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Srrunloru
L'6paule, articulation proximale du membre sup6rieur,
s'6tend,de la partie sup6ro-lat6rale du thorax i la partie sup6_
rieure du bras. L_ ,u,
,l
CnnacrEnrsleuEs
o C'est une articulation suspendue. Fig.9-1 - Les cinq
ll y a trois millions articulations du complexe
d'ann6es, l'australopithdque a iedress6 son iegard, voyant de l'6paule : sterno-
ainsi
de plus loin, et a lib6r6 ses membres ant6rieurs de la locomo_ claviculaire (1 ), acromio-
tion, faisant d'eux les organes sp6cifiques de la pr6hension claviculaire (2 ), scapulo- 't
humaine. L'6paule s,est tiouv6e appendue au thorax, humdrale (3),
notre
anc6tre a ainsi inaugur6 le mode bip6dique. subdeltoidienne (4),
c C'est.un groupe de cinq articulations (fig.9_1 Ia scapulo-serrato-
): scapulo_
hum6rale, la scapulo-thoracique, Ia sterno_llaviculaire,
thoracique (5).
l,acro_
mio-claviculaire, qui sont d,authentiques articulations.
De S6ze
a ajout6 une articulation au sens fonctionner : ra subdertor'-
dienne ou fausse articulation de de Sdzer.
o. La
,notion de complexe thoraco_scapulo-brachial (TSB)
oecoute de ce qui precEde (fig.9_2). EIle met l,accent
sur la
Irarson m6canique entre les mouvements du bras
et ceux 6ma_
nant de la scapula et du tronc.
o Anatomiquement et fonctionnellement
tous ces 6l6ments (os
et plans de glissement) sont intimement Ii6s.
. C'est, une, r6gion expos6e et relativement superficieile (i
l'oppos6 de la hanche), donc souvent concern6e
far les chocs.
Fig.9-2 - Le complexe
th o r aco - sc ap u I o-b rac h i a I
(rsB).
tt
12 3
. La pr6hension 6tant la finalit6 principale du membre sup6_
f rieur, l'6paule Ia d6marre en assurant l,orientation spatiale du
bras (fig. 9-3).
r La grande mobilit6 de ce complexe est la condition m6me
de sa vocation spatiale, plus importante que son homologue au
membre inf6rieur (Van der Helm et pronk, .l 995 ; Van der Helm,
1996). Elle est d Ia base des lancers d,objet (fig.9-a).
I'ig. 9-3 La rdpartition des stratdgies du membre suplrieur : 6paule: . Le support de l'6paulette forme une zone d,appui, ou de sup_
orientation (1), coude: r6glage de longueur (2), main: pr1hension (3). port, qui peut suppl6er une partie des efforts articulaires en 6vi_
tant Ie port p6nible d'une charge (fig. 9-5).
B S$:$ ffl#€"rsms$*f*grse
La grande mobilit6 a comme corollaire une moinclre stabilit6
(luxations les plus fr6quentes du corps humain). La position
expos6e de l'6paule et le volume plus faible cje sa musculature
(par rapport ) la hanche) la rendent vuln6rable dans les chutes
sur Ie moignon de l'6paule (fractures du col hum6ral, notam_
ment chez les personnes Ag6es, surtout les femmes).
m Spa r$*prms$*$*gr$*
E S$ slsffflsd*grr*
A part les atteintes centrales (par exemple la p6riarthrite de
l'h6mipl6gique), les atteintes neurologiques de l,6paule sont sur_
tout p6riph6riques : paralysies plexiques, Iourdes de cons6quen_
cesr, et, moins grave mais invaliclante, la paralysie du nerf
axillaire (perte de I'abduction).
u Sr:r *s'f$*pt$Ns*
Les dysplasies d'6paule, quelles qu,elles soient, ont toujours
pour cons6quence une moins bonne stabilit6 passive et favori_
sent les luxations et les dysharmonies de mouvements.
Fig" 9l-J - Le port de charge sut
le moignon de t'dpaute soutage
le port i bout de bras. 2. Certaines activit6s d6masquent ces problEmes, notamment l'utilisa-
tion de cannes et de fauteuils roulants (Opila et coll., 1987; Khelia e1
coll., 2001 ; Koontz et coll., 2002).
3. Notamment dans les accidents de deux-roues, par 6tirement du
plexus brachial.
Epeuir 293
/1
(
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I
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Fig. 9"10 R6ledebiellette
de r6glage de la clavicule
(asservissement des
ddp I ace m e nts scap u I a i res).
F lC 9'8 Conti nuitd des chaines musculaires de part et cl' autre de la clavicule
et de la scapula (r6le sdsamoi'de) : vues ant6rieure (a) et postdrieure (b).
S*s;,pts.+'t.rt
; "$a*p*sf*
Cet os plat 6pouse la forme bomb6e du
thorax.
. La scapula est libre par rapport au tronc,
son seul contact est
avec Ia clavicule () l,inverse de son homologue
inf6rieur : l,os ':11, rr..1r.' - A la diff1rence
coxal) (fig.9-.1 3). C,est donc une piece osser_ise
i mobilit6 trds dds membres inf6rieurs, les
importante. De plus, cette mobirit6 des 6paures
est dissoci6e sup6rieurs ont une activitd
entre les deux c6t6s (contrairement aux deux
(fig.
os coxaux) diif1renci1e: ici, le
9-1a). membre droit prdpare un
. EIle fonctionne comme un s6samoide pris geste de lancement, le
dans la nappe mus_ gauche sert A 6quilibrer
culaire des chaines thoraco-scapulo_brachiales (cf ta
fig. 9_Bb et c i ndti qtte corporel le.
9-38)
. Elle comporte.deux piliers, c,est-i_dire
des zones de densifi_
cation os.seuse: Ie pilier propremenl dit rle
long du bord aril_
rarre) el Irmplantalion de l'epine sur le
corps ,rl. fig.q_t1,.
.,.EIle comporte deux processus
6quidistants du centre de la
Btene: l'acromion et le coracoi.de, qui contribuent ) former un
n6o-ac6tabulum (c{ Stabilit6) (fig. ol1 s).
f,acromion a un dou-
bie rapport avec Ie tubercule m-a.ieur a" tinrrJrrr:
plombe d'environ 9,5 mm (lannoiti et coll., .l
il le sur_
992; Afonso et
i.9ll: et est l6gbrement en rerrait par rapport lui )
(tig 9 ?990)
l6),,ce qui exprique ra r6frexion du dertolde
au contact
du tubercuie majeur entre 0" et 60., et
Ia pr6sence d,une bourse
synoviale de glissement (cf. fig.9-271. Le
coracolde est plac6 en
P
b
ticalisation de Ia scapula 6tire les muscles sup6rieurs et
d6tend les inf6rieurs (situation d6licate pour le supra-6pi-
neux, inversement aux muscles sous-jacents, ce qui laisse
entrevoir le surmenage potentiel) (fig. 9-19).
- Par rapport au singe, la scapula est post6rioris6e, ce qui
place Ie membre sup6rieur en position lat6rale, c'est-a-dire
quittant Ia portance quadrup6dique pour 6voluer dans un
s v
. L'angle sup6ro-lat6ral supporte la gl6ne (fig. 9-20), surface
aplatie d'environ 6 cm2 (lnui et coll., 2001). EIle regarde en
dehors, en avant, et seulement trEs faiblement en haut (position
physiologique sur le vivant) notamment prds de son rebord inf6-
rieurB. Elie forme un arc ant6ro-post6rieur de 50" et vertical de
75' (Merle d'Aubign6, 1982).
. La scapula est inclin6e dans les trois plans de l'espace
(it. t-17 L'6volution fait apparaitre un ddveloppement (fig. 9-21) :
croissant des processus acromial et coracoide (a), ainsi - Par rapport au plan frontal, elle est oblique de 45' en
qu'une diminution de la fosse supra-1pineuse (b) : moyenne (30" ) 60' selon les sujets) vers l'avant et le dehors
cercopithdque (1), gorille (2), homme (3). (P6ninou et Dufour, 1985). L'angle scapulo-claviculaire est
d'environ 70'.
- En projection sur le plan sagittal, le bord axillaire est inclin6
en haut et en avant d'environ 45' (P6ninou et Dufour,
'l9Bs).
- Par rapport au plan de l'os, la scapula est en I6gdre sonnette
m6diale, sur le vivant.
