Anestésicos do Neuroeixo – GEILSON ARAÚJO – 2018.

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- 4 coccígeas

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – HUAC
ANESTESIOLOGIA – Dr. SIDDARTHA
ANESTÉSICOS DO NEUROEIXO (RAQUI E PERIDURAL)

INTRODUÇÃO

Dentro das anestesias regionais, temos o bloqueio do neuroeixo (raqui e

peridural) e os bloqueios periféricos (bloqueio dos plexos, ou bloqueio dos nervos
isoladamente). A vértebra:
A raquianestesia foi inicialmente descrita por August Bier, em 1898. No - Corpo
início, o experimento consistia em inocular cocaína no espaço subaracnóideo
(espaço intratecal = espaço raquidiano = espaço liquórico), onde se localiza o líquor. - 2 pedículos, os quais emitem dois
Como sabe que chegou no espaço raquidiano? Ao chegar nesse espaço, há o processos (processos transversos,
escorrimento de um líquido límpido, que é o próprio líquor. Ao observar a localização processo espinhoso)
desejada, ele injetou cocaína, o que causou anestesia dos membros inferiores - 2 lâminas
(ausência de sensibilidade e motricidade temporária, com recuperação no dia
seguinte); após a recuperação, o paciente submetido ao experimento teve o primeiro - Forame vertebral
caso de cefaleia pós-raqui descrito na literatura, e essa é a complicação neurológica
mais comum, e a cocaína atualmente não é mais utilizada para esses fins.

ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL

A coluna vertebral é composta por 33 vértebras:

- 7 cervicais

- 12 torácicas

- 5 lombares

- 5 sacrais (fusionadas)
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Planos de profundidade (externo -> interno) na inserção da agulha: crescimento do esqueleto axial é maior do que o crescimento da medula. O
crescimento é desproporcionalmente maior no esqueleto axial.
- Pele
2) Irrigação sanguínea
- Tecido celular subcutâneo
A medula espinhal é irrigada por:
- Ligamentos supra e interespinhosos (entre os processos espinhosos; primeiro o
supra, e depois o inter) - 2 artérias espinais posteriores (25%)

- Amarelo - 1 artéria espinal anterior (75%)

- Dura-máter Logo, a região da medula mais propensa à isquemia é a região anterior. Então, uma
das complicações é a síndrome da artéria espinal anterior, onde há uma isquemia
- Aracnoide
da região anterior da medula.
- Pia-máter
3) Nervos espinais
ESPAÇO ANESTÉSICOS: PERIDURAL E RAQUIDURAL/RAQUIANESTESIA
Existem 31 pares de nervos espinais:
1) PERIDURAL/EXTRADURAL/EPIDURAL: insere o anestésico entre o amarelo e
Na sua porção cervico-sacral são parassimpáticos e na sua porção toraco-lombar são
a dura-máter. Ao inserir o líquido, é como se fosse “dissecando” um espaço
simpáticos.
que antes não existia, pois o espaço peridural é um espaço virtual, e vai do
forame magno até o hiato sacral. É formado por tecido gorduroso e tecido - Raiz motora (anterior)
vascular (uma rica rede de vênulas -> complexo de Batson) e tecido
- Raiz sensitiva (posterior):
conjuntivo frouxo. Varia a sua largura ao longo da coluna, mas é maior na
região lombar (4-6mm); na região torácica é em torno de 3-4mm; na região dor e temperatura -> trato espino-talâmico lateral;
cervical é de 2-3mm (ele disse que não precisa decorar essas variações).
2) RAQUIANESTESIA: inoculação do anestésico no espaço raquidiano, no tato profundo e sensibilidade vibratória -> espino-talâmico posterior
espaço subaracnoide (ultrapassa a dura-máter). Percebe-se que chegou a Área inervada por um nervo espinal = dermátomo (ele disse que não precisava
esse espaço quando se ultrapassa uma resistência, que é a dura-mater. O decorar isso)
espaço subaracnóideo é avascular, por isso que o líquor é límpido.
- Crista ilíaca -> T12
MEDULA ESPINAL
- Cicatriz umbilical -> T10
1) Limite inferior
- Rebordo costal -> T8
Ao nascimento, em 60% dos casos ela tem seu limite inferior no corpo vertebral
de L3. Na idade adulta, o limite inferior está no corpo vertebral de L2 (60% dos casos), - Ponta da escápula -> T7
em 20% dos casos está em nível de L3 e em 10% dos casos está em L1, pois o - Apêndice xifoide -> T6

