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Capítulo 9

Dolor neuropático crónico


R. Torres Cueco

JJ INTRODUCCIÓN
PALABRAS CLAVE

La intención de este capítulo es abordar el tratamiento de un dolor


Dolor neuropático
complejo, como el dolor neuropático crónico, desde una perspectiva inte- Dolor crónico
gradora, a partir de los avances en neurociencia. El dolor neuropático es
uno de los más complejos que existen, tanto por su fisiopatología como
Neurociencia
por su tratamiento, y que evoluciona, en muchas ocasiones, a un dolor Modelo
crónico cuyo abordaje terapéutico supone un considerable reto para el biopsicosocial
clínico. La aproximación que se aporta en este capítulo puede ser de in-
terés en el tratamiento de cualquier dolor neuropático, pero está dirigida
Tratamiento
especialmente a sujetos con un dolor crónico complejo en los que los
tratamientos convencionales muestran escasos resultados.

El tratamiento del dolor neuropático supone un reto para el clí-


nico por la complejidad de los mecanismos implicados.

La definición de dolor neuropático fue modificada por la International


Association for the Study of Pain (IASP) en agosto de 2008. Actualmente el
dolor neuropático se define como aquel que aparece como consecuencia
directa de lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.
Esta definición es más restrictiva que la del año 1994, en la que se definía
el dolor neuropático como el iniciado o causado por una lesión primaria
o disfunción del sistema nervioso,1 ya que en ella se elimina el término
disfunción. De esta forma, situaciones clínicas que eran consideradas por
algunos autores como cuadros de dolor neuropático, como el síndrome de
dolor regional complejo tipo I, han sido eliminadas de esta clasificación. Se
han establecido, además, unos criterios diagnósticos que permiten clasi-
ficar el dolor neuropático en definitivo, probable o posible2 (Tabla 9-1).
El dolor neuropático puede ser central o periférico, dependiendo de la
localización de la lesión. Sin embargo, cada día es más evidente, que esta di-
ferenciación no es tan clara en los mecanismos fisiopatológicos, tanto perifé-

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Tabla 9‑1  Criterios de evaluación del dolor El primer problema que emerge a la hora
neuropático de considerar un dolor como neuropático es
su diferenciación frente a otros tipos de do-
1. Dolor con una distribución característica,
neuroanatómicamente plausible lor. En teoría, el dolor neuropático debería ser
2. Historia sugestiva de una lesión o fácilmente diferenciable, ya que los mecanis-
enfermedad relevante que afecte al sistema mos fisiopatológicos que lo desencadenan
somatosensorial periférico o central son muy diferentes. Sin embargo, en la prác-
3. Demostración de una distribución tica, definir el dolor como neuropático pre-
característica y neuroanatómicamente senta considerables dificultades por distintas
plausible, con al menos una prueba razones. Los límites entre dolor neuropático,
confirmatoria
inflamatorio o nociceptivo no son, muchas
4. Demostración de una lesión o enfermedad veces, claros (Fig. 9-1). De hecho, muchos
relevante con al menos una prueba
confirmatoria de los fenómenos que se desencadenan tras
una irritación o lesión de un nervio periférico
Clasificación de certeza para confirmar la son de carácter nociceptivo inflamatorio.
presencia de dolor neuropático Ejemplo de ello es lo que podría denominar-
se como dolor somático neuropático, bautizado
•  Dolor neuropático definitivo: todos los por Asbury y Fields3 como dolor troncular. Este
criterios señalados
tipo de dolor proveniente de un nervio es de
•  Dolor neuropático probable: 1 y 2, más 3 o 4 carácter somático o nociceptivo inflamatorio
•  Dolor neuropático posible: 1 y 2, sin ya que se produce como consecuencia de la
evidencia confirmatoria para 3 o 4
estimulación de los nociceptores que inervan
las cubiertas conjuntivas del nervio. Además,
Alerta:
situaciones clínicas o patologías tan preva-
a) Una región que corresponde a un territorio
de inervación periférica o la representación lentes como el dolor lumbar o cervical, las le-
topográfica de una parte del cuerpo en el siones traumáticas o por sobrecarga pueden
sistema nervioso central asociar un variable, pero a veces importante,
b) La lesión o enfermedad que se sospecha componente neuropático.
está asociada con dolor, incluyendo una Otro problema que aparece con respecto
relación temporal típica al dolor neuropático es el de que las pruebas
c) Como parte del examen neurológico, diagnósticas objetivas, en algunas ocasiones,
estas pruebas confirman la presencia de son incapaces de confirmar o refutar con fiabi-
signos neurológicos, negativos o positivos,
concordantes con la distribución del dolor. lidad la hipótesis de lesión del sistema neural.
El examen clínico sensorial puede ser Ejemplo de esta situación es el síndrome del des-
complementado con pruebas objetivas y de filadero torácico más prevalente, el denominado
laboratorio para descubrir anormalidades no específico o presumiblemente neurogénico,
subclínicas en el que, debido a que la compresión sobre
d) Como parte del examen neurológico, estas el tejido neural es intermitente y asociada al
pruebas confirman el diagnóstico de la
lesión o de la enfermedad sospechosa.
movimiento o la postura, raramente puede
Estas pruebas confirmatorias dependen de obtenerse una confirmación diagnóstica con
la lesión o enfermedad que está causando estudios electrofisiológicos4 (Fig. 9-2).
dolor neuropático El dolor neuropático, como cualquier otro
dolor, es un fenómeno intrínsecamente sub-
jetivo que irrumpe en la vida del individuo,
ricos como centrales, que se desencadenan tras asocia respuestas emocionales, es sometido a
una lesión, ya sea del sistema nervioso periféri- su evaluación cognitiva y se escapa, por tanto,
co (SNP) o del sistema nervioso central (SNC). a cualquier intento de valoración objetiva.

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Capítulo 9.  Dolor neuropático crónico 175

Nociceptivo Fisiopatológico

Nociceptivo Inflamatorio Neuropático

MM Figura 9-1. Los límites entre dolor neuropático, inflamatorio o nociceptivo.

El dolor neuropático es un dolor «anor- cionamiento anómalo del sistema neural. Se


mal», en comparación con el dolor nocicep- trata, por tanto, de un dolor intrínsecamente
tivo. El dolor nociceptivo se desencadena disfuncional.
por la estimulación de los nociceptores Aδ y El dolor neuropático crónico es un cla-
C presentes en el tejido lesionado. El dolor ro ejemplo de dolor paradójico e «inútil». Es
neuropático, por el contrario, no implica ne- paradójico porque la lesión de los nocicepto-
cesariamente una lesión tisular. El dolor neu- res no disminuye su activación sino que, por
ropático refleja, fundamentalmente, un fun- el contrario, se manifiesta con un incremen-
to de su excitabilidad y con su activación
frente a estímulos inocuos. Es inútil ya que
no refleja necesariamente una lesión en los
Desfiladero interescalénico
tejidos, por lo que deja de tener una función
protectora, como el dolor nociceptivo. El do-
lor neuropático periférico es la consecuen-
cia de la lesión de los propios nociceptores,
mientras que el dolor neuropático central es
secundario a un procesamiento alterado en
el SNC.

Los síntomas que se asocian al dolor


Desfiladero neuropático se derivan de cambios fi-
retropectoral siopatológicos como el aumento de la
hiperexcitabilidad eléctrica y el desa-
rrollo de lugares de marcapasos ectópi-
Desfiladero cos. Estos cambios son la consecuencia
costoclavicular
de una desmielinización segmentaria
o de una axonopatía.
MM Figura 9-2. Síndrome del desfiladero torácico.