E N{d$${$a€ss
Sa partie sup6rieure se distingue par :
\r(
.;i.E.ni-1,f1 Avec
a
rig" 9 .19
La fermeture de
l' angle scapu lo-h u m6ral,
chez l'homnte, met en
tension les 6l6ments
>uperieurs et soulJge le5
d
tnteneurs.
bc
ta gtine scapuraire dans tes ptans transversat (a) et frontat
i;,';r,:;:;!:i:;
I
I
F-
I
--FL -- -
ab
c
li*,,t)-):t - Diff1rentes inclinaisons
de la scapula : vue sup6rieure (a), latdrale (b), post6rieLtre k).
T
ir:: :l .,r -
mm b
sup
L- ,"a
-. . - Entre une partie dure, rigide, et une partie souple, la jonction risque &s $e$rcrst:
d'6tre malmende, engendrant des troubles de son int6grit6. La solution est Cf Rappels capsu lo-l igamentaires.
tou jours d'intercaler une portion semi-rigide (a), comme dans le cas cl,une fiche
6lectrique.
r,i:1,: ,_, r
flmps*s$*
Elle est trds liche, se laissant distendre de 2 ) 3 cm avanr
sup sup rupture (Wellinger, 1971 ; Lucas, 1973 ; Bouric, 197g). EIle pos-
\
L rua L rn, sdde des fibres scapulo-hum6rales parallEles, assurant un ser-
rage articulaire lors des mouvements de rotation (cf fig. 9-BS),
d'autres circulaires (Cole et coll., 200 j ; Codine et coll., Z0O3a;,
ainsi que des freins inf6rieurs (r6cessus renforc6s). Elle s,insdre
6galement sur Ie labrum, ou tr6s prds de lui dans 9G 7o des cas
(Neumann et coll., 1991). EIIe est innerv6e par les nerfs supra-
scapulaire et axillaire et est bien vascularis6e (Andary et peter-
sen, 2002).
Sym*w**d*
Elle possdde deux caract6ristiques: elle isole le tendon du
long biceps (gaine synoviale), et elle communique parfois avec
la bourse synoviale du subscapulaire, ce qui t6moigne de l,inti-
mit6 fonctionnelle de ces structuresl2.
.., ' - Le n1o-ac6tabulum augmente les valeurs angulaires de la gldne,
les rapprochant cle celles de
la hanche : 140' clans le plan frontal (a) iomme
dans le plan sagittal (b).
'.
_$*s-
rq*sg p$fes ffi *rm*s:rf*sr*s S* f "*$p*x."ed*
flflsg. $-ssj
. Le pivot m6dial est repr6sent6 par le puissant
ligament costo-
claviculairerr , renforc6 par le petit muscle subclaiier,
ainsi que
quelques Iigaments de moindre importance.
. L'ancrage lat6ral est repr6sent6 par une gerbe ligamentairera
6manant du coracoide (fig. 9_3a). ies ligamlnts amarrent
la cla_
vicule vers le bas, stabilisant la petite jo.-nction acromio_clavicu_
laire en emp6chant le d6placement ciaviculaire vers
le haut.
. Le verrou ant6ro_lat6ral (Kolts et coll., 20OO) est repr6sent6
par Ies deux faisceaux du Iigament coraco-hum6rar
et res trois
Ste,n3 numeral, qui formint un zigzag anr6rieur (fig. 9_35)
!1l
oarrant ta route aux eventuelles 6chapp6es de la
t6te hJm6rale
vers I'avant (Steinbeck et coll., tSgbj. Entre les ligaments,
il
existe des points faibles,.soit comme zone de purrrg"
de la t6te
dans les Iuxations (entre les faisceaux sup6rieur et
moyenr5), soit
pour la communication avec la bourse synoviale
du subscapu-
laire, dont le tendon est le v6ritable verrou ant6rieur
de la sca_
pulo-hum6rale (entre les faisceaux moyen et inf6rieurr.,). -, r".t trois poles ligamentaires de l,6pau le : le verrctu
,,
t Jnt rage laterdl t2). le
ant1ro_lat6ral (l ),
. On peut ajouter que : pitot maditl . I .
.13.
C'est un ligament extrinsdque ) l,articulation, il forme
le pivot des ,r : |.,: - Le labrum,
mouvements (Lucas, 1923; Berthe, lgZB)_ solidaire de
14. Ce sont les Iigamenls ( ord{ o clavi( la scapula, est plaqu! sur la t€te
ulaire medial. conol.de et lrape_
zorde. humdrale par le long biceps (1 ) et
15. Ancien foramen de Weitbrecht. indirectement le long triceps (2).
.1
6. Ancien espace sous-coracoidien de Rouvidre.
302 Lr r,rer,reRr supEnrrun
On peut classer Ies muscles de deux fagons : selon leur Ioca- 19. Chez un certain nombre d'animaux, comme le chien, oi il n,existe
qu'un vestige de clavicule sous forme d'une intersection fibreuse, seul
lisation, et selon leur profondeur. existe un muscle brachio-c6phalique, regroupant les trapdze, deltolde
et sterno-cl6ido-mastoidien (Champetier, 1979). Cela se r6sume m6me
"$*dqls d* d***dos*ss*sr ).une large bande musculaire chez Ie cheval, qui ne possdde pas de
".,. clavicule non plus.
20. Ces muscles sont appel6s < fixateurs de I,omoplate, (C169oire,
1983). Cette d6signation est impropre, le terme < fixateurs, srgg6runt
Ce sont des muscles post6rieurs (trapdze, rhomboide, 6l6va- une action exclusivement statique. Nous lui pr6ferons ceiui de
teur de Ia scapula, grand dorsal dans son trajet pelvi-scapulaire) < stabilisateurs >, traduisant plus justement un maintien 6voluant avec
ou post6ro-lat6ral, pour Ie dentel6 ant6rieur, voire ant6rieurs, les nuances du placement scapulaire.
pour Ie petit pectoral (Cnos et .Jesel, 1983) et l,omo-hyordien 21. En I'absence de longue portion du biceps brachial, la t6te hum6rale
(fig. 9-38). lls fonctionnent en chaine avec les muscles scapulo- s'ascensionne de 2 i 6 mm de 45' i 90' et i20' d,abduction dans Ie
plan de Ia scapula (Warner et McMahoo, 1995). A 0', la t6te hum6rale
est ) sa place normale.
22. Certains parlent aussi de n coiffe des rotateurs lat6raux ), ce qui est
17. Les Iigaments transverses sup6rieur et inf6rieur de la scapula ne encore plus inexact puisque cela exclut, en plus, le subscapulaire, qui
concernent pas l'articulation, mais le passage vasculo-nerveux supra- est rotateur m6dial. Or supra-6pineux et subscapulaire sont des muscles-
scapullire r\eulemenl ner\ eu\ pour lc :uperieur,. cl6s dans la coiffe de l'6paule.
18. La pathologie de ce glissement entraine un syndrome dit n de 23. Lorsqu'ils ne sont plus op6rationnels et qu,il y a n6cessit6 d,une pose
l'essuie-glace >. En cas d'atteinte s6vEre, cela peut n6cessiter la r6sec- de prothdse totale d'6paule, cela justifie Ie choix d,une n prothEse
tion du Iigament avec acromioplastie (abrasion de l'acromion i Ia partie invers6e ,, qui ne n6cessite plus d'abaissement m6dial de Ia t6te puisque
attenante i l'insertion). celle-ci se trouve alors du c6t6 scapulaire (cf.tig,.9-93).
EpauLr 303
Fig. 9-38 - l\4uscles thoraco-scapulaires rhomboide (1), dentel| ant1rieur (2), grand dorsal (3), trapdze moyen et inf1rieur (4), 6l6vateur
de la scapula (5), omo-hyoldien (6).
sup
L
"nt
10
t-q:gpq-6tuev"
Le supra-6pineux est le partenaire du deltolde dans l'abduction
et son compl6ment stabilisateur : sa traction tire la face sup6rieure
du tubercule majeur vers le dedans, ajoutant un abaissement
m6dial de la t6te au mouvement d'6l6vation lat6rale de l'hum6rus
\\ (tig.9-A2 et cf fig. 9-65). Une compr6hension sommaire de cette
notion qui tendrait i dissocier les deux composantes du mouve-
ment (abduction et abaissement m6dial de la t6te), risquerait
d'induire des gestes th6rapeutiques inadapt6s, voire dangereux.
