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Saúde Mental na Atenção Básica: Dividir ou Somar Apoios Matriciais?

Mental Health in Primary Health Care: Should Matrix Support Be Added or Split?
Salud Mental en Atención Primaria de Salud: Dividir o Sumar Apoyos Matriciales?

Cláudia Maria Filgueiras Penido


Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.
Breno Pedercini de Castro
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.
Janete dos Reis Coimbra
Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (PBH), Belo Horizonte, MG, Brasil.
Vânia Dolher de Santa Inêz Souza Baker
Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (PBH), Belo Horizonte, MG, Brasil.
Renato Ferreira Franco
Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (PBH), Belo Horizonte, MG, Brasil.

Resumo: Com o presente ensaio pretende-se discutir a relação entre as Equipes de Saúde
Mental (EqSMs) e os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASFs) para o cuidado em
saúde mental na Atenção Básica (AB) de Belo Horizonte/MG. A discussão se baseia na
recuperação de fragmentos históricos da implementação das ações em saúde mental no
município e na experiência dos autores. São evidenciados impasses e desafios relacionados à
manutenção das EqSMs, lotadas na AB mesmo depois da implantação dos NASFs, o que
caracteriza exceção no cenário nacional. A existência de psicólogos em ambas as equipes
colabora para a existência de conflitos quanto à divisão de clientela, o que pode resultar em
encaminhamento entre elas e em dificuldade de acesso aos cuidados em saúde mental. É
indicada a necessidade de diálogo entre essas diferentes estratégias matriciais, reforçando que
a discussão dos processos de trabalho é prevista no próprio método de apoio.
Palavras-chave: Saúde Mental; Atenção Primária à Saúde; Apoio Matricial; Núcleos de
Apoio à Saúde da Família.

Abstract: The present paper discusses the relationship between Mental Health Teams and
Support Groups for Family Health in mental health care within Primary Care in Belo
Horizonte, Brazil. The discussion is based on the recovery of historical fragments related to

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the implementation of mental health measures in the municipality, as well as the authors’
experience. Deadlocks and challenges were evident within the Mental Health Teams assigned
to Primary Health Care, even after the creation of Support Groups to Family Health - which
characterises exception on the national scene. The presence of psychologists in both teams
can lead to conflicts concerning the division of caseloads which may result in shuttling
patients from one team to the other and difficulties in accessing mental health care. We
stipulate the need for dialogue between different matrix strategies and stress that dialogue on
work processes is envisioned within the support method itself.
Keywords: Mental Health; Primary Health Care; Matrix Support; Support Groups to Family
Health.

Resumen: Trabajo que analiza la relación entre los Equipos de Salud Mental (EqSMs) y los
Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia (NASFs) para el cuidado de salud mental en la
atención primaria de salud (APS) de Belo Horizonte/MG. La discusión se basa en fragmentos
históricos de la implementación de acciones en salud mental en la ciudad y experiencia de los
autores. Hay dificultades y desafíos con lo mantenimiento de las EqSMs en la APS, mismo
después de la implementación de NASFs, una excepción nacional. La existencia de los
psicólogos en los dos equipos contribuye a la existencia de conflictos en la división de
clientes, lo que puede resultar en la referencia entre ellos y en dificultad de acceso a la
asistencia. Se indica la necesidad de diálogo entre estas estrategias matriciales, destacando
que la discusión de los procesos de trabajo son parte del propio método de apoyo.
Palabras clave: Salud Mental; Atención Primaria de Salud; Apoyo Matricial; Centros de
Apoyo a la Salud de la Familia.

Introdução NASFs, juntamente com a recomendação


de se incluir profissionais dessa área em
A organização das ações de saúde suas equipes multiprofissionais,
mental na Atenção Básica (AB) no Brasil considerando-se a magnitude
teve um impulso desde a Portaria n. epidemiológica dos transtornos mentais.
154/GM, de 2008, que criou os Núcleos de A partir daí, ampliaram-se as
Apoio à Saúde da Família (NASFs). Neste formas possíveis de organização do
documento, a saúde mental foi indicada cuidado em saúde mental na AB. Assim
como um dos eixos de trabalho dos como NASFs recém-criados incorporaram

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Equipes de Saúde Mental (EqSMs) que já BH, evidenciando impasses e desafios


