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Bese oe nErrextotu

Srrunloru
L'6paule, articulation proximale du membre sup6rieur,
s'6tend,de la partie sup6ro-lat6rale du thorax i la partie sup6_
rieure du bras. L_ ,u,
,l
CnnacrEnrsleuEs
o C'est une articulation suspendue. Fig.9-1 - Les cinq
ll y a trois millions articulations du complexe
d'ann6es, l'australopithdque a iedress6 son iegard, voyant de l'6paule : sterno-
ainsi
de plus loin, et a lib6r6 ses membres ant6rieurs de la locomo_ claviculaire (1 ), acromio-
tion, faisant d'eux les organes sp6cifiques de la pr6hension claviculaire (2 ), scapulo- 't
humaine. L'6paule s,est tiouv6e appendue au thorax, humdrale (3),
notre
anc6tre a ainsi inaugur6 le mode bip6dique. subdeltoidienne (4),
c C'est.un groupe de cinq articulations (fig.9_1 Ia scapulo-serrato-
): scapulo_
hum6rale, la scapulo-thoracique, Ia sterno_llaviculaire,
thoracique (5).
l,acro_
mio-claviculaire, qui sont d,authentiques articulations.
De S6ze
a ajout6 une articulation au sens fonctionner : ra subdertor'-
dienne ou fausse articulation de de Sdzer.
o. La
,notion de complexe thoraco_scapulo-brachial (TSB)
oecoute de ce qui precEde (fig.9_2). EIle met l,accent
sur la
Irarson m6canique entre les mouvements du bras
et ceux 6ma_
nant de la scapula et du tronc.
o Anatomiquement et fonctionnellement
tous ces 6l6ments (os
et plans de glissement) sont intimement Ii6s.
. C'est, une, r6gion expos6e et relativement superficieile (i
l'oppos6 de la hanche), donc souvent concern6e
far les chocs.

Fig.9-2 - Le complexe
th o r aco - sc ap u I o-b rac h i a I
(rsB).

Ul.:I:,:."]|." ,"1 pas en. rapport deux os mais un os et un muscte,


1: qur ne repond.pas
1,"
ce )Ia d6finition habituelle d,une articulation. rrzlrii,
tenu de l'importance m6canique de ce glissemenr,
:.Il!:
rume oe constderer cette zone comme telle.
on a cou_
292 Lr N,trMenr supERlFr rR

v,acgfl orrl F0 ['\}eT'i0 h{ ht E [-LE

tt
12 3
. La pr6hension 6tant la finalit6 principale du membre sup6_
f rieur, l'6paule Ia d6marre en assurant l,orientation spatiale du
bras (fig. 9-3).
r La grande mobilit6 de ce complexe est la condition m6me
de sa vocation spatiale, plus importante que son homologue au
membre inf6rieur (Van der Helm et pronk, .l 995 ; Van der Helm,
1996). Elle est d Ia base des lancers d,objet (fig.9-a).
I'ig. 9-3 La rdpartition des stratdgies du membre suplrieur : 6paule: . Le support de l'6paulette forme une zone d,appui, ou de sup_
orientation (1), coude: r6glage de longueur (2), main: pr1hension (3). port, qui peut suppl6er une partie des efforts articulaires en 6vi_
tant Ie port p6nible d'une charge (fig. 9-5).

Fnr{eurrier DES p,eTl-i0t_CIGirs

B S$:$ ffl#€"rsms$*f*grse
La grande mobilit6 a comme corollaire une moinclre stabilit6
(luxations les plus fr6quentes du corps humain). La position
expos6e de l'6paule et le volume plus faible cje sa musculature
(par rapport ) la hanche) la rendent vuln6rable dans les chutes
sur Ie moignon de l'6paule (fractures du col hum6ral, notam_
ment chez les personnes Ag6es, surtout les femmes).

m Spa r$*prms$*$*gr$*

Ce sont, d'une part, les suites de traumatismes (p6riarthrites


s6quellaires). En effet, si Ia r6paration osseuse est acquise en
quelques semaines, l'atteinte tendineuse p6riarticulaire est plus
insidieuse et se traduit par un vieillissement pr6coce, g6n6rateur
de souffrances et de dysfonctionnements. Ce sont, d,autre part,
les malmenages (conflits ost6otendineux) et Ies surmenages
(activit6s trop pouss6es en intensit6 ou en dur6e), qui ambnent
un cortdge d'inflammations et de d6g6n6rescences des 616ments
p6riarticulaires, ) commencer par Ia coiffe des muscles pro_
Fig. 9-l Fonction de lancer du membre sup6rieur
fonds. L'Age, i Iui seul, est g6n6rateur de cl6g6n6resc ences (70
G noter la fonction "k
6quilibratrice du membre controlatdral). des gens de plus de 50 ans sont porteurs Je ruptures partielles
et asymptomatiques des muscles de la coiffer).

E S$ slsffflsd*grr*
A part les atteintes centrales (par exemple la p6riarthrite de
l'h6mipl6gique), les atteintes neurologiques de l,6paule sont sur_
tout p6riph6riques : paralysies plexiques, Iourdes de cons6quen_
cesr, et, moins grave mais invaliclante, la paralysie du nerf
axillaire (perte de I'abduction).

u Sr:r *s'f$*pt$Ns*
Les dysplasies d'6paule, quelles qu,elles soient, ont toujours
pour cons6quence une moins bonne stabilit6 passive et favori_
sent les luxations et les dysharmonies de mouvements.
Fig" 9l-J - Le port de charge sut
le moignon de t'dpaute soutage
le port i bout de bras. 2. Certaines activit6s d6masquent ces problEmes, notamment l'utilisa-
tion de cannes et de fauteuils roulants (Opila et coll., 1987; Khelia e1
coll., 2001 ; Koontz et coll., 2002).
3. Notamment dans les accidents de deux-roues, par 6tirement du
plexus brachial.
Epeuir 293

r Ss: pe$dd*frje salement au corps. De m6me, les membres


ant6rieurs du saurien
L'atteinte la plus fr6quente est celle sont transversaux.
du plexus brachial ) la
natssance. . Un quadrupdde comme le cheval n,a pas
de clavicule, son
,",i",esr parasagittal et sa scapula f"n.iionn" comme
I1,1 demultipliant
Drele une
Reppes ANAToMteuEs Ie mouvement ant6ro_post6rieur du
mem_
ore. Le stnge a encore un membre ant6rieur
parasagittal : sa t6te hum6rale regarde
) fonctionnement
beaucoup plus en arridre
que celle de l,homme, le fonctioinement
Sun le pLAN MoRpHoFoNcloNNEr occasionnel.
lat6rai de l,6paule est

phylog6n6tique de l,6paule nous montre . L'homme, Iui, a un memtrre sup6rieur


lat6ralis6 grAce ) la
^^,levllution
scnematrquement trois stades (Champetier, 1979) (fig.9_6)
trds
position lat6rale de son 6paule, ce
qui ,grrnJii i"rpace de cap_
. Un possdde des ailes qui se meuvent
:
ture, devenu ant6ro-lat6ral. Cela a 6gale"nreni
ir*rire la Iibert6
.oiseau d,avant en arridre
et de,haut en bas, gr6ce i,un o, .orr.oiJi"n'qri scapulaire, point de d6part des rori".unir-du'brrr.
pour les muscles moteurs des ailes.
r"u de poulie
Celles_ci s"'ritr"nt transver-

/1

(
,,('

)_\

//
t'
t
t
I

Fig. 9-6- Disposition de la racine des membres scapulaires : l,oiseau


debattement lateral b). les rentiles ont a un
un placeme-rltli"i',A, b cheval
une disposition parasagitlale'1c), le a
singe J un p,trr"r"nr')rrasagittat,
occasionnellement lat1ral (d), t,dpaule
humuin" t"iArulii" f"l.
"rt
294 Lr Mrl,tsnr supEnrrun

h
it\
Fig. 9"10 R6ledebiellette
de r6glage de la clavicule
(asservissement des
ddp I ace m e nts scap u I a i res).

i-ig. 9-7' Le ddbattement scapulaire autour du pivot sternal

Fig" 9-X1 L,interligne


acromio-claviculaire : le
biseau lat6ral emp)che
l' ab ai sse ment c I av i cu I ai re

F lC 9'8 Conti nuitd des chaines musculaires de part et cl' autre de la clavicule
et de la scapula (r6le sdsamoi'de) : vues ant6rieure (a) et postdrieure (b).

Fig. 9-.1 2 - Les trois piliers


architecturaux de la
ceinture scapulaire :
clavicule, implantation de
ao
l'6pine, pilier lat4ral de la
scapula.
Fig. 9-9
- ROle d'arc-boutant de la clavicule (a), comparativement i
l'architecture (b).
Ep,curr 295

r:,i ill l.E iltr_Ari,! r*,]5f,E1ii.i

S*s;,pts.+'t.rt

La partie lat6rale du manubrium forme un


pivot pour les
d6placements du complexe cle l,6paule
tfig. g-Z).
- {*r"S\ef*$$S

Elle pr6sente plusieurs caract6ristiques.


o C'est un relais musculaire pour les muscles cervico_pectoro_
brachiaux (fig. 9-Sa).
. C'est un arc-boutanta entre le moignon de l,6paule
et le ster_
num. De plus, cet arc sinueux confdre i l,os
une meilleure r6sis-
tance aux chocs lat6raux (fr6quence des chocs
et des chutes sur
Ie moignon de I,6paule) (fig. 9_9 a et b).
o Sa Iongueur, invariable, conditionne
les d6placements
scapulaires ; la clavicule forme ainsi une
biellette d,asservisse_ t- Irr - La scapula est relativement libre par rapport au tronc
i.:,o;.
(a),
ment des d6placements articulaires (fig. 9_-10). contrairement i l'os coxal au niveau pelvien ''
lb).
r Son extr6mit6 lat6rale, taill6e en biseau,
emp6che l,abaissement
claviculaire (fig. 9-.11). L,extremite mediale prJ_nt"
une saillie:
Ie processus post6ro-inferieur (ou ( h"rrtoil
de Farabeuf ,), qui
Iimite l'avanc6e de cette extr6mit6 de l,os (cf
iig O_aSt.
. Enfin, elle repr6sente.l,un des piliers osseux de
I,6paule, qui
en possdde trois au tota15 (fig. S_i2).

; "$a*p*sf*
Cet os plat 6pouse la forme bomb6e du
thorax.
. La scapula est libre par rapport au tronc,
son seul contact est
avec Ia clavicule () l,inverse de son homologue
inf6rieur : l,os ':11, rr..1r.' - A la diff1rence
coxal) (fig.9-.1 3). C,est donc une piece osser_ise
i mobilit6 trds dds membres inf6rieurs, les
importante. De plus, cette mobirit6 des 6paures
est dissoci6e sup6rieurs ont une activitd
entre les deux c6t6s (contrairement aux deux
(fig.
os coxaux) diif1renci1e: ici, le
9-1a). membre droit prdpare un
. EIle fonctionne comme un s6samoide pris geste de lancement, le
dans la nappe mus_ gauche sert A 6quilibrer
culaire des chaines thoraco-scapulo_brachiales (cf ta
fig. 9_Bb et c i ndti qtte corporel le.
9-38)
. Elle comporte.deux piliers, c,est-i_dire
des zones de densifi_
cation os.seuse: Ie pilier propremenl dit rle
long du bord aril_
rarre) el Irmplantalion de l'epine sur le
corps ,rl. fig.q_t1,.
.,.EIle comporte deux processus
6quidistants du centre de la
Btene: l'acromion et le coracoi.de, qui contribuent ) former un
n6o-ac6tabulum (c{ Stabilit6) (fig. ol1 s).
f,acromion a un dou-
bie rapport avec Ie tubercule m-a.ieur a" tinrrJrrr:
plombe d'environ 9,5 mm (lannoiti et coll., .l
il le sur_
992; Afonso et
i.9ll: et est l6gbrement en rerrait par rapport lui )
(tig 9 ?990)
l6),,ce qui exprique ra r6frexion du dertolde
au contact
du tubercuie majeur entre 0" et 60., et
Ia pr6sence d,une bourse
synoviale de glissement (cf. fig.9-271. Le
coracolde est plac6 en

,1. Un arc-boutant (bouter


signifie < repousser :l:,. ,=-i i, - les processus
,) est, en architecture, une
qui s'oppose a ta pouss6e i,rn ,ur roml)"ii"t a" Ia charge acrom i al et coracoid ie n
:liy,ir-ri"
qu rl supporte. Ainsi, les cath6clrales sont 4qLtidistants du centre
sont entour6ei air., troriunt, q"ri
empp(heni let 6sp5 de s er,rrfer sous lq p6id5 de la gl6ne et chapeautent
de l.r roirure.
5. Strut ture rorm,rnl un rrenil{ dylamrl,i"
,.rp"",.fr[.du bon rrpporr la tdte humdrale.
humero.,, apullire o, ,.rrru ne5 mou\emenl,
cle l.ep.Lule rcl. Sltbililer.
:gfr

but6e ant6rieure6, assurant aussi -- -- = :. *o

-a/r?dzz1 lz 2/q/ztz1// 2lgzz?,21a-,zztz: z .


-. l'artic-
(Monet etAugereau, / 9BB) i /a face ant4rieure cJe :' 'n
. L'anatomie comparde montre plusieurs choses :
ddvelopp1s chez
9,5 mm
-l'acromion et Ie coracoi'cle sont plus(Weltinger' 1971 ;
l'homme que chez les autres primates
Monet et Augereau, 19BB) (fig. 9-17 a)'
La surface Je la fosse supra-6pineuse se r6duit chez
l'homme (iig.9-17 b).
Fig. 9-.1{r L'acromion est
- La voCrte coraco-acromiale se d6veloppe de faqon compo-
s1pard de la t€te hum6rale
par l'espace sous-acromi al siteT (cf fig. 9-30).
et est en retrait du tubercule Le rapport longueur/largeur de l'os est invers6 par rapport
-
majeur (r6flexion du au quadrupdde (fig. 9-18).
rleltolde). Chez I'homme, le grand axe de la scapula et l'hum6rus se
placent en rapport paralldle et non plus orthogonal. La ver-

P
b
ticalisation de Ia scapula 6tire les muscles sup6rieurs et
d6tend les inf6rieurs (situation d6licate pour le supra-6pi-
neux, inversement aux muscles sous-jacents, ce qui laisse
entrevoir le surmenage potentiel) (fig. 9-19).
- Par rapport au singe, la scapula est post6rioris6e, ce qui
place Ie membre sup6rieur en position lat6rale, c'est-a-dire
quittant Ia portance quadrup6dique pour 6voluer dans un

ry c6ne de r6volution ant6ro-lat6ral.

s v
. L'angle sup6ro-lat6ral supporte la gl6ne (fig. 9-20), surface
aplatie d'environ 6 cm2 (lnui et coll., 2001). EIle regarde en
dehors, en avant, et seulement trEs faiblement en haut (position
physiologique sur le vivant) notamment prds de son rebord inf6-
rieurB. Elie forme un arc ant6ro-post6rieur de 50" et vertical de
75' (Merle d'Aubign6, 1982).
. La scapula est inclin6e dans les trois plans de l'espace
(it. t-17 L'6volution fait apparaitre un ddveloppement (fig. 9-21) :

croissant des processus acromial et coracoide (a), ainsi - Par rapport au plan frontal, elle est oblique de 45' en
qu'une diminution de la fosse supra-1pineuse (b) : moyenne (30" ) 60' selon les sujets) vers l'avant et le dehors
cercopithdque (1), gorille (2), homme (3). (P6ninou et Dufour, 1985). L'angle scapulo-claviculaire est
d'environ 70'.
- En projection sur le plan sagittal, le bord axillaire est inclin6
en haut et en avant d'environ 45' (P6ninou et Dufour,
'l9Bs).
- Par rapport au plan de l'os, la scapula est en I6gdre sonnette
m6diale, sur le vivant.

E N{d$${$a€ss
Sa partie sup6rieure se distingue par :

. L'orientation m6diale de Ia t6te, contrairement au singe qui,

rry/ lui, a une t6te plus post6rieure (tig.9-22).


