TEMA 11 GONARTROSIS. TTO CONSERVADOR. TTO QUIRÚRGICO.

2. OSTEOTOMIAS DE
RODILLA I
En la génesis y el desarrollo de la gonartrosis están claramente
implicados por un lado factores biológicos, comunes a la artrosis de
otras articulaciones, y por otro factores mecánicos entre los cuales,
además del peso del paciente y su actividad, está el aumento de
presión en el compartimento afectado secundario a alteraciones en el
eje de la extremidad (compartimento lateral en el genu valgo y
compartimento medial en el genu varo)

El objetivo de las osteotomías de rodilla (de tibia proximal o de fémur

distal) es corregir la desaxación de la extremidad en el plano coronal
que ha causado el origen de la artrosis de rodilla y provoca un
agravamiento acelerado de los cambios degenerativos de la
articulación al someter a una carga excesiva el compartimento
enfermo, así como la aparición de los síntomas del paciente.

Las osteotomías de rodilla estarán indicadas especialmente en

pacientes relativamente jóvenes, con actividad física importante, con
artrosis unicompartimental de rodilla en grados no muy evolucionados.

Sus contraindicaciones principales se recogen en la figura 2.

Fig. 2.
Contraindicaciones de las osteotomías de rodilla.

Nos centraremos únicamente en las deformidades en el plano coronal,

que son las que más frecuentemente se benefician del tratamiento con
osteotomías: genu varo y genu valgo.

1. OSTEOTOMÍA VALGUIZANTE TIBIAL ALTA.

Diversos estudios biomecánicos han demostrado que incluso en
rodillas perfectamente alineadas (eje mecánico femoro-tibial a 180º),
 durante la marcha las presiones en el compartimento medial son
bastante superiores a las del compartimento lateral de la rodilla, lo que
favorece el inicio de los cambios degenerativos en la zona medial de
la rodilla (1).

La mayoría de las deformidades de genu varo tienen su origen en una

deformidad metafisaria proximal de la tibia, siendo absolutamente
excepcional que la deformidad en varo de la rodilla sea secundaria a
una deformidad del fémur.

Otra causa frecuente es el genu varo secundario a meniscectomía

medial.

Una vez se inician los cambios degenerativos del compartimento

medial de la rodilla, la pérdida progresiva del grosor del cartílago
medial provoca un agravamiento de la deformidad en varo, con un
incremento de las presiones en el compartimento enfermo, que
agravan la pérdida de cartílago medial.

Ambas causas pueden beneficiarse del tratamiento de la artrosis

unicompartimental medial mediante una osteotomía valguizante de
tibia proximal.

1.1 Selección del paciente.

El candidato ideal para una osteotomía valguizante de tibia sería un
paciente:

- Joven

● Aunque no existe un límite universalmente aceptado para indicar

una osteotomía tibial, la mayoría de autores aconsejan restringir
esta cirugía hasta los 60-65 años.
● Los resultados de las osteotomías valguizantes de tibia son
mejores en los pacientes más jóvenes (2).

- Actividad física elevada

● Los pacientes con mucha actividad física sea a nivel laboral o

recreacional tienen peores resultados con la cirugía protésica

- Artropatía degenerativa, no inflamatoria

● La artritis reumatoide sería una contraindicación para la
osteotomía tibial.
● Otras artropatías inflamatorias como la condrocalcinosis se han
asociado a un peor resultado tras la osteotomía.

- Artrosis poco evolucionada

● Lo ideal sería el estadio I en la clasificación da Ahlback, con más

del 50% del espacio articular del compartimento medial
conservado, aunque el estadio II se considera una indicación
aceptable.
● Los resultados de una osteotomía tibial en estadios más
avanzados, en los que ya hay contacto hueso-hueso a nivel
medial son poco predecibles.

- Con una desaxación de grado leve o moderado.

● Deformidades en varo superiores a 12-15º tienen un peor

resultado, aunque probablemente esto es así porque son casos
con grados de artrosis más evolucionados (3).

- Con un dolor claramente localizado en el compartimento medial.

● El paciente característicamente se señala la zona del dolor con un

dedo en la zona medial de la rodilla.

El estudio preoperatorio de un paciente para indicar una osteotomía

valguizante de tibia debe incluir un estudio radiológico completo:

- Una proyección postero-anterior en carga a 30º de flexión; donde

analizaremos la afectación de ambas interlíneas en su aspecto más
posterior, que es donde habitualmente se hallan más afectadas (fig.
3).
 Fig.3.

- Una proyección lateral (fig. 4).

Fig.4.

- Una axial de rótula; donde analizaremos la afectación del

compartimento femoro-patelar.
- Es básico disponer de una radiografía telemétrica en carga para
analizar el ángulo que forman el eje mecánico del fémur con el eje
mecánico de la tibia y confirmar que la causa del genu varo está en el
lado tibial, descartando la presencia de una interlínea articular con una
oblicuidad superior a los 5º (fig. 5).

Fig.5.

- En aquellos casos que se asocien síntomas intraarticulares está

indicada la realización de una RNM para la evaluación del resto de
estructuras articulares como meniscos y ligamentos.

1.2 Planificación de la cirugía.

En la osteotomía valguizante de tibia buscaremos una discreta
hipercorrección del eje cadera-rodilla-tobillo postoperatorio, entre 2-5º,
para que a pesar del momento varizante de la extremidad, haya una
transferencia efectiva de las cargas del compartimento medial
patológico al compartimento lateral sano en el postoperatorio (fig. 6).
 Fig.6.

Odenbring et al. demostraron una mayor supervivencia a largo plazo

(10-19 años) de la osteotomía en aquellos casos en los que se había
logrado una hipercorrección que en los que se había obtenido una
hipocorrección (4). Fujisawa describió que el objetivo de la osteotomía
debería ser que el eje de carga cadera-tobillo en el postoperatorio
debería pasar por un punto aproximadamente en el 62 % de la
anchura de la superficie articular tibial, discretamente lateral a las
espinas tibiales (fig. 7) (5).
 Fig. 7.

2. Osteotomía valguizante tibial de sustracción (o

cierre).
Se basa en la realización de 2 cortes en la tibia proximal a la
tuberosidad tibial anterior, con base externa, de manera que la
resección de la cuña de hueso entre ambos cortes y el posterior cierre
del defecto creado provoca un efecto de valguización tibial.
 Fig.
8. Incisión cutánea en la osteotomía valguizante de tibia de
sustracción.

Se han descrito diversas incisiones cutáneas para esta cirugía; la de

elección del autor es una incisión vertical o discretamente oblicua
desde la altura de la interlinea de la rodilla en la zona antero-externa,
pasando por un punto medio entre la tuberosidad tibial y la cabeza del
peroné (referencias óseas fácilmente identificables) de unos 10 cms
de longitud.
 Fig. 9.
Desinserción musculatura anteroextena y sección del alerón rotuliano
externo.