apoiavam na AB, como em São Paulo - SP decorrentes dessa configuração singular. É
(Vannucchi & Carneiro Junior, 2012) e importante salientar que, além de
Santa Luzia - MG (Penido, 2012), outras pesquisadores, todos os autores do presente
cidades, a exemplo de Campinas - SP trabalho têm ou tiveram experiência direta
(Castro, Oliveira & Campos, 2016), com os NASFs e/ou EqSMs na AB, seja
optaram por não implementar NASFs, como apoiadores matriciais ou
mantendo as equipes prévias que já institucionais, gestores ou estagiários e
realizavam apoio matricial em saúde trazem a presente discussão pautados na
mental e em outras áreas. literatura e nas respectivas vivências.
Nesse contexto, Belo Horizonte De forma geral, ponderamos que a
(BH) apresenta uma composição peculiar, problematização da realidade de BH será
por ter mantido as EqSMs lotadas na AB, uma oportunidade de examinar uma
mas também por ter implementado NASFs. experiência em saúde mental destacada na
Tal arranjo provocou questionamentos literatura (Merhy, 1998; Nilo, 2008;
sobre a delimitação da demanda em saúde Azevedo, 2011; Harzheim, 2011; Cunha &
mental entre as diferentes equipes, Campos, 2012; Dantas, 2014; Campos,
principalmente pela presença de psicólogos 2016) e, ao mesmo tempo, de ampliar a
na maior parte desses núcleos (Dantas, compreensão de como a diversidade de
2014). Como também são previstas ações contextos e experiências de gestão em
de saúde mental pelos NASFs, uma mesma saúde contribuem para a pluralidade de
Equipe de Saúde da Família (EqSF) pode formas e resultados de implementação da
receber apoio nessa especialidade tanto de Política Nacional de AB, mesmo havendo
uma EqSM quanto de um NASF, de forma forte indução do governo federal (Viana,
paralela e segundo diferentes prioridades. Rocha, Elias, Ibañez & Bousquat, 2008).
Atenta à complexidade dessa composição Para problematizar este cenário,
belorizontina, Azevedo (2011) organizamos o artigo em três partes. Nas
recomendou que a relação entre NASFs e duas partes iniciais, contextualizamos a
EqSMs deveria ser aprofundada em implementação das ações em saúde mental
estudos futuros que abordassem a saúde na AB em BH, sendo a primeira delas
mental na AB local. dedicada às EqSMs e a segunda aos
Nesse sentido, propomos como NASFs. Como o apoio matricial organiza o
objetivo do presente ensaio discutir a processo de trabalho de ambas equipes,
relação entre NASFs e EqSMs na AB em retomamos essa proposta já na primeira

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parte, a partir de documentos e produções às equipes da AB, o que contribuiu para


técnicas do Ministério da Saúde (MS). Na que cada núcleo se ocupasse de sua
terceira parte, abordamos alguns aspectos demanda, sem muitos momentos de
dos atuais processos de trabalho das interlocução. O isolamento das equipes no
EqSMs e NASFs, destacando impasses e conjunto das atividades e dos profissionais
desafios. Ao final, levantamos algumas dos CS veio a reforçar, segundo Dantas
questões para estimular a continuidade da (2014), o estigma e o preconceito em
discussão pelos leitores, em especial relação à saúde mental por parte dos
trabalhadores, usuários e gestores profissionais da AB.
envolvidos, os quais convidamos a darem Na referida rede assistencial, o
continuidade a esse debate em movimento hospital psiquiátrico tinha papel
coletivo e autoral de análise e intervenção fundamental, pois era a única alternativa
em suas realidades locais. para os usuários em crise. Entretanto, uma
auditoria dessas unidades mineiras pela
Equipes de Saúde Mental na Atenção SES-MG em 1991 constatou que nenhum
Básica em Belo Horizonte deles (públicos ou privados) atendia às
normas técnicas do MS (Secretaria
Embora o Programa Integrado de Estadual de Saúde, 1992), o que denunciou
Saúde Mental (PISAM), de âmbito o descaso com pacientes e funcionários e a
nacional, tenha inserido profissionais de falta de condições para tratamento e/ou
saúde mental na AB belorizontina entre trabalho. Tal constatação se deu em meio a
1977 e 1979, a primeira iniciativa oficial um cenário favorável a mudanças na
de organização de uma rede assistencial perspectiva assistencial.
integrada aconteceu por meio do Programa Em 1992, considerando o princípio
de Ações de Saúde Mental da Região organizativo da descentralização do
Metropolitana, lançado em 1985 pela Sistema Único de Saúde (SUS) e
Secretaria Estadual de Saúde de Minas repercutindo o ideário da reforma
Gerais (SES-MG). Na época, os psicólogos psiquiátrica, alguns trabalhadores de saúde
e psiquiatras já existentes nos Centros de mental de BH aproveitaram uma
Saúde (CS) da capital passaram a integrar oportunidade política, quando uma
equipes em conjunto com assistentes coligação de partidos de esquerda venceu
sociais. Lobosque e Abou-yd (1998) as eleições municipais, para sugerir um
contam que houve estranhamento e projeto de saúde mental específico para o
isolamento iniciais das EqSMs em relação município. Naquela época, eles

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encaminharam um documento à Secretaria desestímulo à participação dos


