ARRITMIAS E TAQUIARRITIMIAS

Nódulo AV: gera um atraso fisiológico na condução elétrica

Cada quadradinho (1mm – 0,04s)
FC: dividir a constante 1500 pelo número de quadradinhos: 300 – 150 – 100 – 75 – 60
 Se distância entre R – R < 3 quadradões = taquicardia (FC>100)

Os intervalos:
PR: mede a condução átrio ventricular. Normal de 3-5 quadradinhos (120-
200ms)
QR: normal até 3 quadradinhos
QT: mede o tempo que o ventrículo leva para despolarizar e repolarizar
novamente. Mede o período refratário ventricular a novos estímulos. Quando
QT fica longo, paciente fica predisposto a morte súbita. Normal até 440ms.

Interpretação do eletro:
 Avaliar FC
 Avaliar ritmo: normal quando sinusal (se P- em D2 não é sinusal). Melhor derivação para avaliar P:
D2
 Avaliar ventrículo: ver se QRS alargado

BLOQUEIO DE RAMO: ritmo sinusal + QRS alargado

 QRS fica alargado: o estímulo elétrico de miócito a miócito demora mais do que pelas fibras nervosas
 Direito ou esquerdo: olhar V1 se QRS está para cima (direita) ou baixo (esquerda)
 rSR’: patognomonico de bloqueio de ramo direito
 rS: ramo esquerdo

1) Existe taquicardia? FC>100bpm

TAQUICARDIA SINUSAL:
 Onda P + (D1 e D2)
 FC > 100
 QRS estreito (normal)

2) Existe onda P? Olhar para a derivação D2

TAQUICARDIA ATRIAL:
 Onda P diferente (negativa) em D2
 FC > 100
 QRS estreito

3) Existe onda F de Flutter atrial? Olhar as derivações D2, D3 e aVF. Onda F é toda onda atrial com
frequência em torno de 300 bpm com aspecto de dente de serra.

FLUTTER ATRIAL: taquicardia atrial por macro reentrada. Forma-se um grande

circuito elétrico no miocárdio do átrio direito com rotação anti-horária.
 Não tem onda P
 Onda F negativa em DII, DIII e AVF, dando um aspecto serrilhado
 FC alta (150)
 2 ondas F para 1 onda QRS (Flutter 2:1). Nódulo AV controla a
passagem para o ventrículo, deixando passar 1 estímulo a cada 2 que
recebe.
EXTRASSÍSTOLE: batimento que ocorre antes do tempo esperado
 Atrial: P diferente com QRS normal (estreito)
 Ventricular: sem onda P com QRS alargado (estímulo elétrico demora mais de miócito a miócito)

4) QRS estreito ou alargado? Se alargado, significa taquicardia ventricular

Extrassístoles ventriculares especiais: não acontecem em pessoas sadias, apenas em quem tem alguma
cardiopatia. Nunca degeneram para FV (não matam o paciente). A conduta em todas é apenas observação.
Porém se paciente sintomático, tirar excesso de atividade adrenérgica do miocárdio com beta-bloqueador.
 Bigeminismo: 1 extrassístole ventricular para cada batimento sinusal
o Conduta: nenhuma. Apenas controlar doença de base.
 Trigeminismo: 1 extrassístole ventricular para dois batimentos sinusais
 Pareada: par de extrassistoles ventriculares juntas

 TAQUICARDIA VENTRICULAR: 3 ou mais extrassístoles ventriculares juntas. A mais temida das