Se efectúa una incisión de la fascia próxima a la cresta tibial y se

levanta en la zona proximal la musculatura de la cara lateral de la tibia.
Fig. 10. Colocación de agujas guía para realizar la osteotomía de
sustracción.

Previamente a la osteotomía de la tibia deberá efectuarse una

osteotomía del peroné, a nivel de la cabeza o a nivel diafisario, o una
luxación de la articulación tibio-peronea, para que el peroné no
obstaculice la reducción de la osteotomía una vez realizada.

En estas maniobras deberemos tener cuidado con el nervio peroneo o

ciático poplíteo externo para evitar su lesión.
 Fig. 11.
Imagen de escopia con las dos agujas colocadas.

Para localizar la zona de la osteotomía tibial además de visualizar bien

la inserción del tendón rotuliano en la tuberosidad tibial (los dos trazos
de osteotomía deben ser proximales), es útil localizar la interlínea
articular con una aguja.
 Fig.
12. Inicio de la osteotomía con sierra.

El primer trazo de osteotomía será paralelo a la superficie articular de

la tibia proximal, unos 15 mm distales a la misma.

Para el segundo trazo emplearemos siempre que sea posible una guía
que nos reproduzca el ángulo que hemos planificado previamente
para obtener una discreta hipercorrección de 2-3º, que consiga un eje
de carga postoperatorio próximo al punto de Fujisawa.

Este segundo trazo de osteotomía será oblicuo respecto al primero, de

tal manera que ambos coincidan en una zona unos 10 mm. lateral a la
cortical medial de la epífisis tibial (fig. 13).
 Fig.
13.

El tamaño de la base de la cuña debe calcularse en función del ángulo

a corregir, evitando aplicar la referencia por la cual la base de la cuña
en mm sería igual que el número de grados que queremos corregir,
pues esta relación es variable en función de la anchura de la tibia.

Tras efectuar las dos osteotomías procederemos a retirar la cuña que

hay entre ambas y posteriormente aplicar una fuerza compresiva en
valgo en el pie para provocar el cierre progresivo del defecto de la
osteotomía, de manera que la cortical medial que hemos mantenido
intacta actúa como bisagra que guía el cierre de la osteotomía.

Una vez logramos el contacto de los dos trazos de osteotomía

procedemos a la osteosíntesis mientras mantenemos la fuerza
aplicada en la extremidad.

Para la osteosíntesis se han descrito numerosos sistemas:

- Grapas (fig. 15)
Fig.
14.
Fig. 15. Síntesis de la osteotomía con dos grapas.

- Tornillos

- Fijadores externos

- Los más estables son las láminas-placa o las placas atornilladas (fig.
16) (6).
 Fig.
16.

Se aconseja comprobar con escopia la correcta corrección del eje y la

osteosíntesis.

Tras la osteosíntesis se procede al cierre por planos.

La movilidad de la rodilla y la carga de la extremidad se pueden

autorizar de forma precoz tras la osteotomía de cierre con un sistema
estable de osteosíntesis.
3. OSTEOTOMIAS DE
RODILLA II
OSTEOTOMÍA VALGUIZANTE TIBIAL DE ADICIÓN (O
APERTURA) MEDIAL
Se efectúa una incisión longitudinal de unos 8-10 cms. en la zona
antero-medial de la tibia proximal, desde la interlínea articular hacia
distal.
A nivel profundo se identifica el borde anterior del ligamento colateral
medial (fascículo superficial) y se eleva dicho ligamento.
Identificaremos asimismo los tendones isquiotibiales.
Para la osteotomía de adición no es preciso hacer ningún gesto sobre
el peroné, pues la cortical lateral de la epífisis tibial proximal con la
articulación tibio-peronea son las estructuras que hacen de bisagra
para la corrección de la deformidad.
A continuación colocaremos una o dos agujas de Kirschner cuyo punto
de entrada es unos 3.5 cms. distal a la interlínea y siguen un trayecto
ascendente hacia lateral a nivel de la zona más proximal de la cabeza
del peroné. El trayecto de las agujas lo comprobaremos con escopia
intraoperatoria (fig. 17).

Fig. 17.
Posteriormente siguiendo el trayecto de las agujas, efectuaremos un
único trazo de osteotomía que debe ser proximal a la inserción del
tendón rotuliano en la tuberosidad tibial y debe finalizar unos 10 mms
antes de la cortical externa de la tibia.
A continuación introduciremos varios escoplos de forma progresiva en
la zona medial hasta conseguir la apertura planificada (fig. 18).
 Fig.
18.
El defecto creado durante la apertura se rellenará con injerto
estructural autólogo (habitualmente cresta ilíaca) u homólogo, aunque
puede rellenarse con estructuras triangulares de hidroxiapatita o
incluso dejarse sin rellenar si el defecto no es muy grande (fig. 19).
 Fig. 19.
Las cuñas que mantienen la apertura de la osteotomía deben ser más
anchas en la parte posterior que la anterior para intentar neutralizar la
tendencia al aumento de la pendiente posterior de la superficie
proximal de la tibia que se ha observado en la osteotomía de adición
medial (7).
Para la fijación emplearemos una placa atornillada con una cuña de
diferentes medidas para mantener la reducción, como la diseñada por
Puddu (fig. 20) (8) o una placa con tornillos de fijación angular.
 Fig. 20.

Fig. 20b.
En el postoperatorio la mayoría de autores recomiendan mantener la
descarga de la extremidad de 4 a 6 semanas y posteriormente
autorizar la carga parcial durante 2-3 semanas más hasta la
consolidación de la osteotomía.
 4. OSTEOTOMIAS DE
RODILLA III
1. Complicaciones.
Entre las complicaciones principales de las osteotomías valguizantes
de tibia cabe mencionar (9, 10):

- Trombosis venosa profunda

● Se ha descrito entre el 2-5 % de casos y debe efectuarse una

tromboprofilaxis como en cualquier cirugía protésica.

- Infección

● Las tasas son variables del 1 al 10 % según los estudios y al

parecer es algo superior al de la cirugía protésica.
 - Fracturas

● Si se incluye la fractura de la cortical contraria es una

complicación frecuente que puede comprometer la exactitud de la
corrección obtenida con la osteotomía

- Lesión nerviosa

● La lesión habitualmente transitoria del nervio ciático poplíteo

externo se ha descrito en alrededor del 3-5 % de las osteotomías.
● Se relaciona con la osteotomía de peroné que debe efectuarse en
las osteotomías de sustracción lateral.

- Pseudoartrosis

● Esta complicación se relaciona más con las osteotomías de

adición medial.

- Hipo o hipercorrección

● La consolidación de la osteotomía en una posición

sustancialmente diferente a lo planificado en el preoperatorio (por
errores técnicos, complicaciones como fractura de la cortical
contralateral o por movilización de la osteotomía no controlada
por la osteosíntesis) puede provocar dolor que obligue a la
revisión de la osteotomía con una nueva osteotomía o con una
prótesis de rodilla.

