EXPEDIENTE: _______

HISTORIA CLINICA INICIAL _____/_____/_____

DATOS GENERALES:

NOMBRE:_______________________________________________________________________________________________________________________________
EDAD: ______________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________
DOMICILIO: _____________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________TELÉFONO:_____________________________
CURSO Y CENTRO ESCOLAR ACTUAL: ________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL TUTOR/A: ___________________________________________________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

ANÁLISIS Y DESCRIPCIÓN DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA: ¿CUANDO COMENZÓ ESTE PROBLEMA?, ¿A QUÉ LO ATRIBUYEN LOS
FAMILIARES Y EL MISMO NIÑO?, ¿COMO HA IDO EVOLUCIONANDO?, ¿COMO HAN INTENTADO SOLUCIONARLO?

CONSULTORIA PSICOLÓGICA PROFESIONAL

ANTECEDENTES PERSONALES

ESTADO FÍSICO ACTUAL Y

ENFERMEDADES PASADAS REELEVANTES:
PROBLEMAS EMOCIONALES ANTERIORES
DEL NIÑO:

HÁBITOS DE SALUD COMIDA:

SUEÑO:

ESFÍNTERES:

EJERCICIO:

DATOS DEL EMBARAZO Y PARTO:

DESARROLLO PSICOMOTOR:

NIVEL DE LENGUAJE Y CONOCIMIENTOS:

RELACIONES CON OTROS NIÑOS Y

ADULTOS:

CONSULTORIA PSICOLÓGICA PROFESIONAL

DATOS FAMILIARES

PARENTESCO NOMBRE ESTADO OCUPACIÓN EDAD DOMICILIO: MISMO O

CIVIL ESPECIFICAR

ANTECEDENTES SOMÁTICOS ACTUALES Y PASADOS

ANTECEDENTES PSIQUICOS ACTUALES Y PASADOS

PROBLEMAS SOCIOECONÓMICOS

PROBLEMAS FAMILIARES Y CONYUGALES

CONSULTORIA PSICOLÓGICA PROFESIONAL

 EXPEDIENTE:_______

PERFIL MULTIMODAL ____/_____/_____

FASE I: PADRES

AREA COGNITIVA
¿CÓMO DESCRIBEN EL CARÁCTER DEL
NIÑO?

¿A QUIÉN SE PARECE MÁS?

¿A QUÉ ATRIBUYEN LOS PROBLEMAS MADRE:

ACTUALES?

PADRE:

¿CUÁLES SON SUS MAYORES VIRTUDES MADRE:

Y DEFECTOS DE SU HIJO?

PADRE:

PROYECTOS FUTUROS SOBRE SU HIJO

OBSERVAN ALGUNA DIFICULTAD EN SU

DESEMPEÑO COTIDIANO

OBSERVAN TEMORES O
PREOCUPACIONES EN ÉL

CONSULTORIA PSICOLÓGICA PROFESIONAL

ÁREA AFECTIVA
¿QUÉ COSAS HAN OBSERVADO QUE LE
DAN MÁS MIEDO, ALEGRIA, ENFADO Y
TRISTEZA AL NIÑO/A?

¿CÓMO LE EXPRESAN SU ALEGRÍA Y

DISGUSTO A SU HIJO?

ÁREA SOMÁTICA
PROBLEMAS DE SALUD ACTUALES Y/O
EN TRATAMIENTO

DIFICULTADES EN SUEÑO,
ALIMENTACIÓN, CONTROL DE
ESFÍNTERES, ETC.
ÁREA INTERPERSONAL
¿TIENEN USTEDES PROBLEMAS
ECONÓMICOS, LABORALES,
CONYUGALES Y/O SOCIALES?
¿CÓMO SE RELACIONA EL NIÑO CON MADRE:
OTRAS PERSONAS?

PADRE:

¿CON QUIÉN SE LLEVA MEJOR O PEOR? MADRE:

¿POR QUÉ PIENSAN QUE ES ASÍ?

PADRE:

CONSULTORIA PSICOLÓGICA PROFESIONAL

ÁREA CONDUCTUAL
¿QUÉ CONDUCTAS AGRADAN MAS Y
MENOS A LOS PADRES DE SU HIJO/A Y
COMO ACTUAN ANTE LAS MISMAS
(CASTIGOS Y PREMIOS)?

ACTIVIDADES, JUEGOS Y PERSONAS MADRE:

PREFERIDAS DEL NIÑO

PADRE:

COMENTARIOS ADICIONALES

CONSULTORIA PSICOLÓGICA PROFESIONAL

FASE DOS: MENOR

AREA COGNITIVA
¿CÓMO ES TU MANERA DE SER?

¿QUÉ TE GUSTARÍA SER CUANDO SEAS

GRANDE?

¿QUÉ EDAD TE GUSTARÍA TENER?

¿CON QUÉ CLASE DE COSAS TE GUSTA

SOÑAR O IMAGINAR?

AREA AFECTIVA
¿QUÉ COSAS TE DAN MÁS ALEGRÍA?

