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ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL (AVC)

Épidémiologie Les AVC sont la deuxième cause de mortalité au niveau mondial [1] où ils ont causé 5,7 millions de décès en 2005 [2]. En France ils représentent la troisième cause de mortalité, derrière les maladies cardiovasculaires et le cancer: chaque année 130'000 personnes sont victimes d’un AVC et la moitié en garderont de graves séquelles. Le risque de récidive après un premier AVC est important (30 à 43 % à cinq ans)[3].

Étiologie [A] Accidents ischémiques (80% des AVC): • athérosclérose des artères cervico-cérébrales: cause la
Étiologie [A]
Accidents ischémiques (80% des AVC):
• athérosclérose des artères cervico-cérébrales: cause la plus fréquente, en
particulier chez les plus âgés, en cas d'hypertension artérielle (HTA),
dyslipidémie, tabagisme, prédisposition héréditaire.
• embolies cérébrales d'origine cardiaque (cardiopathies emboligènes: foramen
ovale perméable, végétations valvulaires, anévrysme du septum ; fibrillation
auriculaire: dans 50% des cas, surtout si associée à une cardiopathie valvulaire ;
infarctus myocardique ; prothèses valvulaires ; endocardites ; etc.) responsables de
20% des accidents ischémiques cérébraux (et 1 ère cause avant 40 ans).
• autres causes: contraceptifs oraux, dissection des artères vertébrales, dysplasie
fibro-musculaire, angéites cérébrales (syphillis, HIV, endocardites infectieuses ;
angéites granulomateuses: Horton, zona, panartérite noueuse), maladie de
Takayasu, affections hématologiques (polyglobulie, thrombocytémie essentielle,
drépanocytose, troubles de la coagulation), certaines affections génétiques, etc.
Hémorragique (15% des AVC):
• HTA dans 70-80% des cas (surtout après 50 ans),
• malformations vasculaires (chez les jeunes).
• autres causes: troubles de la coagulation, angiopathies amyloïdes, tumeurs
cérébrales.
Hémorragies méningées (5 % des AVC) :
• malformations vasculaires intracrâniennes,
• traumatismes crâniens.

Étiologie selon la MTC Toutes causes de déficit du Yin des Reins et du Yin du Foie : excès de nourriture, tabac, alcool, faible constitution de naissance, maladies chroniques, surmenage, excès sexuels, fièvres prolongées, pertes importantes de sang, perturbations émotionnelles (frayeur, peur).

Pathogénie selon la MTC L'AVC est nommé en chinois Zhong Feng, "vent pénétrant", car les Nei Jing postulaient qu'il était causé par un facteur pervers externe de type Vent-Froid alors que l’énergie correcte (Zheng Qi) était déficiente. On admet actuellement comme causes des AVC des facteurs internes (7 émotions, excès d’alcool, de toxiques ou sexuels):

Une excitation émotionnelle prolongée provoque un Feu du Cœur qui détruit les

liquides du corps, ce qui aboutit à un Vide de Yin et un excès relatif de Yang qui se transforme en Vent: le Qi et le Sang inondent le cerveau avec pour conséquence l’apoplexie.

Une mauvaise alimentation (excès d'aliments gras, frits, de produits laitiers ou de sucreries ou d’alcool) affaiblit la Rate et entraîne la formation d’Humidité-Chaleur et de Glaires qui détruisent les liquides du corps aboutissant également à un Vide de Yin, puis une montée de Vent.

• Le surmenage, les tensions émotionnelles ou les excès sexuels entraînent un Vide de Yin
• Le surmenage, les tensions émotionnelles ou les excès sexuels entraînent un Vide de
Yin du Rein qui ne peut plus nourrir le Foie avec pour conséquence un Vide de Yin
du Foie qui se transforme en Vent du Foie.
• Le surmenage physique (port de charges, excès de sport) affaiblit la Rate, les muscles
et les méridiens ; la Rate déficiente ne peut plus produire assez de Sang ; il en résulte
un Vide de Qi et de Sang dans les méridiens permettant au Vent d'y pénétrer [B].
"Quand le cerveau est attaqué par des facteurs pathogènes, de type Vent interne
associé à du phlegme et du Feu dû à la déficience du Qi et du Sang, les vaisseaux
sanguins du cerveau sont obstrués, causant les orifices fermés cachent la vitalité, le
Qi n'est plus dirigé et l'AVC survient"[4,5].
Symptômes [6,C,D]
Perte de conscience, coma dans les formes graves, respiration courte, paralysie faciale
centrale, hémiplégie, troubles de l'élocution et de la déglutition, sialorrhée.
• Vent du Foie: vertiges, douleurs oculaires, sensation de tête lourde et de pieds légers,
acouphènes, éblouissements, palpitations, insomnie, amnésie, mucosités, troubles
phasiques transitoires, langue raide, déviée, tremblante, pouls serré (jin), glissant
(hua) et rapide (shu).
• Syndrome d’obstruction Yang (ou obstruction interne de Mucosités Feu, forme
spasmodique ou « état aigu fermé ») par obstruction liée au collapsus du Yin:
inconscience, troubles de la parole, mains-dents serrées, trismus, visage rouge,
respiration stertoreuse, expectorations abondantes, rétention d'urines et de selles,
hyperthermie, yeux fermés, langue rouge, raide, déviée avec enduit jaune gras ou
brun, pouls en corde tendu (xian), fort (jing), glissant (hua), rapide (shu).