- Rótula baja

● Esta complicación se ha visto claramente asociada a las

osteotomías de apertura medial, mientras que la altura de la rótula
no se ve alterada habitualmente en las osteotomías de cierre (fig.
21) (11).
 Fig. 21.

- Cambios en la pendiente tibial posterior.

● Las osteotomías de cierre tienden a provocar una disminución de

la pendiente tibial posterior (fig. 22).

Fig. 22.
● Las de apertura medial tienden a provocar un aumento de la
pendiente tibial posterior (fig. 21) (11,12).

2. Resultados.
Aunque los resultados son superiores, en algunos estudios de
cirujanos expertos en los que se ha tenido un especial cuidado tanto
en la selección de los pacientes como en la técnica quirúrgica,
considerando la revisión a PTR como parámetro de fracaso, el registro
finlandés con más de 3000 osteotomías controladas muestra una
supervivencia de las osteotomías tibiales del 89 % a los 5 años y del
73 % a 10 años (2), lo que permite retrasar la necesidad de PTR en un
número importante de pacientes jóvenes con artrosis
unicompartimental de rodilla.

Los resultados en la mejoría de los parámetros analizados (KSS,

dolor, WOMAC, etc) y supervivencia de la osteotomía son
equiparables entre las osteotomías tibiales de sustracción lateral y de
adición medial (13)
5. OSTEOTOMÍAS DE
RODILLA IV
OSTEOTOMÍA VARIZANTE DE FÉMUR DISTAL
Habitualmente deformidades en valgo leves provocan poco
desequilibrio en las presiones transmitidas en los compartimentos
medial y lateral de la rodilla, lo que provoca que los cambios
degenerativos de la rodilla sean menores y más tardíos que en el genu
varo.
Una vez desarrollada la artrosis en el compartimento lateral suele ser
mejor tolerada que en el compartimento medial.
Todos estos factores hacen que la indicación de una osteotomía
varizante sea mucho menos frecuente que la de la osteotomía
valguizante.
Dado que la mayoría de las deformidades en genu valgo son
secundarias a la orientación en valgo de la epífisis distal del fémur
respecto a su eje mecánico (ángulo femoral distal < 85º), la corrección
de dicha deformidad se planteará en la metáfisis femoral distal (fig.
23).

Fig. 23.
Una excepción podría ser la deformidad de valgo secundaria a una
meniscectomía lateral total o subtotal en la que al no haber una
deformidad femoral significativa podríamos plantear una osteotomía
varizante en la tibia proximal.
Al igual que se ha comentado en la osteotomía valguizante en la tibia
proximal, la osteotomía varizante de fémur distal puede ser de adición
lateral o de sustracción medial.
Los criterios de selección del paciente serán similares a los expuestos
en las osteotomías valguizantes de tibia, siendo fundamental que los
signos degenerativos estén limitados al compartimento lateral y no
sean superiores al grado II de la clasificación de Ahlback.
Se aconseja reservar esta técnica quirúrgica para pacientes jóvenes y
activos.
A diferencia de las osteotomías valguizantes para el genu varo, en las
que hemos dicho que el objetivo debe ser una hipercorrección leve
(alrededor de 3º), en las osteotomías varizantes la mayoría de autores
recomiendan que el objetivo de corrección sea el normoeje (ángulo
femoro-tibial mecánico de 180º)
1. Técnica quirúrgica de la osteotomía varizante de
fémur de sustracción medial.
Se efectúa una incisión medial desde la interlínea medial del fémur en
sentido proximal de unos 12-15 cms. de longitud.
Tras la incisión de la fascia del vasto medial, se separa este músculo
hacia adelante exponiendo la zona distal de la diáfisis y la metáfisis
femoral medial hasta el epicóndilo medial.
Se colocan a continuación una aguja de Kirschner paralela a la
interlínea y una segunda aguja más proximal cuyo punto de entrada
habremos planificado preoperatoriamente y que será oblicua respecto
a la primera, cruzándose en un punto unos 10 mm. medial a la cortical
lateral.
Ambas agujas de Kirschner servirán de guía para la osteotomía de
una cuña de base medial que al ser retirada y posteriormente cerrada
sobre el fulcro de la cortical lateral servirá para la corrección del
ángulo de valgo planificado.
La utilización de una osteotomía biplanar, en la que un segundo plano
de osteotomía sirve para que la cortical anterior se corte a unos 70º de
los dos cortes explicados previamente (en este caso solo en los dos
tercios posteriores de la metáfisis femoral), consiguiendo una
estabilidad mecánica muy superior (fig.24).
 Fig. 24.
Tras el cierre de la osteotomía se procede a la osteosíntesis con
lámina placa o más recientemente con una placa de estabilidad
angular (fig.25).

Fig. 25.
En el postoperatorio de una osteotomía de sustracción femoral medial
permitiremos la movilización inmediata de la rodilla y la carga parcial
inmediata si la estabilidad de la osteosíntesis es correcta.
2. Técnica quirúrgica de la osteotomía varizante de
fémur de adición lateral.
La incisión es lateral recta desde la interlínea articular en sentido
proximal y tras la incisión de la fascia del vasto lateral, éste se separa
en sentido anterior para la exposición de la zona metafisaria lateral del
fémur.
Una aguja de Kirschner introducida unos 3-4 cms. proximal a la
interlínea lateral se dirigirá hacia medial y ligeramente hacia distal y
tras la comprobación con escopia de su correcta colocación se
procederá a la osteotomía, manteniendo unos 10-15 mm de hueso
intacto en la cortical medial, que servirá de fulcro.
A continuación, se abrirá la osteotomía con ayuda de osteotomos de
forma progresiva hasta lograr la corrección planificada.
Posteriormente utilizaremos autoinjerto o aloinjerto óseo (es útil el
injerto tricortical tallado en forma triangular de cresta ilíaca de base
lateral).

Fig. 26.
La osteosíntesis la realizaremos con una placa con un espaciador
trapezoidal para mantener la corrección (8), con una lámina-placa (fig.
26) o con una placa de estabilidad angular.
En el postoperatorio podemos autorizar la flexo-extensión precoz de la
rodilla, pero deberemos evitar la carga inmediata para permitir la
correcta integración del injerto óseo.
Aunque los resultados de la osteotomía de varización femoral son
buenos en un porcentaje elevado de casos, la incidencia de
complicaciones mecánicas es superior a la de las osteotomías
valguizantes de tibia.
La puntuación del KSS mejora en la mayoría de estudios en unos 25
puntos, y la supervivencia de la osteotomía hasta la PTR es en los
diferentes estudios entre 64-82% a los 10 años, y alrededor del 45% a
los 15 años (14).
Una revisión sistemática de la literatura reciente no halla diferencias
entre los resultados de las osteotomías de sustracción o de adición en
el fémur distal en el genu valgo (15).

6. PRÓTESIS
UNICOMPARTIMENTAL
DE RODILLA
La prótesis unicompartimental (PUC) es una opción para el
tratamiento de la artrosis unicompartimental de rodilla.

