Dra.

Amaro 2016

Terapia de Soporte
Periodontal
Como bien sabemos la terapia periodontal es altamente efectiva
independiente de su severidad, son pacientes que tienen un perfil de riesgo
determinado que, en unos casos se modifican un poco y otras es difícil
modificarlos por completo.
Terapia periodontal
 Fase Sistémica
 Fase Etiológica
 Fase Rehabilitadora
 Fase de Mantención o TPS
Terapia de Mantención:
«Procedimientos realizados en intervalos (tiempo) seleccionados para asistir al
paciente periodontal en la mantención de su salud oral. Como parte de la
terapia periodontal, un intervalo es establecido para un cuidado periódico
continuo.»
 Supportive Periodontal Therapy or Preventive Maintence or Recall
Maintence
 Terapia Soporte Periodontal O Terapia de Mantenimiento Periodontal
AAP, Glossary of Periodontal Terms 4th Edition

Por definición terapia de soporte son todos los procedimientos realizados

intervalos seleccionados de tiempo para asistir al paciente en la mantención
de su salud oral, es importante el concepto de intervalo ya que la terapia de

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mantención se planifica en cierta periodicidad, no cuando venga el paciente
cuando se acuerde, cuando yo creo etc..
Una vez que se finaliza la terapia periodontal activa debemos ser capaces de
determinar un intervalo de tiempo que se selecciona de acuerdo al perfil de
riesgo de ese paciente, eso es parte de una terapia de mantención bien
planificada, y es parte de la terapia periodontal, no es una cosa adicional, y
es establecida para un cuidado periódico continuo, en el fondo son pacientes
que nosotros sabemos que tienen cierta susceptibilidad individual a la
enfermedad periodontal y esta enfermedad en el fondo tiene ciertas
características de cronicidad, el paciente siempre va a estar en riesgo a tener
la enfermedad o se genere un cambio en los perfiles y se instaure nuevamente
la enfermedad.

Objetivos Terapéuticos de la TPM o TPS

 Prevenir o minimizar la recurrencia o la progresión de la EP en pacientes
que han sido tratados previamente por gingivitis, periodontitis o
enfermedades peri-implantarias.

Disminuir todas las posibilidades que en el paciente vuelvan a aparecer o se

vuelva a instalar la enfermedad periodontal por la que fue tratada y
obviamente esta prevención se realiza no en cualquier paciente, ni la
población en general si no en pacientes que ya han sido tratados.
 Prevenir o reducir la incidencia de pérdida de dientes.
 Aumentar la probabilidad de localizar y tratar a tiempo otras
enfermedades y situaciones que se puedan presentar en la cavidad
oral.
Que aparezcan lesiones de caries etc.
Procedimientos que incluyen una terapia periodontal de soporte
 Actualización de la historia médica y odontológica

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 Y todos los aspectos relevantes del caso, condición nueva del paciente,
medicamentos, dosis aumentadas de estos, discontinuación o continuación
de estos, condición odontológica nuevos tratamientos etc.
 Examen clínico extraoral e intraoral
 Actualización de los índices periodontales y periodontograma.
Índices: Higiene
Gingival
Periodontograma nuevo: Para verificar si hubo progresión de la
enfermedad.
 Valoración de los factores de riesgo.
 Examen Radiográfico si corresponde.
Si la situación lo amerita debe haber un fundamento clínico, puede que
haya pasado un tiempo prudente, puede ser un juego total o de una
pieza especifica. Ejemplos de situaciones que ameritan: Al comparar
periodontogramas, que aparezca una movilidad aumentada o un
compromiso de furca clínicamente mayor que el anterior, (el diagnóstico
del compromiso de furca es siempre clínico), o en tratamientos
endodonticos o lesiones endoperiodontales que no se diagnosticaron
correctamente y hay profundidad al sondaje persistente, en el fondo
algo que haga pensar que al tomar la radiografía me va a entregar
información adicional.
 Control de HO e instrucción en Técnica de HO
Modificar los hábitos de higiene, las necesidades del pacientes son
dinámicas por ejemplo las troneras pueden haber aumentado de
tamaño y el cepillo interprox que le dimos hace tres años atrás no suple
esa nueva necesidad, reforzar la técnica, sobre todo una que no
promueva más la aparición de recesiones, ver la fuerza con que se
están cepillando etc.
 Control de factores locales, destartraje supragingival y subgingival.
Ver condición de restauraciones, volver a pulirlas etc.

