02/11/05

Dr. Reinaldo Soto

CICATRIZACIÓN ALVEOLAR POST-EXODONCIA

Hoy veremos un tipo de complicación de la exodoncia: la infección del alveolo post-

exodoncia, lo que corresponde a la alveolitis. Para ello tenemos que tener primero claro cual es
el proceso normal de cicatrización de un alveolo post-exodoncia.

¿Qué es lo que sucede una vez que nosotros realizamos una exodoncia?
Lo primero que debe pasar una vez realizada la exodoncia es que el alveolo normalmente
debe llenarse de sangre que debe coagular. El tiempo de coagulación normal promedio como
máximo deben ser 10 minutos, de 3 a 10 minutos ya debería haberse producido la coagulación,
no deberíamos tener hemorragia (es decir, deberíamos tener un alveolo lleno de sangre pero ya
coagulada).En este momento podríamos decirle a nuestro paciente que se fuera altiro. De
manera que aquí lo que sucede es que el alveolo sangra, coagula y los vasos cortados del
periodonto reparan.
La mantención de este coagulo, y esto hay que tenerlo muy presente, es vital para el
proceso reparativo posterior. Necesitamos que en un alveolo post-exodoncia haya coagulo!!.
Recuerden que aquí tenemos una idea bastante más extensa de lo que significa cualquier corte
que uno realice a nivel de piel o mucosa, de tal manera que aquí siempre estaremos trabajando
con un tipo de cicatrización mediada por segunda intención. Por lo tanto, para que esto suceda,
debe haber la formación de un tejido de granulación para que posteriormente ese alveolo pueda
reparar, desde el punto de vista óseo como también desde el punto de vista de los tejidos
blandos.
¿Qué pasa dentro de las primeras semanas? Empieza un proceso de cicatrización normal
donde en los:
Primeros 2 días:
Los cambios son vasculares básicamente, produciéndose una vasodilatación y migración de
leucocitos alrededor del coágulo, el que se encuentra cubierto por una capa de fibrina. Veremos
un coágulo que ya está retraído pero que va a estar recubierto por una capa amarillenta que
corresponde a fibrina. Esto es importante ya que al mirar el alveolo se ve feo, amarillento como
si fuese pus (paciente consulta a los 2 días porque encuentra que su alveolo se ve feo). No
tiene mal olor ni dolor, por eso se debe tomar en cuenta esta malla de fibrina estos 2 primeros
días (para el diagnóstico diferencial con los procesos que pasará más adelante)

Primera semana:
Generalmente hay:
- Proliferación y migración de fibroblastos desde paredes del alveolo al coágulo. Migran
células desde las paredes para reparar y convertir este coágulo en tejido de granulación.
- Comienza proliferación epitelial de los bordes de la herida, es decir, se comienza a
achicar, desde el punto de vista de la mucosa, la herida que hemos dejado. Lo
importante es que el estado de esta primera semana es temporal, luego será
reemplazado poco a poco por tejido de granulación. Es diferente al tejido granulomatoso
ya que este último es patológico, con infección, muy colorado, sangrante y con algunas
pintitas de pus. Es aquel que uno retira por ejemplo cuando se realizan exodoncias y
existía un absceso periodontal. El de granulación es sin microabscesos, es normal.
Aunque a simple vista se parecen bastante.
Segunda semana:
A los 14 días han migrado ya las células (fibroblastos) hacia el interior del coágulo el que ya ha
comenzado a convertirse en un tejido de granulación. Comienza a haber:
- Penetración de capilares hacia el centro del coágulo desde las paredes del alveolo
(neoformación vascular), a través de la cual se pondrán en contacto los elementos que se
requieren para el proceso de cicatrización.
- Aumento de la proliferación epitelial en la superficie de la herida. Uno podría decir que
alrededor de la segunda semana la encía de un molar debería recubrir más allá de la
mitad del alveolo que hemos dejado; en un incisivo o cualquier pieza unirradicular podría
encontrarse una hendidura (alveolo casi cerrado).
- El coágulo comienza a organizarse por acción de los fibroblastos dentro de él en una red
fibrinosa (para convertirse en este tejido de granulación)
- Actividad osteoclástica en pared alveolo y margen alveolar para su remodelación. En
piezas multirradiculadas se demora más por el tamaño de los alveolos. Ya no solamente
hay actividad a nivel de tejido blando tratando de reemplazar el coagulo sino que también
comienza la actividad a nivel de la pared ósea.