Está compuesta por un componente femoral metálico y un

componente tibial que puede ser de polietileno cementado al hueso
(all-poly) (fig.27) o un componente tibial metálico y un inserto de
polietileno (fig.28), el cual puede ser fijo al componente tibial o móvil.
 Fig. 27.

Fig 28.

La PUC es un implante que tiene algunas ventajas sobre la prótesis

total de rodilla (PTR):
 - La implantación de una PUC permite conservar ambos ligamentos
cruzados de la rodilla, lo que permite mantener una cinemática de la
rodilla casi normal, a diferencia de las PTR.

● Esto permite que los pacientes tengan más posibilidades de

encontrar su rodilla más normal con una PUC que con una PTR
(16).

- Otra ventaja de la PUC respecto a la PTR es que el sacrificio de

hueso para su implantación es claramente menor, por lo que en
principio la revisión después de una PUC es más sencilla que después
de una PTR. Estas ventajas conceptuales y la menor agresión
quirúrgica ofrecen una serie de ventajas clínicas sobre las PTR (17)
(fig.29).

Fig. 29. Ventajas de

la PUC sobre PTR.

1. Selección del paciente.

Los buenos resultados de las PUC tienen dos requerimientos básicos:

● La correcta selección del paciente.

● Una correcta técnica quirúrgica.
 Los criterios para la correcta indicación de la PUC los definieron en
1989 Kozinn y Scott (18), aunque más recientemente algunos de estos
criterios han sido puestos en entredicho (19).

La indicación ideal de la PUC es la presencia de artrosis

unicompartimental, más habitualmente en el compartimento medial,
sin afectación significativa del compartimento femoro-patelar, en un
paciente sin obesidad importante.

Se consideran requisitos importantes un ligamento cruzado anterior

competente y la ausencia de subluxación de la articulación.

Las contraindicaciones son:

● La artropatía inflamatoria se considera una contraindicación para

la PUC por el riesgo de una progresión rápida de los cambios
degenerativos a los otros compartimentos.
● Desaxación muy importante en el plano coronal,
desaconsejándose si el ángulo entre eje mecánico femoral y tibial
es igual o mayor a 15º de varo o valgo.

En el proceso de selección del paciente es fundamental una correcta

historia clínica que nos descartará la presencia de artropatías
inflamatorias, una exploración clínica adecuada que nos muestre un
balance articular suficiente y la ausencia de inestabilidad significativa
anterior o medio-lateral.

El estudio radiológico es fundamental para la correcta indicación de

una PUC:

● Proyección telemétrica de extremidades inferiores nos ofrecerá

información del eje de la extremidad y nos descartará la presencia
de una deformidad extraarticular.
● Proyección lateral de rodilla y la axial de rótula nos informarán del
estado de la articulación femoro-rotuliana.
 Fig. 30.
● Nos parece muy útil la utilización de una proyección de
Rosenberg (postero-anterior de rodilla con carga a 30º flexión),
pues nos ofrecerá información del estado del compartimento
afectado en caso de duda entre una osteotomía o una PUC, y
sobre todo confirmará la indemnidad del compartimento lateral,
con una correcta conservación de la interlínea articular (fig. 24).
● Algunos autores aconsejan la realización de radiografías en
estrés en varo y valgo para observar la altura de la interlínea
medial y lateral y la reductibilidad de la deformidad coronal, pero
pensamos que con una correcta exploración clínica y una
proyección de Rosenberg podemos juzgar correctamente estos
aspectos.

2. Técnica quirúrgica.
Habitualmente se practica una incisión anterior, algo medial en el caso
de PUC medial y algo lateral para una PUC lateral.

La vía de abordaje se continúa con una artrotomía pararrotuliana

medial o lateral, según el caso, bastante limitada e iniciándose en el
polo superior de la rótula y finalizando casi en la inserción del tendón
rotuliano, no precisando eversión rotuliana.

Tras la resección de una parte de la grasa de Hoffa procederemos a la

meniscectomía del compartimento a reemplazar y la resección de los
osteofitos.

Es fundamental comprobar la indemnidad del compartimento

contralateral. Según criterio del autor debe comprobarse que el estado
de tróclea femoral y rótula, así como del ligamento cruzado anterior,
son adecuados (fig. 31).

Fig. 31.

Corte tibial

Normalmente en la técnica quirúrgica de la PUC se realiza primero el

corte del componente tibial.

Habitualmente se utiliza una guía extramedular similar a la empleada

en las PTR.

Se debe alinear en el plano coronal paralela a la cresta tibial para que

el corte sea perpendicular al eje mecánico de la tibia. En el plano
sagital se suele buscar una pendiente posterior de alrededor de 5º,
pero es importante intentar reproducir la pendiente anatómica del
paciente (pues como solo vamos a protetizar uno de los
compartimentos femoro-tibiales es importante no alterar la cinemática
de la rodilla).
Normalmente el corte horizontal es de 2-4 mm de grosor.

Es necesario practicar un segundo corte sagital, para el que es útil la

sierra sagital, que debe situarse inmediatamente medial a la inserción
del ligamento cruzado anterior (para la PUC medial) (fig. 32).

Fig. 32.

La decisión del tamaño del componente tibial se realizará buscando la

máxima cobertura ósea tras el corte (fig. 33)
 Fig. 33.

Corte femoral

Para la preparación del componente femoral existen instrumentales

que apuestan por la utilización de fresas y otros que efectúan cortes
óseos con sierra.

En cualquier caso, la tendencia es ser conservador en la resección

ósea.

Podemos emplear una guía intramedular, como en las PTR, pero la

mayoría se apoyan en el corte tibial y una guía extramedular.

Si se practican cortes óseos, normalmente son tres:

● Distal
● Posterior
● Chaflán (fig. 34).
 Fig. 34.

La fijación del componente femoral suele ser mediante dos tetones.

La decisión del tamaño del componente femoral se calcula buscando

cubrir el corte femoral con la rodilla en extensión completa, pero
dejando 1-2 mm de hueso anterior sin cubrir en la unión con la zona
troclear, para evitar que la rótula contacte con el componente femoral
durante el rango de movimiento.

Equilibrado espacio en flexión y extensión

Fig. 35.

Si este objetivo es importante en la implantación de una PTR lo es

todavía más en la de una PUC, por lo que deberemos verificar la
correcta tensión ligamentosa (ni demasiado tensa ni demasiado laxa)
tanto en flexión como en extensión (fig. 35).Debemos pensar que una
laxitud excesiva del compartimento reemplazado se asocia
probablemente a una hipocorrección de la deformidad, que puede
llevar a un desgaste acelerado del polietileno de la PUC; en estos
casos optaremos por un inserto de polietileno de mayor grosor.

Fig. 36.