. Une augmentation du bras de levier deltoidien au cours de
I'6volution des espEces (fig. 9-23).
o Une t6te assez volumineuse (5 ) 6 cm de diamdtre, soit plus
grosse que Ia t6te f6morale), d'une proportion un peu sup6rieure

\r(
.;i.E.ni-1,f1 Avec
a

le passage de la quadrup6die (a) ) la bip6die @, le rapport


6. Parfois major6e chirurgicalement dans certaines instabilit6s d'6paule'
7. Il existe des variables fainsi, chez certains paresseux (mammifbres de
l'ordre des Edent6s), l'acromion et le coracoide sont unis sur le plan
osseux, Ie supra-6pineux passant alors par un tunnel osseux.
hiiuteur/largeur de la scapula a changd, ainsi que l'orientation de la gldne par B. Le plan de'Ia glbne n'est pas perpendiculaire i celui de l'os ; la glEne
bascule de la scapula, paralldle ) l'hum6rus chez l'homme. est r6trovers6e de 7".
Epaurr 297
-
sup sup ,^
L,u, L- ,"a L- I
"nt
t,

rig" 9 .19
La fermeture de
l' angle scapu lo-h u m6ral,
chez l'homnte, met en
tension les 6l6ments
>uperieurs et soulJge le5
d
tnteneurs.
bc
ta gtine scapuraire dans tes ptans transversat (a) et frontat
i;,';r,:;:;!:i:;

I
I

F-
I

--FL -- -

ab
c
li*,,t)-):t - Diff1rentes inclinaisons
de la scapula : vue sup6rieure (a), latdrale (b), post6rieLtre k).

sup sup sup


L- ,ua L- ,"a L- ."a

T
ir:: :l .,r -
mm b

Evolution cle la rltroversion de la


c
,'i;
(homme
::., 1- Accroissement
i droitd.
du bras de levier cleltoi.clien au cours de
l,6volution
t6te humlrale:vues cle
face, chez le sapajou (a), l,orang_outang N.B. : /es os sont ramends ) une
(b), l,homme (c). climension iclentique pour ntieux
variation du bras de levier apprtcier la
298 LE MEMBRE SUPERIEUR

) 1/3 de sphdre, exactement 155" d'arc (Merle d'Aubign6,


1982), ce qui d6passe largement la gldne (fig.9-2\. EIIe a son
centre d6port6 en arridre et en dedans de l'axe diaphysaire (Sto-
fir. 9-2rl Diif1rences kdijk et coll., 2000) (fig. e-25).
entre les rapports de la o Un col anatomique inexistant en longueur (par rapport au
tOte hum1rale avec la
long col f6moral), explicable par le fait que le moment d'action
gldne, grosse t6tc ct
petit chapeau (a), et
du deltor'de est li6 ) l'6loignement de la tub6rosit6 deltoidienne,
ceux de la L6te i la diff6rence du moyen fessier qui, trochant6rien, a besoin de
i6morale avec la longueur du col.
l'acdtabulum, petite r Une orientation de Ia t6te de 130'e 135'en dedans et en
t)te et grand haut (angle cervico-diaphysaire) (Desrousseaux et le Floch Pri-
chapeau (b), .l
gent, 999) et une r6troversion du col de 3B'en dedans et en
arridre, alors que la surface articulaire regarde de 23" en arriAree.
Ces chiffres sont r6f6renc6s i la position anatomique, mais la
position de repos ramdne la t6te de prds de 40' en dedans (Hsu
et coll., 2OO2a), ce qui l'oriente mieux par rapport ) la gldne.
La d6couverture de la t6te est plus large en avant, ce qui erpose
L ,,, aux luxations ant6rieures t.fig.9-25) et justifie Ia p16sence de
ligaments ant6rieurs. Les variables sont n6anmoins importantes,
y compris entre les c6t6s droit et gauche d'un m6me sujet, ce
qui pose des probldmes dans la pose des prothdses.
. Deux tubercules, majeur et mineur, ant6ro-lat6raux, d6limi-
tant entre eux un profond sillon pour le passage du Iong biceps,
permettent l'insertion des tendons de la coiffe au ras de Ia cap-
sule (fig. 9-26).
2' . Le d6bord du tubercule majeur par rapport i l'acromion, pro-
Z. voque une r6flexion du deltoide jusqu') 60' d'abduction (n6cessit6
de Ia bourse synoviale) (fig.9-27). Le d6bord est de I'ordre de 15
l:,ir''r'25 Le ddcentrage de la tlte humdrale rlintinue la rltroversion du col,
ir 2.1 mnr, en corr6lation avec le diamdtre de la t6te. (lannotti et
de -lB') 23' (a). En position anatomique, la t€te reste plus d€couterte en
avant (b).
roll.. l9q2',tI fig. e-l6r

5um ue P[-A$,J ,ramTrcuLAtRE

L'6paule se caract6rise par les points suivants.

E f.*:"9 **,rr-l'S#5 syinu: N,'re?i$ J

Leur nombre et leur importance leur donnent un 16le incon-


tournable dans Ia mobilit6 169ionale (fig. 9-28). La plus impor-
tante est la subdeltoidienne, souvent ) l'origine de douleurs
.l
d'6paule (Lucas, 973 ; Cagey, 1991) dont on cherche souvent
la cause ailleurs (son infiltration suffit ) faire c6der certains pro-
cessus pathologiques). ll faut ajouter la bor-rrse subacromiale,
celle du sub-scapulaire, Ia subcoracoidienne, celle des liga-
ments coraco-claviculaires, du grand pectoral, du grand dorsal
et du grand rond. D'anatomie variable, certaines peuvent com-
muniquer entre elles (la subscapulaire communique parfois avec
Ia synoviale articulaire).

E *ss *s$-x$s$ Ns gr"$iss*sm*ns


t Les deux principaux concernent Ia scapulo-thoracique: un
espace scapulo-serratique et un espace serrato-thoracique,
i:ig. 9-2{r les deux tubercules, majeur et mineur. Les tendons cle la coiffe qui l'ensemble formant l'articulation scapulo-serrato-thoracique. I I

s'y insirent, supra-6pineur (1 I et subscapulaire (2), encadrent le passage du long


biceps (3).
9. Cette mesure scannerographique r6cente (Hernigou et coll., 1995) est
plus importante que les anciennes mesures sur os sec. L'6cart de 15'
entre Ies chiffres de la surfacc articulaire et du col est d0 au d6port pos-
t6rieur de Ia t6te hum6rale par rapport .1 la diaphyse (fig. 9-25 a).
EpauLr 299

tig.9-27 - Le d6bordement du tubercure majeu.r par rapport


it r,acromion provoque une rlfrexion
du dehoide de 0' i 60" (d,ott un plaquage par bourse synoviale interposte).

sup

L- ,"a

Fig. 9"28 - La scapulo-hum1rale


prdsente de nombreuses hourses
sr nor l rie. : subdeltoidienne
r I t,
subacromiale (2),
subcoracoi d i en ne (3), du
subscapulaire (4), du grand It'ig. 9-29 - Le complexe articulaire de l'6paule r1unit des types articulaires tous
rond (5), du grand dorsal (6), du di,fi6r.enys : syssarcose : scapulo-thoracique (l ), syndesmor" , ,oruro_
grand pectoral (7). claviculaire (inconstante) (2), sphlroi?le : scapulo-hum6rale (3),
bourse
syn.oviale : subdeltoidienne (4), suriace plane :
acrontio_claviculaire (5), en
selle : sterno-claviculaire (6).

extste un espace de glissement coraco_claviculaire,


qui, en
situation rapproch6e, forme m6me parfois un contact
articulaire. sup

u ** rm*rdSspds*** Nss pypes *e"Speasdm$rss |


"nt
ll en existe cinq i six diff6rents pour cinq i six articulations:
en selle pour la sterno-claviculaire, surface plane pour 7F
FA
l,acro_
mio-claviculaire, sph6roide pour Ia scapulo_hum6rale,
syssar_
cose pour Ia scapulo-thoracique, bourse synoviale
pour la fausse
articulation subdeltoi'dienne, certains rajoutent Ia syndesmose
coraco-claviculairer0 (Bonnel, 1992). Cela constitue
d'h6t6rog6n6it6 au service de la mobilit6 (fig.9_29).
un record -->
,1,
d d"s r-tq$s-#re$$*Se;d*ffi? sflsp*rds - S sdsrldr*$
\o--l
r,/tt
Berthe (.1 978) parle de n6o-ac6tabulum. ll est form6 de deux
parties: une inf6rieure, compos6e de la capsule 6paissie
de ses
ligaments et des autres tendons de la coiffe (fig.9_30),
et une

Fiir. ti n6o-ac6tabulum composite est rigide i sa partie


1 0. Inconstante
sup6r ct,ouple a st partie inferieure .b,. ,Voir legende> fig 9-40).
300 LE MEMBRE supEnrrun

sup6rieure compos6e par Ia vo0te coraco-acromiale et son liga-


- Le n6o-
ac1tabulum triple la valeur ment coraco-acromial, ainsi que Ie plan sup6rieur de Ia coiffe
de la surface gllnoidale. A (le supra-6pineux et sa bourse synoviale subacromiale), ce qui
6 cm2
donne une vo0te composite (Monet et Augereau, 19BB). La sur-
noter que/ contrairement e
la hanche, oi la partie face de ce n6o-ac6tabulum triple celle de l,articulation, la por-
osseuse est pdriph6rique
kurface semi-lunaire), i
scapu lo-h umdrale, I a pa rti e
osseuse (gldne) est centrale.
la

0 tant ) 18 cm2 (contre les 6 cm2 de la gldne seule) (fig.9-31).


L'avantage de cette conformation, par rapport i son homologue
) Ia hanche, est qu'il s'agit d'un ac6tabulum semi-d6formable,
favorisant la mobilit6: plus rigide en haut, formant une but6e
6lastique (Bonnel, 1992) plus souple en bas (Wellinger, l97l).
Cette entit6 semi-d6formable associe le joint souple du labrum
(fig.9-32). L'ensemble assure ainsi une jonction de transition
entre Ia relative fixit6 du c6t6 thoracique et Ia mobilit6 de
I'hum6rus. Le Cceur (1988) a rapproch6 les mesures angulaires
de ce n6o-ac6tabulum de celles de la coxo-f6morale:albrs que
la gldne est presque plane, ce n6o-ac6tabulum forme un angle
de 140' ouvert frontalement en dehors et de 140' sagittalement
vers Ie bas (fig.9-33). Cagey (-1991) a montr6 que ce n6o-
ac6tabulum est continu6 lat6ralement par Ia masse contractile
du deltoide, dont la structure profonde est fibreuse, ce qui rap_
proche ce muscle, lui-m6me, d'une structure de type articulaire.
Les rayons de courbure sont l6gdrement diff6rentsrr (Soslowsky
et coll., 1992).

-. . - Entre une partie dure, rigide, et une partie souple, la jonction risque &s $e$rcrst:
d'6tre malmende, engendrant des troubles de son int6grit6. La solution est Cf Rappels capsu lo-l igamentaires.
tou jours d'intercaler une portion semi-rigide (a), comme dans le cas cl,une fiche
6lectrique.
r,i:1,: ,_, r

flmps*s$*
Elle est trds liche, se laissant distendre de 2 ) 3 cm avanr
sup sup rupture (Wellinger, 1971 ; Lucas, 1973 ; Bouric, 197g). EIle pos-
\
L rua L rn, sdde des fibres scapulo-hum6rales parallEles, assurant un ser-
rage articulaire lors des mouvements de rotation (cf fig. 9-BS),
d'autres circulaires (Cole et coll., 200 j ; Codine et coll., Z0O3a;,
ainsi que des freins inf6rieurs (r6cessus renforc6s). Elle s,insdre
6galement sur Ie labrum, ou tr6s prds de lui dans 9G 7o des cas
(Neumann et coll., 1991). EIIe est innerv6e par les nerfs supra-
scapulaire et axillaire et est bien vascularis6e (Andary et peter-
sen, 2002).

Sym*w**d*
Elle possdde deux caract6ristiques: elle isole le tendon du
long biceps (gaine synoviale), et elle communique parfois avec
la bourse synoviale du subscapulaire, ce qui t6moigne de l,inti-
mit6 fonctionnelle de ces structuresl2.
.., ' - Le n1o-ac6tabulum augmente les valeurs angulaires de la gldne,
les rapprochant cle celles de
la hanche : 140' clans le plan frontal (a) iomme
dans le plan sagittal (b).

I l. Diff6rence inf6rieure i 2 mm dans BB yo des cas, et n,exc6.lant


jam,ris I mm.
'I
2. ll existe d'autres communications possibles avec les bourses envi_
ronnantes.
Epaurr 301

'.
_$*s-
rq*sg p$fes ffi *rm*s:rf*sr*s S* f "*$p*x."ed*
flflsg. $-ssj
. Le pivot m6dial est repr6sent6 par le puissant
ligament costo-
claviculairerr , renforc6 par le petit muscle subclaiier,
ainsi que
quelques Iigaments de moindre importance.
. L'ancrage lat6ral est repr6sent6 par une gerbe ligamentairera
6manant du coracoide (fig. 9_3a). ies ligamlnts amarrent
la cla_
vicule vers le bas, stabilisant la petite jo.-nction acromio_clavicu_
laire en emp6chant le d6placement ciaviculaire vers
le haut.
. Le verrou ant6ro_lat6ral (Kolts et coll., 20OO) est repr6sent6
par Ies deux faisceaux du Iigament coraco-hum6rar
et res trois
Ste,n3 numeral, qui formint un zigzag anr6rieur (fig. 9_35)
!1l
oarrant ta route aux eventuelles 6chapp6es de la
t6te hJm6rale
vers I'avant (Steinbeck et coll., tSgbj. Entre les ligaments,
il
existe des points faibles,.soit comme zone de purrrg"
de la t6te
dans les Iuxations (entre les faisceaux sup6rieur et
moyenr5), soit
pour la communication avec la bourse synoviale
du subscapu-
laire, dont le tendon est le v6ritable verrou ant6rieur
de la sca_
pulo-hum6rale (entre les faisceaux moyen et inf6rieurr.,). -, r".t trois poles ligamentaires de l,6pau le : le verrctu
,,
t Jnt rage laterdl t2). le
ant1ro_lat6ral (l ),
. On peut ajouter que : pitot maditl . I .

- Le ligament coraco-hum6ral unit Ie supra_6pineux, en


arridre, et le subscapulaire, en avant et brr. li chapeaute
I'6mergence du long biceps qui sort "n de la capsule pour
s'enfiler sous le ligament transverse de l,hum6rus.
C,est un
ligament qui forme un verrou ant6ro_sup6rieur.
- Le ligament gl6no-hum6rar inf6rieur a un 16re
de hamac sous
l'articulation (O,Brien et coll., -l990). Cagey (199.l)
a
montr6
qu'il 6tait responsable de Ia rotation lat"6rale de l,hum6rus
lors de l'abduction scapulo_hum6rale (cf. iig. 9_67).

, ."*"Sflrls'"$i *iJ,l+s.$ #$ J,*p..+t^"Jr*


plus importants sont les suivants.
Les
. Le labrum forme une jonction semi_rigide (cf fig. 9_32) entre
la mobilit6 de la t6te et la rigidit6 de ta"glane (Hilaer
et coll.,
200.i ). Outre l'am6lioration de la concoriance
sans que l,on
puisse parler pour autant de congruence (llahi ,: Le zigzag ant1ieur des ligaments coraco_humlral (l) et gldno_
et coll., 2OO2; , :t
Rao et coll., 2003)_, il assure un r6le amortisseur (Andr6 hum1ral (2) bloque la porte de sortii ) ta t6te hum6rale,
et ) la manidre clu
Danowski, l9B4). A sa p6riph6rie, il adhdre ) la barricaclage d' u ne porte.
capsule et J
ses liga.ments, et, ) ses p6les sup6rieur et inf6rieur,
il reEoit les sup
expansio.ns des long biceps, en haut, et long triceps (par
capsule
interpos6e), en bas (fig.9-36). De ce fait, est i
plaqu6 comme
L- ,"4
une couronne sur Ia t6te. humerale par ces deu'x longues
por_
tions, tout en 6tant solidaire de la scapula, par son
insertion sur
le limbus gl6noidal. rl contribue ainsi ) ra coaptation
articuraire.
' Le disque articulaire sterno-cravicuraire confdre i cette arti-
culation un 6cartement qui ajoute un degr6 de libert6
supp16-
mentaire (rotation axiale) aux deux degr6s-d,une
articulation en
selle' llest solidaire de Ia cravicure (etIe d6prace
avec eile dans
les luxations).