Municipal de Saúde de Belo Horizonte profissionais em estratégias da saúde
(SMSA-BH), de acordo com a política do coletiva como grupos de gestantes ou
MS para a área, em que sugeriam diretrizes diabéticos e a priorização dos usuários com
para tal projeto. Alguns desses transtornos mentais graves.
trabalhadores militantes pela causa da Já a partir dos anos 2000, associado
reforma assumiram a coordenação de à expansão do Programa de Saúde da
saúde mental e deram início à Família (PSF) como estratégia de
implementação do projeto, com o apoio de reorientação da atenção à saúde, tem início
alguns movimentos sociais. A partir daí, em BH o período conhecido como Apoio
notou-se forte orientação antimanicomial Matricial (Ferreira Neto, 2011) – muito
da política de saúde mental, a fim de embora Castro, Oliveira e Campos (2016)
priorizar a assistência aos psicóticos e observem que o apoio matricial já
neuróticos graves em rede substitutiva ao acontecia na cidade desde a década de 90,
hospital psiquiátrico, por meio de assim como nas capitais Recife, Aracaju e
intervenções nos processos de trabalho e Rio de Janeiro e nas cidades de Campinas
organização da agenda dos profissionais. (em São Paulo) e Quixadá e Sobral (no
Ferreira Neto (2011) denomina o Ceará).
período da década de 90 na história da O apoio matricial em saúde mental
saúde mental em BH como às equipes de AB foi proposto pelo MS em
Antimanicomial e o analisa a partir de um 2003, em edição circular conjunta, n.
relatório de gestão escrito pela então 01/03, intitulada Saúde Mental na Atenção
Coordenadora do Fórum Mineiro de Saúde Básica: o vínculo e o diálogo necessários
Mental e a Coordenadora Municipal de – Inclusão das ações de saúde mental na
Saúde Mental (Lobosque & Abou-Yd, Atenção Básica, assinado pela
1998). Em relação ao período anterior Coordenação da Saúde Mental e
(década de 80), denominado pelo autor de Coordenação de Gestão da AB (Brasil,
Implantação, são identificados alguns 2004). A proposta de apoio matricial
pontos de ruptura: a proposta de uma rede consiste na criação de um arranjo
substitutiva ao hospital psiquiátrico; o organizacional com o objetivo de ofertar
esforço para garantir a chegada dos retaguarda assistencial e suporte técnico-
egressos na AB; a inspiração da psicanálise pedagógico em saúde mental às equipes da
para as práticas de pensamento e trabalho, AB. Estimulou-se, dessa forma, o
de modo articulado à política; o compartilhamento de casos com a rede de

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saúde responsável por ações no território, p.121). Ao desenhar a integração entre as


por meio de discussões de casos clínicos e EqSFs e as EqSMs, o documento orientou
intervenções conjuntas (Brasil, 2004), que as segundas priorizassem o
instituindo uma noção de atendimento às pessoas com sofrimento
corresponsabilização pela ampliação das mental grave e persistente, enquanto as
possibilidades de cuidado integral na rede primeiras se responsabilizariam pelas
de serviços (Silveira, 2009). necessidades clínicas dessa clientela, de
A aposta do MS era de que o apoio modo que as outras demandas mais leves
resultaria em diminuição da lógica de seriam atendidas pelas EqSFs com o apoio
encaminhamentos e aumento da das EqSMs. Nilo (2008) relata que as
capacidade resolutiva das equipes de saúde conversas entre essas equipes foram
locais. Nesse sentido, estimularia a inicialmente ásperas, tendo se suavizado
multidisciplinaridade e o fortalecimento da apenas com o tempo e a história. As
clínica em equipe que, por sua vez, EqSMs temiam que a lógica da vigilância à
contribuiria para o resgate e valorização da saúde e da qualidade de vida, próprias do
dimensão singular de cada caso, para além modelo assistencial do PSF, propiciasse
da dimensão biológica dos sintomas um aumento da demanda não priorizada
(Brasil, 2004). A lógica matricial se pelo projeto de saúde mental. Por outro
apresenta, assim, como resposta possível e lado, é fato que as EqSFs se percebiam
efetiva diante do despreparo dos despreparadas para o atendimento das
profissionais das EqSF para o cuidado em pessoas com sofrimento mental (Nilo,
saúde mental e do receio de se 2008) e a inserção da saúde mental na AB
responsabilizarem sanitariamente pelas se tornou necessária para o avanço da
pessoas com transtornos mentais – dado própria Reforma Psiquiátrica (Figueiredo
também o estigma a elas associado & Onocko Campos, 2008; Dimenstein e
(Chiaverini, 2011). Segundo Nascimento cols., 2009).
(2007), o apoio matricial atua como um Apesar da saúde mental ser um dos
potencializador da desinstitucionalização. eixos previstos para o NASF, implantado
Em Belo Horizonte, a coordenação em 2008 em BH, nem os profissionais nem
de saúde mental e as gerências de Atenção o processo de trabalho que as EqSMs
à Saúde assinaram, também em 2003, o vinham realizando na AB foram
documento Saúde Mental na Atenção absorvidos por esses núcleos, o que
Básica, “cujo contorno busca atender à abordaremos a seguir, no contexto do que
função matricial” (Ferreira Neto, 2011, propõe o MS.