Una tensión excesiva del compartimento protetizado con dificultad

para conseguir la apertura de 1-2 mm entre los componentes
protésicos femoral y tibial de prueba, es indicativo de una probable
hipercorrección del eje de la extremidad (fig. 36) y causa de
progresión acelerada de la artrosis en el compartimento no
reemplazado.

En estos casos optaremos por un polietileno de menor grosor si es

posible o por una resección ósea adicional en la tibia si la tensión
excesiva afecta por igual a los espacios de flexión y extensión.

3. Rehabilitación postoperatoria.
Habitualmente el protocolo postoperatorio tras una PUC es similar al
empleado tras PTR, aunque los objetivos de deambulación y flexo-
extensión de la rodilla se logran en un tiempo más corto.
4. Resultados de las PUC.
Aunque tras los primeros años de utilización algunos autores
desaconsejaron el uso de PUC (20), el posterior conocimiento de la
importancia de la correcta selección de los pacientes (18) y la
evolución de los instrumentales quirúrgicos han permitido una técnica
mucho más reproducible y mucho mejores resultados en las últimas
décadas, con supervivencias próximas al 90 % a los 10 años tanto en
series de PUC por unos mismos autores (21) como en series más
amplias con diferentes modelos de PUC y por numerosos cirujanos
(22).

Excepto por la supervivencia, diferentes estudios han relacionado una

mejor puntuación en los diferentes sistemas de evaluación que las
PTR, aunque en la mayoría de estudios comparativos se tratan de
grupos no del todo equivalentes, pues el grupo de PUC suele tener
menor edad media y mejores puntuaciones preoperatorias (23).

La mayoría de estudios comparativos y todos los registros nacionales

muestran una tasa de revisión de las PUC muy superiores a las de las
PTR (24,25). Este aumento tan significativo en la tasa de revisión es
especialmente significativo en el grupo de pacientes más jóvenes.

Cuando se analizan las causas de revisión de las PUC además de las

causas comunes con las PTR como la infección o el aflojamiento de
los componentes hallamos otras causas frecuentes específicas como
son la progresión de la artrosis a los otros compartimentos o la
luxación del polietileno en el caso de las PUC de polietileno móvil (25).
7. PRÓTESIS FÉMORO
PATELAR I
La artrosis fémoro-patelar (FP) aislada es una entidad relativamente
poco frecuente y que puede ser tratada con una cierta eficacia
mediante una artroplastia fémoro-patelar.
El primer autor en describir este procedimiento fue MacKeever
proponiendo un implante de superficie con buenos resultados
descritos por Levit (26) y Vermuelen (27) en sus respectivos estudios.
La era de la prótesis FP realmente comienza en los años setenta, con
la primera generación de estas prótesis (Prótesis de Richards) (28).
Dichos implantes continuaban basándose en prótesis de superficie sin
tocar el hueso subcondral.
Al tener estos primeros implantes unos resultados dispares, se intentó
realizar diseños con mayor concordancia con la geometría del fémur
distal. Estos diseños mejoraron el comportamiento de la patela en la
tróclea femoral protésica y mejoraron los resultados funcionales y la
supervivencia del implante.
No obstante este diseño acabó fallando debido al recorrido patelar
defectuoso que derivaba en dolor en cara anterior.
Estos componentes se caracterizaban por ser muy estrechos y tener
un surco troclear muy profundo, lo que hacía que se produjese un
exceso de constricción en el recorrido patelar (29).
La segunda generación de prótesis fémoropatelar se desarrolló en los
años noventa mediante un diseño avanzado que consistía en un surco
troclear ancho que se estrechaba distalmente asegurando, de esta
manera, que la patela estuviese bien encajada en flexión y poco
constreñida en extensión.
El principal motivo del fracaso de las artroplastias de segunda
generación ha sido la progresión de la artrosis para convertirse en
fémoro-tibial.
1. Biomecánica de la prótesis fémoro-patelar.
Los pacientes candidatos a una prótesis fémoro-patelar presentan una
artrosis localizada como resultado de una anomalía en el recorrido
patelar y en la estabilidad de dicha articulación.
La geometría articular de estos implantes ha de estar sometida a un
correcto diseño que asegure la estabilidad patelar, no obstante el éxito
de la prótesis fémoro-patelar no se va a conseguir de la misma
manera que al realizar una artroplastia total de rodilla; se deberá tener
muy en cuenta el recorrido patelar y la estabilidad rotuliana.
Con el paso de los años se ha mantenido la controversia al estudiar la
morfología de la articulación fémoro-patelar y el consecuente recorrido
de la patela sobre el surco femoral.
En el estudio de Blazina et al (28) se observó un número de revisiones
de las prótesis para corregir los problemas de mal recorrido patelar.
Otros autores que asociaron técnicas de realineación del aparato
extensor a la prótesis fémoro-patelar encontraron un número de
revisiones mucho menores por este motivo (30).
Los autores que han realizado estudios dinámicos “in vivo” del
recorrido de la patela han encontrado que la rótula se desplaza
lateralmente en el final de la extensión cuando se desencaja de la
tróclea femoral (31).
Este movimiento se asocia al vector de fuerza del vasto lateral que es
el componente más amplio de los músculos que conforman el
cuádriceps. Inversamente, cuando la rodilla empieza la flexión la rótula
se desplaza a medial y se sitúa en el surco troclear.
Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes a los que se les
implanta una prótesis patelo-femoral tienen un recorrido patelar
anómal y que esto provoca un desplazamiento rotuliano lateral
anormal, parece evidente que el diseño protésico debe contemplar
una faceta lateral proximal prominente para evitar que la patela realice
un recorrido que ponga en peligro su estabilidad (32).
También es cierto que en otro estudio utilizando ecografía se observó
que el movimiento de medial a lateral en diferentes momentos de
actividad, nos reflejaba diferentes patrones de desplazamiento en
flexión y extensión (33).
Una revisión más reciente muestra que después de encajarse la rótula
en el surco troclear la patela se desplaza lateralmente al flexionar la
rodilla y con el paso por dicho surco troclear a nivel distal (34).
Esto en cierta manera sorprendió respecto a lo que se entendía como
normalidad de recorrido respecto a la geometría femoral porque la
mayoría de diseños de las prótesis totales de rodilla partían de un
surco troclear perpendicular al plato tibial para reproducir la geometría
normal de la rodilla.
Posteriormente en estudios anatómicos del surco troclear se evidenció
que el surco femoral se desviaba lateralmente al dirigirse distalmente.
Esta desviación corresponde aproximadamente a 16º respecto al eje
de la diáfisis femoral, entrando en franco conflicto con lo que se
pensaba hasta ese momento respecto al movimiento de la rótula en la
flexión extrema.
Así pues el estudio ecográfico referenciado (33) concluía que la rótula
se desplaza de medial a lateral al ir de la flexión a la extensión.
Al estar el individuo sentado sin apoyo, la patela tiende a desplazarse
a medial para encajarse en el surco troclear al iniciar la flexión.
Posteriormente al continuar la flexión, la patela pasa a tener una
tendencia a desplazarse hacia lateral hasta llegar a la flexión máxima.
Otro de los factores biomecánicos a tener en cuenta es la posición del
polo distal de la patela en la flexión máxima, por fuera de la tróclea
mientras el fémur distal realiza su movimiento de “roll-back”.
Es por este motivo que las prótesis fémoro-patelares deben diseñarse
para que la patela realice el recorrido por el surco troclear de una
forma suave sin presentar resaltes ni excesos de presión en su
movimiento (32).
Si nos fijamos en la inclinación de la rótula (patellar tilt) y la rotación
medio-lateral de la misma (patellar spin), parece ser que el patrón de
estos movimientos puede ser poco importante en la función de la
prótesis fémoro-patelar.
En pacientes sintomáticos por una mala alineación del aparato
extensor, la inclinación patelar suele estar aumentada, asociándose a
un recorrido lateral anómalo.
Este concepto se asocia a un déficit de las estructuras mediales
(especialmente el ligamento patelo-femoral medial) o por un exceso de
tensión sobre el retináculo lateral.
Un exceso de inclinación lateral nos puede conducir a un
malfuncionamiento de los componentes de la prótesis, por lo que se
debe tener en cuenta la actuación sobre los tejidos de la cara lateral y
medial en la ejecución de una artroplastia fémoro-patelar.
Cuando se realizan estudios “in vitro” con diferentes diseños
protésicos valorando la diferencia en el movimiento patelar antes y
después de la implantación de la prótesis, se observa que este patrón
de movimiento varía dependiendo del diseño.
Es por esto que se considera crucial mantener una buena filosofía a la
hora de realizar un diseño de una prótesis fémoro-patelar.
Analicemos las fuerzas de compresión de la patela consecuencia de
una reacción de tensión que viene impuesta por el mecanismo
extensor (32).
Cuando la rodilla está en extensión las tensiones del cuádriceps y el
tendón rotuliano se producen en el plano sagital existiendo una
mínima fuerza de compresión posterior de la patela sobre el fémur
(Fig. 37).
 Fig. 37.
Al ir hacia la flexión, el ángulo entre el músculo y el tendón, en este
plano sagital, se va cerrando. Este cierre lleva consigo un aumento
vectorial en la compresión de la rótula sobre la zona antero-distal del
fémur.
Las fuerzas de compresión también actúan en el plano coronal
aumentando la resultante de fuerzas a lateral. La fuerza resultante que
se produce en la articulación en el plano sagital, pasa por la parte más
distal de la patela cuando la rodilla está cerca de la extensión y por la
parte proximal en la flexión forzada (32).
En este sentido es muy importante que la interfase hueso-implante en
una prótesis fémoro-patelar se adapte a las fuerzas articulares.
Afortunadamente, estas fuerzas actúan la mayor parte de las
ocasiones en forma de compresión, gracias al grosor existente en los
dos componentes (femoral y patelar).
Este concepto nos protege del posible aflojamiento de los
componentes protésicos (fig. 37).
No obstante, la fricción de los componentes debido a las fuerzas
resultantes ejercidas en la articulación nos produce movimientos de
oscilación que hacen que el componente rotuliano aumente su presión
en el margen proximal.
Para resistir estas fuerzas de oscilación y prevenir un posible
aflojamiento algunos autores han propuesto la colocación de varios
anclajes en el componente patelar (32).
Es muy importante tener en cuenta el grosor de la patela (Fig. 38)
pues este elemento puede condicionar la biomecánica de la
articulación fémoro-tibial.

