PT.

LIEBHERR INDONESIA PERKASA LIEBHERR

MINING EQUIPMENT
INDONESIA

EMPLOYMENT APPLICATION

Posisi yang dilamar 1.Technician

Possition applied for

2.Mechanic
4x6

Gaji yang diharapkan

Rp.
Range of salary expected

DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

Nama lengkap Nama panggilan

Hariyanto Oknes Oknes
Full name Nick name

Alamat Sekarang Telepon

Jl. Amd, RT.01, Desa Muara Badak Ilir, Kutai Kartanegara 085387774884
Present Address Telephone

Alamat Email
Tempat lahir Email Address Hariyanto.oknes@gmail.com
Place of birth
Samarinda
Akun Media Sosial
Social Media Account

Tanggal lahir 08 Oktober 1991 Umur 25 Th STATUS PERKAWINAN / MARITAL STATUS

Date of birth Age

Belum kawin Kawin

Kebangsaan Agama Kristen Single √ Married
Nationality
Indonesia Religion
Protestan
Janda / duda Cerai
No. KTP. 6402110810910002 Tgl. Dikeluarkan 24/11/ Widowed Divorced
ID. Card No. Date of issued 2014
Tgl. Habis 08/10/2 Dikeluarkan di Jika sdh kawin, apakah ada surat nikah ? Ya Tidak
Expiry date Issued at Kutai Kartanegara If married, have you a married certificate ? √ Yes No
019

Tinggi Berat Warna kulit Jumlah anak

Height
174cm Weight
72kg Colour of complexion
Cokelat No. of children
1 anak
Nama suami / istri
Spouse's name
Eka Jayanti
Warna mata Hitam Warna rambut Gol. Darah
Colour of eyes Colour of hair
Hitam Blood group Pekerjaan
Occupation
Ibu Rumah Tangga
Dinas militer Bebas dinas militer Terikat dinas militer Nama Perusahaan
Military training Exempted Not exempted Company name
-
Gaji
Salary
Rp.-
KETERANGAN ANAK - ANAK / DETAIL OF CHILDREN
Nama 1 2 3 4 5
Name Jens Elfinsky
Jenis kelamin
Sex Laki-laki
Tgl. lahir
Date of birth 16 Oktober 2015

DATA KELUARGA / FAMILY DATA

Nama ayah Amos Age Pekerjaan Wiraswasta Perusahaan Freelance

49
Father name Umur Occupation Office

Nama Ibu Agustina Massolo Age Pekerjaan Perusahaan

54 Ibu Rumah Tangga -
Mother's name Umur Occupation Office

Alamat sekarang No.Telp.

Present address
Jl. Raya, RT.22, Desa Bunga Jadi, Kec.Muara kaman, Kukar Telp. No.
085245423535

Jumlah saudara
Number of relative
4 Saudara

FM.PTL.20.2
 LATAR BELAKANG PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

Nama sekolah - lokasi Tahun lulus Gelar yang diterima

Name of school - lokation Year graduated Degree received

Sekolah Dasar SDN 029 2003

Elementary School Kutai Kartanegara
SLTP SLTPN 7 2006
Secondary School Tarakan
SLTA SMA Tunas Kelapa 2010
High School Samarinda
Akademi Politeknik Negeri Samarinda 2013 Ahli Madya
Academy Samarinda
Universitas
University

Lain - lain
Others

KUALIFIKASI KHUSUS / SPECIAL QUALIFICATIONS

Berbicara / Speaking Membaca / Reading Menulis / Writing

Bahasa Asing Sangat baik Baik Sedang Sangat baik Baik Sedang Sangat baik Baik Sedang
Foreign Languages Very Good Good Fair Very Good Good Fair Very Good Good Fair

1. Inggris √ √ √

Apakah anda dapat mengoperasikan mesin kantor ? Bila ya jelaskan

Do you know how to operate any business machine ? If yes specify

Sebutkan nama klub, perkumpulan atau organisasi dimana anda duduk sebagai anggotanya
State name of club, society or organization that you are used to be a member of

Nama / Name Jabatan / Position Dari / From Sampai / To

Olah raga Hobi

Futsal dan Basket
Sports Hobbies

Apakah anda mempunyai cacat tubuh ? Jelaskan !

Tidak
Do you have any physical handicap ? Jelaskan !

Apakah anda pernah sakit parah / luka / operasi ? Jelaskan !

Tidak
Have you had any serious illness / injury / operarion? Please explain !

