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Unfallchirurg
https://doi.org/10.1007/s00113-018-0591-7

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von Springer Nature 2018

Redaktion
P. Biberthaler, München
T. Gösling, Braunschweig
T. Mittlmeier, Rostock

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Femurschaftfraktur
Zertifizierung
Diese Fortbildungseinheit ist zertifiziert
von der Ärztekammer Nordrhein gemäß
Kategorie D und damit auch für andere
Ärztekammern anerkennungsfähig. Es Zusammenfassung
werden 3 Punkte vergeben. Femurschaftfrakturen nach Wachstumsabschluss betreffen überwiegend junge Menschen
Anerkennung in Österreich
mit einem gesunden Knochen. Ursächlich sind meist Hochrasanzunfälle im Straßenver-
Gemäß Diplom-Fortbildungs- kehr, Quetsch- oder Überrollmechanismen und Stürze aus großer Höhe. Schussverletzun-
Programm (DFP) werden die auf gen sind in Deutschland eher selten, haben jedoch international oder in der Wehrmedizin
CME.SpringerMedizin.de erworbenen eine gewisse Bedeutung. Sowohl lokale als auch andere Regionen betreffende Begleitver-
Fortbildungspunkte von der
Österreichischen Ärztekammer 1:1 als
letzungen sind häufig. Die vorherrschenden Frakturtypen sind Quer-, Keil-, Segment- und
fachspezifische Fortbildung angerechnet Trümmerfrakturen. Spiralfrakturen sind ein Zeichen indirekter Gewalt und daher häufig
(§26(3) DFP Richtlinie). bei älteren Patienten mit Osteoporose zu finden. Eine neue Entität stellen die atypischen
Femurfrakturen unter oder nach Bisphosphonattherapie dar. Diese treten typischerweise
Kontakt
Springer Medizin Kundenservice subtrochantär auf und beginnen auf der lateralen Knochenseite. Auf die Besonderheit von
Tel. 0800 77 80 777 pathologischen Frakturen, der Femurschaftfraktur im Kindes- und Jugendalter sowie pe-
E-Mail: kundenservice@springermedizin.de riprothetischen Frakturen wird im vorliegenden Beitrag nicht eingegangen.
Schlüsselwörter
Femurschaftfraktur · Polytrauma · Verriegelungsnagelung · Damage control orthopaedics ·
Fixateur externe

Der Unfallchirurg
CME
Femurschaftfrakturen nach Wachs-
tumsabschluss betreffen überwie-
gend junge Menschen mit einem
gesunden Knochen
Das frakturierte Femur im Rahmen
eines Polytraumas ist häufig der
Indexknochen zur Feststellung der
Frakturstabilisierung
Der Unfallchirurg
Lernziele
Nach der Lektüre des vorliegenden Beitrags kennen Sie ...
4 anatomische, biomechanische und pathophysiologische Besonderheiten der Femur-
schaftfraktur.
4 typische Begleitverletzungen.
4 Versorgungsstrategien beim Polytrauma.
4 verschiedene Stabilisierungstechniken mit ihren Vor- und Nachteilen.
4 typische Komplikationen, deren Vermeidung und Beherrschung.
Einleitung
Das Femur ist der kräftigste Röhrenknochen des menschlichen Körpers. Eine Fraktur des Femur-
schafts ist überwiegend auf hohe Krafteinwirkung zurückzuführen und häufig im Rahmen von
Mehrfachverletzungen zu finden. Die Femurschaftfraktur steht daher seit Jahrzehnten intensiv
im wissenschaftlichen Fokus.
Trotz der fortschreitenden Alterspyramide betreffen Femurschaftfrakturen nach Wachstums-
abschluss auch weiterhin überwiegend junge Menschen mit einem gesunden Knochen. Ursächlich
sind meist:
4 Hochrasanzunfälle im Straßenverkehr,
4 Quetsch- oder Überrollmechanismen und
4 Stürze aus großer Höhe.
Schussverletzungen sind in Deutschland eher selten, haben jedoch international oder in der Wehr-
medizin eine gewisse Bedeutung. Hierzu wird auf entsprechende Literatur verwiesen [1]. Aufgrund
der erheblichen Krafteinwirkung sind sowohl lokale als auch andere Regionen betreffende Be-
gleitverletzungen häufig. Im Rahmen eines Polytraumas mit vorliegender Femurschaftfraktur
ist das Femur häufig der Indexknochen zur Feststellung der Frakturstabilisierung. Die vorherr-
schenden Frakturtypen sind Quer-, Keil-, Segment- und Trümmerfrakturen. Spiralfrakturen sind
ein Zeichen indirekter Gewalt und daher oft bei älteren Patienten mit Osteoporose zu finden.
Eine neue Entität stellen die atypischen Femurfrakturen unter oder nach Bisphosphonattherapie
dar. Diese treten typischerweise subtrochantär auf und beginnen auf der lateralen Knochenseite
[2].
Femoral shaft fractures
Abstract
Femoral shaft fractures after completion of growth predominantly affect young people with healthy
bones. The causes are mostly high-velocity traffic accidents, crushing or running over mechanisms
and falls from a great height. Gunshot wounds are relatively rare in Germany but have a certain
importance internationally and in military medicine. Accompanying injuries in local or other regi-
ons are frequent. The predominant fracture types are transverse, wedge, segment and comminuted
fractures. Spiral fractures are a sign of indirect force and are therefore frequently found in older
patients with osteoporosis. Atypical fractures under or following bisphosphonate treatment are a
new entity, which are typically subtrochanteric and begin on the lateral side of the bone. The cha-
racteristics of pathological fractures, femoral shaft fractures in childhood and adolescence as well
as periprosthetic fractures are not dealt with in this article.
Keywords
Femur shaft fracture · Polytrauma · Intramedulary nailing · Damage control orthopaedics · External
fixation
 CME

Abb. 1 8 a Intraoperative Aufnahme einerFrakturdes Femurschafts mitSprunginderKortikalisdickeundimDurch-

messer; b, c schematische Darstellung; d Vergleich des Querschnitts für verschiedene Rotationseinstellungen. (Aus
Krettek et al. [3], mit freundl. Genehmigung von Elsevier)

