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La qualité des soins à l’hôpital

La qualité des soins


à l’hôpital
La démarche qualité dans les hôpitaux s’appuie sur différentes procédures :
les référentiels, l’auto-évaluation, l’audit… La formation continue permet
d’accompagner le développement d’une culture qualité.
ches en fonction de leurs objectifs, des méthodologies
Panorama utilisées et des conséquences de leur diffusion dans
les établissements.
Les objectifs de ces démarches qualité se rejoignent
des démarches tous sur l’objectif ultime, à savoir modifier la façon dont l’or-
ganisation opère et cela dans l’intérêt des patients.
qualité à l’hôpital L’intérêt des patients se modifiant en fonction de leur
évolution culturelle, de l’évolution de l’offre de soins
et surtout des progrès médicaux et technologiques,

L
Alexandra Fourcade e système de santé est entré dans une période l’organisation doit être en constant changement. Il existe
Praticien hospitalier, de réformes depuis les années quatre-vingt-dix. de nombreuses approches pour induire ce changement
AP-HP La nécessité de transparence et de sécurité a à l’intérieur des établissements, mais on peut considérer
été renforcée notamment par les affaires de sécurité schématiquement deux approches méthodologiques.
sanitaire. Depuis l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril Elles ne sont pas mutuellement exclusives car elles
1996, la tendance s’est renforcée par l’obligation pour reposent sur les mêmes concepts mais diffèrent dans
les établissements de rentrer dans une procédure d’ac- leur mise en œuvre dans les établissements : l’une
créditation où la qualité de l’établissement sera appré- s’appuie sur une référence pour créer une dynamique
ciée par un organisme externe. Les agences régionales d’amélioration, tandis que l’autre crée une dynamique
d’hospitalisation ont élargi les critères d’attribution d’amélioration pour ensuite intégrer des références (on
des budgets pour mieux prendre en compte la qualité entend, par références, toute notion de standards, de
des soins offerts aux patients. La sécurité et la qualité critères, de référentiels, de normes et autres modèles
constitueront ainsi un des objectifs des contrats plu- servant à comparer la situation concernée).
riannuels conclus avec les ARH (art. L. 710-16-1).
Enfin, l’évolution récente de la jurisprudence en matière Approche type 1 : mise en place d’un programme
de responsabilité médicale et la pression de certains qualité à partir d’une référence de départ
médias obligent les établissements de santé à une plus La démarche qualité dans cette approche type 1 consiste
grande transparence sur les moyens mis en œuvre pour à se positionner dans un premier temps sur une échelle
prévenir les risques et assurer la qualité des soins. qualité pour apprécier la situation existante et identifier
En conséquence, les établissements sont quasiment les écarts. Dans un deuxième temps, le programme
dans l’obligation de mettre en œuvre une démarche qualité cherchera à développer un programme d’action pour
interne pour répondre à ces nouvelles contraintes. combler les écarts observés. À noter cependant que ce
De nombreuses initiatives se sont ainsi développées deuxième temps peut être parfois quasi concomitant
Les références
dans nos hôpitaux sans qu’il soit possible d’en établir du premier temps.
entre crochets renvoient réellement un inventaire exhaustif [19]. Cependant il est Les démarches de ce type qui ont été conduites
à la bibliographie p. 78. proposé ici d’établir un cadre d’analyse de ces démar- dans les établissements sont très nombreuses. Elles

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accréditation et qualité des soins hospitaliers

impliquent de nombreux acteurs ayant chacun des inté- santé [15]. Plusieurs établissements de santé ont été
rêts spécifiques dans l’utilisation des résultats. Ainsi, une lauréats du prix du Mouvement français de la qualité
société savante cherchera à promouvoir des standards (MFQ) en 1998. L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris
de haute technicité afin d’entraîner l’ensemble des a lancé pour la première fois en 1999 un prix qualité
professionnels concernés vers « l’excellence » ; un interne, en partenariat avec le MFQ, pour récompenser
organisme d’accréditation cherchera à partir d’un cadre les équipes qui ont présenté un projet de démarche
commun à rassurer sur les produits ou services sans qualité répondant aux critères du référentiel du prix. Des
engendrer une inflation des coûts ; un établissement évaluateurs internes à l’AP-HP ont été formés pour évaluer
pourra chercher un avantage concurrentiel au travers les dossiers et réaliser des visites sur sites.
d’une démarche qu’il sera possible d’afficher.
Le tableau 1 propose une segmentation des démar- Référentiels professionnels
ches en fonction de l’origine de l’organisme initiateur Les référentiels professionnels sont des référentiels
de l’évaluation. Celle-ci peut être interne ou externe à spécifiques d’un métier donné ou d’un secteur d’activité
l’établissement. Ce tableau permet d’illustrer de manière donné. Ils ont la particularité d’être développés par les
synthétique les différents types de référentiels existants professionnels concernés par leur mise en œuvre. Ils
et leur utilisation dans le cadre des démarches qualité. s’appuient le plus souvent sur l’état de la science à tra-
On peut schématiquement distinguer trois grands types vers la littérature, les avis d’experts et la réglementation.
de référentiels. On peut schématiquement distinguer des référentiels
transversaux, concernant l’ensemble de l’hôpital [46], et
Référentiels normatifs les référentiels de spécialités (une spécialité médicale
Les référentiels normatifs non spécifiques d’un métier ou une catégorie professionnelle). Dans le cas des
donné qui décrivent l’ensemble des exigences d’un référentiels d’accréditation qui constituent un exemple
système qualité quel que soit le type de structure où il de référentiel professionnel « transversal », il s’agit
s’applique. C’est le cas des référentiels de la série ISO de définir des exigences communes à l’ensemble des
9000 qui sont utilisées à la fois dans les entreprises de établissements de santé publics et privés dans un objectif
production industrielle, de services, et plus récemment d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des
dans certains établissements de santé comme modèles soins. En ce qui concerne les référentiels de spécialité par
pour la mise en place d’une organisation et d’un mode exemple, il s’agit parfois d’une revendication pour la mise
de management par la qualité [20]. Le résultat de la en place de moyens et de structures. Cette approche
mise en place d’une démarche qualité sur ce premier type des référentiels professionnels demeure cependant un
de référentiel conduit le plus souvent à la délivrance par excellent moteur pour initier des démarches qualité à
un organisme indépendant d’un certificat valable plusieurs l’occasion par exemple d’un audit initial permettant un
années, après réalisation d’un audit de conformité. diagnostic sur les écarts par rapport à des objectifs
L’existence de la certification conditionne souvent pour qualité définis par consensus au sein d’une discipline.
les entreprises l’obtention des contrats avec leur client, L’exemple des audits des services de réanimation cons-
ce qui induit parfois des effets pervers où l’objectif qualité titue à ce titre une démarche extrêmement positive
est strictement commercial et n’atteint pas toujours puisqu’elle permet à des services volontaires d’auto-
l’ensemble des personnels de l’entreprise. De plus, la évaluer puis d’être évalués par une équipe pluridiscipli-
certification est souvent partielle portant sur un segment naire (médecin, soignant, gestionnaire et méthodologiste)
d’activité, et pas l’ensemble de la structure (en ce qui issue de la spécialité. Cette évaluation par les pairs
concerne certains établissements de santé actuellement suscite souvent une réflexion approfondie sur les modes
certifiés ISO 9000, seules les activités d’accueil et d’organisation et les pratiques dans ces services, et
des soins infirmiers sont certifiées, alors que les soins la définition de plans d’actions d’amélioration après
médicaux ne le sont pas). la visite d’audit. Les rapports d’audit sont diffusés au
directeur et au chef du service audité, mais il existe un
Référentiels incitatifs projet de constitution d’une base de données à partir
Les référentiels incitatifs sont basés sur les modèles nord- des résultats de ces audits qui permettrait au service
américains selon une approche qualité totale. Destinés audité de se comparer à la moyenne de l’échantillon des
à promouvoir la qualité dans les entreprises, ils servent autres services. Des profils types des services ayant des
avant tout à mobiliser les personnels dans une démarche performances meilleures que les autres pourraient ainsi
strictement volontaire. Les enjeux ne sont pas là con- être identifiés et analysés sur le plan de leur organisation
tractuels, au contraire il s’agit de valoriser le travail en et des procédures qu’ils utilisent pour parvenir à ces
équipe en faisant partager la récompense, un prix le plus résultats (tableau 1).
souvent, au plus grand nombre. Très largement pratiqués La mise en place d’une démarche qualité à partir d’une
aux États-Unis d’Amérique, ils existent en France (le référence de départ constitue un choix méthodologique
référentiel du prix français de la qualité, le référentiel du qui permet un certain nombre d’avantages. Ce choix
modèle EFQM, European Fondation for Quality Manage- permet en particulier d’apporter d’emblée des écarts
ment) et commencent à toucher les établissements de objectifs par rapport à des référentiels préalablement

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La qualité des soins à l’hôpital

