Tumores de Mediastino PDF

Tumores del mediastino 8
Prof. Dr. Eduardo N. Saad

Profesor Titular. Facultad de Medicina. UBA.
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu
Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad del Salvador.
Jefe del Servicio de Cirugía General y Torácica. Hospital Francés.
Prof. Valeria Bardi

Diseño didáctico

Introducción
En esta Unidad didáctica analizaremos distintos aspectos referidos
a los tumores del mediastino: frecuencia de aparición; su división en
diferentes compartimientos y sus síntomas.
Luego, nos referiremos a las distintas técnicas utilizadas para su

diagnóstico: radiología; los estudios “invasivos”; la tomografía com-
putarizada y la ecografía. En cada caso analizaremos sus ventajas y
desventajas.
También nos detendremos en la caracterización de los tumores

que se presentan con más frecuencia en cada compartimiento: me-
diastino anterior (timomas y tumores germinales); mediastino medio
y mediastino posterior (neurogénicos).
Doctor Derlin
Por último, nos referiremos a Marcio Juarez
la conducta terapéutica frente a los
tumores del mediastino, la cual debe ser -de no existir contraindica-
Mu
ciones- quirúrgica.
Objetivos
✎ Identificar los tumores del mediastino.
Doctor ✎ Derlin Marcio Juarez Mu
Realizar el diagnóstico diferencial y temprano de cada
uno de ellos.
✎ Valorar la cirugía como el tratamiento de los tumores
del mediastino.
208 PROACI / Actualización de la información científica
Red conceptual
Tumores del mediastino
Tumores del mediastino anterior

• Timomas Frecuencia
• Tumores germinales Síntomas
Tumores del mediastino medio Diagnóstico
Tumores del mediastino posterior Terapéutica
• Neurogénicos
Doctor
AntesDerlin Marcio Juarez Mu
de comenzar...
Antes de iniciar el desarrollo de este tema, le sugerimos responder
unas preguntas a partir de sus conocimientos previos, experiencias y
supuestos.
¿Cuáles son los compartimientos del mediastino?

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
¿Cuáles son los síntomas de los tumores del mediastino?

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
¿Cómo se realiza el diagnóstico de los tumores del mediastino?

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
¿Cuáles son los tumores más frecuentes en cada uno de los com-
partimientos?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
¿Cuál es la conducta terapéutica en los tumores del mediastino?

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
En lo que sigue se desarrollarán los conceptos implicados en las pre-

guntas que le formuláramos. Compare sus respuestas con lo que se ex-
pone a continuación.

Frecuencia de presentación de los tumores
del mediastino
Los tumores del mediastino tienen una frecuencia de presentación
baja. En un estudio de la Clínica Mayo llevado a cabo durante 40 años
se encontraron 1.064 tumores. Sabiston y Scott hallaron un tumor pri-
mitivo del mediastino cada 3.400 ingresos en el John Hopkins Hospital.
Doctor Derlin
Compartimientos Marcio Juarez Mu
del mediastino
Antes de desarrollar las clasificaciones repasemos la ubicación
anatómica del mediastino. Para ello recurramos a la figura 1.

Fig. 1. Ubicación anatómica del mediastino.
En 1960, en el 30 Congreso Argentino de Cirugía realizado en

nuestro país, el Profesor Dr. José Luis Martínez clasificó con criterio
anatomorradiológico nueve compartimientos del mediastino.
En la figura 2 puede observarse esta división:
Fig. 2. Clasificación del Dr. José Luis Martínez.
La Escuela Americana divide el mediastino en:

• compartimiento anterior
• medio
• posterior
La figura 3 permite observar los tres compartimientos.

Fig. 3.División de la Escuela Americana.
La Escuela Europea acepta una división que configura dos líneas,

una vertical y otra horizontal que pasando por el hilio pulmonar en
el perfil radiológico delimita cuatro compartimientos del mediastino
que se conocen como:
• anterosuperior
• anteroinferior
• posterosuperior
• posteroinferior
En la figura 4 podemos observar dichos compartimientos.
Fig. 4. Compartimientos del mediastino: Escuela Europea.
◆ Síntomas
DoctorEl 50% Derlin Marcio
de los tumores del mediastino Juarez
son asintomáticos
cubren circunstancialmente por catastro radiológico.
y se des- Mu
Los sintomáticos se dividen en:
• Torácicos:
✔ compresión
✔ irritación
Doctor ✔Derlin
infiltración
• Extratorácicos:
Marcio Juarez Mu
✔ alteraciones sistémicas de cada tipo de tumor
Frente a un tumor mediastínico corresponde establecer las topografías,

