
• Soluções salinas hipertônicas são descritas, porém
Concussão leve
não são recomendadas pelo ATLS
Concussão cerebral clássica
• Hiperventilação – moderada – pCO² 25 mmHg
Lesão axonal difusa
• Manitol – Pupilas normais evoluem a dilatadas ou
hemiparesia / pupilas dilatadas e não reativas e
não hipotensos
• Esteróides – não tem evidência
• Barbitúricos – Elevação da PIC refratária
• Fenitoina – Ocasião de convulsões
• Avaliação do NEUROCIRURGIÃO

61 62

2011 - UEL
TCE - Tratamento
A hipertensão intracraniana no TCE pode advir de
acometimentos primários do sistema nervoso
Tratamento Cirúrgico
central ou a partir de processos patológicos
cardiocirculatórios, respiratórios ou metabólicos.
• Lesões de couro cabeludo Com relação ao tratamento dessa condição clínica,
• Fraturas com afundamento de crânio assinale a alternativa correta
• Lesões intracranianas de massa

63 64

O manitol está indicado nos casos de herniação

A transtentorial mesmo sem monitorização da pressão RESPOSTA
intracraniana (PIC)
O manitol está indicado nos casos de herniação
Os barbitúricos devem ser utilizados no controle da A transtentorial mesmo sem monitorização da pressão
B hipertensão intracraniana em pacientes com intracraniana (PIC)
instabilidade hemodinâmica, quando o manitol está
contraindicado

C A PIC deve ser mantida abaixo de 35 mmHg

A dexametasona é o corticoide de escolha para

D reduzir a PIC e melhorar o prognóstico

E A pressão de perfusão cerebral corresponde ao

gradiente pressórico entre Pressão Arterial Média
(PAM) e a PIC, e deve ser mantida abaixo de 60
mmHg
65 66
 Avalie a metodologia
aplicada nesta aula

TCE é “D” da Avaliação

O TCE é frequente no atendimento a politraumatizados e Inicial do
estão sempre presentes em provas
O exame clínico com escala de coma de Glasgow e reação Politraumatizado. Está
pupilar definem o grau do TCE e indicam condutas de
abordagem e tratamento
na prova em várias
O objetivo máximo no atendimento inicial é evitar lesão disciplinas diferentes.
secundária

70

LEIA O LIVRO MEDCEL