établis. Cette évaluation des écarts, quand elle est des comparaisons et des échanges et ainsi favorise
réalisée dans le cadre d’une auto-évaluation, permet une approche de type benchmarking [14].
une réflexion pluridisciplinaire au sein du service et/ou Toutefois, ce choix d’initier une démarche qualité à
de l’établissement sur ses pratiques et son organisa- partir d’une référence de départ n’est pas sans limites
tion. Elle constitue une aide à la définition des actions [47]. La plus évidente est liée au contexte, au thème
d’amélioration, car la mise en œuvre des exigences de étudié, à l’existence ou non d’un référentiel de qualité
qualité du référentiel nécessite, entre autres, la définition validé et directement transposable à l’activité ou au
des tâches et responsabilités, la formation de certaines processus étudié. La méthode d’élaboration et de vali-
activités essentielles au fonctionnement du service sous dation du référentiel est également un point essentiel à
forme de procédures… Enfin, cette première approche, vérifier. Un référentiel réalisé dans une autre structure
du fait d’un référentiel partagé entre plusieurs services ou ou dans un but différent ne sera pas toujours adapté. Il
établissements, au sein d’une même discipline, permet devra dans un certain nombre de cas être adapté à la

tableau 1
Exemples de démarches qualité initiées selon une approche de type 1
Organisme initiateur Exemples de démarches et références Source des standards
Établissements 1. Audit clinique
de santé Audit du dossier de soins Andem / Anaes, pairs
Audit de la prise en charge des escarres Sociétés savantes
Cathéters Littératures, cellule d’évaluation de l’organisme
Chambre d’isolement
2. Audits organisationnels
AP-HP : audit qualité urgences Développement interne (délégation à l’évaluation médi-
CHU de Nice : audit tous services cale)
CH du Havre Développement interne par direction de l’audit interne
Développement interne avec consultant externe
Groupes d’établissements 3. Auto-évaluation
AP-HP : programme Information du patient Développement interne par service évaluation et qualité
GRAHPA Aquitaine : benchmarking Développement par les pairs
Fédération nationale de lutte contre le cancer : référen- Développement par des experts
tiel d’établissements Développement par les pairs
C-Clin Paris nord : comparaison sur des taux d’infec- Développement interne de référentiels par direction de
tions nosocomiales la qualité
Compagnie générale de santé : groupe de spécialistes Développement interne
BAQ-HP : référentiel des cliniques
II Établissements payeurs Cnamts : grille d’évaluation comparative des services Développement par des groupes d’experts et sociétés
hospitaliers (ECSH) savantes
Groupes d’assurances privées (SHAM) : programmes de Développement SHAM et mise en œuvre par des « risk-
gestion des risques managers »
III Organismes externes 1. Certification
de certification Afaq cuisines, accueil, laboratoires, ateliers biomédi- Référentiels ISO
et d’accréditation caux
2. Accréditation
Anaes : établissements publics et privés, réseaux de Référentiel professionnel (experts, pairs et expériences
soins étrangères)
Cofrac : organismes certificateurs Référentiel EN 45000
IV Promoteurs MFQ : Mouvement français pour la qualité, Développement interne
de la qualité référentiel du prix qualité
EFQM : idem européen Développement interne
V Sociétés savantes SFAR : anesthésistes : référentiel Développement par experts
SPLF : pneumologues : référentiel
SRLF/GRAH : référentiel et audit organisationnel
SFUM : référentiel et audit organisationnel
Société française et pharmacie clinique : référentiel et
auto-évaluation
Syndicat des radiologues de l’AP-HP : référentiel et auto-
évaluation
Société française de gérontologie de l’AP-HP : référentiel
et auto-évaluation

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accréditation et qualité des soins hospitaliers

spécificité de chaque contexte et validé par les équipes changer les mentalités et le fonctionnement n’est pas
concernées. facile à atteindre, d’autant que les moyens de mesurer
La méthode utilisée pour l’évaluation des écarts par ce changement culturel sont très limités. Il est important
rapport à ce référentiel influence également l’impact sur pour ce type de démarche de connaître les étapes du
le déroulement de la démarche qualité : auto-évaluation changement afin de pouvoir apprécier l’avancement.
et/ou audit initial. Le choix dépendra de la culture de On définit classiquement trois temps successifs : le
l’établissement et l’on peut concevoir qu’initier une changement des mentalités, le changement de la façon
démarche qualité par la réalisation d’emblée, d’un audit de travailler et enfin le changement des résultats (out-
externe puisse se révéler extrêmement démobilisateur, comes). Schématiquement, il faut considérer au minimum
s’il n’a pas été suffisamment préparé. douze mois par niveau de changements atteints. C’est
certainement le prix pour que l’amélioration résultant
Approche type 2 : mise en place d’un programme de cette démarche soit réelle et continue et, surtout,
qualité à partir d’une dynamique d’amélioration que les professionnels intègrent, dans leurs habitudes
L’approche de type 2 que l’on qualifiera de dynamique de travail, la recherche de l’amélioration.
d’emblée vise à changer l’organisation dans sa culture Comme précédemment, ce type d’approche amène
et son fonctionnement pour ensuite évaluer la qualité et quelques remarques :
l’améliorer. L’objectif ici est de changer les mentalités ● cette démarche, le plus souvent participative, conduit
et les comportements des professionnels, de leur faire à des interrogations sur le management, voire sa remise en
prendre conscience de la nécessité du changement pour cause. Une bonne anticipation de cette remise en cause
ensuite leur donner les moyens adaptés pour conduire le est nécessaire pour éviter un blocage dans la démarche. Si
changement et s’améliorer. Il s’agit de susciter l’intérêt le management n’est pas prêt à évoluer, les améliorations
pour l’amélioration plutôt que de révéler la nécessité. se limiteront à résoudre les problèmes mineurs ;
L’apport de références s’intègre ainsi progressivement ● la diffusion d’une telle approche ne peut être que pro-
dans la démarche. Le programme visera dans un premier gressive mais nécessite un rythme régulier ; une démarche
temps à mobiliser les professionnels dans la recherche trop rapide conduirait à un changement superficiel ; une
d’une amélioration de la qualité, pour ensuite apporter démarche trop lente conduirait à un essoufflement dans
ou concevoir des références qui permettront de situer la motivation. La communication est fondamentale dans
l’amélioration. ce type d’approche, car elle doit servir de support à la
Les démarches de ce type sont relativement moins transformation culturelle de l’organisation ;
nombreuses dans la littérature. Elles sont cependant ● la conduite d’une telle démarche de façon autonome
tout aussi nombreuses, mais sont certainement moins peut être délicate et il est souvent efficace d’avoir un
communicables. En effet, à l’inverse de l’approche regard externe pour suivre le bon développement. Il
précédente où la communication peut se faire sur les s’agit alors d’un accompagnement méthodologique qui
résultats de l’évaluation, la dynamique mise en œuvre vient en assistance de la démarche sans prendre le
aboutira à des résultats sur le long terme. leadership ni la responsabilité de l’avancement ;
La liste présentée ci-dessous n’est donc pas exhaustive ● l’apport de référentiels en deuxième phase de la
mais retrace quelques expériences assez caractéristi- démarche est vécu par les acteurs concernés comme
ques (tableau 2). Il est proposé une segmentation des une aide ou une valorisation de leur effort plutôt qu’une
démarches en fonction de la localisation de l’initiateur évaluation. En effet, le nouvel état d’esprit créé permettra
de la dynamique. Celui-ci peut être interne ou externe aux personnels de mesurer de façon objective, sans
à l’établissement. crainte de manipulation ou de conséquences (on observe
Les démarches de type 2 sont souvent qualifiées de d’ailleurs souvent une attitude plus pessimiste que la
démarches longues, fastidieuses et peu productives réalité, les acteurs insistant surtout sur ce qu’il leur reste
dans leur réalisation. Il est certain que l’objectif de à réaliser plutôt que ce qu’ils ont déjà réalisé).

tableau 2
Exemples de démarches qualité initiées selon une approche de type 2
Organisme initiateur Exemples de démarches et références Approche méthodologique
Organismes externes de Andem-Anaes
promotion de l’évaluation Programmes PAQ 95 et 97 Amélioration continue de la qualité
Compagnie générale de santé
Club des spécialistes Revue des pratiques professionnelles
Organismes internes à Il existe de nombreuses démarches conduites dans les Démarche qualité totale/approche amélioration conti-
l’établissement établissements. L’approche méthodologique n’est pas nue
toujours spécifiée. Beaucoup n’ont pas été rapportées
dans la littérature

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La qualité des soins à l’hôpital

Conclusion cadre de leur processus de décision, les professionnels


Devant la multiplication des démarches qualité au sein n’y retrouvent pas toujours leurs préoccupations spéci-
des établissements de soins, il apparaît fondamental fiques prises en compte dans les référentiels utilisés, le
mais aussi urgent de développer des mécanismes d’éva- public enfin est habitué à des informations plus proches
luation appropriés pour évaluer les démarches et les de ses préoccupations immédiates, même si elles sont
comparer entre elles. fournies par les médias.
La procédure d’accréditation constitue un incitatif fort Le développement des démarches les plus efficaces
à leur développement dans nos hôpitaux, même si le ne pourra se faire qu’au regard des efforts demandés
démarrage lent de ce processus ne permet pas pour par leur mise en place, tant sur les plans humain que
l’instant d’en mesurer l’impact. Ainsi, les tutelles n’ont financier. Une réflexion doit être menée pour répondre à la
pas encore intégré les résultats de la procédure dans le question : comment saurons-nous si cela marche ?

