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République Algérienne démocratique et populaire

Faculté de médecine d’Alger


Enseignement de la médecine interne
Résidanat 1ere année
Année universitaire 2018-2019
Le sepsis
Said Taharboucht
Maître de conférences B
Objectifs :
 définir un sepsis
 diagnostiquer un sepsis et un choc septique.
 utiliser le score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) et le quick SOFA
 énoncer les principes thérapeutiques

I. INTRODUCTION

Le 3éme consensus sur le sepsis s’est tenu en février 2016, après environ 25 ans du premier.
Des experts européens appartenant à des sociétés de médecine de soins intensifs ont apporté
des modifications importantes, en l’occurrence sur les définitions du sepsis et du choc
septique . Cette mise à jour basée sur les avancées physiopathologiques a simplifié encore
plus des concepts déjà connus. Le sepsis est un tableau clinico-biologique protéiforme et
complexe. Il est considéré comme une des principales causes de morbi-mortalité dans le
monde. Selon une étude Américaine, effectuée en 2009, on estimait près de 3 millions de cas
de sepsis par an responsables de plus de 200 000 décès . L’incidence du sepsis dans le monde
y compris l’Algérie (malgré l’absence de données précises) est en constante augmentation en
raison du vieillissement de la population qui la rend ainsi plus vulnérable à l’infection
notamment en présence de comorbidités, et de l’utilisation croissante des
immunosuppresseurs. Une prise en charge précoce permet de réduire significativement la
mortalité liée au sepsis. En effet, les dernières études publiées ont montré une réduction de
49% de la mortalité avec un traitement précoce contre une réduction de 19 % avec un
traitement classique .

DEFINITIONS

Tout a commencé en 1992, la première conférence de consensus avait définit le sepsis comme
étant une réponse systémique à l’infection. Cette dernière est liée essentiellement à la
souffrance de différents organes situés à distance de l’infection. Pour comprendre, prenons
l’exemple d’un patient qui a un abcès du pied et qui développe une détresse respiratoire aigue.
La recherche de germe au niveau respiratoire peut être négative ou peut retrouver un germe
différent de celui existant sur le pied. À l’époque cette réponse systémique était expliquée
principalement par l’inflammation (composante physiopatlogique du sepsis). Le syndrome de
réponse inflammatoire systémique (SIRS) (tableau 1) était un élément essentiel dans le
diagnostic du sepsis. En fait, le SIRS n’est pas spécifique à l’infection, il peut être provoqué
par d’autres situations telle la pancréatite, l’ischémie, les traumatismes, un choc hémorragique
et des réactions immunes diverses. L’évolution du SIRS sans traitement, se fait souvent vers le
dysfonctionnement des organes voire le décès. Elle passe selon la gravité par deux états
cliniques distincts. Le premier est le sepsis sévère (tableau 2) défini selon ce consensus par la
présence d’un sepsis s’accompagnant de signes d’hypoperfusion, de dysfonction d’organes ou
d’hypotension (tableau 2). Le deuxième est le choc septique défini par la présence d’un sepsis
sévère avec hypotension artérielle réfractaire au remplissage vasculaire. Ce dernier représente
l’évolution finale d’un sepsis non traité.

Tableau 1. Syndrome inflammatoire systémique (SIRS) :


présence de 2 critères ou plus parmi les critères suivants :

Température supérieure à 38°C ou inferieure à 36 °C


Fréquence cardiaque supérieure à 90
Tachypnée : Fréquence respiratoire supérieure à 20 par mn ou
Hyperventilation : Paco2 inferieure à 32 mmhg
Leucocytes >12000/mm3 ou <4000/mm3 ou > 10% de forme immature
D’ après ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101(6):1644–55.

Tableau 2. Sepsis sévère :


présence d’un sepsis avec un dysfonctionnement d’au moins un organe :
Hypoperfusion : acidose lactique, oligurie, encéphalopathie aigue, hypoxémie inexpliquée,
coagulopathie
Hypotension : tension artérielle systolique <90mmhg ou réduction d’au moins 40 mmHg des
chiffres habituels
D’ après ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101(6):1644–55.

En 2001 une mise à jour des définitions était proposée par les experts du comité de consensus
ACCP/SCCM (2eme conférence). On définissait le sepsis par la présence d’une infection
associée à un SIRS dont de nouveaux paramètres clinico-biologiques ont été ajoutés (Tableau
3).