- Mamilo -> T4
- Tireoide -> C7-T1
4) Meninges
A medula é envolta por membranas de tecido conjuntivo. De externo para
interno:
- A membrana externa, de tecido conjuntivo mais denso, é a mais espessa, a
dura-máter. Vai do crânio até S2.
- Depois, intermediariamente, tem uma membrana de tecido conjuntivo
frouxo avascular que é descontínuo, e por ter um aspecto de teia de aranha recebe
o nome de aracnoide. Entre a aracnoide e a pia-máter há o espaço subaracnóideo.
- A membrana mais interna está aderida à medula, é a pia-máter.
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OBS.: Anestésicos locais: fármacos que bloqueiam os canais de
sódio e bloqueiam o eixo temporário, gerando analgesia e/ou
bloqueio de motricidade. O anestésico local mais utilizado é a
Bupivacaína. Além do anestésico local, utilizam-se outras
substâncias que vão ajudar na ação do anestésico local
(substâncias adjuvantes), que nos ajudam a utilizar uma dose
menor, ajudam na analgesia pós-operatória, a exemplo dos
Opióides/Opiáceos, principalmente o opióide hidrofílico (quando
mais hidrofílico, mais demorado o seu início de ação e maior a sua
duração), por isso geralmente se faz a Morfina ou Hidromorfona,
com durabilidade de analgesia de 12 até 24h.
Em idosos, em cirurgias ortopédicas, evita-se o uso de opióide,
pois dá-se preferência ao bloqueio periférico (Padrão-ouro), pois
os opioides têm muitos efeitos colaterais, como o prurido,
retenção urinária, depressão respiratória (acontece depois de 12
a 24 horas após a anestesia), náuseas e vômitos.
FISIOLOGIA DO BLOQUEIO SOMÁTICO
As raízes nervosas são formadas por vários tipos de fibras, e existem
espessuras e mielinizações variadas, o que gera um bloqueio diferenciado, de forma
que uma fibra motora não é bloqueada ao mesmo tempo que uma fibra sensitiva, e
que não é bloqueada ao mesmo tempo que uma fibra autonômica. Isso acontece
porque elas possuem tamanhos, diâmetros diferentes e presença ou ausência de
mielina. Esses fatores influenciam, portanto, no tempo de início do bloqueio.
As fibras mais finas são de mais fácil bloqueio.
As fibras mielínicas são mais fáceis de bloquear, pois o caráter lipofílico da
mielina ajuda no início mais rápido do bloqueio.
Existem 3 bloqueios que são principais na anestesia: bloqueio autonômico
(Sistema nervoso autonômico, o que inclui o simpático e parassimpático), bloqueio
sensitivo e bloqueio motor. O primeiro a acontecer é o autonômico, o segundo é o
sensitivo e o terceiro é o motor.