.13.
C'est un ligament extrinsdque ) l,articulation, il forme
le pivot des ,r : |.,: - Le labrum,
mouvements (Lucas, 1923; Berthe, lgZB)_ solidaire de
14. Ce sont les Iigamenls ( ord{ o clavi( la scapula, est plaqu! sur la t€te
ulaire medial. conol.de et lrape_
zorde. humdrale par le long biceps (1 ) et
15. Ancien foramen de Weitbrecht. indirectement le long triceps (2).
.1
6. Ancien espace sous-coracoidien de Rouvidre.
302 Lr r,rer,reRr supEnrrun

hum6raux. Les liaisons principales sont, d'une part, celle entre


le trapdze, le grand pectoral et le deltoldere, et d'autre part celle
entre Ie rhombolde et le dentel6 ant6rieur. Ces muscles doivent
assurer un placement stable de Ia scapula et l'orienter2o pour
r6aliser un point de d6part ad6quat pour Ies mouvements sca-
pu lo-h um6raux.

5.rap u.,f o -,h u,r-.-l e ra urN

Ces muscles sont pr6sents sous forme de deux couches


concentriques, centr6es sur I'articulation scapulo-hum6rale
(fig. e-3e).
Ce sont, d'une part, Ies muscles de la coiffe anatomique,
muscles intrinsdques de la scapulo-hum6rale (yiel, 1979),
essentiellement stabilisateurs, actifs du d6but i la fin de
' " .:.; - Clissements du tendon du long biceps sous le lislament coraco.
I'abduction ; d'autre part le deltoide et les < trois grands > :
acromial, au cours des rotations clu bras.
grand dorsal (dans son trajet scapulo-hum6ral), grand rond
(Arwert et coll., 1997) et grand pectoral.

ft=,s ;;ra,r";'lj;ltririarr' r-i'€S ilo"nlg llleeBs €..,,ii irL)r,].!i U,,:tr.€i


. Le m6nisque acromio-claviculaire est fr6le, variable,
Le premier est encore plus intime que la coiffe, puisque
n'occupe g6n6ralement que Ia pa(ie sup6rieure de l,interligne
intracapsulaire2r ; le second est en rapport intime avec le labrum
el est solidaire de I at romion.
gl6nor'dal. Leur situation est int6ressante, puisque ce sont des
muscles du coude; ils assurent ainsi une liaison dans la gestion
'. *s$wrm*srfs ;* Sfs**m*s de Ia compl6mentarit6 de toute Ia moiti6 sup6rieure du membre
Ils sont au nombre de deux''. su p6rieu r.
. Ligament coraco-acromial. C'est un reliquat osseux (chim-
panz6) qui ferme la vo0te coraco-acromiale i sa partie or S*d*s f* ps*$*er$***r
moyenne. Dispos6 en pont, en regard du tendon du long biceps, ,li,'li:,r:, eir,: :, lir."a. t1[]] r ir iJ-r:

il offre, par bourse synoviale interpos6e, un contact souple (et


non osseux) aux glissements de ce tendon'B lors des rotations Ce sont les muscles de la coiffe, dont les tendons, aplatis,
scapulo-hum6rales (fig. 9-37) (K6n6si et coll., 1994). coiffent anatomiquement la t6te hum6rale comme une n coiffe
de B6cassine > (fig.9-40). On emploie souvent Ie terme de
o Le Iigament transverse de l'hum6rus prolonge la capsule u coiffe des rotateurs , : effectivement, ces tendons font tourner
antero-inf6rieurement, stabilisant fortement le tendon du long la t6te hum6rale sur la gldne, mais il y a un risque de confusion
biceps. Il est renforc6 par les expansions du subscapulaire et du avec les rotations (plan transversal), ce qui exclurait le supra-
grand pectoral (qui remonte ) son contact). 6pineux, qui est neutre car 6tant sur I'axe22. Ces muscles sont )
vocation essentiellement stabilisatrice2r, tant statique que dyna-
ii!-'R LE Ptl| ir,l i',rr l i.lifl-iil ti it"il!

On peut classer Ies muscles de deux fagons : selon leur Ioca- 19. Chez un certain nombre d'animaux, comme le chien, oi il n,existe
qu'un vestige de clavicule sous forme d'une intersection fibreuse, seul
lisation, et selon leur profondeur. existe un muscle brachio-c6phalique, regroupant les trapdze, deltolde
et sterno-cl6ido-mastoidien (Champetier, 1979). Cela se r6sume m6me
"$*dqls d* d***dos*ss*sr ).une large bande musculaire chez Ie cheval, qui ne possdde pas de
".,. clavicule non plus.
20. Ces muscles sont appel6s < fixateurs de I,omoplate, (C169oire,
1983). Cette d6signation est impropre, le terme < fixateurs, srgg6runt
Ce sont des muscles post6rieurs (trapdze, rhomboide, 6l6va- une action exclusivement statique. Nous lui pr6ferons ceiui de
teur de Ia scapula, grand dorsal dans son trajet pelvi-scapulaire) < stabilisateurs >, traduisant plus justement un maintien 6voluant avec
ou post6ro-lat6ral, pour Ie dentel6 ant6rieur, voire ant6rieurs, les nuances du placement scapulaire.
pour Ie petit pectoral (Cnos et .Jesel, 1983) et l,omo-hyordien 21. En I'absence de longue portion du biceps brachial, la t6te hum6rale
(fig. 9-38). lls fonctionnent en chaine avec les muscles scapulo- s'ascensionne de 2 i 6 mm de 45' i 90' et i20' d,abduction dans Ie
plan de Ia scapula (Warner et McMahoo, 1995). A 0', la t6te hum6rale
est ) sa place normale.
22. Certains parlent aussi de n coiffe des rotateurs lat6raux ), ce qui est
17. Les Iigaments transverses sup6rieur et inf6rieur de la scapula ne encore plus inexact puisque cela exclut, en plus, le subscapulaire, qui
concernent pas l'articulation, mais le passage vasculo-nerveux supra- est rotateur m6dial. Or supra-6pineux et subscapulaire sont des muscles-
scapullire r\eulemenl ner\ eu\ pour lc :uperieur,. cl6s dans la coiffe de l'6paule.
18. La pathologie de ce glissement entraine un syndrome dit n de 23. Lorsqu'ils ne sont plus op6rationnels et qu,il y a n6cessit6 d,une pose
l'essuie-glace >. En cas d'atteinte s6vEre, cela peut n6cessiter la r6sec- de prothdse totale d'6paule, cela justifie Ie choix d,une n prothEse
tion du Iigament avec acromioplastie (abrasion de l'acromion i Ia partie invers6e ,, qui ne n6cessite plus d'abaissement m6dial de Ia t6te puisque
attenante i l'insertion). celle-ci se trouve alors du c6t6 scapulaire (cf.tig,.9-93).
EpauLr 303

Fig. 9-38 - l\4uscles thoraco-scapulaires rhomboide (1), dentel| ant1rieur (2), grand dorsal (3), trapdze moyen et inf1rieur (4), 6l6vateur
de la scapula (5), omo-hyoldien (6).

sup

L
"nt

Fig. 9-10 Les tendons de la coiffe


forment une sorte de < coitfe de
Bdcassine r autour de la t1te hum1rale
(a). lls assurent son centrage et son
, :,,y' plaquage (b) (m€mes l1gendes que
/ 9-39).

10

Fig.9-39 Les deux couches concentriques de la


scapulo-hum1rale. En profondeur, les tendons de la
coiffe : petit rond (1), infra-1pineux (2), supra-
1pineur (3), subscapulaire (1). En hachur6, les muscles
superfir iels : deltoi.de posterieur,l'. c), partitulier du
long biceps (6), dekoide antdrieur (7), grand
pectoral (0, grancl dorsal (9), grand rond (10), long
triceps (11). En gros pointill1: la projection de la t€te
humdrale.
304 LE MEMBRE st-TPER|EUR

mique. Leurs tendons, trds li6s ) la capsule articulaire les ont


fait comparer ) un o filet de r6tention, de la t6te (fiB.9-41 ),
que Cagey et coll. (.1 993) nomment ( verrou fibreux D, en rai-
son de la forte proportion de tissu fibreux qu'ils intdgrent, par-
ticipant au n6o-ac6tabulum scapulo-hum6ral.
La coiffe anatomique est form6e de quatre muscles.

t-q:gpq-6tuev"
Le supra-6pineux est le partenaire du deltolde dans l'abduction
et son compl6ment stabilisateur : sa traction tire la face sup6rieure
du tubercule majeur vers le dedans, ajoutant un abaissement
m6dial de la t6te au mouvement d'6l6vation lat6rale de l'hum6rus
\\ (tig.9-A2 et cf fig. 9-65). Une compr6hension sommaire de cette
notion qui tendrait i dissocier les deux composantes du mouve-
ment (abduction et abaissement m6dial de la t6te), risquerait
d'induire des gestes th6rapeutiques inadapt6s, voire dangereux.
Pour 6viter ce risque, Revel a propos6 Ie terme de recentrage de
Ia t6te, plus 6vocateur, mais qui laisse encore planer Ie m6me
doute, car qui dit < recentrage ) suppose qu'il y ait eu pr6c6dem-
fi3. 9-{1 La coiffe forme un ftlet de rdtention de la t1te hun6rale, assurant la ment un n d6centrage , i corriger, ce qui n'est pas toujours Ie
continence. cas, et le risque est toujours pr6sent. Le terme de centrage per-
manent nous semble plus exact et sans ambigu116.
b d
Historiquement, on a d'abord pens6 que le supra-6pineux
+ avait un rOle de ( starter ,, dtimarrant l'abduction, que le del-
tolde continuait ensuite. Revel (1999) a montr6 qu'il n'en
6tait rien et que les deux muscles 6taient op6rationnels simul-
tan6ment du d6but i la fin de l'abduction. Le Cceur (1998) a
mis l'accent sur le 16le de m6nisque que jouait le tendon de

-
t
,
\? ffi(
Diffdrentes th1ories historiques du 16le du supra-Epineur : th1orie
'--',.-
clu starter (abandonn6e) (a), th1orie du coussinet sous-acromial (U, th1orie du
ce muscle, particulidrement renforc6 dans sa
subacromiale't (fig. 9-43). Des 6tudes approfondies du ten-
don du supra-6pineux (Cagey et coll., 1992 eI 1993 ; Rivalan
et coll., 1997) ont montr6 que ses fibres sont denses, 6paisses
et entrecrois6es de faqon penn6e (fig.9-44), formant un ren-
portion

fort naturel au contact de la bourse synoviale le s6parant de


nrusc/e suspenseur (c), th6orie du centrage de la tite (d).
l'acromion. De plus, ce muscle a une fonction de suspenseur
de la capsule, ) laquelle il est accol6 (Monet et Augereau,
19BB), et de sustentateur de la t6te hum6rale (fig.9-45). Son
sup sup
activit6 maximale se situe entre 90'et 100'(Lucas, 1973;
Berthe, 1978), ce qui correspond ) Ia u position privil6gi6e,
L- ."a L ou c/ose packed position.
"nt
ln{r*-*Si$s$x *N S*ti{ i"sn$
L'infra-6pineux et le petit rond sont deux muscles jumeaux.
On pourrait les regrouper s'ils n'avaient une innervation diff6-
rente. Ce sont des rotateurs lat6raux, avec une petite compo-
sante adductrice pour les fibres les plus basses.

ry s*hsSqqulsB
Le subscapulaire est le seul rotateur m6dial de Ia coiffe. Son
aspect penniforme et large en fait un rempart capsulaire, vrai
verrou ant6rieur25. Il est aussi important que les supra-6pineux,
infra-6pineux et petit rond r6unis (Keating et coll., 1993). II est

AD 24.11 le comparait au tendon du muscle pt6rygoidien Iat6ral, au niveau


de l'articulation temporo-mandibulaire, qui s'insdre en partie sur le dis-
' l. .i3 Comparaison entre le r6le nt6niscal du tendon du supra-4pineux (a)
.. que, ou m6nisque, mobile de cette articulation.
et le disque articulaire (1) du muscle ptdrygoidien latdral de l'articulation 25. Il est intime avec l'articulation, puisque sa bourse synoviale com-
tentpo ro - m a n dib u I ai re (b). munique parfois avec la poche articulaire.
Ep,qurr 305

fr6quemment concern6 dans la chirurgie r6paratrice des insta- sup


bilit6s d'6paule':6.
L,",
:{dus e"fes s ur,uerfi er e/s
lls forment une seconde couche, grossidrement concentrique
i la premidre (cf. fig.9-39), que Bonnel (l 992) nomme coiffe
fonctionnelle, assurant surtout une r6serve de puissance (Viel,
1979). Ces muscles sont responsables de I'orientation spatiale
du membre et du maintien centr6 de sa racine sur Ia glEne. Ils
forment un 6ventail de chaines musculaires prenant Ia scapula
en s6samoide (ct fig. 9-3S). lls sont repr6sent6s par :

. Les stabilisateurs de Ia scapula: 6l6vateur de la scapula,


rhombolde, dentel6 ant6rieur, petit pectoral, omo-hyor'dien Fig. 9-44 Vue supdrieure du supra-1pineux : aspect penniforme renforcd clu
(cf. supra : les Thoraco-scapulaires). tendon.

. Les adducteurs (subscapulaire, grand pectoral, grand dorsal,


grand rond), outre cette fonction, ont un r6le indirect dans
l'abduction:par la direction oblique de leurs fibres (en bas et
en dedans) ils imposent un abaissement de la t6te hum6rale qui
peut suppl6er la coiffe Iorsqu'elle est d6faillante. Revel et coll.
(1984) et Revel (1 999) ont montr6 que, physiologiquement,
I'6lectromyographie (EMC) enregistre Ia participation de ces
muscles Iors du d6marrage de l'abduction avec contraction
synergique du deltoide. Cet aspect a 6t6 repris par de nombreux
auteurs (Afonso et col1.,2000). Le r6le propre de ces muscles
est l6g6rement modu16 6ig.9-46) :
- A 0', bras le long du corps et en activit6 isom6trique du
deltoide, ils se contractent tous, comme en pr6vision des
contraintes qui apparaitraient lors d'une abduction.
- A EO' et en chaine ouverte, le subscapulaire d6bute son tli:. !r-rl5 - Centrage normal de la tdte humdrale (a) et subluxatictn inf1rieure (b)
activit6. C'est la valeur angulaire pour laquelle apparait avec rupture du cintre infdrieur et augmentation de l'espace sous-acromial.
l'6l6vation de la t6te hum6rale dans les ruptures de la
coiffe2T (Revel, I 999).
* A OO' et en chaine ouverte, ce sont les grancls dorsal et pec-
toral qui se mettent en jeu (56'pour le premier,5g'pour
le second). C'est Ia valeur angulaire qui correspond ) Ia
bascule des centres instantan6s de rotation (CIR) de
l'abduction, et au maximum de forces de cisaillements au
niveau de la t6te (Viel, 1979). C'est donc un passage criti-
que oi ces muscles viennent au renfort de la coiffe.
. Le deltoide est un muscle capital pour plusieurs raisons : ,GP
- ll forme, ) lui seul, le seul groupe lat6ral de l,6paule, c,est 5S

donc un muscle d'importance.