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Las manifestaciones del dolor neuropá- Tabla 9‑2  Características del dolor neuropáti-
tico son muy variadas, lo que corresponde a co disestésico
distintos mecanismos fisiopatológicos. El do-
Muy variables:
lor es de carácter disestésico, quemante, de
calambre profundo o de descarga eléctrica. El Muy variables: carácter disestésico
dolor puede ser continuo, evocado o espon-
Dolor quemante, de calambre profundo o de
táneo, suele percibirse superficialmente; pue- descarga eléctrica
de ir acompañado de parestesias, hiperestesia
y alodinia; presenta una alta irritabilidad, y Dolor continuo, evocado o espontáneo
puede asociarse a signos y síntomas de afec- Dolor superficial
tación de la conducción. Puede verse agrava- Parestesias
do por movimientos o posturas; los test de
Hiperestesia y alodinia
mecanosensibilidad, como los de la interfase
o los neurodinámicos, pueden ser positivos; Alta irritabilidad
presenta en ocasiones un patrón antiálgico Puede asociarse a signos y síntomas de
característico, son frecuentes los síntomas afectación de la conducción
dependientes del sistema nervioso simpáti- Provocado con movimientos o posturas
co (SNS), manifiestan una escasa respuesta a
analgésicos simples y a antiinflamatorios no Test de mecanosensibilidad:
esteroideos, mejora con anticonvulsivantes y
antidepresivos tricíclicos y su respuesta al tra- • Test de la interfase
tamiento pasivo es muy variable (Tabla 9-2). • Test neurodinámicos
Los síntomas negativos como hipoestesia, Patrón antiálgico característico
paresia, alteraciones autonómicas se pueden
Síntomas dependientes del sistema nervioso
dar en una intensidad variable dependien- simpático
do de la gravedad de la lesión nerviosa. Los
síntomas positivos como hiperalgesia cutá- Escasa respuesta a analgésicos simples y a
antiinflamatorios no esteroideos. Mejora con
nea, dolor urente espontáneo, alodinia, etc. anticonvulsivantes y antidepresivos tricíclicos
son muchas veces desconcertantes para el
Respuesta al tratamiento pasivo muy variable
paciente ya que, o no parecen guardar rela-
ción con los estímulos que los desencadenan
o se experimentan sin estímulo previo. Esta
distorsión de la información somatosensorial normal de curación.1 Por tanto, lo que de-
la experimenta el sujeto como intensamente fine al dolor crónico no es sólo su carácter
desagradable. persistente, sino el hecho de que se man-
El dolor neuropático es uno de los más tenga a pesar de la completa curación de
complejos que existen, tanto por su fisiopato- los tejidos.
logía como por su tratamiento, y evoluciona, Es necesario primero diferenciar entre
en muchas ocasiones, a un dolor crónico cuyo una entidad crónica que asocia dolor y un
abordaje terapéutico supone un considerable cuadro de dolor crónico. En el primer caso,
reto para el clínico. los sujetos, a pesar del dolor, suelen llevar una
vida sin grandes limitaciones. En el segundo
caso, los pacientes frecuentemente desarro-
JJ DOLOR CRÓNICO:
llan una discapacidad que limita sus activi-
ASPECTOS CONCEPTUALES
dades laborales y causa un gran impacto en
El dolor crónico es definido por la IASP sus relaciones afectivas y sociales. Estos últi-
como el que persiste más allá de su tiempo mos son refractarios a cualquier modalidad

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Capítulo 9.  Dolor neuropático crónico 177

terapéutica, incluida la fisioterapia y dentro Los factores sociales y culturales influyen


de esta también la terapia manual. Por tanto, en cómo los individuos perciben el dolor, res-
lo que caracteriza al dolor crónico, no es que ponden a él y lo comunican a los profesionales
persista más de 3 meses, sino su carácter dis- de la salud y a otras personas. La experiencia
capacitante. del dolor es, así, diversa en cada cultura, y den-
tro de ésta existen marcadas diferencias indi-
viduales. Estas diferencias remiten a distintos
Lo que define a un dolor como crónico significados atribuidos a esa experiencia.
es su persistencia más allá de su tiem- El dolor crónico constituye un importan-
po normal de curación y su carácter te problema por su trascendencia individual,
discapacitante. económica y social. Sin embargo, se están
empezando a desarrollar nuevas perspectivas
terapéuticas gracias, por un lado, al desarrollo
Cabe señalar que las revisiones sistemá- del modelo biopsicosocial de la enfermedad
ticas sobre la efectividad del tratamiento del donde el dolor se considera el resultado de la
dolor neuropático muestran que, excluyendo interacción de factores biológicos, psicológi-
los síndromes de atrapamiento claramente cos y sociales, y, por otro, a los avances de la
definidos, tan solo se consigue un alivio de neurociencia en el campo del dolor que justi-
dolor de excelente a moderado en un tercio fican un abordaje multidimensional.
de los pacientes, independientemente de la
patología subyacente.5
JJ DOLOR CRÓNICO Y MODELO
El dolor es una experiencia subjetiva
PATOANATÓMICO
compleja, construida por el SNC, que abar-
ca la totalidad del individuo. El dolor, por El dolor crónico, independientemente de
tanto, no es exclusivamente una modali- su etiología, se está convirtiendo en un grave
dad perceptiva sino que presenta múltiples problema sanitario en los países occidentales.
facetas. Según la definición adoptada por La prevalencia en los países industrializados
la IASP se trata de «una experiencia des- está adquiriendo proporciones epidémicas, a
agradable sensitiva y emocional asociada pesar del considerable incremento de los re-
a un daño real o potencial de los tejidos o cursos terapéuticos en estas últimas décadas.
descrita en términos de dicho daño».1 El El dolor agudo cumple una función bio-
dolor es una experiencia multidimensio- lógica útil, al servir de señal de alarma que
nal que implica componentes sensoriales, previene del daño a los tejidos y, en el caso de
emocionales y cognitivos, y está fuerte- que la lesión ya se haya producido, promover
mente influido por el aprendizaje y por el los procesos de curación, induciendo con-
entorno social. ductas que limitan el movimiento o la carga.
Por tanto, el dolor agudo tiene como función
primordial provocar una modificación en las
El dolor es una experiencia multidi- conductas del individuo.
mensional que implica componen- En pacientes con dolor crónico, éste ha
tes sensoriales, emocionales y cogni- perdido su función como sistema de alarma.
tivos, y está fuertemente influido por Las conductas asociadas al dolor crónico en
el aprendizaje y por el entorno social. lugar de aliviarlo, por el contrario, lo amplifi-
La experiencia del dolor es diversa en can y favorecen la discapacidad. Es evidente,
cada cultura, y dentro de ésta existen entonces, que todo abordaje del dolor crónico
marcadas diferencias individuales. debe dirigirse a estas conductas disfunciona-
les que promueven la discapacidad.