Tercera semana:
- La cortical alveolar se comienza a esfumar producto de la actividad osteoclástica. Si
tomamos una radiografía a la tercera semana de la exodoncia veríamos un cambio de
densidad en relación a la cortical alveolar, se ve más radiolúcida. Esto demuestra que ha
comenzado a producirse la remodelación del tejido que está dentro del alveolo.
- Dependiendo del tamaño del alveolo, puede haber epitelio completamente en la superficie
de la herida (alveolo cerrado completamente desde el punto de vista de la mucosa).
Paciente puede decir a esta altura que le duele, está todo cerrado pero cuando él mastica
le duele (lo que es normal), esto se debe a que si bien la cicatrización epitelial va a
demorarse bastante menos (alrededor de 3 semanas a 1 mes), todo lo que significa
cicatrización del alveolo como tal continúa y va a durar meses (bajo mucosa aunque
epitelio esté completamente formado).
- El coágulo original se encuentra casi completamente reemplazado por tejido de
granulación (fibroblastos, osteoclastos y osteoblastos en pared)
- Comienza formación tejido osteoide a partir de pared alveolar (cicatrización ósea)

Cuarta semana:
En herida existe depósito y reabsorción continua de tejido óseo con el fin de remodelarlo.
La maduración y calcificación de este tejido tomará aún varias semanas, ya que recién está
comenzando la formación de tejido osteoide (pasarán algunos meses hasta que no se note la
diferencia con el resto del tejido óseo) lo que se comprueba por radiolucidez de la zona al
tomar una radiografía.
La cortical alveolar no se ve, es nula, pero ya comienza a notarse el trabeculado. Cada
vez a medida que pasa el tiempo comienza notarse menos la antigua presencia de un
alveolo post-extracción (radiografía) A los meses, prácticamente ya no se nota que en ese
lugar hubo un alveolo, al año ya no se nota prácticamente nada.

Hay que tener claro este proceso de cicatrización ósea normal que ocurre en cualquier
tejido (es el mismo que encontraremos en las fracturas). Cualquier fractura en un hueso
largo cicatrizará de la misma manera, con la única diferencia que aquí se formará un cayo
ósea que unirá los 2 elementos separados, pero que también significa remodelación ósea en
el tiempo.

COMPLICACIONES POST-EXODONCIA
Ya vimos la complicación post-exodoncia hemorragia con el Dr.Lobo. Aquí soto da un jugo en relación a que antes
existían micrófonos inalámbricos en la facultad y q se los pelaron.....obvio que A. Hidalgo se matriculó con su talla q
los de cirugía habían sido.

Una Alveolitis en términos generales es la infección del alveolo post exodoncia.

ALVEOLITIS
1. Alveolitis Húmeda
2. Alveolo seco primario
3. Alveolo seco secundario: variedad de alveolitis húmeda

En verdad no son 3 entidades, sino que 2: el alveolo seco primario, que es una entidad rara y
la alveolitis húmeda, y dentro de ésta existe el alveolo seco secundario (en mayoría de los
libros salen como 3, pero Soto quiere está empecinado en que nos quede claro que el
alveolo seco secundario es un subtipo de alveolitis húmeda).

