1.

IDENTIFICACION DE RIESGOS Y OPORTUNIDADES:

Riesgos:
- Administración errónea relacionada con identificación equivocada del paciente.
- Administración errónea relacionada con hora de administración del medicamento.
- Administración errónea relacionada con dosis de medicamento.
- Administración errónea relacionada con vía de administración.
- Reacción alérgica del paciente a un medicamento determinado.
- Administración de un medicamento vencido.

2. ANALIZIS DE RIESGOS Y OPORTUNIDADES:

Objetivo Administración segura de un medicamento con el fin de producir un efecto

terapéutico en el paciente, disminuyendo la incidencia de eventos adversos e incidentes
relacionados con la administración.
RIESGOS Y/O OPORTUNIDADES

Administración errónea relacionada con identificación equivocada del paciente.

Administración errónea relacionada con hora de administración del medicamento.
Administración errónea relacionada con dosis de medicamento

Administración errónea relacionada con vía de administración.

3. Planificar acciones para abordar los riesgos:

- Realizar controles sobre personal bien capacitado, mejorando el conocimiento de

las jefes de enfermería en la administración de medicamentos.
- Mejorar el proceso de formulación por parte medica de manera sistemática, para
claridad de indicaciones médicas.
- Establecimiento de barreras de seguridad que permitan asegurar las condiciones
seguras de la administración de medicamentos.

- Incremento de la seguridad mediante sistemas automatizados de dispensación de

medicamentos.

• Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces para prevenir la

aparición del riesgo en la utilización de los medicamentos o mitigar las
consecuencias. • Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y
asistenciales) que velen por la prevención del riesgo en la utilización de los
medicamentos. • Identificar los mecanismos de monitoreo y medición
recomendados para el seguimiento de la aplicación de prácticas seguras y
 disminución de los riesgos en el uso de medicamentos. • Presentar experiencias
exitosas como guía en la aplicación de prácticas seguras.
4. Implementar el plan – emprender acción:

De acuerdo a los riesgos hallados se establecen las siguientes actividades

- Inducción al personal de jefes de enfermería enfocada en la administración segura
de medicamentos (estrategia de los 10 correctos).
- Implementación de sistema automatizado de dispensación de medicamentos.
- Implementación de sistema automatizado para formulación médica.
- Barreras de seguridad:
- Formulación medica por sistema: Brinda claridad en las indicaciones médicas,
paciente, medicamento, dosis, hora, frecuencia; por medio de esta se genera
claridad de la información de manera transversal.
- Dispensación de medicamentos por parte de farmacia según sistema: Asegura que
se dispense medicamento según la prescripción médica cruce de información de
auxiliar de farmacia y jefe de enfermería.
- Tarjeta de medicamentos: Las jefes deben elaborar una tarjeta de medicamentos
según prescripción médica con los datos del paciente, medicamento, dosis y hora
a administración. A partir de esto se genera otra fase donde se corrobora la
información.
- Entregas de turno de enfermería, revisión de carro de medicamentos: Revisión de
medicamentos por parte del turno saliente y turno entrante, a lo cual se corrobora
la información presentada en la tarjeta de medicamentos y lo que se encuentra en
fisico en carro de medicamentos.
- Aplicación de los 10 correctos en la administración de medicamentos:
- Administrar el medicamento correcto
- Verificar la fecha de vencimiento del medicamento
- Administrar el medicamento al Paciente correcto
- Administrar la Dosis correcta
- Administrar el medicamento a la hora correcta
- Vía de administración correcta
- Educar e informar al paciente sobre el medicamento.
- Indagar sobre posibles alergias a medicamentos.
- Generar una historia farmacológica completa.
- Registrar todos los medicamentos administrados.
 Otras:

- Supervisión en la realización de la tarea

- Brindar medidas de identificación al paciente: tablero, manillas, corroborar
información con paciente y familiares.
- Implementación de protocolos sobre la administración de medicamentos.
- Marcaje de medicamentos de alto riesgo

Verificar la eficacia de las acciones:

- Disminución de la incidencia de eventos adversos.

Medición por medio de:

Resultados Procesos
- Monitorización de presentación de eventos - Verificar realización de inducciones al
adversos. personal de enfermería.
- PQRS - Auditorias de administración de
medicamentos

Aprender de la experiencia – mejora continua

- Implicacion de la carga laboral de las jefes, el aumento de pacientes o de carga
laboral de administración de medicamentos, incide en la probabilidad de
presentación de evento adverso.

Conclusión

Cuando un proceso es complejo merece ser analizado u observado, determinando los pasos
que de manera sistemática se repiten. Nuestro gran desafío ha sido determinar y establecer
un orden lógico a modo de secuencia de los diferentes pasos que una enfermera sigue cuando
prepara y administra un medicamento. Cada uno de ellos goza de evidencias que las hace
irrefutables sin embargo acogerse a un proceso del cual se debe seguir un orden nos muestra
que la omisión está presente. A modo de ejemplo se muestra en el gráfico anexo
observaciones realizadas durante la preparación de medicamentos destacando la omisión de
los pasos vinculados a la higiene del proceso y el doble chequeo como medida de seguridad.
Lo que nos lleva a reflexionar sobre la cuestión actitudinal /cultural del profesional, clave
para entender el comportamiento humano y poder descifrar la realidad.