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2016
Shock La
microcircula -
séptico
ción
representa la
mayor
superficie del
árbol
vascular
Figura 6
guyton
Estudiando los efectos de la
hipotensión arterial severa
provocada por hemorragia
(experimental), encuentran que si
la retransfusión es realizada
luego de los 76 minutos, se
logra el objetivo de llevar la
presión arterial y el gasto cardiaco
a lo normal pero con aumento de
la PAI (presión de aurícula
izquierda):
DISFUNCIÓN CARDIACA
Bomba
cardíaca
Obstrucción
Tono vascular
Volemia
Shock distributivo:
• Shock neurogénico
• Post reanimación cardiopulmonar
• Post revascularización miocárdica
• Post aspiración vía de aire
• Post todo estado de hipotensión arterial sistémica
prolongada.
SINDROMES “SEPSIS LIKE”
Cardiogenic shock complicating acute miocardial infartion, expanding the paradigm. Circulation
2003
Estudio de revascularización precoz (Shock Trial): amplias variaciones de la FE y tamaño del VI así
como de las RVS
Algunos presentaban: SIRS PRECOZ: Fiebre, leucocitosis aumentada
Con disminución de la resistencia vascular sistémica a pesar del empleo de vasopresores.
SHOCK ANAFILACTICO:
¿porqué elegimos hablar de él?
Edema generalizado 36
Síntomas 36
gastrointestinales
BMJ 1995;731 - 33
Caso clínico: UEPH
A los minutos, paciente lúcida, con hemodinámica estable, se mantiene IOT y se traslada en camilla a
emergencia mutual.
Shock anafiláctico
– Fluídos
– Adrenalina:
• Inhibe liberación de mediadores
• Broncodilatación
• Vasopresor
2016
Se encontró que los genotipos IL1a – 889C y TGFb 869TT son factores de
riesgo para la Neumonía Aguda Comunitaria Grave a Neumococo. (Grupo
Génico Montevideo)
Posiblemente en un futuro se podrán conocer el riesgo que cada
individuo tiene de desarrollar una infección grave y por lo tanto
prevenirla adecuadamente
¿Se puede determinar de que depende la severidad
y evolución de una infección?
Ej:
“la extensa apoptosis de linfocitos en la sepsis puede contribuir a la
disminución de la respuesta inmune..” Crit Care Med 1999; 27:1230
SHOCK SÉPTICO
Causa de muerte:
– Vasodilatación refractaria
– Falla multiorgánica
– Falla cardiaca severa (menos frecuente)
SHOCK SÉPTICO
VASODILATACIÓN
HIPERPERMEABILIDAD CAPILAR
DISFUNCIÓN CARDIACA
• Injuria isquémica/citotóxica
• Injuria de reperfusión
– Tanto más intensa cuanto mayor duración del
período anterior
NORMALMENTE LA MICROCIRCULACIÓN ES
HETEROGENEA SEGÚN:
• Aumento de la heterogeneidad de la
microcirculación
mejor se podría expresar como:
– Difícil o imposible
– Como veremos las pruebas dinámicas solo
definen si el paciente responde a fluídos
Agregando la hiperlactatemia como
criterio diagnóstico para definir
shock séptico se reduce la
incidencia de esta disfunción en
un 34% y aumenta el riesgo de
muerte un 11 %.
EN LA CLÍNICA:
Debemos prestar atención a los elementos de hipoperfusión tisular:
• relleno capilar lento (tiempo en segundos)
• livideces
• alteración de la conciencia (aunque puede responder a otras causas)
• oliguria (en sepsis la oliguria puede darse con hiperhemia renal)
Técnicas de estudio de hipoperfusión regional
• Tonometría gástrica
• Sublingual: (Orthogonal Polarization Spectra-OPS) dispositivo que necesita
de entrenamiento para técnica e interpretación adecuadas.
