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GUÍA TÉCNICA:

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO,


TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
R.M N° XXX-XXXX/MINSA

Dirección General de Salud de las Personas


Ministerio de Salud
Lima-Perú
2014
Documento de trabajo - Guía Técnica:
Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Guía Técnica:

Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Control de la


Diabetes Mellitus Tipo 2 (R.M N° XXXX-XXX/MINSA) Ministerio de Salud. Dirección
General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de Daños No Transmisibles - Lima.

Ministerio de Salud, 2014

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2014- XXXXX

Título y subtítulo de la publicación

Elaborado compilado por: Ministerio de Salud – Dirección General de Salud de las Personas.

Editor: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños No Transmisibles -


ESNPCDNT

©MINSA, 2014

Ministerio de Salud
Av. Salaverry N°801, Lima 11-Perú
Telf.: (51-1) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe

Tiraje: unidades
Impreso por: XXXXXXXXX

Versión digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/bvsminsa


Versión en CD disponible (si se dispone de este formato u otro similar).
La presente Guía de Práctica Clínica presentada por la Dirección proponente se encuentra
sometida a evaluación constante.

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Documento de trabajo - Guía Técnica:
Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

GUÍA TÉCNICA:

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO,


TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

R.M N° XXX-XXXX/MINSA

Sr. OLLANTA HUMALA TASSO


Presidente de la República

Econ. MIDORI MUSME CRISTINA DE HABICH ROSPIGLIOSI


Ministra de Salud

Dr. JOSE CARLOS DEL CARMEN SARA


Viceministro de Salud Pública

Dr. HENRY REBAZA IPARRAGUIRRE


Director General de Salud de las Personas

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Documento de trabajo - Guía Técnica:
Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Dra. Janet Tapia Colonna


Coordinador Nacional
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños No Transmisibles

Equipo Formulador:

 Dr. Jaime Villena Chávez


Presidente de la Sociedad peruana de Endocrinología
Medico Asistente del Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano
Heredia
 Dra. Jessica Faustor Sánchez
Medico Asistente del Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano
Heredia
 Dr. Hugo Arbañil Huamán
Jefe del Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Dos de Mayo
 Dr. Jorge Calderón Ticona.
Medico Asistente del Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Arzobispo
Loayza
 Dra. Mercedes Orellana Quito
 Medico Asistente del Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Daniel Alcides
Carrión)
 Dr. John Longa López
Médico del Centro de Salud Túpac Amaru de Villa, DISA II Lima Sur
 Dra. Janet Tapia Colonna
Coordinadora Nacional de la ESNPyCDNT
 Dra. Nidia Chinchihualpa Montes
Equipo técnico de la ESNPyCDNT
 Dr. Oscar Boggio Nieto
Equipo técnico de la ESNPyCDNT
 Lic. Henry Trujillo Aspilcueta
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición

Revisado por:

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No se reportaron conflictos de intereses entre el grupo de profesionales encargado en la


elaboración de la Presente Guía de Práctica Clínica.

La presente Guía de Práctica Clínica, no se realizó con participación de pacientes, sin embargo
será punto de inicio para posteriores estudios.

Metodología de búsqueda de información: Ver listado de referencias bibliográficas.

El presente Documento Normativo, no es un estudio de investigación, sin embargo establecerá


parámetros para los mismos. La presente guía no considera criterios de inclusión y/o exclusión.

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ÍNDICE

I. FINALIDAD

II. OBJETIVOS

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

IV. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO,


TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.

V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1 DEFINICIÓN.
5.2 ETIOLOGÍA.
5.3 FISIOPATOLOGÍA.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1 Medio Ambiente.
5.5.2 Relacionados a la Persona.
5.5.3 Riesgo Ocupacional.

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS


6.1 CUADRO CLÍNICO
6.1.1 Signos y Síntomas.
6.1.2 Evolución.
6.1.3 Gráficos, diagramas, fotografías.
6.2 DIAGNÓSTICO
6.2.1 Detección
6.2.2 Criterios Diagnósticos.
6.2.3 Definición de Caso.
6.2.4 Diagnóstico Diferencial.
6.3 EXÁMENES AUXILIARES
6.3.1 Laboratorio.
6.3.2 De Imágenes.
6.3.3 Otros Exámenes Especiales Complementarios.
6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas Generales y Preventivas
6.4.2 Terapéutica
6.4.3 Efectos Adversos al Tratamiento.
6.4.4 Signos de Alarma.
6.4.5 Criterios de Alta
6.4.6 Pronóstico
6.5 COMPLICACIONES Y SECUELAS
6.5.1 Complicaciones
6.5.2 Secuelas
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
6.7 DIAGRAMAS O FLUJOGRAMA DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO
.
 Flujograma N° 1: Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
 Flujograma N° 2: Manejo ambulatorio de la diabetes mellitus tipo 2.
 Flujograma N° 3: Seguimiento de la persona con diabetes mellitus tipo 2 contra
referido.

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 Flujograma N° 4: Manejo inicial en caso de sospecha clínica o bioquímica de crisis


hiperglicémica en el primer de atención
 Flujograma N° 5: Tamizaje de personas con moderado y alto riesgo de padecer
diabetes y niveles de prevención.

VII. ANEXOS:

• Anexo N° 1: Códigos CIE 10 y CPT relacionados con Diabetes Mellitus.


• Anexo N° 2: Criterio de Diagnóstico de Prediabetes
• Anexo N° 3: Criterio de Síndrome Metabólico
• Anexo N° 4: Propuesta - Cuestionario de FINDRISK para la identificación de Factores
de Riesgo
• Anexo N° 5: Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG).
• Anexo N° 6: Protocolo para la valoración inicial y seguimiento del paciente con DM2
sin complicaciones
• Anexo N° 7: Técnicas de planificación de comidas para pacientes diabéticos
• Anexo N° 8: Grupos terapéuticos en el tratamiento de la Diabetes Principales.
• Anexo N° 9: Antidiabéticos orales
• Anexo N° 10: características de los síndromes de descompensación aguda y severa
de la glucemia
• Anexo N° 11: Clasificación de Wagner del pie diabético
• Anexo N° 12: Procedimientos e intervenciones del equipo de salud
• Anexo N° 13: Glosario de términos
• Anexo N° 14 Tamizaje Inicial del riesgo cardiovascular

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

I. FINALIDAD

Contribuir a la reducción de la morbimortalidad de las personas afectadas y en riesgo de


padecer de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) para los diferentes establecimientos de salud en
las diferentes etapas de vida.

II. OBJETIVOS

Establecer los criterios técnicos para la prevención, detección, diagnóstico temprano,


tratamiento y control de la DM2 y sus complicaciones, a fin de contribuir a la disminución de
su prevalencia e impacto en el bienestar de la población.

Objetivos específicos:
Proporcionar los criterios técnicos que permitan:
- Identificar los factores de riesgo a la población en riesgo para la DM2 e intervenir sobre
los factores de riesgo modificables.
- Diagnosticar en forma precoz la DM2, el estado prediabetico y el síndrome
metabólico.
- Realizar tratamiento, intervenciones no farmacológicas, farmacológicas , y control de
las personas con DM2 para reducir el desarrollo y progresión de sus complicaciones
crónicas, con énfasis en enfermedad renal crónica, retinopatía diabética y pie diabético.
- Fomentar la formación de equipos multidisciplinarios intersectoriales para educación y
manejo integral de la DM2

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Guía de Práctica Clínica es de aplicación en los establecimientos de salud del


Ministerio de Salud y de los Gobiernos Regionales (Direcciones de Salud, Direcciones
Regionales de Salud o las que hagan sus veces en el ámbito regional) y referencial para
los otros subsectores.

IV. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO,


TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Código (CIE-10) (ver Anexo N° 1)

- Diabetes Mellitus No Insulinodependiente. (Diabetes tipo2) E11


.0 con Coma (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
.1 con Cetosis (Cetoacidosis Diabética)
.2 con complicaciones renales
.3 con complicaciones oftalmológicas
.4 con complicaciones neurológicas
.5 con complicaciones circulatorias periféricas (Incluye pie diabético)
.6 con otras complicaciones especificadas
.7 con complicaciones múltiples
.8 con complicaciones no especificadas

- Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa R73.0


(Intolerancia a la glucosa).
- Hiperglucemia, no especificada (Glucosa de ayunas alterada) R73.9

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V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1 DEFINICIÓN:
Diabetes Mellitus:

Es un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia


crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y
1
que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina .

5.2 ETIOLOGÍA:

La causa de la diabetes mellitus (DM) es multifactorial y su origen puede variar según


el tipo, todos ellos caracterizados por hiperglucemia como resultado de defectos en la
secreción de insulina y/o la acción de la misma.

Clasificación:
La DM es una enfermedad que se clasifica fundamentalmente en base a su etiología y
1
características fisiopatológicas .

La clasificación de la diabetes mellitus contempla cuatro grupos:

 Diabetes Tipo 1 (DM1): Es mediada generalmente por autoinmunidad, existiendo


otro grupo con anticuerpos negativos (idiopático), los que condicionan una
destrucción de las células beta (β) del páncreas. El tratamiento de este tipo de
diabetes consiste en un plan de alimentación adecuado, actividad física y
aplicación de Insulina.

 Diabetes Tipo 2 (DM21: La DM2 se presenta en personas con grados variables de


resistencia a la insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la
producción de la misma, que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos
deben estar presentes en algún momento para que se eleve la glucemia. Si bien no
existen marcadores clínicos que indiquen con precisión cuál de los defectos
primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de
resistencia a la insulina, mientras que la pérdida de peso una reducción progresiva
en la producción de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta
principalmente en el adulto, su frecuencia está aumentando en niños y
1
adolescentes obesos . Este tipo de diabetes es el más frecuente alrededor de
95% de pacientes diabéticos y el tratamiento incluye un plan de alimentación,
actividad física, antidiabéticos orales e Insulina.

 Diabetes Gestacional (DMG): Ésta se define como una alteración del


metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia
durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina,
o si la alteración persiste después del embarazo y excluye pacientes con
1
diabetes preexistente . La prevalencia de DMG varía según el criterio diagnóstico
utilizado. En nuestro medio, los estudios realizados han encontrado una
2 3
prevalencia alrededor del 4% al 5% . La prevalencia de DMG se ha ido
incrementando en las últimas décadas. Resultados preliminares del estudio que
viene realizando el Instituto Nacional Materno Perinatal, (INMP) informan que la
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DMG llega a afectar aproximadamente a una de cada seis gestantes .

 Otros tipos específicos de diabetes: Defectos genéticos en la función de la


célula beta, defectos genéticos de la acción de la insulina, enfermedades del
páncreas exocrino, endocrinopatías (acromegalia, síndrome de Cushing),

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cromosomopatías (síndrome de Down, síndrome de Turner) o relacionado al uso


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de medicamentos (glucocorticoides, pentamidina, diazoxido) entre otros .

5.3 FISIOPATOLOGÍA:

Diabetes Mellitus tipo 2:

Clásicamente se le ha atribuido a la insulinorresistencia hepática y muscular la


principal responsabilidad en la etiopatogenia de la DM2. El aumento de la síntesis
hepática de la glucosa y la disminución de su captación por el músculo llevarían al
aumento progresivo de los niveles de glucemia, lo que asociado a una secreción
deficiente de insulina por la célula beta pancreática determinarían la aparición del
cuadro clínico de la DM2. En la actualidad se ha demostrado la participación de otros
componentes en la progresión de la DM2 como el tejido adiposo, el tejido
6
gastrointestinal, célula alfa del islote pancreático, el riñón y el cerebro .

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:

En el mundo, para el 2013, la Federación Internacional de la Diabetes (IDF por sus


siglas en inglés) estimó en 382 millones el número de adultos con diabetes, 46% de
ellos no diagnosticados y casi la mitad con edades comprendidas entre los 40 y 59
años. 80% (184 millones) de estas, viven en países con bajos y medianos ingresos.
7
Para el 2035 la cifra calculada y proyectada será de 592 millones .
En América, en el 2013, habían unos 59 millones de casos estimados de diabetes: 24
millones en América Central y Sur y 35 millones en Norte América y El Caribe. Para el
2035 se estima que la prevalencia de diabetes en la región de América Central y Sur
7
crecerá en un 60% .
En el Perú, los estudios de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles
(FRENT) realizados por la Dirección General de Epidemiologia en población de 25 a 64
años, tanto en ciudades de la costa como de la sierra, en Villa El Salvador (2003),
Trujillo (2004), Huancayo (2005), Lima Metropolitana y Callao (2006) y Tumbes 92007);
mostro una prevalencia de Diabetes Mellitus en la población peruana de 3.4%.
Para el 2013, en el Perú según la IDF, la diabetes mellitus afectaba a un 4.28% de la
población adulta entre 20 a 79 años.
En nuestro país, recientemente se realizó el estudio PERUDIAB (datos sin publicar), un
estudio representativo de la población peruana con población de 25 o más años,
residente en las zonas urbanas/suburbanas, para determinar la prevalencia nacional de
diabetes mellitus tipo 2. Según este estudio, la prevalencia de diabetes en el país es
7% (40% desconocían que padecían la enfermedad). La prevalencia de la diabetes
según regiones geográficas, en la costa es de 8.2%, siendo la prevalencia de DM2 en
Lima de 8.4% y para el resto de la costa 7.8%. Además se encontró mayor prevalencia
8
en la sierra (4.5%) que en la selva (3.5%) .
Las condiciones que determinan la aparición de la DM2 y sus comorbilidades están
9
presentes desde el nacimiento. El informe del Estado Nutricional en el Perú , basado
en el cuestionario del componente nutricional diseñado por el Centro Nacional de
Alimentación y Nutrición (CENAN) de la Encuesta Nacional de Hogares durante el 2009
y 2010 en todos los departamentos del Perú, muestra en miembros del hogar mayores
de 24 años el sobrepeso afecta al 42.8% de varones y al 39.6% de mujeres. También
se observó que las mujeres tienen una mayor prevalencia de obesidad (23.3%) en
comparación con los varones (13.8%). Con algunas diferencias, los resultados de otros
estudios de representación nacional también muestran que aproximadamente dos de
cada tres adultos peruanos tuvieron exceso de peso (sobrepeso u obesidad). La
hiperglucemia en ayunas tiene una prevalencia de 23.5% según PERUDIAB. Según
este mismo estudio, a menor grado de instrucción existe una mayor prevalencia de
DM2 (18.8 % en personas sin grado de instrucción versus 6.4% en personas con grado

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de instrucción superior). Un alto porcentaje de los pacientes afectados de DM2 tiene


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al menos una condición reconocida como un factor de riesgo cardiovascular (86.7%) .
La diabetes y sus complicaciones constituyen las principales causas de discapacidad y
muerte prematura en muchos países, siendo la enfermedad cardiovascular (accidente
cerebro vascular, infarto de miocardio, y enfermedad vascular periférica), la mayor de
ellas, con cerca del 50% de muertes. En nuestro medio, las infecciones aun
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constituyen una causa importante de muerte, en pacientes diabéticos hospitalizados .
Aproximadamente 5.1 millones de personas con edades comprendidas entre los 20 y
79 años, murieron por DM2 en el 2013 (8.4% de la mortalidad global por todas las
7
causas en este grupo etario) .
En el Perú, la diabetes mellitus es la décimo segunda causa de años de vida
saludable perdidos (AVISA) en nuestra población. En el año 2004 ocasionó 106,042
11
años de AVISA, 74.5% de ellos por discapacidad y 25.4% por muerte prematura .
La diabetes ocupa el primer lugar como causa de ceguera, amputaciones no
traumáticas de miembros inferiores e insuficiencia renal crónica terminal. En el Perú, la
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retinopatía afecta al 23.1% de los diabéticos . La retinopatía diabética es la causa
más frecuente de ceguera entre adultos de 20 a 74 años. Del 20 al 40 % de personas
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con DM2 presenta algún grado de nefropatía . El diabético tiene dos a 6 veces más
7
posibilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular que las personas sin diabetes .

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

5.5.1 Medio Ambiente

 Migración de un área rural a un área urbana y urbanización, lo que conlleva a


modificación de estilos de vida (sedentarismo, estrés y cambios de hábitos
nutricionales).

5.5.2 Relacionados a la Persona

 Estado pre diabético: Glucosa de Ayunas Alterada (glucosa en ayunas entre 100
mg/dl y 125mg/dl) o Intolerancia a la Glucosa o HbA1c entre 5.7 y 6.4 %. en una
prueba anterior (ver Anexo N° 2).