Clobalement, il assure la sustentation2s de l,hum6rus.
-'- oo

ll possdde un chef moyen, lat6ral, 6tendu, extr6mement


puissant, anatomiquement programm6 pour exercer un 16le
m6canique de premier ordre Iors de l,effort 6l6vateur
(Cagey et Hue, 2000). ll est dans I'axe du mouvement
d'abduction, multipenn6 (formant un palan), c,est-)-dire U
avec une vocation de puissance (iig.9-a7). 35" 60" 90" 1 60"
i).-$1,.
i';9. Tracds EMC (U : unitls arbitraires) des activitls cles ntuscles
26. Technique de Bankart, technique de Latarjet, triple verrouillage de adducteurs lors de l'abduction scapulo-hum6rale : subscapulaire (SS), grand
Patte. pectoral (CP), grand dorsal (CD). En trait fin : abduction sans rdsistance, en trait
27.D6but d'un arc douloureux allant jusqu'i 90". 6pais : abduction contre rdsistance.
28. Son insuffisance (neurologique ou d6g6n6rative) se traduit, radiolo-
giquement, par une rupture du cintre sclpulo-humeral (cf. fig.9-a\,
c'est-)-dire une subluxation inf6rieure de la t6te.
306 LE MEMBRE suPfRrFlR

ll se r6fl6chit sur Ie tubercule majeur, entre 0" et 60"


d'abduction, ce qui cr6e une force d'appui (fig.9-48 et
cf. {i9.9-27) exerqant une pouss6e orient6e en dedans et en
bas (Samuel et Callou, 1983 ; Cagey et coll., 1992 ; Billuart
et coll., 2003). Dolto (1976) avait d61) 6voqu6 ce r6le
d'abaissement de l'extr6mit6 sup6rieure Iors de l'ascension
de l'extr6mit6 distale (i lui seul le muscle forme un couple,
ind6pendamment de l'aide du supra-6pineux) (fig. 9-49).
- Son volume, d'autant plus trapu qu'il se raccourcit, presse
sur Ia face lat6rale du tubercule majeur au-deli des G0'
d'abduction mentionn6s ci-dessus, continuant ainsi sa
pouss6e inf6ro-m6diale sur I'6piphyse hum6rale
(fig. e-a9).
Sa bourse synoviale r6pond ) Ia n6cessit6 du glissement en
rapport avec Ia r6flexion. Les pathologies de cette bourse
Fig"9-47 sont la source premidre des souffrances sous-acromiales et
45pg5y
peuvent justifier une infiltration ou un geste chirurgical )
multipenniiorme du
deltolde moyen (a), son niveau (apr6s quoi elle se reforme physiologiquement).
rdalisant un systdnte palan Son insertion hum6rale est globalement ant6ro-lat6rale, ce
de puissance (D. qui confdre une l6gdre composante de rotation lat6rale )
l'abducl ion physiologique.
sup - Son r6le de continuateur de coiffe, Iors de sa contraction,
est essentiel. ll prolonge, en dehors, la vo0te coraco-acro-
L r"a miale et le n6o-ac6tabulum form6 par cette vo0te et les ten-
dons de la coiffe. Toute la masse deltor'dienne vient se
mouler sur l'extr6mit6 sup6rieure, la repoussant sous l'effet
de son volume contractile, assurant le roulement-glisse-
ment de Ia t6te (Cagey,1991 et1992).
- Sa subdivision se falt, anatomiquement, en trois faisceaux.
On divise cependant I'ant6rieur, fonctionnellement et mor-
phologiquement, en deux sous-faisceaux se projetant de
part et d'autre du centre de la t6te2e. Son chef post6rieur
Fig, 9.48 D1contposition
peut 6galement 6tre subdivis6 en deux sous-faisceaux (Pier-
de la force d'appui du ron et coll., 1987), voire en quatre (Comtet et Auffray,
tleltciicle mot,en sur le
1970 ; Conon et coll., 1985). Cette vari6t6 s'explique par
ittbercule majeur (F, F'). R :
resultante de F et F'. Rv :
le rapport changeant des fibres musculaires avec le centre
ddcanpositi on verticale articulaire au cours du mouvement d'abduction.
cl'abaissement. Rh :
eas particulrer du longr blceps
dd co m pos i ti o n h or i zo nta I e
cle coaptation. Le long biceps est un cas particulier: ne faisant pas partie de
Ia coiffe anatomique, il est encore plus intime avec la t6te puis-
que son tendon est intracapsulaire (fig. 9-50). A ce titre, certains
Fig.9-,19- Action clu deltojde
le placent dans la n coiffe fonctionnelle > (Monet et Augereau,
moyen sur l'hum1rus avec 19BB). ll se r6fl6chit sur la t6te selon un angle d'environ .l 12"
6l6vation diaphysaire et (Cuibert, 1991), avant de s'engager dans Ie sillon intertubercu-
abaissement crj,nial. Iaire, diri96 en bas et l6gdrement vers le dedans, ce qui, en posi-
tion anatomique, Iui confdre une petite composante de rotation
m6diale (fig.9-51). En rotation lat6rale, il vient se placer dans
.l
Ie plan de I'abduction et participe ) celle-ci (Lucas, 973). C'est
un 6l6ment stabilisateur de la t6te et du Iabrum gl6noidal, sur
lequel ils'insdre en partie. Son passage sous la portion ligamen-
taire de la vo0te coraco-acromiale (sous le ligament du m6me

29. Le chef ant6ro-m6dial est adducteur, avec le grand pectoral qui lui
est voisin, le chef ant6ro-lat6ral est abducteur, avec le chef moyen qui
Ie longe.
Epaure 307

sup

L .n"a

sup

L ru,

Fig.9-50 R,flexion du long biceps Fig. 9-51 R1flexion du longbiceps


dans le plan frontal (R = rdsultante dans le plan transversal
vers le dedans et le bas).
(R = r6sultante de rotation m6diale)

nom) expose ce tendon u)* r,,rqr", de surmenage (syndrome


n de l'essuie-glacero ,), malmenage, et de rupture d6g6n6rative.

Sun le PLAN vAscuLo-NERvEUx


L'6paule englobe la fosse axillaire, v6ritable nceud vasculo-
nerveux oi s'imbriquent Ie plexus brachial et ses branches ter-
minales, les gros troncs art6rioveineux et les multiples lym-
phoneuds de Ia r6gion.
Les mobilit6s de l'6paule peuvent 6tirer et comprimer des
nerfs ou des vaisseaux, notamment au niveau de Ia pince costo-
claviculaire et de la vo0te coracoldienne. De plus, il peut exister
des anomalies, comme Ie muscle surnum6raire nomm6 pectoro-
axillairerr, qui peuvent 6tre i I'origine de compressions.
Par ailleurs, la vascularisation des tissus est li6e aux contrain-
tes en compression dont ils sont l'objet. C'est ainsi que l,on parle
de n zones avasculaires fonctionnelles > (ZAF) (fig.9-52). Les
plus fr6quentes sont Ie secteur sup6ro-lat6ral, Iors de l,adduc-
tion, et I'ant6rieur, Iors de la rotation lat6rale. Cette consid6ra-
tion doit attirer l'attention sur le danger des postures dans ces
secteurs, Iorsqu'il existe des tissus fragilis6s, ou inflammatoiresr2.

MoerLrrEs

Rrnneneurs pRELtMtNAIREs

I d *g*jis*fi{:i: #qfs r$${iLrsflt}sr}$s Fig. 9-52 Zones avasculaires fonctionnelles


(ZAF) lors du mouvement d'aclduction, par
La mobilit6 du complexe de I'6paule fait appel i l,ensem- pl aqu a ge sup6ro-l at6ral.
ble de ses composantes articulaires, dont l'action est syst6-
matiquement compl6mentaire. Aussi les mouvements isol6s
sont-ils th6oriques, puisque Ies mouvements r6els ne sont
jamais purs. Le complexe thoraco-scapulo-brachial (TSB) est

30. On nomme ainsi Ie balayage r6p6t6 du tendon ) la face inf6rieure


du ligament coraco-acromial au cours des rotations scapulo-hum6rales.
3 1 . I I est pr6sent dans 7 uk des cas, pour Cazaban (l 9dB).
32. Le maintien d'un plaquage des structures provoque une isch6mie
d6favorable : n6crose ) inflammation ) hypeipression ) isch6mie )
n6crose, et ainsi de suite.
308 Lr vrt4enE supEnrrun

domin6 par deux grosses entit6s : la scapulo-thoracique et i.


scapulo-hum6rale. Nous traitons, ci-dessous, la mobilit6 de.
Abd
quatre articulations anatomiquement isol6es (An et coll.
,4 1991).

: Ss$pr*s-tssrmfs*sr S*s cn*c;$e$*srlf$


Les mouvements ne s,op6rant pas dans les stricts plans ana_
tomiques, on Ies d6signe par les termes suivants.
. Pour la scapulo-thoracique, on parle de :
\ t - 6l6vation/abaissement ;
I Add llg.!-53 Lesplansfonctionnelsdelascapulo-humdrale - adduction/abduction ;
flexion (F), extension (E), rotation m6diale (RM), rotation - sonnette lat6rale (ou rotation lat6rale ou axillaire, le repdre
lat1rale (RL), abduction (Abd), adduction lAd.t). 6tant I'angle inf6rieur de l,os) / sonnette m6diale (ou iota_
tion m6diale ou spinale) ;
- bascule ant6rieure (il n'y a pas, ou peu, de bascule poste-
rieure, du fait du plaquage de I,os sur le thorax) ;
- on parle de frontalisation et de sagittalisation pour d6signe,
les d6placements combin6s rapprochant le plan scapuliire
respectivement, du plan frontal et du plan sagittal.
. Pour les articulations de la clavicule, on trouve I,6l6vation
abaissement, I'ant6pulsion/r6tropulsion de I,extr6mit6 lat6rale
et les rotations axiales () chacune de ses deux extr6mit6s).
. Pour le moignon de l'6paule, regroupant les articulations cla_
viculaires et scapulo-thoracique, et excluant Ia scapulo_hume_
Rr rale, on parle de :
R2 Ri
- 6l6vation/aba issement.
, 'i -' I - Positions rotatoires : coude au corps (Rl), en ilexion (R2), en
abduction (R3).
-ant6pulsion (ou propulsion)/r6tropulsion qui associenl
l'abduction/adduction scapulo-thoraciques et se traduiseni
par un enroulement/d6roulement du moignon.
- circumduction : ce mouvement additionne les pr6c6dents
d6placements.
. Pour la scapulo-hum6rale, trois remarques sont i faire:r.
- Le choix de la r6f6rence. Si les conventions 6valuatives
imposent les plans anatomiques, le discours biom6canique
fait choisir les plans fonctionnels. pour 6viter Ies ambigui_
t6s, on le pr6cise g6n6ralement (fig. 9-53).
- La position de silence 6lectromyographique (EMC) est une
notion int6ressante (cf, Rotation lat6rale, p.314).
Les mouvements i partir d,une 6l6vation pr6alable du bras
) 90' appellent quelques remarques. En ce qui concerne
les rotations, on parle des positions Rl (hum6rus au corpsl,
R2 (scapulo-hum6rale en flexion) et R3 (scapulo_hum6rale
en abduction) (fig.9-5a). Celles-ci ont 6t6 d6finies par
Degrave et coll. nggl). En ce qui concerne l,6ca(ement i

s iJ.,ll er,rste d'autres problemes moins importants, car relevant du for-


& sup malisme. Ainsi, lorsqu'on ecarte le bras du corps, on parle d,abductjon
(6loignement de l'axe du corpsl et cert.rins estiment qu,au_del)
* L rua de 90.
on devrait parler d'adduction, du fait que l,on s,en r.r'pproche. ll s,agit
l,r d une r.,r:uirtiqLte.tompliquee. ( onliJire rur hlbitucles el portania
Abb (onlusion r( dr C'est bien I,r meme course arlit ulrire qui augmenle
et
non son oppos6e), enfin elle est inutile, car la scapulo_hum6i'ale a une
i ja. 'r-l;:r - Mouvements sterno-claviculaires : dl6vation (E) et abaissement (Ab), amplitude allant peu au-dela de 90'. Le problbme est un peu le m6me
ant1pulsion (Ant) et r5ypOultion (Retr;, rotations (Ro). Le pivot correspond au qgur les rotation5, que certains inverseraient au_del) de 90" (Merle
I i ga me nt costo- cl av i c u I a i re. d'Aubigne, lqB2), ne les determinant plus pour Ia valeur de 90" (Ctinal
et coll., 1996).
Epaurr 309

partir d'une flexion, on parle d,abduction horizontalesl (il


s'agit d'une rotation conjointe i l,abduction).

A sI er=t :- ir ;. D r!! s;i ? i1t,o - f lt


ll_
1r,{
i e r*t t= 8,1 li I
.::?e:r:__:
Cette a(iculation, en selle mais ) trois degr6s de Iibert6, a

.iq;!
une surface d'environ 4 cm2. Les amplitudes sont assez variables
selon les auteursrs (fig. 9-55). La circumduction du moignon de
I'6paule entraine l'association des trois composantes ayant pour
pivot I'insertion du Iigament costo-claviculaire, puissant et
extrinsdque i l'articulation (Berthe, 1978 ; Cagey, lggl). : sUP
o L'616vation-abaissement est un d6battement vertical du moi- ant
L
gnon de l'6paule de B i 13 cm. ll se traduit par un mouvement "nt
angulaire autour d'un axe ant6ro-post6rieur situ6 e hauteur du
I igament costo-claviculairer6.

. Les mouvements ant6ro-post1rieurs permettent une amplitude


d'ant6-r6tropulsion de 5 ) 12 cm. lls se traduisent par un mou- ':::c..9-l:tb - Mouvements acromio-claviculaires : bAillements d,abduction-
vement angulaire autour d'un axe vertical situ6 i hauteur du adduction (a), de fermeture-ouverture de l,angle scapulo-claviculaire (b), et
ligament costo-clavicula ire. rotations ariales (c).

c La rotation axiale. Le disque articulaire transforme cette arti-


culation, non congruente, en une sorte de cardan qui aurait du
jeu - Cette articulation se trouve ainsi en mesure de supporter Son type articulaire est une syssarcose.
environ 30' de d6battement rotatoire ant6ro-post6rieur. Les avantages qui en d6coulent sont l'absence d,arthrose (pas
de surface cartilagineuse), l'absence d'entorse (pas de ligamen|,
l'absence de Iuxation (pas de capsule). Le seul inconv6nient est
;1 ;"":=,L'i.1lrl ;,-"!.rti"ri',,! ACitlOi,.,, lfji=CE_lr\,{!(_jjiiAiEi:
Ie risque de surmenage musculaire (attitude en sur6l6vation cles
C'est une simple facette plane, d'environ 3 cm:, avec un frag- 6paules, avec des cons6quences de contractures douloureuses).
ment de m6nisque sup6rieur dans 2/3 des cas, principalement Sa mobilit6 n'est conditionn6e que par la clavicule. Les nrou-
solidaire de l'acromion. Il est le sidge de d6g6n6rescences ) par- vements ne peuvent 6tre dissoci6s qu'artificiellement, passive-
tir de 50 ans. Elle autorise de petits mouvements sp6cifiques de ment (fig. 9-57). Fonctionnellement, ils associent g6n6ralement :
glissements/bAillements, ainsi que des mouvements analytiques adduction + r6tropulsion + sonnette m6diale + frontalisation
tets que (Irg. 9-56) : (avec 616vation ou abaissement), ou Ies associations inverses
o L'abduction-adduction, qui r6alise des b6illements, rLudervig el coll., Iqgb).
sup6-
rieurs ou inf6rieurs, d'environ I0'. o L'6l1vation-abaissement est de l'ordre de B ) j3 cm (Laude
c Les fermeture/ouverture de l'angle scapulo-claviculaire, qui et coll., 1978 ; Kapandji, 19S0). EIle est le fait des trapdze sup6-
sont d'environ 20' (Berthe, 19ZB) mais Conon et coll. (l 985) rieur, 6l6vateur de la scapula, omo-hyoidien et rhomboldes.
les 6valuent ) beaucoup plus. c L'adcluction-abduction a un d6battement de I,ordre de l5 cm.
. La rotation axiale, qui est d'environ 30". Ces degr6s s,ajoutent Elle est le fait du trapdze moyen et des rhomboldes pour l,adduc-
) ceux de Ia sterno-claviculaire et autorisent donc des mouvements tion, et du dentel6 ant6rieur pour l'abduction (Borstad et
de sonnette de 30" + 30', soit 50" dans Ia scapulothoracique. Ludewig,2002).
. Les mouvements de sonnettetB sont de l,ordre de 60" (Lucas,
....i'i li.i- ., a i''t r\' ti ',:i,.i:_t _r-l ':tt]i:r,,:la,,::,t --:
.1
973; Kapandji, 1980) (52' pour Conon et coll., i9B5). La
notion de mouvement de sonnette, pivotant autour d,un axe
Sa d6nomination compldte est scapulo-serrato-thoracique, imaginaire situ6 un peu en dessous du tubercule trap6zien de
en raison de I'interposition du muscle dentel6 ant6rieur (sera- l'6pine et perpendiculaire au plan de la scapula (fig.9-58) est
tus37 anterioil s6parant deux plans de glissement. une convention classique, propos6e en -l909 par Miramont
de La Roquette. Elle ne repose sur aucune r6alit6 m6canique
(Hignet, 1994): un axe situ6 de la sorte contredirait la relation
34. Dans ce cas, plan et axe ont chang6 : le plan est transversal et l,axe
avec Ia clavicule et le thorax. Il faut donc connaitre le caractdre
est celui des rotations, il conviendrait donc de parler de rotation hori_
zontale lat6rale ou m6diale, ce que font Ies auteurs anglo-saxons conventionnel de cette repr6sentation, commode mais erron6e,
(inward ou outward horizontal rotation). et savoir que le d6placement int6resse, en fait, toute l,h6micein-
35, Chiffrage par ailleurs souvent peu 6vocateur, car donn6 tant6t en ture scapulaire en translations et rotations tridimensionnelles. La
degr6s, tant6t en pourcentage, tant6t en centimEtres de d6battement i
l'extr6mit6 Iat6rale de la clavicule.
35. En 6l6vation lat6rale, I'extr6mit6 m6diale s,abaisse (Kamina et 3B- lls prennent l'angle inf6rieur de Ia scapula comme repdre : sonnette
Rideau, 1 992). m6diale.lorsque l'angle se d6place vers le dedans, Iat6rale Iorsqu,il va
37.De serra: scie, et donc serrafus: dentel6 comme une sc_je. vers le dehors.
3'10 LE MEMBRE SUPERIEUR