las morfologías, la densidad y evolutividad radiológicas, y el compromi-
so de las estructuras vecinas.
Síntomas torácicos
Doctor
El dolorDerlin
puede ser un síntomaMarcio
referido o irradiado. Juarez Mu
Síntomas neurológicos
• compromiso del simpático, intercostal o frénico
• plexo cervicobraquial
• compromiso del neumogástrico
• compromiso del neuroeje
La compresión de la vena cava o sus ramas, compresión esofágica
y compresión traqueobronquial.
Síntomas extratorácicos
Características de ciertos tumores:
• La neurofibromatosis cutánea puede ayudarnos a ubicar la natu-
raleza neurogénica de un tumor mediastínico.
• La hipertensión arterial, la posibilidad de feocromocitoma.
• El hipertiroidismo, un bocio intratorácico.
• La miastenia gravis, un timoma.
• Síndromes endocrinos de infantilismo y feminización (disem-
brioplasias).
• Ginecomastias. Pruebas positivas de embarazo (coriocarcinoma).
Doctor Derlin
• Reacciones Marcio
positivas para las Juarez Mu
gonadotrofinas (corioepitelioma).
◆ Diagnóstico
En este apartado nos detendremos en el análisis de los estudios ra-
diológicos, de la revisión de los llamados “estudios especiales” (inva-
sivos) y de los estudios que se realizan actualmente: tomografía
computarizada, resonancia magnética y ecografía.

◆ Radiología
El 50% de los tumores del mediastino se revelan en un examen ca-
sual en pacientes asintomáticos.
Nos basamos en el estudio radiológico de frente y perfil y dividi-

mos el mediastino topográficamente según su perfil. El perfil radioló-
gico del tórax establece como límites el esternón por delante, los ar-
cos costales posteriores por detrás, las cúpulas diafragmáticas por
debajo y el orificio superior del tórax por arriba. Este concepto des-
borda el criterio anatómico de mediastino.
Doctor Derlin
La radiología Marcio
nos permite establecer dos conceptos:Juarez
los signos es- Mu
táticos y los signos dinámicos.
Signos estáticos:
a. Noción de masa anormal estableciendo diagnósticos diferencia-
les con procesos pleurales y parenquimatosos de vecindad.
b. Extensión, contornos, densidad del tumor.
c. Topografía del tumor.
d. Relación con órganos vecinos (tráquea, esófago, corazón, gran-
des vasos y paredes torácicas).
Signos dinámicos:
a. Movimientos cardiovasculares propios y transmitidos.
b. Movimientos en el acto de la deglución.
c. Modificaciones en la forma y el tamaño del tumor con los cam-
bios de posición del paciente.
◆ Otros estudios
Hasta no hace muchos años y hoy en forma excepcional utiliza-
mos los estudios llamados “invasivos”:
✔ Las radiografías penetradas o tomografías.
✔ Estudios contrastados.

✔ Aortografías. Angioneumografía.
✔ Flebografías. Cavografías.
✔ Centellografías (bocio intratorácico).
A partir del advenimiento de la tomografía computarizada (TAC) y de la

resonancia magnética (RM) todos los estudios especiales llamados in-
vasivos han sido dejados a un lado y su aplicación es excepcional.
Doctor Derlin
La ecografía es un método deMarcio Juarez
gran utilidad para el diagnóstico de Mu
la mayoría de los tumores mediastínicos. Su sensibilidad en las re-
giones supraaórticas y pericardial es igual al de la tomografía compu-
tarizada.
En la actualidad, la TAC es el método de diagnóstico de prefe-

rencia.
Si comparamos la sensibilidad entre la ecografía, la tomografía

computarizada y la radiología, las regiones que ofrecen más dificul-
tades para el diagnóstico radiológico son las supraaórticas, pericar-
dial, subcarinal y prevascular.
Muchos autores han utilizado la ecografía por ser más precisa que
la radiografía del tórax en estos tipos de tumores, pero la radiografía
del tórax convencional no ha perdido vigencia tanto en el frente co-
mo en el perfil radiológico.
Sensibilidad comparada entre ecografía, TAC y radiología
Doctor
RegiónDerlin Marcio
Ecografía (%) Juarez
Rx. Tx. (%) Mu
Supraaórtica 98 67
Paratraqueal 89 69
Ventana
aorticopulmonar 81 62
Prevascular 92 46
Subcarinal 69 31
Pericardial
Mediastino posterior
100
6
67
6
Paravertebral 11 44
Como dijimos, la radiografía convencional y la tomografía compu-

tarizada son los dos primeros estudios que debemos solicitar ante la
presencia de un tumor del mediastino.