Méthodologie d’élaboration de référentiels qualité en secteur spécialisé


Les référentiels qualité forment un thérapeutiques urgentes (trithérapie rentiel sera choisi (cotation binaire ou
cadre déterminant les exigences après un risque sexuel…), les médecins progressive…).
cliniciens et les infirmiers qui prélèvent,
et les objectifs à atteindre. les biologistes, les psychologues (patho- Rédaction du référentiel
logies éventuelles) ; la destination des Le référentiel sera rédigé par un ou plu-

L es référentiels qualité sont des


outils au service des démarches
d’amélioration de la qualité ; ils for-
soins (primaires, les patients : secon-
daires, d’autres services de soins…).
Enfin, les partenaires s’accorderont
sieurs groupes de travail pluri-profes-
sionnels, à partir de sources bibliogra-
phiques sélectionnées et d’une analyse
ment un cadre qui détermine, pour une de manière explicite sur les objectifs de processus qui permet, selon une
structure, les exigences et objectifs poursuivis et sur les modalités d’utili- méthodologie claire, rigoureuse et accep-
à atteindre. Ces référentiels sont uti- sation (auto-évaluation, audit…) de ce table pour tous, de définir les différentes
lisés dans des activités d’évaluation référentiel afin de garantir la pérennité étapes d’un processus et le fonctionne-
qui permettent à la structure de se des actions. Une organisation sera ment de chacune d’elles. Cela permet
situer par rapport à ces exigences et mise en place avec la définition du rôle de définir les différents chapitres du
objectifs. de chacun : chef de projet, comité de référentiel. Dans chaque chapitre seront
pilotage, groupes de travail. énoncés les objectifs à atteindre en
Détermination des objectifs termes de qualité et/ou de sécurité :
C’est l’élément clé de la réussite de Choix des caractéristiques du ce sont les références (ou standards).
création d’un référentiel. référentiel Chacune de ces références sera déclinée
En effet, la définition des objectifs Les caractéristiques choisies pour un sous forme d’éléments concrets, objec-
poursuivis (amélioration du service référentiel permettent de répondre aux tivables et mesurables : les critères.
rendu au patient, mise en place d’une objectifs généraux du projet ; il est donc
conformité réglementaire…) est le préa- essentiel d’être attentif aux options Validation du référentiel
lable indispensable. L’objectif n’est retenues. Une fois l’ensemble du document éla-
pas de produire un document supplé- Le champ du référentiel sera délimité boré, une démarche de validation est
mentaire mais d’apporter un outil réel- (activités prises en compte), le niveau indispensable bien que difficile à mener
lement utile à des professionnels en d’analyse sera choisi (référentiel portant dans ce domaine où l’on manque de
fonction d’objectifs clairs : la réussite sur l’organisation et/ou sur les prati- « gold standard ». Cette validation com-
Sophie d’un processus complexe, les besoins ques cliniques). Il est possible de choi- prend une relecture critique par des
de Chambine clairement identifiés. sir l’objet et le niveau du référentiel à experts, mais surtout un test de l’outil
Médecin de santé l’aide de la classification proposée par A. par des professionnels. Il s’agit d’utili-
publique, assis- Identification des partenaires Donabédian (cf. articles précédents). Le ser le référentiel, par exemple en auto-
et accord sur les objectifs niveau d’exigence à définir peut corres- évaluation, puis d’analyser, selon les
tante hospitalo-
Le niveau de la diffusion et de l’utilisation pondre à un niveau de qualité minimale professionnels, si le document évalue
universitaire du référentiel est essentiel pour iden- par l’énoncé d’exigences en termes de bien la qualité de l’activité en ques-
Dominique tifier, dans un premier temps, les per- sécurité auxquelles il est indispensable tion, si le champ est complet. Enfin,
Bertrand sonnes impliquées et, dans un second de satisfaire. Il est aussi possible de on évaluera les caractéristiques d’uti-
Professeur, temps, les associer pour la rédaction. choisir un niveau de qualité optimale par lisation du document (compréhension,
service de santé Par exemple, un référentiel portant la définition d’objectifs à atteindre per- lisibilité…).
publique sur une structure de dépistage du VIH mettant de s’engager dans une démar-
hôpital Fernand- implique l’accueil (téléphone + récep- che d’amélioration de la qualité.
Widal, AP-HP tion) ; en raison des prises en charge Enfin, le mode de cotation du réfé-

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accréditation et qualité des soins hospitaliers

l’usage interne de l’audit s’est très largement répandu


L’audit et dans les organisations privées puis, plus récemment,
dans les organisations publiques, s’appliquant non plus
seulement au domaine comptable et financier mais à
l’amélioration l’ensemble des fonctions de l’entreprise (production,
communication, informatique, ressources humaines
continue de la etc.), la réduction de l’audit interne à une connotation
essentiellement répressive n’est cependant pas encore,
hélas, que de l’histoire ancienne.
qualité à l’hôpital Comment faire en sorte de dissiper ce malentendu
et éviter que, dans le contexte de mise en place d’une

D
ans la revue française « réservée » aux profes- démarche d’amélioration continue de la qualité à l’hôpital,
sionnels de l’audit interne, on pouvait lire il y a on oppose l’audit et la qualité plutôt que de tirer partie
déjà huit ans ce jugement apparemment définitif : de la contribution de l’audit interne à l’objectif de mise
Christophe Segouin « le temps est révolu où le déclenchement d’un audit en assurance qualité de nos établissements ?
Chef de service FCM, interne était reçu par les audités comme un signe de L’image partiellement négative de l’audit interne qui
délégation suspicion à leur égard » [27]. Il ne se trouve cependant perdure dans les établissements de santé* provient en
à la formation, AP-HP guère d’auditeur hospitalier aujourd’hui pour ne pas fait principalement de la confusion induite par le double
demeurer perplexe devant le caractère péremptoire de sens susceptible d’être donné à la notion de « contrôle »
François Perret
cette assertion ou ne pas être en mesure d’y opposer véhiculée par la démarche d’audit. En effet, si l’audit
Directeur de l’audit
des observations contraires tirées de l’exercice de son interne est bien en charge d’une « activité indépendante
interne, centre hospi- art dans un établissement de santé. d’appréciation des contrôles des opérations… » [11],
talier universitaire de sa mission ne consiste pas — comme on l’imagine
Nice Audit contre qualité ? parfois — à mettre en avant des fautes imputables à
L’assimilation de l’audit à une fonction « policière » des individus mais à signaler des dysfonctionnements
remonte aux origines de cette fonction, créée aux États-
* La substitution dans la terminologie de l’Anaes du terme de « visiteur »
Unis à la faveur de la crise de 1929 et destinée dans à celui d’« auditeur » pour qualifier le travail d’observation in situ
un premier temps à certifier l’exactitude et la sincérité effectué par les représentants de cet organisme dans le cadre de
des comptes des entreprises. Si, depuis cette époque, l’accréditation paraît, à cet égard, très porteuse de sens.

tableau 1
Distinction entre les différentes procédures suivantes
Qui demande ? Quel organisme réalise ? Qui réalise ? Référentiel
Audit (démarche qualité L’audité En interne Auditeurs « profession- ISO
type certification) La hiérarchie En externe nels certifiés »
Le client de l’audité Organisme accrédité

Visite d’accréditation L’hôpital Organisme accréditeur Professionnels de Référentiel


santé désignés par d’accréditation
l’organisme

Inspection (domaine L’autorité de tutelle Administration d’État Corps d’inspecteurs Textes législatifs
sanitaire) ou l’organisme man- (assermentés) et réglementaires
daté pour inspections
périodiques
Audit GRAH Service audité et direc- GRAH Les professionnels et Ad hoc
teur général les méthodologistes

Conseil L’entité concernée Tout organisme qui Un individu qui s’inti- Expérience
s’intitule consultant tule consultant professionnelle
du consultant