sonnette lat6rale est Ie fait du dentel6 ant6rieur (moiti6 inf6-


rieure), des trapEzes sup6rieur et inf6rieur, et de l'omo-hyoidien.
La sonnette m6diale est Ie fait de l'6l6vateur de la scapula, des
rhomboldes et du poids du membre sup6rieur appendu i
l'6pau le.
. La bascule ant6rieure est l'inclinaison du bord sup6rieur vers
N'=.rrj I'avant. EIle est le fait des muscles coracoidiens (principalement
le petit pectoral). Le mouvement inverse est nomm6 bascule
post6rieure pour certains, et retour de bascule ant6rieure pour

>'
d'autres. L'amplitude totale est de l'ordre de 15" ) 20' (17" pour
/'''.ui Conon et coll., 1985).
o La frontalisation et la sagittalisation sont des rotations s'effec-
tuant autour d'un axe vertical fictif, car non fixer!', passant vers
le milieu du bord post6rieur de l'6pine (Conon et coll., .l 985).
L'amplitude globale est de I'ordre de 30" (Pierron et coll., 1987).
Ces mouvements tendent i parall6liser le plan scapulaire avec,
respectivement, les plans frontal et sagittal (Karduna et coll.,
2000).
. Ces diff6rentes valeurs sont donn6es i titre indicatif : varia-
bles, elles sont fortement influenc6es par l'attitude morphostati-
que du sujet - conformation du thorax et du rachis (cyphose,
par exemple) (P6ninou et Dufour, 1985).

Amrrcu usloN scApu ro'Ftt-,pdERALE


L'obliquit6 du plan de Ia scapula produit une dissociation
entre les plans anatomiques et Ies plans fonctionnelsao
(c{ fig. 9-53). Ainsi :
:il. 9.51, l\4ouvements scapulo-thoraciques analytiques et th6oriques : en
abduction-adduction (a), en 1l|vation-abaissement lb), en sonnette (c), en
. L'abduction physiologiquear, c'est-)-dire I'6cartement dans le
bascule sagittale (d). plan de la scapula, se situe obliquement en dehors et en avant
(d'environ 45').
o La flexion-extension s'effectue dans un plan perpendiculaire
au pr6c6dent. Lorsque l'on observe un coureur, il balance ses
poings obliquement vers l'avant et le dedans, et non sagittale-
ment.
o Les rotations s'effectuent dans le plan transversal - mais, alors
I que la r6f6rence goniom6trique prend toujours le plan sagittal
I comme position < z6ro >,le silence EMC des muscles rotateurs
h'
t, est obtenu pour une position e 40') 45'en rotation m6diale
tl (plan fonctionnel de la flexion-extension).
tl
t/
s ff*Sid$8es #F:#dy{'rry*rs"$
Elles s'inscrivent dans les trois plans anatomiques de r6f6-
rence.

Ff*xlom
tJ$t ltii it{!ti

C'est le mouvement dans Iequel le bras se porte en avant du


Fig.9"5E -
Les mouvements
plan frontal.
de sonnette (rotations) ne
peuvent s'effectuer autour
d'un axe fire. lls sont une 39. Elles traduisent un glissement circonf6rentiel sur la convexit6 thora-
tra n s I ati o n c i rco nfd re nti el I e crque,
avec rotation, impliquant la 40. Cette remarque n'est pas propre i l'6paule, mais elle s'y note avec
mobi I itd cl avi culai re A une nettetd plus flagrante.
chacune de ses extrdmitds. 41. Le terme d'6l6vation Iat6rale est r6serv6 i l'abduction globale du
complexe de l'6paule.
Epaurr 311

Fi*n sup
Le mouvement se d6roule, par d6finition, dans un plan sagit_
tal (fonctionnellement, il est perpendiculaire au plan de la sia-
t"t A ant

pula, oblique de 45'en dedans et en avant).


&xs
L'axe th6orique est situ6 ) I,intersection des plans frontal et
transversal passant par Ie centre de Ia t6te hum6rale. En r6alit6,
cet axe est plutdt perpendiculaire au plan de la gldne (d,oir Ie
plan fonctionnel oblique).
Fig. 9-59 - 1s5
[brX$siiJStx]s]'it mouvements sagittaux de la
ll est habituel de consid6rer l'hum6rus mobile, par rapport i scapulo-humdrale
la scapula fixe. Il est cependant utile d,envisager les deux cas: correspondent i un
pivotement de la t6te sur la
r Hum6rus mobile: la t6te pivote autour de l,axea2 (fig.9_59). , gldne.
,
. Scapula mobile: c'est la gldne qui pivote autour de l,axe, au
cours d'une bascule ant6rieure du moignon de l,6paule. Ce cas
de figure est facile ) cr6er chez un patient dont le coude est en
appui sur une table et en lui faisant reculer Ies fesses (fig. 9-60).
Arx$littad*r
La moyenne se situe entre 60' et 90'.

lUict*xys
Ce sont Ie deltoide ant6rieur, Ie grand pectoral claviculaire,
I'ensemble coraco-brachial et biceps brachial.
i:a*teurs limitar:ts
lls sont repr6sent6s par la mise en tension des 6l6ments pos-
.
t6rieurs et du faisceau post6rieur du Iigament coraco-hum6ral
(fig. e-61).

It*rnareue
Le secteur utile, environ 45", permet de porter la main au Fig. 9-60
front (fig. 9-62).
- 12 flexion scapulo-hum1rale est parfois effectule i partir d,un recul
scapulaire.

Extension
me{i$itis$
Le bras se d6place vers I'arridre du plan frontal.
b
Pi*n e{ ex*
Plan et axe sont identiques i ceux de Ia flexion.
ivt $t"ivai.lxsflr

. On distingue deux situations, similaires


Ia flexion :
i celles d6crites pour

o Hum6rus mobile: la t6te pivote sur Ie centre de la gl6ne.


. Scapula mobile : le mouvement est Iimit6 si l,on se trouve en
@ lr
position anatomique. En effet, la bascule post6rieure de Ia sca_
pula est arr6t6e par le thorax. Il faut donc incliner Ie tronc vers LJ
l'arri6re avec la scapula, en Iaissant Ie bras pendre verticale-
ment. Fig.9-61 -Leligamentcoraco-hum6ral suspendlat6te(b).Sonfaisceauant6ro-
infdrieur freine l'extension (a), le faisceau post1ro-supdrieur freine la flexion (c).
&r$piitude
Elle est d'environ 30' (attention ) Ia participation parasite de
Ia bascule ant6rieure de la scapula).

42.11 n'y a pas de roulement-glissement comme pour l,abduction.


312 Lr N4ruenr supERIEUR

.&xs
L'axe th6orique est repr6sent6 par l,intersection des plans
sagittal et transversal passant par Ie centre de la t6te hum6rale
(fig.9-53). Pour Lucas (1973), il se situe en regard du col, un
peu en dessous et en dedans du tubercule majeur. En r6alit6, il
s'agit d'un ensemble de centres instantan6s de rotation (CIR)
r6partis en deux zones : I'une un peu au-dessus du centre de la
t6te et l'autre un peu en dessous ({ig.9-69. Cela correspond )
F6g.9-52 - Le secteur utile une modification du placement c6phalique au cours de
de la flexion scapulo- l'abduction : dans la moiti6 sup6rieure de 0' ) 50", et dans la
humdrale permet le moiti6 inf6rieure de 50' i 90" (Carret et coll., 1974 ; yiel, 1979 ;
mouvement mainJront. .l
Conon et coll., 985 ; Bonnel, 1992). La d6limitation explique_
rait, peut-6tre, la d6marcation du tubercule gl6noidien. Dans les
situations pathologiques, les CIR ont tendance ) se disperser,
sauf s'il y a un apprentissage r66ducatif (Leroux, 1999).

rs!{}u\ie*]l*ut
Lt.**,r*", du bras fait rouler la t6te hum6rale sur Ia gldne,
tendant ) l'ascensionner vers I,acromion du fait de Ia non_
concordance : sphdre hum6rale sur plateau gl6noidien. pour
conserver un bon centrage de la t6te (Afonso et col1.,2000), Ie
supra-6pineux tire le tubercule majeur vers Ie dedans, provo_
quant ainsi un mouvement compensatoire de glissement simul_
tan6 vers le bas de la part de Ia t6te (fig. 9_65). On parle de
roulement-glissementaa, c'est-a-dire l'association d,un mouve-
ment angulaire (roulement) d'6cartement distal, li6 i un mouve-
ment Iin6aire (glissement vers Ie bas) d,abaissement de la t6te
(Viel, 1979; Samuel et Callou, 1983; pierron et coll., .l 9BZ;
Barbier et Caillat-Miousse, 2000). La synth6se est une abduction
centrrie. Il faut noter que l'abduction d6marre par un tr6s I6ger
mouvement de sonnette m6diale de la scapula et que ce mou_
vement semble conditionner le bon centrage de la t6te hum6rale
!i:1, :-b-r
L'axe th1orique d,abduction-adduction (xy) est ant1ro_post6rieur
(Cagey et coll., 1992 ; Barbier et CaillatMiousse, 2000). De fait,
:
plans sagittal (9, trontal (F) et transversal [). la sonnette m6diale ouvre l,angle scapulo-hum6ral, comme
I'abduction (Mc Quade et Smidt, l99B).
l'-i? i:tr. r-; rc Le d6roulement cie l'abduction s,inscrit dans l,6l6vation lat6_
rale du membre sup6rieur (c{ Mobilit6s fonctionnelles : Rythme
Le moteur principal est le deltoide post6rieur; il faut y ajouter
les grand rond et grand dorsal, accessoirement le long triceps si
scapulo-hum6ral). A 40", le tubercule majeur affleure le Iiga-
le bras d6marre en secteur de flexion. ment coraco-acromial, puis s,engage dessous. Lorsqu,il n,existe
pas de pathologie inflammatoire, Ie tubercule continue ainsi sa
F;:cteurs iirmitants route, sans conflit, jusqu'au contact du p6le sup6rieur c1e la
Ce sont les 6l6ments ant6rieurs, notamment Ie faisceau ant6_ gldne (Cagey, 1991). La pathologie avec ascension de la t6te
rieur du ligament coraco-hum6ral (cf, fig.9-6i). entraine une compression non plus intermittente, mais perma_
nente du supra-6pineux, g6n6ratrice de conflit, avec modifica_
,4&d,ry,r'{'i'om
tions trophiques et structurales (P6ninou et Dufour, 2002). Cela
r6alise l'impingement syndrom des Anglo-Saxons (Afonso et
C'est le mouvement dans lequel le bras s,6carte de l,axe du coll., 2000).
( orps. A*$!t!dg
irl;:l ft Elle est un peu sup6rieure i celle de la flexion, c,est-d-c.lire
Classiquement frontal, passant par Ie centre de la t6te hum6_ entre 60 et '100'as.
rale, ce mouvement s'opdre dans Ie plan de la scapula, oblique_
ment en dehors et en avantar.
44. Roulement et glissement se font en sens inverse, puisqu,on mobilise
une surface convexe (t6te) sur une surface plane (glEne).
,15. CLinal et
coll. (.1 996) ont mis en evidence que Iabduction active est
43. Lorsque I'on ouvre Ies bras ) quelqu,un, on les 6carte avec cette souvent moindre du c6t6 domrnant (g3r l2') que du c6t6 oppos6
composante vers I'avant. (92 x 6').
Epeurr 313

/ffi
Fig. 9-64 - Au cours de l'abduction les centres instantands
de rotation (CIR) se d6placent vers le haut, le changement
s'op6rant autour de 50" selon Carret et coll. (1974).

50' > 50"

'4

Fig. 9-65 Par rapport ) la position de ddpart (a), le roulement-


-
glissement de la t6te au cours de l'abduction (d) associe un
mouvement angulaire d'6cartement (b) et un mouvement lin6aire
d'abaissement (c).

i\,1$t*i*rs
Le moteur est le delto'lde moyenoo (fig. 9-66), avec association
des fibres proches des faisceaux ant6rieur et post6rieur. Le supra-
6pineux participe, avec une composante stabilisatrice marqu6e
(centrage permanent). Revel (Revel et coll., 1984 ; Revel, 1999)
a montr6 la participation des muscles abaisseurs, actifs dds 0',
m6me lorsque le deltor'de se contracte isom6triquement. En
contraction concentrique, le subscapulaire intervient dds 35" et
les grands pectoral, dorsal et rond interviennent dds 50" (ces acti-
vit6s croissent jusqu') 90" ; cf.fig.9-aQ. Si I'hum6rus esten rota-
tion lat6rale, le long biceps se trouve plac6 dans le plan du
mouvement et participe ) I'abduction (Karduna et coll., 1996).
I 9L(EUt> tlttltf,sli(1

C" r.* I"r 6l6.ents inf6rieurs: capsule inf6rieure et ses


freins, ainsi que les muscles adducteurs. Outre ce r6le, le liga-
ment gl6no-hum6ral inf6rieur (Cagey, 1991), que sa mise en ten-
Fig. 9"66 Les diff1rentes forces concourant au bon centrage de la t6te. Da :
composante axiale (ascensionnelle du deltoi'de), Ra : rdsultante de plaquage du
deltoide sur le tubercule majeur, SEa : composante axiale du supra-6pineux,
46. La puissance du faisceau moyen est due au bras de levier hum6ral
et e la structure multipenn6e de ses fibres, assimilant le travail muscu- Rl : rdsultante de Da + Sea, R2 : rdsultante de Rl + Ra, Add : action des
laire ) celui d'un palan. adducteurs 6quilibrant la force R2.
314 LE MEMBRE SUPERIEUR

o Soit de rester dans Ie plan initial, mais de sur6lever le moi-


gnon de l'6paule, ce qui revient ) fermer l'angle scapulo-hum6-
ral (adduction relative).
flan e{ ;lxe
Plan et axe sont identiques ) ceux de I'abduction.

ib]*uvs*:ent
C'est le roulement-glissement inverse du pr6c6dent. ll ne
pose pas le probldme du risque de conflit sup6rieur de l'abduc-
tion, mais, lorsque le mouvement est associ6 ) une flexion, il
provoque une tension de la partie sup6ro-lat6rale de l'6paule
avec deux risques:
. La sollicitation des tendons sup6rieurs de la coiffe en pr6-
sence d'une suture encore fraicheaT;
Fie. 9-67 - Action du faisceau infdrieur du ligament gl6no-hum6ral : mis en
tension au cours de l'abduction, il glisse sur la rotondit6 de la t€te pour diminuer . Le plaqua8e de cette partie sup6rieure sur Ie plan osseux sous-
sa tension et explique la rotation lat4rale de l'humdrus. jacent, qui aggrave Ia zone avasculaire fonctionnelle, et dont Ie
maintien favorise une isch6mie d6favorable ) la trophicit6, par-
fois d6l) fragile, de la coiffe (cf.fig.9-52).

