CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: ICH

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt
ICU 10
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis :
§  Penyakit Utama Intra Cerebral Hemorrhage
§  Penyakit Penyerta
§   …Vulnus Appertum
§   ……………………
§  Komplikasi
§   ……………………
§   ……………………
Asessmen Klinis: Intra Cerebral Hemorrhage
§  Pemeriksaan dokter 1 1 1 1
§  Konsultasi
§   Dokter Radiologi 1

Pemeriksaan Penunjang:
§   DL 1
§   SGOT 1
§   SGPT 1
§   RFT (Bun/Sc) 1
§   Thorax Foto 1
§   ECG 1
§   GDS 1
§   CT Scan Kepala 1
§   GOLDA 1
Tindakan::
• Pendaftaran dan Folder 1
• Pendaftaran Rawat Inap 1
• Emergency 1
• jahit sedang 1
§   Pasang infus 1
§   Injeksi 1 1 1 1
§   Pasang Magslang 1
§   Pasang Mayo Tube 1
§   Pasang Kateter 1
§   Pemakaian Suction 1
§   Observasi vital sign 1 1 1 1
§   Asuhan Keperawatan 1 1 1 1
§   Apemakaian O2 3L / 2L 216,000 216,000 216,000 216,000
§   Lepas Infus
§   Lepas Kateter
§   Lepas Magslang
§   Administrasi
§   Sewa Monitor Anastesi 1 1 1 1
Obat Obatan::
§   Ceftriaxon injeksi 2 2 2 2
§   Antrain injeksi 3 3 3 3
§   Asam Tranexamat injeksi 3 1 3 3
§   Piracetam injeksi 3 gram 3 3 3 3
§   Manitol 1 1 1 1
§   cairan D5 1/2 NS 3 3 3 3
§   Phenytoin injeksi 3 3 3 3
§   Tetagam injeksi 1
Cefixim
Piracetam 400 mg
Asam mefenamat
BHP
§   Blood set 1
§   IV Kateter 1
§   Kateter 1
§   NGT No 8 1
§   Urine bag 1
§   Spuit 5 cc 1 1 1 1
§   Spuit 3 cc 4
§   Spuit 20 cc 1
§   Spuit 10cc 2 1 1 1
§   Mayo Tube 1
§   Handschoen 6
§   Kasa 8 bendel
§   Povidon Iodin (liter) 0.20
§   Alkohol 70% 100 cc 100cc
§   Dermalon 2.00
§   KY Jelly tube 0.25
§   Hipafix 20 x 30 1
§   Tensecrep 6 inc 1
§   electroda ecg 1
§   …Underpad 1
Pembuisan Umum Injeksi:
§   …
Nutrisi::
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari
Mobilisasi::
…………………… 1

Hasil
(Outcome):

§  …………………………..
§  …………………………..
§  …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
§   ……………………

§   …………………… 1
§   …………………….
Varians: ………………. …………… …………… ……………
……………… …………… …………… ……………
Jumlah
Biaya (PPJP)
Perawat Diagnosis Akhir:
……………………

DPJP: §  Utama

……………
DPJP Operasi: §  Penyerta

……………
DPJP Anestesi:

……………
Verifikator Komplikasi :

……………
………………………………

Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) Keterangan

ICU 275,000 2,750,000
Hari Rawat 10
JUMLAH TARIP TOTAL
Hari Sakit: …

1 10 90,000 900,000
-
1 20,000 20,000

-
1 65,000 65,000
1 30,000 30,000
1 30,000 30,000
1 60,000 60,000
1 110,000 110,000
1 - - Untuk usia diatas 35
1 22,500 22,500
1 850,000 850,000
1 15,000 15,000
-
- - - Untuk Pasien Baru
1 17,500 17,500
1 70,000 70,000
1 150,000 150,000
1 30,000 30,000
1 10 25,000 250,000
 1 40,000 40,000
1 15,000 15,000
1 50,000 50,000
1 30,000 30,000
1 10 20,000 200,000
1 10 35,000 350,000
216,000 10hari 2,160,000 2,160,000
1 1 22,500 22,500
1 1 22,500 22,500
1 1 22,500 22,500
1 1 100,000 100,000
1 10 75,000 750,000
-
2 20 10,313 206,260
3 30 16,038 481,140
3 30 66,000 1,980,000
3 30 24,631 517,251
1 10 82,642 578,494
3 30 13,002 260,040
3 30 9,600 288,000
1 11,352 11,352
15 2,874 43,110
10 8,800 88,000
15 253 3,795
- -
1 38,108 38,108
1 33,000 33,000
1 33,000 33,000
1
1 6,996 6,996
1 5 4,066 20,330
3 3,828 11,484
1 9,110 9,110
1 9 5,808 52,272
1 73,200 73,200
6 7,260 43,560
8 25,000 200,000
0 46,200 9,240
- 10,000 10,000
2 150,000 300,000
0 10,000 2,500
 1 50,000 50,000
1 94,994 94,994
1 25,000 25,000
1 20,000 20,000
- -

