M.E.G.C.A.B.A.

PLANILLA DE AUTORIZACIÓN DE EXPERIENCIAS DIRECTAS

(Visitas Curriculares, excursiones, viajes de Estudio, Campamentos)

ESCUELA: Supervisión Región VI Ed. Media

Aññ o/Div: Turño : Fecha y hora de la salida:
Asigñatura: Fecha y hora del regreso:
Lugar de la Experieñcia: Cañtidad de díías:
Cañtidad de alumños (adjuñtamos listado):
Cañtidad de doceñtes:

objetivos Contenidos Actividades Actividades Posteriores

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Póliza de Seguro: Provincia Seguros Accidentes Personales Nº Autorizacion Escrita de los Padres:
Responsabilidad Civil Nº
. Medio de Transporte:

:
Cantidad Total de Asegurados:

PROFESORES

FIRMA y ACLARACIÓN:

D.N.I.

Firma Rector/a-Sello Fecha: Firma Supervisor/a

Este formulario debe cumplir con el Artículo Nº 69 del Reglamento General de Escuelas M.E.G.C.A.B.A. (confeccionar a máquina)