Preparo pré-operatório

- Preparo pré-operatório
Devemos traçar condutas que minimizem a morbiletalidade perioperatória (período
intraoperatório até 48h de pós-operatório) e pós-operatória tardia (após 48h até 30 dias de
pós-operatório).
 Risco anestésico-cirúrgico
- Fatores que influenciam o risco anestésico-cirúrgico
* Relacionados ao procedimento
1. Duração > 4h
2. Perda sanguínea > 1.500ml
3. Invasão de cavidades (peritoneal, pleural)
4. Anestesia geral ou bloqueio neuraxial
5. Cirurgia de emergência
* Relacionados ao paciente
1. > 70 anos
2. DCV, pulmonar, metabólica, renal ou hepática
3. Baixa capacidade funcional
4. Instabilidade cardiovascular ou respiratória

 ASA
Asa 1 – Paciente saudável, não tabagista, consumo leve de álcool
Asa 2 – Doença sistêmica leve (HAS e DM controlada), anemia, gestação, tabagismo
Asa 3 – Doença sistêmica grave não incapacitantes. Exemplos: DM com complicação vascular
ou não controlada, IAM > 3 meses, AVC ou AIT > 3 meses, angina estável, HAS não controlada,
marcapasso, IRC em diálise, IMC > 40, DPOC
Asa 4 – Doença sistêmica grave com ameaça constante à vida. Exemplos: IAM, AVC ou AIT < 3
meses; angina instável; sepse; CIVD; DPOC agudizado
Asa 5 – Paciente moribundo: não é esperado que ele sobreviva com ou sem a cirurgia proposta
Asa 6 – Morte cerebral – Doador de órgãos.

 Risco cardiovascular
Índice de risco cardíaco revisado
* Cirurgia de alto risco
Cirurgia vascular
Cirurgia intraperitoneal ou intratorácica
* Doença coronária
IAM prévio
Angina ou uso frequente de nitrato sublingual
Revascularição prévia, mas atualmente com angina
* Insuficiência cardíaca
Dispneia cardiogênica
História de edema agudo de pulmão
Terceira bulha ou estertores pulmonares
Radiografia de tórax com edema agudo de pulmão
* Doença cerebrovascular
AVC prévio
AIT prévio
* DM em uso de insulina
* Doença renal crônica: Creatinina > 2mg/dl

Nenhuma variável: risco de 0,4%

1 variável: risco de 0,9%
2 variáveis: risco de 6,6%
3 ou mais variáveis: risco de 11%
II- Exames pré-operatórios
* Quando solicitar e quais exames devem ser solicitados:
Analisar cada tipo de cirurgia:
Cardíaca ou torácica: ECG; provas de coagulação; Rx de tórax.
Intraperitoneais: Glicemia; ureia; creatinina
E assim por diante
Cirurgia de baixo risco em pacientes sem comorbidades:
Idade < 45 anos: nenhum exames
Idade entre 45 – 54 anos: ECG em masculino
55 – 69 anos: ECG, hemograma e plaquetas
> 70 anos: ECG, hemograma, plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia e glicemia
Tabagismo independente da idade: ECG
Mulher em idade fértil: bHCG na manhã da cirurgia
III- Considerações pré-operatórias adicionais
1. Medicações
Suspender 7-10 dias antes de cirurgia eletiva.
Antiplaquetário (AAS) Em caso de AVC, IAM ou stent, manter sempre que possível.
Clopidogrel 3 – 5 dias antes.
Antihipertensivo Continuar na manhã da cirurgia. Cuidado com betabloqueador.
Antiarrítmicos Continuar
Insulina 2/3 à noite e ½ na manhã + SG 5%
TRH Descontinuar
Hipoglicemiantes Retirar no dia da cirurgia
Hormônios tireoidianos Continuar
Anticonvulsivante
Antipsicótico Continuar
Lítio e antidepressivos
Corticóide crônico Manter e ainda fazer corticoterapia de manutenção
Estatinas Iniciar 15 dias antes de cirurgia vascular
* AINEs: retirar 1 dia antes: ibuprofeno / indometacina
Retirar 3 dias antes: naproxeno
2. Tricotomia
Não deve ser realizada, porém, se necessária, deve ser feita no momento da cirurgia com
uso de máquina elétrica descartável ou creme depilatório.
3. Antibioticoprofilaxia
Tipo de cirurgia Exemplo Uso de ATB
Não traumática, sem
inflamação, não há entrada Não há necessidade.
em TGI, TGU ou trato Exceto: uso de prótese,
Limpa – Classe 1
respiratório. incisão de osso ou cirurgia
*Cardíaca, herniorrafia, vascular/neuro
plástica
 Cirurgia em TGI ou
respiratório sem
Potencialmente contaminada extravasamento ou com
ATB profilaxia
– Classe 2 pouco
* Orofaríngea, biliar,
ginecológica, cesariana
Ferida traumática recente <
6h
Contaminada – Classe 3 ATB profilaxia
* apendicite aguda inicial,
colecistite aguda
* Abcesso intrabdominal
* Trauma com > 6h
Infectada – Classe 4 ATB terapia
* Apendicite supurada
* Reto ou cólon