Broncofibroscopia
La broncrofibroscopia debe ser sistemática. También puede ser
diagnóstica y darnos signos directos e indirectos.
Signos directos
En este estudio la presencia o compromiso tumoral de la pared del
bronquio como extensión del tumor mediastínico primario nos per-
mitirá tomar biopsias y hacer el diagnóstico.
Signos indirectos
La compresión extrínseca, la deformidad estructural de la carina,
la obstrucción infundibuliforme del bronquio tanto derecho como iz-
quierdo, podrán ayudarnos a demostrar el compromiso que produce
un tumor primario del mediastino sobre el árbol traqueobronquial.
Tumores del mediastino anterior

El timoma es el tumor más frecuente del compartimiento anterior
y a su vez el más común de todos los tumores del mediastino.
Los tumores del mediastino anterior en su conjunto ocupan el 50%

de todos los tumores mediastínicos.
El 60% de los tumores del mediastino anterior son malignos.
Rosai y Levine los clasificaron según el siguiente esquema:

• Tumores verdaderamente tímicos: timomas.
• Tumores linfoides:
✔ Hodgkin
✔ no Hodgkin
• Tumores germinales.
• Tumores neurogénicos y neuroendocrinos.
• Tumores conjuntivos.
• Metástasis del cáncer indiferenciado de origen desconocido.
En este listado se incluyen las neoplasias primarias y secundarias

de cualquier origen y se excluyen: los quistes; las lesiones parasita-
rias; las lesiones del corazón y los grandes vasos y, los tumores tiroi-
deos y paratiroideos.
En los tumores de este compartimiento utilizando TAC y RM se

arribó al diagnóstico en el 87% de los casos.
La punción guiada por TAC permitió establecer el diagnóstico en

el 72% de las instancias.
Doctor Derlin
Los bocios Marcio
primarios en los compartimientos Juarez
superiores y el quiste
pericardiocelómico en los compartimientos inferiores, así como los
Mu
tumores germinales acompañan secuencialmente al timoma.
Timomas
◆ Definición
Se aplica a cualquier neoplasia primaria del órgano.
Para Rosai y Levine timoma significa: “neoplasia del epitelio de la

glándula”. El componente epitelial es la condición para ser designa-
do como tal.
◆ Frecuencia
El timoma es una de las neoplasias más frecuentes del mediastino:
• Es el tumor más frecuente en el compartimiento anterosuperior.
• Es el más habitual en el adulto.
• El 70% se presenta en adultos por encima de los 40 años.
Doctor Derlin
• Es excepcional Marcio Juarez Mu
en los niños.
• Se presenta alrededor del 10% en menores de 20 años.
• El timoma benigno encapsulado representa del 50 al 65% del to-
tal de los tumores.
• El timoma maligno invasor representa el 35% del total de los tumores.
La mayoría de los carcinomas tímicos son de identificación difícil

porque no existen marcadores inmunohistoquímicos específicos de
estos tumores.
◆ Clasificación
Describiremos tres tipos diferentes de clasificación de los timomas:
• clasificación citológica
• clasificación biológica
Doctor Derlin
• clasificación por grado Marcio Juarez Mu
Clasificación citológica
Desde el punto de vista citológico, la célula tumoral tímica puede
ser típica o atípica:
✔ hablamos de timoma cuando el crecimiento celular es típico
✔ hablamos de carcinoma tímico cuando el crecimiento es
atípico
Doctor Derlin
Su aspecto Marcio
polifacético y la posibilidad de que otrosJuarez
tumores como Mu
linfomas, seminomas, carcinoides y otros asienten en el órgano tor-
nan confusa la interpretación y el diagnóstico diferencial de estas le-
siones.
La miastenia gravis es una de las enfermedades autoinmunes más

frecuentes asociada al timoma. No se ha podido demostrar la rela-
ción entre las distintas variantes de timomas y la miastenia.
Clasificación biológica
Según Rosai y Levine podemos agrupar los timomas biológicamente
1. Timoma no invasor: citológicamente benigno, de crecimiento
expansivo y sin metástasis.
2. Timoma invasor: citológicamente benigno, de crecimiento infil-

trante y/o con metástasis a distancia.
3. Carcinoma tímico: citológicamente maligno e infiltrante.
Clasificación por grado

Los timomas se pueden estadificar. Masaoka y col. los clasifican en:
• Estadio I: cápsula intacta.
• Estadio II: crecimiento pericapsular en el tejido mediastínico.
• Estadio III: invasión macroscópica a órganos vecinos (pericar-
dio, grandes vasos y pulmón).
• Estadio IV: diseminación pleural o pericárdica.
• Estadio V: metástasis linfática o hemática.
• Tratamiento de elección: resección quirúrgica; 100% factible en
las formas no invasoras; 57% en las invasoras.
Tumores germinales
Clasificación
Doctor Derlin
Los podemos Marcio
clasificar de la siguiente manera: Juarez Mu
• clasificación histológica
• clasificación por grado
Clasificación histológica
1. Disgerminoma (células germinales primitivas, seminoma).