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matricial.
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família Nem neste número 27 do Caderno
em Belo Horizonte da Atenção Básica, nem no volume 1 de
seu número 39, intitulado Ferramentas
O MS criou os NASFs, em 2008, para a gestão e o trabalho cotidiano
com o objetivo de “ampliar a (Brasil, 2014) são previstos NASFs e
resolubilidade, o escopo e a abrangência EqSMs trabalhando concomitantemente na
das ações da atenção básica” (Brasil, 2008, AB, como em BH. Por outro lado, também
art.1o). Considerando as diretrizes não é apontado nenhum impedimento na
nacionais para a Saúde Mental no SUS, o legislação ministerial, deixando espaço
NASF deveria desenvolver ações de saúde para que a gestão municipal opte pela
mental em conjunto com as EqSFs e no organização que considerar mais
âmbito de uma rede de cuidados. apropriada.
No Caderno da Atenção Básica, em Especificamente em BH, a
seu número 27, sobre o NASF, intitulado implementação dos NASFs remonta ao
Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio à processo de instituição dos Núcleos de
Saúde da Família (Brasil, 2010), o apoio Apoio em Reabilitação (NARs) pela
matricial é apontado como organizador do SMSA. O projeto dos NARs, implantado
processo de trabalho e a incorporação da em caráter piloto em 2005, deu lugar aos
saúde mental um avanço em direção à NASFs em 2008. Essas propostas
integralidade e equidade. A saúde mental é apresentavam algumas semelhanças, a
apresentada em íntima relação com a exemplo do apoio matricial como lógica de
própria produção de saúde na AB, em trabalho das equipes e a reabilitação como
trecho conhecido e frequentemente citado, uma das áreas privilegiadas para as ações
que se refere ao fato de que todo problema de apoio. O funcionamento dos NARs
de saúde é sempre e também mental, ao visava capacitar os profissionais de
mesmo tempo em que a saúde mental é referência para a assistência básica em
sempre e também produção de saúde reabilitação e atender, mediante
(Brasil, 2010). A publicação propôs o corresponsabilização, pessoas com
apoio dos serviços de saúde mental às deficiências e incapacidades em todos os
EqSFs e recomendou a priorização dos ciclos de vida, seus familiares e
profissionais de saúde mental no NASF cuidadores, pessoas em situação de risco e
para atuar em trabalho compartilhado de em alto grau de vulnerabilidade. Para esses
suporte às equipes por meio do apoio casos, quando havia necessidade, era

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ofertado também atendimento pelo Desde o início, a gestão municipal


psicólogo inserido na equipe (Coimbra, sinalizou a necessidade de integração entre
2010). os NASFs e os projetos e políticas de
A partir da publicação da Portaria saúde existentes, a exemplo da Saúde
n. 154 (Brasil, 2008), que instituiu os Mental, sem definir, contudo, estratégias
NASFs, a SMSA-BH identificou de gestão para que isso se concretizasse na
semelhanças metodológicas entre a prática. Os processos de trabalho definidos
proposta dos NASFs e aquela já utilizada no nível central da SMSA não
pelos núcleos de reabilitação, como a mencionavam a importância do
composição multiprofissional das equipes, compartilhamento de práticas entre os
a reabilitação como uma de suas ênfases, a NASFs e as EqSMs, mas apenas entre os
utilização da tecnologia do apoio matricial NASFs e as EqSFs. Identificamos, no
e o fato dos núcleos não se configurarem documento que estabelece as competências
como porta de entrada do sistema. e ações do NASF no município (Belo
Considerando tais similaridades, a Horizonte, 2010), menção ao
secretaria optou então por ampliar a desenvolvimento de ações de saúde mental
proposta dos NARs por meio da em rede intrasetorial e a previsão de
implantação dos NASFs para os outros sete atendimentos individuais a “usuários e
distritos da capital, e incrementar a familiares em situação de risco
assistência farmacêutica e ações de psicossocial ou doença mental que estejam
promoção da saúde, com incorporação de sendo acompanhados pela equipe de
farmacêuticos e educadores físicos reabilitação” (p.37). Este documento
(Coimbra, 2010). trouxe, pela primeira vez, a descrição
Inicialmente, os NASFs foram específica das ações do psicólogo, dentre
denominados Núcleos de Apoio à Saúde da elas:
Família – Reabilitação (NASFs-R), com o
objetivo principal de fornecer suporte às Realizar articulações com as equipes de
Saúde Mental de modo a contribuir na
EqSFs em relação às ações de reabilitação
abordagem intersetorial e interdisciplinar
(Azevedo, 2011). Apenas em 2010 eles
dos portadores de sofrimento mental
passaram a ser identificados somente como acompanhados pelas ESF [EqSFs] de sua
NASF, uma vez que passaram a agregar referência e que se encontrem em
outros eixos além da reabilitação, como a dificuldade de acesso, acolhimento,
atendimento e prosseguimento de
promoção da saúde e a assistência
tratamento (p.62).
farmacêutica.