Alveolo seco primario

Condición patológica representada por la ausencia de sangrado de las paredes alveolares
inmediatamente después de hecha la exodoncia. Es un cuadro raro que se ve en el minuto
que uno hace la exodoncia. Se extrajo el diente y no hay sangrado de las paredes
alveolares, el alveolo se presenta blanquito.
Se rasca hueso y no sale sangre. No se produce coágulo y por lo tanto el alveolo queda
vacío desde el primer minuto. Se ha planteado que esto puede deberse al uso excesivo de
vasoconstrictor en la anestesia infiltrativa. Es una condición muy rara, Dr.Soto no ha visto
ninguno y dice que los tatitas del ramo a lo más han visto 2.
¿Qué se hace en general? Si no hay sangre se espera un rato para que se pase efecto de
vasoconstrictor. Si se debe a esto finalmente debería producirse sangramiento. En otras
ocasiones para tratar de llenar este alveolo se estimula a la encía, se hace sangrar para que
con sangre de la encía se llene el alveolo y se protejan las paredes.
Si no sangra, no se formará el coágulo, por lo que hay que proteger el alveolo de elementos
extraños. Colocar dentro del alveolo gaza yodoformada con el fin de proteger alveolo de la
sobreinfección. No poner gelita, ya que esta es para el control de la hemorragia y aquí
queremos que sangre. En ocasiones se ha inyectado sangre de otras partes (ej. Vena del
brazo) en alveolo para protegerlo.
Finalmente granula, pero se demora mucho más que una exodoncia normal. Al proteger el
alveolo hay que llenarlo con algún elemento de protección, pero procurando no poner la gaza
muy empaquetada o a presión porque se necesita que haya un espacio entre el elemento
que uno pone y la pared alveolar para que se forme el tejido de granulación. En el caso de
las hemorragias lo que nosotros queremos es comprimir.
Como dato nombra que la mayoría de las veces cuando sucede esto, al ratito se empieza
a ver como en la pared del alveolo comienzan a salir unos puntitos de sangre como capilares
por lo tanto esto ya no es alveolo seco primario.
Pregunta: ¿Cuál sería la condición patológica del alveolo seco primario, el uso del
vasoconstrictor? Puede ocurrir..... son las causas que se plantean también. Como también se
plantea que en mandíbula podría ser más frecuente por maniobras a diferencia del maxilar.
No hay una causa como tal.

Alveolitis húmeda:
Es muy común. Es el compromiso infeccioso del coágulo post-exodoncia, que se necrosa y
eventualmente se pierde, con compromiso inflamatorio de las paredes alveolares.
Cuando se pierde el coágulo pasa a ser un alveolo seco secundario. Hay dolor, entre 24
horas y hasta una semana después de la exodoncia. Mal olor por necrosis del coágulo, el
que es muy importante para hacer el diagnóstico de alveolitis. Por ejemplo, paciente que
consulta a los 4 días por que encuentra el alveolo amarillento, uno le pregunta ¿le ha dolido?
NO, entonces es por el asunto de la malla de fibrina que Soto mencionaba antes. No hay
mal olor, pero ustedes toman una pinza y la meten dentro del alveolo y duele, pero sin mal
olor, eso no es alveolitis (recordar que el proceso de reparación puede encontarse bajo la
mucosa en ese tiempo). Los márgenes de la encía se encuentran inflamados, márgenes del
alveolo evertidos, rebanación de tejidos por puntos de sutura.

CONDICIÓN DE ALVEOLITIS HÚMEDA: MAL OLOR Y DOLOR (vuelve a repetir, así que es
importante de que si el alveolo está feo, pero sin dolor ni mal olor no es alveolitis húmeda!)

Ejemplo de la clase...
Pieza 14, post-exodoncia 24-48 horas, el coágulo completamente disgregado, incluso puede
haber un poquito de hemorragia, tiene dolor en la zona, “vean ahí la encía como está gorda”,
con mal olor.

Alveolo seco secundario:

Corresponde al tipo de alveolitis húmeda en donde se ha perdido el coágulo post- exodoncia,
quedando el alveolo vacío. No hay nada dentro del alveolo, pero aquí la diferencia es que
hubo coágulo en su minuto. No es nada más que un tipo de alveolitis húmeda.
Coágulo puede perderse cuando paciente no sigue las indicaciones que nosotros le hemos
dado. Las paredes del alveolo están sucias y con mal olor a diferencia del alveolo seco
primario donde paredes están blancas.