Anatomie
Für die Behandlung der Femurschaftfraktur sind einige anatomischen Gegebenheiten von Be-
deutung. Der Femurschaft wird häufig als zylindrisch dargestellt, was jedoch nur bedingt zutrifft.
Seine kortikale Dicke im Querschnitt differiert über den Kreisbogen. Dieses kann man sich bei Die kortikale Dicke des Femur-
der fluoroskopischen Beurteilung der Rotation zunutze machen (s. Komplikationen). In . Abb. 1 schafts im Querschnitt differiert
finden sich radiologische Hinweise auf das Vorhandensein eines Rotationsfehlers unter Verwen- über den Kreisbogen
dung des „Kortikalissprungzeichens“ und „Durchmesserdifferenzzeichens“. Dieses ist qualitativ
und nicht quantitativ zu interpretieren. Es ist ein Hinweis, jedoch nicht beweisend.
Der Femurschaft besitzt eine Antekurvatur in einem Krümmungsradius von durchschnitt-
lich 6°. Aufgrund der exzentrische Lokalisation des Hüftkopfes divergieren die anatomische
und die mechanische Achse im Verlauf, sodass eine lateralseitige Zugbelastung und medial-
seitige Druckbelastung resultieren. Die anatomischen Achsenverhältnisse sind insbesondere bei
intramedullären Stabilisierungstechniken von Bedeutung.
Projiziert man Schenkelhals- und Epikondylenachse auf eine axiale Betrachtungsebene, liegen
diese in einem Winkel zueinander. In der Regel findet sich eine Antetorsion des Schenkelhalses Der Schenkelhals weist eine
gegenüber der Epikondylenachse bzw. dorsalen Kondylentangente. Dieser Winkel bestimmt die Antetorsion gegenüber der Epi-
relative Lage der Gelenkachsen im Knie- und im Hüftgelenk. Eine gewollte oder ungewollte kondylenachse bzw. dorsalen
Veränderung der Torsion wirkt sich somit auf die Gelenkkinematik aus. Dies wird z. B. beim Kondylentangente auf
Hüft-Impingement oder Patella-Maltracking therapeutisch genutzt. Die Antetorsion weist große
interindividuelle Schwankungen und sehr kleine intraindividuelle Schwankung auf [4]. Besteht
keine wissentliche vorbestehende Symptomatik im Knie- und im Hüftbereich, sollte sich die
Einstellung der Torsion nach dem jetzigen Wissenstand an den individuellen Gegebenheiten (also
der Gegenseite) und nicht an den Normalwerten orientieren. Eine alleinige einseitige Beurteilung
(z. B. Projektion des Hüftkopfes zum Femurschaft) führt daher zwangsläufig in einem gewissen
Prozentsatz zu Torsionsdifferenzen.
Der Femurschaft ist nahezu zentral im Weichgewebsmantel des Oberschenkels gelegen. Frak- Der Femurschaft liegt nahezu
turen im proximalen Drittel führen durch den Zug der Abduktoren, aber v. a. des M. psoas zu zentral im Weichgewebsmantel des
einer Außenrotation, Abduktion und Flexion des proximalen Fragments. Frakturen im distalen Oberschenkels
Drittel neigen durch den Zug der Gastroknemiusköpfe, des Quadrizeps und der Adduktoren zu
Hyperextension, Verkürzung und Varusstellung des distalen Fragments. Durch entsprechende

Der Unfallchirurg
CME
Im distalen Schaftdrittel geht die
A. femoralis superficialis eine enge
Lagebeziehung zum Femurschaft
ein
Die klassische Fraktur ist nahezu
immer disloziert und hochgradig
instabil
Als Minimalanforderung müssen
die angrenzenden Gelenke in der
Röntgenaufnahme in 2 Ebenen
komplett miterfasst werden
Das Kompartmentsyndrom am
Oberschenkel betrifft fast aus-
schließlich das anteriore Komparti-
ment
Alle Frakturen mit Zentrum unter-
halb des Trochanter minor sind als
Schaftfrakturen zu klassifizieren
Der Unfallchirurg
Lagerungstechniken können diese Kräfte und Momente verringert und die Reposition erleichtert
werden (s. Abschn. „Reposition“).
Der dicke Weichgewebsmantel bedingt bei der Reposition lediglich einen indirekten Zugang
zum Schaft. Nur die Kondylen und das Trochantermassiv lassen sich bei schlanken Patienten
prominent palpieren und dementsprechend händisch manipulieren. Im distalen Schaftdrittel
durchdringt die A. femoralis superficialis den Adduktorenkanal und geht eine enge Lagebe-
ziehung zum Femurschaft ein. Im proximaleren Bereich finden sich häufiger Verletzungen der
A. femoralis profunda, die nur bei vorbestehender peripherer arterieller Verschlusskrankheit
(pAVK) zur distalen Ischämie führen. Durch schwere Gewalteinwirkung kann jedoch speziell
bei offenen Frakturen auch im proximalen Bereich die A. femoralis superficialis verletzt werden.
Nervenschäden im Zusammenhang mit geschlossenen Frakturen sind äußerst selten und betreffen
durch die bereits sehr proximale Aufzweigung des N. femoralis hauptsächlich den N. ischiadicus
mit einer Prädisposition für den peronäalen Anteil. Am wahrscheinlichsten sind Traktionsschäden
(s. Abschn. „Komplikationen“).
Diagnostik
Eine Femurschaftfraktur kann selbst mit wenig Erfahrung zuverlässig durch die klinische Un-
tersuchung diagnostiziert werden, da die klassische Fraktur nahezu immer disloziert und somit
hochgradig instabil ist. Femurschaftfrakturen treten jedoch häufig mit anderen Verletzungen im
Bereich der Extremität auf, die es unbedingt zu erkennen gilt. Zur typischen Verletzungsket-
te nach einem Anpralltrauma („dashboard injury“) gehören Frakturen des Unterschenkels (als
„Floating-knee-Verletzung“), ligamentäre Verletzungen des Kniegelenks, Frakturen der Patella,
distale Femurfrakturen, Acetabulum- und Beckenringfrakturen. Diese sind für die Versorgungs-
strategie von Bedeutung. Eine besondere Bedeutung nimmt die ipsilaterale Schenkelhalsfraktur
ein (. Abb. 6). Mithilfe der Computertomographie wird diese beim Mehrfachverletzten nur noch
selten übersehen.
Das konventionelle Röntgenbild in 2 Ebenen ist immer noch als Standard der Diagnostik
anzusehen. Aus der oben genannten Verletzungskette wird klar, dass als Minimalanforderung die
angrenzenden Gelenke komplett miterfasst werden müssen. Notfalls sind gesonderte Zielaufnah-
men notwendig. Es empfiehlt sich, die Schaftaufnahme unter leichtem axialem Zug durchzuführen.
Empfehlungen für eine routinemäßige CT finden sich nicht. Auch findet sich keine Empfehlung,
einen Polytrauma-Scan auf das gesamte Femur auszuweiten. Lediglich bei Verdacht auf eine
Gefäßverletzung, die bei bis zu 2 % aller geschlossenen Frakturen beobachtet werden kann, ist
ein kompletter Scan als Angio-CT anzuraten.
Bandverletzungen am Knie entgehen häufig der primären Diagnostik. In einer Studie mit
40 Patienten, die bei Femurschaftfraktur routinemäßig arthroskopiert wurden, zeigten 5 % eine
Verletzung des vorderen und 2,5 % eine Verletzung des hinteren Kreuzbands [5]. Die initiale
Stabilitätsprüfung des Kniegelenks ist aufgrund der Schaftinstabilität häufig nicht präzise möglich.
Daher sollte intraoperativ nach jeder osteosynthetischen Stabilisierung die Kniestabilität überprüft
und dokumentiert werden. Im Zweifelsfall sollte eine MRT erfolgen.
Als einzige geschlossene Fraktur der Extremitäten kann die Femurschaftfraktur auch beim
gesunden Patienten hämodynamisch relevant sein. Der durchschnittliche Blutverlust beträgt
nach Studienlage 1250 ml [6]. Bilaterale Frakturen sind in ca. 10 % der Fälle zu beobachten. Sie
weisen im Gegensatz zu einseitigen Frakturen ein mehr als 3-fach erhöhtes Mortalitätsrisiko auf.
Das Kompartmentsyndrom am Oberschenkel betrifft fast ausschließlich das anteriore Kom-
partiment [7]. Es ist deutlich seltener als am Unterschenkel, sollte jedoch auf keinen Fall verkannt
werden. Hier gelten die gleichen Empfehlungen wie am Unterschenkel mit ggf. durchzuführender
Druckmessung und chirurgischer Spaltung bei fortbestehendem Verdacht.
Für die Einteilung der Femurschaftfrakturen bietet sich die überarbeitete universelle AO-
Klassifikation an [8]. Den Schaft kennzeichnet der Code 32-x.y. Entscheidend für die Zuordnung
zum Schaft ist das Frakturzentrum. Alle Frakturen mit Zentrum unterhalb des Trochanter minor
sind als Schaftfrakturen zu klassifizieren. Die Grenze nach distal ist durch die Quadratregel
gegeben. Die Kondylenbreite gibt die Distanz von der Gelenkfläche nach proximal vor, die als
Grenze zwischen Schaft und distalem Femur zu sehen ist.
 CME

