SISTEMA INTEGRAL DE PREVENCIÓN DE RIESGO DE LA/FT

FORMULARIO CONOZCA A SUS CONTRAPARTES PERSONA JURIDICA

LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTE DOCUMENTO SERÁ DE ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD, MISMA
QUE SERÁ UTILIZADA PARA FINES DE CONTROL INTERNO Y REQUERIMIENTO LEGAL.
En cumplimiento con la política “Conozca a sus contrapartes”, solicitamos, verificamos y actualizamos la
información de nuestros clientes y proveedores anualmente.
FAVOR MARQUE LA COMPAÑÍA DE SU INTERÉS PARA NEGOCIACIÓN

Compañía Azucarera Salvadoreña SA de CV ( X ) Ingenio Chaparrastique SA de CV ( )

Agroindustrial El Paraisal SA de CV - COAGRI ( )

DATOS GENERALES PERSONA JURIDICA (PARA USO INTERNO):

Cliente ( ) Proveedor ( X ) Accionista ( )
Persona Jurídica (X )
Nacionalidad Salvadoreña
Nombre o Razón Social de la Inversiones Fase, S.A. de C.V.
persona jurídica
Dirección particular Calle Ayagualo Polígono M, Residencial Jardines de Merliot
# 6, Santa Tecla, La Libertad.

Número de NIT: 0614-100306-102-1 Fecha de Emisión 25/04/2018

Número de NRC (IVA): 170800-6 Fecha de Emisión 25/04/2018
Número de DUI: Fecha de Emisión
Fecha constitución sociedad 10/marzo/2006 País donde está El Salvador
domiciliada la empresa
Fecha de inicio de operaciones de la empresa
Dirección de las oficinas Calle Ayagualo Polígono M, Residencial Jardines de Merliot
principales # 6, Santa Tecla, La Libertad.
Cuidad/Departamento La Libertad Ciudad/Municipio Santa Tecla
Teléfono fijo 1 2407-0565 Fax
Teléfono fijo 2 2124-0746 Teléfono celular 7398-3423
Página web N/A Email
Actividades económicas o bienes y servicios a que se
dedica
1. Cultivo de Caña de Azúcar
2.
3.
Promedio de ventas mensuales (USD): $
N/A
Dirección de sucursales (si tiene)
Tiene sucursales en el extranjero No X Si País
Nota: En caso de existir más sucursales nacionales o extranjeras ampliar la información a través de un adendum al presente formulario

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DETALLE DE SOCIOS Y ACCIONISTAS CON PARTICIPACIÓN DEL 10% EN ADELANTE

Nombre o razón social Nacionalidad NIT % de participación
1.Frances Ruth Victoria de Díaz Salvadoreña 0614-041050-006-0
2.
3.
4.
5.
Nota: En caso de existir más socios o accionistas ampliar la información a través de un adendum al presente formulario
DETALLE DE SUS CLIENTES PRINCIPALES
Productos o
Nombre o razón comercial Dirección y teléfono NIT
servicios
1.CASSA, S.A. DE C.V. 2284-1000 Compra de caña 0614-220264-001-2

2.Coagri,S.A. DE C.V. 2334-2696 Compra de Semilla 0614-091090-103-4

3.

4.

5.

DETALLE DE SUS REFERENCIAS COMERCIALES

Nombre Empresa Cargo Teléfono
1. Grupo Q, S.A. de C.V.
2.
3.
Nota: En caso de existir más referencias comerciales ampliar la información a través de un adendum al presente formulario.
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombres Francés Ruth Victoria
Apellidos Trigueros de Díaz Álvarez
Nacionalidad Salvadoreña
Fecha de nacimiento 04/10/1950 País El Salvador
País y ciudad de residencia El Salvador, Santa Ana
Dirección de residencia Km 63 Calle Antigua a San Salvador, Colonia el Mora, 1 Santa Ana
Número de DUI 02213761-1 Número de pasaporte
0614-041050-006-
Número de NIT No de carné de residente
0
Teléfono fijo 2407-0565 Teléfono celular 7398-3423
Fax Email
Fecha vencimiento
Fecha de nombramiento 28/06/2019 02/07/2024
credencial
Nota: En caso de existir más de un representante legal ampliar la información a través de un adendum al presente formulario

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Aclarar además, si es Representante Legal de

Si No X
otra empresa
Indique la razón social N/A
País de ubicación N/A NIT N/A
Número de NRC ( IVA) N/A
Nota: En caso de ser representante legal de otras empresas ampliar la información a través de un adendum al presente formulario.