- -

1 -

-
-
-
-
-

1
-
…………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… ……………
11,872,736
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT ………………………………………………………………………………

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: Low Back Pain

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar:
Dahlia
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis :
§  Penyakit Utama Hernia Nucleus Pulposus pro Laminotomy
§  Penyakit Penyerta
§   …Neuropathy
§   ……………………
§  Komplikasi
§   ……………………
§   ……………………
Asessmen Klinis: Hernia Nucleus Pulposus pro Laminectomy
§  Pemeriksaan dokter 1 1 1
§  Konsultasi
§   Dokter Anesthesi 1 1
§   Dokter Radiologi 1
§   Dokter Rehab Medik 1
§   Gizi 1
Pemeriksaan Penunjang:
§   DL 1
§   Faal hemostasis (BT/CT ) 1
§   SGOT 1
§   SGPT 1
§   RFT (Bun/Sc) 1
§   Thorax Foto 1
§   lumbo Sacral (AP/Lat) 1
§   ECG 1
§   GDS 1
§   MRI Lumbo sacral 1
§   GOLDA 1
Tindakan::
• Pendaftaran dan Folder 1
• Pendaftaran Rawat Inap 1
• Emergency 1
§   Pasang infus 1
§   Injeksi 1 1 1
§   Observasi vital sign 1 1 1
§   Asuhan Keperawatan 1 1 1
§   Apemakaian O2 3L / 2L 216,000
§   Rawat Luka Besar
§   Angkat Redon Drain
§   Fisioterapi
§   Kunjungan Ruangan
§   Lepas Kateter
§   Lepas Infus
§   Administrasi
KAMAR OPERASI
§    Sewa  OK  Operasi  1
Besar
§   HR Dokter Operator 1
§   HR Dokter Anesthesi 1
§   Asisten Anesthesi 1
§      Asisten  &Instrumen  1
Op Besar
§   Alat Dokter 1
§   Sewa Monitor Anastesi 1
§   Recovery Room 1
Obat Obatan::
§   Ceftriaxon injeksi 2 2 2
§   Ketorolac injeksi 1 3 3
§   Omeprazole injeksi 1 1
§   Mecobalamin injeksi 3 3 3
§   Methyl Prednisolon injeksi 1
§   Ondancetron injeksi 1 3
§   Cairan infus RL 3 3 3
§   Cairan infus PZ 1000 CC 1
Cefixim
Citicolin 500 mg
Mecobalamin
Meloxicam
BHP
§   Blood set 1
§   IV Kateter 1
§   Kateter 1
§   NGT No 8 1
§   Urine bag 1
§   Spuit 5 cc 1 1 1
§   Spuit 3 cc 3
§   Spuit 20 cc 1
§   Spuit 10cc 3 1 1
§   Handschoen 6
§   Kasa 8 bendel
§   Povidon Iodin (liter) 0.20
§   Alkohol 70% 100 cc 100cc
§   Dexon 2.00
§   Dermalon 2.00
§   KY Jelly tube 0.25
§   Hipafix 20 x 30 1
§   Tensecrep 6 inc 1
§   Hibiscrub 300cc
§   Polyvax 1
§   Mess 1
§   LS Korset 1
§   …Underpad 1
Pembuisan Umum Injeksi:
§   …Lipuro 1
§   …Atracurium 1
§   …Fentanyl 1
§   …Fortanest 1
§   …Kelmetason 2
§   …Morfin 1
§   …Vomceran 1
§   …Dextrose 5 % 1
Nutrisi::
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari
Mobilisasi::
…………………… 1

Hasil
(Outcome):

§  …………………………..
§  …………………………..
§  …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
§   ……………………

§   …………………… 1
§   …………………….
Varians: ………………. …………… ……………
……………… …………… ……………
Jumlah
Biaya (PPJP)
Perawat Diagnosis Akhir:
……………………
DPJP: §  Utama

……………
DPJP Operasi: §  Penyerta

……………
DPJP Anestesi:

……………
Verifikator Komplikasi :

……………
AL PATHWAYS
………………………………………………………………

Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) Keterangan

10 3 70,000 700,000
Hari Rawat 4 Hari Rawat 10
JUMLAH TARIP TOTAL
Hari Sakit: … Hari Sakit: …