Pour 6viter ce risque, Revel a propos6 Ie terme de recentrage de
Ia t6te, plus 6vocateur, mais qui laisse encore planer Ie m6me
doute, car qui dit < recentrage ) suppose qu'il y ait eu pr6c6dem-
fi3. 9-{1 La coiffe forme un ftlet de rdtention de la t1te hun6rale, assurant la ment un n d6centrage , i corriger, ce qui n'est pas toujours Ie
continence. cas, et le risque est toujours pr6sent. Le terme de centrage per-
manent nous semble plus exact et sans ambigu116.
b d
Historiquement, on a d'abord pens6 que le supra-6pineux
+ avait un rOle de ( starter ,, dtimarrant l'abduction, que le del-
tolde continuait ensuite. Revel (1999) a montr6 qu'il n'en
6tait rien et que les deux muscles 6taient op6rationnels simul-
tan6ment du d6but i la fin de l'abduction. Le Cceur (1998) a
mis l'accent sur le 16le de m6nisque que jouait le tendon de
-
t
,
\? ffi(
Diffdrentes th1ories historiques du 16le du supra-Epineur : th1orie
'--',.-
clu starter (abandonn6e) (a), th1orie du coussinet sous-acromial (U, th1orie du
ce muscle, particulidrement renforc6 dans sa
subacromiale't (fig. 9-43). Des 6tudes approfondies du ten-
don du supra-6pineux (Cagey et coll., 1992 eI 1993 ; Rivalan
et coll., 1997) ont montr6 que ses fibres sont denses, 6paisses
et entrecrois6es de faqon penn6e (fig.9-44), formant un ren-
portion
ry s*hsSqqulsB
Le subscapulaire est le seul rotateur m6dial de Ia coiffe. Son
aspect penniforme et large en fait un rempart capsulaire, vrai
verrou ant6rieur25. Il est aussi important que les supra-6pineux,
infra-6pineux et petit rond r6unis (Keating et coll., 1993). II est
29. Le chef ant6ro-m6dial est adducteur, avec le grand pectoral qui lui
est voisin, le chef ant6ro-lat6ral est abducteur, avec le chef moyen qui
Ie longe.
Epaure 307
sup
L .n"a
sup
L ru,
MoerLrrEs
Rrnneneurs pRELtMtNAIREs
.iq;!
une surface d'environ 4 cm2. Les amplitudes sont assez variables
selon les auteursrs (fig. 9-55). La circumduction du moignon de
I'6paule entraine l'association des trois composantes ayant pour
pivot I'insertion du Iigament costo-claviculaire, puissant et
extrinsdque i l'articulation (Berthe, 1978 ; Cagey, lggl). : sUP
o L'616vation-abaissement est un d6battement vertical du moi- ant
L
gnon de l'6paule de B i 13 cm. ll se traduit par un mouvement "nt
angulaire autour d'un axe ant6ro-post6rieur situ6 e hauteur du
I igament costo-claviculairer6.
>'
d'autres. L'amplitude totale est de l'ordre de 15" ) 20' (17" pour
/'''.ui Conon et coll., 1985).
o La frontalisation et la sagittalisation sont des rotations s'effec-
tuant autour d'un axe vertical fictif, car non fixer!', passant vers
le milieu du bord post6rieur de l'6pine (Conon et coll., .l 985).
L'amplitude globale est de I'ordre de 30" (Pierron et coll., 1987).
Ces mouvements tendent i parall6liser le plan scapulaire avec,
respectivement, les plans frontal et sagittal (Karduna et coll.,
2000).
. Ces diff6rentes valeurs sont donn6es i titre indicatif : varia-
bles, elles sont fortement influenc6es par l'attitude morphostati-
que du sujet - conformation du thorax et du rachis (cyphose,
par exemple) (P6ninou et Dufour, 1985).
Ff*xlom
tJ$t ltii it{!ti
Fi*n sup
Le mouvement se d6roule, par d6finition, dans un plan sagit_
tal (fonctionnellement, il est perpendiculaire au plan de la sia-
t"t A ant
lUict*xys
Ce sont Ie deltoide ant6rieur, Ie grand pectoral claviculaire,
I'ensemble coraco-brachial et biceps brachial.
i:a*teurs limitar:ts
lls sont repr6sent6s par la mise en tension des 6l6ments pos-
.
t6rieurs et du faisceau post6rieur du Iigament coraco-hum6ral
(fig. e-61).
It*rnareue
Le secteur utile, environ 45", permet de porter la main au Fig. 9-60
front (fig. 9-62).
- 12 flexion scapulo-hum1rale est parfois effectule i partir d,un recul
scapulaire.
Extension
me{i$itis$
Le bras se d6place vers I'arridre du plan frontal.
b
Pi*n e{ ex*
Plan et axe sont identiques i ceux de Ia flexion.
ivt $t"ivai.lxsflr
.&xs
L'axe th6orique est repr6sent6 par l,intersection des plans
sagittal et transversal passant par Ie centre de la t6te hum6rale
(fig.9-53). Pour Lucas (1973), il se situe en regard du col, un
peu en dessous et en dedans du tubercule majeur. En r6alit6, il
s'agit d'un ensemble de centres instantan6s de rotation (CIR)
r6partis en deux zones : I'une un peu au-dessus du centre de la
t6te et l'autre un peu en dessous ({ig.9-69. Cela correspond )
F6g.9-52 - Le secteur utile une modification du placement c6phalique au cours de
de la flexion scapulo- l'abduction : dans la moiti6 sup6rieure de 0' ) 50", et dans la
humdrale permet le moiti6 inf6rieure de 50' i 90" (Carret et coll., 1974 ; yiel, 1979 ;
mouvement mainJront. .l
Conon et coll., 985 ; Bonnel, 1992). La d6limitation explique_
rait, peut-6tre, la d6marcation du tubercule gl6noidien. Dans les
situations pathologiques, les CIR ont tendance ) se disperser,
sauf s'il y a un apprentissage r66ducatif (Leroux, 1999).
rs!{}u\ie*]l*ut
Lt.**,r*", du bras fait rouler la t6te hum6rale sur Ia gldne,
tendant ) l'ascensionner vers I,acromion du fait de Ia non_
concordance : sphdre hum6rale sur plateau gl6noidien. pour
conserver un bon centrage de la t6te (Afonso et col1.,2000), Ie
supra-6pineux tire le tubercule majeur vers Ie dedans, provo_
quant ainsi un mouvement compensatoire de glissement simul_
tan6 vers le bas de la part de Ia t6te (fig. 9_65). On parle de
roulement-glissementaa, c'est-a-dire l'association d,un mouve-
ment angulaire (roulement) d'6cartement distal, li6 i un mouve-
ment Iin6aire (glissement vers Ie bas) d,abaissement de la t6te
(Viel, 1979; Samuel et Callou, 1983; pierron et coll., .l 9BZ;
Barbier et Caillat-Miousse, 2000). La synth6se est une abduction
centrrie. Il faut noter que l'abduction d6marre par un tr6s I6ger
mouvement de sonnette m6diale de la scapula et que ce mou_
vement semble conditionner le bon centrage de la t6te hum6rale
!i:1, :-b-r
L'axe th1orique d,abduction-adduction (xy) est ant1ro_post6rieur
(Cagey et coll., 1992 ; Barbier et CaillatMiousse, 2000). De fait,
:
plans sagittal (9, trontal (F) et transversal [). la sonnette m6diale ouvre l,angle scapulo-hum6ral, comme
I'abduction (Mc Quade et Smidt, l99B).
l'-i? i:tr. r-; rc Le d6roulement cie l'abduction s,inscrit dans l,6l6vation lat6_
rale du membre sup6rieur (c{ Mobilit6s fonctionnelles : Rythme
Le moteur principal est le deltoide post6rieur; il faut y ajouter
les grand rond et grand dorsal, accessoirement le long triceps si
scapulo-hum6ral). A 40", le tubercule majeur affleure le Iiga-
le bras d6marre en secteur de flexion. ment coraco-acromial, puis s,engage dessous. Lorsqu,il n,existe
pas de pathologie inflammatoire, Ie tubercule continue ainsi sa
F;:cteurs iirmitants route, sans conflit, jusqu'au contact du p6le sup6rieur c1e la
Ce sont les 6l6ments ant6rieurs, notamment Ie faisceau ant6_ gldne (Cagey, 1991). La pathologie avec ascension de la t6te
rieur du ligament coraco-hum6ral (cf, fig.9-6i). entraine une compression non plus intermittente, mais perma_
nente du supra-6pineux, g6n6ratrice de conflit, avec modifica_
,4&d,ry,r'{'i'om
tions trophiques et structurales (P6ninou et Dufour, 2002). Cela
r6alise l'impingement syndrom des Anglo-Saxons (Afonso et
C'est le mouvement dans lequel le bras s,6carte de l,axe du coll., 2000).
( orps. A*$!t!dg
irl;:l ft Elle est un peu sup6rieure i celle de la flexion, c,est-d-c.lire
Classiquement frontal, passant par Ie centre de la t6te hum6_ entre 60 et '100'as.
rale, ce mouvement s'opdre dans Ie plan de la scapula, oblique_
ment en dehors et en avantar.