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desafio diante da demanda significativa de


De toda forma, percebemos que casos prioritários. Essa situação
mesmo a reabilitação, promoção à saúde e modificou-se a partir da III Conferência
assistência farmacêutica – áreas Municipal de Saúde Mental em 2010, cujas
privilegiadas pelos NASFs –, incluem resoluções contribuíram para a ampliação
inevitavelmente ações em saúde mental, das EqSMs em toda a cidade, garantindo
muitas vezes associadas ao trabalho do pelo menos um psicólogo em cada UBS.
psicólogo, profissional presente nas Contudo, os psiquiatras podem referenciar
equipes dos NASFs, mas também nas mais equipes e, inclusive, mais UBSs do
EqSMs. As ações de saúde mental, que os psicólogos, pertencendo a diferentes
portanto, não são exclusivas das EqSMs, equipes ao mesmo tempo. A designação
seja nos documentos ou na prática. “Equipe de Saúde Mental” nem sempre se
Depois de descrevermos de forma verifica assim na prática, pois muitas vezes
separada alguns elementos históricos da o psicólogo trabalha sozinho.
construção do processo de trabalho das Os NASFs, por sua vez, podem
EqSMs e, na sequência, dos NASFs, contar com fisioterapeutas, nutricionistas,
passaremos a problematizar a articulação fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais,
entre eles na atualidade da AB em BH. educadores físicos, farmacêuticos e
psicólogos, com alguma diferença entre as
A (des)articulação dos NASFs e EqSM equipes. Fisioterapeutas, fonoaudiólogos e
na AB: juntos, porém separados psicólogos são os profissionais em maior
número nessa ordem. Assim como
Do ponto de vista da gestão dos aconteceu com as EqSMs em BH, em 2010
processos de trabalho, os NASFs e as também houve a ampliação dos NASFs,
EqSMs na AB têm diferentes com aumento significativo da inserção do
coordenações, ambas subordinadas à psicólogo. Atualmente, BH conta com 59
Gerência de Assistência (GEAS) da NASFs que cobrem todas as 585 EqSFs e
SMSA-BH. Atualmente, há 58 EqSMs na possuem psicólogos em 60% de suas
AB, compostas, em geral, por psiquiatras e equipes, confirmando, portanto, uma
psicólogos, que cobrem as 150 Unidades duplicidade dessa categoria profissional na
Básicas de Saúde (UBSs) do município. maior parte da AB local. Entretanto, as
Inicialmente, os profissionais dessas equipes cobrem, em geral, de duas a três
equipes eram referência de apoio para mais UBSs e, portanto, seus psicólogos são
de uma unidade, o que se tornava um referência para mais EqSFs do que os

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psicólogos das EqSMs, que respondem por abordagem das pessoas com doenças
apenas uma unidade básica. crônicas; acompanhamento de pessoas com
As EqSMs e NASFs fazem deficiência ou com limitações funcionais e
reuniões mensais de matriciamento com seus cuidadores; apoio no atendimento de
cada uma das EqSFs apoiadas, em crianças, idosos e pessoas em situação de
separado. As EqSMs abordam casos com risco quando vítimas de violência; usuários
necessidades de acompanhamento e com síndromes metabólicas e nutricionais.
orientação em saúde mental e os NASFs as Especial atenção também foi dada aos
necessidades de acompanhamento e cuidadores e familiares que apresentassem
orientação em reabilitação, promoção da sofrimento emocional decorrente da
saúde e prevenção de agravos. Existe sobrecarga pelo cuidado do familiar que
abertura para participação dos profissionais adoeceu ou que apresentasse alteração ou
dos NASFs nas reuniões regulares das perda de funcionalidade. Houve também a
EqSMs e vice-versa, porém o processo de orientação para que este profissional
trabalho é diferente e nem sempre as contribuísse em ações intersetoriais e
agendas são compatíveis. interdisciplinares na comunidade
Na criação dos NASFs em BH, foi (Secretaria Municipal de Saúde de Belo
considerada a preexistência do cuidado em Horizonte, 2012).
saúde mental para os casos graves na AB e A amplitude dessa clientela dos
buscou-se evitar a sobreposição de ações psicólogos do NASF parece-nos se
em relação às EqSMs. O documento justificar pela restrição da política
municipal que apresentou as diretrizes do municipal de saúde mental aos casos
NASF (Secretaria Municipal de Saúde de considerados prioritários. Nesse sentido,
Belo Horizonte, 2012) destacou que o Azevedo (2011) constatou que à época da
psicólogo poderia contribuir na inter- implantação dos NASFs em BH não havia
relação entre subjetividade e saúde. Dentre uma proposta consolidada em relação aos
suas atribuições, constam o suporte técnico critérios que definiam os casos que
às ações de promoção da saúde, a escuta deveriam ser acompanhados pelos núcleos.
qualificada e o acompanhamento de A autora mencionou, ainda, serem
usuários em situações diversas, como frequentes os rearranjos organizacionais e
sofrimento emocional pela perda da institucionais relacionados a negociações
funcionalidade, principalmente na políticas, o que contribuía para manter em
deficiência física; enfrentamento de aberto o processo de implantação do
situação de saúde ou doença grave; NASF. Percebemos nesse ponto um