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El dolor es un mal informador de la salud La aportación del modelo biomédico ha


del cuerpo. Aunque el paradigma biomédi- sido determinante, fundamentalmente en el
co ha considerado que el dolor es un siste- tratamiento de las enfermedades agudas. Sin
ma que avisa de que se está produciendo un embargo, su interés exclusivo en los factores
daño en los tejidos, son muchas las patolo- biológicos es insuficiente para el tratamiento
gías graves que cursan sin ningún dolor. De del dolor crónico.
la misma forma, muchos sujetos sufren de El dolor crónico se deriva de cambios neu-
un dolor crónico intratable y, sin embargo, roplásticos en el SNC, y además están impli-
no presentan ninguna disfunción o patología cados aspectos de índole psicosocial.8 Por eso,
en sus tejidos. Este fenómeno paradójico, ob- el tratamiento del dolor neuropático debe
servado habitualmente en la práctica clínica, basarse tanto en los recientes avances en el
pone de manifiesto la incapacidad de un mo- campo de la fisiopatología del dolor como en
delo basado en la lesión o patología de los te- el papel que desempeñan los distintos aspec-
jidos para explicar el dolor crónico. El modelo tos cognitivos, emocionales, conductuales y
patoanatómico considera al dolor como una sociales en su cronificación.9
percepción sensitiva generada en el SNC a
partir de una lesión de los tejidos periféricos.
Según este modelo, denominado por Halde- El tratamiento del dolor neuropáti-
man6 el modelo patológico clásico, existe una co debe basarse tanto en los recientes
correlación directa y lineal entre la gravedad avances en el campo de la fisiopatolo-
del dolor y la magnitud de la lesión tisular. gía del dolor como en el papel que des-
Sin embargo, esta correlación sólo se da en el empeñan los distintos aspectos cog-
dolor agudo y no necesariamente siempre. El nitivos, emocionales, conductuales y
modelo patoanatómico no puede dar explica- sociales en su cronificación.
ción a la paradoja del dolor: muchos pacientes
manifiestan dolores intensos con lesiones de
escasa importancia, y por el contrario, pacien- JJ FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
tes con un gran deterioro patológico no refie- NEUROPÁTICO
ren síntomas.
Otra consecuencia negativa del paradig- Es importante hacer una breve revisión
ma biomédico es la diferenciación entre dolor de los mecanismos fisiopatológicos implica-
orgánico y dolor psicógeno.7 De esta forma, dos en el dolor neuropático, por el hecho de
se establecen dos categorías de pacientes: los que la mayoría de dolores neuropáticos son
que padecen un dolor orgánico (dolor real) y secuelas de la lesión nerviosa. El tratamiento
aquellos con un dolor psicógeno (dolor ima- del dolor neuropático no se debe dirigir a la
ginario). Esta diferenciación es absolutamente causa de la lesión sino a los mecanismos que
inadecuada ya que el dolor supone la acti- lo desencadenan. La fisiopatología del dolor
vación de áreas corticales y subcorticales es- neuropático es extremadamente compleja. Se
pecíficas, entre ellas el área somatosensorial han descrito múltiples mecanismos, tanto pe-
primaria y secundaria. Siempre que se activen riféricos como centrales, que intervienen en el
estas áreas corticales el sujeto percibirá dolor, dolor neuropático.
independientemente de que los mecanismos Previamente, cabe considerar al SNC
desencadenantes sean nociceptivos o de ín- como un sistema que opera en un estado
dole cognitivo o emocional. Desgraciadamen- constante de equilibrio entre excitación e
te, esta diferenciación entre dolor orgánico y inhibición, de forma que están claramen-
psicógeno sigue manteniéndose en la litera- te implicadas en este equilibrio las entradas
tura médica actual y en la práctica clínica. aferentes de la periferia. La lesión del nervio

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Capítulo 9.  Dolor neuropático crónico 179

periférico produce una importante alteración cambios desencadenan respuestas reflejas y


del equilibrio, lo que conduce a una excesiva conductas que promueven el alejamiento de
actividad neuronal, y es éste el aspecto más los estímulos nocivos, evitando la agravación
característico del dolor neuropático. de la lesión. Sin embargo, pueden dar lugar
La afectación del SNP desencadena una a cambios maladaptativos responsables de
cascada de fenómenos en múltiples aspectos: síntomas crónicos como dolor, hiperpatía,
sistémicos, celulares y moleculares, iniciados disestesia y alodinia, así como alteración de
por una irritación o lesión del nervio periférico los patrones motores, respuestas neuroen-
y que progresan con cambios neuroplásticos docrinas e inmunitarias que agravarán la si-
medulares, en los núcleos troncoencefálicos, tuación clínica del paciente.10 Actualmente,
el tálamo y distintas estructuras corticales. además, la medicina se enfrenta al problema
de que las técnicas de reparación quirúrgica
del nervio periférico son incapaces de ase-
La afectación del SNP desencadena gurar la completa recuperación sensorial y
una cascada de fenómenos en múlti- motora en pacientes adultos tras una lesión
ples aspectos: sistémicos, celulares y grave. De hecho, se considera que actual-
moleculares, iniciados por una irrita- mente se ha alcanzado el límite en cuanto
ción o lesión del nervio periférico y que a las posibilidades de reparación quirúrgica
progresan con cambios neuroplásticos del nervio.10,12
medulares, en los núcleos troncoence-
fálicos, el tálamo y distintas estructu-
ras corticales. Los mecanismos que conducen a una
sensibilización central son numerosos
e incluyen cambios en los neurotrans-
Los mecanismos desencadenantes de es- misores, alteración funcional de las
tos fenómenos a nivel central, que conducen conexiones excitatorias e inhibitorias,
a una sensibilización central, son numerosos creación de nuevas conexiones y reor-
e incluyen cambios en los neurotransmiso- ganización de los mapas corticales so-
res, alteración funcional de las conexiones matosensorial y motor, así como la mo-
excitatorias e inhibitorias, creación de nuevas dificación del patrón de respuesta de
conexiones y reorganización de los mapas otras áreas corticales y subcorticales.
corticales somatosensorial y motor, así como
la modificación del patrón de respuesta de
otras áreas corticales y subcorticales.10 Uno Es importante señalar que la amplifica-
de los cambios corticales que se producen en ción y cronificación del dolor neuropático
situaciones de dolor crónico es la alteración es bidireccional. Los cambios periféricos de-
de la representación propioceptiva en el área terminarán el desarrollo de cambios neuro-
somatosensorial primaria (S1) de la parte del plásticos centrales y, por otro lado, aspectos
cuerpo donde el sujeto percibe el dolor.11 Es- emocionales, cognitivos, etc. de la experiencia
tos profundos cambios en el procesamiento del dolor favorecerán tanto cambios centrales
central se explican por la frecuente gravedad como periféricos.
del dolor neuropático y por la modificación En estos momentos, por tanto, es eviden-
directa de las entradas aferentes al SNC. La te que son necesarias nuevas estrategias que
sensibilización central tras una lesión puede simultáneamente promuevan la desensibili-
determinar cambios funcionales adaptativos zación periférica y que sean capaces de mo-
que no llegan a producir alteraciones perma- dular la reorganización central, con el objeti-
nentes en la funcionalidad neuronal. Estos vo de reducir el dolor y los demás síntomas