¿El tejido de granulación y el granulomatoso está inervado o no? Tejido de granulación no

está inervado así que no duele (puede introducirse una pinza o una sonda dentro del alveolo
cuando hay infección para verificar que hay abajo). Al paciente no le va a doler, obviamente
si empiezan a rasgarle la encía si le va a doler. El granulomatoso, es decir, infectado,
tampoco está inervado así que tampoco duele.
Coágulo puede perderse total o parcialmente, no necesariamente debe perderse todo el
coágulo para hacerse el diagnóstico de alveolo seco secundario. Márgenes de la encía se
tienden a evertir y están bastante inflamados.
Muestra una foto de un paciente y agrega: ésta es la típica, uno lo ve y ya huele mal , esto es
una alveolitis. Hace paralelo con otro paciente con un alveolo feo, pero sin mal olor ni dolor
(otra vez), lo que se puede deber a una exodoncia un poco más traumática, pero no es una
alveolitis, así que a este paciente a lo más le indico calor para apresurar reparación
(guaterito con agua caliente 20 minutos por día, por 7 días). Esto va a ayudar a que se
produzca una vasodilatación y de manera que lleguen los elementos necesarios. No le hago
nada al alveolo.
Como dato rosa tras una preguntita de Cristy: ¿pero un alveolo en reparación puede tener
mal olor?..Dr Soto le contesta que sí por el acúmulo de restos de comida y mala higiene de la
zona, pero para hacer el diagnóstico diferencial ustedes tienen que meter su sondita en el
coágulo mismo y al retirarla sentirle el olorcito a la punta de ésta ya que si es mal oliente es
una alveolitis.
Entonces la importancia de saber esto, es que puede llegar un paciente con una molestia
leve en la zona (ya que está reparando) pero no tiene mal olor su rico coágulo, entonces sólo
le indico calor. Pero si hay mal olor, o un pedacito de tabla suelta, eso ya implica que hay
“que meterle mano” al alveolo.
 ETIOPATOGENIA
¿Por qué se producen? Éstas son las causas que se plantean para una alveolitis en general.

1. Responsabilidad del operador

2. Responsabilidad del enfermo
3. Factores sistémicos

1. Responsabilidad del operador

- Exodoncia traumática
- Uso de instrumento contaminado, cada día sucede menos.
- Penetración de tártaro, tejido dentario, restos obturación, tejido granulomatoso, trozo de
tabla fracturada, espículas óseas.
“Mal acondicionamiento alveolar”
En relación al último punto dice que es lo que da más problemas ya que generalmente no
metemos una sonda al alveolo después de efectuada la exodoncia para verificar si cayeron
restitos de algo. Un ejemplo que mencionó es verificar la integridad de los tabiques
interradiculares que no se ven a simple vista. Lo que no recibe irrigación se necrosa. Se ha
visto que por ejemplo exodoncia piezas superiores con pérdida de tabla vestibular por
enfermedad periodontal, sangrando hacia palatino, y por más que se llene el alveolo de
sangre el coágulo puede dejar al tabique interradicular fuera de éste. Todo lo que queda
fuera del coágulo se necrosa, es por eso que hay que revisar la reducción de los tabiques y
que quede completamente cubierto por sangre o si no demorará más en cicatrizar o se
infectará formando una alveolitis.
Esto es lo principal, de esto tienen que asegurarse. Si ustedes trabajan bien deberían estar
seguros que la alveolitis no fue generada por ustedes. Ya que la mayoría de las alveolitis
son generadas por culpa del paciente, pero hay que ser pillo para comprobarlo.