 Síndrome metabólico (ver Anexo N° 3).

 Sobrepeso y obesidad: El riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2 es


directamente proporcional al exceso de peso: Siendo el factor de riesgo más
2
importante para la Diabetes Mellitus tipo 2 el IMC mayor o igual a 25 kg/m en
adultos o al percentil 85 en niños.

 Obesidad abdominal: El valor de perímetro abdominal mayor o igual a 88 cm en


la mujer y 102 cm en el hombre, según los criterios del III Panel de Tratamiento
del Adulto del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol de los EE. UU.
(NCEP/ATP III). Sin embargo, cabe mencionar que existen en nuestro medio,
estudios que sugieren otros niveles de corte para obesidad abdominal los cuales
están pendiente evaluar sus resultados a largo plazo.

 Etnia: el riesgo de desarrollar diabetes es mayor en nativos y población mestiza


latinoamericana, raza negra, asiáticos y menor en caucásicos que en el resto de
etnias. Considerando que nuestra población es multiétnica, debemos tener en
cuenta que tenemos alto riesgo para desarrollar DM2.

 Edad: Se considera mayor riesgo en las personas mayores de 45 años, la


prevalencia de diabetes tipo 2 es directamente proporcional al incremento de la
edad cronológica.

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 Dislipidemia: hipertrigliceridemia (mayor a 250 mg/dl en adultos) y de niveles


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bajos de colesterol HDL (menor a 35 mg/dl) .

 Historia de enfermedad cardiovascular: infarto de miocardio a edad temprana


(menor a 55 años), accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica,
aterosclerosis, entre otros.

 Hipertensión Arterial (presión arterial ≥ 140/90 mmHg) o estar en terapia para


hipertensión.

 Antecedente familiar de diabetes mellitus: Existe riesgo de susceptibilidad en


todos los familiares de personas con diabetes, principalmente en aquellos de
primer grado de consanguinidad.

 Sedentarismo: existe asociación entre la poca o nula actividad física (menor a150
minutos por semana), con el riesgo a desarrollar diabetes mellitus.

 Malos hábitos alimentarios: El bajo consumo de verduras, frutas, fibra y el alto


consumo de alimentos energéticamente densos.

 Antecedentes obstétricos de Diabetes gestacional El riesgo de desarrollar


diabetes mellitus tipo 2 es mayor en mujeres con antecedentes de diabetes
gestacional.

 Antecedente de hijos macrosómicos: recién nacido con peso mayor de 4000gr.

 Antecedente de bajo peso al nacer: recién nacido con peso menor a 2500gr y∕o
prematuridad.

 Acantosis nigricans, hiperpigmentacion cutánea en pliegues producida por


hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina; y acrocordones.

 Síndrome de ovario poliquístico.

 Bajo grado de Instrucción

 Condiciones clínicas como: esteatosis hepática, síndrome de apnea–sueño,


gota.

5.5.3 RIESGO OCUPACIONAL


No existe relación directa entre una condición laboral y el desarrollo de DM2, sino
a través del sedentarismo, alimentación malsana o al estrés que esta pudiera
condicionar.

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1 CUADRO CLÍNICO:

6.1.1 Signos y Síntomas

Dependiendo en la etapa del desarrollo de la enfermedad que se encuentre la persona al


momento del diagnóstico:

A. Asintomáticos: Son aquellas personas con DM2 que no advierten los síntomas
clásicos. Esta es la condición clínica más frecuente, de duración variable y su
diagnóstico se establece en base a programas de tamizaje de población en riesgo,
por eso la importancia de los mismos.

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B. Sintomáticos:

 Los síntomas clásicos son poliuria, polifagia, polidipsia y pérdida de peso.


Adicionalmente podría presentar visión borrosa, cefalea, prurito en la región genital.
En casos más severos mareos, debilidad, postración deshidratación y pérdida de la
conciencia.
 Las manifestaciones clínicas pueden variar según las complicaciones que
presenta el paciente como adormecimientos, calambres, hormigueos (parestesias),
dolor tipo quemazón o electricidad en miembros inferiores en caso de neuropatía
diabética; dolor en pantorrilla (claudicación intermitente) en caso de enfermedad
arterial periférica.
 También la persona puede llegar a desarrollar una crisis hiperglicemica cuyas
manifestaciones clínicas pueden ser: deshidratación moderada a severa,
compromiso del sensorio, polipnea, nauseas, vómitos, dolor abdominal, respiración
acidótica (Kussmaul).
 Comorbilidades asociadas: Infecciones a repetición (vulvovaginitis,
balanopostitis, celulitis etc.),

6.1.2 Evolución

Dentro de la historia natural de la enfermedad se ha señalado un estado metabólico


previo que no corresponde a diabetes pero que tampoco se ubica dentro de la
normalidad, es decir se trata de un estado intermedio que se ha definido como
prediabetes.

Prediabetes: Es un estado que precede al diagnóstico de DM2. Esta condición es


frecuente, está en aumento epidemiológico y se caracteriza por la elevación en la
concentración de glucemia en ayunas más allá de los niveles normales (100-125 mg/dl)
sin alcanzar los valores diagnósticos de diabetes. Se puede identificar también a
través de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Glucosa a las 2h, post carga de
glucosa entre 140 -199 mg/dl), o a través de la hemoglobina glicosilada A1c (5.7-6.4%).
Al identificar este estado, e intervenir en los estilos de vida, estaríamos contribuyendo
en la disminución de su evolución a diabetes.

Diabetes Mellitus tipo 2: Para muchos individuos el diagnóstico de DM2 es un suceso


tardío (hasta 10 años), y es muy frecuente que coexistan e incluso le antecedan otros
factores de daño vascular que forman parte del síndrome metabólico, como la
dislipidemia, resistencia a la insulina, hipertensión arterial e inclusive que haya
presentado alguna complicación vascular antes del diagnóstico de DM2.
Algunos pacientes al momento del diagnóstico ya tienen, retinopatía, neuropatía y
microalbuminuria.

Cabe señalar que cuanto más precoz sea el diagnóstico, tratamiento y control de la
enfermedad, se retarda la aparición y progresión de complicaciones de la enfermedad en
los órganos blanco (riñón, corazón, cerebro, otros).

Las complicaciones crónicas de la enfermedad se clasifican en dos grupos:


 Complicaciones Microvasculares: Neuropatía Diabética, Nefropatía Diabética,
Retinopatía Diabética.
 Complicaciones Macrovasculares: Enfermedad Arterial Periférica, Infarto Agudo de
Miocardio y Accidente Cerebrovascular.

Las complicaciones agudas se pueden presentar en cualquier momento de


descompensación de la enfermedad estas son:
 Crisis hiperglicémicas (cetoacidosis y/o estado hiperosmolar)
 Hipoglucemia.

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6.1.3 Gráficos, Diagramas y Fotografías

Obesidad abdominal Acantosis nigricans

Balanitis Retinopatia diabética

Pie diabético Neuropatía diabética

6.2 DIAGNÓSTICO

Para el adecuado diagnóstico debe realizarse una detallada historia clínica, con la finalidad
de identificar:

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 Síntomas y factores de riesgo (estilos de vida inadecuados, etc.).

 Enfermedades Asociadas (HTA, sobrepeso u obesidad, dislipidemias, síndrome de


hígado graso).

 Examen clínico para evaluar: antropometría, IMC, perímetro abdominal, acantosis


nigricans, sistema cardiovascular (medición de PA, pulsos periféricos), sistema
nervioso periférico y fondo de ojo, con énfasis en:
 Examen cardiovascular:
 Evaluación de pulso carotideo y la presencia de soplos carotideos.
 Evaluación de la presencia de los pulsos periférico: femoral, poplíteo,
tibial posterior y pedio en ambas extremidades inferiores.
 Evaluación neurológica de las extremidades inferiores: corresponde a la
exploración neurológica básica: reflejos osteotendinosos, sensibilidad
superficial con el monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 gr y
sensibilidad profunda vibratoria con el diapasón de 128 Hz. Se debe realizar a
todo paciente diabético en todos los establecimientos de salud
independientemente del nivel de atención.
 Oftalmoscopia directa o indirecta con dilatación de la pupila: Es el método
más utilizado para la exploración del fondo de ojo para el descarte de
compromiso retiniano. Se debe realizar a todo paciente diabético en todos los
establecimientos de salud independientemente del nivel de atención.

 Revisión de resultados de exámenes previos, entre otros.

6.2.1 Detección Temprana


 Se realiza para detectar personas asintomáticas pero con factores de riesgo y con
probabilidad de tener diabetes o pre diabetes
 Evaluar oportunamente a las personas en general que acuden a consulta médica.
Cuando una persona adulta entra en contacto con un servicio de salud, se
aconseja evaluar todos los factores asociados con mayor riesgo de DM, se
aplican a niños y adolescentes si tienen obesidad (Recomendación E).
 Considerar la detección oportuna en:

o Todas las personas ≥ 45 años,

o En personas de < 45 años de edad, si tienen sobrepeso/obesidad y otro


factor de riesgo para DM2 u otro riesgo.

 Se recomienda la prueba de Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) como examen


tamizaje inicial para personas adultas, y en niños y adolescentes obesos.

 Si el análisis es normal, repetir mínimo cada 3 años.

 Si la glucemia esta entre 100-125mg/dl, se recomienda realizar un test de


tolerancia a la glucosa (Recomendación E) (Flujograma 1), si no es posible o al
paciente se le ha detectado prediabetes, se le debe remitir a un régimen de
modificación de estilos de vida, con la finalidad de disminuir en 5 y 10 % el peso
corporal (si el paciente tiene sobrepeso/ obesidad), e incrementar su actividad
física programada por lo menos 150 min por semana y controlar la glucemia cada
6 meses.

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 Para realizar tamizaje en la comunidad es también recomendable utilizar


cuestionarios de riesgo de diabetes validados para la población a la cual se va a
aplicar, como el FINDRISK (Recomendación E) (ver Anexo N° 4, Flujograma N°
5).

6.2.2 Criterios Diagnósticos

i. Criterios de diagnóstico de DM2


Para la diabetes mellitus tipo 2, la Glucosa Plasmática en ayunas y la Glucosa
Plasmática a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa anhidra, son los métodos más
recomendados para el diagnóstico en nuestro medio. (Flujograma Nº 1)
El examen de glucosa capilar usando tira reactiva no debe ser usado como método
diagnóstico.
Para el diagnóstico de diabetes mellitus se pueden utilizar cualquiera de los siguientes
criterios.
a. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso, igual o mayor a 126 mg/dl, en dos
oportunidades, no debiendo pasar más a 72 horas entre una y otra prueba. Ayunas
se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos 8 horas. El
paciente puede estar asintomático.
b. Síntomas de diabetes más una glucemia casual medida en plasma venoso igual o
mayor de 200 mg/dl. Casual se define como cualquier hora del día sin relación con
el tiempo transcurrido desde la última comida. Los síntomas clásicos de diabetes
incluyen poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso.
c. Glucemia medida en plasma venoso igual o mayor a 200mg/dl dos horas después
de una carga de 75 gr. de glucosa anhidra por vía oral durante una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG) (Ver Anexo Nº 5).
d. Hemoglobina Glicosilada A1c ≥ 6.5%, realizado en un laboratorio que emplee un
método estandarizado por el NGSP (Programa Nacional de Estandarización de
Glicohemoglobina de EE.UU.)
ii. Criterio de diagnóstico de Prediabetes
Se ha reconocido un grupo intermedio de personas que a pesar de no cumplir con los
criterios para el diagnóstico de diabetes tienen los niveles de glucosa en un rango fuera
de lo normal, considerándoseles como un estado prediabético. Actualmente la
Asociación Americana de Diabetes (ADA) denomina prediabetes, las siguientes
categorías con alto riesgo de desarrollar DM2:

a. Glucemia en ayunas alterada (GAA): Glucemia de ayuno medida en plasma venoso


entre 100mg/dl y 125 mg/dl.

b. Intolerancia a la Glucosa (ITG): glucemia medida en plasma venoso que sea igual o
mayor a 140mg/dl y menor o igual a 199 mg/dl, dos horas después de una carga de 75
g de glucosa anhidra durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

c. HbA1c entre 5,7% y 6,4%

iii. Criterios de diagnóstico de Diabetes Gestacional


Dado que nuestra población tiene alto riesgo de padecer diabetes, se recomienda
el tamizaje en todas las gestantes.

Realizar una glucemia en ayunas en el primer control prenatal.

16
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 Si, Glucosa en ayunas es ≥ 92mg/dl, se hace el diagnóstico de diabetes


gestacional. Se pedirá una hemoglobina Glicosilada A1c antes de las 12
semanas de gestación, sólo para descarte de una diabetes preexistente.
(Recomendación E).

 Si, Glucosa < 92 mg/dl: Realizar TTG entre las 24-28 semanas de gestación.

TTG: Con carga de 75 gr. En la mañana con ayuno nocturno de al menos 8


horas. Medir glucemia en ayunas, a 1 h y 2h. Se establece el diagnóstico
de DMG cuando se excede cualquiera de los siguientes valores en el TTG:

Ayunas: 92 mg/dl.

1h : 180 mg/dl.

2h : 153 mg/dl.

 La paciente debe ser referida a III Nivel de atención para manejo

 Estas mujeres tienen mayor riesgo diabetes mellitus tipo 2

 Realizar un test de Tolerancia a la Glucosa con 75g de glucosa


anhidra, en las mujeres con DMG 6-12 semanas después del parto,
para redefinir su condición clínica.
6.2.3 Definición de Caso

- Caso Confirmado de Diabetes: Persona que cumple con uno de los criterios definidos
para Diabetes Mellitus tipo 2 en el Ítem 6.2.2.

6.2.4 Diagnóstico Diferencial

1. Diabetes secundaria al uso de corticoides, diuréticos tiazídicos, entre otros.


2. Situaciones de estrés: Traumatismo grave, sepsis, infarto agudo de miocardio, que
pueden cursar con hiperglucemia. El diagnóstico se determinará cuando la situación
de estrés se haya resuelto.
3. Polidipsia psicógena.
4. Endocrinopatías: hipertiroidismo hipercortisolismo, acromegalia, feocromocitoma.
5. Enfermedad del páncreas exócrino.
6. Pancreatitis.
7. Diabetes Insípida.

6.3 EXÁMENES AUXILIARES

Según el nivel de atención y la capacidad resolutiva del establecimiento de salud, se


deberá llevar a cabo una valoración integral inicial (clínica, bioquímica, imágenes y
evaluaciones complementarias multidisciplinarias) y posteriormente de manera periódica
que nos permita monitorizar el logro de un control metabólico adecuado de la DM2 así
como vigilar el desarrollo o progresión de las complicaciones micro y macro vasculares (ver
Anexo Nº 6).
Los exámenes auxiliares a ser utilizados son:

6.3.1 Laboratorio

Se consideran las siguientes según nivel de atención y capacidad resolutiva del


establecimiento de salud:

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 Glucosa en ayunas en suero / plasma venoso: es el método recomendado para


el diagnóstico de diabetes y la realización de estudios poblacionales. Es un test
preciso, de bajo costo, reproducible y de fácil aplicación.

 Hemoglobina glicosilada A1C (HbA1c): Es una prueba útil para el diagnóstico y


la recomendada para el control y seguimiento del tratamiento de la diabetes en
personas diagnosticadas. La HbA1c se debe determinar cada tres meses en
personas con diabetes no controlada y por lo menos cada seis meses en diabetes
controlada. Se debe tener en cuenta que la prueba se altera en aquellas condiciones
que disminuya la vida media del eritrocito (hemólisis, uremia, embarazo), anemia
ferropénica, portadores de hemoglobinopatias congénitas y aquellos que hayan
recibido transfusiones recientes.

 Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): Consiste en la determinación de


la glucemia en plasma venoso a las dos horas de una ingesta de 75 g de glucosa
anhidra en los adultos y en los niños 1.75 g/kg de peso (ver Anexo N° 5).

 Glucosa capilar: puede ser utilizada para fines de seguimiento y automonitoreo,


pero no con fines de diagnóstico. El glucómetro debe estar adecuadamente
calibrado, las tiras reactivas deben estar bien conservadas, almacenadas dentro de
su periodo de vigencia; además tener el personal de salud y el paciente capacitados
en el correcto uso.

 Orina completa: reparar en la presencia de: glucosuria, cuerpos cetónicos,


albuminuria (proteinuria) y leucocituria.