1 1 10 90,000 900,000
-
2 90,000 180,000
1 20,000 20,000
1 90,000 90,000
1 20,000 20,000
-
1 65,000 65,000
1 35,000 35,000
1 30,000 30,000
1 30,000 30,000
1 60,000 60,000
1 110,000 110,000
1 130,000 130,000
1 - - Untuk usia diatas 35
1 22,500 22,500
1 2,400,000 2,400,000
1 15,000 15,000
-
- - - Untuk Pasien Baru
1 17,500 17,500
1 70,000 70,000
1 30,000 30,000
1 4 25,000 100,000
1 1 20,000 20,000
1 1 35,000 35,000
1hari 216,000 216,000
1 1 2 90,000 180,000
1 1 25,000 25,000
1 1 7 35,000 245,000
1 1 7 2,000 14,000
1 1 20,000 20,000
1 22,500 22,500
1 100,000 100,000
-
1 800,000 800,000
1 3,437,500 3,437,500
1 1,203,125 1,203,125
1 500,000 500,000
1 500,000 500,000
1 1,000,000 1,000,000
1 75,000 75,000
1 75,000 75,000
-
2 2 20 10,313 206,260
3 3 28 16,038 449,064
2 66,000 132,000
3 3 30 24,631 517,251
1 82,642 52,800
3 3 25 9,600 240,000
3 3 30 11,352 340,560
1 8,580 8,580
10 2,874 28,740
10 8,800 88,000
15 4,356 65,340
15 253 3,795
- -
1 38,108 38,108
1 33,000 33,000
1 33,000 33,000
1
1 6,996 6,996
1 4 4,066 16,264
3 3,828 11,484
1 9,110 9,110
1 1 9 5,808 52,272
6 7,260 43,560
8 25,000 200,000
 0 46,200 9,240
- 10,000 10,000
1 150,000 150,000
2 150,000 300,000
0 10,000 2,500
1 50,000 50,000
1 94,994 94,994
0 60,000 60,000
1 400,000 400,000
1 10,000 10,000
1 360,000 360,000
1 20,000 20,000
- -
1 102,960 102,960
1 56,760 56,760
1 48,836 48,836
1 19,272 19,272
2 2,640 5,280
1 12,600 12,600
1 72,600 72,600
1 10,428 10,428

- -

1 -

-
-
-
-
-

1
-
…………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… ……………
17,164,779
Untuk usia diatas 35

Untuk Pasien Baru

 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: Sub Dural Hemorrhage

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt
ICU 7
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis :
§  Penyakit Utama Subdural Hemorrhage pro Trepanasi
§  Penyakit Penyerta
§   …Vulnus Appertum
§   ……………………
§  Komplikasi
§   ……………………
§   ……………………
Asessmen Klinis: Subdural Hemorrhage pro Trepanasi
§  Pemeriksaan dokter 1 1 1 1
§  Konsultasi
§   Dokter Anesthesi 1 1

Pemeriksaan Penunjang:
§   DL 1
§   Faal hemostasis (BT/CT ) 1
§   SGOT 1
§   SGPT 1
§   RFT (Bun/Sc) 1
§   Thorax Foto 1
§   ECG 1
§   GDS 1
§   CT Scan Kepala 1
§   GOLDA 1
Tindakan::
• Pendaftaran dan Folder 1
• Pendaftaran Rawat Inap 1
• Emergency 1
• jahit sedang 1
§   Pasang infus 1
§   Injeksi 1 1 1 1
§   Observasi vital sign 1 1 1 1
§   Asuhan Keperawatan 1 1 1 1
§   Apemakaian O2 3L / 2L 216,000 216,000 216,000 144,000
§   Lepas Infus
§   Administrasi
KAMAR OPERASI
§    Sewa  OK  Operasi  1
Besar
§   HR Dokter Operator 1
§   HR Dokter Anesthesi 1
§   Asisten Anesthesi 1
§      Asisten  &Instrumen  1
Op Besar
§   Alat Dokter 1
§   Sewa Monitor Anastesi 1
§   Recovery Room 1
Obat Obatan::
§   Ceftriaxon injeksi 2 2 2 2
§   Ketorolac injeksi 1 3 3 3
§   Omeprazole injeksi 1 1
§   Piracetam injeksi 3 gram 3 3 3 3
§   Manitol 1 1 1 1
§   cairan D5 1/2 NS 2 3 3 3
§   Ondancetron injeksi 1 3
§   Cairan infus RL 5
§   Cairan infus PZ 1000 CC 1
Cefixim
Citicolin 500 mg
Asam mefenamat
BHP
§   Blood set 1
§   IV Kateter 1
§   Kateter 1
§   NGT No 8 1
§   Urine bag 1
§   Spuit 5 cc 1 1 1 1
§   Spuit 3 cc 3
§   Spuit 20 cc 1
§   Spuit 10cc 3 1 1 1
§   Handschoen 6
§   Kasa 8 bendel
§   Povidon Iodin (liter) 0.20
§   Alkohol 70% 100 cc 100cc
§   Dexon 2.00
§   Dermalon 2.00
§   KY Jelly tube 0.25
§   Hipafix 20 x 30 1
§   Tensecrep 6 inc 1
§   Hibiscrub 300cc
§   Polyvax 1
§   Mess 1
§   electroda ecg 1
§   …Underpad 1
Pembuisan Umum Injeksi:
§   …Lipuro 1
§   …Atracurium 1
§   …Fentanyl 1
§   …Petidine 1
§   …Kelmetason 2
§   …Morfin 1
§   …Lasix 1
§   …Haes 6 % 1
Nutrisi::
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari
Mobilisasi::
…………………… 1