taquiarritmias pelo potencial de degeneração para fibrilação ventricular (morte súbita) e por ser
marcador de cardiopatia grave. QRS alargado pelo fato de o estímulo surgir no próprio ventrículo.
o Não sustentada: dura < 30 segundos E estável
 Instável hemodinamicamente: quando tem repercussão sistêmica  pulmão
(congestão), coração (angina), circulação (hipotensão), cabeção (síncope)
o Sustentada: > 30 segundos OU instável  essa pode matar o paciente
 Monomórfica: QRS iguais. Circuito de reentrada no miocárdio ventricular, geralmente
em torno de uma área de fibrose (área de condução lenta). Gatilho: extrassístole
ventricular. Causa mais comum: doença coronariana. Pior prognóstico se surgir TV nos
3 primeiros meses pós infarto.
 Polimórfica: QRS diferentes  ritmo de parada. Ocorre quando paciente infarta 
células começam respiração anaeróbica com produção de ácido láctico, ambiente fica
ácido e células começam a soltar impulsos para todos os lados. Na parada cardíaca, o
paciente perde a consciência em 3 segundos
 Inversão de polaridade: QRS torcendo  Torsades des Pointes  QT longo
 ritmo de parada
o Causas:
 Antiarrítmicos (deixa ventrículo mais refratário aos estímulos
e aumenta QT)
 Outras medicações: loratadina, hipoK/Ca/Mg, tricíclico, BAVT
(ventrículo fica com frequência muito baixa, ficando o QT
longo)
o Em vez de usar amiodarona na parada, usar sulfato de Mg
 Fibrilação ventricular: sem QRS. “Parece que pegou fogo”. Evolução da taqui
polimórfica e da tosades. Há múltiplos circuitos de reentrada no ventrículo. Um
ventrículo fibrilando é = ventrículo infartando, pois não recebe sangue. É uma arritmia
que não cede com droga, apenas com choque.

5) Intervalo R-R regular ou irregular?

FIBRILAÇÃO ATRIAL: taquicardia sem onda P com QRS estreito (normal). Sem onda P e ritmo irregular 
múltiplas reentradas no átrio. Nó AV que deixa ou não passar o estímulo. Micro oscilação na linha de base do
ECG.
 FA de alta resposta
 FA de baixa resposta

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR: taquicardias de origem não ventricular. Sem onda P e ritmo regular.
Pode durar apenas segundos e sumir. Mulher jovem sadia
 70% das causas ocorrem por reentrada nodal. 25% das
pessoas (muito comum) nasce com a via alfa a mais 
predisponentes a ter taqui supraventricular. A via alfa
conduz mais lenta, então não tem problema porque a via
beta comanda. O problema é quando tem extrassístole e
beta está no seu período refratário, o estímulo então
caminha pela alfa e quando chega ao final, a beta já se
recuperou e o estímulo sobe pela beta, criando um curto
circuito de reentrada dentro do nódulo AV e isso passa a
comanda a FC e a atividade elétrica se espalha tanto para
ventrículo quanto átrio, por isso não tem onda P.
 30% ocorrem por reentrada via acessória (pessoa nasce com uma via a mais de comunicação átrio-
ventrículo). Conduz muito rápido, mas demora para se recuperar. Quando tem extrassítole a via não
conduz porque demora para se recuperar, mas quando volta do ventrículo dá tempo de se recuperar,
criando um circuito.
Precisa identificar a via acessória no eletro:
 Síndrome de Wolff Parkinson White (síndrome da pré-excitação
ventricular). Condução AV está muito rápida por causa da via
acessória (via rápida) que faz isso, não atrasando o estímulo
nervoso que nem o NAV. Há um tecido condutor ligando átrios e
ventrículos denominado feixe de Kent ou via acessória. A excitação
ventricular inicia pela via acessória (PR curto), determinando um
atraso na porção inicial do QRS, denominada onda delta.
 PR curto pelo fato de o estímulo elétrico passar muito rápido
do átrio para o ventrículo porque passa pela via acessória e não pelo nódulo AV.
 Onda delta: a ativação ventricular é feita pelo miocárdio e não pelo sistema His
Purkinje, portanto de forma mais lenta.

O problema na extrassístole é ter doença cardíaca de base.