 Hemograma completo: para evaluar el nivel de hemoglobina y la cuenta


leucocitaria, entre otros.

 Creatinina en sangre: con la cual se evaluará la función renal mediante el cálculo de


la tasa de filtración glomerular (TFG) usando la fórmula del estudio Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) que pasamos a describir:

Tasa filtración glomerular estimada (MDRD)=


186 x (creatinina sérica en mg/dL) - 1.154 x (edad en años) - 0.203 x
(0.742 si es mujer) x (1.210 si es de raza negra)
El valor se reporta en ml/min/1.73 m² de superficie corporal.
Se puede calcular en: www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr.cfm

Alternativamente se puede usar la fórmula de Cokcrof y Gault


Depuración de creatinina estimada (ml/min)=
{140-edad (años)} x peso corporal (Kg) (x 0.85 en mujeres)
72 x creatinina sérica (mg/dl)

 Perfil lipídico: para determinar los valores de colesterol total, triglicéridos,


colesterol LDL y disminución del colesterol HDL.

 Transaminasas (aminotransferasas): se puede evidenciar transaminasas


elevadas TGP (ALT) y TGO (AST), a fin de identificar daños en el hígado, tales como
esteatosis hepática no alcohólica, así como para el seguimiento de personas con
tratamiento con estatinas y algunos antidiabéticos orales.

 Albuminuria: Anteriormente se ha utilizado el término de microalbuminuria para


referirse a la detección muy precoz de los niveles de albumina en orina a fin de
evaluar la presencia de nefropatía incipiente, mediante métodos sensibles como
inmunoensayos, nefelometría, etc. Actualmente se prefiere el término albuminuria,

18
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para enfatizar el “continuum” de esta anormalidad. Sus rangos se definen de la


siguiente manera:

a. Normal: < 30 mg/24 horas o < 30µg/mg de creatinina urinaria.


b. Albuminuria persistente: ≥ 30 mg/24horas o ≥ 30µg/mg de creatinina
urinaria.
Anteriormente se ha referido como macroalbuminuria (proteinuria) un valor > 300
mg/24 horas y síndrome nefrótico un valor > de 3500mg/24 horas. Estas dos
condiciones se determinan mediante análisis bioquímicos urinarios tradicionales.

Análisis de gases arteriales (AGA) y electrolitos en sangre: para determinar el


estado ácido-base e hidratación del paciente diabético descompensado
agudamente en crisis hiperglicémica. Podremos encontrar hipernatremia (estado
hiperosmolar), hiperkalemia (enfermedad renal crónica), acidosis metabólica
(cetoacidosis diabética, enfermedad renal), entre otros.

6.3.2 De Imágenes
En los establecimientos de salud que cuente con el personal capacitado en los diferentes
niveles de atención, se determinará la presencia y seguimiento de las complicaciones
crónicas.
Los estudios por imágenes útiles para la evaluación de este aspecto son:

 Radiografía de Tórax: para descarte de enfermedad tuberculosa, con más prevalencia


en esta población.

 Radiografía simple de pie: en casos de pie diabético para determinar si existe


evidencia de osteomielitis, infección productora de gas en tejidos blandos y
calcificación de las arterias del pie.

 Electrocardiograma: indicado en todos los pacientes con sintomatología


cardiovascular. Se recomienda realizar un electrocardiograma anualmente en los
pacientes asintomáticos.

 Ecografía doppler arterial de miembros inferiores: para evaluación complementaria


de enfermedad vascular periférica

 Fotografía retinal con cámara digital: si se dispone de este equipo y de personal


capacitado en su uso, esta debería ser el método de elección para realizar el
despistaje de retinopatía diabética, con la finalidad de remitir al oftalmólogo
solamente los casos positivos, los dudosos y los que tengan interferencia (por
ejemplo cataratas, hemorragia vítrea) que hagan imposible la lectura de las
fotografías.

 Tomografía de coherencia óptica: solo para confirmar edema macular en casos de


dificultad diagnóstica.

 Angiofluoresceinografía: para evaluación complementaria de retinopatía diabética y


su tratamiento respectivo.

 Ecocardiograma: indicado para el diagnóstico de disfunción diastólica, sistólica e


insuficiencia cardíaca y evaluación de la masa cardíaca si está indicado.

6.3.4 Otros exámenes específicos complementarios

Solo los exámenes auxiliares de mayor complejidad serán realizados en el nivel II y IIl de
atención. Asimismo, cabe señalar que los exámenes a ser realizados dependerán de los
síntomas que presente el paciente.

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 Índice tobillo/brazo: De gran utilidad para la evaluación de enfermedad vascular


periférica, este parámetro compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos
(tibiales posteriores y pedias) con las arterias braquiales (humerales). Para realizar
esta medición es necesario contar con un equipo doppler continuo portátil y un
esfigmomanómetro convencional con brazalete. Este equipo debería estar disponible
en todos los establecimientos de salud para la detección objetiva temprana de la
enfermedad vascular periférica, su manejo oportuno para evitar el desarrollo de pie
diabético.

 Velocidad de conducción nerviosa y electromiografía: este estudio


electrofisiológico no es indispensable para el estudio de neuropatía diabética
debiendo realizarse en solo en casos específicos (por ejemplo estado de denervación
o compromiso muscular primario)

6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1 Medidas generales y preventivas


Cualquier persona en riesgo para DM2 y que califique para despistaje, debe ser
intervenida inicialmente con medidas de cambios en el estilo de vida
(Recomendación E).
A. Individuos con riesgo de DM2 pero sin elevación de la glucosa: Educación en
relación a cambios terapéuticos en el estilo de vida (Recomendación C).

B. Individuos con prediabetes establecida (glucemia de ayuno anormal y/o


intolerancia a la glucosa), pero sin diabetes: Intervención estructurada de
cambios en el estilo de vida en forma inmediata y persistente.
Existe evidencia que demuestra que intervenciones en el estilo de vida con
obtención de metas, previenen la progresión de intolerancia a la glucosa a DM2;
siendo la combinación de dieta y ejercicio la medida más eficaz. Los cambios en el
estilo de vida han demostrado ser superiores al tratamiento farmacológico.
(Recomendación AA).

C. Individuos con diabetes mellitus tipo 2: todo paciente debe entrar en un


programa educativo estructurado desde el momento del diagnóstico, que permita
que el paciente conozca su enfermedad para lograr el autocontrol y adherencia al
tratamiento. Si no está disponible en el lugar de atención, debe ser remitido al lugar
más próximo donde si lo esté (Recomendación E).

6.4.1.1. Recomendaciones sobre la Educacion al Paciente con DM2

La educación al paciente diabético debe ser centrada en el paciente, estructurada,


orientada para el autocuidado(autocontrol), como parte integral de la atención de
todas las personas con diabetes tipo 2.Se debe educar
• Desde el momento del diagnóstico.
• De manera continua.
• A solicitud.

La debe aplicar idealmente un equipo multidisciplinario (de acuerdo a la capacidad


resolutiva según nivel de atención)debidamente capacitado para proporcionar
educación a los grupos de personas con diabetes.

La educación debe brindarse al paciente y se debe incluir un miembro de la familia


o un miembro de su red de soporte social

La educación debe ser accesible para todas las personas con diabetes, teniendo
en cuenta las características culturares, origen étnico, psicosociales, nivel
educativo y de discapacidad

20
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Se debe considerar la posibilidad de la educación en la comunidad, centro laboral o


en el establecimiento de salud

Se debe incluir la educación sobre el riesgo potencial de la medicina alternativa.

Se recomienda utilizar técnicas de aprendizaje activo (participación en el proceso


de aprendizaje y con contenidos relacionados con la experiencia personal),
adaptados a las elecciones personales de los pacientes con DM2.

La educación debe incluir sesiones grupales de 5 a 10 personas y debe ser dictado


por un profesional de salud, preferiblemente un educador en diabetes certificado
(Recomendación B).

6.4. 1.2.Recomendaciones Nutricionales:

Sobre la alimentación: se ha demostrado que el manejo nutricional es efectivo en


personas con diabetes y aquellos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,
cuando se trata de un componente integrado de la educación y la atención médica,
por ello todas las personas con factores de riesgo, diagnosticadas con prediabetes
39
o DM2 deben recibir consulta nutricional por un profesional nutricionista en forma
40
personalizada o consejería nutricional por un personal de salud entrenado, según
la categoría del establecimiento de salud (Recomendación B).

No hay evidencia para el enfoque de una dieta más eficaz sobre otra para lograr la
pérdida de peso y prevenir la diabetes tipo 2 (Recomendación B).

Las intervenciones que promueven la dieta sola, el aumento de la actividad física


por sí sola o una combinación de los dos son igualmente eficaces en la reducción
del riesgo de diabetes (Recomendación A).

Una dieta adecuada para pacientes pre diabéticos y diabéticos es aquella que
considera:
A. Ser fraccionada para mejorar la adherencia a la dieta, reduciendo los
picos glicémicos postprandiales y resulta especialmente útil en los
pacientes en insulinoterapia. Los alimentos se distribuirán en cinco
comidas o ingestas diarias como máximo, dependiendo del tratamiento
médico de la siguiente manera:
- Desayuno
- Refrigerio Media mañana
- Almuerzo
- Refrigerio Media tarde
- Cena
B. La ingesta diaria de calorías deberá estar de acuerdo al peso del paciente
y su actividad física. En los pacientes con sobrepeso y obesidad, una
reducción entre el 5% y 10% del peso corporal le brinda beneficios
38
significativos en el control metabólico .

C. La ingesta de grasas debe estar entre 20 y 35% de la energía diaria


38
consumida .
o La ingesta de grasas saturadas deben representar menos del 10 %
del VCT (si presentase enfermedad coronaria el porcentaje debe
ser menor al 7% del VCT).
o La ingesta de grasas monoinsaturadas hasta el 20 % del VCT.
o La ingesta de grasas poliinsaturadas hasta el 10 % del VCT.
o La ingesta de grasas trans debe ser mínima o nula.

21
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D. La ingesta de proteínas debe ser entre el 15 a 20% de la ingesta calórica


diaria correspondiendo entre 1 y 1,5 gramos por kilo de peso corporal
como en la población general. En pacientes con nefropatía crónica
establecida (proteinuria > 3,5 gramos /24 horas)no debe exceder de 0,8
37
gramos por kilo de peso corporal

E. La ingesta de carbohidratos debe ser entre 45 y 55% del VCT.


a. El consumo de carbohidratos con bajo índice glicémico brinda una ventaja
adicional en el control de la hemoglobina glicosilada37.
b. El consumo moderado de sacarosa de hasta el 10% del total de
carbohidratos no afecta el control metabólico.
c. Se recomienda el consumo moderado de Los edulcorantes aprobados

F. Se recomienda la ingesta de fibra entre 25 a 50 gramos por día o 15 a 25


38
gramos por 1000 kcal consumidas .

G. No se recomienda el suplemento de antioxidantes (vitamina C, vitamina


E, y caroteno) porque no son beneficiosos y existe la preocupación de su
seguridad a largo plazo. Tampoco se recomienda el suplemento de
micronutrientes (magnesio, cromo, vitamina D) por no haber evidencia de
1, 37
su beneficio en el control metabólico .

H. En cuanto al consumo de alcohol se debe tener la misma precaución para


la población general, es decir, no debe excederse de 15 gramos al día en
mujeres (1 trago) ni de 30 gramos al día en hombres (2 tragos). Un trago
estándar (15 gramos de alcohol) equivale a 12 onzas de cerveza, 5 onzas
1, 37
de vino, 1.5 onzas de destilados .

I. Algunas técnicas recomendadas para la planificación de las comidas


son:

a. El método del plato,


b. El método de equivalencias,
c. La lista de intercambios de alimentos
d. El conteo de carbohidratos (ver Anexo N° 7).

Consolidando estas 4 técnicas, podemos integrarlas en pautas


nutricionales fundamentales en toda consejería nutricional:
- Preferir el consumo de pescado o carnes blancas (pollo, pavo, etc).
- Consumir carnes rojas con moderación preferiblemente carnes magras
- Consumir lácteos y derivados bajos en grasa y azúcar.

- Consumir carbohidratos complejos (cereales integrales, tubérculos y


leguminosas). No mezclar harinas: r Elegir uno solo de los tres por vez:

- Evitar el consumo de azúcar y productos azucarados (gaseosas,


golosinas, bebidas azucaradas, galletas dulces, postres que contengan
azúcar.
- Se recomienda consumir alimentos de bajo índice glicémico.
-
- Consumir s 5 porciones al día entre frutas y verduras .
-
- Consumir aceite vegetal y evitar las grasas saturadas ( margarinas o
mantequillas), así como los aceites recalentados.

- Evitar el consumo de cómida rápida.


- Reducir el consumo de sal .

22
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- Controlar su peso por lo menos una vez al mes


- Preferir beber agua en lugar de bebidas azucaradas. .

 6.4.1.3 Actividad física

La actividad física ha demostrado beneficio en prevenir y tratar la diabetes mellitus


tipo 2, se suscribe las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud:

• La actividad física recomendada debe ser progresiva, supervisada y de


manera individual, previa evaluación por personal médico calificado
• Los adultos de 18 a 64 años deben dedicar como mínimo 150 minutos
semanales a la práctica de actividad física aeróbica, de intensidad
moderada,
• La actividad aeróbica se practicará en forma progresiva iniciando con
sesiones de 10 minutos de duración, como mínimo.

• Dos veces o más por semana, realicen actividades de fortalecimiento de
los grandes grupos musculares.´
• En las personas mayores de 60 años considerar lo siguiente:
o Con movilidad reducida deben realizar actividades físicas para
mejorar su equilibrio e impedir las caídas, tres días o más a la
semanaRealizar actividades que fortalezcan los principales grupos
de músculos dos o más días a la semana.
o Cuando los adultos de mayor edad no puedan realizar la actividad
física recomendada debido a su estado de salud, se mantendrán
físicamente activos en la medida en que se lo permita su estado.

• Se debe advertir al paciente sobre el riesgo de hipoglicemia durante la práctica


del ejercicio físico sobretodo en pacientes que usan insulina y secretagogos de
insulina, quienes deberán consumir una ración de carbohidratos extra si el nivel
de glucosa previo al ejercicio es menor de 100 mg/dl.

• Realizar tamizaje inicial del riesgo cardiovascular previo a la actividad física


(ANEXO 14)

 6.4.1.4 Tabaco
Se recomienda evitar el hábito de fumar porque incrementa el riesgo de
enfermedad cardiovascular.

 6.4.1.5 Recomendaciones Ocupacionales


Toda empresa debe contar con su Programa de Gestión en Seguridad y Salud
Ocupacional reconocido por las instancias correspondientes. En las evaluaciones
médicas ocupacionales periódicas según la normatividad vigente se recomienda la
identificación de factores de riesgo de enfermedad cardiometabolica, del estado pre
diabético y de los pacientes diabéticos para una pronta referencia de estas
personas para su evaluación y tratamiento oportunos.

 6.4.1.6 Intervenciones farmacológicas para la prevención de la DM2:

Para los pacientes con prediabetes se aconseja que el uso de fármacos se reserve
para aquellos que a pesar de tener una intervención estructurada para obtener
cambios en el estilo de vida, persistan luego de seis meses con elevaciones de la
glucosa .

 Para prevenir la diabetes mellitus tipo 2, se ha demostrado que la


metformina puede ser utilizada como estrategia de segunda línea, siempre
que el medicamento se tolere y no tenga contraindicaciones al tratamiento
(renales, enfermedades hepáticas, hipoxia)

23
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 Se aconseja que se prefiera a la metformina como la primera opción al


considerar terapia farmacológica para prevenir o diferir el desarrollo de
DM2, por ser segura, tolerable y económica, en comparación con las
tiazolidineodionas.

6.4.2 Terapéutica

 Objetivos terapéuticos:

• Lograr el control de los síntomas.


• Lograr el control glucémico para prevenir las complicaciones agudas y crónicas.
• Mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes mellitus.
• Reducir la morbimortalidad.

 Metas de control cardiometabólico:

• Glucosa en ayunas 70 a 130 mg/dl


• Glucosa post prandial menor de 180mg/dl
• Hemoglobina glicosilada menor de 7 %.
• Colesterol LDL menor de 100 mg/dl. Y en pacientes coronarios < 70 (TNT)
• Triglicéridos menor de 150 mg/dl.
• Presión arterial menor de 140/80 mmHg.