¿Y MÁS MIEDO?

¿ENOJO? ¿TRISTEZA?

ÁREA SOMÁTICA
¿TIENES MOLESTIAS EN TU CUERPO?
¿SABES POR QUÉ?

¿TIENES DIFICULTADES PARA DORMIR,

COMER O IR AL “BAÑO”?

CONSULTORIA PSICOLÓGICA PROFESIONAL

ÁREA INTERPERSONAL
¿CÓMO ES TU FAMILIA?

¿QUÉ TE GUSTARÍA QUÉ CAMBIARÁ

CADA UNO DE TUS FAMILIARES?

¿TIENES AMIGOS? ¿CÓMO SE

LLAMAN? ¿QUÉ TE GUSTA HACER CON
ELLOS?

¿CUÁLES SON TUS JUEGOS

PREFERIDOS?

¿JUEGAS CON TUS PADRES?

¿CELEBRAN ALGUNA COSA? ¿TU

CUMPLEAÑOS? ¿CÓMO LO HACEN?

ÁREA CONDUCTUAL
¿QUÉ TE GUSTA MÁS DE TU ESCUELA?
¿QUÉ NO TE GUSTA?

¿CUÁLES SON TUS MATERIAS

FAVORITAS? ¿Y CUÁLES NO?

CONSULTORIA PSICOLÓGICA PROFESIONAL

¿CÓMO TE LLEVAS CON TUS
PROFESORES?

¿CON QUÉ Y CON QUIÉN TE DIVIERTES

MÁS?

¿CUÁLES SON TUS PERSONAJES Y

PROGRAMAS FAVORITOS?

¿TE GUSTAN TUS FIESTAS? ¿POR QUÉ?

COMENTARIOS ADICIONALES

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DIAGNÓSTICO
EJE I

EJE II

EJE III

EJE IV

EJE V

PROPUESTA DE TRABAJO:

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 EXPEDIENTE:_______

____/_____/_____

HISTORIA CLÍNICA PARA LA EVALUACIÓN DE PAREJAS

DATOS GENERALES:

NOMBRE:_______________________________________________________________________________________________________________________________
EDAD: ______________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________
DOMICILIO: _____________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________TELÉFONO:_____________________________

NOMBRE:_______________________________________________________________________________________________________________________________
EDAD: ______________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________
DOMICILIO: _____________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________TELÉFONO:_____________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

CONSULTORIA PSICOLÓGICA PROFESIONAL

DESCRIPCIÓN DE PUNTOS DÉBILES Y FUERTES DE LA RELACIÓN:
1. DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS:

ATRIBUCIÓN:

OBJETIVOS DE CAMBIO:

2. DESCRIPCIÓN DE ÁREAS
POSITIVAS:

ATRIBUCIÓN:

ESTILOS PERSONALES:
1. DESCRIPCIÓN DE LOS
MAYORES PROBLEMAS DE
COMUNICACIÓN.

ATRIBUCIÓN:

OBJETIVOS DE CAMBIO:

CONSULTORIA PSICOLÓGICA PROFESIONAL

 2. DESCRIPCIÓN DE MAYORES
PROBLEMAS DE EXPRESIÓN DE
AFECTO.

ATRIBUCIÓN

OBJETIVOS DE CAMBIO

3. COMO INTENTAN RESOLVER

LOS PROBLEMAS DESCRITOS
EN EL PUNTO 1 (PUNTOS
DÉBILES).

ATRIBUCIÓN

OBJETIVOS DE CAMBIO

4. DESCRIPCIÓN DE MAYORES
PROBLEMAS EN LA RELACIÓN
SEXUAL

ATRIBUCIÓN

OBJETIVOS DE CAMBIO

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PERSPECTIVAS PERSONALES NOMBRE:
1. DESCRIPCIÓN DE LA PAREJA.

MAYORES VIRTUDES

MAYORES DEFECTOS

2. CARACTERÍSTICAS DEL
COMPAÑERO IDEAL.

3. OPINIONES DE CÓMO DEBE

DESARROLLARSE UN
MATRIMONIO

ROLES

CONSULTORIA PSICOLÓGICA PROFESIONAL

PERSPECTIVAS PERSONALES, NOMBRE:
1. DESCRIPCIÓN DE LA PAREJA.

MAYORES VIRTUDES

MAYORES DEFECTOS

2. CARACTERÍSTICAS DEL
COMPAÑERO IDEAL.

3. OPINIONES DE CÓMO DEBE

DESARROLLARSE UN
MATRIMONIO

ROLES

CONSULTORIA PSICOLÓGICA PROFESIONAL

 EXPECTATIVAS TERAPÉUTICAS:
1. OBJETIVOS:

2. DIFICULTADES ANTICIPADAS:

3. OBSERVACIONES EN LA
INTERACCIÓN EN CONSULTA:

1. PROBLEMAS DE
COMUNICACIÓN:

2. HOSTILIDAD:

3. RESISTENCIAS A LA TERAPIA:

4. INTENTOS DE "ALIANZAS":

CONCLUSIONES:

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