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La qualité des soins à l’hôpital

en termes d’organisation. L’audit interne est ainsi « un à l’auto-évaluation une place déterminante dans la
contrôle qui a pour fonction d’estimer et d’évaluer l’effi- procédure d’accréditation des établissements sanitaires
cacité des autres contrôles » [11] sans toutefois que français.
cette fonction aboutisse (comme dans l’hypothèse d’une
inspection) à des mises en cause personnelles. L’audit Les différentes formes d’audit
établit seulement des recommandations, qui pourront L’audit n’étant pas une marque déposée, il n’y a cependant
être (ou non) mises en place avec l’aide d’une structure pas « un » audit et d’autres procédures qui ne seraient pas
(direction, cellule, comité) qualité et toujours dans une des audits, qui en usurperaient le nom, mais plusieurs
optique d’assistance au management. façons, plus ou moins discutables, d’envisager l’audit.
L’auditeur est cependant in fine le meilleur garant de Le tableau 1 permet de comparer les différentes
l’acceptabilité de sa démarche et de la compréhension formes d’audit à partir de quelques critères.
de celle-ci par les audités comme un auxiliaire de la Parmi toutes ces méthodes, l’audit défini dans le cadre
démarche qualité. À force, en effet, de mettre en exer- des normes ISO présente le double avantage d’être à la
gue les vertus du doute méthodique vanté jadis par fois défini de façon explicite et d’être « universellement »
Descartes « Ne recevoir aucune chose pour vraie que je partagé.
ne la connusse évidemment être telle… », au mépris de la La définition est la suivante : « examen méthodique
préoccupation pédagogique qui devrait systématiquement et indépendant en vue de déterminer si les activités et
imprégner la mission d’audit et amener les professionnels les résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions
de santé à s’interroger sur leur fonctionnement au préétablies, si ces dispositions sont mises en œuvre
lieu de donner — comme cela peut être le cas — des de façon efficace et si elles sont aptes à atteindre les
leçons hautaines et méprisantes d’organisation, certains objectifs » (ISO 8402).
auditeurs prennent parfois eux-mêmes le risque de Il existe d’autres approches de l’audit en milieu hos-
rallumer la mèche de la critique. Pour être reconnu pitalier (par exemple, le Groupe de recherche en audit
comme support essentiel de la démarche qualité, l’audit hospitalier, GRAH, a mis au point une méthodologie pour
interne hospitalier doit en effet peut-être gagner encore réaliser des audits dans les services de réanimation
en écoute (« audit » provenant du latin audio, audire : hospitaliers français). Par ailleurs, les audits pratiqués
écouter) et en participation (les meilleures actions par de nombreux cabinets de conseil recouvrent des
correctives sont souvent celles qui sont proposées par réalités différentes.
les audités), comme l’a bien compris l’Anaes qui confère Enfin, des démarches proches de l’audit dans leur

Déroulement Conclusion de la visite Rapport Label Conséquence suivie


Rencontres individuel- Réunion de clôture non Final + Tous les ans
les d’employés de l’en- contradictoire Non contradictoire Certifié pour 3 ans
treprise Énoncé des écarts Délai
Consultation de dos- Énoncé des non-con-
siers, documents formités et/ou recom-
mandations
Auto-évaluation Réunion de synthèse Contradictoire + Variable
Rencontres individuel- Non contradictoire Délai et recommandations Accréditation « stan-
les (professionnels, Énoncé des écarts Énoncé de dard » de 5 ans
patients, famille) non-conformité
Rencontre de groupe
Consultation dossiers,
documents
Visite site, simulation
parcours patient
Variable Variable Variable Sanctions possibles Variable
Recommandations

Questionnaires, Réunion synthèse Délai Recommandations Dans les 18 mois


auto-évaluation Non-conformités
Rencontres individus, Recommandations
groupe
Visite site
Dîner ensemble
Variable Diagnostic Destiné à l’entité – Mise en place en fonc-
Conseils tion volonté de l’entité

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accréditation et qualité des soins hospitaliers

finalité et/ou leur méthode sont retrouvées dans le cours d’une démarche ou à la fin d’une démarche qualité).
domaine sanitaire, qu’il s’agisse des visites d’accré- Quand l’audit est réalisé à l’issue d’une démarche
ditation (« survey » pour les anglophones) voire des qualité et qu’il est assorti de recommandations, un
inspections (qu’elles soient professionnelles ou organisa- « audit de suivi » peut être réalisé à distance (un an,
tionnelles). par exemple) ;
● enfin, l’audit réalisé en vue de faire reconnaître son
La place de l’audit dans la démarche qualité niveau de qualité. À l’issue d’une démarche qualité,
L’audit peut en définitive s’intégrer à toutes les étapes l’entité peut souhaiter faire reconnaître son niveau de
de la démarche qualité. On peut ainsi distinguer suc- qualité selon des critères établis aux niveaux local,
cessivement : national et international. C’est le cas de la certification ISO
● l’audit réalisé avant la mise en place d’une démarche qui est utile, voire nécessaire, pour certaines entreprises
qualité. Il peut être intéressant, avant de démarrer une dont les clients exigent un niveau de qualité minimal.
démarche qualité, de réaliser un audit en interne, ou
de le faire réaliser par des auditeurs extérieurs. Cela Vers un élargissement des perspectives
permet d’établir un bilan de la structure par rapport aux de l’audit hospitalier ?
attentes exprimées dans un référentiel. Un plan d’action À un moment où le débat sur l’audit hospitalier risque
avec une hiérarchisation des actions à mettre en place de renvoyer dos à dos ceux qui lui reprochent d’être
peut alors plus aisément être élaboré ; un instrument soit imaginé par l’administration pour
● l’audit ponctuant les étapes d’une démarche qualité. contrôler les médecins (l’audit organisationnel couplé
L’audit peut permettre de valider une auto-évaluation (au à l’évaluation médico-économique jouant le rôle de

Guide de bonne exécution des analyses et démarche de qualité dans les laboratoires
Le Guide de bonne exécution ces organisationnelles et fonctionnelles lité des actes de biologie médicale au
des analyses (GBEA)* est un des laboratoires privés et des labora- sein de l’établissement.
toires des établissements publics de La parution du GBEA s’inscrit dans
texte réglementant les pratiques santé (EPS). un contexte général de politique d’as-
professionnelles des laboratoires Le GBEA est donc un texte réglemen- surance de qualité qui implique tous
d’analyses. taire, opposable à tous les laboratoires les secteurs de l’économie (santé, for-
d’analyses médicales, publics et privés, mation, fonction publique…), prônant

C’ est en 1994 qu’est paru l’arrêté


ministériel réglementant la qua-
lité des analyses et du fonctionnement
régis par la loi de 1975 ou non, qui
définit une ébauche de la mise en place
d’un système d’assurance de qualité
des principes d’évaluation et de stan-
dardisation des pratiques profession-
nelles.
des laboratoires de biologie médicale. dans les laboratoires même s’il reste, Le GBEA est centré sur l’acte de bio-
Le Guide de bonne exécution des analy- sur ce dernier point, très évasif et peu logie médicale. Il fait apparaître une
ses (GBEA), dont une révision est parue directif. responsabilité accrue des biologistes
en 1999 (arrêté du 26 novembre 1999, dans les activités pré-analytiques (con-
JO du 11 décembre 1999), complète Champ d’application ditions de prélèvement, transport des
une réglementation déjà abondante, Bien que rédigé initialement pour les échantillons biologiques, organisation
constituée de textes spécifiques à la laboratoires privés, il s’applique aussi des centres de tri) et post-analytiques
profession et de textes concernant l’en- à tous les laboratoires des établisse- (élimination des déchets).
semble de la santé (élimination des ments publics de santé. Compte tenu Le GBEA fait du système assurance
déchets, etc.). Il est aussi le fruit de de la réglementation spécifique des qualité un élément essentiel : impor-
l’adaptation de textes déjà rédigés dans établissements publics de santé (et tance de s’assurer que les procé-
le domaine de la qualité en biologie privés participant au service public), dures en vigueur sont écrites, vérifiées,
Éric Magny médicale, en particulier dans les pays les obligations visées par le GBEA sont approuvées, datées et mises en œuvre
anglo-saxons. Il prend en compte les opposables à l’établissement d’hospi- par le personnel. De plus, le GBEA
Médecin, phar-
caractéristiques de la biologie médicale talisation, en tenant compte des compé- demande clairement la mise en place
macien biologiste française, en particulier la polyvalence tences et des responsabilités respec- d’un système d’assurance qualité
Jean-Marie des laboratoires et leur fonction de tives du directeur de l’établissement, incluant la gestion des documents.
Launay proximité. Le GBEA intègre les différen- des instances délibératives et consul- La mise en application du GBEA dans
Professeur, phar- tatives ainsi que des biologistes eux- les laboratoires fait l’objet de contrôles
macien biologiste * Ministère des Affaires sociales, de la Santé mêmes. Il revient à ces derniers la officiels : il s’agit d’inspections menées
et de la Ville. Guide de bonne exécution des
hôpital analyses. « arrêté du 26 novembre 1999 relatif à
tâche de coordination et de vérification à l’initiative des directions régiona-
Lariboisière, la bonne exécution des analyses de biologie médi- de la mise en œuvre et du suivi des les des affaires sanitaires et sociales
AP-HP cale » : JO du 11 décembre 1999, 18441-52. actions relatives à l’assurance de qua- (Drass). Ces contrôles, outre l’élabo-

