PREFECTURA DE SUBPREFECTURA SUPREFECTURA DEL

CHICLAYO DE LA VICTORIA CASERIO CHACUPE

BAJOLAYO

AUTORIZACION DE VIAJE

Quien suscribe la presente Teniente Gobernador del Caserío Chacupe Bajo,

jurisdicción del distrito de la Victoria, Provincia de Chiclayo, departamento de
Lambayeque indica que:
Se presentaron ante su despacho para manifestar lo siguiente:
Que, por motivos de fuerza mayor, los señores GONZALES IPANAQUE LUIS
ALBERTO, identificado con DNI Nº 46250704, la señora GUZMAN GONZALES DIANA
MARITZA, identificad con DNI Nº 76203372, domiciliados ambos en el Caserío Chacupe
Bajo, conceden de manera voluntaria la:
AUTORIZACION DE VIAJE, de su menor GONZALES GUZMAN BRANNA
ANTHONELLA, identificada con DNI Nº 90510512, de 02 años de edad, a la ciudad de
LIMA, el dia 02 de Agosto del presente año, quien estará acompañada de su abuela, la
señora GONNZALES CAPUÑAY CANDELARIA, identificada con DNII Nº 80280206,
quienes viajaran el día 02 de Agosto del presente año.
Dejo constancia que los referidos padres y abuela asumen la responsabilidad de
la niña a fin de salvaguardar su integridad física y mental de la niña.
Para mayor constancia suscribo la presente a fin de garantizar la presente
autorización

Chacupe Bajo, 02 de Agosto del 2019