Syndrome d’obstruction Yin (ou obstruction interne de Mucosités Humidité, forme flasque ou « état aigu dépravé ») par obstruction liée au collapsus du Yang: état confusionnel plus marqué et soudain, visage blanc, transpiration, incontinence d'urine et des selles, lèvres pourpres, membres froids, bouche, mains, yeux ouverts, langue pâle gonflée, enduit blanc gras, pouls fin, profond (chen) et glissant (hua). Aspects de la langue et du pouls selon l'étiopathogénie:

étiologie Vent: langue raide, déviée, tremblante, pouls en corde (xian) ;

étiologie Glaires: langue gonflée, enduit collant jaunâtre, pouls glissant (hua) ;

étiologie Feu: langue rouge, pouls grand (da) et rapide (shu) ;

étiologie par stases de Sang: langue pourpre rougeâtre, pouls instable, profond (chen), rugueux (se).

Traitement [C-F,4-6]

Général: DM20, F2 ou F3, MC6, VB20, VB34, GI4, GI11, E36, E40, TR5

+/- DM26, Yintang*, VB21, VB30, VB31, VB39, VB41, E41, V60 ;

Vent du Foie: calmer le Vent du Foie, rétablir le mouvement normal du Qi vers
Vent du Foie: calmer le Vent du Foie, rétablir le mouvement normal du Qi vers le bas
et rétablir la circulation dans les méridiens : DM20, VB20, F3, GI11, Rn1 +/- Rn3,
Rt6, RM4 (si secondaire à un Vide de Yin du Foie et des Reins), E40 ;
Syndromes d’obstruction: calmer le Vent et ouvrir les orifices, éliminer la Chaleur et
détruire les Mucosités : faire saigner les points Jing des 12 méridiens, DM26, Rn1,
VB20, F3 +/- VB43 ;
• si fièvre: ajouter DM14, GI4, GI11 ;
• si mucosités abondantes: E40, RM22, E37 ;
• si troubles phasiques ou de déglutition: RM23, DM15, C5 ;
Gan Jun Xue [7] ajoute à ces points: Zengyin, VB20, Rn6, MC6, E40, Rn3 ;
• si syndrome d’obstruction Yin: ajouter RM4, RM6, E36 +/- E40, GI4.
Pour accélérer la récupération après un AVC: stimuler fortement jusqu’à obtention du
deqi les points suivants: GI4, GI10, E36 et autres points moteurs ; on peut également
stimuler électriquement à basse fréquence.
Traitement des séquelles d’AVC
Elles sont dues à la persistance du Vent et des Mucosités dans les méridiens.
Il faut activer la circulation du Sang, rétablir la circulation dans les méridiens, réguler
le Qi et le Sang: le traitement devrait avoir lieu une fois par jour ou tous les deux jours.
∆ Dans les AVC récents (moins de 3 mois), on disperse les points du côté
hémiplégique (car Vent et Glaires obstruent les méridiens) et on tonifie les points
correspondant du côté sain; dans les hémiplégies chroniques (plus que 3 mois), d'abord
on harmonise les points correspondant du côté sain, on tonifie + moxas du côté atteint
(car Vent et Glaires en profondeur laissent les méridiens en Vide et mal nourris).
DM20 et/ou Sishencong, VB34 ; Ajouter selon la localisation des troubles:
• Membre inférieur:
points locaux (à choisir parmi): E32, E36, E41, VB30, VB34 +/- points
Huatuojiaji, points du méridien principal de Vessie sur le membre inférieur
(notamment V23, V40, V57, V60, V64), E31, E39, E44, VB31, VB37, VB39,
VB40, Rt6 ;
• si paralysies des orteils: Bafeng ;

si œdèmes des membres inférieurs: Rt6, Rt9, RM9 +/- RM5, V20, Rn7 ;

si pied tombant: 2 traitements proposés (qui peuvent également être utilisés lors de pied tombant par lésion du nerf sciatique poplité externe):

Selon A. Jayasuriya [E]: DM20 et/ou Sishencong, E36, E41, E43, E44, VB34, points locaux du méridiens principal de la VB.