4. Doença isquêmica do miocárdio

IRCR < 2 e > 4 mets → libero cirurgia
IRCR entre 2-4 mets → teste do estresse farmacológico
1 MET: vestir-se, ir ao banheiro
4-10 METs: trabalho doméstico leve; caminhar; correr curta distância; dançar
> 10 METs: pratica atividade física

Complicações em cirurgia

I- Febre no pós-operatório
Podemos dizer que um paciente tem febre quando apresenta um valor matinal > 37,2ºC ou à
tarde > 37,7ºC.
O processo de conservação de calor e geração baseia-se em:
1) Vasoconstrição periférica: tem por objetivo desviar sangue da pele para órgãos
centrais, evitando assim a perda calórica por evaporação
2) Abalos musculares: aumentam a geração de calor pelo músculo
3) Termogênese não relacionada aos calafrios
* A hiperpirexia ocorre quando a temperatura ultrapassa 41,5ºC; podem ocorrer por infecção
grave, mas é mais causada por AVE hemorrágico.

Febre Causas
Intraoperatória * Infecção pré-existente, reação transfusional
* hipertermia maligna (causada por succinilcolia ou anestésicos
inalatórios → antídoto: dantrolene
24h – 72h * atelectasia
* Infecção por streptococo (fasceíte necrosante)
* lesão inadvertida de alças intestinais
* flebite superficial
> 72h 5º ao 8º dia: ITU se sondagem vesical
Pneumonia se intubação
>4º dia com saída de líquido serossanguinolento pela FO:
deiscência
7º ao 10º dia: infecção da FO
> 15º dia: parotidite supurativa em pacientes com má higiene oral,
 desidratação e idade avançada

Hipotermia:
Redução da temperatura < 35,5ºC de cateter instalado em artéria pulmonar, esôfago, reto e
etc.
Quando pensar?
- Cirurgias prolongadas: áreas expostas ocorre perda de calor por evaporação.
- Ressuscitação volêmica com líquidos não aquecidos
- Segmento paralisado não apresenta atividade muscular para gerar calor

II- Complicações da ferida operatória

1. Seroma: acúmulo de soro e linfa no tecido celular subcutâneo.
O tratamento envolve aspiração com agulha calibrosa seguida de curativo compressivo, na
tentativa de obliterar os linfáticos
2. Hematoma:
Acúmulo de sangue e coágulos sob a ferida operatória, mais precisamente no subcutâneo,
é decorrente de hemostasia inadequada, que pode ser resultado de falha na técnica
cirúrgica ou de coagulopatia.
Fatores de risco: uso de AAS ou clopidogrel, varfarina ou heparina, hepatopatia, doença de
von Willebrand.
Hematoma tem mais risco de infecção.
Conduta: hematomas pequenos: conservador com calor úmido, imobilização e reavaliação
periódica.
Hematomas que surgem nas primeiras 24-48h devem ser evacuados com
abertura de sutura, limpeza da ferida e ressutura. O mais importante em ambos é a
prevenção.
3. Deiscência:
Separação dos folhetos músculo-aponeuróticos no abdome.
Essa complicação pode variar desde uma hérnia incisional até uma evisceração.
A infecção profunda da FO é uma das condições mais frequentemente relacionadas à
deiscência.
O diagnóstico é clínico, com abaulamento da FO, dor local e saída de grande quantidade de
secreção clara cor de salmão (serossanguinolenta).
O tratamento é cirúrgico. Em caso de evisceração, deve cobrir as vísceras com compressa
embebida em solução salina até a transferência para centro cirúrgico imediatamente.
4. Infecção do sítio cirúrgico (ISC)
É uma infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados durante a
operação, dentro de 30 dias a 1 ano, em caso do uso de prótese:
(1) ISC superficial: acomete somente pele e/ou subcutâneo
(2) ISC profunda: acomete fáscia ou músculos
(3) ISC de órgão ou cavidades: acomete órgãos.
Conduta:
Superficial: abrir os pontos, lavagem (irrigação) com SF.
Profunda: desbridamento extenso e drenagem + ATB
Órgãos e cavidades: ATB + conservador ou ATB + cirurgia