Tab. 1 Häufig genutzte Parameter der Pathophysiologie

„damage control orthopaedics“ (DCO)
Signifikantes Abdomen- oder Thoraxtrauma Im Rahmen einer Femurschaftfraktur kann es zu ei-
(AIS ≥3) nem relevanten Blutverlust kommen, der sich in einem
Signifikantes Schädel-Hirn-Trauma (AIS ≥3) Schockgeschehen und einer erhöhten Mortalität wi-
Persistierendes Schockgeschehen derspiegelt. Die frühzeitige Stabilisierung einer Femur- Die frühzeitige Stabilisierung einer
Systolischer Blutdruckwert <90 mm Hg schaftfraktur reduziert die Morbidität und die Morta- Femurschaftfraktur reduziert die
„Base excess“ <–6 mmol/l lität [9, 10]. Dies gilt speziell für mehrfach verletzte Morbidität und die Mortalität
Lactatkonzentration >2,5 mmol/l Patienten.
Abhängig von der Stabilisierung erfährt der Patient
Gerinnungsstörung (Thrombozytenzahl
<60.000/μl, Quick-Wert <60 %) ein iatrogenes Trauma, das sich bei der Femurschaft-
AIS „Abbreviated Injury Scale“
fraktur sowohl lokal als auch systemisch auswirken
kann, den „second hit“ [11]. Dieser ist gegenüber dem
„first hit“ (Traumageschehen) durch den Behandler
beeinflussbar. Viele Publikationen setzen sich mit der Freisetzung von Entzündungsmediatoren
und deren systemischer Auswirkung speziell im Rahmen der intramedullären Stabilisierung aus-
einander [11, 12]. So gibt es polytraumatisierte Patienten, die im Rahmen der frühen, definitiven Der „second hit“ durch die frühe,
Stabilisierung einer Femurschaftfraktur aufgrund des „second hit“ einem erheblichen Risiko der definitive Femurschaftfrakturstabi-
erhöhten Morbidität und Mortalität ausgesetzt sind. Das Konzept der „early total care“ (ETC) lisierung kann polytraumatisierte
resultiert bei diesen Patienten in einer erhöhten Rate an „adult respiratory distress syndrome“ Patienten erheblich gefährden
(ARDS) und „multiple organ failure“ (MOF).
Aufgrunddessen wurde das Damage-control-orthopaedics(DCO)-Konzept für Femurschaft-
frakturen im Rahmen des Polytraumas eingeführt [12]. Die Stabilisierung der Femurschaftfraktur
im Rahmen der DCO erfolgt mithilfe eines Fixateur externe (s. gleichnamigen Abschnitt). Trotz
jahrelanger Forschung auf diesem Gebiet gibt es keine klare Empfehlung zur Abgrenzung dieser
Borderline-Patienten [13]. Häufig genannte Parameter, die für eine DCO sprechen, sind in . Tab. 1
zusammengefasst. Im Rahmen der DCO sollte eine definitive Stabilisierung der Femurschaft-
fraktur nicht vor dem 5. bis 8. Tag erfolgen. Wichtig ist eine Stabilisierung der physiologischen
Parameter mit fallenden Entzündungswerten.

Behandlung
Es herrscht Einigkeit, dass in den Industriestaaten bis auf absolute Ausnahmen die Behandlung der Die Behandlung der Femurschaft-
Femurschaftfraktur operativ vorzunehmen ist. Frühere Studien aus den Industriestaaten haben fraktur ist operativ vorzunehmen
eine erhöhte Mortalität und Morbidität nach konservativer Therapie gezeigt. Nichtsdestotrotz
werden in Schwellen- und Entwicklungsländern diese Frakturen weiterhin konservativ behandelt
[14].

Konservative Therapie
Die Therapie erfolgt durch eine Extension. Die Therapie im Gips oder im Brace ist bei erwach-
senen Patienten nicht zu empfehlen. In der klassischen Böhler-Schule wird ein Gewicht von In der klassischen Böhler-Schule
1/10 des Patientenkörpergewichts genutzt. Die Extension kann suprakondylär oder durch den wird als Gewicht 1/10 des Patien-
Tibiakopf erfolgen. Der Patient ist so zu positionieren, dass sein Eigengewicht der Distraktion tenkörpergewichts eingesetzt
entgegenwirkt. Eine Extensionsbehandlung dauert klassischerweise länger als 8 Wochen. Eine
Studie zur Extensionsbehandlung in Entwicklungsländern zeigte eine notwendige Dauer zwi-
schen 30 und 40 Tagen, mit Ausnahmen von 60 Tagen und mehr [14]. Die Pflasterextension
ist zur Dauerbehandlung nicht geeignet, da nur begrenzt Zug aufgebracht werden kann und
Hautirritationen entstehen.

Operative Therapie
Die aufgebohrte Verriegelungsnagelung gilt heute aufgrund der sehr guten Ergebnisse bei wenigen Die aufgebohrte Verriegelungsnage-
Komplikationen als das Standardtherapieverfahren in der Behandlung der Femurschaftfraktur lung gilt als das Standardtherapie-
(. Tab. 2). Eine verzögerte Frakturstabilisierung des Femurschafts geht mit einer erhöhten verfahren der Femurschaftfraktur