Tableau 3. Nouveaux critères du sepsis selon la conférence de consensus 2001


SEPSIS = infection plus quelques critères suivants :
Hyperthermie ou hypothermie
Tachycardie ou tachypnée
Troubles de la conscience
Œdèmes ou balance hydrique positive
Glycémie élevée (en dehors d’un diabète).
Hyperleucocytose ou leucopénie
CRP élevée ou pro calcitonine élevée
Hypotension
hypoxie
Oligurie ou créatinémie élevée
Coagulopathies
Thrombocytopenie
Ileus
Hyperbilirubinémie
Elevation des lactates plasmatiques
Baisse de la recoloration capillaire
Data from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
international sepsis definitions conference. Intensive Care Med 2003; 29(4):530–8.

Vingt cinq ans après le premier consensus, soit en 2016 (3eme conférence) de nouvelles
modifications ont été adoptées par les sociétés européennes et mondiales de soins intensifs.
Le terme sepsis sévère et le SIRS ne sont plus usités.

Le sepsis est défini par un dysfonctionnement d’organe secondaire à une réponse


inappropriée de l’hôte envers une infection.

Un nouveau score pour apprécier le dysfonctionnement d’organe a été validé par ce


consensus : le Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) .Ce dernier permet d’évaluer Six
fonctions principales, celles de la respiration, de l’hémostase, du cœur, du foie et des réins, à
travers une quotation graduelle (0 – 4). Ainsi, un score SOFA supérieur ou égal à 2 suggère la
présence d’un dysfonctionnement d’organe (Tableau 4).

Des auteurs ont developpé un score plus simplifié que le SOFA, le quick SOFA (qSOFA) qui
permet non seulement de suspecter un sepsis mais également d’évaluer son pronostic (figure
1). En effet, un total de deux points ou plus identifie des patients à grand risque de mauvaise
réponse au traitement. Sa valeur prédictive pour la mortalité hospitalière en dehors des unités
de soins intensifs est plus élevée (sensibilité 0,81) que celle du SOFA complet (sensibilité
0,79), et du SIRS (sensibilité 0,76). Elle est par contre, moins élevée (sensibilité 0.66) en
unités de soins intensifs que le SOFA complet (sensibilité 0.74).

Tableau 4. Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment (Sofa) Score. Adapté de la


référence
Score

Système 0 1 2 3 4
Respiration <100 (13.3)
<400 <200 (26.7)
Pao2/Fio2,mmhg 400(53.3) <300 (40) sous
(53.3) sous
(Kpas) respirateur
respirateur
hémostase
Plaquettes x 10 3  150 <150 <100 <50 <20

/mL
Foie
Bilirubine, <1.2 1.2–1.9 2.0–5.9 6.0–11.9 >12.0
mg/dL (20) (20–32) (33–101) (102–204) (204)
(m mol/L)
Cardiovasculaire MAP MAP Dopamine Dopamine Dopamine >15
70mm <70mm <5 5.1–15 ou or
Hg Hg ou epinephrine epinephrine
dobutamine 0.1 ou >0.1 ou
(quelque norepinephrine norepinephrine
soit la 0.1 b >0.1 b
dose)
Système nerveux
central
Glasgow coma
scale score c 15 13–14 10–12 6–9 <6
Rein
1.2–1.9
Créatininémie, 2.0–3.4 3.5–4.9 (300–
<1.2 (110) (110– >5.0 (440)
mg/dL (171–299) 440)
170)
(m mol/L)
Diurèse, mL/d <500 <200
Fio2 = fraction of inspired oxygen; MAP= mean arterial pressure; Pao2 = partial pressure of oxygen.
bCatecholamine : les doses sont données en mg / kg / min pendant au moins 1 heure.
cGlasgow score (3–15) : un score plus élevé indique une meilleure fonction neurologique.

Figure 1. Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) score for sepsis (.

Le choc septique est un sous groupe du sepsis dans lequel les anomalies circulatoires et
métaboliques sont responsables d’une mortalité élevée. Cliniquement, il est défini par la
présence d’une hypotension artérielle nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une
pression artérielle moyenne (PAM)  65 mmhg et un taux plasmatique de lactate >2 mmol/L
(18 mg/dL) en dépit d’une expansion volémique adaptée.