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  Tratamiento de la recurrencia de la enfermedad.
A través del pulido radicular y si es necesario volver a evaluar la
posibilidad de cirugía
TPI -> factores de riesgo individual
Al inicio y al cumplir la terapia de mantención periodontal se genera una
evaluación de los factores de riesgo individual que son los periodontogramas
de salida que en el fondo sirven para saber si realmente el paciente está
mejorando, generalmente se hace a los 3 meses, ¿porque a los tres meses?
ya los 3 meses tenemos el 80% de la cicatrización ósea? hasta el año después
se estabiliza y los cambios entre profundidad al sondaje entre los 3 meses y 6
meses prácticamente son muy ínfimos según la evidencia.
Cuando hacemos el periodontograma de salida que no es el periodontograma
de mantención sino el periodontograma de salida nosotros vamos a determinar
los intervalos de tiempo de la terapia de soporte de acuerdo a los factores de
riesgo que exhibe individualmente este paciente, vamos a revisar rápidamente
unos papers que después les van a dar más sentido y luego vamos a evaluar
el instrumento para evaluar los intervalos de tiempo.
Este es uno de los papers clásicos:
«La influencia de los sacos proximales en la progresión de la periodontitis
y en la perdida de diente resultado de 12 años de observación»
En realidad son más de 12 años de mantención ya que esto es un promedio de
un grupo de pacientes que se siguió mínimo 3 años y el máximo fue 27 años,
ósea un periodo importante de una totalidad de pacientes que conformaron
este estudio fueron 172, la gran mayoría fueron seguidos durante más de 10
años.
Acá está la definición de progresión de la enfermedad, que es la definición
estudio que vamos a utilizar para definir progresión de la enfermedad a nivel
del SUJETO no del diente, luego explicare porque esta diferencia, que es de
acuerdo a 2 o más dientes que tengan perdida de inserción de más de 3 mm
entre dos periodos de observación, bueno, ¿porque al sujeto? Porque por un
tema de definición de niveles de la enfermedad, porque puede que tengamos
un diente que aumento un saco de 5mm a 7mm y vamos a decir este diente lo

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vamos a retratar porque hay una progresión, pero ningún otro sitio en la boca
está en esa condición, a nivel de sujeto decimos que no hay un estallido de la
enfermedad, por eso el objetivo de esta investigación cuales son los sujetos
que aumentan progresión nivel sujeto porque hay varios factores que
confluyen entonces ya no es un diente en especial o un factor local que pueda
generar eso si no algo más que está ocurriendo en la boca, por eso se habla
nivel sujeto y no diente.
Por eso en un principio cuando yo les hablo de riesgo y los distintos niveles de
riesgo que se estudian en periodoncia pueden pensar que es lo mismo el nivel
de riesgo de sujeto y diente porque en el fondo es una persona que tiene el
diente, pero a nivel general se evalúa mejor.
En general estos pacientes se evaluaron en tres momentos:

 Primero finalizando la terapia periodontal activa (periodontograma de

salida)
 Inicio de la terapia de mantención T1
 Final del estudio T2

 Al finalizar la terapia periodontal activa un 28,5% de los pacientes

quedo libre de sacos residuales.

Definición de sacos residuales: Cuando posterior a una terapia periodontal

activa al instrumentar se mantienen profundidades de 5 o más mm. En verdad
son sacos de 5 ya que si son de 6 hay que volver a tratarlos, pero en el fondo
si un saco media 8mm y ahora mide 5mm es un saco residual. Ahora en
general nosotros buscamos que los sacos disminuyan a 4 o menos pero
recuerden que los cambios de profundidad al sondaje no son tan evidentes.

 Y el promedio de sacos residuales fue de 4,1 sacos por boca para el

70% restante de los pacientes que no quedaron libres de sacos
residuales.
 A los 11 años promedio del seguimiento el número de sitios residuales
por paciente fue de 5,4 es decir se mantuvieron ciertos sitios con

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 profundidad aumentada (sacos residuales) pero el aumento a los 11
años fue de 4,1 a 5,4 es decir poco, por lo que tenemos una conclusión:
la terapia de soporte es altamente efectiva en remitir y prevenir la
aparición de estos sitios.
 En resumen: uno de los principales factores de riesgo sustancial para
que exista progresion de la enfermedad es decir que haya un sujeto
con dos o más dientes con pérdida de inserción de más de 3mm en dos
periodos distintos fue fumar lo que represento el riesgo más importante
y además fueron representados con un incremento en el número de
sacos residuales. Es decir los que tuvieron más sacos residuales siempre
fueron los que eran fumadores,
 Ellos no solo estudiaron la presencia de sacos si no cuanto aumentaba el
riesgos de progresión de la enfermedad acuerdo a la profundidad, por
lo que sacos de 6mm ya no es un saco residual sino un fuerte predictor
de perdida dentaria, esos se retratan inmediatamente.
 El sangrado al sondaje es un factor relevante cuando el paciente ya
fue tratado, el sangrado persistente en un sitio siempre va a significar
riesgo de progresión, eso está demostrado.
 Cuando evaluamos la boca completa si él tiene más de 30% está
decayendo en su estado de salud.
 Fumar más de 20 cigarros al día fuerte predictor de riesgo.