Der Unfallchirurg
CME

Tab. 2 Literaturübersicht zur Behandlung von Femurschaftfrakturen

Autor n Behand- Offene Knöcherne Fehlstellung/ Osteo- Tiefe In- Sonstiges Evi-
lung Frakturen Heilung Verkürzung synthese- fektion n/N (%) denz-
n/N (%) n/N (%) versagen n/N (%) level
n/N (%)
Bezabeh et al. 69 Extension 25/69 (65) 68/69 (99) 1/69 Fehlstellung – 0/69 Knieflexion IV
[14] <90°:
7/69 (10)
Alonso et al. 24 Fixateur 13/24 (54) 21/24 (88) >2 cm: 2/24 (8 %) – 1/24 (4) Knieflexion IV
[16] externe <90°:
11/24 (46)
Bonnevialle et 49 Fixateur 40/49 (82) 25/34 (74) 1–2 cm: 53 % – – Knieflexion IV
al. [17] (34 FU) externe Frontal >5°: 14 % <90°:
Frontal >10°: 2 % 28/34 (82)
Sagittal >5°: 86 %
Sagittal >10°: 2 %
Rüedi und 131 Konventio- 28/131 (21) 122/131 (93) ≥5°: 7 (5 %) 9/131 (7) 8/131 (6) Spongiosa- IV
Lüscher [18] nelle Platte ≥10°: 1 (1 %) plastik emp-
≥1 cm: 5 (4 %) fohlen
Magerl et al. 67 Konventio- 9/67 (13) – – 7/67 (10) 2/67 (3) Sekundäre IV
[19] nelle Platte Spongio-
saplastik:
13
Geissler et al. 71 Konventio- 13/71 (18) 66/71 (93) ≥10°: 1 (1 %) 1/71 (1) 0 Sekundäre IV
[20] nelle Platte ≥1 cm: 5 (7 %) Spongio-
saplastik:
69
Apivatthakakul 36 MIPO 0 33/36 (92) ≥1 cm: 2 (6 %) 0 0 – IV
et al. [21] Frontal ≥10°:
1 (3 %)
Sagittal >10°:
2 (6 %)
Angelini et al. 57 MIPO 6/57 (11) 54/57 (95) Frontal >5°: 2/57 (4) 1/57 (2) Nur Typ-A- IV
[22] 6 (11 %) Frakturen
Wolinsky et al. 551 Aufgebohrte 90/551 (13) 534/551 (97) >5°: 16/418 (4 %) 1 (0,2) 3/551 (0,5) – IV
[23] Nagelung
Tornetta und 83 Aufgebohrte 6/83 (7) 100 >5°: 2 (2 %) 0 0 37/83 II
Tiburzi [24] Nagelung Schussbruch
Canadian Or- 121 Aufgebohrte 14/121 (12) 119/121 (98) – – – – I
thopaedic Nagelung
Trauma Society
[25]
Hersovici et al. 125 Unauf- 38/125 (30) 120/125 (96) >5°: 44/125 (35 %) 1 (1) 0 – IV
[26] gebohrte I: 4
Nagelung II: 18
IIIa:13
IIIb: 3
Tornetta und 89 Unauf- 8/89 (9) 100 >5°: 4/89 (4 %) 0 0 39/89 II
Tiburzi [24] gebohrte „gun-shot
Nagelung injury“
Canadian Or- 107 Unauf- 12/107 (11) 99/107 (93) – – – – I
thopaedic gebohrte
Trauma Society Nagelung
[25]
FU „Follow up“, MIPO „minimally invasive plate osteosynthesis“

Der Unfallchirurg
 CME

Abb. 2 8 C-Fraktur nach AO des Femurs (a) mit Stabilisierung durch einen
Verriegelungsnagel. Trotz deutlicher Dislokation im seitlichen Bild zeigt sich
nach 4 Monaten bereits eine ossäre Überbrückung bei geschlossener Osteo-
synthese (b, c)
Abb. 3 8 Schematische Darstellung der Funktion eines Marknagels: a–d
Erklärungen s. Text. (Aus Gösling und Giannoudis [29], mit freundl. Geneh-
migung von Elsevier)

Morbidität, insbesondere im Bereich der Lungen, und längeren Krankenhausaufenthalten einher

[9, 15].

Verriegelungsnagelung
Intramedulläre Stabilisierungstechniken nutzen die Möglichkeit, einen Kraftträger in die zentrale
Markhöhle eines Knochens einzubringen. Der Insertionspunkt des Nagels in den Markraum ist Der Insertionspunkt des Nagels in
hierbei gewöhnlich von der Fraktur entfernt. Die intramedullären Techniken haben den Vorteil den Markraum ist hierbei von der
eines geschlossenen Stabilisierungsverfahrens. Die Anforderungen an eine minimal-invasive, Fraktur entfernt
biologische Osteosynthese sind somit erfüllt (. Abb. 2). Auch für offene Frakturen des Femurs
ist die Verriegelungsnagelung das in der Literatur empfohlene Verfahren [27].
Bezüglich der Prinzipien der Verriegelungsnagelung wird auf einen CME-Beitrag dieser Zeit-
schrift verwiesen [28]. Die Besonderheit des Femurs liegt in seinem proximalen Isthmus im
1. Drittel und der zunehmenden, trompetenförmigen Weite des Markraums. Dieses resultiert im
sog. Sanduhrphänomen mit einem Verlust der Innenschäftung des distalen Fragments durch den Der Verlust der Innenschäftung
Nagel. Der Verlust der Innenschäftung führt zu einer verminderten Stabilität mit erhöhtem Risiko führt zu einer verminderten
für Fehlstellungen. Durch Verwendung von dickeren Nägeln und Aufbohren des Markraums Stabilität mit erhöhtem Risiko für
kann dieses Risiko zu einem gewissen Grad ausgeglichen werden. Fehlstellungen
In . Abb. 3 ist die Funktion eines Marknagels schematisch dargestellt. Bei perfekter Innen-
schäftung im proximalen und im distalen Fragment richten sich diese nach dem Nagel aus. Die
Innenschäftung wirkt einer Angulation der Fragmente entgegen. Bei entsprechender Kraftein-
wirkung kommt es zu Deformationen des Nagels in der Frakturzone (. Abb. 3a). Ein Nagel ohne
Verriegelung stabilisiert bezüglich Rotation und axialer Verschiebung lediglich durch die Reibung
zwischen Nagel und Knochen. Bei Überschreiten der Reibungskraft/-momente kommt es zum
Repositionsverlust (. Abb. 3b, c). Bei fehlender Innenschäftung kann das distale Fragment nicht
durch den Nagel allein geführt werden. Die Selbstausrichtung ist gestört. Es besteht das Risiko
des primären bzw. des sekundären Repositionsverlusts (. Abb. 3d).