Fig. 38.
Un estudio reciente (35) observó, al realizar una prótesis fémoro-
patelar con la implantación del componente rotuliano reproduciendo su
grueso original, unos cambios en la biomecánica fémoro-tibial en las
actividades motoras de la articulación de la rodilla. Una protetización
aislada del componente troclear no nos va a producir cambios
significativos a nivel de la rotación tibial o a la traslación de los centros
del cóndilo femoral, comparándolo con la situación natural.
Pero si a este gesto le añadimos la sustitución del componente
rotuliano manteniendo el mismo grosor inicial, obtenemos en media y
alta flexión de la rodilla una mayor rotación interna tibial y una mayor
traslación posterior de los centros del cóndilo femoral lateral.
Si además realizamos una resección menor del componente rotuliano,
teniendo un aumento de la presión a nivel de la articulación fémoro-
patelar, se observará una acentuación de dichos cambios.
Por el contrario si aumentamos la resección patelar estos cambios en
la rotación tibial y en la traslación posterior femoral se acercarán
mucho a la situación natural de la rodilla antes de la cirugía protésica
(35).
Esta variación dependiendo de si se sustituye la patela o no, se
pueden atribuir a la capacidad que tiene el cartílago articular en
adaptarse a una nueva situación de aumento de presión en el
compartimento.
Cuando protetizamos sólo el componente troclear el cartílago rotuliano
adapta el aumento de presión que el componente protésico femoral
nos produce.
Cuando protetizamos los dos componentes, sin mayor resección sobre
la rótula, ese aumento de presión no se va a poder compensar. Por
ello se intenta rebajar ligeramente el corte patelar para conseguir
adaptar mejor la nueva situación a la que existía en la articulación
nativa.
Si analizamos la biomecánica de la articulación fémoro-patelar
propiamente dicha observamos que al protetizar la rótula se consigue
adaptar mejor a la cinemática nativa.
Cuando dejamos sin protetizar la rótula en la prótesis fémoro-patelar
se observa una mayor rotación lateral e inclinación de la patela que si
se coloca un botón patelar.
8. PRÓTESIS FÉMORO
PATELAR II
1. Indicaciones y contraindicaciones de la prótesis
fémoro-patelar.
El éxito de la implantación de una artroplastia fémoro-patelar está en
el criterio de selección del paciente al que vamos a operar.

Actualmente la indicación de una prótesis patelo-femoral se realiza

cuando el paciente ya se ha sometido a un tratamiento conservador u
otros procedimientos quirúrgicos menos agresivos sin que se haya
solucionado el problema que genera la consulta.
El dolor localizado a nivel de la articulación fémoro-patelar que se
manifiesta en las actividades de la vida diaria y que no responde a
terapia conservadora puede ser tributario de la realización de una
artroplastia parcial de esta articulación.

El candidato ideal es un paciente alrededor de los 50 años, con una

artrosis aislada de la articulación fémoro-patelar, refractario al
tratamiento conservador y sin signos de desalineación rotuliana.
Podría intuirse que pacientes con mayor edad se beneficien en mayor
medida de una artroplastia total de rodilla, pero no hay estudios
concluyentes que defiendan esta relación con la edad y el éxito de la
cirugía protésica realizada.

En pacientes con artrosis primaria plantearemos esta cirugía en el

grado IV de la escala de Outerbridge (Fig. 39).

Fig.
39.
 Las prótesis fémoro-patelares en la artrosis post-traumáticas tiene
buen resultado, con menor evolución a artrosis de los compartimentos
femoro-tibial interno y externo.