Selon J.F. Delbart [8]: V30 à V33 (points métamériques), VB34, VB37/38 (points des paraplégies), VB40, VB41, V40, V60, E36, E39.

si pied en inversion: V60, VB39 ;

si pointe du pied tendue vers le bas: F3.

* les points hors-méridiens cités en italiques sont explicités en fin d'ouvrage (page 106).

Face: GI4, points locaux (à choisir parmi): E4, E5, E6, E7, IG18, Jiachengjiang ;

si troubles phasiques: ajouter RM23, C5 +/- DM15, Rn6, GI4, IG17, V6, V7 ;

• si déviation de l'œil et de la bouche: E4, E6, E44, GI4, F3 ;
• si déviation de l'œil et de la bouche: E4, E6, E44, GI4, F3 ;
• Membre supérieur:
points locaux (à choisir parmi) : GI4, GI10, GI11, GI15, TR3, TR5, TR14, IG3 ;
• si paralysies des doigts: Baxie ;
En cas de contractures:
• du coude: MC3,
• du poignet: MC7,
• du genou: F8,
• du talon: Rn3.
Autres traitements proposés
Crâniopuncture:
technique dite "aiguilles croisées": zone motrice controlatérale à l'hémiplégie avec:
1/5 supérieur: jambe, 2/5 moyen: bras, 2/5 inférieur: visage.
La méthode Xingnao Kaiqiao ("activer le cerveau et ouvrir les orifices")[4,5]:
• points principaux: MC6 (soulage le stress mental, améliore la fonction du Cœur
et des Poumons, améliore la circulation sanguine et l'apport de sang au
cerveau), DM26 (rétablit l'Esprit en urgence, ouvre les orifices, rétablit les
activités mentales, augmente le flux sanguin dans l'artère carotide), Rt6 (régule
les fonctions des Reins, du Foie et de la Rate, renforce la moelle cérébrale,
régularise la circulation du Qi et du Sang, tranquillise l'Esprit, régule la fonction
du cœur gauche );
• points secondaires: C1, V40, P5: drainent les méridiens ;
• points supplémentaires:
en cas de troubles de déglutition: VB20, TR17, VB12 ;
en cas de raideur des doigts limitant l'extension: GI4 ;
en cas de dysarthrie: Jinjin et Yuye en saignée.
Pour ce traitement les aiguilles sont manipulées jusqu'à obtention d'une réponse
motrice distalement dans le membre correspondant, et laissées en place durant
une minute ; le traitement est appliqué 2 fois par jour par série de 10 jours, puis
la série répétée 3 à 5 fois pour un traitement suivi.

Traitement de la paralysie bulbaire, comme complication de l'AVC [E]:

Troubles de déglutition: DM20,

points locaux: RM23, RM24, RM17, DM26, IG17, GI18,

points distaux: MC6, GI4, VB34 ; Hypersalivation: DM20,

points locaux: E4, RM23, RM24,

points distaux: GI4, E40, Rt9 ; Troubles phasiques: DM20,

points locaux: RM23, RM24, E4,

points distaux: C5, VB34.

Traitement du hoquet persistant après AVC Selon la MTC, Il y a une incapacité du Qi de l'Estomac à descendre (d'où formation de Qi rebelle) et une montée du Yang du Foie qui causent des contractions du diaphragme responsables des spasmes et du hoquet [9]. Une étude [10] sur 4 cas de patients atteints de hoquet réfractaire à tout traitement médicamenteux depuis plusieurs jours (accompagné de dysphagie, vomissements et dépression) à la suite d'un AVC a montré que l'acupuncture était très efficace rapidement : 100% de guérison (disparition du hoquet après une séance dans 3 cas et après 2 séances dans 1 cas). Les points utilisés étaient: DM20, E36, F3, F13, F14, VB34 (sans stimulation des aiguilles). Une formule intéressante à retenir! D'autres études [11] confirment que l'acupuncture est efficace dans cette indication, mais habituellement les points sont différents (DM20, DM26, MC6, RM12, RM17, F3, Rt4, V17, E36 + auriculothérapie) et un plus grand nombre de séances (3-10) est nécessaire.

et un plus grand nombre de séances (3-10) est nécessaire. Autres études L'acupuncture est communément utilisée