44. Roulement et glissement se font en sens inverse, puisqu,on mobilise
une surface convexe (t6te) sur une surface plane (glEne).
,15. CLinal et
coll. (.1 996) ont mis en evidence que Iabduction active est
43. Lorsque I'on ouvre Ies bras ) quelqu,un, on les 6carte avec cette souvent moindre du c6t6 domrnant (g3r l2') que du c6t6 oppos6
composante vers I'avant. (92 x 6').
Epeurr 313
/ffi
Fig. 9-64 - Au cours de l'abduction les centres instantands
de rotation (CIR) se d6placent vers le haut, le changement
s'op6rant autour de 50" selon Carret et coll. (1974).
'4
i\,1$t*i*rs
Le moteur est le delto'lde moyenoo (fig. 9-66), avec association
des fibres proches des faisceaux ant6rieur et post6rieur. Le supra-
6pineux participe, avec une composante stabilisatrice marqu6e
(centrage permanent). Revel (Revel et coll., 1984 ; Revel, 1999)
a montr6 la participation des muscles abaisseurs, actifs dds 0',
m6me lorsque le deltor'de se contracte isom6triquement. En
contraction concentrique, le subscapulaire intervient dds 35" et
les grands pectoral, dorsal et rond interviennent dds 50" (ces acti-
vit6s croissent jusqu') 90" ; cf.fig.9-aQ. Si I'hum6rus esten rota-
tion lat6rale, le long biceps se trouve plac6 dans le plan du
mouvement et participe ) I'abduction (Karduna et coll., 1996).
I 9L(EUt> tlttltf,sli(1
ib]*uvs*:ent
C'est le roulement-glissement inverse du pr6c6dent. ll ne
pose pas le probldme du risque de conflit sup6rieur de l'abduc-
tion, mais, lorsque le mouvement est associ6 ) une flexion, il
provoque une tension de la partie sup6ro-lat6rale de l'6paule
avec deux risques:
. La sollicitation des tendons sup6rieurs de la coiffe en pr6-
sence d'une suture encore fraicheaT;
Fie. 9-67 - Action du faisceau infdrieur du ligament gl6no-hum6ral : mis en
tension au cours de l'abduction, il glisse sur la rotondit6 de la t€te pour diminuer . Le plaqua8e de cette partie sup6rieure sur Ie plan osseux sous-
sa tension et explique la rotation lat4rale de l'humdrus. jacent, qui aggrave Ia zone avasculaire fonctionnelle, et dont Ie
maintien favorise une isch6mie d6favorable ) la trophicit6, par-
fois d6l) fragile, de la coiffe (cf.fig.9-52).
$tSlry,i-
La position anatomique ne permet pas d'adduction pure.
. Si I'on porte le moignon de I'6paule en 6l6vation, r6alisant
une sonnette lat6rale, le bras reste vertical. Ce mouvement ferme
l'angle scapulo-hum6ral d'environ 1 0'.
. S'il y a association d'extension ou de flexion, l'amplitude est
., d'environ 30".
/Ar'/ tui{}T{}t i 15
Clest un mouvement dans lequel le bras se rapproche de I'axe C'est le plan transversal, passant par le centre de Ia t6te hum6-
du corps. Le mouvement d6bute g6n6ralement en position rale.
d'abduction pr6alable. Dans le cas contraire, Ie thorax g6ne le
mouvement et il y a trois solutions :
47. Lorsqu'il y a eu suture du supra-6pineux, le bras est plac6 sur un
. Soit y associer une flexion (cas fonctionnellement le plus coussin d'abduction. L'adduction n'est autoris6e que progressivement,
fr6quent) en fonction de la cicatrisation tendineuse.
;
48. Pour des raisons de clart6, afin d'6viter la confusion avec la supina-
. Soit y associer une extension (geste de se toucher la fesse tion au niveau de l'avant-bras, on place g6n6ralement le coude fl6chi
oppos6e, moins ais6) ; ) angle droit, en position de d6part (avant-bras dans le plan sagittal).
Ep,trrr 3.t 5
&.ts!l lN$\iiu{$
Il est situ6 ) I'intersection des plans sagittal et frontal passant Ce sont des muscles puissants : sub-scapulaire, grand pecto-
par Ie centre de Ia t6te. ral, grand dorsal et grand rond. Accessoirement, le deltolde
ant6rieur et le long biceps participent l6gdren'rent.
F.$irNl;**rtf-\'1.
C'est un mouvement de roulement-glissement de la t6te [t$*rss ilqitar$s
contre Ia gldne. Le roulement se fait vers l'arridre et Ie glissement IIs sont repr6sent6s par les 6l6ments post6rieurs, peu puis-
vers l'avant. Toutefois, cette dissociation est moins nette que sants, mais fortement 6tir6s en amplitude maximale (main dans
pour l'abduction. En technologie passive, il suffit d'avoir une Ie dos).
prise englobant bien Ie moignon de I'6paule pour contr6ler la
stabilit6 de la t6te au cours du mouvement, ce qui n'est pas suf- Ce mouvement s'accompagne g6n6ralement d'un enroule-
fisant pour I'abduction. ment de l'6paule vers l'avant (surtout en secteur extr6me, par
Smslts$e exemple en plagant la main dans le dos).
En position anatomique (dite R1), Ies rotations couvrent un fi &$*S,i$s*$s s$Js*i$dq$ss
secteur total d'environ 135', r6parti en 45' pour la rotation lat6-
rale et 90" pour Ia m6diale. Si l'on considdre non pas la sagit- Elles sont repr6sent6es par les jeux annexes de la t6te hum6-
talit6 de I'avant-bras comme r6f6rence classique, mais la rale, autoris6s par l'absence de congruence et de concordance,
position de silence EMC (en secteur de rotation m6diale), Ies ainsi que par la laxit6 ligamentaire importante. Elles ont 6t6
amplitudes rotatoires sont alors r6parties de faqon 6gale entre d6crites par Mennell (1934), et plusieurs auteurs ont mentionn6
Ieur int6r6t dans Ia r6cup6ration des mobilit6s analytiques (Hsu
les deux rotations (ct fig. 9-53).
et coll., 2002b).
f-.f rirssermem ts am fdro -postdnerr'rs
Ce sont I'infra-6pineux, le petit rond et le deltolde post6rieur
(Kuechle et coll., 2000). Ce sont de petits glissements, li6s aux nrouvements de rota-
tion, en position anatomique (en fixant la scapula et en crdant
ils{t*urs lil$itailfli de petites tractions-pouss6es sur I'ext16nrit6 sup6rier,rre cle
lls sont repr6sent6s par les 616ments ant6rieurs, capsule et I'hum6rus). On les sollicite pour mettre en tension les ltarties
ligaments, et surtout par Ies gros tendons rotateurs m6diaux (sub- ant6rieure ou post6rieure de la capsule, notamment en cas de
scapulaire et les n trois grands >). r6traction de celle-ci. Ces mouvements peuvent 6tre anormale-
ment importants et traduire une instabilit6 ant6ro-post6rieure de
Sc$iu"sLis!
la t6te.
La diff6rence entre les positions Rl, R2 et R3 se traduit par
une variation d'amplitude, puisqu'en 6l6vation (R2 et R3), Ies Gir,rs.s e,m e,i'D d *q rlEl f #e,a u,Ir
ligaments, situ6s principalement en avant, sont d6tendus, Ces petits mouvements existent 6galement ) I'6tat physiolo-
I'amplitude augmentant alors de valeur. Au-del) de 90" l,ampli- gique, comme composantes des mouvements d'abduction-
tude diminue ) nouveau (Olry et P6ninou, 1986). adduction (abaissement de la t6te accompagnant l'abduction)
(cf fig. 9-65).La r66ducation dite en abaissement de la t6te per-
;to:fil r.r,',o,r-i mediaie
met d'autant plus de d6gager I'espace acromion-t6te que la dis-
:\.;.^"! ,,,,
tance initiale 6tait r6duite (Barbier et Caillat-Miousse, 2000;
C'est le mouvement dans Iequel la face ant6rieure du bras se P6ninou et Dufour, 2002). Cet entrainement semble facilit6 par
porte vers le dedans. Comme pour la rotation lat6rale, on Ia r66ducationae en sonnette m6diale50.
considdre g6n6ralement Ie cor-ide fl6chi ) angle droit et l'on dit La prise en compte de ces mouvements au cours d'une 166-
que c'est le mouvement dans lequel la main se porte vers la face ducation est un point capital, qui n6cessite un entrainement long
anterieure de l'abdomen.
et r6p6t6 (Afonso et coll., 2000). Cependant, si les techniques
d'abaissement et Ieurs protocoles sont assez bien formul6s
tls* ct $d$ (Leroux et coll., 1998; Afonso et coll., 2000), la notion de
Plan et axe sont les m6mes que pour la rotation lat6rale. u prise de conscience ), souvent invoqu6e, reste floue et, ) notre
i+!t:""1i'! ,rl1!vni
C'est I'inverse du mouvement de rotation lat6rale : roulement 49. Un exercice type consiste i asseoir le patient sur un tabouret i c6t6
d'une table, coude au corps mais reposant sur celle-ci. On demande au
vers l'avant et glissement vers l'arridre. La suppl6ance est un patient d'abaisser son moignon d'6paule, ce qui a pour effet de provo-
enroulement du moignon de I'6paule. quer unc sonnette m6diale, d'amorcer une abduction et d,abaisser la
t6te (Pierron et coll., I987). En progression, l'appui dr_r coude sur la table
&u:plitx,:jes doit 6tre de plus en plus l6ger.