II. PHYSIOPATHOLOGIE
La prise en charge thérapeutique du sepsis dépend principalement d’une meilleure
compréhension des différents mécanismes impliqués dans sa genèse :

1/ la réaction hôte – agent pathogène

La présence d’un agent pathogène dans l’organisme provoque au départ des lésions tissulaires
qui vont être responsables d’une reaction immuno - inflammatoire intense et inappropriée.
L’activation à la fois de l’immunité innée (médié par les leucocytes) et de l’immunité
adaptative (système d’histocompatibilité et du complement) est responsable d’une pléiade de
réactions faisant intervenir plusieurs cellules de l’immunité, la sécrétion de plusieurs
cytokines et molécules.

2/ Réaction inflammatoire

L’agent pathogène et ses toxines sont à l’origine d’une succession de réactions immunes et
inflammatoires :

- les cellules impliquées sont : les monocytes circulants, les macrophages tissulaires, les
neutrophiles et les cellules dendritiques, les cellules tueuses naturelles (Nk), les
éosinophiles, les basophiles et les mastocytes.
- Cytokines et chimiokines inflammatoires : au cours du sepsis, l’immunité innée produit
des quantités importantes de cytokines, de chimiokines, de produits d’activation du
complément, de facteur de la coagulation, de molécules lipidiques, d'espèces réactives de
l'oxygène, d'espèces réactives azotées, et de peptides antimicrobiens . L’immunité
adaptative est induite par les composants de l’agent pathogène phagocyté par les cellules
macrophagiques. Cette immunité adaptative est également à l’origine de la secretion
d’autres cytokines et chimiokines.
 Cytokines et chimiokines :
Cytokines pro inflammatoires : TNF-α, IL-1, IL-6, Interféron-gamma (INF-gamma), IL-8,
et monocyte chemotactic protein (MCP-1). IL-12, IL-17, and macrophage migration
inhibitory factor (MIF)), chimiokines (IL-8, macrophage inflammatory protein (MIP-1, 2),
macrophage chemokine protein, thymus activation-regulated chemokine (TARC));
radicaux libres et métabolites actifs de l’oxygene (ROSs, RNSs, et eicosanoides); et
enzymes protéolytiques. Cytokines anti inflammatoires : IL-10, IL-4, IL-6, IL-13, P10,
P75, P55, transforming growth factor-β (TGF-β).
- Médiateurs humoraux : ACTH, cortisol, systéme du complément, protéines de la
coagulation (antithrombine III, Prot C, Prot S,..ect).
Toutes ces réactions aboutissent in fine à une altération de la perfusion et ou de l’oxygénation
d’un ou plusieurs organes à la fois :
3/Dysfonctionnement d’organes :

A. Anomalie cardiovasculaires : dysfonction myocardique, atteintes vasculaires


périphériques.
B. Conséquences pulmonaires : dommages alvéolaires, anomalies du rapport
ventilation / perfusion, syndrome de détresse respiratoire (cas sévères 40%).
C. Conséquences hépatiques
D. Conséquences digestives : lésions hémorragiques et nécrotiques des muqueuses
E. Conséquences hématologiques : coagulation intra vasculaire(CIVD)
F. Conséquences rénales : insuffisance rénale aigue (IRA)
G. Conséquences cérébrales : fréquemment précoces. Tableau d’encéphalopathie
(obnubilation agitation)

III. DIAGNOSTIC
Le diagnostic du sepsis est clinico biologique.

1. Clinique : les différentes perturbations biologiques et leurs conséquences cardiaques,


vasculaires et autres, expliquent les principaux signes cliniques observés lors d’un sepsis.
- La fièvre : fréquente, est due à la libération des substances pyrogènes (interleukines, anti
TNF...)
- L’hypothermie : moins fréquente, survient chez les nouveaux nés, sujets âgés et
immunodéprimés.
- Manifestations cardiovasculaires : tachycardie constante. La pression artérielle peut être
conservée ou élevée puis baisse si absence de traitement.
- Les signes respiratoires : hyperventilation, polypnée, insuffisance respiratoire aigue
pouvant aller jusqu’au syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA)
- Signes d’hypo perfusion périphérique : extrémités froides cyanosées, marbrures surtout
aux genoux.
- Oligo-anurie en rapport le plus souvent avec une insuffisance rénale fonctionnelle.
- Les signes neurologiques : confusion, agitation, obnubilation, somnolence voire coma.
- Les perturbations hépatiques : élévation modérée des transaminases.
- Les troubles de la coagulation : en cas d’un purpura fulminans et des chocs
staphylococciques ou streptococciques. Le plus souvent sont biologiques.