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contraste em relação à política consolidada e definiu como sua prioridade as neuroses


e reconhecida da saúde mental em BH, o graves, as psicoses e o autismo (Belo
que pode repercutir no processo de Horizonte, 2004). Contudo, esse público
trabalho e articulação entre NASF e ainda não é efetivamente inserido na
EqSMs, ocupando o NASF uma posição agenda dos seus psicólogos das EqSMs,
mais frágil nesse sentido. que demonstram certa resistência em
Em suma, à época da criação do atendê-los, muitas vezes por não se
NASF em 2008, as ações de saúde mental sentirem capacitados. São comuns as
propostas eram apenas parcialmente tentativas de encaminhamento de crianças
realizadas pelos profissionais das EqSMs e adolescentes para atendimento pelo
em BH, pois “as ações de combate ao psicólogo ou por outras categorias do
sofrimento subjetivo associado a toda e NASF, mesmo que sejam público
qualquer doença e a questões subjetivas de prioritário das EqSMs. Acontece, ainda, de
entrave à adesão a práticas preventivas ou não haver consenso entre as equipes sobre
a incorporação de hábitos de vida a gravidade do caso, de forma a dificultar a
saudáveis” (Brasil, 2008) não eram decisão de vincular o usuário à EqSM ou
reconhecidas como relativas aos portadores ao NASF. Isso pode resultar em recusa
de sofrimento mental severo e persistente. inicial de atendimento por ambos e na
A composição dos NASFs, a partir da prática frequente de encaminhamentos – e
experiência de funcionamento dos NARs reencaminhamentos – entre equipes. Frente
pode ter contribuído para que fossem a esse impasse, percebe-se que a divisão de
encampadas aquelas ações – que em última clientela com base em diagnósticos
instância também se referem à saúde (psicoses e neuroses graves) também tem
mental. suas fragilidades, uma vez que podem
Entretanto, é possível que as variar de profissional para profissional.
EqSMs façam encaminhamentos aos Na 3ª Oficina de Psicólogos do
NASFs, mesmo em se tratando de pessoas NASF BH, realizada em dezembro de
em sofrimento mental, como no caso do 2015 para discutir a atuação desse
público infanto-juvenil. Considerando a profissional, os psicólogos presentes
diversidade de demandas e a necessidade manifestaram um incômodo quanto à
de priorização de atendimento, a atenção à divisão de clientela entre eles e seus
saúde mental da criança e do adolescente colegas das EqSMs. Como o público
baseia-se nos mesmos princípios da lógica prioritário dessas equipes é bem definido,
antimanicomial estabelecida para o adulto ficava-lhes a impressão de que ao NASF

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caberia o “resto”. A incômoda situação de das necessidades dos usuários e dos


interrogar se ao NASF tem cabido o problemas concretos que se desenrolam
“resto” da clientela não atendida pelas nos territórios, a busca pela discussão de
EqSMs remete ao histórico da própria casos costuma se estabelecer por iniciativa
organização das ações de saúde mental na dos próprios profissionais, não se
AB em BH. O NASF foi implantado caracterizando como uma prática instituída
posteriormente às EqSMs, que já contavam pela rede. Durante a Oficina, uma
com um processo de trabalho organizado e psicóloga do NASF contou de sua
pactuado com as EqSFs, o que pode ter experiência com um grupo de apoio,
criado restrições às ações de saúde mental construído de forma conjunta com o
encampadas pelo NASF. psiquiatra da EqSM, com base na demanda
Os psicólogos poderiam ser recorrente da EqSF de apoio aos casos
considerados, assim, analisadores do considerados não prioritários pelos
arranjo NASFs e EqSMs na AB municipal. apoiadores, como ansiedade,
Segundo Lourau (2004), os analisadores irritabilidade, insônia e tristeza diante das
lançam luz sobre o negativo da instituição dificuldades nos relacionamentos
ao esboçarem uma inconformidade com o familiares, criação de filhos, desemprego,
instituído. Nesse sentido, decompõem o violência e demais situações da vida
que parecia uma totalidade homogênea, ao contemporânea. Por ocasião da oficina,
desvelarem o caráter fragmentário da concluiu-se haver necessidade de maior
realidade (Paulon, 2005). Ora, ao interlocução entre as EqSMs e os NASFs,
destacarem o incômodo com o 'resto', os não apenas nos espaços de prática, mas
psicólogos do NASF evidenciam não só a também na gestão central, com melhor
sobrecarga em relação à demanda integração das ações desenvolvidas pelos
excessiva, mas, fundamentalmente, a psicólogos de ambas as equipes.
exclusão do processo decisório quanto ao Por outro lado, há reuniões
delineamento das demandas que lhes institucionalizadas pela Rede de Atenção
competiam, uma vez que o público Psicossocial (RAPS) em que essas equipes
prioritário das EqSMs estava previamente podem se encontrar. Dentre elas, o Fórum
definido quando da implantação dos de Saúde Mental, promovido pelas
núcleos. referências técnicas em saúde mental de
Embora os documentos da SMSA- cada distrito sanitário, que acontece a cada
BH não se refiram à importância da três meses. Na maior parte das vezes, trata-
interlocução entre EqSMs e NASFs, diante se de um encontro dos profissionais da