36 adsp n° 35 juin 2001


La qualité des soins à l’hôpital

repoussoir dans cette optique) et coupé du terrain (du fait et pris en charge annuellement dans un des services
d’une approche supposée trop « normative » de l’audit, cliniques du CHU de Nice (neurologie, service d’accueil
fondée sur des concepts d’inspiration managériale : des urgences, etc.) va ainsi s’effectuer à l’aide de plu-
référentiel, critères…), soit exclusivement médical (audit sieurs outils :
clinique) — et par conséquent éloigné des préoccu- ● un référentiel organisationnel et clinique interne
pations légitimes des usagers (accueil, information, sera construit en adaptant les référentiels étrangers et
prestations hôtelières, etc.) —, n’est-il pas devenu urgent nationaux existants aux modalités de prise en charge
de réconcilier les approches dites « administrative » « optimales » de l’AVC telles qu’elles se dégageront des
(organisationnelle et économique) et « clinique » de propositions des groupes de travail multidisciplinaires
l’audit en proposant une méthodologie diagnostique qui (médecins, soignants, administratifs), le principe étant
permet de réfléchir conjointement sur le fonctionnement, pour chaque circuit actuel de prise en charge de l’AVC
les bonnes pratiques cliniques et l’optimisation des dans l’établissement (entrée directe ou passage par le
coûts à l’hôpital ? SAU ; prise en charge en neurologie ou en neurochirurgie
Le centre hospitalier universitaire de Nice conduit ou par tout autre service recevant des AVC) d’identifier
depuis le mois de mars 2001 une réflexion croisée les étapes de prise en charge, les risques qui y sont
sur les aspects organisationnels, cliniques et médico- associés ainsi que les conduites à tenir en vue d’anticiper
économiques en vue d’optimiser la prise en charge des la survenue de ces risques ;
patients hospitalisés à la suite d’un accident vasculaire ● une méthodologie d’évaluation médico-économique,
cérébral (AVC). La « photographie » de l’actuelle prise en inspirée de la méthode ABC (Activity Based Costing), aura
charge des quelque 1 100 patients atteints d’un AVC pour objet de comparer les coûts générés par l’actuelle

ration d’un plan d’actions correctives, ment (document 1012) dérivé de l’EN Thèmes abordés
peuvent donner lieu à des pénalités 45000. Ce type d’accréditation, qui n’en- Organisation du laboratoire matique (données,
allant jusqu’à la fermeture temporaire gage que le laboratoire, est à distinguer ● Le système d’assurance confidentialité, transmission
ou définitive du laboratoire. de l’accréditation hospitalière, dirigée qualité : positionnement électronique, traçabilité),
par l’Agence nationale d’accréditation afin d’en faire un élément déclaration à la Cnil, utilisa-
GBEA et assurance de qualité et d’évaluation en santé (Anaes) dont essentiel tion de la carte profession-
Afin de mettre en place un système la mission est l’accréditation des éta- ● Obligation de la direction nelle de santé…
d’assurance de qualité performant (que blissements publics et privés de santé, et des responsables : place
le simple respect du GBEA ne permet dans leur globalité et non service par et rôle des professionnels, Exécution des analyses
pas), un directeur de laboratoire peut en service. adéquation entre qualifica- ● Prélèvement et identifica-
outre décider de suivre volontairement ● Une certification internationale de tions et fonctions, forma- tion de l’échantillon
des modèles proposés par certaines type ISO mais appliquée au domaine tion du personnel ● Transmission et conser-
normes, et ainsi faire reconnaître l’effort du laboratoire d’analyses médicales. La ● Sécurité du personnel : vation des échantillons
fait par le laboratoire en matière d’as- norme ISO 15189 de « Management de gestion des risques, utilisa- ● Transmission des résul-
surance de qualité. Différentes possi- la qualité dans les laboratoires d’ana- tion des produits toxiques, tats (confidentialité, serveur
bilités permettent une reconnaissance lyse de biologie médicale » a été récem- élimination des déchets de résultats, traçabilité des
supplémentaire de la qualité : ment publiée (début 2001 dans sa ver- transmissions)
● Une certification nationale, délivrée sion anglaise). Fonctionnement du ● Contrôle de qualité :
par l’Agence française pour la normalisa- laboratoire importance des contrôles
tion (Afnor) ou l’Agence française d’as- Conclusion ● Installations et équipe- externes (contrôle national
surance de qualité (Afaq). Elle n’offre Le GBEA est un texte réglementant les ment : systèmes analyti- notamment)
que peu d’intérêt, car elle est nationale pratiques professionnelles des labora- ques choisis en fonction des ● Cas particuliers : recher-
et les laboratoires qui pourraient s’en toires d’analyses, centré sur l’acte de performances souhaitées ches biomédicales et biolo-
prévaloir (sans possibilité de publicité) biologie médicale. Il permet, pour les ● Entretien des locaux et gie moléculaire
n’obtiendraient qu’un très faible retour laboratoires des établissements publics équipements : procédures
sur investissement. de soins, de se préparer, pour leur part, écrites et personnes quali- Stockage et conservation
● Une accréditation par le Comité aux exigences de l’accréditation de l’éta- fiées des archives
français d’accréditation (Cofrac) : il s’agit blissement demandée par l’Anaes, cette ● Matériels et réactifs : ● Contrôles de qualité
là d’une demande de reconnaissance de dernière étant chargée d’analyser les traçabilité (stockage, utilisa- externes conservés 5 ans.
compétences pour laquelle sont éva- interfaces entre les services hospita- tion, péremption…) Supports informatiques
lués les moyens, les procédures et les liers, garants de la qualité de l’offre de ● Informatique : sécurisa- devant garantir pérennité et
résultats du laboratoire. Le référentiel soins fournie au patient. tion de tout système infor- intégrité des données
de l’organisme accréditeur est un docu-

adsp n° 35 juin 2001 37


accréditation et qualité des soins hospitaliers

prise en charge des AVC dans l’établissement avec les interne (le principe d’indépendance des auditeurs ne sera
charges induites par la mise en place du référentiel de ainsi pas tout à fait respecté au cours de la première
bonnes pratiques susmentionné ; étape participative de description du processus de prise
● une enquête de satisfaction auprès des patients en charge des AVC par les groupes de travail composés
hospitalisés pour un AVC et de leur entourage devra, essentiellement de professionnels partie prenante dans
enfin, permettre d’identifier les besoins et attentes des le circuit AVC) au profit d’une logique participative et d’une
malades actuellement non satisfaits, qu’ils portent méthodologie mêlant les apports de l’audit interne, de
sur l’administration des soins ou sur l’environnement la qualité (analyse des risques, par exemple), ou encore
de ceux-ci (information, hôtellerie, organisation des du contrôle de gestion (analyse de coûts), présente
transferts…). en revanche l’intérêt de mobiliser l’ensemble de la
Coordonné par la direction de l’audit interne, sous le communauté hospitalière et non hospitalière (méde-
contrôle d’un comité de pilotage, cet audit, s’il délaisse cins de ville, hospitalisation à domicile, etc.) autour
volontiers certains principes d’orthodoxie traditionnel- d’une action d’optimisation d’un processus centré sur
lement attachés au déroulement d’une mission d’audit le patient.

la fonction ressources humaines et la fonction qualité


La place de la est indispensable, afin de bâtir un plan de formation
cohérent, dont les différentes étapes seront planifiées
dans le temps selon une logique pluriannuelle, et qui
formation dans réponde aux besoins tant au niveau des différents ser-
vices de l’établissement qu’à un niveau transversal…
l’implantation de la Le recueil et l’analyse des besoins doivent ensuite
permettre de sélectionner les actions de formation à
développer et, pour chacune d’elles, d’établir un cahier
culture qualité des charges qui décrive de manière formelle le contexte
dans lequel se situe la formation envisagée, la contribution

L
Bruno Lucet a procédure d’accréditation des établissements de attendue de la formation, les objectifs opérationnels et
Directeur du système santé repose sur la mobilisation et l’engagement les objectifs pédagogiques, les éléments de contenu
qualité, groupe des différentes catégories de professionnels dans qui devront être apportés et développés, ainsi que les
hospitalier Necker- une démarche participative d’amélioration continue de méthodes pédagogiques qui semblent les plus perti-
Enfants malades, la qualité et de la sécurité. Ce travail de fond s’inscrit nentes en fonction de la stratégie propre à chaque
dans la durée et remet en question un certain nombre établissement. La rédaction du cahier des charges permet
AP-HP
d’attitudes et de comportements, tant individuels que également de délimiter clairement le public cible et d’en-
collectifs. C’est donc une évolution culturelle qu’il convient visager les modalités d’évaluation de la formation.
d’accompagner de manière pédagogique en structurant la L’expérience montre que l’on peut schématiquement
mise en œuvre de la politique qualité comme une con- décrire trois niveaux de formation :
duite de projet, c’est-à-dire en identifiant les ressources ● les formations de type sensibilisation, assez proches
nécessaires en termes, notamment, de compétences. des actions mises en œuvre dans le cadre du plan de
Dans ce contexte, le plan de formation doit comporter communication du projet qualité, permettent d’aborder les
un important volet consacré à la qualité. enjeux de la qualité et de l’accréditation, d’en décrire les
Le dispositif de formation continue offre en effet objectifs et les principes de mise en œuvre, et de décoder
l’opportunité d’accompagner le développement d’une certains éléments parfois hermétiques du vocabulaire
culture qualité dans les établissements de santé en propre aux qualiticiens. Ce type de formation s’adresse à
mettant au service de la politique qualité toute l’ingénierie l’ensemble des catégories professionnelles de l’établis-
développée depuis de nombreuses années en matière sement de santé et nécessite d’organiser de nombreuses
de formation, qu’il s’agisse de la procédure de recueil séances pour couvrir l’ensemble des besoins sans oublier
et d’analyse des besoins, du processus de construction les équipes de nuit ni le personnel médical. Qu’elles
des actions de formation, ou de la capacité à assurer la soient organisées en amphithéâtre ou bien, de manière
traçabilité des actions de formation. Le recueil annuel plus conviviale, au sein des services à l’occasion, par
des besoins, en général assuré par le responsable de exemple, d’une séance du conseil de service, ces for-
formation auprès des responsables de service (chef mations doivent privilégier d’importants d’échanges
de service, cadre supérieur), permet de mettre en évi- avec les participants et favoriser l’expression de toutes
dence, parmi les points évoqués comme nécessitant les questions des personnels ;
une réponse formation, les actions de formation qu’il ● les formations de type formation-action, de nature
conviendra de mettre en place, en cohérence avec l’état à garantir l’appropriation de la démarche qualité par les
de déploiement du projet qualité de l’établissement professionnels, permettent d’accompagner une équipe
de santé. À ce stade, une étroite collaboration entre dans la mise en œuvre d’un projet. Ce type de forma-