2/ Examens complémentaires :
- Biologie :
Hyperleucocytose – leucopénie

Gazométrie : acidose métabolique, hypoxie, hypocapnie.

Hyperglycémie, insuffisance rénale, thrombopénie, stigmates de CIVD.

Lactates plasmatiques : élevées (ischémie tissulaire périphérique).

Prélèvements bactériologiques : hémocultures en milieux aérobie et anaérobie,


examen cytobactériologique des urines, culture des cathéters..

Bio marqueurs du sepsis :

Plusieurs marqueurs biologiques ont été développés pour détecter précocement une
infection. Néanmoins, la plupart de ces marqueurs ne présentent pas une bonne
sensibilité.

La CRP : cette protéine est secrétée par le foie, sa concentration s’élève


rapidement avec un maximum au bout de 24-38h après le début de l’inflammation.
Ce paramètre n’est cependant pas spécifique de l’infection. Elle ne permet pas de
distinguer entre l’inflammation infectieuse et non infectieuse.

La pro calcitonine, pro hormone de la calcitonine, est une protéine de 116 acides
aminés. A l’état physiologique la calcitonine est synthétisée par la thyroïde à partir
de son précurseur la pro calcitonine. En cas de sepsis, la pro calcitonine est
secrétée principalement par les macrophages et les monocytes dans différents
organes et particulièrement dans le foie. Sa concentration normale est < 0,5ng/l,
elle peut augmenter en cas de chirurgie et de maladies auto-immunes mais reste
inferieure à 2ng/l. Sa valeur prédictive négative de bactériémie est excellente
(90%).

Les cytokines : un taux élevé d’IL6 et IL10 est fortement corrélé à une mortalité
élevée dans le sepsis.

La lipopolysacaride binding protein (LBP) : cette protéine de 58KD est


synthétisée par le foie, son rôle est de lier la lipopolysaccharide ou la lipide A
bactérienne aux CD14 présentes sur les monocytes et les macrophages. Cette
liaison induit la sécrétion de molécules pro inflammatoires : Il1et TNF.Cette
protéine ne permet pas de distinguer entre l’inflammation infectieuse et non
infectieuse.

Autres bio marqueurs en cours d’études : marqueurs de la surface des


leucocytes circulants, Ddimers, Presepsine..

- Imagerie : son objectif est de rechercher le foyer infectieux primitif et ses localisations
secondaires
Téléthorax, échographie cardiaque et abdominale, tomodensitométrie…
D’autres explorations peuvent être utilisées en fonction du contexte, de leur disponibilité et du
service d’hospitalisation (réanimation médicale par exemple) :
 cathétérisme droit, mesure de la pression veineuse centrale..,
 la thermodilution transpulmonaire permet la mesure du volume télé diastolique
global (VTDG) qui est un bon indice de la recharge cardiaque.
 la tonométrie gastrique permet l’évaluation du degré d’oxygénation de l’estomac,
organe particulièrement sensible et vulnérable à toute altération de la perfusion et/ ou
de l’oxygénation.

IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL


- Choc cardiogénique : insuffisance ventriculaire gauche, embolie pulmonaire,
tamponnade..

- Choc hypovolémique : hémorragies, déshydratation….

V. PRONOSTIC :
Plusieurs facteurs peuvent influer le pronostic du sepsis. Des facteurs liés au terrain et au
germe responsable du sepsis

Facteurs lié au terrain :

- Sujet âgé de plus de 60 ans


- Alcoolisme
- Sujet grabataire
- Immunodépression
- Dénutrition
- Infection nosocomiale
- Diabétique
- Asplenisme

Facteurs liés aux germes


- Pneumococoques : 20% (50% en cas de choc).
- Staphylocoque : 20%
- BGN nosocomiaux : 25 à 65%
Plusieurs systèmes de classification de la gravité du sepsis existent dans la littérature. Le plus
connu est le système PIRO. Les patients sont classés selon leur Prédisposition, la nature et
l’ampleur de l’Infection, la nature et l’importance de la réponse de l’hôte, et le nombre de
défaillances Organiques concomitantes (tableau 5).

Tableau 5. Système de classification PIRO (Tiré de la référence 7)

VI. EVOLUTION
La prise en charge thérapeutique précoce du sepsis permet d’améliorer significativement la
mortalité même si elle reste à l’heure actuelle importante en raison de sa physiopathologie
imparfaitement élucidée. Cette mortalité varie en fonction du terrain et des défaillances
organiques, elle peut aller de 40 à 80% des cas. L’évolution vers le syndrome de défaillance
multi viscérale (SDMV) touche en moyenne 15% des patients.