Par rapport ) la r6f6rence sagittale, la rotation m6diale couvre 50. ll peut exister, pathologiquement, une insuffisance de sustentation
n-rusculaire de Ia t6te hum6rale, ce qui se traduit par une rupture du
un secteur d'environ 90' (m6me remarque que pour la rotation cintre scapulo-humdral et une subluxation ini6rieure de la t6ie (Chen
lat6rale au sujet de Ia r6f6rence). et coll., 1 999) (cf. fig. 9-45).
3"t6 Lr l4rvenr supEnrrun
n-
I
v_
connaissance, personne ne met l,accent sur Ia notion de gestesi, est provoqu6e par une traction perpendiculaire au plan de la
et non de mouvement, comme outil de r66ducation. Ainsi, le gl6ne (scapula fix6e).
geste d'imiter quelqu'un qui essaie d,attraper un objet en glis_
sant son bras sous une barre plac6e ) hauteur de son 6paule, e S$*SsfsSSs S*smr*s*sr,nsdds$
6voque spontan6ment un pattern52 d,abaissement-propulsion, )
La r6alit6 fonctionnelle associe les diff6rentes articulations.
la mani6re d'un chat s'aplatissant tout en passant sous une bar_
Bonnel (1992) ajoute que l'6paule peut 6tre globalement consi_
ridre (Alexander et Harrison , 2OO3) (fig. 9-69).
d6r6e, non comme un ensemble articulaire, mais comme un
fi6eoaptation v6ritable(muscle)!
La d6compression peut engendrer un 6cartement des surfaces etrrur."lduetio,n
articulaires (possible grAce i la laxit6 capsulo-ligamentaire). EIle C'est une association de mouvements analytiques, d6termi_
nant un c6ne de r6volution irr6gulier (fig. 9-ZO a) :
51..1e geste (cf partie l: Bases fondamentales) est li6 ) I,expression et . La.circumduction d'6paule est beaucoup plus importante que
cible parfaitement la r6ussite, court-circuitant l,apprentissage corticalis6, son 6quivalent ) la hanche.
long et impr6cis, d'un mouvement donn6 (loi du tout ou iien).
52. lmage neuromotrice programm6e.
EpRurr 317
. EIle s'opEre )
partir d'un c6ne i sommet scapulaire mobile,
ce qui permet i
la fois d'augmenter l'espace de capture et de
l'orienter dds le d6but du mouvement (fig.9-7Ob). Elle est
notamment utilis6e dans les mouvements de lancer et de r6cep-
tion.
. L'6tendue de cet espace est si vaste qu'elle d6passe celle du
champ visuel (on peut se gratter le dos, alors qu'on ne peut Ie
',,f)'-- r
voir).
Fip, 1)-71 - L'espace de
y't $,obrfi fes p,*rorlrarres captage est sous la
A
I
I
i
''s,
proximal, assure une pr6orientation du d6placement hum6ral {aux, ou, du moins, isol6 par Ia pratique d'une mobilisation pas-
(c[ Placement scapulaire dynamique). sive analytique. Tous ces 6l6ments jouent simultan6ment dds le
L'incidence pratique en est que la r66ducation de l'une quel- d6but du mouvement (Leroux, 1999) et harmonieusement entre
conque de ces articulations doit imp6rativement concerner aussi eux, mais ils ne le font pas dans les m6mes proportions
les autres, d la phase fonctionnelle. On peut noter que m6me la (fig.9-7$ (Poppen et coll., 1976). On peut rep6rer, sch6mati-
manipulation de la base cervicale semble am6liorer la libert6 quement, quatre secteurs croissants (tableau 9-1) (Talkhani et
de l'6paule (Le Roux et Desmarets, 989), ce qui montre i quel
.l
tGlly,1997).
point ta base rachidienne est un 6l6ment important du complexe
R*v$drS*s
TSB.
A, d"rnrrtuge de l'abduction, certains sujets (notamment
Ryth me sca pu lo- hu mdral tes sujets muscl6s) d6butent par un d6placement de la sca-
Cette notion concerne I'abduction. Elle est importante ) rete- pula en sonnette m6diale. Ce mouvement revient ) ouvrir
nir pour maitriser le fonctionnement dynamique de l'6paule. On l'angle scapulo-hum6ral, ce qui n'est donc pas illogique. Tout
dit parfois que la scapulo-hum6rale effectue le mouvement se passe comme si ces suiets se dispensaient, dans un premier
d'abduction jusqu') 90', qu'ensuite cela concerne Ia scapulo- temps, de bander leurs muscles abducteurs, se contentant
thoracique et qu'enfin le rachis termine le mouvement. Cela est d'une sorte d'une phase d'arm6 pr6paratoire, ouvrant
Epaurr 319
:.Abd sh
Secteu rs Amplitude Fraction Amplitude F raction
0') 30" + 25' = 25' 5t6 +5" =5" 1t6
,
30" 90' + 40' = 65' 2/3 + 20' = 25' 1t3
150") 180" lnclinaison lat6rale du rachis (ou extension, si le mouvement est bilat6ral)
l'angles3, avant de lancer Ia synergie ( sonnette lat6rale- pr6paratoire (Doody et coll., 1970 ; Bagg et Forrest, 1986 ; Paul
abduction >. Cet arm6 a pour cons6quence d'am6liorer le et coll., 1995). Une vision purement anatomique ne fait pas
moment du deltolde dds Ie d6marrage de la sonnette lat6rale apparaitre ce r6le, et il n'est pas 6tonnant que celui-ci ait 6t6
qui suit. consid6r6 comme secondaire (Merle d'Aubign6, 1982). La ten-
dance physiologique de la scapula et de l'hum6rus ) se situer
FIa ae,mem t srnp{;laire dymanrlEure
dans un m6me plan, pour assumer les contraintes le plus 6co-
Le placement spatial de la scapula est le primum movens54 nomiquement et le plus efficacement possible, est nomm6e,
de tout mouvement fonctionnel de l'hum6rus. ll ne peut y avoir selon Ies auteurs : position privil6gi6e, ou close packed position
de bonne ad6quation de placement entre les deux os que si leur de Mac Conaill (Paul et coll., 1995).
mobilit6 est en corr6lation : si I'un des deux se d6place iso16- Ma1916 la r6alit6 de la simple observation, l'obsession du gain
ment, il ne peut plus y avoir de rapport harmonieux entre eux. en amplitude, dans les raideurs, fait parfois conserver Ia fixation
L'initiative de ce rapport correct revient i l'6lan thoraco-sca- scapulaire de la phase analytique durant la phase de r6entrai-
pulaire, l'hum6rus n'ayant plus qu'i prolonger cette initiative nement fonctionnel, ce qui est un non-sens (Pierron et coll.,
m6canique par son propre d6placement dans le m6me sens. La 19BZ). Trois images peuvent illustrer ce fait :
r66ducation doit prendre en compte cette strat6gie anticipatrice
(P6ninou et coll., .l 989; P6ninou et Dufour, 2002). Une charge
. Dolto disait : < On ne fait pas claquer un fouet en saisissant
son extrdmit6 et en l'agitant, mais en saisissant le manche et en
suppl6mentaire, ou une vitesse accrue, majore ce mouvement
y donnant l'impulsion de d6part n6cessaire r. Cette m6taphore
traduit la n6cessit6 d'une strat6gie anticipatrice, consistant )
53. Notamment sous I'influence du deltolde moyen qui, face au poids donner l'impulsion scapulaire avant d'amorcer le d6placement
du membre sup6rieur, tire sur son insertion scapulaire (la sonnette hum6ral.
m6diale qui en r6sulte assure un meilleur vis-i-vis gldne-t6te).