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desagradables secundarios a una lesión del El dolor disestésico es la consecuencia de


tejido nervioso. cambios fisiopatológicos periféricos: la hipe-
Las posibilidades son muy amplias, aun- rexcitabilidad eléctrica y la generación de im-
que algunas de ellas están comenzando a pulsos ectópicos. Estos cambios fisiopatoló-
desarrollarse en el momento actual. Estas gicos se producen fundamentalmente como
estrategias pueden ir desde programas para consecuencia de dos situaciones: la desmie-
mejorar la sensibilidad discriminativa, la linización segmentaria y la axonopatía, que
reeducación en espejo y el entrenamiento puede ir desde una alteración del transporte
de la lateralidad, hasta intervenciones cuyo axonal a la axonotmesis.
objetivo es disminuir el impacto emocional Estas distintas situaciones determinan el
del dolor a partir de una reestructuración desarrollo de lugares de generación de impulsos
cognitiva. ectópicos o lugares de marcapasos ectópicos en
el tejido neural. En condiciones normales, los
potenciales de acción que viajan por los afe-
JJ Dolor neuropático:
rentes primarios se originan exclusivamente
mecanismos periféricos
en sus terminaciones periféricas. Los poten-
La lesión de un nervio periférico, como ciales de acción son generados por la apertura
Devor13 explica en su magnífica revisión, en de los canales iónicos presentes en las termi-
lugar de anular la señal como sucedería al naciones neuronales. La lesión del aferente
cortar una línea de teléfono, desencadena primario da lugar a la aparición de lugares
paradójicamente una cascada de síntomas de marcapasos ectópicos. Los impulsos que
positivos como sensaciones espontáneas o se desencadenan son ectópicos ya que no se
evocadas anormales, disestesia, alodinia, hi- originan en las terminaciones sensitivas pe-
peralgesia y dolor. riféricas sino en zonas del nervio cuya fun-
El dolor neuropático periférico puede cla- ción es la transmisión de los mensajes elec-
sificarse a su vez en dos: dolor disestésico y do- troquímicos. En estas zonas de marcapasos
lor somático neuropático. Ambos se producen ectópicos se generan descargas espontáneas,
por mecanismos diferentes y pueden coexistir tanto en sentido ortodrómico como antidró-
en un mismo individuo. mico, debido al desarrollo anormal de canales
iónicos en la membrana celular. Los lugares
de marcapasos ectópicos determinan que el
El dolor neuropático periférico pue- nervio periférico muestre un incremento en
de clasificarse en dos: dolor disestési- su excitabilidad ante estímulos mecánicos,
co y dolor somático neuropático. El do- térmicos y químicos.
lor disestésico es la consecuencia de
cambios fisiopatológicos periféricos:
la hiperexcitabilidad eléctrica y la ge- El cambio fisiopatológico más caracte-
neración de impulsos ectópicos como rístico del dolor neuropático es el de-
consecuencia de una desmielinización sarrollo de lugares de marcapasos ectó-
segmentaria o una axonopatía. El do- picos en el tejido neural, responsables
lor somático neuropático se produce por del aumento de la excitabilidad neu-
un aumento en la actividad de los no- ral y de la generación de descargas es-
ciceptores responsables de la inerva- pontáneas.
ción de las cubiertas conjuntivas del
nervio tras su sensibilización mecáni-
ca o química. Como se ha señalado, los lugares de
marcapasos ectópicos son zonas donde se

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Capítulo 9.  Dolor neuropático crónico 181

desarrollan de forma anómala canales ióni- El dolor disestésico se caracteriza por ser
cos. En los axones normales, este desarrollo distinto a los dolores somáticos experimenta-
anómalo de canales iónicos no es posible en dos previamente por el paciente. El paciente
zonas recubiertas por mielina. De ahí que, muchas veces encuentra dificultades a la hora
para que se desarrollen lugares de marcapa- de referir las sensaciones que experimenta y
sos ectópicos, el nervio debe haber sufrido suele describir su dolor como quemazón, ca-
una desmielinización focal como conse- lambre, frío intenso, «hormigas que recorren
cuencia de una agresión mecánica o quí- la piel», disparo, descargas eléctricas, etcétera.
mica. Los lugares de marcapasos ectópicos Los síntomas además pueden ser conti-
están presentes también en los neuromas, nuos o aparecer de forma espontánea lo que
los brotes axonales en regeneración o en las suele alarmar al paciente. Un fenómeno que
estructuras desprovistas de mielina como también caracteriza al dolor neuropático, y
el ganglio de la raíz dorsal (Fig. 9-3). Esta que se deriva de la existencia de lugares de
última es una estructura particularmente marcapasos ectópicos, es el de la descarga
importante en el desarrollo del dolor neuro- automantenida o pos descarga. Una fibra sen-
pático. Por un lado, es exquisitamente me- sitiva normal descarga tras ser estimulada,
canosensible y, por otro, es una zona par- y queda posteriormente en reposo. Sin em-
ticularmente importante en la generación bargo, las fibras nerviosas lesionadas pueden
de impulsos ectópicos tras una lesión del seguir descargando, y por tanto provocando
nervio periférico. Experimentos en los que síntomas, aunque haya cesado el estímulo
se ha seccionado el nervio espinal cerca del desencadenante. De forma que una mínima
ganglio de la raíz dorsal demuestran que el estimulación es capaz de desencadenar una
75% de la actividad ectópica se produce en explosión de disparos desproporcionadamen-
este ganglio y, sólo el 25%, en el neuroma.14 te intensa y prolongada.
Esto explica por qué la anestesia local de los Otros síntomas que frecuentemente acom-
neuromas, en muchas ocasiones, no elimina pañan al dolor neuropático son la intolerancia
el dolor neuropático. EL ganglio de la raíz y la alodinia al frío. Estos síntomas se produ-
dorsal es muy sensible a factores humorales cen por una alteración del patrón de descarga
y sustancias químicas, como la noradrenali- de despolarización de las fibras lesionadas en
na, porque a diferencia del resto del SNP, el respuesta a cambios en la temperatura am-
ganglio de la raíz dorsal es muy permeable biental. Un incremento de la temperatura au-
por carecer de barrera hematoneural. Éste menta el patrón de descarga espontánea en
es uno de los hechos que explican la agra- las fibras mielinizadas, mientras que su dis-
vación del dolor neuropático en situaciones minución aumenta las descargas en las fibras
de estrés o ansiedad. amielínicas.13

MM Figura 9-3. Zonas de descarga ectópicas (1).