$tSlry,i-
La position anatomique ne permet pas d'adduction pure.
. Si I'on porte le moignon de I'6paule en 6l6vation, r6alisant
une sonnette lat6rale, le bras reste vertical. Ce mouvement ferme
l'angle scapulo-hum6ral d'environ 1 0'.
. S'il y a association d'extension ou de flexion, l'amplitude est
., d'environ 30".
/Ar'/ tui{}T{}t i 15

A partir d'une abduction, c'est la pesanteur qui assure


l'adduction. Lorsque cette action se heurte ) une r6sistance (ser-
rage d'un objet entre le bras et la taille), ce sont les muscles
adducteurs du bras qui entrent en jeu : grand rond, grand dorsal
et faisceau inf6rieur du grand pectoral. Le coraco-brachial aide
9-6B L'abduction horizontale provoqude par le deltoide post1rieur : le
Fig. .l
mouvement de faire un revers. mod6r6ment (Coury et coll., 998).
F"ldteufs lii$rtants
En position anatomique, c'est la rencontre avec Ie tronc. Lors-
que le bras se rapproche de la poitrine, en flexion, il met en
sion fait riper crAnialement au contact de la rotondit6 de la t6te,
tension les 6l6ments sup6ro-post6ro-lat6raux; en extension, il
induit, fonctionnellement, une rotation Iat6rale (Iig.9-67). tend Ies 616ments sup6ro-ant6ro-lat6raux.
It+mavcr lpq
abduction horizontale (cf. note 54) le muscle moteur sp6-
En Rotation latdrale
cifique est le deltoide post6rieur (geste d'ouvrir ses bras en croix) $*$initisn
(fig. e-68). C'est Ie mouvement dans lequel la face ant6rieure du bras se
porte vers Ie dehorsa8.
,4dducfion
S*$i*ition rtdlt

Clest un mouvement dans lequel le bras se rapproche de I'axe C'est le plan transversal, passant par le centre de Ia t6te hum6-
du corps. Le mouvement d6bute g6n6ralement en position rale.
d'abduction pr6alable. Dans le cas contraire, Ie thorax g6ne le
mouvement et il y a trois solutions :
47. Lorsqu'il y a eu suture du supra-6pineux, le bras est plac6 sur un
. Soit y associer une flexion (cas fonctionnellement le plus coussin d'abduction. L'adduction n'est autoris6e que progressivement,
fr6quent) en fonction de la cicatrisation tendineuse.
;
48. Pour des raisons de clart6, afin d'6viter la confusion avec la supina-
. Soit y associer une extension (geste de se toucher la fesse tion au niveau de l'avant-bras, on place g6n6ralement le coude fl6chi
oppos6e, moins ais6) ; ) angle droit, en position de d6part (avant-bras dans le plan sagittal).
Ep,trrr 3.t 5

&.ts!l lN$\iiu{$
Il est situ6 ) I'intersection des plans sagittal et frontal passant Ce sont des muscles puissants : sub-scapulaire, grand pecto-
par Ie centre de Ia t6te. ral, grand dorsal et grand rond. Accessoirement, le deltolde
ant6rieur et le long biceps participent l6gdren'rent.
F.$irNl;**rtf-\'1.
C'est un mouvement de roulement-glissement de la t6te [t$*rss ilqitar$s
contre Ia gldne. Le roulement se fait vers l'arridre et Ie glissement IIs sont repr6sent6s par les 6l6ments post6rieurs, peu puis-
vers l'avant. Toutefois, cette dissociation est moins nette que sants, mais fortement 6tir6s en amplitude maximale (main dans
pour l'abduction. En technologie passive, il suffit d'avoir une Ie dos).
prise englobant bien Ie moignon de I'6paule pour contr6ler la
stabilit6 de la t6te au cours du mouvement, ce qui n'est pas suf- Ce mouvement s'accompagne g6n6ralement d'un enroule-
fisant pour I'abduction. ment de l'6paule vers l'avant (surtout en secteur extr6me, par
Smslts$e exemple en plagant la main dans le dos).
En position anatomique (dite R1), Ies rotations couvrent un fi &$*S,i$s*$s s$Js*i$dq$ss
secteur total d'environ 135', r6parti en 45' pour la rotation lat6-
rale et 90" pour Ia m6diale. Si l'on considdre non pas la sagit- Elles sont repr6sent6es par les jeux annexes de la t6te hum6-
talit6 de I'avant-bras comme r6f6rence classique, mais la rale, autoris6s par l'absence de congruence et de concordance,
position de silence EMC (en secteur de rotation m6diale), Ies ainsi que par la laxit6 ligamentaire importante. Elles ont 6t6
amplitudes rotatoires sont alors r6parties de faqon 6gale entre d6crites par Mennell (1934), et plusieurs auteurs ont mentionn6
Ieur int6r6t dans Ia r6cup6ration des mobilit6s analytiques (Hsu
les deux rotations (ct fig. 9-53).
et coll., 2002b).
f-.f rirssermem ts am fdro -postdnerr'rs
Ce sont I'infra-6pineux, le petit rond et le deltolde post6rieur
(Kuechle et coll., 2000). Ce sont de petits glissements, li6s aux nrouvements de rota-
tion, en position anatomique (en fixant la scapula et en crdant
ils{t*urs lil$itailfli de petites tractions-pouss6es sur I'ext16nrit6 sup6rier,rre cle
lls sont repr6sent6s par les 616ments ant6rieurs, capsule et I'hum6rus). On les sollicite pour mettre en tension les ltarties
ligaments, et surtout par Ies gros tendons rotateurs m6diaux (sub- ant6rieure ou post6rieure de la capsule, notamment en cas de
scapulaire et les n trois grands >). r6traction de celle-ci. Ces mouvements peuvent 6tre anormale-
ment importants et traduire une instabilit6 ant6ro-post6rieure de
Sc$iu"sLis!
la t6te.
La diff6rence entre les positions Rl, R2 et R3 se traduit par
une variation d'amplitude, puisqu'en 6l6vation (R2 et R3), Ies Gir,rs.s e,m e,i'D d *q rlEl f #e,a u,Ir
ligaments, situ6s principalement en avant, sont d6tendus, Ces petits mouvements existent 6galement ) I'6tat physiolo-
I'amplitude augmentant alors de valeur. Au-del) de 90" l,ampli- gique, comme composantes des mouvements d'abduction-
tude diminue ) nouveau (Olry et P6ninou, 1986). adduction (abaissement de la t6te accompagnant l'abduction)
(cf fig. 9-65).La r66ducation dite en abaissement de la t6te per-
;to:fil r.r,',o,r-i mediaie
met d'autant plus de d6gager I'espace acromion-t6te que la dis-
:\.;.^"! ,,,,
tance initiale 6tait r6duite (Barbier et Caillat-Miousse, 2000;
C'est le mouvement dans Iequel la face ant6rieure du bras se P6ninou et Dufour, 2002). Cet entrainement semble facilit6 par
porte vers le dedans. Comme pour la rotation lat6rale, on Ia r66ducationae en sonnette m6diale50.
considdre g6n6ralement Ie cor-ide fl6chi ) angle droit et l'on dit La prise en compte de ces mouvements au cours d'une 166-
que c'est le mouvement dans lequel la main se porte vers la face ducation est un point capital, qui n6cessite un entrainement long
anterieure de l'abdomen.
et r6p6t6 (Afonso et coll., 2000). Cependant, si les techniques
d'abaissement et Ieurs protocoles sont assez bien formul6s
tls* ct $d$ (Leroux et coll., 1998; Afonso et coll., 2000), la notion de
Plan et axe sont les m6mes que pour la rotation lat6rale. u prise de conscience ), souvent invoqu6e, reste floue et, ) notre

i+!t:""1i'! ,rl1!vni
C'est I'inverse du mouvement de rotation lat6rale : roulement 49. Un exercice type consiste i asseoir le patient sur un tabouret i c6t6
d'une table, coude au corps mais reposant sur celle-ci. On demande au
vers l'avant et glissement vers l'arridre. La suppl6ance est un patient d'abaisser son moignon d'6paule, ce qui a pour effet de provo-
enroulement du moignon de I'6paule. quer unc sonnette m6diale, d'amorcer une abduction et d,abaisser la
t6te (Pierron et coll., I987). En progression, l'appui dr_r coude sur la table
&u:plitx,:jes doit 6tre de plus en plus l6ger.
Par rapport ) la r6f6rence sagittale, la rotation m6diale couvre 50. ll peut exister, pathologiquement, une insuffisance de sustentation
n-rusculaire de Ia t6te hum6rale, ce qui se traduit par une rupture du
un secteur d'environ 90' (m6me remarque que pour la rotation cintre scapulo-humdral et une subluxation ini6rieure de la t6ie (Chen
lat6rale au sujet de Ia r6f6rence). et coll., 1 999) (cf. fig. 9-45).
3"t6 Lr l4rvenr supEnrrun

n-
I

v_

f'rt.!i"{r9 Entrainement de l,abaissement de la


t€te : roulement vers le bas d'une balle plac6e
sous le bras (a), relAchement de l,1paule (en
position basse du iait de la pesanteur) lors d,un
appui de la main d une poignde, permettant de
iaire varier les rotations. Le but est le maintien
de la position, sans la poignde (b), le glissement
du bras sous un obstacle dvoque le mouventent
d'un chat passant dans une chatidre :
abaissement et propulsion (c).

connaissance, personne ne met l,accent sur Ia notion de gestesi, est provoqu6e par une traction perpendiculaire au plan de la
et non de mouvement, comme outil de r66ducation. Ainsi, le gl6ne (scapula fix6e).
geste d'imiter quelqu'un qui essaie d,attraper un objet en glis_
sant son bras sous une barre plac6e ) hauteur de son 6paule, e S$*SsfsSSs S*smr*s*sr,nsdds$
6voque spontan6ment un pattern52 d,abaissement-propulsion, )
La r6alit6 fonctionnelle associe les diff6rentes articulations.
la mani6re d'un chat s'aplatissant tout en passant sous une bar_
Bonnel (1992) ajoute que l'6paule peut 6tre globalement consi_
ridre (Alexander et Harrison , 2OO3) (fig. 9-69).
d6r6e, non comme un ensemble articulaire, mais comme un
fi6eoaptation v6ritable(muscle)!
La d6compression peut engendrer un 6cartement des surfaces etrrur."lduetio,n
articulaires (possible grAce i la laxit6 capsulo-ligamentaire). EIle C'est une association de mouvements analytiques, d6termi_
nant un c6ne de r6volution irr6gulier (fig. 9-ZO a) :
51..1e geste (cf partie l: Bases fondamentales) est li6 ) I,expression et . La.circumduction d'6paule est beaucoup plus importante que
cible parfaitement la r6ussite, court-circuitant l,apprentissage corticalis6, son 6quivalent ) la hanche.
long et impr6cis, d'un mouvement donn6 (loi du tout ou iien).
52. lmage neuromotrice programm6e.
EpRurr 317

Fig.9"70 La circumduction du bras trace un cercle


imparfait dans l'espace (a), amplifi6 par les variations
de placement scapulaire (b).

. EIle s'opEre )
partir d'un c6ne i sommet scapulaire mobile,
ce qui permet i
la fois d'augmenter l'espace de capture et de
l'orienter dds le d6but du mouvement (fig.9-7Ob). Elle est
notamment utilis6e dans les mouvements de lancer et de r6cep-
tion.
. L'6tendue de cet espace est si vaste qu'elle d6passe celle du
champ visuel (on peut se gratter le dos, alors qu'on ne peut Ie

',,f)'-- r
voir).
Fip, 1)-71 - L'espace de
y't $,obrfi fes p,*rorlrarres captage est sous la

Il faut noter que parmi tous Ies mouvements de l'6paule, trois


ddpe n d a n ce p rdfd re nti e I I e li-,.,rri
des ntouvements de
sont fonctionnellement trds importants et posent souvent pro-
flexion, rotation lat1rale et
bldme quant ) leur r6cup6ration 6ventuelle dans les atteintes de abduction.
ce complexe. Ce sont les mouvements de flexion, d'abduction
et de rotation lat6rale. lls d6terminent l'essentiel du captage
spatial du membre sup6rieur (fig. 9-71), les mouvements inver-
ses ne pr6sentant aucune difficult6 de r6cup6ration.

eorirplemem farid'e €lu eomplexe


Cela concerne l'association des mouvements. Cette donn6e
complique l'6tude de l'6paule en faisant intervenir plusieurs
paramdtres, ce qui faisait dire ) Dolto (1976) que n le compound
scapulo-hum6ral est bien un casse-tite chinois r. Une fixation
artificielle, par broche, a montr6 (Viel, 1979) que les articula-
tions du complexe thoraco-scapulo-brachial (TSB) s'associent
pour augmenter le c6ne de r6volution spatiale de I'6paule
(fig. 9-72). Lorsque la scapulo-hum6rale est seule en jeu, Ia r6vo-
lution du bras ne d6passe pas le plan de la gldne. Lorsque l'acro-
mio-claviculaire ajoute sa mobilit6, la r6volution d6passe
l6gdrement le plan de l'acromion et s'6tend plus loin en avant [Ir=l] Scapulo-
numerate
et en arri6re. Enfin, lorsque la sterno-claviculaire participe, le
c6ne de r6volution est maximal, d6passant Ia t6te vers Ie haut.
Wn Auomio-
ct avtcu ta I re
Le d6veloppement spatial de l'6paule fait apparaitre deux fl Sterno-
clavrcularre
c6nes oppos6s par leur sommet: Ie proximal correspond au
(inspi16 de Dempster)
pivotement des trois piliers de la ceinture scapulaire ; il est des-
tin6 ) offrir une base d'appui dynamique gl6noidale ) l'6mer- iig" 9-72 Le cbne de rdvolution spatiale du bras est sous la d1pendance des
gence brachiale, laquelle repr6sente le c6ne distal, avec sa diffdrentes associations articulaires (inspir6 de Dempster, 1965). En pointill1s :
r6volution ant6ro-lat6rale (Champetier, 1979) (fig. 9-73). La pr6- la scapulo-hum6rale seule, en rayures : avec participation de l'acromio-
sentation scapulaire, constitu6e par Ie pivotement du c6ne claviculaire, en blanc : avec l'ajout de la sterno-claviculaire.
318 I Lr MrMenr SUPERTEUR

A
I
I
i
''s,

lat6ral (a), amplification du ddbattement parasagittal A la manidre


Fie. 9-71 Le cleplacement spatial : d6placement rotatoire essentiellement
dYune bielle tb), retolution conique sur tr1pied nobile, chez l'homme (c).