Hasil
(Outcome):

§  …………………………..
§  …………………………..
§  …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
§   ……………………

§   …………………… 1
§   …………………….
Varians: ………………. …………… …………… ……………
……………… …………… …………… ……………
Jumlah
Biaya (PPJP)
Perawat Diagnosis Akhir:
 Diagnosis Akhir:
……………………

DPJP: §  Utama

……………
DPJP Operasi: §  Penyerta

……………
DPJP Anestesi:

……………
Verifikator Komplikasi :

……………
………………………………

Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) Keterangan

ICU 275,000 1,925,000
Hari Rawat 7
JUMLAH TARIP TOTAL
Hari Sakit: …

1 7 90,000 630,000
-
2 90,000 180,000

-
1 65,000 65,000
1 35,000 35,000
1 30,000 30,000
1 30,000 30,000
1 60,000 60,000
1 110,000 110,000
1 - - Untuk usia diatas 35
1 22,500 22,500
1 850,000 850,000
1 15,000 15,000
-
- - - Untuk Pasien Baru
1 17,500 17,500
1 70,000 70,000
1 150,000 150,000
1 30,000 30,000
 4 25,000 100,000
1 20,000 20,000
1 35,000 35,000
5hari 936,000 936,000
1 22,500 22,500
1 100,000 100,000
-
1 800,000 800,000
1 2,500,000 2,500,000
1 875,000 875,000
1 400,000 400,000
1 400,000 400,000
1 1,000,000 1,000,000
1 75,000 75,000
1 75,000 75,000
-
2 14 10,313 144,382
3 19 16,038 304,722
2 66,000 132,000
3 21 24,631 517,251
1 7 82,642 578,494
3 20 13,002 260,040
4 9,600 38,400
5 11,352 56,760
1 8,580 8,580
15 318 4,770
10 2,874 28,740
15 253 3,795
- -
1 38,108 38,108
1 33,000 33,000
1 33,000 33,000
1
1 6,996 6,996
4 4,066 16,264
3 3,828 11,484
1 9,110 9,110
1 9 5,808 52,272
6 7,260 43,560
8 25,000 200,000
0 46,200 9,240
 - 10,000 10,000
1 150,000 150,000
2 150,000 300,000
0 10,000 2,500
1 50,000 50,000
1 94,994 94,994
0 60,000 60,000
1 400,000 400,000
1 10,000 10,000
1 25,000 25,000
1 20,000 20,000
- -
1 102,960 102,960
1 56,760 56,760
1 48,836 48,836
1 15,826 15,826
2 2,640 5,280
1 12,600 12,600
1 14,572 14,572
1 215,160 215,160

- -

1 -

-
-
-
-
-

1
-
…………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… ……………
13,758,956
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: Cidera Otak Sedang , Fractur Impresi

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt
ICU 7
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis :
§  Penyakit Utama Fracture Impresi pro Trepanasi
§  Penyakit Penyerta
§   …Vulnus Appertum
§   ……………………
§  Komplikasi
§   ……………………
§   ……………………
Asessmen Klinis: Fracture Impresi pro Trepanasi
§  Pemeriksaan dokter 1 1 1 1
§  Konsultasi
§   Dokter Anesthesi 1 1
§   Dokter Radiologi 1
Pemeriksaan Penunjang:
§   DL 1
§   Faal hemostasis (BT/CT ) 1
§   SGOT 1
§   SGPT 1
§   RFT (Bun/Sc) 1
§   Thorax Foto 1
§   ECG 1
§   GDS 1
§   CT Scan Kepala 1
§   GOLDA 1
Tindakan::
• Pendaftaran dan Folder 1
• Pendaftaran Rawat Inap 1
• Emergency 1
• jahit sedang 1
§   Pasang infus 1
§   Injeksi 1 1 1 1
§   Observasi vital sign 1 1 1 1
§   Asuhan Keperawatan 1 1 1 1
§   Apemakaian O2 3L / 2L 216,000 216,000 216,000 144,000
§   Lepas Infus
§   Administrasi
KAMAR OPERASI
§    Sewa  OK  Operasi  1
Besar
§   HR Dokter Operator 1
§   HR Dokter Anesthesi 1
§   Asisten Anesthesi 1
§      Asisten  &Instrumen  1
Op Besar
§   Alat Dokter 1
§   Sewa Monitor Anastesi 1
§   Recovery Room 1
Obat Obatan::
§   Ceftriaxon injeksi 2 2 2 2
§   Ketorolac injeksi 1 3 3 3
§   Omeprazole injeksi 1 1
§   Piracetam injeksi 3 gram 3 3 3 3
§   Manitol 1 1 1 1
§   cairan D5 1/2 NS 2 3 3 3
§   Ondancetron injeksi 1 3
§   Cairan infus RL 5
§   Cairan infus PZ 1000 CC 1
Cefixim
Citicolin 500 mg
Asam mefenamat
BHP
§   Blood set 1
§   IV Kateter 1
§   Kateter 1
§   NGT No 8 1
§   Urine bag 1
§   Spuit 5 cc 1 1 1 1
§   Spuit 3 cc 3
§   Spuit 20 cc 1
§   Spuit 10cc 3 1 1 1
§   Handschoen 6
§   Kasa 8 bendel
§   Povidon Iodin (liter) 0.20
§   Alkohol 70% 100 cc 100cc
§   Dexon 2.00
§   Dermalon 2.00
§   KY Jelly tube 0.25
§   Hipafix 20 x 30 1
§   Tensecrep 6 inc 1
§   Hibiscrub 300cc
§   Polyvax 1
§   Mess 1
§   electroda ecg 1
§   …Underpad 1
Pembuisan Umum Injeksi:
§   …Lipuro 1
§   …Atracurium 1
§   …Fentanyl 1
§   …Petidine 1
§   …Kelmetason 2
§   …Morfin 1
§   …Lasix 1
§   …Haes 6 % 1
Nutrisi::
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari
Mobilisasi::
…………………… 1