VII. TRAITEMENT
- C’est une urgence médicale. Le traitement doit être administré le plus tôt possible, dès
le diagnostic. Une évaluation du traitement et du patient chaque 3 heures est
nécessaire.

Objectifs :

- Prendre en charge chaque défaillance organique


- Traiter l’infection
Moyens

- Solutés de remplissage vasculaire


- Amines sympathomimétiques : La dopamine, l’éphédrine, la noradrénaline, la
phényléphrine et la vasopressine.
- Antibiotiques.

Indications

1./ Défaillance circulatoire : en cas d’ hypotension ou lactates  4 mmol/l


- Remplissage vasculaire par des solutés colloïdes de synthèse (gélatines ou dérivés de
l’hydroxy éthyle amidon (ELHOES®) ou naturel (albumine).
- Posologie recommandée : 30 ml/ Kg selon le terrain sous contrôle clinique, et
ultérieurement d’une PVC ou d’un cathétérisme droit en réanimation.
- Vasopresseurs et traitement isotrope : Après l’optimisation de la volémie par la
réanimation hydroélectrolitique, la persistance d’une hypotension nécessite
l’utilisation de médicaments vasopresseurs pour maintenir une PAM 65mmhg ou une
PAS 90mmhg :
- La norépinephrine est le vasopresseur de choix (0,05 g/Kg/min), ou epinephrine (0,5
à 1mg/h) si l’objectif n’est pas atteint. La vasopressine peut être utilisée (0,01 et 0,04
unités/min) pour réduire la dose de la norépinephrine.

2./ Traitement antibiotique

La prescription d’une antibiothérapie adaptée est fondamentale. Le plus souvent probabiliste,


elle doit être instituée avant même le diagnostic microbiologique (dans l’heure) en IV de
préférence.
Les antibiotiques à large spectre seront employés dans le sens d’antibiotiques ayant une
activité contre Pseudomonas aeruginosa, notamment l’imipenème, la pipéraciline +
tazobactam, la ceftazidime, alors que « l’antibiothérapie à large spectre » sera employée dans
le sens d’une association d’antibiotiques actifs sur P. aeruginosa ou le Staphylococcus aureus
résistant à la méthycilline (SARM). Néanmoins, le choix de l’antibiotique dépend non
seulement de l’infection suspectée (pneumonie, endocardite, méningite, pyélonéphrite…)
mais également de l’hôte, de l’écologie locale (prévalence et resistance bactérienne) et des
propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des antibiotiques.
Dans le tableau suivant vous avez quelques exemples d’infections et leurs germes
responsables avec les antibiotiques proposés pour le traitement.
La durée de l’antibiothérapie : il n’est pas nécessaire de la prolonger au-delà de la durée
usuelle (voir tableau 6)

Tableau 6 .Bactéries suspectées en fonction du site de l’infection et propositions


d’antibiothérapies pour les infections graves.

Tableau 9. Durées proposées d’antibiothérapie.


3. / Assistance respiratoire :
Oxygénothérapie à haut débit et intubation ventilation si instabilité hémodynamique.
4/Transfusion sanguine :
Selon les recommandations de 2016, il est conseillé de ne transfuser que si l’hémoglobine est
inferieure à 7g/dl sauf dans les cas suivants : ischémie myocardique, hypoxémie sévère ou
hémorragie aigue.

VIII. Conclusion
La présence d’un agent infectieux dans le corps humain peut dans certaines situations
enclencher une réaction immune complexe et paradoxale (inflammation et anti
inflammation), faisant intervenir plusieurs cytokines et molécules dont les effets
aboutissent à une souffrance d’organe (s). Cette réaction dysrégulée de l’hôte définit
le sepsis. L’enjeu actuel est de pouvoir poser rapidement le diagnostic du sepsis afin
d’instaurer le traitement le plus précocement possible pour améliorer son pronostic.
Des marqueurs biologiques rapides de l’infection sont actuellement en cours
d’évaluation.

Bibliographie

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for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Jama. 2016;315(8):801-10.
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Sepsis and Septic Shock. New England Journal of Medicine. 2001;345(19):1368-77.
4. Investigators TA, Group tACT. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock.
New England Journal of Medicine. 2014;371(16):1496-506.
5. Investigators TP. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. New
England Journal of Medicine. 2014;370(18):1683-93.
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