38 adsp n° 35 juin 2001


La qualité des soins à l’hôpital

Réalisation d’un kit pédagogique pour favoriser l’implantation de la qualité à l’AP-HP


Enjeux L’outil
L’ AP-HP est le centre hospitalier
régional universitaire d’Île-de-
France, qui a une taille exceptionnelle
Les enjeux sont multiples ; ils con-
cernent à la fois les individus et les
Il s’agit d’un support pédagogique
(sous forme de papier et transparents
pour un groupe hospitalier (41 hôpi- structures. dans un premier temps) destiné à être
taux ou groupes d’hôpitaux et 5 ser- Pour l’ensemble du personnel, il utilisé par des formateurs relais dans
vices généraux, 25 000 lits, 89 000 s’agit de passer de « ma qualité » (la chacun des sites hospitaliers.
employés). Chacun des hôpitaux a une perception que j’en ai en tant que pro- Il est découpé en objectifs ; il se pré-
direction, avec un pouvoir de décision, fessionnel) à « la qualité » (l’attente sente sous forme de séances modu-
en particulier pour ce qui concerne la du client). lables par le formateur. Pour chaque
formation continue. Par ailleurs, il est nécessaire d’ap- séance, un déroulé pédagogique est
L’introduction d’une accréditation porter aux cadres des outils de mana- proposé avec des transparents, des
des établissements de santé régle- gement d’un projet qualité. exercices, des études de cas. Un livret
mentaire a imposé à ces derniers la Pour les sites hospitaliers, il faut formateur et un livret participant sont
mise en place d’une politique de maî- mobiliser l’ensemble des personnels disponibles.
trise de la qualité. sur ce projet et passer avec succès Afin de garantir une utilisation opti-
L’AP-HP étant juridiquement un seul et dans les délais réglementaires les male de cet outil dans les hôpitaux, ce
établissement de santé, chacun de ses différentes étapes. dernier a été conçu et rédigé entière-
sites concernés individuellement par Pour l’AP-HP, l’enjeu est la mise en ment par des personnels hospitaliers
l’accréditation doit à la fois entrer dans place d’une culture commune et de (acteurs de terrain, experts qualité,
la démarche dans les délais impartis compétences qui permettent de garan- experts en pédagogie) avec l’aide d’un
et s’inscrire en cohérence avec la poli- tir l’homogénéité de la qualité entre animateur (société M et BOP) expert
tique de l’ensemble de l’institution. les différents sites. en outils pédagogiques.
Christophe Pour relever ces défis, la formation La diffusion de ce kit a été rapide
avait un rôle primordial à jouer. Contraintes après la première édition en juin 2000
Segouin
Elles sont à la fois liées à l’AP-HP elle- au sein de l’AP-HP (ainsi que la vente
Chef de service Objectif de la démarche même et aux données de l’environ- en France et à l’étranger).
FCM, délégation Il s’agit d’accompagner la montée en nement : la taille de l’établissement Un suivi a été mis en place afin
à la formation, charge de la démarche qualité per- (88 000 employés dans des sites dif- d’évaluer son utilisation et de réali-
AP-HP mettant d’aboutir à la première phase férents ayant chacun une autonomie), ser les améliorations et mises à jour
Dominique d’accréditation (auto-évaluation, visite le délai réglementaire d’entrée dans nécessaires.
de Wilde et évaluation par les experts extérieurs, l’accréditation et les moyens disponi- Une deuxième édition actualisée
Déléguée à la mise en place des démarches d’amé- bles (dépenses de formation et temps a ainsi été réalisée dès février
formation, AP-HP lioration). passé à la formation). 2001.

tion mobilise un dispositif pédagogique dynamique, où Les actions de formation à développer ayant été sélec-
les apports théoriques s’accompagnent de mises en tionnées, il convient de rechercher l’intervenant le plus
situation, d’exercices pratiques. Souvent organisées en pertinent — compétences internes ou prestataire externe
deux périodes espacées de plusieurs semaines, elles — au regard d’un certain nombre de critères et en
permettent, en intersessions, de mettre en pratique fonction des ressources disponibles ou mobilisables.
les connaissances acquises et de résoudre les éven-
tuelles difficultés rencontrées au cours d’une séance Les formateurs internes
d’exploitation des travaux réalisés ; Il est essentiel de recenser très précisément les profes-
● les formations de type managérial s’adressent aux sionnels de l’établissement de santé qui ont développé
personnes en charge du pilotage de la démarche qualité des compétences en matière de démarche qualité et
ou à celles missionnées pour piloter un projet d’amé- qui présentent les qualités de pédagogie et de commu-
lioration de la qualité ou de la sécurité. Ces formations nication nécessaires au déploiement de la politique
garantissent la maîtrise des concepts, des méthodes et qualité. Afin de réaliser cet état des lieux des ressources
des outils spécifiques aux démarches qualité comme à potentielles en formation, on consultera utilement les
la conduite de projet ; on y étudie en détail les méthodes secteurs de l’établissement qui ont une certaine anté-
de résolution de problèmes, d’assurance qualité, de riorité en matière de démarche qualité tels que les
résistance au changement, d’évaluation. De telles forma- laboratoires de biologie, les unités de stérilisation ou les
tions peuvent se tenir à l’extérieur de l’établissement de services en charge de la restauration, les unités d’hygiène
santé et réunir des professionnels d’horizons différents, et de lutte contre les infections nosocomiales. Certains
ce qui offre la possibilité de constituer des réseaux de secteurs ont également développé des compétences
personnes partageant les mêmes préoccupations. dans le domaine de l’évaluation : le service de soins

adsp n° 35 juin 2001 39


accréditation et qualité des soins hospitaliers

infirmiers dans le domaine de l’évaluation de la qualité sera sélectionné au terme d’une procédure longue et
des soins infirmiers, les unités d’évaluation dans le rigoureuse, et l’on devra tester sa capacité d’adaptation
domaine de l’évaluation médicale. Certains profession- et la qualité de sa proposition au regard des exigences
nels récemment issus des instituts de formation ont stipulées dans le cahier des charges. La qualité de
également bénéficié de modules de formation spécifiques l’action de formation sera très dépendante de la per-
(cadres de santé…). sonnalité du formateur ; il convient de rencontrer la
Les professionnels ainsi identifiés peuvent alors cons- personne qui interviendra effectivement avant de prendre
tituer un réseau interne de formateurs susceptibles de toute décision et de construire une grille d’aide à la
répondre au cahier des charges évoqué plus haut. Il peut décision qui permette une décision objective. Enfin, bien
être intéressant et nécessaire d’organiser à l’attention évidemment, le recours à des prestataires extérieurs
de ces formateurs internes une action de formation de nécessite de disposer des budgets — non négligeables
type formation de formateurs qui leur permette d’acquérir — correspondants.
— ensemble — un langage commun par rapport à la En termes de recours à des ressources extérieures,
problématique qualité et qui mette à leur disposition il convient également d’organiser et de maintenir une
le matériel pédagogique disponible, qu’il s’agisse de veille par rapport aux publications concernant le thème
supports pédagogiques tels que ceux développés par de la qualité (revues, congrès…), ainsi que par rapport
l’Anaes, ou de supports développés en interne comme aux nouvelles propositions de formation susceptibles
le kit La formation au service de la qualité à l’hôpital d’intéresser les établissements de santé :
développé par l’AP-HP (cf. p. 39). ● des formations universitaires de type diplôme d’uni-
La constitution d’un tel réseau de formateurs internes versité (DU) ou diplôme d’enseignement supérieur spé-
nous semble un élément essentiel de nature à garantir cialisé (DESS) proposent des enseignements adaptés
la pérennité des démarches engagées et constitue une à la problématique qualité dans les établissements
ressource importante pour les services de l’établissement de manière générale ou bien spécifiques à un secteur
qui peuvent faire appel à ces référents en dehors même d’activité particulier ;
de toute action de formation. ● des formations à des métiers émergents pour les
établissements de santé : ingénieur qualité, responsable
Les ressources externes assurance qualité, assistant qualité…
L’établissement de santé peut être amené à solliciter Quels que soient le type d’action de formation choisi
un prestataire extérieur (cabinet de consultants) pour et le formateur sélectionné, il est capital de définir a
réaliser une action de formation. Si ce type de presta- priori les indicateurs qui permettront d’évaluer l’impact
tion nécessite de s’entourer de précautions, une telle de la formation. Plusieurs niveaux sont à envisager : la
hypothèse doit systématiquement être envisagée, en satisfaction des bénéficiaires de la formation, l’acqui-
termes d’avantages comme d’inconvénients. En effet, sition de connaissances utilisables, la production du
certains cabinets de conseil ont maintenant développé groupe, l’atteinte des objectifs prédéfinis et, en termes de
des compétences à la fois dans la connaissance des résultats, l’objectivation, à l’aide d’indicateurs qui restent
établissements de santé et dans l’accompagnement à élaborer, de l’apport de la formation sur le niveau de
de démarches qualité en santé. Le prestataire extérieur performance global de l’établissement de santé.

