HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: CABANILLAS VALLE Miluska Sharom

EDAD: 08 años 1 mes
FECHA DE NACIMIENTO: 28 de Mayo del 2008
LUGAR DE NACIMIENTO: Chimbote
LUGAR DE RESIDENCIA: Av. Aviación MZ I – LT 3
INSTITUCIÓN EDUCATIVA: I.E. 80007
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 3er grado
NÚMERO DE HERMANOS: 1 Hermano
TEFÉFONO: 956456775
RELIGIÓN: Católica
VIVE CON: Madre
NOMBRE DEL PADRE: Cabanillas Balcazar Juan Carlos – 39 a.
NOMBRE DE LA MADRE: Valle Zavaleta Maribel Miluska – 38 a.
(Obrera)
EVALUADOR: Ps. De Paz Chiy Gleny Silvia
FECHA DE EVALUACIÓN: 10 de Abril del 2017
II. HISTORIA PERSONAL
EMBARAZO
Madre refiere “Mi embarazo no fue planificado ni por mí, ni por mi esposo sin embargo
al momento de enterarme que sería mamá sentí una gran felicidad por lo que estaba
pasando y lo tome de la mejor manera posible, durante el embarazo preguntaba en cada
control que sexo era su bebe, su control fue realizado por el médico en el hospital Essalud
III. Durante el proceso de gestación no presentó síntoma alguno, sin embargo si aumento
de peso, pues tenía un buen apetito. Su embarazo duro 09 meses y días y al momento
de nacer el parto fue atendido por un médico y fue de manera normal sin recurrir a la
cesárea, él bebe si lloro y pesó 3 kilos 500 gramos y medía aproximadamente 51 cm. La
relación que tuve al conocer a mi bebe fue de mucha alegría y emoción al tenerla al fin
entre mis brazos. Así mismo me entro una sensación de proteger a mi bebe para que no
le pasara nada. A la edad de 3 meses sostuvo la cabeza, cerca de los 6 meses empezó
a sentarse sola, no gateo por miedo a que se ensucie o golpee, al año de edad empezó
a caminar y efectivamente se caía mucho porque se tropezaba y meses después empezó
a correr. Posteriormente a los 6 meses empezó a balbucear y la primera palabra que dijo
fue “papá” y no mostró dificultad alguna al momento de pronunciar las palabras”.

NIÑEZ
ALIMENTACIÓN Y SUEÑO
En cuanto a su alimentación madre refiere que hasta el año de edad recibió leche
materna complementándola con formula, al cumplir esa edad la empezó a destetar
de manera progresiva, para complementar su alimentación a los 6 meses empezó
a recibir alimentos sólidos (frutas, papillas, purés) mostrando un buen apetito sin
presencia de alergias alimenticias.
En relación al sueño, madre refiere que durante los primeros meses la bebe si
mostraba dificultad para dormir pues se despertaba de manera repetitiva por las
noches, actualmente se acuesta a las 10 pm y se levanta a las 6 am y duerme
aproximadamente 8 horas, duerme conmigo en nuestra habitación y madre refiere
que la hija se levanta y da pequeños saltos de la cama.

ENFERMEDADES IMPORTANTES
No presenta enfermedades de importancia
HISTORIA EDUCACIONAL
Madre refiere, a la edad de 2-3 años de edad empezó a asistir al jardín, no asistió a
estimulación temprana, en su primer dia lloro y no lo tomo de buena manera porque
tenía miedo que mamá la deje y se vaya, sin embargo no mostró conductas
inadaptativas dentro del aula. Posteriormente a medida que crecía y avanzaba de
grado empezó a sufrir bulling, pues se burlaban de ella por su peso y eso le afectaba
mucho en sus cursos. En relación a su aprendizaje presentó problemas frente a
algunos cursos que lleva, juega poco con sus compañeros. Sin embargo pone de
su esfuerzo y la considero una niña muy aplicada. Es diestra y le agrada el curso de
comunicación. Durante el recreo, juega muy poco con sus compañeros.

HISTORIA FAMILIAR
El padre se llama Juan Carlos Cabanillas Balcazar, tiene 39 años de edad. No
cuenta con sus estudios terminados y trabaja como obrero, según lo que refiere la
madre es de carácter inmaduro y tiende a mentir y se encuentra ausente del hogar
desde hace 2 años, en cuanto a la relación que tiene con la evaluada es muy
deteriorada debido a que esta siempre ausente y nunca se preocupó por su
crecimiento. La madre se llama Maribel Miluska Valle Zavaleta, tiene 38 años de
edad, no cuenta con la culminación de estudios completos y se desempeña como
obrera y tiene un carácter impulsivo, aunque sensible frente a cualquier situación y
tiene una relación regular con la evaluada debido a que según lo que manifiesta
esta poco a poco teniendo más paciencia a su hija y evitando castigarla de manera
física. En cuanto a la relación entre los padres, es mala y están divorciados desde
el 2015, además este tiene un hijo el cual la evaluada no lo conoce aún.

RELACIONES SOCIALES
Madre refiere “Miluska es una niña que se muestra alegre la mayoría de veces,
aunque en realidad yo sé que mi hija no es feliz del todo por culpa mía, hace
actividades solitarias en casa y ahora juega y conversa conmigo más que antes.
DATOS SOCIOECONÓMICOS
Madre refiere “La casa es alquilada, de material noble, cuenta con los servicios básicos
compartidos (agua potable, luz eléctrica y desagüe) y cuenta con dos habitaciones para dos
habitantes permanentes, tiene mascotas y presenta un nivel socioeconómico medio.