Quando falamos de anestésicos locais/regionais, a gente não fala em
“receptores”, mas sim em “canais de sódio”, que serão bloqueados por esses
anestésicos.
A altura do bloqueio é diferente para as fibras sensitivas, motoras e autonômicas.
Começamos testando o bloqueio sensitivo, uma vez que não temos como testar o
bloqueio autonômico.
O bloqueio autonômico pode estar 2 a 6 dermátomos acima do bloqueio sensitivo,
pois ele é mais facilmente bloqueado. O bloqueio motor está 2 dermátomos abaixo.
Ex.: sensitivo em T10, motor está em T12, e o autonômico pode estar de T8 até T4.
Lembrando que de T1 até T4 existem fibras cardioaceleradoras, então se bloquear
essas fibras (T1 a T4), pode gerar um bloqueio simpático, com predominância de
hipotensão arterial e bradicardia de difícil reversão, podendo cursar com parada
cardíaca. Portanto, quanto mais alto o bloqueio, maiores as repercussões.
PRINCÍPIOS
- Retirada de adornos
- Higienização das mãos: escovação OU uso de álcool a 70%
- Máscara cirúrgica e luvas estéreis
- Material estéril: aberto no momento da realização do bloqueio
TÉCNICAS ANESTÉSICAS:
 Anestesia Geral
 Anestesia Regional: raquianestesia e peridural
1) Anestesia Espinal (Raquianestesia): administração de uma solução
anestésica no espaço subaracnóideo. Tem um rápido início de ação, com
bloqueio motor denso. Lembrar que nessa situação estamos,
literalmente, banhando a medula com o líquido anestésico. Muito
utilizado em ortopedia, urologia e obstetrícia. Tem poucos efeitos
colaterais e uma boa analgesia pós-operatória. É uma anestesia que
reduz a resposta endócrino-metabólica no pós-cirúrgico, implica
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menores riscos de pneumonia quando comparada à anestesia geral.
Possui baixa morbimortalidade, pode ser feita ambulatorialmente.
O volume utilizado na Raqui é 4 - 5mL.
A raquidural pode ser simples (injetar toda a quantidade de uma só vez)
ou contínua (coloca um cateter e vai injetando aos poucos).
a) Técnica
i. Posicionamento: decúbito lateral, na posição fetal, com
flexão da cabeça sobre o tórax e flexão da coxa sobre o
tronco, no decúbito preferencialmente esquerdo, pois se for
o decúbito lateral direito vai haver compressão da veia cava
inferior e pode haver ingurgitação do plexo vascular do
espaço peridural, o que aumenta a chance de puncionar
inadvertidamente um vaso; ou pode fazer também sentado.
ii. Assepsia da pele: álcool a 70%
iii. Identificação dos espaços intervertebrais lombares: evitar
punção acima de L1-L2;
OBS.: Ao traçar uma linha imaginária da Espinha Ilíaca
Póstero-superior até a linha mediana vertebral, a gente cai
em cima do corpo vertebral de L4 (60% dos casos).
iv. Infiltração da pele e TCSC (tecido celular subcutâneo) com
lidocaína a 1%
v. Inserção da agulha:
1. Linha médio-vertebral (técnica mediana)
2. Linha látero-inferior (paramediana): mais utilizada
pelo professor
3. Linha lateral – 5 cm (técnica lateral): pouquíssimo
utilizada
vi. Escoamento do LCR -> confirmação
b. Fatores que influenciam na altura do bloqueio
i. Paciente:
1. Volume do LCR
2. Idade: menor dose no idoso e maior dose na criança
(maior recirculação liquórica)