proximal, assure une pr6orientation du d6placement hum6ral {aux, ou, du moins, isol6 par Ia pratique d'une mobilisation pas-
(c[ Placement scapulaire dynamique). sive analytique. Tous ces 6l6ments jouent simultan6ment dds le
L'incidence pratique en est que la r66ducation de l'une quel- d6but du mouvement (Leroux, 1999) et harmonieusement entre
conque de ces articulations doit imp6rativement concerner aussi eux, mais ils ne le font pas dans les m6mes proportions
les autres, d la phase fonctionnelle. On peut noter que m6me la (fig.9-7$ (Poppen et coll., 1976). On peut rep6rer, sch6mati-
manipulation de la base cervicale semble am6liorer la libert6 quement, quatre secteurs croissants (tableau 9-1) (Talkhani et
de l'6paule (Le Roux et Desmarets, 989), ce qui montre i quel
.l
tGlly,1997).
point ta base rachidienne est un 6l6ment important du complexe
R*v$drS*s
TSB.
A, d"rnrrtuge de l'abduction, certains sujets (notamment
Ryth me sca pu lo- hu mdral tes sujets muscl6s) d6butent par un d6placement de la sca-
Cette notion concerne I'abduction. Elle est importante ) rete- pula en sonnette m6diale. Ce mouvement revient ) ouvrir
nir pour maitriser le fonctionnement dynamique de l'6paule. On l'angle scapulo-hum6ral, ce qui n'est donc pas illogique. Tout
dit parfois que la scapulo-hum6rale effectue le mouvement se passe comme si ces suiets se dispensaient, dans un premier
d'abduction jusqu') 90', qu'ensuite cela concerne Ia scapulo- temps, de bander leurs muscles abducteurs, se contentant
thoracique et qu'enfin le rachis termine le mouvement. Cela est d'une sorte d'une phase d'arm6 pr6paratoire, ouvrant
Epaurr 319

:.Abd sh
Secteu rs Amplitude Fraction Amplitude F raction
0') 30" + 25' = 25' 5t6 +5" =5" 1t6

,
30" 90' + 40' = 65' 2/3 + 20' = 25' 1t3

90') 1s0" + 20" = 85' 113 + 40' = 65' 2t3

150") 180" lnclinaison lat6rale du rachis (ou extension, si le mouvement est bilat6ral)

rlg 9 7:i Le rythme scapulo-hum1ral associe la scapulo-humdrale,


la scapulolhoracique et 1ventuellement le rachis, dans des
proportions variables:jusqu'i 30" @,90" (b), 150'(c), 180'(d).

l'angles3, avant de lancer Ia synergie ( sonnette lat6rale- pr6paratoire (Doody et coll., 1970 ; Bagg et Forrest, 1986 ; Paul
abduction >. Cet arm6 a pour cons6quence d'am6liorer le et coll., 1995). Une vision purement anatomique ne fait pas
moment du deltolde dds Ie d6marrage de la sonnette lat6rale apparaitre ce r6le, et il n'est pas 6tonnant que celui-ci ait 6t6
qui suit. consid6r6 comme secondaire (Merle d'Aubign6, 1982). La ten-
dance physiologique de la scapula et de l'hum6rus ) se situer
FIa ae,mem t srnp{;laire dymanrlEure
dans un m6me plan, pour assumer les contraintes le plus 6co-
Le placement spatial de la scapula est le primum movens54 nomiquement et le plus efficacement possible, est nomm6e,
de tout mouvement fonctionnel de l'hum6rus. ll ne peut y avoir selon Ies auteurs : position privil6gi6e, ou close packed position
de bonne ad6quation de placement entre les deux os que si leur de Mac Conaill (Paul et coll., 1995).
mobilit6 est en corr6lation : si I'un des deux se d6place iso16- Ma1916 la r6alit6 de la simple observation, l'obsession du gain
ment, il ne peut plus y avoir de rapport harmonieux entre eux. en amplitude, dans les raideurs, fait parfois conserver Ia fixation
L'initiative de ce rapport correct revient i l'6lan thoraco-sca- scapulaire de la phase analytique durant la phase de r6entrai-
pulaire, l'hum6rus n'ayant plus qu'i prolonger cette initiative nement fonctionnel, ce qui est un non-sens (Pierron et coll.,
m6canique par son propre d6placement dans le m6me sens. La 19BZ). Trois images peuvent illustrer ce fait :
r66ducation doit prendre en compte cette strat6gie anticipatrice
(P6ninou et coll., .l 989; P6ninou et Dufour, 2002). Une charge
. Dolto disait : < On ne fait pas claquer un fouet en saisissant
son extrdmit6 et en l'agitant, mais en saisissant le manche et en
suppl6mentaire, ou une vitesse accrue, majore ce mouvement
y donnant l'impulsion de d6part n6cessaire r. Cette m6taphore
traduit la n6cessit6 d'une strat6gie anticipatrice, consistant )
53. Notamment sous I'influence du deltolde moyen qui, face au poids donner l'impulsion scapulaire avant d'amorcer le d6placement
du membre sup6rieur, tire sur son insertion scapulaire (la sonnette hum6ral.
m6diale qui en r6sulte assure un meilleur vis-i-vis gldne-t6te).
54. Primum movens: 6l6ment initial du d6marrage, conditionnant la . Un serveur de caf6, tenant une bouteille sur un plateau, peut
suite. aller et venir entre Ies tables ) condition de programmer ses vira-

rJ
320 r LE MEMBRE SUPERIEUR

ges par des inclinaisons adapt6es et anticip6es du plateau


(fig.9-75). La stabilit6 dynamique est contr6l6e par Ia base
d'appui (plateau) et non par la tenue de la bouteille.
. Dans l'imagerie des westerns, un cow-boy d6gaine un revol-
ver brutalement grAce ) une impulsion venant de sa taille, se
prolongeant vers son moignon d'6paule, et s,achevant par une
propulsion du bras vers I'avant en direction de la cible
(fig.9-76 a, b), le doigt n'ayant plus qu,) achever ce
( mouvement de frappe ) par le serrage de Ia d6tente (lib6rant
Ia gAchette). A l'oppos6, le mouvement analogue d,un manne-
quin est une imitation non fonctionnelle, car d6lib6r6ment iso-
l6e au niveau du bras (tig.9-76 c). ll en est de m6me dans le
\ mouvement d'un violent coup de poing.
l-- Dans tous ces exemples, l'6paule se place en position privi-
\ l6gi6e et y assure une fonction proche du statique, toute I,6ner-
\ gie d6ploy6e venant de la mobilisation du tronc et de la ceinture
scapu laire.
Fig.9-75 - L'6quilibre La conception anatomique pure inverse souvent ce rapport
dynamique de la bouteille et, pour certains (Cagey, .1 991), c'est l,hum6rus qui entraine la
d6pend de l'orientation scapula ) sa suite. C'est sans doute le propre des situations phy-
pr6alable du plateau.
siologiques d'6tre si parfaites que l'on a du mal ) d6finir le point
le d6part, et il est utile de consid6rer la gestuelle de l,individu
global pour retrouver le fil conducteur.

Paradoxe de eodman {1934)


ll 6voque le fait, non 6vident, que tout mouvement effectu6
dans Ies deux plans verticaux de l,espace s,accompagne d,une
rotation automatique dans le troisidme plan. De fait, passer du
plan sagittal au plan frontal (ou l'inverse) impose de parcourir
une certaine distance dans Ie plan transversal, celui des rota-
tions. Cela veut dire qu/une flexion suivie d,une abduction asso-
cie automatiquement une rotation lat6rale (proportionnelle ) la
valeur des autres mouvements). Le mouvement inverse associe
une rotation m6diale (fig. 9-77).
&Spii**t!*n prtrtiq*s*
La r6cup6ration de Ia rotation lat6rale est souvent difficile,
douloureuse et provoque l'appr6hension du patient. La flexion
pose moins de probldmes et le fait de lui demander d,ouvrir Ies
bras (geste d'accueil), est mieux int6gr6 sur le plan psychomo-
teur et donc plus facile ) travailler et ) maitriser. De plus,
l'amplitude rotatoire est mesurable )
l,ceil, par l,6cartement dis-
tal de la main, de faqon beaucoup plus perceptible que le d6pla-
cement angulaire de Ia rotation pure.

Faradoxe de lombard
Ce paradoxe, d6crit par Lombard (c{ chapitres hanche et
genou), pr6cise que deux muscles antagonistes et biarticulaires,
),) fonctionnent simultan6ment en course moyenne, chacun ayant

e Fig.9-76 Les westerns montrent


un r6le pr6pond6rant au niveau de l,articulation oil il possdde
le meilleur bras de levier (fig. 9-78). Au niveau de l,6paule, cela
concerne Ie biceps55, en avant, et le long triceps, en arridre
fr6quemment le geste de d6gainer un revolver
(Yamazaki et coll., 2003). Ce constat concerne la relation
avec I impulsion naissant au niteau
thoracique (a) et le mouvement s'achevant
sur la lantec de t ellc-ci tb'. L)n manncquin
55. On pr6cise souvent long biceps, mais, en fait, Ie court biceps,
ne peut reproduire cette synchronisation (c).
mitoyen, joue un role similaire.
Ep,qurr 321

6paule-coude, associant la flexion de l'une avec l'extension de


l'autre, et vice-versa.
_:
I _: '- '

On nomme ainsi, ) la suite de Sohier (1983), Ies associations


fonctionnelles pr6f6rentielles des mouvements de l'6paule. Ce

fiT?"[
sont des associations qui visent ) contrecarrer les 6ventuels
conflits (Pierron et coll., 1987). Les plus connues sont :
o La voie post6ro-lat6rale, associant abduction et rotation lat6-
rale.
. La voie ant6rieure, associant flexion et rotation m6diale (sans
adduction).
.,;, :..',' Paradoxe de Codman. Ddpart bras le long du corps (l), pouce \ert
Ces associations avaient 6t6 mises en 6vidence, de fagon pro- l'avant, puis 6l6vation antdrieure (flexion) (2), puis 6cartement vers le plan
che, par Kabat, qui parlait de diagonales. D'autres parlent de frontal, en abduction (3), enfin retour bras au corps: le membre a subi une
Iemniscatess6, trajectoires visibles dans Ie geste r6alis6 pour frap- rotation latdrale simultan1e (4).
per quelque chose avec une masse ou une raquette de tennis
(fig.9-79) - ) comparer avec celui de frapper un pieu d l'aide
d'un outil dans un mouvement-plan (ce qui est Ie cas d'une
machine-outil), engendrant une succession de mouvements
co0teuse sur le plan 6nerg6tique : acctil6ration, choc, acc6l6ra-
tion en sens inverse, freinage, nouvelle acc6l6ration, etc.
Les diff6rentes d6nominations ne changent rien ) la r6alit6
tridimensionnelle du mouvement humain, elles ne font que met-
tre l'accent sur tel ou tel aspect valorisant le jeu m6canique,
trop souvent limit6 au gain analytique et ) des exercices globaux
non syst6matis6s (Barker et coll., 1996).

Au niveau scapulo-hum6ral, lors des mouvements fonction-


nels, l'hum6rus pivote sur son axe longitudinal (Viel, 1979),
associant l'abduction et Ia rotation Iat6rale ) la flexion. ::s'. -: .1: Paradoxe de Lombard: les biarticulaires antagonistes re,(rena..
course moyenne au cours d'un mouvement coupl6.
L.i llt, L,,iI r--1. r-, irli' :. tji : i1i i r:rt ii

De par sa situation, ) la base du c6ne de r6volution du mem-


bre sup6rieur, et l'6tendue de celui-ci, l'6paule est i l'origine
des mouvements balistiques les plus utilis6s du corps.
r.dnr !r.n,eans{,"tc lns'",:

Si Ie lancer de javelot (cf. lig. 9-a1 est une discipline olympi-


que, Ie simple geste de lancer une balle, un chapeau, ou tout
autre objet courant est une pratique usuelle. Le lancer fait inter-
venir la totalit6 du complexe thoraco-scapulo-brachial (TSB), et
)l
ce d'autant plus que I'amplitude et la puissance, ou Ia vitesse
angulaire, sont grandes. Le mouvement se d6compose en quatre
phases (fig. 9-80) :

. Phase d'arm6. Le mouvement est diff6rent selon que le lancer


s'opEre i bout de bras (lancer une boule de p6tanque), par-des-
sus l'6paule (lancer un javelot), ou Iat6ralement, d'un c6t6 ou
.l
de l'autre (coup droit ou revers, au tennis) (Chow et coll., 999).
Dans le Iancement d'une fl6chette, il associe une inclinaison-
rotation du tronc, une r6tropulsion de l'6paule avec extension,
abduction et rotation lat6rale de la scapulo-hum6rale. :: t.. rt ::t - Mouvements
fonctionnels en di agonal es.
A-B et C-D (a), ou en
56. Une lemniscate est le Iieu des points dont le produit des distances lem niscate (poi nti I I dst,
) deux points fixes est constant. Cela donne une figure g6om6trique res- avec leur exdcution lbt.
semblant au signe de l'infini (-)
322 Lr MrNtsnr supEarrun

. Phase d'acc6l6ration. La d6tente associe les mouvements


inverses aux pr6c6dents. L,acc6l6ration est soudaine
et se pro_
trS-_ Ionge, en chaine, au niveau des autres articulations
du mem_
bre.
. Phase de lichage. EIle. ne concerne pas I,6paule, mais
marque
le point ) partir duquel I,acc6l6ration cesse. Cela
correspond i
une position dans laquelle les diff6rents segments du
complexe
articulaire de l'6paule sont globalement align6s et point6s
en
direction de la cible' .
. Phase de d6c6l6ration et freinage. Au_del) du point
de
IAchage, I'6paule continue en arc d-e cercle sur
sa lanc6e et
freine progressivement le mouvement jusqu,) I,arr6t
plus ou
moins rapide (Rokito et coll., 1998).
fig. O-40 - Lancement d'un objet : phases d,arm6, puis cl,acc6l6ration, cle
lichage et enfin de freinage. M*uvsmerlts de rere*ti{}n
f ) 0", l.t l,inverse du lancer, en trois phases.
t, ,"prer"nt"nt
o Phase d'anticipation. C,est la phase durant laquelle
I,6paule
porte le membre au-devant de l,objet d saisir. Elie
doit assurer
un placement organis6 et stable, parachev6 par l,extr6mit6
dis-
tale du membre.
._Phase de captage. C,est Ia brdve
phase durant laquelle
l'6paule maintient le bras en position, au moment
oi Ia main
engage ie contact. ll n,y a pas de choc avec l,objet
vis6, le
contact s'op6rant au cours d,un geste accompagnant
dans le
sens du mouvement de l,objet, a Ia maniere du
transfert du
t6moin entre deux coureurs dans Ies courses de relais.
o Phase de freinage. C,est le d6tournement
de Ia lanc6e balis_
tique de l'objet, en l,int6grant ) I,arc de cercle de freinage
du
complexe TSB. Cela correspond ) l,association d6crite ci-d"essus
irq o-91 - Le mouv.ement en puissance associe l,extension r1,6paule et la
tle\ion-supination du coude G), ou la flexion d,6paule
pour la phase d,arm6.
et l,extension_pronation
du coude (b). La succession de lancers et de r6ceptions s,autoalimente
par
l'enchainement des diff6rentes phases, donnant sa ftuidit6
au
rythme des mouvements. Un match de tennis permet
cette
observation.

eouplage aye6 /e caude


. Dans le plan sagittal. ll s,agit, d,une part, de l,association
6vo_
qu6e par le paradoxe de Lombard, ei, d,autre part,
du jeu de
prono-supination. La flexion_supination du coude est
associ6e
,1"- extension d,6paule (geste de tirer ) soi, en force)
1.
(fig. 9-81 a) et I'extension-pronation du
coude d une flexion
d'6paule (geste de donner un coup de poing) (fig.9_Bl
b).
c Dans le plan frontal, I,abduction d,6paule s,associe
) Ia pro_
nation - et I'adduction ) la supination. Lorsque le
bras est en
6l6vation lat6rale, l,abaissement (adductioni accompagne
la
supination (mouvement de visser), et l,abduction accompagne
Fie.9-82 - L'abduction la pronation (geste de se servir i boire) (fig.9_82). Cette
iyn-
d'6paule est chronisation est importante dans les mouve"ments fonctionnels
fo n cti o n nel I eme n t associ 6e de force, style vissage et d6vissage : son non-respect
d la pronation (geste de Y--" chaine cin6tique et risque d,engendrer des surmenages
rompt la
servir i boird. g6n6ra_

57. Dans les mouvements de frappe,sur cible fixe (coup


de poing), la
*::19: ll.lrgeesr
remptacee par I,impao-,it ,;y n"i., d"'p;;;"' j;
oe(eteratton ou lreinager. Celui qui irappe agit ( omme s.il voulair aller
prus totn que la cible.
Epaurr 323

A
\
M\
Fig. 9"83 - Les conflits pdriarticulaires sont: supdrieur (a), ant6ro-supdrieur (b), ant6ro-mddial (c).