Pacientes con una mala alineación del aparato extensor, la

interposición de este tipo de artroplastia no resuelve el problema.

Una anormalidad en la inclinación o traslación patelar se puede

resolver con una estratégica colocación del componente femoral con
una actuación sobre las partes blandas internas y externas.

No obstante, la presencia de desalineación del aparato extensor debe

solucionarse antes de implantar la artroplastia (36).

La causa más importante de revisión de este tipo de artroplastia es la

progresión de la artrosis al resto de compartimentos de la rodilla.

Las contraindicaciones de esta técnica incluyen:

● No haber probado un tratamiento conservador previamente

● Grado superior a I de artrosis en el compartimento fémoro-tibial
interno o externo
● Artropatía sistémica inflamatoria
● Poco grado de artrosis en la articulación fémoro-patelar
● Pacientes con patela baja
● Inestabilidad o desalineación fémoro-patelar no corregida
previamente
● No haber corregido previamente una mala alineación de la
articulación fémoro-tibial con un valgo superior a 8º o un varo
superior a 5º
● Presentar una infección activa
● Existencia de un síndrome de distrofia simpático-refleja evidente
● Rodillas con un rango de movilidad limitado con una pérdida fija
de extensión (como mínimo -10º) o flexión (un máximo de 110º)
● Dolor de tipo psicógeno.
● Existe un consenso general que la obesidad debe ser
considerada como una contraindicación para la implantación de
una prótesis fémoro-patelar, por la elevada tasa de reconversión a
una prótesis total de rodilla.

Muchas de estas contraindicaciones son relativas y muy dependientes

del autor consultado en la literatura.
 En el campo de la inestabilidad recientemente algunos autores
preconizan que pacientes afectos de una inestabilidad o displasia
troclear el resultado de una artroplastia fémoro-patelar es mejor.

2. Complicaciones de la prótesis fémoro-patelar.

La tasa de complicaciones de los pacientes intervenidos de una
prótesis fémoro-patelar se sitúa, según autores, en el 30% tras un
seguimiento a 5 años (37).

Este porcentaje de complicaciones es muy superior al que se muestra

en las prótesis totales de rodilla, alrededor del 7%.

El tipo de complicación más frecuente es la mecánica por inestabilidad

o aflojamiento debidos a un mal recorrido patelar o a una mala
alineación de los componentes.

El porcentaje de re-intervención después de una prótesis fémoro-

patelar es del 21%, muy superior al 2% descrito para la artroplastia
total de rodilla.

Además de las causas mecánicas también se describe como motivo

para la re-intervención la persistencia del dolor o la inflamación en un
5% de los casos (38).

Los procedimientos más frecuentes en una revisión de una prótesis

fémoro-patelar son:

● Conversión a una artroplastia total de rodilla.

● Revisión de los componentes de la prótesis fémoro-patelar.
● Liberación del retináculo lateral.
● Realineación del aparato extensor.
● Desbridamiento artroscópico o abierto de la articulación.

El porcentaje de reconversión a prótesis total de rodilla es del 7%

siendo un 4% la revisión de los componentes de la prótesis parcial
(37).

Una de las razones expuestas que aumenta esta tasa de revisión es el

tipo de diseño del implante colocado.

Los implantes de primera generación tienen una tasa de revisión

elevada frente a los de segunda y tercera generación que mejoran
sustancialmente estos registros. Pero la clave para disminuir este
riesgo de forma considerable es una buena selección del paciente,
una meticulosa técnica quirúrgica y un buen control postoperatorio
(37).

La mayoría de los estudios no tienen en cuenta la inestabilidad

fémoro-patelar o la displasia troclear como causa final del resultado de
esta cirugía protésica.

La experiencia de algunos autores (39) nos muestra mejores

resultados en pacientes operados de una prótesis fémoro-patelar
cuando asociaban una inestabilidad o displasia de la tróclea. La
explicación a esta afirmación parece radicar en que los pacientes con
presencia de inestabilidad o displasia troclear son los que presentan
con mayor frecuencia, una artrosis localizada en este compartimento
de la rodilla.

Por el contrario la artrosis fémoro-patelar primaria está en continuo

progreso hacia una artrosis tricompartimental (37).
 9ARTRODESIS DE
RODILLA I
Los resultados obtenidos con la cirugía de la artroplastia total de
rodilla y en concreto el tratamiento de la infección protésica han
reducido la necesidad de plantear artrodesis de rodilla como
tratamiento de elección.

Indicaciones artrodesis de rodilla

Pero sigue siendo de elección para el tratamiento del dolor y la
inestabilidad asociados a:

● Artrosis avanzada.
● Artropatía de Charcot.
● Poliomielitis.
● Reconstrucción después de una patología tumoral (40).
● Articulaciones con importantes pérdidas óseas.
● Balance ligamentoso inadecuado.
● Múltiples revisiones protésicas fallidas.
● Falta de cobertura de partes blandas con una alteración severa en
el mecanismo extensor.
● Infecciones con microorganismos asociados muy virulentos,

Como la mayoría de procesos de reconstrucción y rescate, la cirugía

de la artrodesis ha tenido una evolución significativa en su historia.

A finales del siglo XIX y principios del siglo XX la artrodesis de rodilla

se había reservado para la patología séptica después de una
artroplastia total de rodilla, para la tuberculosis y para la patología
derivada de una poliomielitis.

En el presente el fracaso séptico de una prótesis total de rodilla es la

indicación más común para la realización de una fusión articular (40).

Resumiendo lo expuesto, las indicaciones generales para realizar una

artrodesis, en el contexto de una prótesis infectada son:

● Presencia de microorganismos resistentes.

● Compromiso inmunitario del paciente.
● Inestabilidad significativa.
● Falta de cobertura de partes blandas.
● Déficit del aparato extensor (Fig. 40).

Fig.
40.
● Negativa del paciente a asumir una nueva revisión protésica (41).

En este sentido y con el paso de los años, la aceptación de esta

técnica por parte de los pacientes y los cirujanos ha ido disminuyendo.

Respecto a los pacientes, los buenos resultados de la cirugía

protésica, y su recambio confronta con la idea de una pierna rígida y
recta.

Y los cirujanos han ido adquiriendo mayor confianza en la artroplastia

total de rodilla aumentando de forma progresiva el espectro de
indicaciones para esta técnica quirúrgica.
Una de las indicaciones principal son las lesiones tumorales donde la
artrodesis en lesiones como un tumor de células gigantes agresivo, un
condrosarcoma, un osteosarcoma y un condroblastoma recidivante es
una opción razonable de tratamiento.

En los pacientes con rodilla de Charcot, con deformidad y dolor

progresivos se ha considerado clásicamente una contraindicación para
prótesis de rodilla y, en cambio, candidato a realizar una artrodesis.

El éxito de consolidación de la artrodesis es escaso y la incidencia de

pseudoartrosis es elevada.