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS

Yo, Francés Ruth Victoria Trigueros de Díaz Álvarez. Con pasaporte o número de documento de identidad número 02213761-
1, actuando como Representante Legal o Apoderado de la sociedad Inversiones Fase, S.A. de C.V.

Declaro bajo juramento expresamente que los datos bienes y valores registrados en este documento, así como los que
resultaren de la aplicación de la presente solicitud tienen origen y destino lícito, y no provienen de actividades de lavado de
dinero y activos y financiamiento al terrorismo u otro tipo de actividades ilícitas tipificadas en la ley contra el lavado de dinero
y activos y financiamiento al terrorismo. De igual manera, declaro que la información proporcionada en este documento es
verdadera y correcta y, que no he sido sentenciado por la ejecución de delitos de dicha naturaleza tanto a escala nacional
como internacional.

Autorizo a la empresa a realizar la comparación de esta declaración con medios propios o mediante terceros, e informar a
las autoridades competentes en caso de investigaciones y/o determinación de transacciones que se consideren inusuales o
sospechosas en relación a actividades y movimientos comerciales de mi representada.

Además, eximo a los miembros de Junta Directiva, accionistas, socios, gerentes, jefes, supervisores, otro personal
administrativo, de servicio, operativos y subcontratos relacionados con la empresa de toda responsabilidad, inclusive a
terceros, si esta declaración fuese falsa o errónea. En virtud de lo autorizado, renuncio a instaurar por este motivo cualquier
tipo de acción civil, penal o administrativa en contra de la empresa, de sus representantes legales, funcionarios, empleados
y terceros relacionados en la actividad comercial.

Como constancia de haber leído, comprendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es
exacta en todas sus partes y firmo el presente documento.

En caso de necesitarse más información para ampliación de datos, esta podrá ser requerida y estoy dispuesto a
proporcionarla

Lugar y fecha del llenado de este formulario: 19 de agosto de 2019.

Firma de la Persona Natural, Representante Legal o Apoderado

Razones que impiden suministrar completa o parcialmente la información requerida en el presente
formulario, si aplica (detallar).

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DECLARACIÓN JURADA DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP)

Yo, Francés Ruth Victoria Trigueros de Díaz Álvarez (nombre del representante legal o apoderado) con
documento único de identidad número 02213761-1 de nacionalidad Salvadoreña, declaro: (marcar con
una “X” la opción que corresponda)
A Ser al día de hoy o haber sido Persona Expuesta Políticamente (PEP) * ( )
B Ser familiar, asociado o relacionado con Persona Expuesta Políticamente (PEP) ** ( )
C No ser PEP, ni familiar, ni relacionado con Persona Expuesta Políticamente (PEP) ( X)
* Por persona expuesta políticamente habrá de entenderse todo aquel sujeto que esté comprendido en los arts. 236 y 239 de la Constitución de la República,
Art. 2 literales “a”, “b” y “c” y Art. 52 de la Convención de las Naciones Unidas contra la Corrupción y cualquier persona que aparezca nominada en el listado
a continuación.
** Cónyuge, conviviente o pariente hasta el segundo grado de consanguinidad (abuelo(a), padre, madre, hijo(a), hermano(a), nieto(a)). Persona natural o
jurídica, de carácter nacional o extranjera relacionada directa o indirectamente de PEP, ni haber celebrado pacto social o personal mediante el cual tenga
poder de voto o decisión suficiente para influir en las sociedades constituidas en la República de El Salvador y en el extranjero.

Si aplica marcar con una “x” lo que corresponda de las PEP que se indican, indistintamente
actualmente desempeñen o hayan desempeñado durante los últimos diez años uno o más de los cargos
siguientes: (marcar con una “x” lo que corresponda)
Presidente de la República ( ).
Vicepresidente de la República ( ).
Funcionarios con rango presidencial ( ).
Designados a la Presidencia de la República ( ).
Diputados propietarios y suplentes de la Asamblea Legislativa ( ).
Ministros y Viceministros de estado ( ).
Director y subdirector del Organismo de Inteligencia del Estado ( ).
Magistrados propietarios y suplentes de la Corte Suprema de Justicia ( ).
Magistrados propietarios y suplentes de la Corte de Cuentas de la República ( ).
Fiscal general y Adjunto de la República ( ).
Procurador general y adjunto de la República ( ).
Procurador general y adjunto para la defensa de los Derechos Humano ( ).
Magistrados propietarios y suplentes del Tribunal Supremo Electoral ( ).
Representantes diplomáticos acreditados en el exterior ( ).
Representantes diplomáticos acreditados en el país ( ).
Jueces de primera instancia y de Paz ( ).
Gobernadores y vicegobernadores políticos departamentales ( ).
Presidentes de instituciones autónomas o semiautónomas adscritas o no al órgano ejecutivo. ( ).
Magistrados propietarios y suplentes de las diferentes cámaras de segunda instancia del país ( ).
Oficiales de Fuerza Armada a partir de Capitán o su equivalente ( ).
Oficiales de la PNC a partir de Inspectores a cargo de delegaciones o divisiones ( ).
Embajadores y cónsules de El Salvador destacados en el exterior ( ).
Embajadores y cónsules de otros países acreditados en El Salvador ( ).
Funcionarios de organismos internacionales con presencia en el país ( ).
Funcionarios públicos designados por el Presidente de la República ( ).
Funcionarios públicos de elección de segundo grado ( ).
Directores de las diferentes carteras de estado autónomas o semiautónomas ( ).
Asesores de los diferentes órganos de estado ( ).
Dirigentes de los diferentes partidos políticos (incluyendo en proceso de acreditación). ( ).
Directores, gerentes o ejecutivos de sociedades de economía mixta ( ).
Otros funcionarios públicos de alta jerarquía ( ).