Hasil
(Outcome):

§  …………………………..
§  …………………………..
§  …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
§   ……………………

§   …………………… 1
§   …………………….
Varians: ………………. …………… …………… ……………
……………… …………… …………… ……………
Jumlah
Biaya (PPJP)
Perawat Diagnosis Akhir:
 Diagnosis Akhir:
……………………

DPJP: §  Utama

……………
DPJP Operasi: §  Penyerta

……………
DPJP Anestesi:

……………
Verifikator Komplikasi :

……………
………………………………

Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) Keterangan

ICU 275,000 1,925,000
Hari Rawat 7
JUMLAH TARIP TOTAL
Hari Sakit: …

1 7 90,000 630,000
-
2 90,000 180,000
1 20,000 20,000
-
1 65,000 65,000
1 35,000 35,000
1 30,000 30,000
1 30,000 30,000
1 60,000 60,000
1 110,000 110,000
1 - - Untuk usia diatas 35
1 22,500 22,500
1 850,000 850,000
1 15,000 15,000
-
- - - Untuk Pasien Baru
1 17,500 17,500
1 70,000 70,000
1 150,000 150,000
1 30,000 30,000
 4 25,000 100,000
1 20,000 20,000
1 35,000 35,000
5hari 936,000 936,000
1 22,500 22,500
1 100,000 100,000
-
1 800,000 800,000
1 2,500,000 2,500,000
1 875,000 875,000
1 400,000 400,000
1 400,000 400,000
1 1,000,000 1,000,000
1 75,000 75,000
1 75,000 75,000
-
2 14 10,313 144,382
3 19 16,038 304,722
2 66,000 132,000
3 21 24,631 517,251
1 7 82,642 578,494
3 20 13,002 260,040
4 9,600 38,400
5 11,352 56,760
1 8,580 8,580
15 318 4,770
10 2,874 28,740
15 253 3,795
- -
1 38,108 38,108
1 33,000 33,000
1 33,000 33,000
1
1 6,996 6,996
4 4,066 16,264
3 3,828 11,484
1 9,110 9,110
1 9 5,808 52,272
6 7,260 43,560
8 25,000 200,000
0 46,200 9,240
 - 10,000 10,000
1 150,000 150,000
2 150,000 300,000
0 10,000 2,500
1 50,000 50,000
1 94,994 94,994
0 60,000 60,000
1 400,000 400,000
1 10,000 10,000
1 25,000 25,000
1 20,000 20,000
- -
1 102,960 102,960
1 56,760 56,760
1 48,836 48,836
1 15,826 15,826
2 2,640 5,280
1 12,600 12,600
1 14,572 14,572
1 215,160 215,160

- -

1 -

-
-
-
-
-

1
-
…………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… ……………
13,778,956
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: EDH