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Otras situaciones que pueden amplificar que ésta dispare en situaciones de aumento
el patrón de respuesta neuronal son la isque- de la noradrenalina u otras catecolaminas
mia y la hipoxia tisular, la alteración en la con- circulantes. Por tanto, esta relación simpático-
centración de iones y numerosas sustancias aferente produce una elevación de las descar-
endógenas neuroactivas como catecolaminas, gas ectópicas en los lugares de lesión axonal
adenosín trifosfato (ATP), óxido nítrico, pép- así como en el soma neuronal, tanto por au-
tidos, citocinas, neurotrofinas, histamina, bra- mento de la actividad simpática como por el
dicinina, prostaglandinas y otros mediadores exceso de noradrenalina circulante (Fig. 9-4).
de la inflamación. La relación simpático-aferente es responsa-
Uno de los aspectos que interesa señalar ble de respuestas dolorosas exageradas ante
para entender la semiología de las lesiones o estímulos como el frío y el calor y al aumento
patologías del tejido neural es la relación en- del dolor en situaciones de estrés emocional.
tre actividad simpática y dolor neuropático. En El disparo ectópico sostenido no sólo puede
condiciones normales, la actividad del siste- ser causa de dolor sino de los cambios trófi-
ma nervioso simpático no tiene efecto sobre cos en los tejidos y el edema que caracterizan
las neuronas aferentes primarias. Sin embar- al síndrome de dolor regional complejo de tipo II.
go, tras la lesión nerviosa se produce una pro- Un fenómeno amplificador de los sínto-
liferación de brotes axonales noradrenérgicos mas neuropáticos y que puede favorecer la
en el ganglio de la raíz dorsal o alrededor de cronificación del dolor es la excitación cruza-
las fibras dañadas. De esta forma, la actividad da. En condiciones normales, la transmisión
simpática mantiene y amplifica el dolor neu- de un potencial de acción a lo largo de un
ropático, es el llamado dolor mantenido simpá- aferente no tiene efectos sobre los aferentes
ticamente. situados en su proximidad, ya que las fibras
Como se ha comentado previamente, el están aisladas eléctricamente entre sí. Sin
dolor neuropático se deriva de un aumento embargo, cuando las neuronas periféricas se
del número de canales iónicos, pero, además lesionan pueden provocar la excitación de
se producen cambios en su tipología. En los neuronas vecinas intactas por medios eléctri-
axones con focos de desmielinización o en cos y no eléctricos, sin necesitar la acción de
los neuromas, se ha demostrado el desarro- un neurotransmisor. Este mecanismo, llama-
llo de canales noradrenérgicos, que pueden do de excitación cruzada o transmisión efáptica,
aumentar la excitabilidad de la neurona y puede producirse si la mielina se ha perdido

Neurona aferente

Neurona simpática posganglionar

Neurona simpática preganglionar Catecolaminas

MM Figura 9-4. Relación simpático-aferente.

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Capítulo 9.  Dolor neuropático crónico 183

Excitación cruzada

MM Figura 9-5. Excitación cruzada o transmisión efáptica.

y los axones se encuentran próximos entre sí, de disco intervertebral. Hasta épocas recien-
en neuromas y en las terminaciones en rege- tes, se consideraba que el mecanismo fisiopa-
neración (Fig. 9-5). Las fibras entre las que se tológico del dolor radicular derivaba directa-
produce esta excitación cruzada con frecuen- mente de la compresión y de la deformación
cia son de distintos tipos. De esta forma, la mecánica de las raíces por la protrusión del
estimulación nociceptiva puede ser transmi- disco. Sin embargo, actualmente se sabe que
tida por un aferente Aβ, el denominado dolor no existe una correlación directa entre la can-
Aβ, lo que es uno de los fenómenos respon- tidad de material extruido y la gravedad del
sables de la alodinia táctil. Así mismo, cuando dolor. Una hernia discal extruida de tamaño
existe un contacto estrecho entre muchas fi- muy reducido es capaz de provocar un dolor
bras, la descarga de una de ellas puede activar y un deterioro estructural de las raíces tan im-
al resto, lo que puede desencadenar un dolor portante como una hernia discal de gran ta-
instantáneo paroxístico. maño, lo que indica que la compresión mecá-
Una fructífera área de estudio es el papel nica por sí misma no es el único mecanismo
del sistema inmunitario en el dolor neuropáti- que subyace tras el dolor. Estas observaciones
co. La lesión de un aferente, así como la pre- coinciden con estudios experimentales en los
sencia de ciertas sustancias en la proximidad que se demuestra que sólo el contacto del
de un nervio, pone en marcha un proceso núcleo pulposo con la raíz nerviosa, sin que
inflamatorio que desencadena la produc- medie ningún mecanismo de compresión, es
ción y liberación de sustancias algogénicas capaz de alterar la velocidad de conducción
por los macrófagos, neutrófilos y células de y generar cambios histológicos en las células
Schwann. Entre estas sustancias destacan las de Schwann idénticos a los observados en la
citocinas proinflamatorias, como las interleu- hernia discal humana.17 De estos estudios se
cinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6) y el factor de necrosis concluye que la compresión nerviosa, aunque
tumoral alfa (TNF-α), que tienen un impor- se relacione con el dolor radicular, no es el
tante efecto neurotóxico.15 Incluso un nervio aspecto más importante en los cambios que
no lesionado puede llegar a sensibilizarse en sufre el complejo radicular. La investigación
presencia de estas citocinas.16 de estos últimos años ha puesto de mani-
Un ejemplo del papel del sistema inmune fiesto que el dolor radicular y la radiculopatía
en el dolor neuropático son los fenómenos están en relación con las propiedades neu-
que acontecen cuando se produce una hernia rotóxicas del material nuclear. La aplicación

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184 Movilización neuromeníngea

experimental en el espacio epidural de nú- cos, muestra una sensibilización aumentada


cleo pulposo autólogo induce una reacción a diferentes tipos de estímulos. Éstos pueden
inflamatoria así como cambios estructurales ser mecánicos como la compresión o el esti-
y funcionales en las raíces nerviosas y en el ramiento, o químicos, como consecuencia de
ganglio de la raíz dorsal. El núcleo pulposo isquemia, por la presencia de mediadores de
tiene efectos tóxicos directos sobre los axo- la inflamación o neurotransmisores como la
nes y bloquea el crecimiento axonal. La ac- noradrenalina. Esta sensibilización aumenta-
ción neurotóxica del núcleo pulposo puede da explica el comportamiento del dolor neu-
producirse con una mínima fisura del anillo ropático.
externo, sin que se evidencie en la resonancia Dolor somático neuropático. Los mecanis-
magnética, ni quirúrgicamente, material nu- mos revisados hasta ahora corresponden al
clear extruido.18 dolor neuropático característico. Sin embar-
El dolor radicular y la radiculopatía por go, la lesión de los nociceptores puede mani-
una hernia de disco son la consecuencia, por festarse por el desarrollo de un dolor somá-
tanto, de la acción neurotóxica de citocinas tico referido de estos mismos nociceptores
proinflamatorias que se liberan cuando el nú- periféricos. Es el dolor que he querido deno-
cleo pulposo extruido entra en contacto con minar como dolor somático neuropático. El do-
el tejido radicular. El núcleo pulposo extruido lor somático neuropático se caracteriza por ser
produce sustancias neurotóxicas como fos- de carácter sordo y profundo, en ocasiones
folipasa A2, óxido nítrico, prostaglandina E, en el trayecto del nervio; es frecuente el dolor
IL-6 y metaloproteasas. El TNF-α parece ser referido y se asocia a respuesta muscular. Los
el principal responsable de los efectos neu- test de mecanosensibilidad suelen ser positi-
rotóxicos del núcleo pulposo sobre las raíces vos así como el patrón antiálgico, y su irrita-
nerviosas.19 Es el fenómeno de yo/No-Yo: el bilidad es variable (Tabla 9-3). Este dolor se
cuerpo no reconoce como propio el núcleo produce por un aumento en la actividad de
pulposo. los nociceptores responsables de la inerva-
Toda esta respuesta inmune, por un lado, ción de las cubiertas conectivas del nervio,
provoca una lesión grave del tejido neural tras su sensibilización mecánica o química.3
pero, por otro lado, conduce a la regresión es- Los aferentes sensitivos del nervio, los nervi
pontánea de la hernia. Aunque inicialmente nervorum, son fundamentalmente fibras C
se pensaba que este fenómeno era excepcio-
nal, hoy se sabe que en realidad se correspon-
de con la historia natural del disco herniado. Tabla 9‑3  Características del dolor somático
neuropático
Muchos trabajos, en estos últimos años, han
venido a demostrar que la hernia discal, gra- Dolor sordo y profundo, en ocasiones en el
cias a esta respuesta inmune, evoluciona ha- trayecto del nervio
cia su progresiva desaparición.20
Dolor referido
Como conclusión, los mecanismos peri-
féricos del dolor neuropático disestésico son Se asocia a respuesta muscula
la consecuencia del desarrollo de lugares de
marcapasos ectópicos en el axón o en el gan- Test de mecanosensibilidad:
glio de la raíz dorsal, por lesión directa o en
respuesta a una situación inflamatoria propia • Test de la interfase
del nervio o por difusión de agentes infla- • Test neurodinámicos
matorios procedentes de los tejidos blandos Patrón antiálgico
lesionados cercanos. El nervio, a causa del Irritabilidad variable
desarrollo de lugares de marcapasos ectópi-