Las metas de control deben ser individualizadas dependiendo de la edad del paciente,
el tiempo de la enfermedad, la presencia de comorbilidades (enfermedad coronaria) y
la de complicaciones crónicas (Recomendación B). En adultos < 40 años con reciente
diagnostico la meta de hemoglobina glicosilada pudiera ser menos de 6.5 %. En
personas mayores de 60 años con largo tiempo de enfermedad y presencia de
comorbilidades y complicaciones o riesgo de hipoglucemia, la meta de hemoglobina
glicosilada podría ser menos de 8 % (Recomendación E).

 Manejo

Actualmente existen diferentes grupos de medicación para tratar la diabetes mellitus


que actúan a diferentes niveles de la alteración fisiopatológica (ver Anexo Nº 8).

A toda persona diagnosticada con DM2, que se encuentre clínicamente estable sin
signos de alarma (ver punto 6.4.4), debe en lo posible iniciar el tratamiento en el
establecimiento de salud de origen. Se referirá a la persona según corresponda al II
nivel de atención (médico internista capacitado en diabetes) o III nivel, (endocrinólogo)
cuando no se alcancen las metas de control metabólico o para la identificación de
algunas las complicaciones.

Inicio de tratamiento

En caso de pacientes con signos descompensación aguda (deshidratación, trastorno


del sensorio, náuseas, vómitos, dolor abdominal, polipnea, cuerpos cetónicos en orina),
debe referirse al paciente a un centro de urgencia o emergencia para su
hospitalización.

En caso de pacientes estables sin signos de descompensación aguda, el tratamiento


se realizará en forma ambulatoria (Flujograma Nº 2). En el caso de pacientes muy
sintomáticos con evidencia de deshidratación, pérdida ponderal marcada, deben ser
referidos al médico endocrinólogo para un manejo especializada.

24
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En todo momento considerar el uso de insulina como opción prioritaria si el paciente


esta muy alejado de la meta fijada de HbA1c o si ésta es mayor de 9 %.

El tratamiento del paciente se realizará de la siguiente manera:

 Intervención intensiva sobre estilos de vida: plan de alimentación y actividad física.

 Iniciar tratamiento farmacológico en el momento del diagnóstico de la DM2, junto


con la modificación de estilos de vida.

Metformina: Se iniciará la terapia con metformina, a menos que ésta esté


contraindicada o no sea tolerada. La metformina es el fármaco de elección por ser
eficaz, por reducir el peso corporal, disminuir el riesgo cardiovascular y su bajo
costo. Su efecto principal es disminuir la producción hepática de glucosa.
Asimismo, mejora la sensibilidad a la insulina en tejidos periféricos.
Es la droga de primera línea como monoterapia en el tratamiento de la diabetes
tipo 2 (Recomendación A).

El medicamento se presenta en comprimidos de 500 mg, 850 mg y 1000 mg, y en


la presentación de liberación prolongada en tabletas de 500 mg, 750 mg y 1000
mg.

Titulación de Metformina:
- Debe tomarse con o inmediatamente después de las comidas principales.
- Iniciar con dosis bajas de 500 mg por día o 850 mg por día, dosis única.
- Incremento de 500mg a 850 mg cada 1 a 2 semanas, hasta alcanzar de forma
progresiva la dosis máxima de 2550mg si fuera necesario.

La metformina está contraindicada en pacientes con creatinina ≥ 1.4 mg/dl en


mujeres y ≥1.5 mg/dl en varones o con depuración de creatinina <30
2
ml/min/1.73m . En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria o
hepática y en pacientes con alcoholismo.
Hay que reducir la dosis cuando la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) esté entre
2
30-50 ml/min/1.73m

En caso de efectos gastrointestinales severos que afecten el cumplimiento del


tratamiento, puede utilizarse la formulación de liberación prolongada sostenida que
se asocia con menor frecuencia a efectos adversos gastrointestinales

Sulfonilureas: Pueden usarse alternativamente como tratamiento inicial en caso


de intolerancia a metformina.

IMPORTANTE: Solicitar en un centro de mayor complejidad los siguientes


exámenes auxiliares: HbA1c basal, microalbuminuria, (colesterol total, colesterol
HDL, colesterol LDL* y triglicéridos), creatinina y la detección de retinopatía
diabética.

 Solicitar una hemoglobina glicosilada de control a los tres meses de iniciado el


tratamiento.

Si la HbA1c es menor de 7% o si ha llegado a la meta individualizada fijada para el


paciente, continuar con el tratamiento instalado y solicitar una HbA1c por lo menos
cada 6 meses. Reforzar la modificación de los estilos de vida.

Si la HbA1c es mayor o igual a 7% o si no se ha llegado a la meta individualizada


fijada, revisar el cumplimiento del tratamiento no farmacológico y que el paciente
haya cumplido regularmente el tratamiento con metformina a la dosis adecuada. Si

25
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es así, se debe añadir un segundo fármaco en el siguiente orden preferencial


(Recomendación E):

1. Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa IV (DPP4):


- Los fármacos disponibles en nuestro medio son sitagliptina, vildagliptina,
linagliptina y saxagliptina.
*LDL se calcula con la fórmula de Friedewald siempre y cuando la
concentración de triglicéridos sea < 400 mg/dl

LDL = CT - HDL - (TG/5)

- Al inhibir la enzima DPP4, estos fármacos prolongan la vida media de las


incretinas, particularmente del análogo similar al glucagón (GLP-1), el cual
estimula la secreción de insulina por la célula β del páncreas de una
manera dependiente de la glucosa sanguínea. Asociados a metformina son
más eficaces, no incrementan el peso corporal y producen menor riesgo de
hipoglucemia que las sulfonilureas. No incrementan el riesgo
cardiovascular de los pacientes. Tienen mínimos efectos colaterales y en
algunos de ellos hay que ajustar la dosis de acuerdo a la función renal (ver
Anexo Nº 9).

2. Sulfonilureas (SU):
- Son drogas que estimulan la secreción de insulina del páncreas
independientemente del nivel de glucosa sanguínea, por lo cual, tienen una
mayor tasa de hipoglucemia. Las drogas disponibles en nuestro medio son:
glibenclamida, glimepirida y gliclazida. Los efectos colaterales más
frecuentes son hipoglucemia y aumento de peso.
- Iniciar con dosis bajas e ir aumentando la dosis cada 1 o 2 semanas hasta
conseguir el control glucémico deseado o hasta que se alcance la dosis
máxima permitida. En algunas de ellas tiene que ajustarse la dosis de
acuerdo a la función renal del paciente.
- Debe preferirse el uso de glimepirida y gliclazida por la menor tasa de
hipoglucemia que producen en comparación con glibenclamida.
.(recomendación A) (ver anexo 9)

3. Insulina basal:
- Es el fármaco más eficaz para bajar la glucosa con un rango amplio de
dosis y se puede utilizar en todos los pacientes a la dosis apropiada. Es
particularmente útil cuando el paciente está muy sintomático o ha perdido
peso.
- Promueve la captación de glucosa en el músculo esquelético y adiposo e
inhibe la producción hepática de glucosa. En nuestro medio tenemos
disponible la insulina NPH humana y los análogos de acción prolongada:
insulina glargina e insulina detemir. El efecto colateral más frecuente es el
aumento de peso y la hipoglucemia. Los análogos de insulina producen
una menor frecuencia de hipoglucemia nocturna que la insulina humana,
siendo su eficacia similar a la de insulina NPH.
- Asociado a metformina es más eficaz y permite además la utilización de
una menor dosis de insulina.
- El uso de insulina implica una educación y capacitación cuidadosa al
paciente explicándole los beneficios y riesgos del tratamiento y
preferentemente el uso de un glucómetro para el automonitoreo y titulación
de dosis.
- El uso de insulina basal debe ser prescrito por médico internista o médico
de familia capacitado en diabetes o el endocrinólogo. En todo momento
considerar el uso de insulina como opción prioritaria si el paciente esta
muy alejado de la meta fijada de HbA1c o si ésta es mayor de 9 %.o si
tiene enfermedad crónica consuntiva.(TBC,HIV) (recomendación E)

26
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Titulación de Insulina:
- El tratamiento se inicia con una inyección de insulina NPH humana o un
análogo antes de acostarse en dosis inicial de 0,2 UI/Kg peso o 10 UI por
vía subcutánea.
- Las dosis se ajustará según los controles de glucemia en ayunas o
controles de glucosa capilar cada 3 a 7 días según disponibilidad del
automonitoreo o análisis de laboratorio.
- Incrementar 2 UI hasta alcanzar la meta de glucosa en ayunas en
promedio de 100 mg/dl (70-130 mg/dl).
- Incrementar 4 UI si la glucosa en ayunas es mayor de 180 mg/dl.
- Si ocurre hipoglucemia se debe reducir la dosis en 4 UI o el 10% de la
dosis actual (lo que sea mayor).

4. Tiazolidinodionas (glitazonas):
- Son fármacos que actúan a nivel genómico, activando la expresión de
genes que tiene que ver con el metabolismo de glucosa y lípidos a nivel de
los receptores gamma del proliferador de peroxisomas (PPAR-gamma),
disminuyen la resistencia a la insulina a nivel del músculo y tejido adiposo.
- La droga disponible en nuestro medio es la pioglitazona.
- Indicada en los casos que tienen mayor resistencia a la insulina (acantosis
nigricans severa, obesidad II-III). (Recomendacion E)
- Los efectos colaterales más frecuentes son el aumento de peso, retención
hídrica, lo cual ocasiona edemas y mayor riesgo de insuficiencia cardiaca.
Incrementan el riesgo de fracturas no osteoporóticas. Hay controversia
sobre un mayor riesgo de cáncer de vejiga sobre todo con dosis mayores y
por tiempo prolongado.

5. Análogos de GLP-1:
- Son drogas que actúan estimulando la secreción de insulina de forma
dependiente del nivel de glucemia, adicionalmente tienen efectos sobre el
vaciamiento gástrico y disminución del apetito. Son drogas eficaces que
promueven una pérdida ponderal con bajo riesgo de hipoglucemia. Los
efectos adversos más frecuentes son las náuseas y vómitos. Es
controversial el incremento de riesgo de pancreatitis.
2
- Se recomienda en pacientes con IMC ≥35 kg/m . (Recomendacion E)
- En nuestro medio está disponible el exenatide. Liraglutide y lixisenatide son
otros fármacos de este grupo.

 Solicitar una hemoglobina glicosilada de control a los tres meses de iniciado el


tratamiento combinado.

Si la HbA1c es menor de 7% o si ha llegado a la meta individualizada fijada para el


paciente continuar con el tratamiento instalado y solicitar una HbA1c por lo menos
cada 6 meses. Reforzar la modificación de los estilos de vida.

Si la HbA1c es mayor o igual a 7% o si no se ha llegado a la meta individualizada


fijada, revisar el cumplimiento del tratamiento no farmacológico y que el paciente
haya cumplido regularmente el tratamiento combinado con metformina y el
segundo fármaco elegido a la dosis adecuada. Si es así, se debe remitir al paciente
al nivel inmediato superior oendocrinólogo de no estar disponible usar la via
electronicapara interconsultar para un progreso en el tratamiento individualizado

1. Si el paciente está recibiendo metformina con un inhibidos de DPP4 se puede


añadir una sulfonilurea o insulina basal sobre todo si el paciente tiene peso
normal o ha disminuido de peso o si tiene HbA1c mayor de 9%.
En el paciente obeso se puede añadir pioglitazona o un análogo de GLP-1(en
este último caso, retirar el inhibidor DPP4).
2. Si el paciente está recibiendo metformina con sulfonilurea se puede adicionar
insulina basal o inhibidor de DPPIV.

27
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3. Si el paciente está recibiendo metformina con pioglitazona, se puede adicionar


sulfonilurea análogo de GLP-1 o insulina basal. Con precaucion por riesgo de
ICC
4. Si el pacientes está recibiendo metformina con insulina basal, se puede
proceder de la siguiente manera:
a. Agregar una dosis de insulina de acción rápida (insulina humana regular) o
análogos de acción corta (insulina Lispro, glulisina, aspart) antes del
almuerzo o de la comida principal (esquema basal plus).
b. Alternativamente se puede retirar la insulina basal y reemplazarla por dos
dosis de insulina premezclada (insulina humana 70/30 o insulina lispro mix
75/25, manteniendo la metformina(Recomendación E).
2
c. Se le puede un análogo GLP-1, si el paciente tiene un IMC ≥ 35kg/m .

Si el paciente no controla con este esquema triple, pasaría a un régimen de


insulinoterapia intensiva, con insulina a basal más bolos preprandiales de insulina
regular o análogo de acción corta antes de cada alimento. En este caso de debe
mantener la metformina y retirar el inhibidor de DPP4 o sulfonilurea si el paciente los
recibía.

6.4.3 Efectos colaterales


Revisar en punto 6.3.3

6.4.4 Signos de Alarma


Los signos de descompensación aguda tales como: deshidratación, trastornos del
sensorio, Intolerancia oral (nausea/vomito), dolor abdominal, polipnea, cuerpos cetónicos
en orina (con tira reactiva),

En el caso de paciente diabético con sospecha clínica o bioquímica de descompensación


aguda, debe ser referido a la emergencia del hospital nivel II/III correspondiente para
manejo especializado.

6.4.5 Criterios de Alta

No se consideran criterios de alta por ser una enfermedad crónica no transmisible.

6.4.6 Pronóstico

El pronóstico de las personas con DM2, al igual que ocurre con otras formas de Diabetes
Mellitus, está en función del diagnóstico oportuno, control de los factores de riesgo
modificables, adherencia al tratamiento, presencia de infección sobreagregada,
enfermedades concomitantes (hipertensión arterial).

Sin embargo, si la persona adopta estilos de vida saludable ademas de recibir su


tratamiento farmacológico en forma oportuna y adecuada, el pronóstico es bueno

6.5 COMPLICACIONES Y SECUELAS:

6.5.1 Complicaciones

Las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 se pueden clasificar en:

Agudas:
Hay dos tipos de complicaciones agudas que pueden presentarse en la persona con DM2:

a) Hipoglucemia. La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de el


tratamiento de la diabetes. La hipoglucemia se define como una concentración de
glucosa menor de 70mg/dl, con o sin síntomas. Si es prolongada puede producir daño
cerebral y hasta podría ser mortal. Los síntomas de hipoglucemia suelen aliviarse tan
pronto como la persona bebe o come un poco de azúcar. Algunas personas con

28
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diabetes pueden tener síntomas antes de alcanzar esta cifra debido a descensos
rápidos y/o bruscos de la glucosa

Factores de riesgo

La hipoglucemia severa en la persona con DM2 es más frecuente cuando se busca un


control estricto de la glucemia sobre todo en los que reciben sulfonilureas o se aplican
insulina.
El aumento de la frecuencia de hipoglucemias puede indicar el comienzo o
empeoramiento de una falla renal que tiende a prolongar la vida media de la insulina
circulante.
Las situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia en las personas con diabetes
mellitus son:
a. Retrasarse en comer u omitir una comida
b. Equivocarse en la dosis del hipoglucemiante oral o insulina
c. Incremento de la actividad física
d. Beber alcohol
e hipotiroidismo, hipoadrenalismo

Cuadro Clínico
Los síntomas de hipoglucemia son inespecíficos y son de dos tipos: (autonómicos) y
neuroglucopénicos.
Los síntomas autonomicos incluyen: temblor, palpitaciones, ansiedad/excitación
(mediada por catecolaminas) sudoración, hambre y parestesias (mediada por
acetilcolina).
Los síntomas neuroglucopénicos incluyen deterioro cognitivo, cambios de conducta,
alteraciones psicomotoras y a concentraciones de glucosa plasmática más bajas,
convulsiones y coma.

Tratamiento
Para el manejo de la hipoglucemia se debe seguir los siguientes pasos:
En hipoglucemia sintomática, si el paciente está consciente y puede deglutir, se debe:
 Administrar 15-20 gm de un azúcar de absorción rápida o carbohidrato simple.
Puede ser un vaso de agua con una cucharada sopera de azúcar, media taza (120
ml) de gaseosa regular, media taza (120ml) de un jugo de frutas con azúcar, una
taza (240ml) de leche o una cucharada de miel (Recomendación E)
 Control de glucosa capilar luego de 5 minutos. Si continua en hipoglucemia
repetir el tratamientoo
 Si con tratamiento la hipoglucemia cede el paciente debe ser monitorizado
en su glucemia cada hora hasta que se estabilice y ponerse en contacto con
medico tratante para reevaluar tratamiento.

Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra desorientada, se le debe


administrar un bolo intravenoso de 25 gr de glucosa (4 ampollas de dextrosa al 33%)
(Grado de recomendación E) y remitirse a un centro de urgencias para monitoreo.si
esto no esta disponible, debe colocarse gel de glucosa o miel o mermelada.el tiempo
de permanencia en la emergencia es de 24 horas minimo
La hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de hipoglucemia severa debe
llevarnos a replantear las metas de control glucémico y/o la revaluación del régimen
terapéutico. (Recomendación E)

b) Crisis Hiperglucemica

La hiperglucemia se define como todos aquellos episodios que cursan con elevadas
concentraciones plasmáticas de glucosa.

Cuadro clínico
Los síntomas incluyen:

29
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- Elevación de la glucemia
- Glucosuria
- Polidipsia
- Poliurea
Las dos formas de presentación de la descompensación hiperglicemica severa son el
estado hiperosmolar hiperglicémico (EHHNC) y la cetoacidosis diabética (CAD). Las
1
características de ambos estados se describen en el Anexo 10: Características del
estado Hiperosmolar Hiperglicémico y Cetoacidosis Diabética.

Tratamiento
Ambos tipos de complicaciones glicémicas comparten características comunes y su
manejo terapéutico es muy similar; el cual requiere un medio hospitalario y
especializado.
Es menester del Nivel primario de atención la identificación de los signos de
descompensación aguda (signos de alarma) los cuales incluyen:
- Deshidratación
- Trastornos del Sensorio
- Intolerancia Oral (nauseas, vómitos)
- Dolor abdominal
- Polipnea
- Cuerpos cetonicos en orina (con tira reactiva)
- Glucosa capilar (HIGH con glucómetro)
- Glucosa venosa > 600mg/dl
Una vez identificados estos signos por sospecha clínica o bioquímica deberá realizarse el
manejo inicial correspondiente según el Flujograma Nº4.

Crónicas

Macrovasculares

a.- Enfermedad Cardiovascular


La Enfermedad Cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad
en individuos con diabetes y el principal contributor en los costos directos e indirectos de
la misma. Las condiciones comunes coexistentes con la DM2 (Hipertensión y
Dislipidemia) son claros factores de riesgo para ECV y la diabetes por si misma confiere
un riesgo independiente

a.1 Factores de Riesgo


 Hipertensión Arterial

La presión arterial deberá ser medida rutinariamente en cada visita. Las personas
con DM2 e Hipertensión deberán ser tratadas a fin de alcanzar una Presión arterial
Sistólica < 140 mmHg y una presión arterial Diastólica <80 mmHg. Metas de
Presión Arterial Sistólica más bajas como < 130 mmHg puede ser apropiada para
individuos jóvenes.
Los pacientes con una Presión Arterial > 120/80 mmHg deben ser aconsejados a
realizar cambios en el estilo de vida para reducir la Presión Arterial.
Pacientes con PA ≥ 140/80 mmHg aparte de los cambios en el estilo de vida
deberán iniciar terapia farmacológica.
La terapia farmacológica para pacientes con DM2 e HTA deberá incluir un inhibidor
ACE o un ARB.

 Dislipidemia

En los pacientes con DM2 se recomienda evaluar el perfil lipídico anualmente.


(Recomendación B)
En adultos con valores de lípidos de bajo riesgo (LDL colesterol < 100 mg/dl, HDL
colesterol > 50 mg/dl y triglicéridos < 150 mg/dl) las medidas deben ser repetidas
cada dos años.

30
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La terapia con estatinas deberá ser añadida a los cambios de los estilos de vida
independientemente de los niveles de lípidos basales para pacientes con DM2:
a.- Con enfermedad cardiovascular manifiesta
b- Sin Enfermedad Cardiovascular manifiesta, quienes son mayores de 40 años
que tienen uno o más factores de riesgo Cardiovascular adicional (Historia Familia
de ECV, HTA, Tabaquismo, Dislipidemia o Albuminuria).
Para pacientes con bajo riesgo (Sin Enfermedad vascular manifiesta y menores de
40 años) la terapia con estatinas deberá ser considerada en adición a los cambios
en los estilos de vida si el colesterol LDL se mantiene por encima de 100 mg/dl o
en aquellos con múltiples factores de riesgo cardiovascular.
En individuos sin Enfermedad Cardiovascular la meta del colesterol LDL es < 100
mg/dl (2.6 mmol/L) (Recomendación B)
En individuos con Enfermedad Cardiovascular manifiesta una meta más baja del
colesterol LDL m < 70 mg/dl (1.8 mmol/L), con una alta dosis de estatinas es una
opción.
Si los pacientes tratados farmacológicamente no alcanzan las metas arriba
mencionadas con la terapia de estatinas a dosis máxima tolerada una reducción en
el colesterol LDL aproximadamente en un 30%-40% de la cifra basal es una meta
terapéutica alternativa (Recomendación B)
Los niveles de triglicéridos <150 mg/dl (1.7 mmol/L) y el colesterol HDL > 40
mg/dl(1.0 mmol/L) en hombres y > 50 mg/dl ( 1.3 mmol/L) en mujeres son
deseables (Recomendación C) Sin embargo la terapia con estatinas dirigida
hacia el colesterol LDL sigue siendo la estrategia preferida (Recomendación A)
La terapia combinada no ha mostrado ningún beneficio cardiovascular adicional a
la terapia con estatinas sola y generalmente no está recomendada
(Recomendación A)
La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo (Recomendación B)

Terapia Antiplaquetaria
Considerar el uso de aspirina (75 a 162 mg/ día) como una estrategia de
prevención primaria en pacientes con DM2 y un riesgo cardiovascular
incrementado (riesgo a 10 años >10%). Esto incluye a muchos hombres >50 años
y mujeres >60 años quienes tienen por lo menos un factor de riesgo mayor
adicional (Historia ECV, HTA, Tabaquismo, Dislipidemia o albuminuria) Usar
aspirina (75- 162 mg/día) como una estrategia de prevención secundaria en
aquellos pacientes con DM2 e Historia de ECV Para pacientes con ECV y alergia
documentada a la aspirina, (clopidorel 75 mg/día) deberá ser usada.La terapia
antiplaquetaria dual es razonable hasta por un año después de un síndrome
coronario agudo.

Tabaquismo
Aconsejar a todos los pacientes a no fumar (Recomendación A) o usar productos
que contengan tabaco. (Recomendación B)

a.2 Manejo/ Tratamiento


En pacientes con ECV conocida se deberá considerar la terapia con inhibidores
ACE (Recomendación C) y el uso de aspirina y terapia de estatina
(Recomendación A) sino está contraindicado para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares.
En pacientes con un evento de infarto al miocardio previo continuar con
betabloqueadores hasta dos años después del evento (Recomendación B)
En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática evitar el tratamiento con
tiazolidinediona (Recomendación C)
En pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva estable, la metformina puede
ser utilizada si la función renal es normal pero debe ser evitado en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca Congestiva inestable o hospitalizado (Recomendación B)

31
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Microvasculares

a. Nefropatía
La nefropatía diabética ocurre en el 20 – 40 % de los pacientes con diabetes y
es la principal causa de enfermedad renal crónica terminal.

Clasificación
La nefropatía diabética se clasifica según la Tasa de Filtración Glomerular
(TFG) en los siguientes estadios:

Tabla N° 1Estadios de la Enfermedad Renal Crónica


2
TFG (ml/min/1.73m
Estadios Descripción área de superficie
corporal
1 Daño Renal* con normal o aumentada TFG ≥90
2 Daño Renal* con leve disminución de TFG 60-89
3 TFG Moderadamente disminuido 30-59
4 TFG severamente disminuido 15-29
5 Insuficiencia Renal <15 o diálisis
*Daño Renal es definido como resultados anómalos o patológicos en el
examen de sangre, orina o de imágenes. (Adaptado por Levey et al. (434))

Tamizaje
La creatinina sérica deberá ser usada para estimar la tasa de filtración
glomerular las cuales deberán ser evaluadas por lo menos anualmente en
adultos con diabetes independientemente del grado de excreción urinaria de
albúmina.(Recomendación B)
La tasa de filtración glomerular puede ser estimada usando la fórmula del
estudio: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) (Recomendación
B); la cual nos permitirá clasificar a la enfermedad renal crónica en los
estadios descritos en la tabla N° 1.
El tamizaje para la excreción urinaria de albúmina deberá ser realizado por la
medición de la relación albúmina/creatinina en una muestra aleatoria de
orina. Las recolecciones de 24 horas o minutadas son más costosas y añaden
14, 15
poco a la predicción y exactitud .
Actualmente la albuminuria se clasifica según sus niveles de excreción
persistente:
13
Tabla N°2: Clasificación de Excreción de Albumina

Clasificación Valores
Normal < 30mg/24 horas
Albuminuria 30-299 mg/24 horas
Albuminuria >300 mg/24 horas

La albuminuria persistente en el rango de 30 – 299 mg/24 horas ha demostrado


ser un marcador para el desarrollo de nefropatía en DM2 y un marcador
16,17
establecido de riesgo cardiovascular incrementado .
Debido a la variabilidad en la excreción urinaria; se deberá recolectar dos o
tres muestras de orina en un período de 3 – 6 meses las cuales deberán ser
anormales antes de considerar que un paciente ha desarrollado un incremento
en la excreción urinaria de albúmina o tiene una albuminuria en progresión. Es
importante tener en cuenta que el ejercicio dentro de las 24 horas, infección,
fiebre, insuficiencia cardíaca congestiva, hiperglucemia o hipertensión
marcadas, pueden elevar la excreción urinaria de albúmina por encima de los
13
valores basales .

32
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Manejo/Tratamiento
2
Cuando la tasa filtración glomerular es < 60ml/min/1,73m se deberá evaluar y
manejar las posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica en el nivel de
complejidad correspondiente así como cuando la etiología de la enfermedad renal
sea incierta de difícil manejo o avanzada. La evaluación por el nefrólogo en
pacientes con estadio 4 de enfermedad renal crónica ha demostrado que reduce
costos, mejora la calidad del cuidado y retrasa la necesidad de instauración de la
diálisis. (Recomendación E)
El control óptimo de la glucosa y de la presión arterial reduce el riesgo o retrasa la
progresión de la nefropatía.
Los inhibidores ACE o los ARBs (pero no ambos en combinación) son
recomendados para el tratamiento de la paciente no gestante con elevación
modesta (30 – 299 mg/24hrs) ó niveles altos (>300mg/24hrs) de excreción urinaria
de albúmina.

Cuando los inhibidores ACE o ARBs o los diuréticos son usados se recomienda
monitorizar la creatinina sérica y los niveles de potasio (Recomendación E)
La vacunación temprana contra el virus de la hepatitis B está indicada en pacientes
con probabilidad de progresión a una enfermedad renal crónica terminal.

b.- Neuropatía
Las neuropatías diabéticas son heterogéneas con diversas manifestaciones
clínicas; pueden ser focal o difusas; este tipo de complicación puede presentarse
bajo la forma de:

1. Polineuropatia Distal Simétrica: su importancia radica en que más del 50%


de los pacientes pueden ser asintomáticos con un riesgo incrementado de
lesiones no dolorosas en los pies. Se caracteriza por dolor, disestesias
(sensaciones de quemazón y hormigueo asociados con lesiones de nervios
periféricos) y entumecimiento.

2.- Neuropatía Diabética Autonómica: este tipo de neuropatía tiene como cortejo
sintomático, taquicardia de reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática,
constipación, gastroparesia, disfunción eréctil, eyaculación retrógrada, infecciones
urinarias a repetición, incontinencia urinaria, alteración de la función neurovascular
y potencialmente falla autonómica en respuesta a la hipoglucemia.
3.- Neuropatía Cardiovascular Autonómica: este tipo de neuropatía es un factor
de riesgo independiente para mortalidad cardiovascular de ahí la importancia de su
18,19
reconocimiento temprano . Puede ser asintomática en etapas tempranas y ser
detectadas por la variabilidad de la frecuencia cardíaca y los test reflejos
cardiovasculares anormales. En etapas avanzadas puede manifestarse por
taquicardia de reposo y ortostasis.

Tamizaje
Todos los pacientes deberían ser tamizados para polineuropatia distal simétrica al
inicio del diagnóstico de DM2 utilizando test clínicos sencillos que incluyen la
evaluación de la sensibilidad vibratoria con un diapasón de 128 Hz, sensibilidad
dolorosa con un alfiler así como sensibilidad táctil con un monofilamento de 10gr y
de los reflejos del tobillo con un martillo de reflejos (Recomendación B).

Tratamiento
En la Polineuropatía distal simétrica dos medicamentos han sido aprobados para el
alivio del dolor de este tipo de neuropatía: pregabalina y duloxetina. Sin embargo
otras opciones disponibles son. Venlafaxina, amitriptilina, gabapentina, valproato y
opioides.
En el caso de la Neuropatía diabética autonómica el tratamiento deberá ser
enfocado en su manejo sintomático.
En la Neuropatía cardiovascular autonómica una intervención intensiva,
multifactorial en el riesgo cardiovascular que incluya manejo de la glucemia,

33
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presión arterial, lípidos, tabaquismo y otros factores relacionados al estilo de vida


20
han demostrado reducir su progresión y desarrollo .

c. Retinopatía
La retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera entre
los adultos de 20 a 74 años de edad. La retinopatía diabética es una complicación
1
fuertemente relacionada con la duración de la diabetes . El glaucoma, las cataratas y
otras enfermedades oculares se producen con mayor frecuencia en las personas con
diabetes.
Otros factores asociados que aumentan el riesgo de retinopatía son la hiperglucemia
21 22 23
crónica , la nefropatía y la hipertensión arterial .

Clasificación
La retinopatía diabética se clasifica en:
1.- Retinopatía No proliferativa (basal): Hallazgos de micro aneurismas, hemorragias
(puntos rojos) y/o exudados duros. Poner especial atención a los exudados circinados
cercanos a la macula porque sugieren evidencia de maculopatía
2.- Retinopatía preproliferativa: presencia de áreas isquémicas (exudados algodonoso,
zonas no perfundidas visibles mediante angiofluoroceinografia, etc.)
3.- Retinopatía proliferativa: presencia de vasos de neoformación en cualquier sitio de
la retina, hemorragias preretinianas, aparición de tejido fibroso, rubéosis del iris.
4.- Maculopatía: presencia de edema macular que pueden no ser visible con la
oftalmoscopia de rutina. Es una de las causas de pérdida rápida de la agudeza visual.

Tamizaje
Toda persona con DM2 debe ser evaluada al momento del diagnóstico por un
1
oftalmólogo, con dilatación de pupilas para estudio de la retina . (Examen completo de
la vista) (Recomendación B)
Si se dispone de una cámara para fotografía de fondo de ojo no midriática, éste debe
ser el método de elección para el tamizaje de la retinopatía con el fin de remitir al
oftalmólogo solamente los casos positivos, los dudosos y los que tengan interferencias
que hagan imposible la lectura de las fotografías. (Recomendación B)
Si el examen de retina es normal, se debe repetir a los dos años, excepto si aparecen
síntomas visuales antes de ese lapso. (Recomendación B)

Tratamiento
El control intensivo de la diabetes con el objetivo de lograr un estado normo glicémico
24
previene la aparición y retrasa la progresión de la retinopatía diabética . Así como la
disminución de la presión arterial ha demostrado que disminuye la progresión de la
25
retinopatía .
La cirugía con fotocoagulación láser ha demostrado ser benéfica en reducir la pérdida
visual pero no en revertir la agudeza visual disminuida. El anticuerpo monoclonal
recombinante neutralizante del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF)
mejora la visión y reduce la necesidad de fotocoagulación con láser en pacientes con
edema macular. Otras terapias emergentes incluyen la aplicación de fluocinolona
intravítrea y la posibilidad de prevención con fenofibrato.

d.- Pie diabético


Se denomina pie diabético al pie que tiene por lo menos una lesión con pérdida de
continuidad de la piel (úlcera).
Las amputaciones y la úlcera del pie son consecuencia de la neuropatía diabética y/o
de le enfermedad arterial periférica y constituyen las principales causas de morbilidad y
discapacidad en personas con diabetes mellitus tipo II.