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Penido, C.; Castro, B.; Coimbra, J.; Baker, V.; Franco, R.

rede em que um convidado externo expõe apoiadores podem participar da reunião de


sobre um determinado tema relevante para matriciamento (assim chamada) uns dos
a prática, seguido de debate com os outros, ou mesmo promoverem
presentes. Outro espaço são as supervisões atendimentos compartilhados ou atividades
clínicas distritais de saúde mental, que conjuntas, mas tais iniciativas são raras.
acontecem em média a cada três semanas, Em suma, depois de tomar em
também com a participação dos análise a gestão do processo de trabalho
profissionais da RAPS. A supervisão é em aspectos como composição de equipes,
feita por um profissional externo, em geral práticas de cuidado e divisão de clientela,
psicanalista, a partir da apresentação de um constatamos que NASFs e EqSMs, apesar
caso e que pode envolver diferentes pontos de juntos, permanecem separados.
e profissionais da rede. Logo após a
supervisão, os presentes se dividem em Considerações finais
pequenos grupos para as chamadas
reuniões por micro área, a fim de discutir Como um limite deste artigo,
casos em comum entre EqSF, EqSM, destacamos que a problematização geral do
Centro de Convivência e Centros de desenho das ações em saúde mental na AB
Referência em Saúde Mental (CERSAMs em BH não conseguiria retratar a realidade
– correlato municipal do Centro de das 585 EqSFs das nove regionais da
Atenção Psicossocial), para melhor cidade. Considerando-se certo grau de
integração e acompanhamento da autonomia dos profissionais e gestores
circulação dos usuários na RAPS. locais, é possível que em alguns lugares a
Entretanto, os psicólogos do NASF prática seja distinta daquela aqui
não frequentam muito tais espaços, problematizada, o que reforça a
principalmente as supervisões clínicas, necessidade de pesquisas que possam
embora as razões não sejam explicitadas. cobrir tais nuances e seus desdobramentos
De toda forma, é notória a desconsideração sobre o cuidado em saúde mental na AB.
do NASF como recurso integrante da Para apoiar algumas de nossas
RAPS pelos profissionais e gestores. considerações, tornou-se necessário
Ainda, se o encontro entre EqSMs e recuperar alguns aspectos do contexto
NASFs não é institucionalizado, o mesmo histórico de produção das políticas de
não se observa entre EqSMs-EqSFs, por saúde mental e do NASF em BH. Por um
um lado, e NASFs-EqSFs, por outro, que lado, verifica-se uma consolidada política
se reúnem mensalmente. Às vezes, de saúde mental que se estruturou, ao

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longo de três décadas, a partir da prática Notamos que a tensão criada


cotidiana dos trabalhadores e dos serviços quanto à distribuição de clientela entre as
substitutivos, fortemente embasados no EqSMs e os NASFs e até mesmo à recusa
ideário da luta antimanicomial e apoiados de alguns usuários evidencia um
na clínica psicanalítica. Por outro, a descompasso entre essas equipes, o que
constituição dos NASFs evidencia uma pode se relacionar à falta de formação para
política em construção nestes últimos oito o manejo de determinados casos e à
anos que repercute a incorporação de ausência de discussão sobre o próprio
concepções e práticas do projeto anterior processo de trabalho – curiosamente uma
de reabilitação, ainda presente no modo de das funções do apoio. Isso faz pensar sobre
organização do trabalho. Constatamos que os efeitos da falta de diálogo entre as
a gestão municipal sustenta um arranjo equipes e ainda sobre as potencialidades
original que mantém a coexistência de das estratégias de Educação Permanente
duas equipes que ofertam apoio matricial, em Saúde para os apoiadores,
tendo ampliado, inclusive, tanto as EqSMs considerando-se a complexa tarefa em
quanto os NASFs ao longo dos anos. questão.
Pontuamos, contudo, que a Em relação aos distintos
inovação belorizontina dificulta o acesso referenciais que sustentam as políticas de
aos cuidados em saúde mental quando saúde mental e do NASF, como a luta
NASFs e EqSMs hesitam em assumir antimanicomial/psicanálise e a promoção
certos casos e reforçam o encaminhamento da saúde/reabilitação, respectivamente,
burocrático entre equipes, sustentando constatamos que eles são elementos
assim uma prática incoerente com os importantes para refletir sobre as práticas
próprios princípios da metodologia atuais dos diferentes apoiadores. Abrir-se
matricial. A partir da análise dos para o diálogo, contudo, não implica a
documentos que tratam da gestão do dispensa desses referenciais que são caros
processo de trabalho das EqSMs e NASFs, a cada uma das políticas, mas uma aposta
observamos que os parâmetros de relação e na efetividade dos encontros para
distribuição de clientela foram intervenções mais alinhadas com a
estabelecidos, em tese, somente entre as realidade local. Não se trata de um
EqSFs e as de apoio, sendo necessária movimento de ecletismo teórico e prático,
ainda a pactuação entre EqSMs e NASFs – mas de recuar na presunção de
especialmente pela presença do psicólogo determinados juízos que atravancam o
nas duas equipes. cotidiano, efetuando mudanças, se julgadas