Démarches qualité et résistances aux changements

Patrick Triadou
L es difficultés potentielles de la mise
en acte d’une démarche d’améliora-
tion continue de la qualité ne sont, bien
inédites définit les conditions d’un
changement qui oblige à une partici-
pation active des acteurs. Si une telle
le temps a sanctionné. Le leadership,
comme la satisfaction des personnels
ou des clients sont au nombre des
Maître de souvent, pas liées à sa phase d’initia- mobilisation est facilement obtenue au items des modèles de management
conférence, pra- tion, mais surviennent plus volontiers sein de comités de pilotage rassem- par la qualité totale. La valorisation des
ticien hospitalier, au moment de l’étape de pérennisa- blant des référents, correspondants ou démarches qualité se mesure à l’aune
groupe hospi- tion. Entreprise transversale dont le personnes ressources que leur attrait de la reconnaissance institutionnelle
fondement est un regard externe visant pour la nouveauté singularise, l’enthou- qui leur est accordée et du nombre de
talier Necker-
à maîtriser des processus à multiples siasme qu’elle suscite peut s’essouffler personnes qui les placent au centre de
Enfants malades
étapes et faisant intervenir de nombreux du fait de résistances intrinsèques aux leurs préoccupations professionnelles.
Aude Le Divenah acteurs, la démarche qualité nécessite habitudes anciennes ou du manque de L’adhésion des leaders, qu’ils soient
Praticien hospi- l’apprentissage d’un nouveau système soutien effectif des leaders. Au sein chefs de service ou directeurs d’éta-
talier contractuel, de références et de valeurs pouvant d’une structure fortement institution- blissement, est un pré-requis indispen-
service de santé bousculer les habitudes mentales de nalisée, le changement a du mal, en sable à la réussite de tout changement
publique, groupe l’hôpital, c’est-à-dire les cultures de ser- dehors du discours d’intention, à se effectif dans un champ où transversa-
hospitalier vice. Toucher aux habitudes et mobiliser frayer un chemin sans remettre en lité rime avec supra-territorialité ou
Lariboisière l’attention en direction de références question des façons de fonctionner que intérêt collectif.

40 adsp n° 35 juin 2001


La qualité des soins à l’hôpital

Démarche qualité dans la prise en charge préhospitalière


de l’arrêt cardio-respiratoire par la brigade de sapeurs-pompiers de Paris (BSPP)
La prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoires passera par la ● enfin, chaque fois que possible,

cardio-respiratoire a fait l’objet formation du premier maillon de la un résumé du dossier hospitalier du


chaîne des secours : le public, qu’il patient.
d’une démarche qualité faudra sensibiliser à la pratique de L’ensemble des données recueillies
aboutissant à une augmentation gestes élémentaires secouristes et (tracé du défibrillateur semi-automa-
conséquente du nombre de surtout à la transmission rigoureuse tique, minutage de l’intervention,
survies. et rapide de l’alerte. mémoire du défibrillateur semi-auto-
matique …) à l’occasion de chaque
La défibrillation externe
L’ arrêt cardio-respiratoire est l’ur-
gence vitale par excellence ; face
à lui le temps de réaction des secours
semi-automatique
La défibrillation externe semi-automa-
intervention par les secouristes est
transmis par le modem intégré à
l’appareil au service médical de la
se compte en secondes et minutes. tique est une technique connue depuis BSPP.
Dans la zone de responsabilité de la maintenant plus de 20 ans aux États- Devant la complexité de cet ensem-
BSPP ce sont près de 3 000 arrêts Unis ; elle est utilisée depuis 1990 en ble de données, un système de gestion
cardio-respiratoires qui surviennent France, d’abord à Lyon puis, à partir informatisé a été développé qui permet
chaque année ; parmi eux 1 000 de 1993, à Lille et Paris (BSPP). Elle d’assurer un suivi en temps réel des
environ sont des fibrillations cardia- fait appel à des appareils qui délivrent opérations, de relever les anomalies
ques susceptibles d’être prises en automatiquement un choc électrique éventuelles et de les corriger, de réa-
charge par la technique de défibrilla- après analyse du rythme cardiaque liser automatiquement les relances
tion externe semi-automatique. Les de la victime. La spécificité et la sen- hospitalières enfin d’informer l’ensem-
appels d’urgence sont adressés soit sibilité de cette technique sont de 98 ble des intervenants du devenir des
aux Samu de la région (centres 15), à 100 %. Elle est mise en œuvre par victimes. Il est évolutif.
soit à la BSPP (18 et 112) qui déclen- des secouristes.
chent les secours. L’évaluation
La prise en charge de ces arrêts L’équipement et la formation des La survie sans séquelle des arrêts
cardio-respiratoires fait appel à une personnels cardiaques par fibrillation ventriculaires
chaîne de secours dans laquelle le rôle Une dotation initiale de 60 appareils survenant hors de l’hôpital est d’en-
de la BSPP se situe à deux niveaux : a permis de tester l’applicabilité de viron 3 % sans la défibrillation externe
non médical avec les prompts secours, la technique. Par la suite un marché semi-automatique. Les publications
puis médical avec les ambulances public portant sur 120 appareils sup- actuelles s’accordent pour porter cette
Jean-Jacques de réanimation ou les unités mobiles plémentaires a permis l’équipement survie à 12 ou 15 % avec la défi-
hospitalières des Samu et Smur. de tous les véhicules d’urgence de la brillation externe semi-automatique.
Kowalski
Responsable des prompts secours BSPP. Un système de matériovigilance Nous attendons donc une augmenta-
Médecin chef des dans Paris et les départements de la particulier a accompagné ce déploie- tion sensible de cet indicateur, qui
sapeurs-pompiers petite couronne, la BSPP s’est enga- ment de même que la formation de devrait passer d’environ 30 à 50 sur-
de Paris gée, dans le domaine de la prise en plus de 800 pompiers chargés de leur vies par an à plus de 120. Les pre-
Hervé Degrange charge de l’arrêt cardio-respiratoire, mise en œuvre. miers chiffres obtenus par le système
Médecin dans une action volontariste avec la de supervision semblent confirmer
Daniel Jost mise en œuvre sur une grande échelle La supervision des actions cette tendance.
Médecin, service de la défibrillation externe semi-auto- La règle du dossier médical unique Le coût matériel de la défibrillation
de santé de la matique préhospitalière. Le service de a été retenue de façon à assurer un externe semi-automatique serait, dans
brigade des santé et de secours médical réalise à suivi précis des interventions. ces conditions, d’environ 12 000 francs
sapeurs-pompiers cette occasion une véritable démarche Ce dossier comporte : par vie sauvée sans séquelle.
qualité dans laquelle, après identifi- ● la fiche d’intervention de premier
de Paris
cation du besoin, le type d’action a secours,
Michel été défini, le matériel nécessaire a ● une fiche spécifique « défibrillation
Rüttimann été choisi et acheté, la formation des externe semi-automatique »,
Médecin spécia- personnels a été réalisée. Enfin une ● une fiche médicale remplie et
liste des hôpitaux action de supervision qui débouchera signée par le premier médecin inter-
des armées, chef en fin d’année sur une évaluation est venant sur place,
du service médi- en cours de développement. ● la fiche d’observation médicale de
cal d’urgence de La prochaine amélioration sensible l’ambulance de réanimation ou si pos-
la BSPP dans la prise en charge des arrêts sible de l’unité mobile hospitalière,

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accréditation et qualité des soins hospitaliers

● des difficultés d’ordre opérationnel. En effet, les

Les obstacles à la intentions des programmes sont parfois présentées


de manière tellement théorique qu’elles en deviennent
complexes et hermétiques. Dès lors, les difficultés sur-
qualité : barrières gissent lors de la mise en pratique de ces programmes.
Cette approche s’intègre alors difficilement dans les
visibles et invisibles activités de tous les jours pour les gens de terrain. Si le
programme n’est pas rendu opérationnel aux yeux des
gens de terrain, il ne pourra s’étendre sur une échelle