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt
ICU 7
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis :
§  Penyakit Utama Epidural Hemorrhage pro Trepanasi
§  Penyakit Penyerta
§   …Vulnus Appertum
§   ……………………
§  Komplikasi
§   ……………………
§   ……………………
Asessmen Klinis: Epidural Hemorrhage pro Trepanasi
§  Pemeriksaan dokter 1 1 1 1
§  Konsultasi
§   Dokter Anesthesi 1 1
§   Dokter Radiologi 1
Pemeriksaan Penunjang:
§   DL 1
§   Faal hemostasis (BT/CT ) 1
§   SGOT 1
§   SGPT 1
§   RFT (Bun/Sc) 1
§   Thorax Foto 1
§   ECG 1
§   GDS 1
§   CT Scan Kepala 1
§   GOLDA 1
Tindakan::
• Pendaftaran dan Folder 1
• Pendaftaran Rawat Inap 1
• Emergency 1
• jahit sedang 1
§   Pasang infus 1
§   Injeksi 1 1 1 1
§   Observasi vital sign 1 1 1 1
§   Asuhan Keperawatan 1 1 1 1
§   Apemakaian O2 3L / 2L 216,000 216,000 216,000 144,000
§   Lepas Infus
§   Administrasi
KAMAR OPERASI
§    Sewa  OK  Operasi  1
Besar
§   HR Dokter Operator 1
§   HR Dokter Anesthesi 1
§   Asisten Anesthesi 1
§      Asisten  &Instrumen  1
Op Besar
§   Alat Dokter 1
§   Sewa Monitor Anastesi 1
§   Recovery Room 1
Obat Obatan::
§   Ceftriaxon injeksi 2 2 2 2
§   Ketorolac injeksi 1 3 3 3
§   Omeprazole injeksi 1 1
§   Piracetam injeksi 3 gram 3 3 3 3
§   Manitol 1 1 1 1
§   cairan D5 1/2 NS 2 3 3 3
§   Ondancetron injeksi 1 3
§   Cairan infus RL 5
§   Cairan infus PZ 1000 CC 1
Cefixim
Citicolin 500 mg
Asam mefenamat
BHP
§   Blood set 1
§   IV Kateter 1
§   Kateter 1
§   NGT No 8 1
§   Urine bag 1
§   Spuit 5 cc 1 1 1 1
§   Spuit 3 cc 3
§   Spuit 20 cc 1
§   Spuit 10cc 3 1 1 1
§   Handschoen 6
§   Kasa 8 bendel
§   Povidon Iodin (liter) 0.20
§   Alkohol 70% 100 cc 100cc
§   Dexon 2.00
§   Dermalon 2.00
§   KY Jelly tube 0.25
§   Hipafix 20 x 30 1
§   Tensecrep 6 inc 1
§   Hibiscrub 300cc
§   Polyvax 1
§   Mess 1
§   electroda ecg 1
§   …Underpad 1
Pembuisan Umum Injeksi:
§   …Lipuro 1
§   …Atracurium 1
§   …Fentanyl 1
§   …Petidine 1
§   …Kelmetason 2
§   …Morfin 1
§   …Lasix 1
§   …Haes 6 % 1
Nutrisi::
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari
Mobilisasi::
…………………… 1

Hasil
(Outcome):

§  …………………………..
§  …………………………..
§  …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
§   ……………………

§   …………………… 1
§   …………………….
Varians: ………………. …………… …………… ……………
……………… …………… …………… ……………
Jumlah
Biaya (PPJP)
Perawat Diagnosis Akhir:
 Diagnosis Akhir:
……………………

DPJP: §  Utama

……………
DPJP Operasi: §  Penyerta

……………
DPJP Anestesi:

……………
Verifikator Komplikasi :

……………
………………………………

Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) Keterangan

ICU 275,000 1,925,000
Hari Rawat 7
JUMLAH TARIP TOTAL
Hari Sakit: …

1 7 90,000 630,000
-
2 90,000 180,000
1 20,000 20,000
-
1 65,000 65,000
1 35,000 35,000
1 30,000 30,000
1 30,000 30,000
1 60,000 60,000
1 110,000 110,000
1 - - Untuk usia diatas 35
1 22,500 22,500
1 850,000 850,000
1 15,000 15,000
-
- - - Untuk Pasien Baru
1 17,500 17,500
1 70,000 70,000
1 150,000 150,000
1 30,000 30,000
 4 25,000 100,000
1 20,000 20,000
1 35,000 35,000
5hari 936,000 936,000
1 22,500 22,500
1 100,000 100,000
-
1 800,000 800,000
1 2,500,000 2,500,000
1 875,000 875,000
1 400,000 400,000
1 400,000 400,000
1 1,000,000 1,000,000
1 75,000 75,000
1 75,000 75,000
-
2 14 10,313 144,382
3 19 16,038 304,722
2 66,000 132,000
3 21 24,631 517,251
1 7 82,642 578,494
3 20 13,002 260,040
4 9,600 38,400
5 11,352 56,760
1 8,580 8,580
15 2,874 43,110
10 8,800 88,000
15 253 3,795
- -
1 38,108 38,108
1 33,000 33,000
1 33,000 33,000
1
1 6,996 6,996
4 4,066 16,264
3 3,828 11,484
1 9,110 9,110
1 9 5,808 52,272
6 7,260 43,560
8 25,000 200,000
0 46,200 9,240
 - 10,000 10,000
1 150,000 150,000
2 150,000 300,000
0 10,000 2,500
1 50,000 50,000
1 94,994 94,994
0 60,000 60,000
1 400,000 400,000
1 10,000 10,000
1 25,000 25,000
1 20,000 20,000
- -
1 102,960 102,960
1 56,760 56,760
1 48,836 48,836
1 15,826 15,826
2 2,640 5,280
1 12,600 12,600
1 14,572 14,572
1 215,160 215,160