Autres études L'acupuncture est communément utilisée en Chine comme traitement adjuvant des AVC aigus et des séquelles d'AVC anciens: actuellement 66% des médecins chinois l'utilisent de routine dans le traitement des AVC [12]. Dans son rapport de 2003 [13], l'OMS indique que le traitement des AVC et de leurs séquelles neurologiques est une des indications majeures de l'acupuncture, en particulier le traitement précoce des parésies post-AVC par acupuncture est reconnu comme très efficace [14,15]. D'autres auteurs ont confirmé que l'acupuncture est plus efficace si elle est appliquée dans les stades les plus précoces d'un AVC [12]. Le Prof. Shi Xuemin de l'hôpital universitaire de Tianjin, a publié une étude [4,5] incluant 3207 patients traités entre 1972 et 1992 par la méthode Xingnao Kaiqiao (voir les détails du traitement page précédente). Cette étude a montré que le traitement par acupuncture selon cette méthode a un effet antispastique, améliore la perfusion sanguine cérébrale, diminue la viscosité sanguine, améliore les paramètres lipidiques (augmente le HDL-cholestérol et le rapport HDL-cholestérol/cholestérol total), réduit la durée des comas, diminue la mortalité, l'importance des séquelles et la durée de la rééducation et est plus efficace que les traitements d'acupuncture "classiques". Une autre étude [14] a montré que la stimulation électrique de points d'acupuncture par l'intermédiaire d'une électrode cutanée (sans aiguilles) était également très efficace pour accélérer la récupération après un AVC. De très nombreux articles ont été publiés ces dernières années en Chine sur le traitement des AVC par acupuncture (396 pour la seule année 2008 [12]) ; il est difficile pour un acupuncteur ne comprenant pas le chinois de faire le tri parmi toutes ces études. Cependant deux revues de Cochrane ont montré des résultats intéressants:

Une métanalyse en 2005 [16] regroupant 14 études et incluant 1208 patients traités par acupuncture lors d'AVC en phase aiguë a montré que les patients traités par acupuncture avaient une plus grande amélioration de leur score de déficit neurologique, moins de décès et de complications nécessitant une institutionnalisation

que les patients traités par sham-acupuncture. Cependant, les résultats étaient à la limite du significatif et nécessiteraient un plus grand nombre de sujets. Une seconde revue, publiée en 2006 [17] a évalué toutes les études sur le traitement par acupuncture des AVC en phase subaigüe ou chronique depuis 1966 des principales banques de données. Seules 5 études incluant 368 patients ont finalement été retenues comme méthodologiquement acceptables (!). Les résultats ont montré une meilleure récupération des déficits neurologiques dans le groupe acupuncture que dans le groupe contrôle. Cependant, la grande hétérogénéité des groupes n'a pas permis de tirer des conclusions claires. En résumé, malgré le très grand nombre d'articles publiés sur le traitement des AVC par l'acupuncture, il est actuellement impossible de savoir quel est le meilleur traitement (choix des points et fréquence du traitement) et dans quelle mesure l'acupuncture améliore la récupération après un AVC, bien que la plupart des médecins chinois l'utilisent régulièrement dans cette indication. Ces résultats confirment la nécessité d'utiliser d'autres critères méthodologiques d'évaluation que le score de Jadad [18] afin de pouvoir tirer des données utiles des nombreuses études effectuées dans ce domaine.

Études expérimentales Concernant les modes d'action de l'acupuncture en cas d'AVC, des études animales
Études expérimentales
Concernant les modes d'action de l'acupuncture en cas d'AVC, des études animales
[19-21] ont montré que la stimulation du point DM20 (durant 20 minutes 3 fois par
semaine pendant 4 semaines) augmente le niveau de dopamine du tissu cérébral et
réduit l'atrophie cérébrale post-infarcissement, suggérant un effet neuroprotecteur de la
piqûre du DM20. La dopamine endogène semble être une clé de régulation dans les
changements synaptiques spécifiques observés à certains stades de l'apprentissage et
mémorisation et dans la plasticité synaptique [22]. Son administration peut améliorer
les performances cérébrales de mémorisation [23,24]. Elle joue également un rôle
important dans des troubles neuropsychiatriques tels que schizophrénie, restlessleg
syndrome, maladie de Parkinson, manie et dépression [25]. Cet effet sur la dopamine
pourrait expliquer certaines des indications neuropsychiatriques classiques [G] du
DM20.

Une autre étude animale [26] a montré que l'acupuncture, en phase aiguë d'AVC hypertensif, a un effet rapide sur les troubles neurologiques en réduisant l'œdème vasogénique. Kim et coll. [27] ont montré que la puncture du point E36 augmente la prolifération cellulaire du gyrus dentelé chez des gerbilles avec ischémie cérébrale. Une étude sur des rats avec occlusion réversible de l'artère cérébrale moyenne a montré une amélioration nettement plus marquée des potentiels évoqués somatosensoriels après 7 jours chez les rats ayant bénéficié d'électroacupuncture en comparaison du groupe contrôle (58,6% versus 25,5%)[15]. Une étude de neuroimagerie par SPECT [28] a montré que la puncture des points GI4, GI10, GI11, GI15 et TR5 augmente le flux sanguin cérébral régional chez des patients après un AVC.