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Clasificación

Tabla: Grados de severidad del pie diabético: Escala de Warner (Anexo 11)
Grado 0 Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular periférica,
neuropatía, deformidades ortopédicas, perdida de la visión, nefropatía,
edad avanzada
Grado 1 Ulcera superficial,
Grado 2 Ulcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o hueso
Grado 3 Infección localizada: celulitis, absceso, osteomelitis
Grado 4 Gangrena Local
Grado 5 Gangrena Extensa

Factores de Riesgo
El riesgo de ulceras o amputaciones se incrementa en aquellas personas que tienen los
siguientes factores de riesgo:
1.- Amputación previa
2.- Antecedente de ulcera en el pie
3.- Neuropatía periférica
4.- Deformidades en el pie
5.- Enfermedad arterial periférica
6.- Disminución de la agudeza visual
7.- Neuropatía diabética (especialmente en los pacientes con diálisis)
8.- Pobre control glicémico
9.- Tabaquismo
Tamizaje
A todos los pacientes con DM2 se les deberá de realizar una evaluación anual
completa del pie (Grado de recomendación B); la cual deberá de incluir lo siguiente:
1.- Identificación de los factores de riesgo mencionados; lo que nos permitirá
predecir la probabilidad de ulceras y/o amputaciones.
2.- Identificación de las prácticas del cuidado de los pies.
3.- Inspección general de la integridad de la piel e identificación de
deformidades musculo-esqueléticas.
4.- Evaluación vascular, la que incluye evaluación de los pulsos pedios.
El examen neurológico recomendado está diseñado para identificar a los pacientes que
tienen perdida de la sensibilidad protectiva e incluye 4 pruebas clínicas:
- Evaluación de la sensibilidad presora: usando un monofilamento de 10 g

- Evaluación de la sensibilidad vibratoria: usando un diapasón de 128Hz

- Evaluación de la sensibilidad dolorosa: usando un alfiler

- Evaluación de los reflejos del tobillo: usando un martillo de reflejos

Se recomienda que por lo menos dos de éstas deben ser realizadas en el tamizaje,
normalmente la evaluación con el monofilamento de 10 g y alguna de las otras
evaluaciones mencionadas.
Si una o más de estas evaluaciones son anormales nos indicaría perdida de la
sensibilidad protectiva.
El tamizaje inicial de enfermedad arterial periférica deberá de incluir la identificación
del antecedente de claudicación y una evaluación de los pulsos pedios.
(Recomendación C)
El Índice tobillo-brazo deberá de ser realizado en todo paciente con síntomas de
enfermedad arterial periférica. Debido a la alta prevalencia de ésta en pacientes con
diabetes y al hecho de que muchos de ellos son asintomáticos se sugiere que el
tamizaje del Índice tobillo brazo sea realizado en pacientes mayores de 50 años y
considerado en aquellos menores que tengan otros factores para enfermedad arterial
periférica como tabaquismo, hipertensión, dislipidemia o duración de la diabetes > 10
años.

35
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Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Tratamiento
El manejo multidisciplinario es recomendado para los individuos con ulceras en el pie y
pie de alto riesgo (Recomendación B), especialmente en aquellos con historia de
ulcera y/o amputación. Así mismo se deberá referir a los pacientes con antecedente de
tabaquismo, perdida de la sensibilidad protectiva y anomalías estructurales o
antecedentes de complicaciones de miembros inferiores. (Recomendación C)
Se deberá referir a los pacientes con síntomas significativos o índice tobillo brazo
positivo para evaluación vascular especializada.
Los pacientes con diabetes y pie de alto riesgo deberán de ser educados en relación a
sus factores de riesgo y al manejo apropiado de los mismos, así como en comprender
la implicancia de la perdida de la sensibilidad protectiva y la importancia del cuidado
diario del pie, incluyendo las uñas , la piel y la selección adecuada del calzado. Los
pacientes con pérdida de la sensibilidad protectiva deberán de ser instruidos en la
manera de sustituir dicha sensibilidad por otras modalidades sensoriales como la
palpación manual y la inspección visual para la vigilancia y detección temprana de los
problemas en los pies.
Los pacientes con dificultades visuales, limitaciones físicas o cognitivas que afecten su
capacidad para evaluar la condición del pie e instituir el manejo adecuado necesitaran
de otras personas, como los miembros de la familia, para su cuidado.
Pacientes con neuropatía, evidencia de incremento de la presión plantar o
deformidades del pie pueden ser adecuadamente manejados con el calzado
apropiado.
Los callos pueden ser desbridados con un bisturí, por un especialista en el cuidado del
pie.
Muchas infecciones del pie diabético son polimicrobianas y tienen como agentes
causales a los cocos gram positivos aeróbicos y especialmente estafilococos como
microrganismo predominante.
Las heridas sin evidencia de infección del tejido celular subcutáneo u ósea no
requerían antibioticoterapia. La terapia antibiótica empírica puede ser estrechamente
dirigida a los cocos gram positivos aeróbicos en muchos pacientes, pero aquellos con
riesgo de infección por gérmenes resistentes o previamente tratados o con infecciones
severas requerirán regímenes de amplio espectro y deberán de ser referidos para el
manejo especializado.

6.5.2 SECUELAS

Derivado de las complicaciones antes descritas en el ítem 6.5.1

- Ceguera.
- Alteraciones gastrointestinales.
- Neuropatías.
- Insuficiencia arterial periférica.
- Amputaciones.
- Insuficiencia renal crónica.

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA


Revisar Anexo Nº6 y Anexo Nº12

 EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL NIVEL I:

Establecimientos de salud con categoría I-1 y I-2 (Puesto de Salud): En los


establecimientos con esta categoría se efectuará:

I-1: Sin Médico


 El personal de salud capacitado efectuará la identificación de personas con mayor
riesgo de DM2 mediante la aplicación del cuestionario para la identificación de factores
de riesgo FINDRISK (Anexo N° 4)
 Identificación de pacientes con diagnostico conocido de DM2

36
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 Realizara actividades preventivo promocionales a favor de las personas con factores de


riesgo modificables y DM2 diagnosticada

I-2: Con Médico


Efectuara todo lo considerado para el Puesto de Salud I-1, además:
 El profesional de salud médico efectuará la anamnesis y un detallado examen físico
identificando factores de riesgo y casos probables.
 Las personas identificadas con mayor riesgo deberán ser evaluadas por el médico,
quien solicitará las pruebas diagnósticas a la categoría que disponga del examen de
laboratorio.
 En caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el médico general capacitado en
diabetes podrá brindar tratamiento inicial según Ítem 6.4.2.
 En caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el médico general capacitado en
diabetes podrá realizar la valoración de las complicaciones y solicitara los examen de
laboratorio al nivel inmediato superior donde este se realice
 En caso de DM2 controlada y sin complicaciones, el médico general capacitado podrá
realizar el seguimiento del paciente.

Criterios de referencia
 Apoyo al diagnóstico:
o En los casos probables (población en riesgo), referencia a nivel inmediato
superior que cuente con laboratorio para prueba de detección o diagnostica:
- Glucosa en ayunas
- Tolerancia oral a la glucosa
- HbA1c
o En caso de identificar un caso confirmado (paciente con DM2 diagnosticada),
referencia a nivel inmediato superior que cuente con laboratorio para:
- Glucemia
- Perfil lipídico completo
- Creatinina
- Examen de orina
- TGO
- TGP
- Hemograma
- HbA1c
- Microalbuminuria cuantitativa en orina
 Paciente con diagnóstico de DM2 con inadecuado control metabólico a pesar del
tratamiento no farmacológico y farmacológico instaurado, debe ser referido a un
establecimiento de nivel superior para evaluación por médico internista o endocrinólogo.
 En caso de no contar con un personal de salud (médico o enfermera) capacitado en
nutrición o licenciado en nutrición, se deberá referir nivel de atención inmediato superior
para evaluación y educación en autocontrol de la diabetes.
 Todo paciente con Diabetes Melllitus tipo 1 y Diabetes Gestacional debe ser referido a un
establecimiento de salud de mayor complejidad donde se cuente con médicos
especialistas.
 Infección aguda severa.
 Toda persona con Diabetes Mellitus tipo 2 con sospecha clínica o bioquímica de
descompensación o complicación aguda (crisis hiperglicemica) que requiera atención
inmediata debe ser derivado por emergencia a un nivel de mayor complejidad para su
manejo correspondiente por un especialista.

Establecimientos de salud con categoría I-3 y I-4 (Centro de Salud): En los


establecimientos con esta categoría se efectuará:
 El profesional de salud médico realizará la anamnesis y un detallado examen físico
identificando factores de riesgo y casos probables.
 Las personas identificadas con mayor riesgo deberán ser evaluadas por el médico,
quien solicitará las pruebas diagnósticas disponibles y definirá el diagnostico en su
mismo establecimiento de salud. Importante que se efectué:

37
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o Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa dada la importancia que reviste su


realización en situaciones de alto riesgo con glucemia en ayunas normal,
glucemia entre 100 y 125 mg/dl para el despistaje de Diabetes Gestacional.
 Así mismo, en caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el médico general o
médico familiar capacitado en diabetes podrá realizar la evaluación de las
complicaciones según ítem 6.3.1/Anexo Nº 6. Importante que se efectúe:
o perfil lipídico completo, determinación de hemoglobina glicosilada A1c,
determinación de microalbuminuria.
 En caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el médico general o médico
familiar capacitado en diabetes deberá instaurar tratamiento inicial según Ítem 6.4.2.
 En caso de DM2 controlada, el médico general o médico familiar capacitado podrá
realizar el control y seguimiento del paciente.

Criterios de referencia:
 Paciente con diagnóstico de DM2 con inadecuado control metabólico a pesar del
tratamiento no farmacológico y farmacológico instaurado, debe ser referido a un
establecimiento de nivel superior para evaluación por médico internista o
endocrinólogo.
 En caso de no contar con un profesional licenciado en nutrición o personal de salud
capacitado en esta función, se deberá referir al segundo nivel de atención para
evaluación y educación en autocontrol de la diabetes
 Toda persona con DM2 con sintomatología o daño evidenciado de complicación
crónica que requieran atención por un especialista (médico oftalmólogo, nefrólogo,
neurólogo y/o cardiólogo) referencia al II/III nivel de atención:
o albuminuria mayor de 300 mg/día,
o concentración de creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl,
o TFG <60ml/minuto (Enfermedad renal crónica estadio 3 o mayor)
o neuropatía diabética dolorosa
o neuropatía diabético autonómica
o enfermedad vascular periférica
o pie diabético Wagner ≥2
o retinopatía diabética no proliferativa moderada a severa
o retinopatía diabética proliferativa
o enfermedad coronaria
o insuficiencia cardiaca III-IV
o antecedente de accidente cerebrovascular
 Todo paciente con Diabetes Melllitus tipo 1 y Diabetes Gestacional debe ser referido a
un establecimiento de salud de mayor complejidad donde se cuente con médicos
especialistas.
 Infección aguda severa.
 Diabetes Mellitus tipo 2 con sospecha clínica o bioquímica de descompensación o
complicación aguda que requiera atención inmediata debe ser derivado a un nivel de
mayor complejidad para su manejo correspondiente por un especialista.

IMPORTANTE: No deben referirse pacientes para:


- Confirmar diagnóstico de DM2
- Para inicio de tratamiento
- Paciente sin adherencia al tratamiento instalado
-
Establecimientos de salud del segundo nivel: En los establecimientos con esta
categoría se efectuará:

Hospital (II-1, II-2)


Todo lo considerado para establecimientos de salud I-3 y I-4, además:
- Revisión de la terapéutica instaurada de ser el caso a seguir por médico internista
capacitado o médico endocrinólogo.
- Evaluación integral de la persona con Diabetes Mellitus recién diagnosticada o
continuador, una vez al año por médico internista capacitado o médico
endocrinólogo.

38
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- Manejo de complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes Mellitus según


capacidad resolutiva.

Criterios de referencia:
 Paciente con diagnóstico de DM2 con inadecuado control metabólico persistente a
pesar del tratamiento no farmacológico y farmacológico instaurado, debe ser referido a
un establecimiento de nivel superior para evaluación por endocrinólogo.
 En caso no se cuente con el especialista correspondiente, toda persona con DM2 con
sintomatología o daño evidenciado de complicación crónica que requieran atención por
un especialista:
o albuminuria mayor de 300 mg/día,
o concentración de creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl,
o TFG <60ml/minuto (Enfermedad renal crónica estadio 3 o mayor)
o neuropatía diabética dolorosa
o neuropatía diabético autonómica
o enfermedad vascular periférica
o pie diabético Wagner ≥2
o retinopatía diabética no proliferativa moderada a severa
o retinopatía diabética proliferativa
o enfermedad coronaria
o insuficiencia cardiaca III-IV
o antecedente de accidente cerebrovascular

*En caso de no contar con médico especialista en endocrinología, la Autoridad


Sanitaria Regional debe capacitar a médicos internistas para la atención de la
persona con Diabetes Mellitus.

Criterios de contrarreferencia:
Se efectuará contrarreferencia de aquellos pacientes que:
- Se encuentren estabilizados en los últimos controles, que hayan logrado el control
glucémico y que estén usando esquema simple de tratamiento farmacológico solo con
antidiabéticos orales.

Establecimientos de salud del tercer nivel: En los establecimientos con esta categoría
se efectuará:

Hospital General de Referencia (III-1, III-2)


Todo lo considerado para el segundo nivel de atención, además
- Diabético tipo 2 con mal control metabólico persistente.
- Diabetes gestacional
- Paciente diabético tipo 2 que requiere insulinización intensiva
- Diabética embarazada con insulinoterapia.
- Manejo de complicaciones crónicas clínicamente significativas de la Diabetes Mellitus
(micro y macrovasculares, secuelas).
- Diabético con infecciones graves
- Lesiones de pie diabético Wagner 4-5
- Instrumentar la rehabilitación y control de la progresión de las complicaciones
utilizando en forma adecuada los mecanismos de referencia y contrarreferencia con
otros niveles de atención.

Criterios de referencia
En caso no se cuente con el equipo o los insumos correspondientes:
o Enfermedad Crónica Renal terminal para soporte dialítico
o Para tratamiento especializado o subespecializado:
o Edema macular
o Glaucoma neovascularizado
o Retinopatía diabética: Fotocoagulación laser, vitrectomia o inyección de
medicamentos intravitreos.
.

39
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Criterios de contrarreferencia:
Se efectuará contrarreferencia de aquellos pacientes que:
- Se encuentren estabilizados en los últimos controles, que hayan logrado el control
glucémico y que estén usando esquema simple de tratamiento farmacológico con
antidiabéticos orales solos (al I nivel) o asociados a insulina basal (al II nivel).

Institutos
En los establecimientos de esta categoría se efectuara:
- Atención del diabético con retinopatía fotocoagulada o con indicación de la misma.
- Rehabilitación.
-

6.7 DIAGRAMAS O FLUJOGRAMAS DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO


 Flujograma N° 1: Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
 Flujograma N° 2: Manejo ambulatorio de la diabetes mellitus tipo 2.
 Flujograma N° 3: Seguimiento de la persona con diabetes mellitus tipo 2 contra
referido.
 Flujograma N° 4: Manejo inicial en caso de sospecha clínica o bioquímica de crisis
hiperglicémica en el primer de atención
 Flujograma N° 5: Tamizaje de personas con moderado y alto riesgo de padecer
diabetes y niveles de prevención.

40
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FLUJOGRAMA Nº 1
DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

PERSONA CON SOSPECHA PERSONA CON


DE DIABETES REFERIDO O FACTORES DE
NO REFERIDO RIESGO*

Glucosa en sangre S ¿Presenta síntomas


venosa ocasional ii clásicos de
(CPT 82947) Diabetes?