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pertinentes. cuidado em saúde mental na AB.


Finalmente, a fim de desnaturalizar
o atual arranjo belorizontino, propomos Referências
algumas questões que possam disparar
processos analíticos: se cabem ações em Azevedo, N. S. (2011). Núcleos de apoio à
saúde mental tanto aos NASFs quanto às Saúde da Família: o processo de
EqSMs– o que se verifica nos documentos implantação em Belo Horizonte.
e de certa forma na prática – por que Dissertação (Mestrado). Pontifícia
manter esses dois apoios simultâneos a Universidade Católica de Minas
uma mesma EqSF? Por que preservar as Gerais, Belo Horizonte, Brasil.
EqSMs fora dos NASFs? Por outro lado, Azevedo, N. S. & Kind, L. (2013).
por que não incluir definitivamente os Psicologia nos núcleos de apoio à
profissionais de saúde mental dos NASFs saúde da família em Belo
nas reuniões de matriciamento das Horizonte. Psicologia: Ciência e
EqSMs? A divisão de clientela facilita o Profissão, 33(3), 520-535.
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usuários? ipt=sci_arttext&pid=S1414-
Se ao apoio também cabe a 98932013000300002.
problematização dos processos de trabalho, Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n.
o enfrentamento dessas perguntas por parte 154, de 24/1/2008. Cria e
dos gestores, apoiadores e usuários, faz estabelece os critérios para
parte do método. Portanto, ainda que por credenciamento dos Núcleos de
coerência, talvez caiba aos seus Apoio à Saúde da Família - NASF.
protagonistas a tarefa de colocar em (2008). Recuperado em 25 julho,
análise seus saberes, poderes e afetos para 2010, de:
refletirem coletivamente sobre a prática de http://www.saude.gov.br/dab.
saúde mental na AB em BH. Apostamos Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de
que o exercício pode servir para ampliar o Atenção à Saúde. Departamento de
capital analítico e de intervenção dos Atenção Básica. (2010). Diretrizes
envolvidos, o que já justifica o esforço. Por do NASF: núcleo de apoio à saúde
fim, espera-se que este artigo também da família. Brasília: MS.
possa contribuir para que leitores Brasil Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação
afora conheçam outras composições para o de Saúde Mental/Coordenação de

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311X2008001300013. Referência Técnica de Saúde Mental
(Regional Barreiro/SMSA/PBH).
E-mail: vaniadolhersb@gmail.com
Cláudia Maria Filgueiras Penido:
Psicóloga; professora do programa de pós- Renato Ferreira Franco: Psiquiatra,
graduação em Psicologia/UFMG e mestre e doutor em Psicologia (UFMG);
coordenadora do Laboratório de Grupos, preceptor da residência de psiquiatria do
Instituições e Redes Sociais - Hospital Municipal Odilon Behrens;
L@gir/UFMG. médico supervisor e gestor de contratos da
E-mail: claudiamfpenido@gmail.com SMSA de Belo Horizonte.
E-mail: renatofranco@me.com
Breno Pedercini de Castro: Psicólogo;
mestrando em Antropologia Social Enviado em: 18/05/17 – Aceito em: 20/09/17

(UFMG). Trabalhador do Núcleo de Apoio


à Saúde da Família (NASF) do município
de Itabirito-MG. Pesquisador do
Laboratório de Grupos, Instituições e
Redes Sociais - L@gir/UFMG.
E-mail: breno12@msn.com

Janete dos Reis Coimbra: Psicóloga;


mestre em Promoção da Saúde e
Prevenção da Violência pelo Departamento
de Medicina Preventiva e Social/UFMG;
ex-coordenadora geral dos Núcleos de
Apoio à Saúde da Família (NASF) de Belo
Horizonte; Gerente de Insumos e Apoio à
Assistência à Saúde da SMSA de Belo
Horizonte.
E-mail: janete.coimbra@pbh.gov.br

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