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Capítulo 9.  Dolor neuropático crónico 185

amielínicas, que responden a estímulos in- puede dar lugar a la activación de los deno-
tensos de tipo térmico, mecánico y químico. minados nociceptores «durmientes».21 Éstos
Las fibras C son capaces de liberar de for- son aferentes primarios amielínicos que nor-
ma antidrómica en el tejido, neuropéptidos malmente están inactivos en los tejidos sanos
como la sustancia P, el péptido relacionado y no responden a estímulos mecánicos y tér-
genéticamente con la calcitonina, etc., que micos. Sin embargo, son sensibles química-
desempeñan un papel fundamental en la ge- mente a los diferentes compuestos algésicos
neración de la respuesta inflamatoria. Estos que se liberan durante el proceso inflama-
péptidos se liberan durante la excitación de torio, que tiene lugar después de una lesión
la terminación nerviosa e influencian el teji- tisular. Al entrar en contacto con estos com-
do alrededor del receptor, así como recepto- puestos químicos, estas neuronas adquieren
res vecinos que inervan otros tejidos que no la capacidad de responder a la estimulación
han sufrido lesión. Esto significa que un no- mecánica, y se amplifica la estimulación noci-
ciceptor periférico no es únicamente un sen- ceptiva que alcanza al SNC, lo que contribuye
sor pasivo del estímulo doloroso, sino que de al proceso de sensibilización central.
forma activa, liberando neuropéptidos, in-
fluye y modifica el medio interno. La activa-
JJ Dolor neuropático crónico:
ción de las fibras C con la consiguiente libe-
mecanismos centrales
ración de sustancia P y péptido relacionado
genéticamente con la calcitonina, junto con Los mecanismos centrales implicados en
las distintas sustancias algogénicas como el dolor neuropático son múltiples y se pro-
la bradicinina, histamina y prostaglandinas ducen a nivel espinal, en los núcleos tronco­
que forman parte de la «sopa inflamatoria», encefálicos, talámicos, los ganglios basales
son las responsables de la denominada infla- y el córtex cerebral. Entre ellos podemos
mación neurogénica. mencionar sensibilización y activación per-
La inflamación neurogénica amplifica el manente de las neuronas nociceptivas de
fenómeno nociceptivo estimulando un ma- segundo orden, cambios en las concentra-
yor número de nociceptores y aumentando ciones de neurotransmisores y receptores
su sensibilidad mecánica. Éste es el fenóme- (cambios génicos), incremento del número
no denominado sensibilización periférica. Por de sinapsis y activación de sinapsis colate-
tanto, una agresión mecánica o química de rales, potenciación a largo plazo, wind up,
las cubiertas conjuntivas del nervio periféri- apoptosis de las interneuronas inhibidoras y
co es capaz de desencadenar un fenómeno su disminución gabaérgica, sprouting Aβ en
de inflamación neurogénica local. La mecano- lámina II, activación de la glía, reorganiza-
sensibilidad del nervio periférico sin que éste ción de los mapas corticales somatosensorial
presente un daño axonal, características del y motor, y modificación del patrón de res-
dolor somático neuropático, puede ser debi- puesta de áreas corticales y subcorticales.
da a este proceso de inflamación neurogénica Las neuronas nociceptivas de segundo orden
mediado por los nervi nervorum. El dolor tiene se localizan fundamentalmente en las lámi-
un carácter profundo, sordo y que empeora nas I y II del asta posterior medular. Hacen si-
con el movimiento, el estiramiento o la pal- napsis con fibras Aδ y C y pueden clasificarse
pación. El tronco nervioso se comporta como en dos grupos: las neuronas nociceptivas espe-
un nociceptor sensibilizado que genera im- cíficas, que responden solamente a estímulos
pulsos en respuesta a estímulos mecánicos nocivos, y las neuronas de amplio rango dinámi-
de baja intensidad. co, que pueden responder tanto a estímulos
La respuesta inflamatoria tras la irritación mecánicos nocivos como no nocivos, en un
o lesión de las cubiertas del nervio periférico amplio rango de intensidades. Las láminas

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III y IV contienen neuronas que responden nas del asta posterior, así como al carácter no
a estímulos no nocivos procedentes de fibras localizado de muchos estados dolorosos.22
Aβ. Las neuronas de la lámina V son, básica- La activación ectópica de los aferentes
mente, neuronas de amplio rango dinámico primarios en el lugar de la lesión del tronco
que responden a la activación tanto de fibras nervioso o en el ganglio de la raíz posterior
nociceptivas (Aδ y C) como no nociceptivas puede llevar a una activación permanente de
(Aβ). las neuronas nociceptivas de segundo orden.
La activación de las neuronas nociceptivas La activación continuada de estas neuronas
de segundo orden en el asta posterior se pro- constituye uno de los mecanismos responsa-
duce tras la liberación de neurotransmisores bles de la sensibilización central a nivel es-
por los aferentes primarios. Los principales pinal, y se expresa clínicamente en forma de
neurotransmisores responsables de este pro- alodinia e hiperalgesia secundaria (Fig. 9-6).
ceso son el glutamato, la sustancia P y el factor Estos fenómenos están provocados por una
neurotrópico derivado del cerebro. El gluta- disminución del umbral de respuesta de los
mato se une a los receptores ácido α-amino- nociceptores secundarios, un incremento del
3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico número de sinapsis y modificaciones en la
(AMPA) y N-metil-d-aspartato (NMDA), la expresión génica de estos nociceptores.
sustancia P al receptor de la neurocinina 1 y Los cambios genéticos secundarios a una
el factor neurotrópico derivado del cerebro al lesión nerviosa periférica también modifican
de la tirosinacinasa. La sustancia P tiene una la síntesis de neurotrasmisores así como au-
gran capacidad de difusión, por lo que pue- mentan la densidad de canales iónicos en las
de ejercer una potente influencia en muchas neuronas de la médula espinal. Los neuro-
neuronas postsinápticas del asta posterior. El péptidos como la sustancia P, el péptido rela-
hecho de que los valores de péptidos estén cionado genéticamente con la calcitonina, el
significativamente elevados en situaciones de neuropéptido Y y el factor neurotrófico deri-
dolor crónico, sugiere que éstos contribuyen vado del cerebro liberados de forma anóma-
al aumento de la excitabilidad de las neuro- la por los aferentes primarios tras una lesión

Rama descendente

Ganglio de la raíz dorsal

Rama ascendente
Nociceptor muscular
Conexiones colaterales inactivas
Conexiones colaterales activas

MM Figura 9-6. Relación sináptica activa y silente del aferente primario con las neuronas nociceptivas de
segundo orden en el asta posterior.
Adaptado de Rafael Torres. La Columna cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terapéuticas. Madrid: Editorial Médica Pana-
mericana, 2008.

