Escuela Básica Lo de Lobo

Comunidad de Lo de Lobo, Rengo

Psicología - PIE

A N A M N ES I S

Datos Generales
Nombres: ____________________________ Apellidos: __________________________
Edad: _____________ Sexo: _____________________
Lugar de Nacimiento: _______________ Fecha de Nacimiento:____________________
Domicilio Actual: ________________________________________________________
Curso: _____________________ Fecha de entrevista: ___________________________
Escuela: _______________________________________________________________
Motivo de consulta: ______________________________________________________

Datos Familiares
Nombre y apellido de la madre: _____________________________ Edad: __________
Nombre y apellido del padre: _______________________________ Edad: __________
Actualmente vive con: ____________________________________________________
Lugar de nacimiento (Padre):___________________ Madre: _____________________
Nivel educacional (Padre): _____________________ Madre: ____________________
Ocupación Padre: _________________________ Madre: ________________________
Los padres son: casados ( ) Convivientes ( ) Separados ( ) Viudo(a) ( )
Madre soltera ( ) Divorciados ( )
Relación familiar es: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) VIF ( )
_________________________________________________________________________
Antecedentes de alcoholismo y/o drogadicción: Si ( ) No ( ) De quien: ___________
Problemas de lenguaje del niño(a): _____ Aprendizaje: _____ Auditivos: _____
Otros: _________________________________________________________________

N° hijos Nombre y Apellido Edad N. Educacional Ocupación

1
2
3
4
5
6
7

¿Todos los hijos son del mismo padre? Si ( ) No ( )

A tenido abortos: Si ( ) No ( ) ¿Cuantos?__________________________________
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Embarazo
Edad de la madre cuando queda embarazada: __________
Dificultades durante el embarazo: ___________________________________________
¿Planifico su embarazo?: Si ( ) No ( ) Ambos padres lo desearon: Si ( ) No ( )
¿Tuvo problemas físicos o psicológicos en el embarazo? Si ( ) No ( )
¿Cuáles?______________________________________________________________
Consumo: Drogas ( ) Alcohol ( ) Medicamentos ( ) Otros: _________________

Nacimiento
Parto Normal ( ) Cesárea ( )
¿Tuvo complicaciones en el parto? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ___________________
______________________________________________________________________
Tiempo de embarazo: ___________________ Posición al nacer: _________________
Peso: ________________ Talla: ________________ Color:____________________
Llanto: Si ( ) No ( )
¿Alguna vez convulsiono? Si ( ) No ( ) ¿Por qué? ___________________________
______________________________________________________________________

Primera infancia
Enfermedades importantes del niño(a): Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? __________________
______________________________________________________________________
Otitis ( ) Resfríos Frecuentes ( ) Bronquitis ( ) Epilepsia ( ) Cirugías ( )
Otras: ____________________________________________
Tratamiento Farmacológico: _______________________________________________
Médico Tratante: ________________________________________________________
Impresiones fuertes, temores: _____________________________________________
______________________________________________________________________
¿Fiebre alta? Si ( ) No ( ) Convulsiones Si ( ) No ( )

Lactancia materna exclusiva: _____________ Lactancia mixta: _________________

Levanto la cabeza: __________ Se sentó: __________ Camino: __________
Balbuceo: __________ Hablo: __________ Control de esfínter vesical: __________
Control de esfínter anal: ___________
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Vida Familiar
¿Sale de paseo? Si ( ) No ( ) ¿Con quién? ________________________________
¿Cómo corrigen al hijo(a)?________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Le demuestra afecto? Si ( ) No ( ) ¿Cómo lo hace? ________________________
______________________________________________________________________
¿Tiene tiempo para conversar con su hija(o)? Si ( ) No ( ) ¿En qué situación lo hace?
________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con su esposo o pareja? ________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo es su relación con su hija(o)?________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con sus demás hijos? __________________________________
______________________________________________________________________

Desarrollo Social
¿Fue al Jardín? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?_____________________________________
A qué edad: ____________
¿Fue a una Escuela de Lenguaje? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? _____________________
A qué edad: ____________
¿Repitencias? Si ( ) No ( ) ¿Cuántas? ¿Por qué?_________________________
_____________________________________________________________________
Curso Actual: _______________ Rendimiento académico: _____________________

Hábitos de Interés
Apetito del niño(a) o joven: ________________________________________________
Dormir del niño(a) o joven: ________________________________________________
La alumna en el hogar es: Ordenado(a) ( ) Colaborador(a) ( ) Hace desorden ( )
Demuestra afecto a la familia ( ) Agresivo(a) o peleador(a) ( )
Contestador(a) ( ) Irritable ( ) Alegre ( ) Silencioso ( )
Inquieto ( ) Tranquilo ( ) Otros:_________________________________
______________________________________________________________________
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Atenciones Psicológicas Previas

¿Le han realizado atención psicológica anteriormente a la alumna(o)? Si ( ) No ( )
¿En qué instancia?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Dónde fue atendida?
_________________________________________________________________________
Como ha sido su experiencia:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Ha completado el tratamiento la alumna(o)?: Si ( ) No ( )

¿Porque no lo ha completado?
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_________________________________________________________________________

¿Alguien de la familia ha recibido atención psicológica? Si ( ) No ( )

¿En qué instancia?
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_________________________________________________________________________

¿Cuáles son sus expectativas, en relación a esta atención psicológica que recibirá su
pupilo? ¿Qué espera que se logre?:
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_________________________________________________________________________
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FECHA DE ENTREVISTA: _____ de __________ del 20_____.-