 Circuito de reentrada: lesão é área de fibrose e atividade elétrica fica presa nessa área. QRS alargado
porque vai de miócito a miócito.
o Conduta: resetar atividade elétrica através do choque

Algoritmo das taquiarritmias:

1. Existe taquicardia? RR<30
2. Existe onda P? Se sim, ou é atril ou é sinusal
3. Existe onda F de Flutter atrial? Se sim, é flutter
4. QRS estreito ou alargado?
5. RR regular ou irregular?
TAQUIARRITMIAS – clínica

Qualquer taquiarritmia instável só tem como conduta o choque!

 Cardioversão elétrica: paciente vivo

 Desfibrilação: paciente parado – ritmos chocáveis: taqui sem pulso, taqui polimórfica e FV

TV MONOMÓRFICA SUSTENTADA
Desenvolve por IAM agudo, cocaína, pós IAM, IC, cardiomiopatia...
 Instável:
o Cardioversão elétrica
o Antiaarítmico (amiodarona) para prevenir novos episódios
 Estável: amiodarona, procainamida
Se causa não reversível, preciso prevenir a morte... beta-bloqueador, mas se mesmo com essa continua a
apresentar TV, cardiodesfibrilador implantável.

FIBRILAÇÃO ATRIAL
Causas (sobrecarga do átrio):
 HAS,
 IC,
 Doença mitral,
 Tireotoxicose (aumento do tônus adrenérgico sobre o miocárdio atrial)
 Isolada (paciente sem cardiopatia ou fatores predisponentes que apresentam FA)...

Tipos:
 Paroxística (menos de 7 dias)
 Persistente (persiste por mais de 7 dias)
 Permanente (mais de 1 ano ou refratária às condutas)

Consequências:
 Baixo débito cardíaco, pois com FC muito alta o ventrículo não consegue se encher bem de sangue e
não contração (perde B4, pois parede do átrio já não contrai bem mais).
 Tromboembolismo por estase
o Critérios de CHA2DS2VAS: o que aumenta risco de formar trombo. Se >ou=2 é risco
cardioembólico alto  anticoagular.
 Congestão (ICC)
 HAS
 Age > 75 anos (2);
 Diabetes;
 Stroke, TIA... (2);
 Vasculopatia;
 Age: 65 – 74 anos;
 Sexo feminino.
o HAS-BLED: calcula o risco de sangramento. Se >3 indica elevado risco de sangramento.
Conduta:
 Instável (choque, congestão pulmonar, isquemia miocáridica): cardioversão elétrica
o Sedação e analgesia com propofol ou midazolam (sedativos-hipinóticos) e fentanil
(analgésico)
o Antiarrítimico: ibutilida IV
  Estável: 2 opções
o Controle da FC e deixar paciente em FA, controlando apenas a resposta ventricular: alvo FC<
110 bpm em repouso
 Redução da FC:
 Beta bloqueador: metoprolol  coronariopatas, hipertireoideos e pós-op
 Antagonista do cálcio: diltiazem e verapamil  asmáticos
 Digital: digoxina
 Anticoagulação: warfarin, dabigatran

o Controle do ritmo, voltando o ritmo para sinusal (reverte FA): alto risco de recorrência em 1
ano (a longo prazo). Se controlou a frequência e paciente refratário...
 Se FA > 48h: procurar se não tem trombo com eco transesofágico. Sem eco ou
presença de trombo: warfarin 3-4 semanas
1. Reversão: drogas antiarritmicas (amiodarona). Nas 4 semanas posteriores o
paciente ainda tem risco aumentado de formar trombo, logo...
2. Anticoagulação por 4 semanas ou para sempre
Se ainda refratário às 2 opções... ablação de focos extrassistólicos próximos às veias pulmonares

FLUTTER ATRIAL
 Instável ou estável: cardioversão elétrica / ibutilida...
o Rastreio de trombo = FA
 Cura = ablação do istmo atrial

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
 Instável: cardioversão elétrica
 Estável:
o Manobra vagal
 Manobra de valsava: expiração forçada durante 10 segundos e depois deita paciente
e levanta pernas
 Compressão do seio carotídeo do lado direito por 10 segundos
o Droga usada para reverter: adenosina ou verapamil (se adenosina contraindicada)
o Cura = ablação da via alfa