N
o

Glucosa en ayunas en
N sangre venosa
>200
o
mg/dl (CPT 82947)

<100 mg/dl 100 a 125 mg/dl >126 mg/dl

Glucosa en sangre venosa Repetir glucosa en


2h post carga de 75 gr de ayunas en sangre
glucosa anhidra (PTOG) venosa (en un periodo
S Nivel de atención: I3 -III máximo de 72 horas)
i

N
o
>126
mg/dl
<140 mg/dl 140 a 199 mg/dl ≥200 mg/dl

S
i

Diabetes Glucemia Intolerancia a


Normal Diabetes
mellitus basal alterada la glucosa
mellitus
(E11.9) (R73.9) (R73.0)
(E11.9)

*FACTORES DE RIESGO:
Descritos en el punto 5.5

41
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FLUJOGRAMA Nº 2
MANEJO AMBULATORIO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

PERSONA CON DIAGNOSTICO


RECIENTE DE DM2 O
AUTONOTIFICACION
CONFIRMADA DE DM2

MODIFICACION DE
ESTILO DE VIDA
Alternativa
MONOTERAPIA: Si Metformina está contraindicada o no la tolera:
Inicie Metformina (MET) -Sulfonilurea (SU)
Inicie Metformina

No logra meta de tratamiento

REFUERCE MODIFICACION
DE ESTILO DE VIDA
MONOTERAPIA: Agregue:
TERAPIA DOBLE: Alternativa
Inicie Metformina -Sulfonilurea (MET+SU)
Agregue Inhibidor de DPP IV
(MET+iDDP4) -Insulina basal (MET+ Insulina Basal)
-Tiazolidinedionas (MET+TZD)
-Análogo GLP1 (MET+aGLP1)

No logra meta de tratamiento

REFUERCE MODIFICACION
DE ESTILO DE VIDA
MONOTERAPIA: -Si MET+SU: -Agregue: Insulina basal
TERAPIA DOBLE: Alternativa
Inicie Metformina -Si MET+ Insulina Basal: -Agregue insulina de acción rápida o
Si MET+iDDP4, agregue:
Sulfonilurea o análogo de acción corta
Insulina basal antes del almuerzo o comida principal
(Esquema Basal plus)
-Reemplazar la Insulina basal por dos dosis
de insulina premezclada
-Agregue un análogo de GLP1
-Si MET+TZD: -Agregue SU
-Agregue Insulina basal
-Agregue análogo GLP1
-Si MET+aGLP1: -Agregue Tiazilidinedionas
Agregue SU
Agregue Insulina basal
No logra meta de tratamiento

Régimen de insulina intensiva con una insulina basal y bolos preprandiales de insulina rápida o
análogo de acción corta
Mantener la metformina y suspender iDPP4 y SU

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FLUJOGRAMA Nº 3
SEGUIMIENTO DE LA PERSONA CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTRARREFERIDO

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FLUJOGRAMA Nº 4

MANEJO INICIAL DE LA EMERGENCIA EN EL I NVEL DE ATENCION

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FLUJOGRAMA Nº 5

TAMIZAJE DE PERSONAS CON MODERADO Y ALTO RIESGO DE PADECER DIABETES


Y NIVELES DE PREVENCION

COMUNIDAD

Cuestionario de FINDRISK *

PUNTAJE De 7 a 14
PUNTAJE Menos de 7 RIESGO LEVE A PUNTAJE De 15 a más
RIESGO BAJO RIESGO ALTO
MODERADO

GLUCOSA VENOSA

SIN FACTOR DE INTERVENCION


NORMAL ANORMAL
RIESGO CON
O CON UN Cambios de estilo
FACTOR DE de vida y manejo
RIESGO FRCV
 Personalizada PTOG
IDENTIFICADO
 Educación en
grupos pequeños y
grandes
 NORMAL DIABETES
 PREDIABETES

PROMOCIÓN
Y/O
PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN
PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA

*Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/diabetes/test2012.asp

 GLUCOSA CAPILAR: GLUCOTEST


EN AYUNAS: 110 a más SOSPECHA DIABETES
POST PRANDIAL: 200 a más SOSPECHA DE DIABETES

 GLUCOSA VENOSA EN AYUNAS: con ayuno de 8 a 12 horas


NORMAL: Hasta 99mg/dl
PREDIABETES: 100 A 125 mg/dl GLUCOSA EN AYUNAS ALTERADA (CIE10 R73.9)
DIABETES: 126mg/dl a más se hace 2 veces para confirmar diagnóstico (CIE 10 E11.9)

 PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA: con 75gr glucosa anhidra


A LAS 2 HORAS:
NORMAL: Hasta 139 mg/dl
 PREDIABETES: 140 A 199 mg/dl INTOLERANCIA A LA GLUCOSA (CIE 10 R73.0)
DIABETES: 200mg/dl a más E11.9

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VII. ANEXOS

• Anexo N° 1: Códigos CIE 10 y CPT relacionados con Diabetes Mellitus.


• Anexo N° 2: Criterio de Diagnóstico de Prediabetes
• Anexo N° 3: Criterio de Síndrome Metabólico
• Anexo N° 4: Propuesta - Cuestionario de FINDRISK para la identificación de Factores
de Riesgo
• Anexo N° 5: Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG).
• Anexo N° 6: Protocolo para la valoración inicial y seguimiento del paciente con DM2
sin complicaciones
• Anexo N° 7: Técnicas de planificación de comidas para pacientes diabéticos.
• Anexo N° 8: Grupos terapéuticos en el tratamiento de la Diabetes Principales.
• Anexo N° 9: Antidiabéticos orales
• Anexo N° 10: características de los síndromes de descompensación aguda y severa
de la glucemia
• Anexo N° 11: Clasificación de Wagner del pie diabético
• Anexo N° 12: Procedimientos e intervenciones del equipo de salud
• Anexo N° 13: Glosario de términos

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ANEXO Nº 1

Códigos CIE 10 y CPT relacionados con Diabetes Mellitus

Código
Descripción de la patología
CIE 10
E10 Diabetes mellitus insulinodependiente (Diabetes Mellitus tipo 1)
Diabetes mellitus insulinodependiente con coma
E100 (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis
E101 (Cetoacidosis Diabetica)
E102 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales
E103 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftálmicas
E104 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neurológicas
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias periféricas
E105 (incluye Pie diabético)
E106 Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas
E107 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones múltiples
E108 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas
E109 Diabetes mellitus insulinodependiente sin mención de complicación
E11 Diabetes mellitus no insulinodependiente (Diabetes Mellitus tipo 2)
Diabetes mellitus no insulinodependiente con coma
E110 (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
Diabetes mellitus no insulinodependiente con cetoacidosis
E111 (Cetoacidosis diabética)
E112 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones renales
E113 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones oftálmicas
E114 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones neurológicas
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones circulatorias periféricas
E115 (incluye Pie diabético)
E116 Diabetes mellitus no insulinodependiente con otras complicaciones especificadas
E117 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones múltiples
E118 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones no especificadas
E119 Diabetes mellitus no insulinodependiente sin mención de complicación
E13 Otras diabetes mellitus especificadas
Otras diabetes mellitus especificadas con coma
E130 (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
Otras diabetes mellitus especificadas con cetoacidosis
E131 (Cetoacidosis diabética)
E132 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones renales
E133 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones oftálmicas
E134 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones neurológicas
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones circulatorias periféricas
E135 (incluye Pie diabético)
E136 Otras diabetes mellitus especificadas con otras complicaciones especificadas
E137 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones múltiples
E138 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones no especificadas
E139 Otras diabetes mellitus especificadas sin mención de complicación
E14 Diabetes mellitus no especificada
Diabetes mellitus, no especificada con coma
E140 (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
Diabetes mellitus, no especificada con cetoacidosis
E141 (Cetoacidosis diabética)

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E142 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones renales


E143 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones oftálmicas
E144 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones neurológicas
Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones circulatorias periféricas (incluye
E145 Pie diabético)
E146 Diabetes mellitus, no especificada con otras complicaciones especificadas
E147 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones múltiples
E148 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones no especificadas
E149 Diabetes mellitus, no especificada sin mención de complicación

O24 Diabetes mellitus en el embarazo


O240 Diabetes mellitus prexistente insulinodependiente, en el embarazo
O241 Diabetes mellitus prexistente no insulinodependiente, en el embarazo
O242 Diabetes mellitus prexistente relacionada con desnutrición, en el embarazo
O243 Diabetes mellitus prexistente, sin otra especificación, en el embarazo
O244 Diabetes mellitus que se origina en el embarazo
O249 Diabetes mellitus no especificada, en el embarazo
Z131 Examen de pesquisa especial para diabetes mellitus
Z833 Historia familiar de diabetes mellitus
R730 Anormalidades en la prueba de tolerancia a la Glucosa (Intolerancia a la Glucosa)
R739 Hiperglucemia (Incluir Glucosa de ayunas alterada)
E65X Adiposidad localizada
E669 Obesidad
E785 Dislipidemia (Hiperlipidemia no especificada)
Z018 Otros exámenes especiales especificados
Z019 Examen especial no especificado
Z723 Problemas relacionados con la falta de ejercicio físico
Z724 Problemas relacionados con la dieta y hábitos
Z834 Historia familiar de otras enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas.
U262 Evaluación y entrega de resultados diagnóstico
U310 Administración de tratamiento
92250 Examen fondo de ojo
99401 Consejería integral
C0009 Sesión educativa
C7001 Monitoreo
C7002 Supervisión
C7003 Evaluación
U0099 Actividades de daño no transmisibles

CPT_Corre Descripción del CPT


82947 Glucosa; cuantitativa
82950 Glucosa; después de una dosis de glucosa (incluye glucosa)
82951 Glucosa; prueba de tolerancia (GTT), tres muestras (incluye glucosa)
Glucosa en sangre por dispositivo de control de la glucosa aprobado por la FDA
82962 específicamente para usar en el hogar (Glucosa capilar)

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ANEXO Nº 2

Criterios de Diagnóstico de Prediabetes

Se ha reconocido un grupo de personas que a pesar de no cumplir con los criterios para el
diagnóstico de diabetes tienen los niveles de glucosa en un rango anormal,
considerándoseles como una prediabetes con uno de los siguientes criterios:

 Persona con glucemia en ayunas alterado entre 100 mg/dl a 125 mg/dl.

 Intolerancia a la Glucosa: cuando después de 2 horas de realizada la Prueba de


Tolerancia Oral a la Glucosa (PTGO) se encuentra una glucemia entre 140 mg/dl y 199
mg/dl.

 HbA1c el rango de los niveles de diagnóstico de prediabetes según la Asociación


Americana de Diabetes – ADA es entre 5.7 y 6.4 %.

La progresión de la Prediabetes a la Diabetes Mellitus tipo 2, oscila en un rango de 3.5%-


10% por año y esta progresa a tasas más altas si tiene las dos anormalidades de la
26,35,36
glucemia, tanto en ayunas como a las 2 horas post PTGO .

Los Factores predisponentes para el desarrollo de la prediabetes son el sobrepeso,


obesidad y sedentarismo.

La importancia de detectarla y tratarla oportunamente radica en la reducción del mayor


riesgo de complicaciones macrovasculares principalmente infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular.

La Prediabetes es modificable por intervenciones:

 No farmacológicas: cambios de estilo de vida, definida por dieta saludable y actividad


física moderada a intensa.
 Farmacológicas: metformina, pioglitazona y acarbosa.

Estas medidas de intervención preventiva han demostrado que se puede prevenir la


incidencia de la DM2, con cambios de estilos de vida hasta el 58% y las farmacológicas
1
hasta 31% .

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ANEXO Nº 3

Síndrome Metabólico (SM)


El síndrome fue descrito originalmente bajo el nombre de síndrome X, en individuos
aparentemente sanos y con peso normal ubicados en el cuartil más alto de resistencia a la
insulina de la distribución normal y por consiguiente con niveles séricos de insulina y de
triglicéridos más altos, y de colesterol HDL más bajo. Además tenían cifras de presión arterial
sistólica y diastólica más elevadas y, eventualmente desarrollaban también alteraciones en la
regulación de la glucemia y algunos otros cambios metabólicos e inflamatorios proaterogénicos
27
cuya lista ha ido creciendo .
El SM está asociado a un incremento de 5 veces en la prevalencia de DM2 y de 2 a 3 veces en
28, 29, 30,31
la enfermedad cardiovascular .
En el 2005, el Instituto Nacional de Corazón, Pulmones y Sangre de EE.UU. en conjunto con la
Asociación Americana del Corazón (NHLBI y AHA por sus siglas en inglés) propusieron una
nueva definición de SM que puede ser utilizada en la práctica clínica en todo el mundo. AHA y
NHLBI mantuvieron los criterios de NCEP-ATP III, pero modificaron el criterio para la detección
de la glucosa alterada de 100 a 125 mg/dl. El diagnóstico de SM se basa en la presencia de
32, 33
tres de cinco criterios :

Criterios diagnósticos del Síndrome Metabólico


≥102cm en hombres
Obesidad abdominal: Circunferencia de cintura
≥88 cm en mujeres
Triglicéridos altos ≥150 mg/dl o tratamiento
≤ 40 mg/dl en hombres
Colesterol HDL bajo CHDL
≤50 mg/dl en mujeres
PA sistólica ≥130 mmHg o
tratamiento
Presión arterial alta (mmHg)
PA diastólica ≥85 mmHg o
tratamiento
Glucemia alterada (mg/dl) ≥100 mg/dl en ayunas o
tratamiento

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ANEXO Nº 4

Propuesta: Cuestionario de FINDRISK para la identificación de Factores


de Riesgo.
Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/diabetes/test2012.asp

Calcule su riesgo de padecer diabetes en los próximos 10 años


Marque sus respuestas y sume los puntos

1. ¿Cuántos años tiene usted?


Menos de 7 puntos RIESGO BAJO
Menos de 45 años 0 puntos
Mantener hábitos de vida saludables: actividad
45-54 años 2 puntos
física y alimentación saludable, mantener el peso
55-64 años 3 puntos
adecuado así como el ancho de la cintura.
Más de 64 años 4 puntos
Entre 7 y 11 RIESGO LIGERAMENTE AUMENTADO
2. ¿Cuál es su Índice de Masa Corporal (IMC) ?
Se recomienda que se proponga realizar seriamente
Divida su PESO entre su TALLA y el resultado divídalo la práctica de actividad física en forma rutinaria
nuevamente entre su TALLA. junto con unos buenos hábitos de alimentación para
no aumentar de peso.
Menos de 25. 0 puntos Consulte a su médico para futuros controles.
De 25 a 30. 1 puntos
Más de 30 . 3 puntos Entre 12 y 14 puntos RIESGO MODERADO

3. ¿Cuánto mide su cintura? Se recomienda que se proponga realizar seriamente


Mídase en la parte más prominente de la cintura la práctica de actividad física en forma rutinaria
Hombres Mujeres junto con unos buenos hábitos de alimentación para
Menos de 92 cm 0 puntos Menos de 85 cm 0 puntos no aumentar de peso.
De 92cm a 102 cm 3 puntos De 85cm a 88 cm 3 puntos Consulte a su médico para futuros controles.
Más de 102 cm 4 puntos Más de 88 cm 4 puntos

Entre 15 y 20 puntos RIESGO ALTO


4. ¿Realiza habitualmente al menos 30 minutos de
actividad física, en el trabajo y/o en el tiempo libre?:
Acuda a su establecimiento de salud para realizarse
Si 0 puntos
un análisis de sangre para medir la glucosa y
No 2 puntos determinar si padece una diabetes sin síntomas.

5. ¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?


Más de 20 puntos RIESGO MUY ALTO
Todos los días 0 puntos
No todos los días 1 puntos Acuda a su establecimiento de salud para realizarse
un análisis de sangre para medir la glucosa y
6. ¿Toma medicamentos para la presión alta o determinar si padece una diabetes sin síntomas.
Padece de Hipertensión Arterial?
No 0 puntos
Si 2 puntos

7. ¿Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos


(por ejemplo, en un control médico o durante una
enfermedad o durante el embarazo)?

No 0 puntos
Si 5 puntos Puntos Riesgo
8. ¿Se le ha diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2) a
alguno de sus familiares o parientes?

No 0 puntos
Si : abuelos, tía, tío, primo hermano 3 puntos
Si : padres, hermanos, hijos 5 puntos

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ANEXO Nº 5

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)


¿En qué consiste una prueba de tolerancia Oral a la glucosa (PTOG)?

La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consiste en la medición de la glucemia dos


horas después de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa. Las mediciones intermedias
durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria. Por este motivo se eliminó el término
"curva de tolerancia a la glucosa".

¿Cuáles son las condiciones para realizar una PTOG?

Para la realización de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa diluidos en 300
ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un período no mayor de cinco minutos.
Además debe reunir las siguientes condiciones:

- Ayuno de ocho a 10 horas (se puede tomar agua)


- Evitar restricciones en la dieta durante los tres días precedentes (consumo mínimo de 150
gramos de hidratos de carbono al día).
- La evidencia reciente sugiere que es conveniente consumir la noche anterior una comida
con un contenido razonable de carbohidratos (30-50 g)
- Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días precedentes.
- Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar.
- Es preferible que no tenga una infección u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario,
debe quedar consignada en el informe de la prueba.
- Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la
glucemia mínimo 12 horas previas a la realización de la prueba. De lo contrario, deben
quedar consignados en el informe de la prueba.
- La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estén recibiendo
inhibidores de proteasas por el alto número de resultados de glucemia falsamente
positivos.
- En niños la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de glucosa se
calcula con base en 1.75 g por kg de peso sin exceder 75 g en total.

