Certificación y autorización de potenciales

beneficiarios
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CIUDAD Y FECHA: _______________________________

Señores:
AGENCIA DE DESARROLLO RURAL
Ciudad

El representante legal de la forma organizativa

______________________________________________ con NIT
__________________________________ presento a la Agencia el proyecto denominado
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________ y atendiendo la normatividad y los procedimientos de la
Agencia de Desarrollo Rural la presente certificación se realiza bajo la gravedad de juramento, por lo
cual:

CERTIFICO

1) Que las personas que se detallan en el siguiente listado de potenciales beneficiarios del
proyecto, hacen parte de la asociación / forma organizativa o están vinculados al proyecto
integral de desarrollo agropecuario y rural:
BENEFICIARIO (B) / CALIDAD
Identificación ASOCIADO
No. Nombre CONYUGE O COMPAÑERA (PEQUEÑO/MEDIANO
(CC o NUIP) (SI/NO)
PERMANENTE (C) PRODUCTOR)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
1
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
2
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
3
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
4
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
5
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
6
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
7
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
8
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
9
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
10
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
11
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
12
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
13
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
14
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
15
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
16
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
17
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
18
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
19
(B/C)
20 (CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)

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Línea de Atención
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 Certificación y autorización de potenciales
beneficiarios
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(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
21
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
22
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
23
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
24
(B/C)
(CC/NUIP) (B/C) (SI/NO) (PEQUEÑO/MEDIANO)
25
(B/C)

2) Que conocen la naturaleza, alcance, los objetivos y componentes del proyecto presentado, así
como la obligación de participar activamente en las actividades de su implementación.
3) Que no tienen la condición de servidores públicos, ni se encuentran incursos en ninguna
inhabilidad, conflicto de interés ni impedimento de carácter judicial, fiscal, disciplinario y/o
administrativo que impida la implementación y ejecución del proyecto.
4) Que el (los) predios (s) destinados a la implementación y ejecución del proyecto no tienen
cultivos de uso ilícito.
5) Que las afirmaciones, condiciones, características y demás datos consignados en los formularios
presentados ante la Agencia son verdaderos, auténticos y son presentados bajo gravedad de
juramento.
6) Que no han sido beneficiarios de proyectos o programas pertenecientes a la oferta del sector
agropecuario y rural, en la línea a cofinanciar en el presente proyecto.

Así mismo, en concordancia con la política de tratamiento de datos personales de la Agencia de

Desarrollo Rural- ADR, se otorga consentimiento expreso para que se realicen las consultas,
verificaciones, registros en bases de datos, reportes y/o cruces de información ante las autoridades
administrativas y/o entidades públicas o privadas, que sean pertinentes para desarrollar la misión
institucional, verificar la información suministrada, así como el cumplimiento de los requisitos,
condiciones y calidades previstas en la normatividad vigente.

Firma Representante Legal: ______________________________________________

Nombre: ______________________________________________

Número de Cédula: ___________________________

Correo electrónico: ___________________________ Celular: _____________

ANEXO

Los abajo firmantes manifestamos que aceptamos voluntariamente nuestra intención de ingresar y
participar en la ejecución del Proyecto Integral de Desarrollo Agropecuario y Rural con Enfoque
Territorial, aceptando plenamente las obligaciones que surgen de la condición de ser beneficiario de este
programa, así como asumir las sanciones que surjan ante el incumplimiento de las mismas.

Nota 1: En este documento se hace referencia del titular y del cónyuge cuando el núcleo familiar es
biparental. En caso de familias monoparentales solo firma y se referencia al titular.

Nota 2: Expresamente autorizamos a la Agencia de Desarrollo Rural- ADR adoptar las medidas que
estime pertinentes y/o denunciar ante las autoridades competentes, en caso de verificarse presuntas
falsedades en el suministro de información y/o documentación, para acreditar el cumplimiento de
requisitos y condiciones para ser beneficiario del proyecto.

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beneficiarios
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Nota 3: Autorizamos a la Agencia de Desarrollo Rural- ADR efectuar la sustitución y reemplazo de

beneficiarios pertinentes para garantizar la debida implementación y ejecución del proyecto, conforme al
procedimiento respectivo.

Firma: _____________________________________ Firma: ____________________________________

Nombre titular:________________________________ Nombre cónyuge: ____________________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: _____________________________________ Firma: ____________________________________

Nombre titular: _______________________________ Nombre cónyuge: ____________________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ______________________________________ Firma: ____________________________________

Nombre titular:________________________________ Nombre cónyuge: ____________________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: _____________________________________ Firma: ___________________________________

Nombre titular:_______________________________ Nombre cónyuge: ____________________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

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Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:_____________________________ Nombre cónyuge: _________________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

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Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

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Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

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Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________
Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

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Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________
Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

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Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

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Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

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Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

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Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________

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Correo electrónico: __________________________
Correo electrónico: _______________________
Celular: __________________________
Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

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Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

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Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

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Celular: __________________________ Celular: _______________________

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Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

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Celular: __________________________ Celular: _______________________

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