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BIENESTAR INSTITUCIONAL DE: 2

SEGUIMIENTO DE LOS ESTUDIANTES QUE PARTICIPAN EN

R-BI-17 VERSION 05
EVENTOS CON LA INSTITUCIÓN

El presente, busca evaluar los agentes de riesgo entre los estudiantes debidamente
matriculados que realizan actividades fuera del campus universitario, así como llevar un
debido control de asistencia. La información contenida en el presente registro, debe ser
diligenciada por el estudiante que vaya a participar de la actividad y será responsabilidad
del mismo sobre su veracidad.

De igual manera manifiesto que mi participación es libre y voluntaria.

INFORMACION PERSONAL

Nombres Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad Sexo

Día Mes Año CC. T.D. M F
Nº:
Dirección de Residencia Barrio:
Ciudad: Email:
Teléfono Fijo: Celular:
EPS: AFP: ARP:

INFORMACION INSTITUCIONAL

Facultad Carrera Semestre Jornada

Diurna Nocturna
Vinculo Institucional
Estudiante Matriculado Estudiante Egresado Contratista

EN CASO DE URGENCIA, CONTACTAR A:

Nombre: Parentesco:

Teléfono fijo: Celular:

DATOS MEDICOS DE ESTUDIANTES

LE HAN DIAGNOSTICADO O PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?

Alergias Si
Alimentos Medicamentos
No

Especificar
Asma Si No
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SEGUIMIENTO DE LOS ESTUDIANTES QUE PARTICIPAN EN

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EVENTOS CON LA INSTITUCIÓN

Trastornos nerviosos Si No
Epilepsia Si No
Migraña Si No
Diabetes Si No
Enfermedades Cardiacas Si No
Enfermedades Hepáticas Si No
Enfermedades Pulmonares Si No
Embarazo Si No
Otras Si No
Cuales:

REQUIERE POR INDICACION MEDICA TOMAR ALGUN MEDICAMENTO?

Si No Cual:

TIENE ALGUNA RESTRICCION ALIMENTARIA POR RAZONES MEDICAS?

Si No Cual:

VACUNAS

RECUERDE QUE EN CASO DE VIAJE A ZONAS ENDEMICAS DEBE VACUNARSE Y TENER

CONSIGO EL CERTIFICADO DE VACUNACION.

Fiebre Amarilla Si No
Triple Viral Si No
Tétanos Si No
Varicela Si No
Hepatitis B Si No
Influenza Si No

NOMBRES Y APELLIDOS_________________________________

CARNE___________________________________

FIRMA_____________________________________