Der Unfallchirurg
CME
Das Aufbohren löst einen Konzen-
trationsanstieg der Wachstumsfak-
toren im Serum aus
Durch Traktion wird die Länge
wiederhergestellt
Joysticks können über einen
T-Handgriff zur Reposition in allen
Freiheitsgraden genutzt werden
Alle axial instabilen Frakturen
sollten statisch verriegelt werden
Eine stabile Fraktur sollte intraope-
rativ unter Kompression gesetzt
werden
Der Unfallchirurg
Aufgebohrte oder unaufgebohrte Nagelung
Um die Jahrtausendwende wurde über negative Auswirkungen der Aufbohrung auf die lokale
Durchblutung und über systemische Probleme diskutiert, sodass eine Vielzahl von Chirurgen
die unaufgebohrte Marknagelung favorisierte. Heute ist klar, dass geschlossene Frakturen bei
unaufgebohrter Verriegelungsnagelung ein erhöhtes Komplikationsrisiko bezüglich Materialbruch
und Pseudarthrose zeigen (. Tab. 2).
Die Datenlage für offene Frakturen ist nicht eindeutig [27]. Sowohl die unaufgebohrte Nage-
lung als auch die aufgebohrte Nagelung beeinträchtigen die endostale Durchblutung [30]. Die
kortikale Perfusion ist jedoch signifikant nach aufgebohrter Nagelung erniedrigt. Trotzdem besitzt
zumindest für Frakturen mit geschlossenem Weichgewebsschaden das Aufbohren des Markraums
sowohl experimentell als auch klinisch einen Vorteil bezüglich der Heilung. Der positive Effekt
scheint multifaktoriell bedingt zu sein. So steigert das Aufbohren die Perfusion im umliegen-
den Weichgewebe und löst einen Konzentrationsanstieg der Wachstumsfaktoren im Serum aus
[31, 32]. Daneben besteht der Effekt der inneren Spongiosaplastik mit nachgewiesener Vitalität
des Bohrmehls [29]. Es wird zwischen 1,5 und 2,0 mm über dem gewählten Nageldurchmesser
aufgebohrt.
Reposition
Die Verriegelungsnagelung der Femurschaftfraktur ist ein gedecktes Verfahren. Die Reposition
sollte bis auf absolute Ausnahmen geschlossen erfolgen. Durch die Innenschäftung im Markraum
wirkt der Marknagel v. a. bei Frakturen nah am Isthmus „selbstreponierend“. Dies gilt für die
a.-p.- und laterale Ebene, nicht aber für die Torsion und Länge. Die heutigen Nägel sind kanüliert
und können über einen Bohrdraht vorgeschoben werden. Ziel ist es somit, das zugangsferne
Fragment mit dem Bohrdraht aufzufädeln.
Da das Femur im Schaftbereich aufgrund seiner zentralen Lage und seines dicken Weichge-
websmantels nicht direkt zugängig ist, müssen Repositionshilfen genutzt werden. Durch Traktion
wird die Länge wiederhergestellt. Der Weichgewebszug führt zu einer gewissen Ausrichtung
der Fragmente. Dies kann manuell, mit dem Extensionstisch oder in seltenen Fällen auch über
einen Distraktor erfolgen. Perkutan kann über einen Pfriem ein Fragment direkt manipuliert wer-
den. Hierbei muss auf eine Verletzung vulnerabler Strukturen speziell beim Abrutschen geachtet
werden.
Effektiver ist die Verwendung von Schanz-Schrauben als Joysticks. Diese können über einen
T-Handgriff zur Reposition in allen Freiheitsgraden genutzt werden. Im proximalen Bereich
empfiehlt sich eine monokortikale Montage, um die Passage des Bohrdrahts, Bohrers bzw. Nagels
nicht zu stören [33]. Pollerschrauben können zur Reposition und Retention im proximalen
und distalen Bereich eingesetzt werden. Sie bewirken prinzipiell eine Verengung des Markraums
und damit eine Ausweitung der Innenschäftung. Die Pollerschraube wird auf die Seite der
gewünschten Fragmentbewegung gesetzt. Zur Insertion von Pollerschrauben ist Erfahrung des
Anwenders notwendig; Anfänger sollten sie gut geplant einsetzen [34].
Dynamische oder statische Verriegelung
Bei der dynamischen Verriegelung kann ein Segment entlang der Längsachse gleiten und damit bei
Belastung eine axiale Kompression ausüben, was die Heilung verbessert [35]. Um eine ausreichende
Rotationsstabilität zu behalten, sind die Nägel proximal mit einem ovalen Gleitloch versehen.
Die Frakturen müssen eine jedoch gewisse axiale Stabilität aufweisen, um ein „telescoping“
mit Verkürzung zu verhindern. Ideal zur dynamischen Verriegelung sind Querfrakturen und
kurze Schrägbrüche. Auch B-Frakturen können dynamisch verriegelt werden, solange genügend
Abstützfläche gegeben ist. Alle axial instabilen Frakturen sollten statisch verriegelt werden. Die
routinemäßige Dynamisierung nach 6 bis 8 Wochen wird nicht mehr empfohlen [36]. Sie kann
jedoch bei verzögerter Heilung weiterhin sinnvoll sein.
Eine stabile Fraktur sollte bereits intraoperativ unter Kompression gesetzt werden. Einige Nägel
bieten hierzu einen speziellen Kompressionsmechanismus. Dies kann jedoch auch einfach durch
leichtes Vor- oder Zurückschlagen nach erfolgter einseitiger Verriegelung erreicht werden.
 CME

Tab. 3 Indikationen zur retrograden Nagelung aus Sicht der Autoren

Fraktur/Störung Indikationsmaß
Bilaterale Frakturen ±
Adipositas per magna ++
Distal metaphysäre Frakturen +
Distale Schaftfrakturen ±
Ipsilaterale Schenkelhalsfraktur ++
Ipsilaterale Tibiafraktur +
Ipsilaterale Patellafraktur ++
Beckenzwinge ++
Ipsilaterale Acetabulumfraktur ±
Décollement am proximalen Oberschenkel ++
± mögliche Indikation, + gute Indikation, ++ sehr gute Indikation

Antegrade oder retrograde Nagelung

Die Verriegelungsnagelung kann entweder antegrad oder retrograd erfolgen. Die klassische Technik Die klassische Verriegelungsnage-
erfolgt antegrad [23, 28]. In den 1990er-Jahren wurden erste Studien zur retrograden Verriege- lung erfolgt antegrad
lungsnagelung publiziert. Der Eintrittspunkt des Nagels liegt hier intraartikulär, was zunächst
als ein erhöhtes Risiko für eine septische Arthritis gesehen wurde. Vergleiche in der Literatur
zeigen keine signifikante Überlegenheit einer Technik bezüglich Frakturheilung und Funktion
[37, 38]. Patienten mit antegraden Nägel beklagen eher vermehrt Hüftschmerzen. Patienten mit
retrograden Nägeln neigen im postoperativen Verlauf eher zu Knieschmerzen [38]. Das Risiko
einer septischen Arthritis wird zwischen 1 und 2 % angegeben.
Langzeitergebnisse zeigen eine gute Funktion für die antegrade und retrograde Nagelung. Die Langzeitergebnisse bezüglich
Studien hinsichtlich einer Arthroseentwicklung fehlen, sodass die Autoren weiterhin die antegrade der Funktion nach antegrader und
Nagelung als Standard für die Schaftfraktur sehen (. Tab. 2 und 3). retrograder Nagelung sind gut

Antegrade Nagelung. Der Eintrittspunkt wird durch das Design des Nagels bestimmt. Da das Der Eintrittspunkt wird durch das
Femur eine Antekurvatur aufweist, sind Nägel für den Schaftbereich in der sagittalen Ebene Design des Nagels bestimmt
gekrümmt. Dies führt zu einer Dorsalverlagerung der Eintrittspunkte gegenüber kurzen, gera-
den Nägeln (z. B. proximale Femurnägel). Bezüglich des Eintrittspunkts in der frontalen Ebene
(a.-p.-Ebene im Röntgen) existieren prinzipiell 2 Typen:
4 gerade Nägel, die ihren Eintrittspunkt entlang der Schaftachse in der Fossa piriformis haben,
und
4 trochantäre bzw. laterale Femurnägel, die je nach Krümmungswinkel ihren Eintrittspunkt an
der Trochanterspitze oder aber weiter lateral haben können.

In . Abb. 4 sind Eintrittspunkte für die antegrade Nagelung dargestellt. Den Eintrittspunkt des
„geraden“ antegraden Nagels in der a.-p.-Richtung zeigt . Abb. 4a. In . Abb. 4b ist der leicht
dorsale Eintrittspunkt zu erkennen. Aus dem Schnittpunkt der beiden Linien ergibt sich der
perfekte Eintrittspunkt im Bereich der Fossa piriformis (. Abb. 4c; [39]). Laterale Femurnägel Laterale Femurnägel weisen einen
weisen einen zusätzlichen Krümmungswinkel in der a.-p.-Ebene auf. Der Eintrittspunkt rückt je zusätzlichen Krümmungswinkel in
nach Modell weiter nach lateral [16]. der a.-p.-Ebene auf
Experimentell geht der laterale Eintritt mit einem geringeren Muskelschaden einher. Eine
Metaanalyse zeigt jedoch lediglich Vorteile bezüglich der Operationszeit [37]. Die Eintrittspunkte
können je nach Design zwischen verschiedenen Modellen differieren. Wird der Eintrittspunkt Bei zu weit lateral gewähltem
zu weit lateral gewählt, läuft der Nagel auf die mediale Kortikalis auf. Je nach Torsionssteifigkeit Eintrittspunkt läuft der Nagel auf
des Nagels und Stärke der Kortikalis kann sich der Nagel verformen und in die Achse „gleiten“ die mediale Kortikalis auf
oder aber zu einer Fraktur führen. Bei proximalen Frakturen fehlt die Gegenkraft, und der Nagel
zwängt das proximale Fragment in eine Varusstellung. Tendenziell sollte der Eintrittspunkt eher
ein wenig medialer gewählt werden.
Positionierung des Patienten zur antegraden Nagelung. Die antegrade Nagelung kann in Rücken-
oder Seitenlage mit und ohne Extension erfolgen. Der Patientenpositionierung kommt bei der
antegraden Nagelung eine entscheidende Bedeutung zu. Eine schlechte Position kann die Operation