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Capítulo 9.  Dolor neuropático crónico 187

Articulación cigapofisaria

Músculo

MM Figura 9-7. Apertura de sinapsis colaterales inactivas o «silentes». Esto provoca una expansión del área
diana de esa estructura en la médula.
Adaptado de Rafael Torres. La columna cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terapéuticas. Madrid: Editorial Médica Pana-
mericana, 2008.

nerviosa pueden provocar el crecimiento de y que es una de las hipótesis actuales de dolor
brotes axonales y, por tanto, contribuir a los referido, es el modelo dinámico del dolor descri-
cambios a largo plazo en la excitabilidad de to por Mense. Este modelo explicaría algunas
las neuronas del asta posterior que se asocian características de dolor crónico tanto somá-
a la sensibilización central. tico como neuropático. Según Mense,24 uno
Desde hace décadas se sabe que la pér- de los cambios que se producen en el asta
dida parcial o total de las entradas sensitivas posterior responsable de la amplificación y
por lesión nerviosa periférica, la desaferenta- difusión de la respuesta dolorosa está en re-
ción, en lugar de disminuir la sensibilidad y lación con la existencia de una red compleja
eliminar la posibilidad de percibir dolor, des- de conexiones sinápticas colaterales para cada
encadena paradójicamente dolor en la zona aferente primario, en múltiples neuronas del
desnervada. Este dolor por desaferentación se asta posterior localizadas en distintos seg-
debe a un incremento de la actividad espon- mentos medulares. La mayoría de estas co-
tánea en las neuronas del asta dorsal así como nexiones están inactivas, y se activan tras una
a la expansión de sus campos receptivos. El estimulación intensa de los nociceptores pe-
mecanismo fundamental que subyace a la riféricos. Cuando la estimulación nociceptiva
desaferentación es la alteración del funcio- es intensa o se perpetúa, las neuronas del asta
namiento de las neuronas de segundo orden posterior medular sufren una sensibilización
en el asta posterior como consecuencia de la que determina la apertura de estas sinapsis
alteración de la fisiología de las neuronas pe- colaterales inactivas o «silentes» (Fig. 9-7).
riféricas. La lesión de los aferentes primarios Esto provoca una expansión del área diana
induce, igualmente, la modificación de un de esa estructura en la médula. Cuando esta
significativo número de genes en las neuro- expansión alcanza neuronas sensitivas que
nas de la médula espinal,23 de forma que éstas inervan áreas periféricas distintas a la del
alimentan su actividad, lo que contribuye al tejido dañado, el paciente percibirá dolor en
mantenimiento de dolor neuropático. áreas alejadas del área del dolor inicial.
Un modelo que explica en parte el fenó- Uno de los mecanismos que subyacen a
meno de la amplificación o extensión de la los cambios en la conectividad de las neu-
respuesta dolorosa así como su cronificación, ronas en el asta posterior es la liberación

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188 Movilización neuromeníngea

de sustancias en dicha, como sustancia P y ronas nociceptivas de segundo orden de am-


péptido relacionado genéticamente con la plio rango dinámico, tras una estimulación de
calcitonina así como aminoácidos excitado- alta intensidad o repetitiva por parte de las
res como el glutamato o el aspartato. Estas fibras C, sufren cambios funcionales durade-
sustancias, una vez liberadas, pueden difun- ros y pueden llegar a activarse sin necesidad
dirse a una distancia considerable y provocar de estímulos procedentes de los aferentes
la estimulación de neuronas pertenecientes a primarios. Los receptores NMDA, normal-
otros segmentos medulares distintos a los de mente, no participan en la transmisión del
la estructura donde se origina la estimulación dolor; sin embargo, una liberación continua-
nociceptiva, aumentando la eficacia sináptica da de glutamato, produce una alteración en
y facilitando así la transmisión de impulsos el funcionamiento interno de la neurona de
nerviosos a través de conexiones previamente segundo orden de amplio rango dinámico y
ineficaces. lleva a la apertura de estos receptores. Cuan-
Este modelo dinámico explicaría algunos do el glutamato es liberado por los aferentes
aspectos del dolor crónico tanto somático primarios en la sinapsis, se fija a las neuronas
como neuropático, como la tendencia a ad- nociceptivas de segundo orden, lo que desen-
quirir un carácter más difuso y extenso con el cadena su despolarización por la entrada de
tiempo y la naturaleza no estereotipada, in- sodio en la célula. El receptor NMDA normal-
dividualizada y «aprendida» del dolor, ya que mente está bloqueado con un ion magnesio,
se percibe frecuentemente en zonas donde el de forma que el glutamato es incapaz de abrir
sujeto ya lo ha experimentado anteriormente. este canal iónico. Sin embargo, una despola-
Este último aspecto del dolor tiene un inte- rización continuada, lleva a la eliminación del
rés excepcional a la hora de entender muchos magnesio en los receptores NMDA y permite
patrones de dolor «inexplicables» observados que el calcio entre en el citoplasma (Fig. 9-8).
en la práctica clínica.25 Los iones de calcio son segundos mensajeros
Otros cambios responsables de la sensibi- que activan una multitud de enzimas intra-
lización central espinal son la potenciación a celulares. Uno de sus muchos efectos es la
largo plazo y el fenómeno del wind-up. Estos fosforilación de los canales iónicos existentes
fenómenos se producen por la acción del glu- en la membrana de la neurona postsináptica.
tamato sobre los receptores NMDA. Las neu- La fosforilación determina que el receptor se

Mg++

Receptor
NMDA Na+ Na+ Na+ Na+
Ca++

MM Figura 9-8. Potenciación a largo plazo y wind up.

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Capítulo 9.  Dolor neuropático crónico 189