• NIRS (near –infrared spectroscopy)
• Imágenes con Doppler – laser
Perfusión de la piel:
– escore de tiempo de relleno capilar (CRT), escore de livideces,
gradientes de temperatura
– La piel carece de autorregulación
– Han demostrado ser útil en el diagnóstico
– Relacionadas a pronóstico del shock séptico:
• Un alto escore de livideces luego de 6 horas de resuscitación es predictor
de mortalidad a los 14 días (Ait-Oufella H. 2011)
• La normalización del CRT luego de 6 hrs de resuscitación esta relacionada
con normalización del lactato a las 24 horas y sobrevida en pacientes con
sepsis severa/shock séptico (Hernández G. 2014)
* En ausencia de CID
Ait-Oufella H, Bakker J Intensive Care Med
2016, DOI 10.1007/s00134-016-4250-6
Tiempo de relleno capilar
• Técnica:
– Comprimir distalmente el dedo índice del paciente por 15 seg.
– Fuerza de compresión: la suficiente para observar una medialuna en la
parte distal de la uña del médico
– Si se mide el relleno capilar de la rodilla compresión de igual forma por
15 segundos.
– El tiempo de relleno se debería cronometrar en particular si estamos
realizando un estudio.
– CRT en rodilla no es útil en pacientes de piel negra
• Utilidad:
– Diagnóstico de hipoperfusión
– Relacionado al pronóstico luego de 6 horas de reanimación
– Correlación con oliguria y niveles de lactato
– Pueden persistir aún en situación de normalización de PA Y GC
EN LA SEPSIS:
• Disminución de la contractilidad:
– Factores depresores circulantes, incluyendo TNFα y IL-1β
– A nivel celular inducida por mecanismos NO (óxido nítrico)
dependientes y NO independientes
• Paucisintomática: ecocardiografia
• Búsqueda de contribución a hipotensión art/hipoperfusión
Menos frecuente:
• Edema pulmonar cardiogénico: clínico
– Se llenan las tubuladuras del respirador con fluido asalmonado
– Imposibilidad de retirar de AVM cuando nos parece que hay mejoría en otros
parámetros
• Shock cardiogénico
DISFUNCIÓN CARDIACA EN LA SEPSIS
Errores habituales:
• La PCP no es útil para estimar la precarga
del VI
• Quienes fallecen:
– La FeVI y el VDFVI se mantienen
“normales” durante el curso de la
enfermedad hasta la muerte.
El ventrículo no es capaz de dilatarse
Court O. et al Clinical Review: myocardial depression in sepsis and septic shock Critical Care 2002; 6(6):500
DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA EN LA SEPSIS:
vinculados a pronóstico
ECOCARDIOGRAMA TROPONINA I
liberada por miocitos lesionados, no
reflejo de isquemia sino de acción
Fracción de eyección inicial
citotóxica
• ECOCARDIOGRAMAS:
Bajo NA
– 27/11: FEVI 20%
Bajo dobutamina y BIAC
– 29/11: VI levemente dilatado con FEVI de 30%. VD
levemente diltado con severa disfunción PAPS 28
mmHg GC 4950 RVS 1054 (VCI 18 mm con colapso <
50%)
Fallo en la extubación (4º día)
– 1/12: VI levemente dilatado con FEVI 35% con
hipocontractilidad global. Patrón de llenado de tipo
restrictivo GC 6.2 L VCI 16 mm (colapso < 50%)
Bajo dobutamina:
– 3/2 (6º día): VI de dimensiones normales, hipoquinesia
difusa leve. FEVI 45% patrón de llenado normal. GC
5.3 L RVS 1380
8/2 (11º día): VI de dimensiones normales. Motilidad global
y segmentaria noemales FEVI 60%. Cavidades der.
normales con función del VD normal.
Valores considerados normales (sin drogas): GC 5-6 L/min; IC 2.8-3.6 L/min/m2; RVS 900
– 1400 dinas x s/cm-5
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
• Sedación – analgesia
• Informe a la familia
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