2. Responsabilidad enfermo
- Boca séptica (paciente que no se cepilla, que tiene enfermedad periodontal, lengua
saburral, etc) mayor probabilidad de tener una alveolitis.
- Enjuagatorios post-exodoncia
- Succión del coágulo (fumar)
- Trauma (alimentos duros)
“No seguimiento de indicaciones post-exodoncia”

3. Factores sistémicos
- Diabetes
- Cirrosis
- Tratamiento y corticoides
“cualquier condición que retarde o altere el proceso de cicatrización”
No son lo más importantes en la generación de una alveolitis, sino que van a alterar
cualquier proceso de cicatrización como en cualquier otra parte del cuerpo. Los más
importantes entonces son los del operador y del paciente.

TRATAMIENTO
Esto es lo básico:
a. Control del dolor
b. Control de la infección
c. Protección del alveolo
Es decir, le vamos a dar analgésicos al paciente, vamos a controlar la infección eliminando esta
infección del alveolo y vamos a colocar algo entonces, para que se proteja este alveolo. Es dejar
el alveolo igual como si hubiésemos efectuado la exodoncia recién. Entonces que indicaciones
le daremos al paciente??? Las mismas! Pero que las cumpla.

1. Diagnóstico clínico, estudio radiográfico ¿para qué le tomaría una Rx a una alveolitis?
Por si estoy pensando por ejemplo que hay un resto radicular, una fractura, la
probabilidad de que haya quedado un ápice dentario infecato producto de una necrosis
pulpar séptica, para ubicar cuerpos extraños.
2. Anestesia infiltrativa o troncular, dependiendo del caso. Se plantea el uso mejor sin
vasocontstrictor de manera que haya buen sangramiento y una buena formación de
coágulo.
3. Cureatje tejido necrótico, sacamos todo lo que hay dentro del alveolo, dejamos
denuevo las paredes limpiecitas, para que paredes vuelvan a sangra y formen un nuevo
coágulo.
4. Eliminar cuerpos extraños, restos de tablas, etc
5. Visualizar que el alveolo se encuentre limpio, importante.
6. Lavar con suero fisiológico tibio
7. Cuidar la formación de un nuevo coágulo, Suturar, si es necesario solamente.
8. Protección alveolo con un apósito
9. AINE
10. Control y manutención condición lograda.

Como término general: anestesia, sacamos todo el tejido necrótico, lavamos bien, proteger.

A veces no se forma coágulo como debe hacerlo y ahí se protege coágulo con algo dentro
del alveolo para protege las paredes de la infección.
- Cuando se formó el coágulo para protegerlo lo mejor es no poner gelita porque es un
caldo de cultivo para bacterias.

- Muestra un caso de un alveolo seco secundario muy amplio, donde no hubo una buena
formación de coágulo por lo que se protege, en este caso, con gaza no común y
corriente, ya que debe tener algo que impida que se pudra, por eso se utiliza gaza
yodoformada. La gracia que tiene es que dura más que el yodoformo (polvo antiséptico).
Dura 3 días y de ahí se cambia. No ponerla a presión, hay que ponerla suelta en el
alveolo, entre paredes. Si ha granulado tejido no es necesario poner anestesia para
cambiarla. Se debe poner una más pequeña. Se cambia hasta que se ve que cavidad
que se tiene puede limpiarse sola, no cabe más gaza, lo que uno ponga se va a salir.
Hasta aquí llega grabación, éste último dato es algo que anoté en mi cuaderno, antes que
terminara la clase.
- Gaza con Eugenato: dentro del alveolo sin taponar. Al principio es irritante pero luego es
reparativo. Se pone más duro por lo que es más molesto para retirar (puede rasgar
mucosa). Dura 3 días. A medida que se va cambiando hay que dejar más espacio para
granulación.
Yodoformo es un antiséptico, dura mucho su efecto.

Esto fue la clase, traté de dejarla lo más clara posible, ya que se escucha maoma no más
(efecto parlante charcha de computador, locomotora de soto y “buena” aislación del ruido en
la sala) Saludos a todos y estudien ...ya que nos queda poquito.

PANCHA MONTINI (créanlo)