mantenga abierto durante más tiempo, impi- neuronas inhibidoras lo que desencadena la
diendo que el magnesio vuelva a cerrar el ca- hiperactividad y desinhibición crónica de las
nal. A largo plazo, la expresión genética en el neuronas nociceptivas (Fig. 9-9).
núcleo de la neurona se modifica, lo que con- Como se ha señalado anteriormente, las
lleva una síntesis de nuevos canales iónicos. fibras Aδ y C hacen sinapsis fundamental-
La neurona, así sensibilizada, se transforma mente en las láminas I y II del asta posterior.
en hiperexcitable tanto a estímulos dolorosos Las fibras Aβ hacen sinapsis en láminas más
como también a estímulos indoloros. profundas (III-V). La lesión axonal de las fi-
Otro efecto que provoca el aumento de la bras C puede conducir a su muerte celular.
concentración intracelular de iones de calcio Cuando esto ocurre, el espacio dedicado a
es la producción de óxido nítrico. Este gas sus terminales en la lámina II es ocupado por
tiene una gran capacidad de difusión, por lo los terminales de las fibras Aβ que, normal-
que, además de estimular neuronas adyacen- mente, finalizan en las láminas próximas más
tes, es capaz de activar células gliales y del profundas.27 Esto determina que estímulos
sistema inmune, aumentando la síntesis de no nociceptivos activen las neuronas noci-
citocinas que, a su vez, favorecerán la sensi- ceptivas de segundo orden, siendo éste uno
bilización central. de los mecanismos que explican el fenómeno
Todos estos fenómenos llevan a que las de la alodinia (Fig. 9-10). Hay que tomar en
neuronas de segundo orden se transformen consideración que una de las principales cau-
en hiperexcitables y expresen respuestas am- sas de sufrimiento en los pacientes con dolor
plificadas, tanto a estímulos dolorosos como neuropático, además del dolor, es la alodinia
normales. La sensibilización central mantie- al tacto. La alodinia al tacto no se deriva de
ne la actividad de las neuronas nociceptivas la sensibilización de los nociceptores, sino
de segundo orden incluso tras la curación de del aumento de actividad de los aferentes
la lesión periférica y sin necesidad, por tanto, Aβ mecanorreceptores de bajo umbral, como
de un estímulo nociceptivo. consecuencia de la sensibilización central. La
Las lesiones de los nervios periféricos sensibilización central determina dolor como
también producen cambios en las interneu- consecuencia de la activación de los aferentes
ronas inhibidoras. Es importante recordar táctiles Aβ y de su actividad ectópica espon-
que la actividad de las neuronas nociceptivas tánea. Además del crecimiento de brotes axo-
de segundo orden en el asta posterior medu- nales de las fibras Aβ en el asta posterior, ya
lar depende del equilibrio entre la actividad
de los aferentes primarios y la acción inhi-
bidora de las interneuronas inhibidoras y de
las del sistema modulador descendente. Uno
de los cambios secundarios a la lesión de los
aferentes primarios es la muerte celular por
apoptosis de la interneuronas inhibidoras del
asta posterior. La apoptosis se atribuye a un (a)
fenómeno de excitotoxicidad por hiperexci-
tación neuronal.26 Una activación intensa y
prolongada de las interneuronas inhibidoras
puede hacer que el cuerpo neuronal libere
una cantidad excesiva de enzimas, algunas
neurotóxicas, lo que lleva a la propia apop- MM Figura 9-9. Apoptosis de interneuronas
tosis celular. Como resultado de este proceso, inhibidoras (a) consecuencia de un fenómeno de
el asta posterior queda desprovista de inter- excitotoxicidad por hiperexcitación neuronal.

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190 Movilización neuromeníngea

Aβ ción neural, modulan la actividad sináptica y


se comunican de distintas formas con neuro-
nas.28 Se ha demostrado que las células glia-
les espinales sintetizan y liberan numerosos
Fibra C neurotransmisores tanto al espacio extracelu-
(1) lar como a la sinapsis.29 Por tanto, la glía po-
see algunas de las mismas características que
las neuronas y están implicadas en la ampli-
ficación y cronificación del dolor neuropático
central.30 Además liberan también citocinas
proinflamatorias (TNF-α, IL-1, IL-6), que,
como se comentó previamente, desempeñan
MM Figura 9-10. Tras la muerte de una fibra C, el un importante papel en el dolor neuropático
espacio libre será colonizado por brotes axonales
de fibras Aβ(1).
crónico, y contribuyen a la alodinia e hiperal-
gesia, y amplifican la sensibilización central
(Fig. 9-11).
comentado anteriormente, otro de los meca- Una situación clínica que puede derivar-
nismos que desencadena la alodinia se deriva se de la activación de la glía tras una lesión
de que las fibras Aβ lesionadas o que sufren del nervio periférico es el «dolor en espejo».
una inflamación grave liberan distintos neu- Este tipo de dolor significa que una lesión en
ropéptidos en el asta posterior, lo que activa un lado del cuerpo puede determinar dolor
las neuronas nociceptivas de segundo orden. en la misma región del otro lado, aunque
En estos últimos años se ha investigado habitualmente de menor intensidad. Los es-
el papel de las células gliales, fundamental- tudios sobre el dolor en espejo comenzaron
mente los astrocitos y la microglía, en el dolor hace 20  años con Rotshenker.31 Este autor
neuropático, así como en otras situaciones de observó en animales de experimentación que,
dolor crónico. Previamente se consideraba tras la sección de un nervio motor y la poste-
que su misión fundamental era la de servir rior degeneración de la unión neuromuscular,
como células de soporte de las neuronas. Sin había claros signos de crecimiento de brotes
embargo, cada vez se cuenta con una mayor axonales en los músculos contralaterales in-
evidencia de que las células gliales participan tactos, acompañándose, además, de un au-
activamente en la integración de la informa- mento de la liberación de neurotransmisores.

Células gliales
Células gliales

MM Figura 9-11. Contribución de las células gliales a la alodinia e hiperalgesia y amplificando la sensibilización
central.

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Capítulo 9.  Dolor neuropático crónico 191

técnicas de neuroimagen, principalmente en


la corteza somatosensorial y motora primaria
dada la extensión de su superficie, accesibi-
lidad y su organización somatotópica.10 Los
cambios en el área somatosensorial implican
una reorganización anómala en la represen-
tación cortical, en el área del cuerpo virtual
correspondiente a la región corporal donde el
paciente percibe el dolor. Cabe recordar que
cualquier información sensorial, incluyendo
el dolor, se procesa finalmente en el corteza
somatosensorial primaria (S1). Esta parte del
cerebro está organizada en mapas que repre-
sentan punto por punto las distintas partes del
cuerpo y su respectiva localización anatómica
en el córtex.33 Estos mapas sufren modifica-
ciones a lo largo de la vida en respuesta a las
lesiones así como a nuevas experiencias sen-
soriales.
MM Figura 9-12. La activación de la glía tras una
lesión del nervio periférico puede dar lugar a un
«dolor en espejo». JJ Reorganización de la corteza
somatosensorial
Posteriormente comenzó a observarse que en El fenómeno de reorganización cortical en
situaciones de dolor en espejo se producía S1 fue descrito por Ramachandran et al.34 en
una proliferación de la microglía. La hipóte- pacientes amputados, en los que la estimula-
sis actual de esta situación clínica considera ción de ciertas áreas de la cara podía evocar
que es secundaria a la activación de la glía y la sensaciones en el miembro superior ausente.
liberación consiguiente de citocinas proinfla- Así, tras la amputación de un miembro, las
matorias y neurotransmisores espinales que zonas adyacentes al territorio que represen-
son capaces de activar las neuronas del asta ta este miembro se expanden en ese espacio
posterior del lado contralateral32 (Fig. 9-12). ahora vacante en S1. También se demostró
una correlación entre reorganización cortical
y dolor de miembro fantasma.35 La reorgani-
JJ Cambios neuroplásticos
zación de la corteza somatosensorial también
supraspinales
se ha estudiado gracias a intervenciones que
Las lesiones nerviosas periféricas con- provocan una interrupción o modificación de
ducen a profundos cambios neuroplásticos las entradas sensoriales, como los bloqueos
supraspinales. El desarrollo de técnicas de nerviosos o nervios que no han sido repa-
neuroimagen funcional, como la magnetoen- rados quirúrgicamente. La desaferentación
cefalografía, electroencefalografía de alta reso- secundaria a la sección de un nervio provoca
lución, la tomografía por emisión de positro- inmediatamente y de forma progresiva cam-
nes (PET) o la resonancia magnética funcional bios plásticos en las áreas de representación
(RMf), que permiten observar la activación de cortical correspondientes, así como en áreas
las estructuras encefálicas, ha supuesto una vecinas.10 De esta forma, una lesión nerviosa
revolución en el estudio del dolor crónico. periférica resulta en una pérdida de la acti-
Se han llevado a cabo muchos estudios con vidad evocada en su correspondiente área

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