3. Gestação e Obesidade: dose menor, pois há
aumento da pressão intra-abdominal e o seu espaço
peridural é menor. Tem mais chance de o anestésico
subir.
ii. Anestésico:
1. Dose
2. Baricidade: é a relação entre a densidade do
anestésico local com a densidade do líquor. A
densidade do líquor é 1.
Anestésico com densidade >1 é hiperbárico.
Anestésico com densidade < 1 é hipobárico.
Anestésico com densidade = 1 é isobárico.
A partir daí, utilizamos a gravidade ao nosso favor.
Se usarmos um anestésico hiperbárico e eu quero
gerar um bloqueio em níveis acima, colocamos o
paciente em céfalo-declive.
Se usarmos um anestésico hipobárico para atingir
níveis superiores, colocamos em declive caudal.
iii. Procedimento:
1. Posicionamento: de acordo com a baricidade do
anestésico
2. Barbotagem: realizar a aspiração do LCR, misturar
com o anestésico e fazer a inoculação (repetidas
vezes, causando um turbilhonamento); pode-se
perder o controle do nível anestésico.
3. Velocidade: é controverso. Alguns autores falam
que quando maior a velocidade de injeção, mais
rápido ele sobe. Quanto mais lento, menos rápido
ele sobe. Mas, via de regra, na prática, percebe-se
que a injeção muito rápida promove um bloqueio
mais alto.
c. Medicamentos utilizados: variam a ação conforme o volume, a dose
e a concentração. A baricidade é a característica mais importante, e
os hiperbáricos são os mais utilizados.
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i. Bupivacaína hiperbárica 0,5%
ii. Bupivacaína isobárica 0,5%
iii. Lidocaína 5%: retirado do mercado, pois estava relacionado
a casos de Síndrome da cauda equina.
d. Medicamentos adjuvantes:
i. Opióides: mais utilizados
1. Morfina (hidrofílico): analgesia pós-operatória (até
24h)
2. Fentanil/Sulfentanil (lipofílicos): efeitos 2-4h
Possuem muitos efeitos colaterais
ii. Clonidina: é um alfa-2-agonista; prolongam o bloqueio
motor (20-30%) e reduz a necessidade de morfina no pós-
operatório (40%)
2) Anestesia peridual: o líquido anestésico é inoculado antes da dura-máter
(entre o ligamento amarelo e a dura-máter) e, por difusão, o fármaco chega
a bloquear as raízes nervosas, mas demora mais tempo a agir do que a Raqui.
Pode ser realizada nos níveis cervicais, torácicos e lombares.
É menos utilizada que a raquianestesia.
É uma anestesia dita “segmentar”, ou seja, ela não sofre ação da gravidade
como a raquidural, pois o fármaco não é jogado diretamente no líquor e,
assim, não sofre ação da gravidade/posicionamento.
Para pegar um número maior de dermátomos, temos que aumentar a dose,
e 60% da dose bloqueia caudalmente e 40% bloqueia cefalicamente.
Para o bloqueio de cada dermátomo vou precisar de 1,5 a 2mL de solução.
Se fizermos uma punção de T7 com 20mL, 60% desce (12mL desce, vai até
L1) e 40% sobe (8mL sobe até T3).
Seu início de ação é mais lento e tem bloqueio motor menor.
É bom em pacientes, por exemplo, cardiopatas que não aguentariam uma
bradicardia provocada pela raqui.
A peridural pode ser simples (injetar toda a quantidade de uma só vez) ou
contínua (coloca um cateter e vai injetando aos poucos). Na forma
“contínua” podemos ir controlando melhor. A melhor analgesia pós-
operatória é aquela controlada pelo paciente e, em segundo lugar, a
peridural. O volume utilizado na peridural é 20-40mL.
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a) Técnica v. Clonidina
i. Posicionamento: sentado ou decúbito lateral esquerdo
OBS.: é possível fazer uma raqui associada a uma peridural nas situações de
ii. Assepsia
analgesia de parto.
iii. Identificação dos espaços intervertebrais: a partir de marcos
anatômicos, como a ponta da escápula (T7), cristas ilíacas (L4), IMPORTÂNCIA DA ANESTESIA NEUROAXIAL NA PRÁTICA CLÍNICA
etc.
iv. Infiltração da pele e TCSC com lidocaína 1%: na peridural a  Diminui a resposta endocrinometabólica à cirurgia, minimizando o risco de
agulha é mais grossa que na Raqui, então tem que infiltrar o complicações infecciosas
TCSC  Pode-se fazer uma hipotensão permissiva (que não interfere na
v. Inserção da agulha de Tuohy, que é a agulha da peridural, hemodinâmica do paciente)
acoplada a uma seringa específica.  Pode proporcionar uma mobilização precoce do paciente, sem dor,
1. Técnica de Dogliotti (perda da resistência): o espaço facilitando a fisioterapia e o retorno precoce às suas atividades
peridural é virtual, então ele tem pressão negativa, que  Diminui o tempo de internação hospitalar
suga o conteúdo da seringa com uma pressão suave e  Diminui a morbimortalidade cirúrgica
contínua. Teste de lidocaína 2% com vasoconstrictor
COMPLICAÇÕES
2. Técnica de Gutierres (gota pendente): é pouco
utilizada. Coloca-se uma gota de água na porção  Precoces
proximal da agulha. Insere-a delicadamente e, ao  Tardias
ultrapassar o ligamento amarelo, ocorre a sucção da  Cardiovasculares:
gota (pressão negativa), mostrando que chegou no a. Bloqueio autonômico:
espaço peridural. i. Reduz DC, RVP, PA
b) Fatores que influenciam na altura do bloqueio ii. T1-T4: bradicardia/inotropismo negativo
i. Mais importantes: b. PCR:
1. Volume do anestésico (1-2mL por dermátomo): 60% i. Raqui = 0,07%
desce e 40% sobe ii. Peridural = 0,01%
2. Nível de punção iii. Diagnóstico precoce é fundamental; deve-se monitorizar de
ii. Anestesia segmentar perto sempre!
iii. Posicionamento: pouca/nenhuma influência  Respiratórias
iv. Idosos: menor necessidade de anestésico a. Paciente saudável = pequenas alterações pulmonares, sem
v. Extremos de altura/obesidade e gestação repercussão clínica
c) Fármacos utilizados: b. DPOC
i. Bupivacaína 0,125-0,5% i. Bloqueio neuroaxial alto = paralisia da musculatura
ii. Lidocaína 1,5-2% abdominal/intercostal -> prejudica a função respiratória
iii. Ropivacaína 0,2-1% ii. Hipoperfusão dos centros respiratórios -> depressão
iv. Opióides (morfina 1-2mg; fentanil/sulfentanil) repiratória