En la actualidad y en pacientes colaboradores, se intenta evitar este

tratamiento para considerar la posibilidad de implantar una artroplastia
total de rodilla.

Pasa lo mismo en pacientes con secuelas de una poliomielitis aunque,

afortunadamente, cada vez tenemos menos patología de este tipo en
nuestra actividad clínica diaria.

Contraindicaciones artrodesis de rodilla

La presencia de una amputación en la extremidad contralateral o de
cambios degenerativos a nivel de la cadera o tobillo ipsilateral supone
una contraindicación justificada para realizar una artrodesis.

El hecho de tener una artrodesis en la rodilla o cadera contralateral es

una contraindicación relativa, debido a que el éxito en la artrodesis va
asociado a un mecanismo de compensación a nivel de la columna,
cadera y tobillo ipsilaterales.

Se observa un incremento del tilt pélvico, una abducción de la cadera

y dorsiflexión del tobillo del mismo lado de la artrodesis.

Como resultado se producen cambios degenerativos en estas

articulaciones que van a afectar a estos mecanismos de
compensación y van a traducirse en una marcha alterada y un
aumento de la energía a nivel de la artrodesis.

Por todo ello, los pacientes con artrosis importante a nivel del raquis
son malos candidatos a plantear la posibilidad de una artrodesis de
rodilla (40).
10. ARTRODESIS DE
RODILLA II
1. Preparación preoperatoria.
Una buena planificación preoperatoria es básica para tener éxito en la
ejecución de una artrodesis de rodilla.

Debemos valorar las patologías asociadas, no sólo para optimizar su

estado general previo a la anestesia, sino para prepararlo para el
aumento de energía utilizada después de una artrodesis.

Es importante también, definir la calidad de la vascularización de la

extremidad así como el estado neurológico y de la piel y partes
blandas.

En este sentido es muy importante la valoración del tipo de abordaje a

realizar teniendo presente que la mayor parte de la vascularización
proviene del lado medial, debemos evitar las incisiones a este nivel.

También deberemos valorar la alineación de la extremidad, el rango

de movilidad, el déficit de extensión, la estabilidad ligamentosa y la
función de cadera y tobillo ipsi y contralaterales así como la función de
la rodilla contralateral (42).

2. Consideraciones técnicas.
1. Gasto de energía.

Estudios experimentales muestran que la energía que se requiere

para caminar con una artrodesis de rodilla es un 30% más elevada
que en una deambulación normal y que la energía requerida en el
caso de una amputación supracondílea es un 25% más elevada que la
de una artrodesis (41).

2. Alineación ideal.

El objetivo ideal es conseguir un eje entre 5 y 7º de valgo y unos 15+/-

5º de flexión (40,42,43).
Es importante también realizar una mínima resección ósea para
mantener una longitud correcta de la extremidad con respecto a la
contralateral.

Si existe una pérdida importante de hueso deberemos plantear la

posibilidad de interponer un injerto vascularizado o un aloinjerto.

3. Procedimiento en 1 ó 2 tiempos.

Lo más habitual es realizar la artrodesis en un tiempo. Se suele

reservar los dos tiempos al rescate de prótesis de rodilla infectadas
que hayan fracasado (44).

No obstante, algunos autores han defendido la artrodesis en un tiempo

después de una infección protésica siempre que no se asocie la
infección a un microorganismo muy agresivo, una infección
polimicrobiana o por microorganismos gram negativos (43).

4. Métodos de fijación.

El éxito de una artrodesis dependerá del método de fijación, de la

técnica quirúrgica y de los condicionantes de nuestro paciente.

Las opciones que tenemos a nuestro alcance se resumen en métodos

de fijación externa, clavos endomedulares largos o cortos, fijación
interna con placas o la combinación de los diversos métodos.

a. Fijación endomedular

Las ventajas de este tipo de fijación son la rigidez del montaje (Fig.
41), la movilización precoz y los tiempos cortos de consolidación.
 Fig. 41.

Otra de las ventajas son la baja tasa de complicaciones como la

infección recurrente, la dehiscencia de las heridas quirúrgicas o el fallo
del material (45,46).

Las desventajas son la extensa exposición quirúrgica, el acortamiento

de la extremidad, la mayor dificultad técnica, la falta de compresión
entre las superficies artrodesadas o la migración del implante.

b. Fijación externa

Las diferentes construcciones son con fijadores monoplanares,

biplanares o circulares.

El fijador monoplanar fue el más utilizado en un inicio (47), a pesar de

su principal problema, la poca estabilidad en el plano sagital (48).

Los fijadores biplanares mediante pines transfixiantes en el fémur y en

la tibia añadiendo pines anteriores adicionales. Este sistema
proporciona mayor rigidez pero con un resultado superior al obtener
una mayor estabilidad y una mejor tasa de fusión.

Algunos autores muestran una mayor tasa de complicaciones con este

montaje biplanar (48).

Los fijadores circulares (Ilizarov) ofrecen ventajas como la capacidad

de proporcionar un estímulo mecánico para la formación de hueso,
una fijación y ejes rígidos que se pueden ser modificar.

También permiten alargamientos de la extremidad tratada controlando

la discrepancia en la longitud de ambas extremidades.

Las desventajas son la dificultad técnica en su implantación, el retraso

de la carga y el largo periodo de tiempo implantado.

c. Placas a compresión

Las ventajas de este método de fijación son la posibilidad de combinar

en la misma cirugía, el desbridamiento e implantación de la fijación
con la misma incisión.

Permite hacer compresión con visión directa de la artrodesis (41).

Como inconvenientes de esta técnica está la agresividad quirúrgica

que ello conlleva.

3. Alternativas de tratamiento a la artrodesis.

Otras opciones a considerar una vez descartada la prótesis o la
artrodesis convencional, son el tratamiento crónico supresivo con
antibióticos, la artrodesis artificial (Fig. 42), la artroplastia de resección
o la amputación.
 Fig.
42.

La terapia antibiótica supresiva ha demostrado no ser efectiva, con

una tasa de éxito del 27% (40,42).

La artrodesis artificial tiene buena eficacia en este tipo de tratamiento

(49); consiste en la colocación de un clavo endomedular largo con un
espaciador de cemento adaptado a la zona de defecto óseo. Esto nos
permite una carga inmediata de la extremidad.

La amputación o la artroplastia de resección se deben considerar en:

● Casos de infección persistente en los que hemos agotado todos

los tratamientos,
● Déficits de cobertura cutánea y de partes blandas
● Grandes pérdidas óseas
● Deseo expreso del paciente de no seguir intentando realizar
técnicas de reconstrucción.
La artroplastia de resección se limita a aquellos pacientes con una
muy baja demanda funcional que presentan una limitación por otros
problemas añadidos.

Estos son recursos a utilizar cuando el paciente a tratar ha sido

sometido a múltiples cirugías sin el éxito esperado y con una alta
probabilidad de aumentar las complicaciones asociadas (41,50).