54. Primum movens: 6l6ment initial du d6marrage, conditionnant la . Un serveur de caf6, tenant une bouteille sur un plateau, peut
suite. aller et venir entre Ies tables ) condition de programmer ses vira-
rJ
320 r LE MEMBRE SUPERIEUR
Faradoxe de lombard
Ce paradoxe, d6crit par Lombard (c{ chapitres hanche et
genou), pr6cise que deux muscles antagonistes et biarticulaires,
),) fonctionnent simultan6ment en course moyenne, chacun ayant
fiT?"[
sont des associations qui visent ) contrecarrer les 6ventuels
conflits (Pierron et coll., 1987). Les plus connues sont :
o La voie post6ro-lat6rale, associant abduction et rotation lat6-
rale.
. La voie ant6rieure, associant flexion et rotation m6diale (sans
adduction).
.,;, :..',' Paradoxe de Codman. Ddpart bras le long du corps (l), pouce \ert
Ces associations avaient 6t6 mises en 6vidence, de fagon pro- l'avant, puis 6l6vation antdrieure (flexion) (2), puis 6cartement vers le plan
che, par Kabat, qui parlait de diagonales. D'autres parlent de frontal, en abduction (3), enfin retour bras au corps: le membre a subi une
Iemniscatess6, trajectoires visibles dans Ie geste r6alis6 pour frap- rotation latdrale simultan1e (4).
per quelque chose avec une masse ou une raquette de tennis
(fig.9-79) - ) comparer avec celui de frapper un pieu d l'aide
d'un outil dans un mouvement-plan (ce qui est Ie cas d'une
machine-outil), engendrant une succession de mouvements
co0teuse sur le plan 6nerg6tique : acctil6ration, choc, acc6l6ra-
tion en sens inverse, freinage, nouvelle acc6l6ration, etc.
Les diff6rentes d6nominations ne changent rien ) la r6alit6
tridimensionnelle du mouvement humain, elles ne font que met-
tre l'accent sur tel ou tel aspect valorisant le jeu m6canique,
trop souvent limit6 au gain analytique et ) des exercices globaux
non syst6matis6s (Barker et coll., 1996).
A
\
M\
Fig. 9"83 - Les conflits pdriarticulaires sont: supdrieur (a), ant6ro-supdrieur (b), ant6ro-mddial (c).
teurs d'6picondylites lat6rales ou m6diales (Coury et coll., convient alors de solliciter les abaisseurs capables d'aider Ie
1998)s8. supra-6pineux: les o trois grands, (pectoral, dorsal, rond), sans
. Dans le plan transversal, les rotations en force n6cessitent la pour autant fermer I'angle scapulo-hum6ral (P6ninou et Dufour,
participation de la scapulo-thoracique, puis Ie jeu du tronc. 2002).
eoriflifs
a fu$*Ssfrf*s F#f$3si$Srqa*es
Ce sont des situations de proximit6 conflictuelle entre certains
Ce sont les anomalies de mobilit6, tant sur le plan quantitatif
6l6ments anatomiques, en fin de mouvement. lls sont doulou-
que qualitatif.
reux, d6stabilisant donc la fin du geste, et entrent dans la d6no-
@;,'ru'llr-ltrfsons, 0u raideudfls mination anglo-saxonne d' impingement syndrom. Ils r6sultent
d'une utilisation intense, maximale et r6p6t6e de l'articulation,
Elles accompagnent Ia plupart des pathologies (capsulites
engendrant ainsi des but6es supraphysiologiques5e (Oizumi et
r6tractiles, raideurs post-immobilisation). Elles siEgent surtout au
coll., 2003). Les principaux (fig. 9-83) sont sup6rieurs (entre
niveau scapulo-hum6ral et sollicitent les compensations des
tubercule majeur et acromion), ant6ro-sup6rieurs (entre tuber-
autres articulations du complexe articulaire, notament la scapulo-
cule mineur et acromion), ant6ro-m6diaux (entre tubercule
thoracique.
mineur et coracoide, avec flexion, adduction, rotation m6diale).
It ugrumem fa dior:s de mof:lffte Les solutions sont :
Elles se situent souvent dans un contexte d'hyperlaxit6, ou .Soit kin6sith6rapique: lorsque le probldme est pris ) temps,
aprds un 6pisode luxant. Elles se traduisent g6n6ralement par il
s'agit de mettre en place une meilleure programmation du
des instabilit6s et sont favoris6es par Ies mouvements en secteur geste avec protection articulaire par les muscles environnants.
extr6me (geste d'arm6 au hand-ball), les associations tridimen- . Soit chirurgicale, lorsque Ies 6l6ments en cause font apparai-
sionnelles et Ies insuffisances musculaires (soit posttraumati- tre une irr6ductibilit6 du ph6nomdne irritatif. Un conflit sup6-
ques, soit paralytiques). rieur entre le long biceps et le ligament coraco-acromial peut
amener la r6section de ce ligament avec acromioplastie (abra-
&ifffru/f6s de eentrage de fa fu€fe
sion de Ia partie ant6rieure de l'acromion, qui est proche du
EIIes se traduisent par une 6l6vation anormale du moignon tendon).
de I'6paule (compensation avec Ia scapulothoracique). II
Fe rt u r b a t i arls ei{.d ryfhff?e srapu"l/o " fu ur}?erdl
58. C'est ce que recouvre I'expression ( ne pas 6tre ) sa main r pour difficult6s de mobilit6 scapulo-hum6rale sont compens6es
Les
effectuer une tAche, qui signifie ne pas pouvoir associer efficacement par une participation accrue de la scapulo-thoracique, notam-
6paule, coude et avant-bras. La solution est de maintenir la main en
situation adapt6e, stable et statique, et de d6placer tout le corps par
rapport ) I'objet cible, pour mettre en ceuvre les muscles puissants de 59. Ces conflits sont rencontr6s dans les gestes d'amplitude maximale,
la racine du membre. g6n6ralement dans des gestes sportifs.
324 I F MEMBRE SUPERIEUR
r "$f*fuedr{e P;;}ss$b'#
La stabilit6 passive est m6diocre :
Fig. 9-86 - Variations de l,angle scapulo-claviculaire. Son ouverture est limitde par te ligament conoide et le repli ialciforme
du fascia cervical
profond (a). Sa fermeture est limit6e par le ligament trap6zoide (b).
luxations y sont fr6quentes et la r6duction orthop6dique est d'un sont des formations larges, n'ayant qu'un iaible pouvoir de
maintien difficile6r. maintien local. ll n'existe pas de muscle court renforqant les
ligaments.
r S*s$s$sfe* $sssstrs
La stabilit6 passive est moyenne. Les surfaces sont planes, ARlculRloN scAPULo-HUMERALE
sans congruence ni m6me concordance puisqu'un m6nisque,
g6n6ralement partiel, existe parfois i ce niveau.
r fi$$*dsfssss Ss s$sfoi$gg{$
o L'abaissement est efficacement emp6ch6 par le kriseau de Compte tenu du grand d6battement articulaire, il convient de
l'interligne, oblique en bas et en dedans (c/. fig.9-11 a). distinguer les conditions statiques et dynamiques.
. L'6l6vation est emp6ch6e par les formations Iigamentaires Sur le plan statiqwe
inf6rieures, puissantes et extrinsdques ) l'articulation. Ce sont
La conformation anatomique qui permet la grande mobilit6
les ligaments coraco-claviculaire m6dial, cono'ide et trap6zoide
explique la fragilit6 du maintien. Les luxations y sont fr6quentes.
(cf. tig.93a).lls emp6chent l'6cartement important des surfaces
On distingue les aspects passifs et actifs.
et l'6l6vation excessive de la clavicule, mais sont trop 6loign6s
pour contrecarrer les pertes de contact de faible importance $*v !s Fl** *:*ssif
(su bluxations). L'articulation est compar6e ) une balle dans une soucoupe/
. La stabilit6 sagittale est Ie fait des 6paississements capsulaires, ce qui illustre le probldme de cette sph6roide non congruente
faibles. et non concordante (fig. 9-87).
. L'ouverture de l'angle scapulo-claviculaire est emp6ch6e par . Le n6o-accatabulum form6 par Ia vo0te coraco-acromiale est
le ligament cono'rde et la cloison falciforme cl6ido-scapulaire un 6l6ment majeur du maintien.
(fig. 9-86 a). . vide intra-articulaire (pression de Weber) assure Ie contact
Le
o La fermeture de l'angle scapulo-claviculaire est le fait du liga- des cartilages, indispensable pour contrebalancer 6conomique-
ment trap6zoide (fig. 9-86 b). ment le poids du membre (Conzen et Eckstein, 2000).