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EN CASO DE SER OPCIÓN “A” O “B”, INDICAR LO SIGUIENTE

Nombre de la PEP Institución Cargo Fecha

DECLARACIÓN JURADA DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP)

Declaro bajo juramento que la información proporcionada en este formulario es veraz e informaré oportunamente a la
empresa de cualquier cambio relativo a la misma, en caso se presente o sea necesario adicionar información.

Autorizo a la empresa a realizar la comparación de esta declaración con medios propios o mediante terceros, e informar a
las autoridades competentes en caso de investigaciones y/o determinación de relaciones con PEP de mi representada.

Además, eximo a los miembros de Junta Directiva, accionistas, socios, gerentes, jefes, supervisores, otro personal
administrativo, de servicio, operativos y subcontratos relacionados con la empresa de toda responsabilidad, inclusive a
terceros, si esta declaración fuese falsa o errónea.

Como constancia de haber leído, comprendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es
exacta en todas sus partes y firmo el presente documento.

En caso de necesitarse más información para ampliación de datos, esta podrá ser requerida y estoy dispuesto a
proporcionarla.

Lugar y fecha del llenado de este formulario: 19 de agosto de 2019

Firma de la Persona Natural o Representante Legal o Apoderado

Escriba las razones que impiden suministrar completa o parcialmente la información requerida en el
presente formulario, si aplica (detallar).

PARA USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL INTERNO QUE RECIBIÓ Y VERIFICÓ LA INFORMACIÓN
Nombre Cargo Firma Fecha de verificación

Certifico que la firma que antecede en los formularios realizada por el Representante Legal, concuerda con la registrada en
el documento de identidad presentado.

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LISTA DE CHEQUEO DE LA DOCUMENTACIÓN SOLICITADA (marcar con una “x”)

Tipo # Tipo de documento Entregado
1 DUI
2 NIT
Persona
3 NRC (IVA)
natural
4 Recibo de servicios básicos y alcaldía donde conste la dirección
nacional
5 Referencias comerciales
6 Referencias bancarias.
1 Pasaporte o carné de residente
Persona 2 NIT o Identificación Tributaria de su país de origen
natural 3 Recibo de servicios básicos y alcaldía donde conste la dirección
extranjera 4 Referencias comerciales
5 Referencias bancarias.
Escritura de constitución de la sociedad y modificaciones posteriores inscritas en el registro
1 X
de comercio
Credencial de nombramiento de Junta Directiva o Administrador Único debidamente
2
inscrito en el Registro de Comercio.
3 Poder con facultades de representación, en caso que intervenga un apoderado.
Persona 4 Matricula de Comercio vigente
jurídica 5 NIT X
nacional 6 NRC (IVA) X
7 DUI del representante legal o apoderado X
8 NIT del representante legal o apoderado X
9 Recibo de servicios básicos y alcaldía donde conste la dirección X
10 Referencias comerciales
11 Referencias bancarias
Documento que acredite la constitución de la entidad debidamente inscrito ante el registro
1
oficial de su país de origen
Documento que acredite el nombramiento de su Junta Directiva, Administrador Único o
2
equivalente, debidamente inscrito ante el registro oficial de su país de origen.
Persona 3 Poder con facultades de representación, en caso que intervenga un apoderado.
jurídica 4 Identificación Tributaria de su país de origen
extranjera 5 Pasaporte o carné de residente del representante legal o del apoderado
6 Recibo de servicios básicos donde conste la dirección
7 Referencias comerciales
8 Referencias bancarias.
9 Otros a criterio de la empresa.