REFERENSI PRIBADI / PERSONAL REFERENCES

Anda direkomendasikan oleh siapa Jabatan Departemen

Tidak Ada
Whom are you recommended by Position Department

Apakah anda ada hubungan keluarga dengan salah satu atau beberapa karyawan kami ? Ya Tidak
Are you related to any one now employed in our company ? Yes √ No

Jika ya, sebutkan namanya Jabatan Departemen

If yes, please write the name Position Department

DATA PEKERJAAN SEKARANG / PRESENT EMPLOYMENT DATA

Dimana anda bekerja sekarang ? Freelance di PT.Trada Medan No. Telp.

Where are you now employed ? Telp. No

Alamat Perusahaan
Desa Muara Badak, Kutai Kartanegara
Company address

Mulai bekerja Posisi permulaan Gaji

Januari 2017 Mekanik Freelance Rp.
Starting Date Starting posotion Salary

Posisi sekarang Gaji sekarang

Mekanik Freelance Rp.
Present position Present salary

Tugas & Tanggung jawah

Melakukan Perbaikan Engine maupun Powertrain dengan Estimasi pekrjaan tertentu.
Responsibilities

Alasan pindah pekerjaan

Reason for changing your job

FM.PTL.20.2
 DATA PEKERJAAN SEBELUMNYA / PREVIOUS EMPLOYMENT RECORD
Perusahaan - Alamat - Telp. Lama bekerja Posisi Gaji Surat rekomendasi Alasan berhenti
Firm - Address - Telp. Period of employment Position Salary Recom. Letter Reason for leaving

PT.Hexindo Adiperkasa, Tbk Mulai Apr-15 Quality Control Welding 2.440.000 Pengalaman Kerja Habis Kontrak
Samarinda Start

Berkhir Apr-16
Last

PT. CMS Kaltim Utama Mulai Jun-14 Mechanic Heavy Equipment 2.034.000 Pengalaman Kerja Resign
Samarinda Start

Berkhir Apr-15
Last

PT. Bruci Jaya Mulai Oct-13 Mechanic 2.000.000 Pengalaman Kerja Proyek selesai
Kutai Barat Start

Berkhir May-14
Last

Mulai
Start

Berkhir
Last

Apakah anda pernah dipecat atau diskors dari pekerjaan ? Bila ya, berikan alasan Ya Tidak
Have you ever been dismissed or suspended from employment ? If yes, give reason Yes √ No

Nama & alamat orang yang dapat dihubungi bila keadaan darurat Nama Eka Jayanti
Name & address of person to notify in case of emergency Name

Alamat No.Telp
Jl.Amd, RT.01, Desa Muara Badak Ilir, Kutai Kartanegara 085348323600
Address Telp.No

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang ditulis disini adalah benar. Setiap kesalahan / penyimpangan informasi tersebut dapat menjadi dasar keputusan
untuk menolak lamaran saya. Dalam hal saya telah diterima bekerja saya bersedia untuk segera dipecat tanpa ganti rugi apapun dan saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum / Undang -undang yang berlaku. Saya berjanji bila saya diterima bekerja di perusahaan ini saya akan melaksanakan pekerjaan dan tugas saya dengan sebaik-baiknya
dan dengan penuh kejujuran dan kerajinan. Saya akan mematuhi semua peraturan yang telah di buat oleh management dengan senang hati tanpa rasa terpaksa.

I authorize investigation of all statements contained in this form and understand that any false statements made herein will be sufficient cause for termination without notice,
service pay or any compensation whatsoever. I vow that upon acceptance for employment by the company, I will do my best to perform my position with honestly and
I will strictly obey all rules and regulations set by the management cheerfully and without malice.

Tanggal 09 Maret 2017 Tanda tangan Hariyanto Oknes

Date Signature
Diisi oleh perusahaan / To be filled out by the company !

FM.PTL.20.2
 FOR INTERVIEW AND APPROVAL
I. PERSONNEL MANAGER
Position applied for Department

Intelectual
Education
Experience related
English
Personality
Motivation
Other
Strengths: Weakness:

Comments from Personnel

Signature

Date
II. DEPARTMENT HEAD
Intelectual
Education
Experience related
English
Personality
Motivation
Other

Proposed for hiring as Not Qualified Waiting List

Starting salary
Starting date

Signature

Date
III. APPROVAL
Did you have a chance to see the applicant yourself ? Yes No

Comments

Approval Yes No

General Manager Signature

Date

Director Signature

Date

FM.PTL.20.2