2. Disembrioma:
Doctor a.Derlin Marcio Juarez Mu
Carcinoma embrionario.
b. Tumores derivados de tejidos embrionarios:
• teratoma maduro
• teratoma inmaduro
• teratocarcinoma
c. Tumores derivados del tejido extraembrionario:
Doctor Derlin Marcio
• tumor del saco vitelino Juarez Mu
• coriocarcinoma
3. Tipos histológicos combinados
Clasificación por grado
1. Teratomas benignos:
a. Teratoma maduro:
• Grado 0: Todos los componentes tisulares son
bien diferenciados.
• Grado 1: Tejidos Juarez Mu
incompletamente diferenciados.
b. Teratoma inmaduro:
• Grado 2: Presencia de 10 a 50% de tejidos inma-
duros en el tumor.
• Grado 3: Más del 50% de tejido sin diferenciar.
2. Teratomas malignos:
Doctor a.Derlin Marcio Juarez Mu

Con zonas de tumor germinal:
• seminoma
• carcinoma embrionario
• coriocarcinoma
• tumor del saco vitelino
• mixto
Doctor b.c.Derlin Marcio Juarez Mu

Teratoma inmaduro maligno.
Tumor con componentes malignos no germinal:
• carcinoma
• sarcoma
• mixto

En síntesis, no siempre la actitud terapéutica en los tumores del me-
diastino anterior es quirúrgica, pues la punción biopsia percutánea y
los marcadores inmunohistoquímicos ponen al médico en condicio-
nes de hacer el diagnóstico de enfermedades pasibles de tratamien-
to médico.
Mediastino medio
Doctor Derlin
El mediastino Marcio
medio tiene una característica que le Juarez
es particular; Mu
el 80% de los tumores del mediastino medio corresponden a enfer-
medades sistémicas, linfomas Hodgkin o no Hodgkin que no van a
tratarse en esta Unidad, puesto que en este momento el aporte del
cirujano en el diagnóstico es mínimo.
El estudio hematológico prolijo y los marcadores inmunohistoquí-

micos diagnostican en un alto porcentaje estas enfermedades, que
son susceptibles de tratamiento médico.
Los quistes broncógenos y enterógenos son los tumores más fre-

cuentes de este compartimiento.

Mediastino posterior
El mediastino posterior es un compartimiento donde los tumores
neurogénicos ocupan el primer lugar, así como el segundo en fre-
cuencia del total de los tumores del mediastino.
Tumores neurogénicos

◆ Origen
1. Células de las vainas nerviosas
TUMORES NEUROGÉNICOS 2. Células ganglionares de los ganglios raquídeos
3. Sistema autónomo (simpático, parasimpático)

CRESTA NEURAL
◆ Clasificación
1. Tumores de la vaina:
• Benignos:
Doctor Derlin
✔ neurofibromaMarcio Juarez Mu
✔ neurilemoma
• Malignos:
✔ schwannoma maligno
2. Tumores del sistema nervioso autónomo:
• Benigno:
Doctor •Derlin Marcio Juarez Mu
✔ ganglioneuroma
Malignos:
✔ ganglioneuroblastoma
✔ neuroblastoma
3. Tumores del sistema paraganglionar:

• Benignos:
✔ feocromocitoma
✔ paraganglioma
• Malignos:
✔ feocromocitoma maligno Juarez Mu
✔ paraganglioma maligno
4. Tumor de Askin.
◆ Características
El 90% de los tumores del mediastino posterior son tumores neuro-
génicos y ocupan el 28,5% del total de las masas mediastínicas.
Hay una prevalencia en el sexo femenino sobre el masculino.
El tumor más frecuente es el neurilemoma (50%) y le siguen en
orden decreciente los neuroblastomas y los neurofibromas.
◆ Síntomas
Los síntomas se componen de una tríada clásica:
a. dolor torácico
Doctor
b. tos Derlin Marcio Juarez Mu
c. disnea
◆ Diagnóstico
Es indispensable en el estudio prequirúrgico la radiografía del tó-
rax y la tomografía computarizada.
◆ Localización
La localización más frecuente es el surco costovertebral. El 86% de
estos tumores son benignos (neurilemoma).
◆ Frecuencia
La mayor frecuencia relativa de los tumores malignos se encuentra
en los niños.