. La capsute n'offre un serrage efficace qu'en situation extr6me
r Sf*fordef* #st$v# d'abduction-rotation lat6rale (mouvement d'arm6) : ses fibres,
La stabilit6 active est modeste. Les muscles concern6s sont paratl6les en position anatomique, se vrillent au cours de ce
ceux qui chevauchent l'interligne (deltoide et trapdze), mais ce mouvement, assurant ainsi la stabilit6 n6cessaire (Debski et
coll., 1999) (fig. 9-BB).
. Le labrum contribue ) Ia stabilit6 de la t6te. Son ablation
61. Les luxations et subluxations laissent souvent persister une mobilit6
dite en o touche de piano,. En effet, la r6duction reste rarement main- r6duit de 20'h la r6sistance aux forces de translations ant6ro-
tenue du fait de la faiblesse p6ricapsulaire. post6rieures et sup6ro-inf6rieures (Codine et coll., 2003a).
326 Ir vrrrasnr suPERIEuR
I Har'.r*fr*ms p*ysr*fu:qrry##s
Fig. 9-90 - Le long biceps
Dans le plan frontal tempdre la traction
La stabilit6 est garantie par le bon contr6le du roulement-glis- 1ldvatrice du court biceps
sement6s de Ia t6te (glissement vers Ie bas de la surface de Ia
t6te, simultan6 au roulement vers le haut provoqu6 par l'616va-
tion lat6rale du bras) (cf fig. 9-65). Ce m6canisme est d0 d deux
ph6nomdnes, l'un actif, I'autre passif.
. Un ph6nomdne passif : c'est Ie 16le du ligament gl6no-hum6-
.1
ral inf6rieur (Cagey, 991), qui, situ6 en berceau sous I'articu-
lation, se d6plisse puis est mis en tension dans l'abduction. Le
glissement ant6ro-sup6rieur de ses fibres sur la rotondit6 de Ia
t6te lors de ce mouvement d6tend ses fibres, grice ) Ia rotation
Iat6rale que cela induit, permettant ainsi plus d'amplitude
.l
(Cagey, 991 ; Codine et coll., 2003 a) (.cf. fig.9-67). Ce fais-
ceau, contrairement aux faisceaux supr5rieur et moyen, n'est
recouvert par aucun muscle: cela fait de lui le seul 6l6ment
r6sistant s'opposant aux luxations ant6ro-inf6rieures, ce qui l'a
fait d6crire comme un v6ritable hamac (Capito, 1996).
. Un ph6nomdne actif : c'est, en premier lieu, le 16le du supra-
6pineux. ll peut 6tre supp166 fonctionnellement par tous les ten-
dons ) composante d'abaissement de l'hum6rus (cf.fig.9-65),
c'est-)-dire Ies adducteurs. Dans les prothbses totales d'6paule
(PTE) de type classique, le rOle de ces muscles reste essentiel :
tig.9-91 - Le long triceps
assure la relation 6paule-
lorsqu'ils ne peuvent plus Ie remplir, cela guide Ie chirurgien coude dans le mouvement
vers le choix d'une prothdse dite invers6e (fig. 9-93) (gldne c6t6 du coup de hache.
hum6ral et t6te cdt6 scapulaire).
o llfaut noter le 16le autor6gulateur du delto'lde, par la direc-
tion de ses fibres entre 0'et 60" d'abduction, et par l'appui de
son volume contractile au-del) (cf. fig.9-48). Cela se traduit
par une r6sultante dirig6e en dedans et I6gdrement en bas, qui
peut 6tre d6compos6e en une action de coaptation et une autre
d'abaissement de la partie 6piphysaire (c/. fig.9-a9). Ce der-
nier aspect intervient dans le dosage de l'action 6l6vatrice
62. C'est dans cette position qu'une 6ventuelle arthroddse fixe la sca-
pulo-hum6rale.
63. L'axe de I'hum6rus est le plus perpendiculaire possible au plan de
lkp
\s
la glEne, et le ligament gl6no-hum6ral inf6rieur devient paralldle ) l'axe
de I'hum6rus, prenant la t6te en hamac. b
64. La dominante fonctionnelle de l'6paule rend la perte de mobilit6
trds invalidante, mais quand une arthrodbse est n6cessaire, elle est pra-
tiqu6e dans la position pr6cit6e. Le jeu de mobilit6 est alors compens6 Fig.9-92 - Position de ionction : le bras est en position privil6gi6e,
par Ia scapulo-thoracique. intermddiaire dans chacun des plans de l'espace : frontal (a), transversal b),
65. Le d6placement vertical de la t6te hum6rale par rapport i la glEne sagittal (c).
est de 1,5 mm tous les 30'd'abduction (Poppen et Walter, 1976).
328 LE MEMBRE SUPERIEUR
c W*r$mfd*pts $sf$?sd$$r*qs*s
Pour Bonnel et coll. (1993), I'essentiel des pathologies d6g6n6-
ratives de l'6paule est le r6sultat, plus ou moins 6volu6, de dys-
fonctionnements des couples d'actions musculaires dans Ies trois
plans de l'espace. Cependant, on ne sait pas toujours si ce d6s6-
quilibre est primitif ou secondaire, cause ou consr-<quence (Leroux,
.l
999; Duberl, 2002). La reprogrammation sensitivomotrice de
ces d6synchronisations occupe une place pr6pond6rante en 166-
ir3. 9"93 - La prothdse inversde d'6paule supprinte le roulement-glissement de ducation, une autre 6tant d6volue au renforcement du deltolde,
/a tete de l'humdrus, au profit d'une translation circonf6rentielle sur la nouvelle
pr6conis6 par Cagey et Hue (2000) en raison de la rapidit6 de sa
. t6te scapulaire r.
perte fonctionnelle au cours des pathologies, et de son 16le de cen-
treur d6ji 6voqu6. Les malmenages, surmenages et traumatismes
sont autant de facteurs aggravants. Trois types de pathologies doi-
vent retenir I'attention : les instabilit6s, les d6g6n6rescences et Ies
diaphysaire et doit faire I'objet d'une p6dagogie th6rapeutique
prothdses invers6es (cf. infra).
adapt6e (cf. fig. 9-69).
/.msfa&ififds
Dcns le plam sdgrittad !-*s !*s{nhi!it$* vr*i*s
La stabilit6 r6sulte d'une position centr6e de la t6te, autrement Elles sont Ie fruit d'un d6ficit des 6l6ments stabilisateurs. Les
dit de l'absence de ieu ant6ro-post6rieur d ce niveau solutions diffdrent selon le type d'instabilit6, passives ou actives.
(cf, fig. 9-59). . lnstabilit6s passives. Ce sont les hyperlaxit6s ligamentaires,
c En haut: les faisceaux du ligament coraco-hum6ral jouent un constitutionnelles ou acquises (luxations r6p6t6es), les arrache-
16le de frein stabilisateur. Le sup6rieur freine la flexion, et l'inf6- ments du labrum, ou les dysplasies osseuses. Si elles sont peu
rieur I'extension (c{ fig.9-61). importantes, elles peuvent 6tre compens6es par entrainement
. d'une protection musculaire de qualit6, ainsi que par une bonne
Au milieu: les muscles infra-6pineux et petit rond, en arri6re,
ergonomie des mouvements d'6paule. Si elles sont importantes,
et le subscapulaire, en avant, r6alisent une stabilisation ant6ro-
elles necessilenl Ia chirurgieo.
post6rieure par tension antagoniste (cf fig. 9-89).
. lnstabilit6s actives. Elles sont cons6cutives ) des ruptures de
. En bas: le Iarge faisceau inf6rieur du ligament gl6no-hum6ral coiffe, ou ) des insuffisances musculaires acquises (g6n6rale-
s'6tend en arridre et en avant, jouant ainsi un r6le dans Ia sta- ment par non-entrainement, ce qui alimente le cercle vicieux :
bilit6 verticale et ant6ro-post6rieure (Aioun, 1991). insuffisance musculaire ) non-entrainement ) aggravation de
I'insuffisance). La solution peut 6tre r66ducative, en ce qui
Dans /e irl/am "Craffisversdii
concerne Ia notion de r6entrainement (traitement fonctionnel ou
C'est le plan des rotations, r6f6renc6 en trois positions: R1, post-chirurgical), ou chirurgicale, en ce qui concerne la suture.