Der Unfallchirurg
CME
Der Extensionstisch zeigt in
prospektiven randomisierten
Studien Nachteile gegenüber der
manuellen Reposition
Der Zug der Gastroknemienur-
sprünge wird durch eine leichte
Kniebeugung ausgeglichen
Der Eintritt liegt anterior des
Ursprungs des hinteren Kreuzbands
Der Eintritt sollte nach Kontrolle im
Bildverstärker so gut wie möglich
der individuellen Schaftgeometrie
angepasst werden
Der Führungsdraht muss mit der
Kondylenebene einen Spitzenwin-
kel bilden
Der Unfallchirurg
Abb. 4 8 aEintrittspunktdes„geraden“antegradenNagelsindera.-p.-Richtung;bleichtdorsaleRichtung;cperfek-
ter Eintrittspunkt des geraden Nagels im Bereich der Fossa piriformis (1), Eintrittspunkt eines lateralen Femurnagels
(2). (Mod. nach Gösling und Krettek [33])
deutlich erschweren oder gar unmöglich machen. Die Rückenlage ohne Extensionstisch stellt
die einfachste und schnellste Art dar. Sie bietet gerade bei mehrfach verletzten Patienten die
größte Bandbreite für zusätzliche Operationen ohne erneutes Abdecken oder Umlagern auf. Auch
können parallele Operationen in mehreren Teams durchgeführt werden.
Der Extensionstisch wurde bereits von Küntscher zur Marknagelung genutzt. Befürworter
sehen einen Vorteil in der permanenten und nichtermüdenden Traktion durch die Extension.
Das Repositionsmanöver soll erleichtert werden. Daten hierzu existieren jedoch nicht. Gegenüber
der manuellen Reposition soll bei der Nagelung auf dem Extensionstisch in der überwiegenden
Anzahl der Fälle auf einen Assistenten verzichtet werden können. Unterstützung findet sich
hierfür in der Literatur jedoch nicht [40]. In prospektiven randomisierten Studien würden für
den Extensionstisch gegenüber der manuellen Reposition folgende Nachteile festgestellt [23, 40]:
längere Operationsvorbereitungszeit, längere Operationszeit, längere Anästhesiezeit, v. a. aber eine
signifikant höhere Rate an postoperativen Torsionsdifferenzen (s. Abschn. „Komplikationen“).
Vorsicht ist bezüglich der Auslagerung des kontralateralen Beins geboten. Hier sind Kompart-
mentsyndrome beschrieben.
Retrograde Nagelung. Die retrograde Nagelung wird in Rückenlage durchgeführt. Die Extension
ist unüblich. Das distale Fragment neigt durch den Zug der Gastroknemienursprünge zu einer
Rekurvation. Dieser Zug wird durch eine leichte Kniebeugung in der Regel ausgeglichen. Zu Beginn
der retrograden Nagelung wurde noch von manchen Autoren die Lagerung des Kniegelenks in
90°-Flexion empfohlen. Diese interferiert jedoch mit der Patellaspitze, sodass eine Kniebeugung
zwischen 30° und 45° den optimalen Zugang zum Eintrittspunkt bietet.
Der optimale Eintrittspunkt für den transartikulären Zugang liegt in Verlängerung der
Schaftachse in der interkondylären Region (. Abb. 5). Der Eintrittspunkt für verschiedene Im-
plantate divergiert leicht. Der Eintritt liegt anterior des Ursprungs des hinteren Kreuzbands. Die
mittlere Distanz zwischen optimalem Eintrittspunkt und hinterem Kreuzband schwankt je nach
Studie zwischen 6 und 12 mm [33]. Bezogen auf die Kondylenbreite in frontaler Projektion wird
ein zentraler bzw. leicht medialer Eintritt empfohlen.
Der Operateur sollte auf jeden Fall versuchen, den Eintritt nach Kontrolle im Bildverstärker so
gut wie möglich der individuellen Schaftgeometrie anzupassen. Als gute Landmarke im lateralen
Bild dient die Blumensaath-Linie. Der Eintrittspunkt des Führungsdrahts sollte ca. 2–4 mm
anterior des Schnittpunkts mit der distalen Kortikalis liegen (. Abb. 5).
Wichtig zu beachten ist, dass im a.-p.-Bild der Draht nicht senkrecht zur Kondylenebene
verläuft (. Abb. 5). Da diese gegenüber dem Schaft eine um ca. 6–8° gerichtete Valgusposition
einnimmt, muss der Draht mit der Kondylenebene einen Spitzenwinkel bilden. Trotz der relativen
Nähe ist in der Literatur bisher keine Verletzung des hinteren Kreuzbands durch den Nageleintritt
beschrieben. Der korrekte Eintrittspunkt ist immens wichtig, um Achsenabweichungen durch
die Selbstzentrierung des Nagels im proximalen Fragment zu vermeiden. Dies trifft umso mehr
zu, je distaler die Fraktur lokalisiert ist.
 CME

Abb. 5 8 Eintrittspunkt des Nagels bei retrograder Nagelung in Verlängerung auf die Schaftachse mit Sequenz der
Platzierung des Zieldrahts und Insertion des Nagels. Aufsuchen des Eintrittspunktes unter BV-Kontrolle (a). Beachte
den Winkel zwischen Draht und Kondylenebene (c) sowie die anteriore Lage zur Blumensaath-Linie (b, d). Nach
Insertion mit (e) und ohne (f) Insertionsbügel. (Aus Gösling und Krettek [33])