 Neurológicas
a. Cefaleias pós-punção da dura-mater (CPPD)
i. É a complicação neurológica mais comum
ii. Cefaleia opressiva, bilateral, holocraniana, posicional (piora
ao se levantar; melhora ao se deitar); quanto mais grossa a
agulha na raqui, maior a probabilidade de o paciente ter
CPPD
iii. Inicia entre o 2° e o 7° dia pós-anestesia
iv. A causa é a perda do LCR, o que causa estiramento dos III, IV
e VI pares cranianos
v. Tem como fatores predisponentes o calibre da agulha
(principal), múltiplas punções e pacientes jovens do sexo
feminino ou gestantes
vi. Conduta: hidratação abundante IV + analgésicos não
opioides (dose plena de Dipirona = 50mg/kg EV) +
Dexametasona + Cafeína. Sumatriptanos são também uma
opção.
vii. Falha no tratamento conservador: Blood Patch -> faz um
tamponamento para evitar o extravasamento do LCR para o
espaço peridural
viii. Prevenção: agulha fina (27-29G) e bisel tipo ponta de lápis.
b. Compressões medulares
i. Emergência médica: paciente pode ficar para ou
tetraplégico, a depender do nível da compressão medular.
São mais predispostos os pacientes que possuem patologia
medular prévia (estreitamento de forma vertebral, hérnias
CONTRAINDICAÇÕES AO BLOQUEIO NEUROAXIAL
discais, etc). Realizar laminectomia precoce.
c. Aracnoidite adesiva
i. Processo inflamatório agudo progressivo ascendente,
levando a um espessamento da aracnoide e adesão da
aracnoide na medula e nas raízes -> perda das funções
medulares progressivamente
ii. Sintomas: meningismo, perda progressiva da sensibilidade e
motricidade
iii. Aracnoidite caudal: síndrome da cauda equina
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d. Síndrome da artéria espinal anterior
i. Hipofluxo da artéria radicular magna (Adamkievicz)
ii. Predisponentes: hipotensão prolongada, aterosclerose,
idade avançada
iii. Alteração motora, mas a sensibilidade está preservada
e. Abscesso/meningite séptica e asséptica
i. Abscesso: Pacientes imunodeprimidos com cateter
peridural; S. aureus.
ii. Meningite séptica: principal cauda é material contaminado;
S. aureus, Pseudomonas e Coliformes; início dos sintomas
em 48h (cefaleia, rigidez de nuca e febre)
iii. Meningite asséptica: agentes químicos (iodo utilizado na
antissepsia antes da anestesia do neuroeixo);
f. Hematoma peridural
i. Raro, porém muito grave
ii. Mais comum em coagulopatias
iii. Heparina e antiplaquetários: aumenta o risco
1. Paciente sob uso de heparina de baixo peso
molecular deve suspender seu uso 12-24h antes da
punção e deve reintroduzir 12-24h após a punção.
iv. Sintomas: início agudo de lombalgia/ dor radicular; fraqueza
de membros inferiores; parestesias; disfunção vesical-
intestinal; alterações sensitivas e motoras;
v. Conduta: laminectomia precoce (até 8h)
 Recusa do paciente em receber a anestesia
 Infecção no sítio de punção
 Estenose aórtica/mitral grave
 Hipovolemia grave
 Coagulopatia
 Sepse
 Déficit neurológico pré-existente
 Aumento da pressão intracraniana