- -

1 -

-
-
-
-
-

1
-
…………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… ……………
13,876,556
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: Cidera Otak Ringan

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr
masuk: keluar: (Rp): Biaya (Rp)
Dahlia 3 3 70,000 210,000
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3
JUMLAH TARIP
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
… … … … …
Diagnosis :
§  Penyakit Utama Cedera Otak Ringan
§  Penyakit Penyerta
§   …Vulnus Appertum
§   ……………………
§  Komplikasi
§   ……………………
§   ……………………
Asessmen Klinis: Cedera Otak Ringan
§  Pemeriksaan dokter 1 1 2 60,000
§  Konsultasi
§   Dokter Anesthesi

Pemeriksaan Penunjang:
§   DL 1 1 65,000
§   GDS 1 1 22,500
§   CT Scan Kepala 1 1 850,000
Tindakan::
• Pendaftaran dan Folder 1 - -
• Pendaftaran Rawat Inap 1 1 17,500
• Emergency 1 1 70,000
• jahit sedang 1 1 150,000
§   Pasang infus 1 1 30,000
§   Injeksi 1 1 1 3 25,000
§   Observasi vital sign 1 1 1 1 20,000
§   Asuhan Keperawatan 1 1 1 1 35,000
§   Lepas Infus 1 1 22,500
§   Administrasi 1 1 100,000
KAMAR OPERASI
§   
Obat Obatan::
§   Ceftriaxon injeksi 2 2 2 2 2 14 10,313
§   Santagesic injeksi 1 3 3 3 3 19 16,038
§   Piracetam injeksi 3 gram 3 3 3 3 3 21 24,631
§   cairan D5 1/2 NS 2 3 3 8 13,002
Cefixim 15 2,874
Citicolin 500 mg 10 8,800
Asam mefenamat 15 253
BHP -
§   Blood set 1 1 38,108
§   Spuit 3 cc 1 1 1 3 3,828
§   Spuit 10cc 2 2 2 6 5,808
Pembuisan Umum Injeksi: -
Nutrisi::
…………..kkal/hari -
Protein …….gram/hari
Mobilisasi::
…………………… 1 1

Hasil
(Outcome):

§  ………………………….. -
§  ………………………….. -
§  ………………………….. -
Pendidikan/Rencana Pemulangan: -
§   …………………… -
§   …………………… 1 1
§   ……………………. -
Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
….
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…
Jumlah
Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir:
……………………
DPJP: §  Utama
 §  Utama
……………
DPJP Operasi: §  Penyerta
……………
DPJP Anestesi:
……………
Verifikator Komplikasi :
……………
Biaya (Rp)
210,000

TOTAL

120,000
-
-

-
65,000
22,500
850,000 bisa ya bisa tidak
-
- untuk pasien baru
17,500
70,000
150,000
30,000
75,000
20,000
35,000
22,500
100,000
 -
-
-
144,382
304,722
517,251
104,016
43,110
88,000
3,795
-
38,108
11,484
34,848
-

……………

……………

2,867,216
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: Cidera Otak Sedang

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr
masuk: keluar: (Rp): Biaya (Rp)
dahlia 5 3 70,000 350,000
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5
JUMLAH TARIP
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
… … … … …
Diagnosis :
§  Penyakit Utama COS
§  Penyakit Penyerta
§   …Vulnus Appertum
§   ……………………
§  Komplikasi
§   ……………………
§   ……………………
Asessmen Klinis: COS
§  Pemeriksaan dokter 1 1 1 1 4 60,000
§  Konsultasi
§   Dokter Anesthesi

Pemeriksaan Penunjang:
§   DL 1 1 65,000
§   GDS 1 1 22,500
§   CT Scan Kepala 1 1 850,000
Tindakan::
• Pendaftaran dan Folder 1 - -
• Pendaftaran Rawat Inap 1 1 17,500
• Emergency 1 1 70,000
• jahit sedang 1 1 150,000
§   Pasang infus 1 1 30,000
§   Injeksi 1 1 1 1 1 5 25,000
§   Observasi vital sign 1 1 1 1 1 5 20,000
§   Asuhan Keperawatan 1 1 1 1 1 5 35,000
§   Apemakaian O2 3L / 2L 216,000 216,000 216,000 3 216,000
§   Lepas Infus 1 1 22,500
§   Administrasi 1 1 100,000
KAMAR OPERASI
Obat Obatan::
§   Ceftriaxon injeksi 2 2 2 2 2 10 10,313
§   Santagesic injeksi 3 3 3 3 2 14 10,283
§   Piracetam injeksi 3 gram 3 3 3 3 3 21 24,631
§   Manitol 1 1 1 1 4 82,642
§   cairan D5 1/2 NS 2 3 3 3 2 13 13,002
Cefixim 15 2,874
Citicolin 500 mg 10 8,800
Asam mefenamat 15 253
BHP -
§   Blood set 1 1 38,108
§   Spuit 5 cc 1 1 1 1 1 5 4,066
§   Spuit 3 cc 1 1 1 1 1 5 3,828
§   Spuit 10cc 1 1 1 1 1 5 5,808
Pembuisan Umum Injeksi:
Nutrisi::
…………..kkal/hari -
Protein …….gram/hari
Mobilisasi::
…………………… 1 1