Otro estudio importante este es una revisión de estudios observacionales son

algunos retrospectivos, lo ideal es que sean estudios prospectivos ósea desde
que se terminó la terapia y lo vamos siguiendo, esta revisión sistemática que
fue publicada en el 2010 nos habla cosas interesantes del efecto de la
terapia de soporte, no se puso realizar un meta análisis por la
heterogeneidad de la población, estudios etc. Hicieron un estudio más
descriptivo. Consistieron en mantenciones de largo periodo.

 En general en estudios basados en la práctica el promedio de perdida

de dientes 1,4 a 3,3 en general perdían pocos dientes.
 El gran porcentaje de pacientes no perdía dientes cerca del 80%
 La gran mayoría de pacientes de mantención periodontal en el tiempo
no pierden dientes.

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  La terapia de mantención es uno de los mayores predictores que evitan
la perdida de dientes.
 Los dientes que más se pierden son los que tienen peor pronóstico
 Un 75% de los dientes de mal pronóstico o cuestionable no se pierden.
 Se ha demostrado que los programas de mantención entregados por
especialistas se relacionan con buenos resultados.
Finalmente estos estudios este es el famoso PRA que es un instrumento que se
elaboró que busco valorar de forma objetiva los factores de riesgos, y cada
uno de estos factores han sido bien estudiados, para determinar si en el
tiempo hay un riesgo de progresión y perdida de dientes.

Periodontal Risk Assessment (PRA) for Patients in Supportive Periodotal

Therapy (SPT)
Periodontal Evaluación de Riesgos (ARP) para pacientes en terapia
periodontal de apoyo (SPT)
Lang N., Tonetti M. Oral Health Prev Dent 2003; 1: 7-16
Evaluación Objetiva Multinivel del Perfil de Riesgo del Paciente tratado por
EP.
En el periodontograma de salida (después de la fase periodontal activa)
evaluamos lo sgte:
Factores Diagrama:
 Porcentaje de Sangrado al sondaje
 Prevalencia de sacos residuales > 5 mm ( mayor a 6 mm retratamos
inmediatamente)
 Dientes perdidos de un total de 28 (excluimos 3eros molares, no
necesariamente por causa periodontal, no se considera ya que la
perdida en si es un factor de riesgo de perder dientes)
 Perdida del soporte periodontal en relación a la edad ( donde hay
mayor pérdida o menor en relación a la edad del paciente)

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  Condiciones sistémicas y/o genéticas
 Factores ambientales: Fumar cigarrillo. ( y el numero de cigarrillos)

Vector Nivel Riesgo Valoración

Sangrado al sondaje 25% Alto Riesgo Valor Predictivo

negativo (ausencia de
10% Bajo riesgo
sangrado=tranquilidad)

Prevalencia de sacos Menos de 4 Bajo Riesgo Nicho ecológico

residuales > 5 mm
8 Alto riesgo
12

N° de dientes 4 Bajo Riesgo Estabilidad oclusión

perdidos
8 Alto Riesgo Aunque no lo pida el
periodontograma la
12
causa de pérdida
tenerla en cuenta.

Pérdida de soporte 0.5 Bajo riesgo Susceptibilidad

periodontal / edad individual
1.0 Alto riesgo

Aspectos sistémico y DM (diabetes mellitus, no

genéticos indica si es compensada
o descompensada, tomar
hemoglobina glicosilada)
Polimorfosmo IL-1

Consumo Cigarro No Fumador Bajo riesgo

Ex Fumador (hasta 5 años Moderado
se considera ex fumador)

8
 Fumador pesado Mayor riesgo

INTERPRETACIÓN PRA

Low PRA El paciente tiene todos los parámetros

dentro de la categoría de bajo riesgo o
las más, un parámetro en categoría de
moderado riesgo

Moderate PRA El paciente tiene al menos dos

parámetros en la categoría moderado,
o al menos un parámetro en alto riesgo.

High PRA El paciente tiene al menos dos

parámetros en categoría alto riesgo.

 Cumplimiento Paciente con la TPS El cumplimiento del periodo

Protector de perdida de dientes
 Higiene Oral : Rango Tolerable Hablamos de rangos tolerables, en
relación a la inflamación de los tejidos circundantes, ósea el índice que
me servirá: Índice gingival, si tenemos un 30% de higiene y un bajo
índice gingival, es tolerable. Es importante evaluarlos juntos.
20%- 40% (máximos 40%)
Inflamación
¿Cuándo es necesario retratar el sitio?
Presencia de sacos residuales y presencia de sangrado
 PROGRESIÓN  también un criterio importante

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  Evidencia de sitios sangrantes con PS aumentadas.
Complicaciones durante la TPS
Prevenir, principalmente nuestro amigo es el barniz
 Caries Radiculares
 Hipersensibilidad

 Uso y control adecuado de aparatos prótesicos.

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