Por tanto, se recomienda utilizar la prueba de PTOG en los siguientes casos:

 Cuando exista fuerte sospecha de diabetes (complicaciones microvasculares, síntomas,


resultados contradictorios o dudosos, etc.) y existan glucemias basales normales.

 En pacientes con glucemias basales alteradas (GBA) (110-125 mg/dl) repetidas, para
comprobar el diagnóstico de diabetes, o con TAG, sobre todo en población mayor y del
sexo femenino.

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ANEXO Nº 6

Protocolo para la valoración inicial y seguimiento del paciente con DM2


sin complicaciones

Procedimiento Nivel de Código Inicial Cada Cada Cada Anual


atención CPT consulta 3 6
meses meses
Historia clínica completa
• Síntomas X
(hiperglucemia, I II III
hipoglucemia, X
parestesias,
claudicación, dolor X
MMII, etc.)
• Factores de riesgo
cardiovascular: tabaco,
hipertensión arterial,
dislipidemia, etc.
• Angina, ICC,
Enfermedad coronaria,
ACV
Resultados de exámenes I II III X X
previos
Actualización datos historia I II III X
clínica
Evolución de problemas I II III X
activos y nuevos eventos
Peso, talla e índice de masa I II III X X
corporal
Perímetro abdominal I II III X X
1
Presión arterial (acostado y I II III X X
luego sentado con los pies
colgando)
Presión arterial (en posición I II III X
sentada)
Examen cardiovascular: I II III
• Corazón X X
1
• Carótidas X X
1
• Pulsos periférico: X X
femoral, poplíteo, tibial
posterior y pedio en
ambas extremidades
inferiores
Inspección de Extremidades I II III
inferiores: X X
• Amputaciones X X
• Ulceras
1
Examen neurológico de las I II III 99203 X X
extremidades inferiores:
• Reflejos ósteotendinoso
• Sensibilidad superficial
con monofilamento 10 g
Sensibilidad vibratoria
con diapasón de 128 Hz
2
Glucemia por tira reactiva I II III 82948 X
Glucemia I3,I4 II III 82947 X
3
Perfil lipídico I3,I4 II III 80061 X X

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4
Urea I3,I4 II III 84520 X X
4
Creatinina I3,I4 II III 82565 X X
5
Examen de orina I3,I4 II III 81001 X X
Proteinuria de 24 horas I3,I4 II III 84180
6
TGO I3,I4 II III 84450 X X
6
TGP I3,I4 II III 84460 X X
Hemograma I3,I4 II III 85027 X X
7
HbA1c I4 II III 83036 X X
Microalbuminuria I4 II III 82043 X X
cuantitativa en orina (solo
en pacientes sin proteinuria)
7
Consejería nutricional I4 II III 99209 X X
8
Talleres educativos I4 II III X X
Electrocardiograma I4 II III 93040
9
Fondo de ojo (con pupila I4 II III 92250 X X
dilatada o fotografía digital
de retina no midriática)
Examen odontológico I4 II III 99255 X X
Evaluación psicológica I4 II III 99203 X X
10 10
Electromiografía, una III 95860 X X
extremidad
Doppler de miembros III X X
inferiores en pie en riesgo
(1) En DM2 sin neuropatía ni enfermedad vascular (macrovascular o enfermedad arterial periférica)
(2) De no contar con glucosa por tira reactiva (glucosa capilar), deberá realizarse glucosa en
sangre venosa para cada consulta
(3) En pacientes sin antecedente de dislipidemia, cada 3 meses en paciente con dislipidemia
(4) Paciente sin enfermedad renal crónica
(5) En el examen bioquímico, se determinara presencia de proteinuria mediante tira reactiva. Si es
negativa, medir microalbuminuria. Si es positiva, cuantificar proteinuria en orina de 24 horas.
(6) Paciente sin dislipidemia o sospecha de enfermedad hepática grasa no alcohólica
(7) Cada 3 meses hasta lograr HbA1c meta, luego podrá realizarse cada 6 meses
(8) Cada mes hasta lograr HbA1c meta, luego podrá realizarse cada 6 meses
(9)Paciente sin retinopatía diabética
(10)Solo en caso de duda diagnostica (cuadro clínico no concluyente)

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ANEXO Nº 7

Técnicas de planificación de comidas para para pacientes diabeticos34

A. METODO DEL PLATO41,42,43,44


Es una manera sencilla de planificación de comidas.

El método del plato ayudará a:

- Comer una variedad de alimentos


- Controlar cuánto come (el tamaño de sus porciones)
- Controlar su azúcar en sangre

Todo lo que se necesita es un plato de aproximadamente 23 cm centímetros de diámetro


(tamaño normal), en 3 partes y ubicar sus alimentos según se detalla a continuación:
 En la primera mitad (1/2) del plato, introducir los vegetales, estos, tienen pocas
calorías, por lo que hay que ingerirlos en mayor cantidad. (o ½ plato vacio para el
desayuno).

 En la segunda mitad del plato, hay que dividirla en dos cuartos:

- El primero (¼) va a contener los alimentos que destacan por su elevado aporte
de proteínas, como son la carne, el pescado y los huevos
- El segundo (¼) estará compuesto por los carbohidratos: como son los cereales,
tubérculos y leguminosas.
El desayuno

- ¼ de su plato corresponde al Grupo: Carnes, pescado y huevos


- ¼ de su plato corresponde al Grupo: Cereales, tubérculos y menestras.
- Deje vacio la otra mitad del plato
Adicionar
- Grupo: Frutas
- Grupo: Lácteos y Derivados

Almuerzo y Cena

- ¼ del plato corresponde al Grupo: carnes, pescado y huevos.


- ¼ del plato corresponde al Grupo: cereales, tubérculos y menestras.
- ½ del plato corresponde al Grupo: verduras:
Adicionar
- Grupo: Frutas.
- Grupo: Lácteos y Derivados.

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B. METODO DE EQUIVALENCIAS
La dieta por equivalencias se asienta sobre la clasificación de los diferentes
alimentos en 7 grupos:
1. Cereales,tubérculos y leguminosas
2. Verduras,
3. Frutas,
4. Lácteos y derivados,
5. Carnes, pescados y huevos.
6. Azúcares y derivados
7. Grasas.
Se estima el tamaño usando la mano como medida.

Grupo 1: Cereales, Grupo 5: Carne, Grupo 2: Vegetales Grupo 6: Aceites


tubérculos y leguminosas Pescado y Huevos

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C. SISTEMA DE INTERCAMBIO 5

Es una herramienta educativa que permite al profesional nutricionista realiza acciones de


educación nutricional y elaborar planes de alimentación para personas con diabetes. Se
utiliza para equilibrar la cantidad de calorías, carbohidratos, proteínas y grasas que se
consumen por día; permitiendo que cualquier comida de alguna lista en particular pueda
agregarse o intercambiarse por otra comida de la misma lista. Entonces, cada persona podrá
utilizar dicha lista de intercambio para determinar qué comidas deberá ingerir por día y en qué
cantidades.
Hay siete grupo diferentes en las listas de intercambio:
1. Cereales,tubérculos y leguminosas
2. Verduras,
3. Frutas,
4. Lácteos y derivados,
5. Carnes, pescados y huevos.
6. Azúcares y derivados
7. Grasas.
Cada porción de alimentos dentro de un grupo de intercambio tiene aproximadamente la misma
cantidad de carbohidratos, proteínas, grasas y calorías que los otros alimentos de ese mismo
grupo. Por esta razón, los alimentos que se encuentran en el mismo grupo de intercambio
pueden intercambiarse, pero los alimentos de un grupo no pueden sustituirse por alimentos de
otro grupo.

D. CONTEO DE CARBOHIDRATOS

El recuento de carbohidratos es la forma directa de cuantificar el contenido de este nutriente en


los alimentos. Consiste en contar las porciones iguales a 15 gramos o 1 unidad de
carbohidratos .Los grupos de alimentos que contienen carbohidratos y que se cuentan son:
- El grupo del cereales, tubérculos y leguminosas
- El grupo de vegetales con almidón
- El grupo de las frutas
- El grupo de los lácteos

Una porción de cualquiera de estos grupos cuenta como una unidad de carbohidratos. El
profesional nutricionista deberán decidir cuántas porciones de carbohidratos deberá consumir
por día en cada comida para mantener su salud en estado óptimo.

1. Armstrong J. The plate model for dietary education. Proc Nutr Soc. 1993; 52: 19A.

2. Harborview Medical Center. Plan Básico de comidas para Diabéticos. USA: HMC; 2009

3. Rizor H, Smith M, Thomas K, y Cols. Have you tried? The Idaho Plate Method. American Dietetic DCE Newsfiash
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4. Rizor H, Smith M, Thomas K, y cols. Practical Nutrition: The Idaho Plate Method. Practical Diabetology 1998; 17:
42-45.

5. Instituto Nacional de salud- centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Sistema de intercambio

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ANEXO Nº 8

Clases terapéuticos para el tratamiento de la Diabetes

1. Biguanidas: Metformina
2. Sulfonilureas: Glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida
3. Meglitinidas (Glinidas): Repaglinida, Nateglinida
4. Tiazolidinedionas (Glitazonas): Pioglitazona, rosiglitazona
5. Inhibidores de a glucosidasa: Acarbosa, moglitol,voglibosa
6. Inhibidores de DPP4 (Gliptinas): Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina,
alogliptina
7. Inhibidores de SGLT-2(Gliflozinas): Canagliflozina, Dapaglifozina
8. Agonistas del Receptor GLP-1: Exenatide, Exenatide XR, liraglutide, lixisenatide
9. Amilina miméticos: Pramlintide
10. Agonistas de Dopamina: Bromocriptina
11. Secuestradores de ácidos biliare:s Colesevelam
12. Insulinas: Humana regular, Humana NPH, Lispro, Aspart, Glulisina, glargina, detemir,
premezcladas

Enfoque terapéutico basado en la fisiopatología de la DM2

Fuente: DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the
Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes 2009; 58:773–795

58
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ANEXO Nº 9

Antidiabéticos orales

Fuente: Guías ALAD sobre el Diagnostico Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
con Medina Basada en Evidencia. Edición 2013.

59
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ANEXO Nº 10

Principales características de los síndromes de descompensación


aguda y severa de la glucemia

CAD
Variable EHHNC
Leve Moderada Severa
Glucemia (mg/dl) >600 >250 >250 >250
pH >87.30 7.25-7.30 7.0-7.24 <7.00
Bicarbonato (mEq/L) >15 15-18 10-14.9 <10
Cetonuria Baja Positiva Positiva Positiva
Cetonemia Baja Positiva Positiva Positiva
Osmolaridad Sérica (mOsm/Kg)
>320 Variable Variable Variable
Anión gap variable >10 >12 >12
Estado mental Estupor/coma Alerta Somnolencia Estupor/coma
Fuente: Guías ALAD sobre el Diagnostico Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
con Medina Basada en Evidencia. Edición 2013.

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ANEXO N° 11

Clasificación de Wagner del pie diabético


En el año 1970 una teoría sobre las lesiones del pie diabético que terminó en una clasificación
de 5 grados de complejidad, que incorpora la profundidad de la ulcera, introduce las necrosis
como lesiones no ulcerosas y utiliza el grado 0 para definir al Pie de Riesgo. La Clasificación de
Wagner del pie diabético es la clasificación más empleada para la cuantificación de las lesiones
tróficas en caso de pie diabético, por ser simple y práctica.

Clasificación
Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel
Grado 1:
pero no tejidos subyacentes.

Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero


Grado 2:
no compromete el hueso o la formación de abscesos.

Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi


Grado 3:
siempre con osteomielitis.
Grado 4: Gangrena localizada.
Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

La finalidad del manejo de las ulceras en el pie Diabético es prevenir la amputación y mantener
una buena calidad de vida del paciente.

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ANEXO N° 12

Procedimientos e intervenciones del equipo de salud

Técnico
Medico Enfermera Nutricionista Enfermería
Nivel I.1
Identificación de pacientes en riesgo (Findrisk) x x

Despistaje de diabetes x x

Identificar pacientes con diagnóstico de DM2 x x

Actividades preventivo promocionales en personas con riesgo x x

Educación en autocontrol de la diabetes x x x x

Referir en caso de requerir x x

Nivel I.2
Anamnesis y examen físico e identificación de factores de riesgo x
Identificar casos probables x
Evaluar casos probables x
Solicitar análisis de laboratorio x
Tratamiento inicial de la diabetes x
Dar tratamiento a paciente controlado y sin complicaciones x
Educación en autocontrol de la diabetes x x x
Referir en caso de requerir x
Nivel I.3 y I.4
Anamnesis y examen físico e identificación de factores de riesgo x
Identificar casos probables x
Evaluar casos probables x
Solicitar análisis de laboratorio x
Evaluar resultados x
Tratamiento inicial de la diabetes x
Tratamiento y control de la DM 2 x
Despistaje de complicaciones crónicas x
Educación en autocontrol de la diabetes x x x
Referir en caso de requerir x
Nivel II.1 y II.2
Evaluación de tratamiento instalado x
Evaluación integral una vez por año x
Manejo de complicaciones agudas x
Manejo de complicaciones crónicas x
Educación en autocontrol de la diabetes x x x
Referir en caso de requerir x
Realizar contrareferencia x
Nivel III.1 y III.2
Evaluación y manejo de la DM 2 mal controlada x
Evaluación y manejo de Diabetes gestacional x
Evaluación y manejo de insulinoterapia x
Evaluación y manejo de complicaciones crónicas x

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Manejo de infecciones severas x


Evaluación y tratamiento de pie diabético Wagner 4 o 5 x
Educación en autocontrol de la diabetes x x x
Realizar rehabilitación x x
Referir en caso de requerir x
Realizar contrareferencia x
Nivel IV
Manejo de enfermedad renal terminal x
Manejo de retinopatía diabética que requiere subespecialidad x
Realizar rehabilitación x x
Referir en caso de requerir x
Realizar contrareferencia x

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ANEXO Nº 13

Glosario de términos

- Acantosis Nigricans.- Es un trastorno cutáneo que se caracteriza por la piel oscura,


gruesa y aterciopelada en las áreas flexibles y pliegues del cuerpo. También puede haber
afectación de otras zonas. Este trastorno está producido por hiperinsulinemia secundaria a
la resistencia a la insulina, asociada con obesidad.

- Actividad Física.- Se considera como actividad física todo movimiento corporal originado
en contracciones musculares que genere gasto calórico. Ejercicio es una subcategoría de
actividad física, que es planeada, estructurada y repetitiva.

- Farináceo.- Grupo de alimentos ricos en hidratos de carbono y muy energéticos. También


son ricos en vitaminas del complejo B. Son: 1) Cereales: trigo, centeno, cebada, maíz,
arroz. 2) Tubérculos: papa, camote, yuca. 3) Legumbres: lentejas, guisantes, judías o
alubias, habas.

- Hemoglobina glicosilada.- prueba que utiliza la fracción de hemoglobina que interacciona


con la glucosa circulante para determinar el valor promedio de la glucemia en las 4 a 8
semanas previas, sus valores normales deben ser inferiores a 7%.

- Diabetes Insípida.- Es una enfermedad infrecuente producida por la falta absoluta o


relativa de secreción o de acción de la hormona antidiurética (ADH), también llamada
vasopresina, con la consecuente poliuria por eliminación de un gran volumen de orina
diluida.

- Polifagia.- apetito exagerado, aumento anormal de la necesidad de comer.

- Polidipsia.- Sed exagerada, aumento anormal de la sed, que puede llevar a la persona a
ingerir grandes cantidades de líquidos, habitualmente agua.

- Poliuria.- Emisión anormal en frecuencia y volumen aumentado de orina en 24 horas.

- Personal de salud capacitado.- aquel profesional de salud que ha mejorado su desarrollo


personal y técnico (función especializada) a través de las diferentes modalidades de
capacitación formal (cursos, talleres, diplomados u otro) relacionadas a las funciones del
puesto o cargo que está desempeñando.

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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


1. Guías ALAD sobre el Diagnostico Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 con
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Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes 2009; 58:773–795.
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Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

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