R2 et R3.
l-*s i*st*h!lit*s f*r-:*ti*:***li*s
. La position R7, coude au corps, n6cessite de petits roule- Elles r6sultent d'une mauvaise programmation cin6tique de
ments-glissements ant6ro-post6rieurs qui sont sous la d6pen- l'6paule, Ii6e, semblet-il, ) des d6ficits sensori-moteurs (Warner
dance de la tension 6quilibr6e des tendons de la coiffe. lls .1
et coll., 995 ; Codine et coll., 2003 b), et/ou d'une insuffisance
emp6chent Ie bAillement anormal qui r6sulterait d'un roulement
isol6. L'6quilibre se joue principalement entre Ie subscapulaire
67. Les deux principales interventions sont
dont le tendon est puissant (regroupant les lames penniformes :
CorutRnrrures
) la com-
Le membre sup6rieur travaille d la suspension, et non
pression comme le membre inf6rieur. Ce n'est donc pas le poids
du corps qui est en ieu, mais Ie poids du segment (et 6ventuelle-
ment de la charge port6e), ainsi que le placement articulaire, qui
contraint diff6remment certaines zones (Anglin et coll., 2000)'
Z,;rues EE i,0!{Il'R,'"rrl\!TrS
. hum6rale. La zone la plus contrainte est g6n6ralement
TOte
la partie moyenne, ce qui correspond ) une position ant6ro- iiq. 1l-9:!. - Le port de
lat6rale du placement brachial. charge i hout de bras
entraine une inclinaison du
. Nlo-ac6tabulum. Du c6t6 scapulaire, ce ne sont pas seule- tronc (raccourcissement du
ment la gldne et son labrum qui sont concern6s, mais tout le bras de levier r1sistant) et
une sonnette latdrale
(appui sur le bord infdrieur
68. Dans ce cas de figure, une technique de mobilisation passive utili- de la gldne et le pilier de la
sant un couple (dite en abaissement de la t6te) serait dangereuse, car
scapula).
conlredi5Jnl la nouvelle met anique.
r.
330 LE MEMBRE SUPERIEUR
r fle>Jrfidlf{r*m *tts.sr*i*ll*
La force compressive d6velopp6e par les muscles est la plus
grande source de contraintes; elle peut se chiffrer en centaines
de d6canewtons (daN). Le Cceur (1 9BB) a calcul6 ces forces en
les 6vatuant i 5 daN par cm'de section musculaireTr. ll donne
un chiffrage global de 400 daN, et un d6tail des principaux
Fig.9-96 Si l'appui partiel est trdquent, notamment sLtr une canne, l'appui Sroupes se reparlissanl ainsi:
total est sollicitant (a), voire acrobatique (b). t Suspenseurs: court biceps (B daN) et long biceps (12 daN) ;
coraco-brachial (12 daN) ; long triceps (70 daN) ; deltoide
(ant6rieur : 1 1 daN, moyen : 30 daN, post6rieur : 20 daN).
. Abclucteurs: il s'agit du couple deltoide moyen (30 daN) et
supra-epineur,20 daNr.
Selon les auteurs et les protocoles, les forces normalis6es sur muscle
7-] .
isot6 de manrmifdre ont une valeur de 2 ) 3 daN par cm'(Coubel et
Lensel-Corbeil, 1 998).
Epeul r 331
CorurRarrurEs DYNAMTeUES
r Sd*$m*m*s ar Ssr**psms ll
La coiffe et les structures de glissement annex6es r6alisent une
augmentation de surface qui r6partit mieux les contraintes. Cel-
Ies-ci s'exercent sous forme de pressions associ6es ) des frotte-
ments, lesquels sont transform6s en glissements grAce aux
structures antifrottements que sont les bourses synoviales. Il ne
s'agit donc pas d'un simple contact entre deux cartilages, mais
de contraintes transitant par des 6l6ments tampons mobiles et,
120' 50"
de ce fait, sujets ) inflammations et e usure (d6g6n6rescence).
1
Outre I'intensit6 des contraintes, ce sont Ia dur6e, la r6p6tition Fig" 9-97 - Evolution des contraintes (Co) de la scapulo-hum6rale en fonction
et la position articulaire qui constituent les facteurs aggravants. de l'amplitude ('), en cisaillement (trait plein), en compression (pointilldil et leur
courbe globale (tirets-points). tes f/dches indiquent les valeurs maximales.
r S*s$Ss*m N'$e*m*evps*
C'est Ia position de fonction. CrAce i son placement interm6-
diaire et ) la mobilit6 scapulo-thoracique, elle m6nage l'6tire-
ment de structures, place les muscles en course moyenne, donc
en secteur de force 6conomique. CrAce au bon centrage qu'elle
offre, elle minimise les d6compositions parasites ) type de
cisaillement. Cette position est donc une situation de contraintes
moindres, dont elle 6conomise les composantes dynamiques en
s'int6grant dans l'6tendue de la chaine articul6e du mouvement.
b C
Fig. 9.99 - Amdnagement par tra n sform ati o n des contrai ntes utilisation de l'acromion (a), utilisation d'un levier (b), utilisation d'une machine (c).
o Utilisation d'une machine - par exemple pousser une ant6ro-sup6ro-lat6ral sont victimes d'un d6s6quilibre dynami-
brouette plut6t que de porter des charges, ou meme recourir i que dans lequel Ies muscles faibles sont oblig6s de se surpasser
des appareils de levage. pour vaincre une r6sistance trop forte et engagent Ie d6place-
ment de faqon non physiologique (d6faut d'abaissement et
d'ouverture lat6rale). Cela ferme le cercle vicieux en surmenant
F.qrHoLoe rrs
et en malmenant les structures, bloquant les adaptations salva-
Elles sont Ii6es ) des d6fauts qualitatifs et i des ph6nombnes trices.
quantitatifs.
r dt$*e.*rrmrss #fl"$fsssrtti* des $resfes
r Sd*uu*as fl#Spsr8 des sesr$*c#s Ss s#m$.#rf Un comportement gestuel ne tenant pas compte du rythme
Les contraintes s'exerqant dans les secteurs d'amplitude scapulo-hum6ral conduit inexorablement ) des dyschronom6-
extr6me surchargent certains compartiments articulaires et ten- tries, des d6s6quilibres toniques et des malmenages musculai-
dent i d6centrer et d6s6quilibrer I'articulation. Il s'ensuit une res. lls sont g6n6rateurs de d6t6rioration des 6l6ments tampons
sursollicitation musculaire de protection, engendrant ) son tour et des structures de glissement, et conduisent ensuite ) une alt6-
malmenages et surmenages, g6n6rateurs de pathologies inflam- ration inflammatoire puis d6g6n6rative de la coiffe. Cette mau-
matoires et d6g6n6ratives (Mayer et coll., 1994). vaise ergonomie est souvent li6e ) un placement scapulaire
initial mal ajust6 (cf. S pr6c6dent).
r S$xmwmss S$s*s$ttsdt t s(#Scid#ias dyetmrmsq*x* Le d6faut le plus courant consiste i bloquer la scapulo-hum6-
rale, en t6tanisant la musculature environnante, tout en cher-
Le placement scapulaire, oblique de prds de 45" dans les trois
chant i g6rer un mouvement donn6. Cela inhibe tout sch6ma
plans de I'espace, est une situation typiquement interm6diaire,
moteur coh6rent, et Ie patient lutte avec sa musculature scapulo-
d partir de laquelle Ia scapula peut se propulser dans les diff6-
thoracique pour d6gager un peu de mobilit6. Le r6sultat est une
rentes directions, selon les besoins.
mauvaise efficacit6 gestuelle, un cofft 6nerg6tique important,
Un d6faut de placement initial cr6e un handicap pour Ies
une absence de fluidit6 du geste (Mayer et coll., 1994).
mouvements. La tendance la plus fr6quente est celle de l'enrou-
lement des 6paules, avec plus ou moins d'6l6vation. Cela se tra-
duit par des tensions musculaires douloureuses avec une
r Sssr*$* *es r*$pe$fstrarm
r6traction des enrouleurs (petit et grand pectoraux), et une ten- L'6paule, sp6cialement celle du c6t6 dominant, est largement
sion douloureuse des 6l6vateurs (trapdze sup6rieur et 6l6vateur sollicit6e dans la vie quotidienne. Selon les caract6ristiques des
de Ia scapula). ll s'ensuit un placement hum6ral en rotation gestes de Ioisirs, professionnels ou sportifs, l'6paule peut devenir
m6diale, mettant les rotateurs lat6raux en difficult6 pour assumer le sidge d'un surmenage conduisant i des pathologies de rhu-
leur contr6le stabilisateur (Seidler et coll., 2002). Dans ces matologie d6g6n6rative, avec parfois des ruptures asymptoma-
conditions, tous les mouvements dans le c6ne de r6volution tiques pendant un certain temps (EIleuch et co|1.,2002). Il est
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