Komplikationen
In der Literatur ist eine Reihe an intraoperativen Komplikationen beschrieben. Nervenschäden
sind indirekt durch Traktion (N. ischiadicus, N. peronaeus) oder aber Druck (N. peddendes bei
der Extensionslagerung, N peronaeus der Gegenseite bei unzureichender Polsterung des ausgela-
gerten Beins) beschrieben. Zugangsbedingte Schäden betreffen überwiegend den R. infrapatellaris
des N. sapheni bei der retrograden Nagelung. Intraoperative Gefäßverletzungen bei Femur-
schaftfrakturen werden nur in Einzelfällen beschrieben [33]. Die Inzidenz revisionspflichtiger
Hämatome nach aufgebohrter Marknagelung wird in der Literatur mit 0–1,6 % angegeben.
Proximale Femurfrakturen können vorbestehend sein oder auch iatrogen auftreten (. Abb. 6).
Ipsilaterale proximale Frakturen sind in bis zu 9 % der Fälle beschrieben [39]. Nach Einführung des
Trauma-Scans mit höherer Abbildungsrate der Schenkelhalsregion im CT wird der Hauptteil als
durch das Trauma verursacht erkannt. Sie können jedoch weiterhin als Folge der Krafteinwirkung
auf das proximale Femur beim gewaltsamen Einschlagen des Nagels auftreten. Ebenfalls können sie
die Folge misslungener Bohrversuche beim Einbringen des Führungsdrahts sein. Intraoperative
Schenkelhalsfrakturen bei der antegraden Nagelung sollten verschraubt werden (. Abb. 6).
Durch die Innenschäftung zeigt die Verriegelungsnagelung im Vergleich zu anderen Os-
teosyntheseverfahren die niedrigste Rate an Fehlstellungen in der a.-p.- und seitlichen Ebene.
Problematisch ist bei allen geschlossenen Verfahren am Femurschaft die postoperative Torsionsdif-
ferenz. Diese lässt sich zuverlässig allein durch eine CT-Untersuchung quantifizieren. Im Rahmen Im Rahmen routinemäßiger
routinemäßiger Messungen werden Differenzen >10° mit bis zu 40 % angegeben [33]. Unklarheit Messungen werden postoperative
herrscht weiterhin über die Korrekturbedürftigkeit. Patienten, die ihre Antetorsionsdifferenz Torsionsdifferenzen >10° in bis zu
nicht kompensieren können, haben mehr Beschwerden und eine schlechtere Funktion. Patienten 40 % der Fälle angegeben
mit einer Differenz >15° haben deutliche Probleme bei der Durchführung anspruchsvoller Tätig-
keiten [41]. Experimentelle Berechnungen zeigen bereits für Werte <10° eine Veränderung der
patellofemoralen Druckverteilung [42]. Bei der Entscheidung zur Korrektur sind neben dem
Ausmaß der Fehlstellung v. a. patientenbezogene Faktoren wie Aktivitätsniveau, Beruf, Alter und Patienten ohne jeglichen Null-
Begleiterkrankungen einzubeziehen. Für die Antetorsionsdifferenzen gilt, dass Patienten ohne durchgang im Hüftgelenk sollten
jeglichen Nulldurchgang im Hüftgelenk eine Korrektur erfahren sollten. Für aktive Patienten eine Korrektur erfahren
legen die Autoren des vorliegenden Beitrags eine Korrekturdifferenz von 15° zugrunde.

Der Unfallchirurg
CME

Abb. 7 8 a a.-p.-Röntgenaufnahme eines Patientenim Multiorganversagen

nach 3 Monaten Beatmungsdauer und hohem Risiko einer Marknagelung.
b Ausheilung 8 Monate nach Trauma in akzeptabler Stellung

Abb. 6 8 a Detektion einer rechtsseitigen Schenkelhalsfraktur in der CT bei

liegendem Nagel. Unklar ist, ob diese im Zusammenhang mit der Nagelung
beim Drehendes Nagels entstandodervorbestehendist.b,cVerschraubung
der Fraktur in „Miss-a-nail-Technik“. (Mod. nach Gösling und Krettek [33])

Zur Vermeidung einer Torsionsdifferenz sollte intraoperativ ein klinischer Hüftrotations-

Der Kalibersprung zwischen proxi-
malem und distalem Fragment ist
ein qualitatives Alarmzeichen
seitenvergleich erfolgen. Hierzu können beide Beine des Patienten abgedeckt oder aber vor
Abdeckung die Gegenseite kontrolliert und dokumentiert werden. Die quantitative Abschätzung
ist möglich [33]. Der Kalibersprung zwischen proximalem und distalem Fragment (. Abb. 1) ist
ein qualitatives Alarmzeichen. Ebenso kann die Darstellung des Trochanter minor im Bildver-
stärker erfolgen [33]. Die Kontrolle sollte vor und nach der definitiven Verriegelung durchgeführt
werden.

Bei implantatbezogenen Beschwer-
den ist das Implantat zu entfernen
Implantatentfernung
Die Frage der routinemäßigen Entfernung von Implantaten im Bereich des Femurschafts ist
unzureichend geklärt. Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
fehlen harte Indikationslinien. Einigkeit herrscht, dass bei implantatbezogenen Beschwerden
dieses entfernt werden sollte. Im angloamerikanischen Raum wird Indikation zur Implantatent-
fernung aufgrund beobachteter Komplikationen kritisch gesehen. So können Patienten nach der
Implantatentfernung keine Besserung oder gar eine Verschlechterung erfahren [43].

Ein Vorteile des Fixateur externe
liegt im fehlenden Kontakt des
Implantats zur Fraktur
Fixateur externe
Der Fixateur externe wird heute überwiegend zur temporären Stabilisierung im Rahmen der DCO
oder bei schwerem Weichgewebsschaden eingesetzt. Die Vorteile liegen in der schnellen Montage
und dem fehlenden Kontakt des Implantats zur Fraktur. Der zusätzliche Weichgewebsschaden und
das iatrogene Trauma sind somit geringer als bei den konkurrierenden Verfahren. Die Nachteile
des Fixateur externe betreffen den Tragekomfort für den Patienten, häufige Pin-Infektionen und
Steifigkeit der Gelenke, die durch die schmerzhaften, transmuskulären Pins verursacht wird. Als
Hauptnachteil wird jedoch die deutlich höhere Rate an Fehlstellungen und Frakturheilungsstörung
gegenüber den anderen Techniken genannt (. Tab. 2).

Der Unfallchirurg
 CME

Abb. 8 8 a Refraktur bei einer Patientin nach Nagelentfernung und zweifachem Wechsel aufgrund einer Infektion
mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus. Vor der definitiven Stabilisierung erfolgte eine Markraumboh-
rung mit Einlage eines Antibiotikaträgers. b Ausheilungsbild 9 Monate nach eingeschobener Plattenosteosynthese
in winkelstabiler Technik

Eine anteroposteriore Pin-Lage über mehr als 2 Wochen sollte vermieden werden, da sie in Eine anteroposteriore Pin-Lage
einer Tenodese mit Gelenksteife resultieren kann. Hier bietet die laterale Pin-Lage Vorteile. Die über mehr als 2 Wochen sollte
Pins sollten mit sicherem Abstand zur Fraktur platziert werden, um eine Kontamination der vermieden werden
Fraktur zu vermeiden. Die Reposition sollte auch bei temporärer Anlage so anatomisch von der
Achsenausrichtung wie möglich sein, da evtl. durch Komplikationen wie eine anhaltende Infektion
oder Inoperabilität aufgrund der Verletzungsschwere die Fraktur im Fixateur ausbehandelt werden
muss (. Abb. 7).
Eine leichte Überdistraktion in der Fraktur, die auch im Verlauf auf der Intensivstation graduell Eine leichte Überdistraktion in der
erreicht werden kann, erleichtert die Reposition bei der definitiven Versorgung [44]. Ein erhöhtes Fraktur erleichtert die Reposition
Infektionsrisiko bei sekundärer Nagelung ist nicht nachgewiesen [45]. bei der definitiven Versorgung