Hasil
(Outcome):

§  ………………………….. -
§  ………………………….. -
§  ………………………….. -
Pendidikan/Rencana Pemulangan: -
§   …………………… -
§   …………………… 1 1
§   ……………………. -
Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
….
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…
Jumlah
Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir:
 Diagnosis Akhir:
……………………
DPJP: §  Utama
……………
DPJP Operasi: §  Penyerta
……………
DPJP Anestesi:
……………
Verifikator Komplikasi :
……………
Biaya (Rp)
350,000

TOTAL

240,000
-
-

-
65,000
22,500
850,000
-
-
17,500
70,000
150,000
30,000
125,000
100,000
175,000
648,000
22,500
 100,000
-
-
103,130
143,962
517,251
330,568
169,026
43,110
88,000
3,795
-
38,108
20,330
19,140
29,040
-

……………

……………

4,120,960
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: Cidera Otak Berat , Oedem Cerebri

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr
masuk: keluar: (Rp): Biaya (Rp)
dahlia 10 3 70,000 700,000
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 10
JUMLAH TARIP
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
… … … … …
Diagnosis :
§  Penyakit Utama COB , Oedem cerebri
§  Penyakit Penyerta
§   …Vulnus Appertum
§   ……………………
§  Komplikasi
§   ……………………
§   ……………………
Asessmen Klinis: COB , Oedem Cerebri
§  Pemeriksaan dokter 1 1 1 1 9 60,000
§  Konsultasi
§   Dokter Anesthesi

Pemeriksaan Penunjang:
§   DL 1 1 65,000
§   GDS 1 1 22,500
§   CT Scan Kepala 1 1 850,000
Tindakan::
• Pendaftaran dan Folder 1 - -
• Pendaftaran Rawat Inap 1 1 17,500
• Emergency 1 1 70,000
• jahit sedang 1 1 150,000
§   Pasang infus 1 1 30,000
§   Injeksi 1 1 1 1 1 10 25,000
§   Observasi vital sign 1 1 1 1 1 10 20,000
§   Asuhan Keperawatan 1 1 1 1 1 10 35,000
§   Apemakaian O2 3L / 2L 216,000 216,000 216,000 216,000 216,000 5 216,000
§   Lepas Infus 1 1 22,500
§   Administrasi 1 1 100,000
KAMAR OPERASI
Obat Obatan::
§   Ceftriaxon injeksi 2 2 2 2 2 20 10,313
§   Santagesic injeksi 3 3 3 3 2 28 10,283
§   Piracetam injeksi 3 gram 3 3 3 3 3 28 24,631
§   Manitol 1 1 1 1 8 82,642
§   cairan D5 1/2 NS 2 3 3 3 2 26 13,002
Cefixim 15 2,874
Citicolin 500 mg 10 8,800
Asam mefenamat 15 253
BHP -
§   Blood set 1 1 38,108
§   Spuit 5 cc 1 1 1 1 1 5 4,066
§   Spuit 3 cc 1 1 1 1 1 5 3,828
§   Spuit 10cc 1 1 1 1 1 5 5,808
Pembuisan Umum Injeksi:
Nutrisi::
…………..kkal/hari -
Protein …….gram/hari
Mobilisasi::
…………………… 1 1

Hasil
(Outcome):

§  ………………………….. -
§  ………………………….. -
§  ………………………….. -
Pendidikan/Rencana Pemulangan: -
§   …………………… -
§   …………………… 1 1
§   ……………………. -
Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
….
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…
Jumlah
Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir:
 Diagnosis Akhir:
……………………
DPJP: §  Utama
……………
DPJP Operasi: §  Penyerta
……………
DPJP Anestesi:
……………
Verifikator Komplikasi :
……………
Biaya (Rp)
700,000

TOTAL

540,000
-
-

-
65,000
22,500
850,000
-
-
17,500
70,000
150,000
30,000
250,000
200,000
350,000
1,080,000
22,500
 100,000
-
-
206,260
287,924
517,251
661,136
338,052
43,110
88,000
3,795
-
38,108
20,330
19,140
29,040
-

……………

……………

5,999,646