HISTORIA CLINICA

Mujer de 38 años de edad que fue admitida en el servicio de cardiología del

Hospital de especialidades del Centro Médico La Raza. IMSS. México D.F. Para
evaluación de enfermedad de 2 años de evolución. Ella presentó sintomatología
de insuficiencia cardiaca congestiva con : disnea de pocos esfuerzos, ortopnea,
palpitaciones intensas y dolor precordial intenso. A la exploración física presentó
presión arterial de 90/80 palidez generalizada, edema en extremidades inferiores.
Cardiomegalia +++. A la auscultación se identifica soplo holosistólico tipo
retumbos apical. El electrocardiograma demostró un bloqueo de rama derecha
incompleto. Murió antes de la intervención quirúrgica. Le realizaron
amigdalectomía a los 8 años. Tuvo Fiebre escarlatina a los 14 años. Gesta 2 y
Para 2. Ningún otro antecedente clínico de importancia. Los resultados de
laboratorio fueron: Hematocrito 42.2 leucocitos 16,850 con 28% de neutrófilos
juveniles, 63% de segmentados. Densidad urinaria 1.016 resto negativo. Glucemia
23 mg/100mg. Cultivos sanguineos negativos.

REPORTE DE PATOLOGÍA

a.- Macro: El corazón con cardiomegalia de 400 gr.(fig. 1) . Se encontró

neoplasiapolipoide de 10x9 cm y con peso de 150 g de consistencia variable
conáreas blandas con firmes algunas áreas gelatinosas, recubierta de una capa
de hemorragia de 0.3 cm de espesor, no había pedículo localizado en aurícula
izquierda junto al orificio oval, provocaba obstrucción del 90% al paso de sangre a
través de la válvula mitral. (fig. 2) . Se encontró dilatación ventricular y auricular
derecha. Efectos de insuficiencia cardiaca como derrame pulmonar, hígado de
nuez moscada y ascitis abdominal.

b.- Micro: Neoplasia con pocas a moderadas células con un aspecto de matriz
mixoide con pocos focos de hemorragia y vasos sanguineos. (fig 3, fig 4) . Las
células aisladas o agrupadas eran mononucleadas y muy escasas
multinucleadas.(Fig 5) No se identificaron mitosis. Las células cercanas a la
periferia estaban hialinizadas. (fig 6 )

c.- Ultrastructura: En laFig 7, las células mixoides presentan numerosos

filamentosirregulares en el citoplasma con disminución de retículo endoplásmico
rugoso y ribosomas.Aumento de lisosomas. Se notan abundantes proyecciones
citoplásmicas que se entrelazancon otra célula adyacente. En el espacio
extracelular hay fibras de colágena maduras.

1.- Diagnóstico Final. Enfermedad Principal:

Mixoma benigno cardiaco izquierdo. Neoplasia sesil con obstrucción completa de
válvula mitral. Dilatacion de ventrículo y aurícula derecha. Insuficiencia cardiaca
congestiva.

Enfermedades independientes:

1. Adenoma benigno de paratiroides.

2.Úlcera duodenal crónica

3. Leiomioma benigno uterino. Hipoglucemia. Leucocitosis reactiva

 HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre:

Edad:

Fecha: Profesión:

Estado civil:

Domicilio: Teléfono:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

6. OTRAS OBSERVACIONES:

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

7.1.Área cognitiva:

7.2.Área afectiva:
7.3.Área somática

7.4.Área interpersonal:

7.5.Área conductual:

8. DIAGNOSTICO INICIAL

-Eje I

-Eje II

-Eje III

-Eje IV

-Eje V
HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre:

Edad:

Fecha: Profesión:

Estado civil:

Domicilio: Teléfono:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES: 3.1.Estado somático actual y pasado.

Hábitos de salud y dieta 3.2.Antecedentes de trastornos psíquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES: 4.1.Composición familiar: Sexo, Edad,

Parentesco, Profesión 4.2.Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes
4.3.Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES: 5.1.Reacción y/o apoyo

familiar al trastorno actual 5.2.Calidad y cantidad de relaciones sociales
5.3.Problemas y satisfacción conyugal o de pareja 5.4.Problemas y satisfacción
laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES:

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

**Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a

través de los apartados anteriores, o como guía para profundizar aún más en
determinados aspectos no recogidos anteriormente

7.1.Área cognitiva: -Preocupaciones más frecuentes y molestas -Conciencia y

modelo de enfermedad del paciente-familia -Ideación suicida. Actitud ante la vida.
Ganas de vivir y razones de ello -Trastornos del pensamiento y de otras
actividades mentales (alucinaciones, delirios) -Autovaloración personal: Aspectos
mas positivos y negativos de sí mismo -Satisfacción con la imagen/aspecto
corporal

-Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables) -Expectativas

de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cuál cree que es la
intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma)
7.2.Área afectiva: -Estado de ánimo actual más frecuente -Principales temores
actuales -Principales desencadenantes de ira actuales -Situaciones, actividades y
personas con las que se siente más tranquilo y más alterado -Como suele
expresar sus emociones más intensas (amor, ira) y a quién

7.3.Área somática -Preocupaciones respecto al funcionamiento físico -

Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses -Problemas de hábitos
de salud: ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas -Enfermedades
actuales: diagnósticos y tratamientos en curso -Sensaciones y molestias
corporales -Satisfacción y problemas sexuales

7.4.Área interpersonal: -Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios -

Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-cómo -Relaciones de pareja:
problemas y áreas de satisfacción -Relaciones sociales: cantidad/calidad de
amistades -Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos)

7.5.Área conductual: -Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace
y evita al respecto -Hábitos que desearía aumentar o disminuir -Actividades más
gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente

8. DIAGNOSTICO INICIAL -Nota: Se puede profundizar aún más en el mismo

mediante las guías multimodales de segundo orden

-Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresión, anorexia nerviosa, etc.)

-Eje II (Rasgos o trastornos de la personalidad. Carácter. Por ejemplo: obsesivo,

histriónico, etc.)

-Eje III (Trastornos somáticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)

-Eje IV (Estrés situacional agudo o crónico. Por ejemplo: Graves problemas de

relación conyugal y situación de despido laboral vivida depresivamente)

-Eje V (Grado de adaptación psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente

con amigos y presencia de problemas con compañeros de trabajo).