En conclusión, la radiografía del tórax y la tomografía computarizada
son suficientes para el abordaje quirúrgico con criterio diagnóstico y
terapéutico.
En las figuras 5 y 6 podemos apreciar una síntesis y correlación

anatómica de los distintos tumores.

Figs. 5 y 6. Correlación anatómica de los tumores del mediastino.

Conducta terapéutica en los tumores del mediastino
Si no existen elementos evidentes de contraindicación quirúrgica un

tumor del mediastino debe ser operado.

La conducta intervencionista se basa en tres hechos fundamentales:
a. llegar al diagnostico positivo
b. oponerse a la evolución natural de los tumores
c. aceptable morbimortalidad quirúrgica
Vías de abordaje para el tumor del mediastino

• Tumores de mediastino medio a posterior:
Doctor ✔Derlin Marcio Juarez Mu
toracotomía posterolateral
✔ toracotomía axilar vertical
• Tumores del mediastino anterior:
✔ En los de origen tímico: esternotomía anterior vertical o
transversa (en la miastenia gravis).
✔ Exigencias que debe reunir la vía de abordaje:

a. correcto dominio de la región
b. cumplir con los preceptos básicos oncológicos
c. control seguro de las posibles complicaciones
En las figuras 7 y 8 observamos los planos de abordaje.


Figs. 7 y 8. Planos de abordaje de los tumores del mediastino.
Lecturas sugeridas
Caruso E. Relato Oficial Congreso Argentino de Cirugía. Tumores del me-
diastino. Bs. As., 1996.
Korwstein MJ. Pathology of the thymus and mediastinum. WB Saunders
Company.
Pearson Griffith F. Dedlaurier Jean, Ginsberg RJ, Hieberto C. Mc Kneally MF,
Urschel Harold C. (Jr). Thoracic surgery. Churchill Livingstone, 1995.
Saad E. y col. Tumores del mediastino anterior. Rev Arg Cirug 1994; 67:93-
101.

Tumores de Mediastino PDF

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Tumores de Mediastino PDF

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Tumores del mediastino 8

Prof. Dr. Eduardo N. Saad

Prof. Valeria Bardi

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Luego, nos referiremos a las distintas técnicas utilizadas para su

También nos detendremos en la caracterización de los tumores

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

• Tumores germinales Síntomas

Tumores del mediastino medio Diagnóstico

Tumores del mediastino posterior Terapéutica

¿Cuáles son los compartimientos del mediastino?

¿Cuáles son los síntomas de los tumores del mediastino?

¿Cómo se realiza el diagnóstico de los tumores del mediastino?

¿Cuál es la conducta terapéutica en los tumores del mediastino?

En lo que sigue se desarrollarán los conceptos implicados en las pre-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

En 1960, en el 30 Congreso Argentino de Cirugía realizado en

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Fig. 2. Clasificación del Dr. José Luis Martínez.

La Escuela Americana divide el mediastino en:

La figura 3 permite observar los tres compartimientos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

La Escuela Europea acepta una división que configura dos líneas,

En la figura 4 podemos observar dichos compartimientos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Fig. 4. Compartimientos del mediastino: Escuela Europea.

Frente a un tumor mediastínico corresponde establecer las topografías,

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Nos basamos en el estudio radiológico de frente y perfil y dividi-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

A partir del advenimiento de la tomografía computarizada (TAC) y de la

En la actualidad, la TAC es el método de diagnóstico de prefe-

Si comparamos la sensibilidad entre la ecografía, la tomografía

Sensibilidad comparada entre ecografía, TAC y radiología

Como dijimos, la radiografía convencional y la tomografía compu-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Tumores del mediastino anterior

Los tumores del mediastino anterior en su conjunto ocupan el 50%

Rosai y Levine los clasificaron según el siguiente esquema:

En este listado se incluyen las neoplasias primarias y secundarias

En los tumores de este compartimiento utilizando TAC y RM se

La punción guiada por TAC permitió establecer el diagnóstico en

Para Rosai y Levine timoma significa: “neoplasia del epitelio de la

La mayoría de los carcinomas tímicos son de identificación difícil

La miastenia gravis es una de las enfermedades autoinmunes más

2. Timoma invasor: citológicamente benigno, de crecimiento infil-

Clasificación por grado

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

1. Disgerminoma (células germinales primitivas, seminoma).

Clasificación por grado

Doctor a.Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor b.c.Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

El estudio hematológico prolijo y los marcadores inmunohistoquí-

Los quistes broncógenos y enterógenos son los tumores más fre-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

1. Células de las vainas nerviosas