N
Agnès Jacqueyrie ombreuses ont été les désillusions qu’ont essuyé suffisante et deviendra, dans l’organisation du travail,
Docteur en santé les hôpitaux américains en croyant qu’il suffisait comme un corps étranger qui subira, tôt ou tard, un rejet.
publique, École de de greffer les dernières méthodes de gestion Des exemples concrets seront développés.
santé publique, pour réaliser des progrès immédiats, significatifs et
durables dans les programmes qualité. Les barrières invisibles
département politi-
Les programmes qualité instaurent-ils un changement Ce qui distingue les barrières invisibles des précédentes,
que et système de
de type I ou de type II ? Nizard mentionne les réflexions de c’est qu’avec elles nous entrons dans un domaine
santé, Bruxelles Watzlawick, psychologue à l’École de Palo Alto en Californie d’obstacles non matérialisés, où il n’est donc ni ques-
(extraits) : « Une analyse des changements montre que, tion de normes, ni de critères, ni de règlements ou de
malgré les vertigineux appels pour des transformations procédures écrites. On ne peut donc, dans l’évaluation
des structures et des comportements, les résultats sont de ces obstacles, pratiquer aucune mesure. Il s’agit
médiocres. Tout se passe comme si le changement n’était d’éléments d’ordre « humain », non apparents, parce
qu’une ride éphémère. Ces changements appelés de type I qu’insoupçonnés ou difficilement avouables. Plusieurs
ramènent à la même chose, malgré la volonté d’innovation facteurs de base semblent être à l’origine de ces dif-
des agents d’innovation. “Plus ça change, plus c’est la ficultés :
même chose”. Cependant certaines organisations ne ● des facteurs liés à des pressions extérieures à
manquent pas de capacité à se transformer. Elles ont l’institution ;
de fortes potentialités d’apprentissage et de création. ● des facteurs essentiellement liés à des éléments
Ce sont des organisations en expansion qui innovent en institutionnels et des comportements collectifs ;
permanence dans leurs stratégies et leurs structures, ● des facteurs plus individuels dus au manque de
leurs projets et leurs managements. Elles sont dans le communication.
changement type II, le système change qualitativement. Piloter un programme qualité nécessite de mener une
Dans les organisations hospitalières, le changement est réflexion de fond sur comment rendre ce programme
tout cela en même temps. C’est dire son ambiguïté et à la fois motivant, opérationnel et compatible avec
l’ambivalence qu’il suscite auprès des personnes qui à la l’activité quotidienne du personnel soignant, et surtout
fois le souhaitent et le craignent » [36, 48]. non menaçant. Il est donc nécessaire de comprendre
Cette ambivalence suscite un ensemble d’obstacles pourquoi et comment mobiliser le personnel, pour sus-
dont la nature est très variée. De plus, ceux-ci sont citer d’abord son adhésion à l’étape de sensibilisation,
très nombreux, souvent encore mal définis voire insoup- gagner ensuite sa participation lors de la mesure et
çonnés. enfin, mériter son engagement dans l’amélioration de
Les obstacles rencontrés peuvent cependant être la qualité des soins. Nous savons que les personnes
départagés en deux classes de difficultés : impliquées dans un plan d’amélioration de la qualité
● des difficultés d’ordre technique : engendrées par ne l’acceptent que si elles sont persuadées que cela
la notion de qualité elle-même, elles sont généralement contribue à un progrès à leur propre niveau et qu’il n’y
identifiables et relativement surmontables ; nous les a pas de risque majeur.
avons appelées les barrières visibles ; Pour permettre que le personnel s’approprie le pro-
● des difficultés d’ordre stratégique et relationnel : gramme qualité et y adhère, Jacquerye et al. proposent
plus malaisées à discerner, moins évidentes que les de tenir compte du modèle VIP (Very Important Person) :
premières, bien que tout aussi opérantes ; nous les avons « Le patient au cœur, le personnel au centre », en rap-
nommées les barrières invisibles. Elles reposent sur des pelant en effet que le personnel représente le moteur
comportements actifs ou passifs, parfois conscients du programme qualité puisque, sans sa participation
mais bien souvent inconscients et, de ce fait, le plus active, on ne peut espérer une amélioration de la qualité
souvent inavoués. des soins [25]. Le modèle VIP a deux composantes : la
première est de considérer, dans un programme qualité,
Les barrières visibles toutes les personnes comme vraiment importantes ;
Les barrières visibles peuvent elles-mêmes se classer la deuxième consiste à prendre en compte les trois
en deux catégories : éléments suivants : les valeurs, l’intérêt et le plaisir. Car
● des difficultés liées à la diversité de concepts et le programme qualité a intérêt à être concordant avec
de terminologie concernant la qualité, les valeurs acceptées par l’autre (valeurs), à apporter

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La qualité des soins à l’hôpital

un intérêt spécifique et direct à l’autre (intérêt) et, enfin, s’ils peuvent renforcer l’organisation, ils peuvent aussi la
à susciter le plaisir de l’autre (plaisir). déstabiliser. Or gérer le changement est l’art de l’équilibre
Adapter le programme selon ce cadre de référence [13]. Un changement de type intermédiaire entre le type I
VIP pour le corps médical a été jusqu’à présent, sinon et le type II nous paraît le plus adéquat à promouvoir. Les
ignoré, en tout cas entièrement négligé. Il permettrait programmes qualité atteindront alors leurs objectifs :
d’éclaircir ses résistances tout à fait compréhensibles, et promouvoir des améliorations de rendement, d’efficacité,
nous savons que, sans la contribution du corps médical, d’efficience et surtout de qualité et de bien-être au travail,
les programmes qualité ne pourront progresser. véritables défis que doivent relever les établissements
Certains programmes qualité sont à double tranchant : de soins dans ce troisième millénaire.

Démarche qualité dans une


consultation de dépistage anonyme et gratuit
La petite taille des CDAG qualité peut constituer, après un problème organisation-
et la spécificité des l’élaboration d’un référentiel nel qu’une réponse appré-
spécifique adapté à cette ciée des consultants préfé-
relations patient-
consultation atypique, une rant attendre un peu plus
professionnel leur ressource précieuse pour que de se rendre ailleurs. La
permettent une mise les professionnels concernés petite taille des structures
en œuvre de la démarche (agent d’accueil, infirmière, de CDAG et le caractère déjà
qualité plus simple médecin). Certains éléments particulier des consultations
et rapide. de ce référentiel sont com- qui s’y déroulent sont des
muns à toute démarche de atouts intéressants dans une
qualité, mais d’autres relè- démarche qualité : mettre en

L a consultation de dépis-
tage anonyme et gratuit
(CDAG) est un dispositif aty-
vent de l’activité spécifique
de la consultation. Certai-
nes insuffisances ou lacu-
œuvre une démarche qualité
est ainsi plus simple, plus
rapide, et le colloque singulier
pique : en pratique, le patient nes, susceptibles d’avoir avec le consultant se prête
(on dit plutôt le « consultant ») une importance déterminante à investiguer plus avant son
pose lui-même l’indication du dans la qualité finale du ser- avis sur le centre.
test diagnostique. En rupture vice offert au public, peuvent Au total, si anonymat, con-
avec son exercice habituel, ainsi être facilement repérées fidentialité et gratuité sont
le praticien doit se mettre et réparées : qualité de l’ac- les spécificités affichées de
en scène plutôt comme un cueil, convivialité de la salle la CDAG, fondements de sa
« conseiller ». d’attente, et sa confidentialité réelle popularité auprès des
Une part importante est (remplissage de l’auto-ques- usagers, il faut souligner que
faite à une écoute neutre, peu tionnaire), confidentialité du l’interactivité entre le public et
interventionniste, de façon poste de prélèvement, qua- les intervenants constitue en
à évaluer au mieux les ris- lité et clarté pour le consul- définitive le ressort majeur du
ques éventuels et à inciter tant des documents d’infor- dispositif. Dans cette pers-
le consultant à adopter une mation disponibles, caractère pective, la constante évalua-
stratégie personnalisée de commun du discours entre tion de la qualité finale du
protection : la demande de les différents médecins, etc. service offert au public s’in-
test apparaît plutôt comme Il faut aussi remarquer que tègre naturellement à ce pro-
Marc Shelly une opportunité à un échange certains dysfonctionnements cessus.
Médecin CDAG, avec un professionnel spé- apparents se révèlent en fait
hôpital Fernand- cialisé, à propos d’une pro- être une réponse adéquate
Widal blématique intime souvent à la demande ; par exem-
Emmanuelle difficile à exprimer spontané- ple, une salle d’attente pleine
Lebrun ment. Dans un tel contexte avec un délai d’attente assez
Interne des de pratique émergente, peu long peut aussi bien dire
hôpitaux de Paris ou pas codifiée, la démarche une insuffisance de moyens,

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