Plattenosteosynthese
Der große Nachteil der konventionellen Plattenosteosynthese liegt in der großflächigen Fraktur-
freilegung mit Schädigung der Durchblutung. Für die konventionelle Plattenosteosynthese wird
der laterale Subvastus-Zugang genutzt. Folgen sind ein erhöhtes Risiko für Infektion, gestörte
Heilung und Refraktur (. Tab. 2). Die konventionelle Plattenosteosynthese sollte heute rekonstruk-
tiven, sekundären Eingriffen bei Pseudarthrose oder Korrekturosteotomie vorbehalten bleiben.
Die minimal-invasive, perkutane Plattenosteosynthese respektiert die Durchblutung des Kno- Die minimal-invasive, perkutane
chens und nivelliert Nachteile des konventionellen Vorgehens. Schwierigkeiten liegen in der Plattenosteosynthese nivelliert
Reposition mit erhöhten Fehlstellungsraten. Trotz minimal-invasiver Technik sind die Hei- die Nachteile des konventionellen
lungsraten der aufgebohrten Verriegelungsnagelung unterlegen (. Tab. 1). Vorgehens
Hauptindikation für die minimal-invasive Plattenosteosynthese ist die Stabilisierung peri-
und interprothetischer Frakturen. Hier wird auf entsprechende Literatur verwiesen. Weitere Hauptindikation für die mini-
Indikationen sind ein sehr enger Markraum, ein verschlossener Markraum (Sklerose, Implantat), mal-invasive Plattenosteosynthese
vorbestehende Achsenstellung des Femurs, die ein intramedulläres Implantat nicht zulässt, und ist die Stabilisierung peri- und
Kontamination im Bereich der Marknagelzugänge mit Infektionsrisiko (. Abb. 8). interprothetischer Frakturen

Fazit für die Praxis

4 Die aufgebohrte Verriegelungsnagelung ist das Verfahren der Wahl bei geschlossener
Femurschaftfraktur.
4 Der antegrade Zugang gilt weiterhin als Standard in der Verriegelungsnagelung.
4 Der korrekte Eintrittspunkt hat sowohl beim ante- als auch retrograden Vorgehen immense
Wichtigkeit.
4 Die Reposition sollte geschlossen erfolgen.

Der Unfallchirurg
CME

4 Bei vorliegendem Polytrauma muss zwischen DCO und ETC abgewogen werden.
4 Der Fixateur externe ist das wichtigste Stabilisierungsverfahren im Rahmen der DCO.
4 Torsionsdifferenzen sind am Femur bei geschlossener Reposition eine der häufigsten Kompli-
kationen. Auf diese sollte intraoperativ und postoperativ genau geachtet werden.
4 Plattenosteosynthese und Fixateur sind lediglich zweite Wahl und speziellen Situationen
vorbehalten.

Korrespondenzadresse
Prof. Dr. T. Gösling
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie, Städtisches Klinikum Braunschweig gGmbH
Holwedestr. 16, 38118 Braunschweig, Deutschland
t.goesling@klinikum-braunschweig.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. T. Gösling und C. Krettek geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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Der Unfallchirurg
CME.SpringerMedizin.de

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? Die engste Stelle des Markraums des
Femurschafts befindet sich ...
◯ im proximalen Drittel.
◯ im mittleren Drittel.
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Femurschaftfraktur definitiv im OP
versorgen. Dabei planen Sie eine ge-
schlossene, aufgebohrte Verriege-
lungsnagelung des Femurschaftes. Mit
welcher möglichen Komplikation ist
dabei am ehesten zu rechnen?
◯ Nagelbruch
◯ Pseudarthrose
◯ Torsionsdifferenz
◯ Nervenschaden
◯ Iatrogene Fraktur
? Nach Literatur hat die unaufgebohrte
Verriegelungsnagelung im Vergleich
zur aufgebohrten Verriegelungsnage-
lung zumindest gleich gute Resultate
bezüglich ...
◯ Frakturheilung.
◯ Nagelbruch.
◯ Verriegelungsschraubenbruch.
◯ Infektionsrate.
◯ Implantatdeformierung.
? Was ist für die konventionelle Platten-
osteosynthese mit offener Reposition
am Femur eher untypisch?
◯ Notwendigkeit der Spongiosaplastik
◯ Erniedrigte Torsionsdifferenz im Ver-
gleich zur Verriegelungsnagelung
◯ Erhöhte Pseudarthrosenrate im Ver-
gleich zur Verriegelungsnagelung
◯ Erhöhtes Infektionsrisiko im Vergleich
zur Verriegelungsnagelung
◯ Erhöhtes Risiko iatrogener Frakturen im
Vergleich zur Verriegelungsnagelung
? Welches Verfahren zeigt nach Literatur
die höchste Frakturheilungsrate bei
der Femurschaftfraktur?
◯ Konventionelle Plattenosteosynthese
◯ Minimal-invasive Plattenosteosynthese
◯ Aufgebohrte Verriegelungsnagelung
◯ Unaufgebohrte Verriegelungsnagelung
◯ Fixateur externe
? Die retrograde Verriegelungsnagelung
bietet Vorteile bei Femurschaftfraktu-
ren von ...
◯ Patienten mit Osteoporose.
◯ Patienten mit anamnestisch ermittelter
Knieinfektion.
◯ Patienten mit erheblicher Adipositas.
◯ Patienten mit Notwendigkeit des Ersat-
zes des vorderen Kreuzbands (VKB).
◯ Patienten mit offenen Wachstumsfugen.
? Eine intraoperative Torsionsdifferenz
...
◯ tritt in der Regel bei antegrader Verrie-
gelungsnagelung ohne Extensionstisch
auf.
◯ kann quantitativ mit dem „Kortikalis-
sprungzeichen“ bestimmt werden.
◯ ist eine Rarität.
◯ betrifft den ungeübten Chirurgen.
◯ kann durch das „Durchmesserdifferenz-
zeichen“ qualitativ detektiert werden.
? Über den Schockraum kommt ein po-
lytraumatisierter Patient mit schwe-
rem Abdomen- und Thoraxtrauma
sowie dislozierten Femurschaftfraktu-
ren beidseits im protrahierten Schock
notfallmäßig in den OP. Welches Ver-
fahren zur Stabilisierung der Frakturen
am Unfalltag kommt dabei am ehesten
in Frage?
◯ Der Fixateur externe ist das Verfahren
der Wahl im Rahmen des DCO (Damage
Control Orthopaedic).
◯ Sie entschließen sich zum ETC (Early To-
tal Care) und führen eine unaufgebohrte
Nagelung durch.
◯ Als minimal-invasives Verfahren erfolgt
eine offene Reposition und Verplattung.
◯ Sinnvoll wäre die sofortige retrograde
Nagelung, um eine iatrogene Schenkel-
halsfraktur zu vermeiden.
◯ Um eine definitive Ausheilung ohne
weitere Operationen zu gewährleisten,
legen sie Tibiakopfextensionen beidseits
an.
? Welcher Parameter hat keine Bedeu-
tung im Rahmen der „damage control
orthopaedics“ (DCO)?
◯ Schweres Thoraxtrauma
◯ Schock
◯ Schweres Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
◯ Schwere Adipositas
◯ Gerinnungsstörung
? Welche Aussage zum Eintrittspunkt bei
der Verriegelungsnagelung trifft zu?
◯ Der Standardzugang für die retrograde
Nagelung liegt extraatrikulär.
◯ Das vordere Kreuzband (VKB) ist bei
der retrograden Verriegelungsnagelung
besonders gefährdet.

Der Unfallchirurg
CME-Fragebogen

◯ Der Eintrittspunkt ist bei allen angebo-

tenen, lateralen Femurnägeln gleich.
◯ Verriegelungsnägel für den Femurschaft
sind in der Regel gerade.
◯ Ein falscher Eintrittspunkt birgt das Risi-
ko einer iatrogenen Fraktur.

Der Unfallchirurg