teurs d'6picondylites lat6rales ou m6diales (Coury et coll., convient alors de solliciter les abaisseurs capables d'aider Ie
1998)s8. supra-6pineux: les o trois grands, (pectoral, dorsal, rond), sans
. Dans le plan transversal, les rotations en force n6cessitent la pour autant fermer I'angle scapulo-hum6ral (P6ninou et Dufour,
participation de la scapulo-thoracique, puis Ie jeu du tronc. 2002).

eoriflifs
a fu$*Ssfrf*s F#f$3si$Srqa*es
Ce sont des situations de proximit6 conflictuelle entre certains
Ce sont les anomalies de mobilit6, tant sur le plan quantitatif
6l6ments anatomiques, en fin de mouvement. lls sont doulou-
que qualitatif.
reux, d6stabilisant donc la fin du geste, et entrent dans la d6no-
@;,'ru'llr-ltrfsons, 0u raideudfls mination anglo-saxonne d' impingement syndrom. Ils r6sultent
d'une utilisation intense, maximale et r6p6t6e de l'articulation,
Elles accompagnent Ia plupart des pathologies (capsulites
engendrant ainsi des but6es supraphysiologiques5e (Oizumi et
r6tractiles, raideurs post-immobilisation). Elles siEgent surtout au
coll., 2003). Les principaux (fig. 9-83) sont sup6rieurs (entre
niveau scapulo-hum6ral et sollicitent les compensations des
tubercule majeur et acromion), ant6ro-sup6rieurs (entre tuber-
autres articulations du complexe articulaire, notament la scapulo-
cule mineur et acromion), ant6ro-m6diaux (entre tubercule
thoracique.
mineur et coracoide, avec flexion, adduction, rotation m6diale).
It ugrumem fa dior:s de mof:lffte Les solutions sont :

Elles se situent souvent dans un contexte d'hyperlaxit6, ou .Soit kin6sith6rapique: lorsque le probldme est pris ) temps,
aprds un 6pisode luxant. Elles se traduisent g6n6ralement par il
s'agit de mettre en place une meilleure programmation du
des instabilit6s et sont favoris6es par Ies mouvements en secteur geste avec protection articulaire par les muscles environnants.
extr6me (geste d'arm6 au hand-ball), les associations tridimen- . Soit chirurgicale, lorsque Ies 6l6ments en cause font apparai-
sionnelles et Ies insuffisances musculaires (soit posttraumati- tre une irr6ductibilit6 du ph6nomdne irritatif. Un conflit sup6-
ques, soit paralytiques). rieur entre le long biceps et le ligament coraco-acromial peut
amener la r6section de ce ligament avec acromioplastie (abra-
&ifffru/f6s de eentrage de fa fu€fe
sion de Ia partie ant6rieure de l'acromion, qui est proche du
EIIes se traduisent par une 6l6vation anormale du moignon tendon).
de I'6paule (compensation avec Ia scapulothoracique). II
Fe rt u r b a t i arls ei{.d ryfhff?e srapu"l/o " fu ur}?erdl

58. C'est ce que recouvre I'expression ( ne pas 6tre ) sa main r pour difficult6s de mobilit6 scapulo-hum6rale sont compens6es
Les
effectuer une tAche, qui signifie ne pas pouvoir associer efficacement par une participation accrue de la scapulo-thoracique, notam-
6paule, coude et avant-bras. La solution est de maintenir la main en
situation adapt6e, stable et statique, et de d6placer tout le corps par
rapport ) I'objet cible, pour mettre en ceuvre les muscles puissants de 59. Ces conflits sont rencontr6s dans les gestes d'amplitude maximale,
la racine du membre. g6n6ralement dans des gestes sportifs.
324 I F MEMBRE SUPERIEUR

ment en pr6cocit6. EIles peuvent 6tre li6es i un d6faut de cen- SrnelLlrE


trage de la t6te, au cours de l'abduction' Lorsque celui-ci est
perturb6, cela doit conduire ) l'apprentissage d'un centrage
actif (Afonso et coll., 2000) assurant un d6gagement de l'espace A,sl r [
,r Lr,nt i {CI) l$ g e.,i., i} il-li l-';, = x l} ] (.-i B A I l'Q u E

subacromial. En effet, la distance acromio-hum6rale du sujet ) envisager sous deux angles


La stabilit6 est habituellement :

sain est de 9 ) 10 mm (pouvant aller de 7 d 13 mm), elle tombe


stabilit6 active, et Passive.
) B ou 9 mm dans les ruptures partielles, et ) 4 ou 5 mm dans
les ruptures totales des supra- et infra-6pineux (Nov6Josserand
. La stabilit6 passive est ici sans objet, puisqu'il n'existe pas de
et coll., 1996)60. Les difficult6s de placement dynamique de Ia cavit6 articulaire.
t6te hum6rale mettent l'accent sur l'aspect proprioceptif du . stabilit6 active est seule en cause, assurant le maintien sta-
La
d6roulement du geste, lequel, 6tant perqu, peut alors 6tre ex6- tico-dynamique de Ia scapula en position de r6f6rence, et au
.l
cut6 tres rapidement (Samuel et Callou, 983). cours des diff6rents placements fonctionnels. Elle concerne les
muscles stabilisateurs de la scapula tels que l'6l6vateur de la
scapula, le rhomboide, le dentel6 ant6rieur ou le trapdze' Le
couple rhombolde et dentel6 ant6rieur r6alise une synergie de
La mobilit6 d'6paule est la finalit6 fonctionnelle d'un complexe plaquage du bord spinal sur le gril thoracique (Berthe, 1978)
articulaire d'une grande richesse. ll est domin6 par deux unit6s : (fig. 9-Ba).
La scapulo-thoracique, qui est une machine simple et robuste'
Cet 6tat de choses, doubl6 de Ia tendance de la scapula ir
La scapulo-hum6rale, qui est une machine sophistiqu6e et
f ragile. s'6lever pour suppl6er les insuffisances scapulo-hum6rales,
explique la fr6quence des contractures, i caractdre chronique,
des muscles periscaPulaires.
60. Pour ces auteurs, la rupture des supra- et infra-6pineux r6duit
l'espace a7,5 mm, puis ) 5,4 mm Iorsqu'une l6sion ant6rieure est asso-
ciee, et a 2,2 mm Iorsque l'infra-epineux est lotalemenl inefficace lls Amnculmrlond srrRNCI-cI-AVIeULAIRE
notent 6galement que, si la rupture du long biceps n'affecte pas la hau-
teur de l%space sous-acromiai, la luxation de c-e tendon Ia diminue en Castaing (.1 960) mentionne que cette articulation est trds ins-
Ia ramenani ) 5,5 mm, ce qui signifie que la r6flexion du long biceps a table, alors que Berthe (1978) indique qu'elle est trds stable' Ces
hien une vocation d'abaissement de la t6te. opinions ne sont pas contradictoires : elles refldtent la n6cessit6
de pr6ciser les deux aspects, passif et actif, de cette stabilit6'

r "$f*fuedr{e P;;}ss$b'#
La stabilit6 passive est m6diocre :

. ll existe une absence de congruence et m6me de concor-


dance, puisque l'articulation interpose un disque articulaire qui
ajoute un jeu rotatoire aux deux degr6s initiaux'
. Le processus post6ro-inf6rieur de l'extr6mit6 m6diale, ou
heurtoir de Farabeuf, limite l'avanc6e de cette extr6mit6 de la
clavicule (fig. 9-85). Le recul est emp6ch6 par la pr6sence de Ia
premidre c6te, situ6e juste en arridre d'elle.
.
Les ligaments sterno-claviculaires, qui entourent et surplom-
bent l'articulation, sont faibles. Le plus puissant est le costo-cla-
Fig. 9"Szl - La rdsultante de l'action viculaire, situ6 un Peu ) distance.
des rhomboidc et dcntele tnterieur
provoque un plaquage du bord n $*mfus$s$S sr*i\d#
spinal de la scapula.
La stabilit6 active est bonne, t6moin la raret6 des luxations )
ce niveau, par rapport ) sa voisine acromio-claviculaire' Les

muscles concern6s sont le subclavier (renfort du ligament costo-


L Fig.9"85 - Le processus claviculaire) et les insertions musculaires qui chevauchent
,u. post6ro-infdrieur de
l'interligne (grand pectoral, sterno-cl6ido-mastoidien, sterno-
l'extrdmitd ntddiale de la
hyoidien).
clavicule emp)che le
ddplacement anterieur de
celle-ci, par but6e contre le
Amneu ugloft AeRoMlo-eLA\llcu LAIRE
manubrium.
De dimension r6duite, sa stabilit6 est fr6quemment malmen6e
lors des chocs sur le moignon de l'6paule. Les subluxations et
EPAU LE 325

Fig. 9-86 - Variations de l,angle scapulo-claviculaire. Son ouverture est limitde par te ligament conoide et le repli ialciforme
du fascia cervical
profond (a). Sa fermeture est limit6e par le ligament trap6zoide (b).

luxations y sont fr6quentes et la r6duction orthop6dique est d'un sont des formations larges, n'ayant qu'un iaible pouvoir de
maintien difficile6r. maintien local. ll n'existe pas de muscle court renforqant les
ligaments.
r S*s$s$sfe* $sssstrs
La stabilit6 passive est moyenne. Les surfaces sont planes, ARlculRloN scAPULo-HUMERALE
sans congruence ni m6me concordance puisqu'un m6nisque,
g6n6ralement partiel, existe parfois i ce niveau.
r fi$$*dsfssss Ss s$sfoi$gg{$

o L'abaissement est efficacement emp6ch6 par le kriseau de Compte tenu du grand d6battement articulaire, il convient de
l'interligne, oblique en bas et en dedans (c/. fig.9-11 a). distinguer les conditions statiques et dynamiques.
. L'6l6vation est emp6ch6e par les formations Iigamentaires Sur le plan statiqwe
inf6rieures, puissantes et extrinsdques ) l'articulation. Ce sont
La conformation anatomique qui permet la grande mobilit6
les ligaments coraco-claviculaire m6dial, cono'ide et trap6zoide
explique la fragilit6 du maintien. Les luxations y sont fr6quentes.
(cf. tig.93a).lls emp6chent l'6cartement important des surfaces
On distingue les aspects passifs et actifs.
et l'6l6vation excessive de la clavicule, mais sont trop 6loign6s
pour contrecarrer les pertes de contact de faible importance $*v !s Fl** *:*ssif
(su bluxations). L'articulation est compar6e ) une balle dans une soucoupe/
. La stabilit6 sagittale est Ie fait des 6paississements capsulaires, ce qui illustre le probldme de cette sph6roide non congruente
faibles. et non concordante (fig. 9-87).
. L'ouverture de l'angle scapulo-claviculaire est emp6ch6e par . Le n6o-accatabulum form6 par Ia vo0te coraco-acromiale est
le ligament cono'rde et la cloison falciforme cl6ido-scapulaire un 6l6ment majeur du maintien.
(fig. 9-86 a). . vide intra-articulaire (pression de Weber) assure Ie contact
Le
o La fermeture de l'angle scapulo-claviculaire est le fait du liga- des cartilages, indispensable pour contrebalancer 6conomique-
ment trap6zoide (fig. 9-86 b). ment le poids du membre (Conzen et Eckstein, 2000).
. La capsute n'offre un serrage efficace qu'en situation extr6me
r Sf*fordef* #st$v# d'abduction-rotation lat6rale (mouvement d'arm6) : ses fibres,
La stabilit6 active est modeste. Les muscles concern6s sont paratl6les en position anatomique, se vrillent au cours de ce
ceux qui chevauchent l'interligne (deltoide et trapdze), mais ce mouvement, assurant ainsi la stabilit6 n6cessaire (Debski et
coll., 1999) (fig. 9-BB).
. Le labrum contribue ) Ia stabilit6 de la t6te. Son ablation
61. Les luxations et subluxations laissent souvent persister une mobilit6
dite en o touche de piano,. En effet, la r6duction reste rarement main- r6duit de 20'h la r6sistance aux forces de translations ant6ro-
tenue du fait de la faiblesse p6ricapsulaire. post6rieures et sup6ro-inf6rieures (Codine et coll., 2003a).
326 Ir vrrrasnr suPERIEuR

. Les Iigaments, antririeurs, limitent Ie risque de luxation ant6-


rieure, mais celle-ci est parfois possible par le point faible situ6
entre les faisceaux sup6rieur et moyen du ligament gl6no-hum6-
ral. La stabilit6 verticale (suspension) est assur6e par Ie coraco-
hum6ral (Codine et coll., 2003b). Le 16le des diff6rents faisceaux
ii:ig. 9-87 -Les rapports
de la t\te humdrale sur
ligamentaires varie avec les positions.
la gldne : une balle sur SLrs $* p!*n ii!{i{
une soucoupe.
La stabilit6 est assum6e par l'englobement des tendons de la
coiffe (cI fig.9-a0 et 9-41). lls plaquent la t6te contre la gldne,
quelle que soit la position, lui assr:rant une stabilit6 sans cesse
adapt6e. La stabilit6 active semble 6tre en rapport avec Ia qualit6
proprioceptive des structures : des m6canor6cepteurs recrut6s
tardivement et des troubles de sensibilit6 profonde favorisent Ia
perturbation cin6tique (Warner et coll., 1996 ; Forwel et Carna-
han, 1 996).
On peut noter les points suivants.
. La stabilit6 verticale est assur6e par le supra-6pineux, jouant
un 16le suspenseur.
. La stabilit6 rotatoire est assur6e par le couple subscapulaire
et infra-6pineux/petit rond (fig. 9-B9).
. La stabilit6 ant6rieure (zone des Iuxations) est assur6e par le
seul vrai Iigament ant6rieur: le tendon du subscapulaire. ll est
intime avec l'articulation (fig. 9-89 et cf fig. 9-41).
. La stabilit6 en coaptation est assur6e par:
- La coiffe, dans son ensemble (Banas et coll., 1995).
Le long biceps, plus faiblement. Son trajet intracapsulaire
le pr6dispose ) un 16le stabilisateur. En position anatomi-
que, il plaque Ia t6te vers Ie bas, le dedans et l'arriEre, ce
?-3ft Les fibres longitudinales de la capsule scapulo-humdrale assurent urt
i:ig, qui offre une composante d'abaissement contrebalanqant
serrage stabilisateur en ahduction-rotation lat6rale (position dangereuse).
le 16le ascensionnel de la courte portion (fig. 9-90). A 90"
d'abduction, il a un effet coaptateur maximal (Bonnel,
1992). Au-deli, il a une composante subluxante inf6rieure,
limit6e par le ligament gl6no-hum6ral ini6rieur. Dans les
efforts de flexion intense du coude, Duchenne de Boulogne
(cit6 par Martinez, 1971) note que la t6te hum6rale tend )
glisser sur la gldne vers l'avant et que Ie trajet du long
biceps explique sa participation stabilisatrice.
- Le long triceps ajoute son 16le, quand l'abduction approche
de 90'. Avec Ie long biceps, il stabilise le labrum et renforce
Ie plaquage de la t6te contre Ia gl6ne lors de la mise en ieu
de I'articulation du coude (fig.9-91).
iig" 9-B{t Les rotateurs
Le deltoide contribue ) Ia coaptation en abduction et au
mddiaux et latdnux
-
centrage de la t6te, grAce ) la striction contractile de son
s'associent pour stabii iser
la t)te antdro-
volume autour de l'articulation, lors de sa contraction. Sa
postdrieurement. structure et sa bourse synoviale le font consid6rer comme
une articulation prolongeant celle de l'6paule et engainant
la racine du bras.

Sii"ri" /e plam q'.dma,firqtu'e


La stabilit6 dynamique scapulo-hum6rale d6pend avant tout
de la bonne ad6quation entre les deux os. Le d6marrage pro-
pulsif nait au niveau scapulo-thoracique et se prolonge par le
.l
d6placement adapt6 de l'hum6rus (Lippitt et Matsen, 993).
Epaurr 327

r Scpss*s*m Se s$*fusdpfc* f$rts$r*m$efde


C'est Ia position dite de fonction62, aussi appel6e position pri-
vil6gi6e de Cagey, ou encore close packed position de
Mac Conaill. C'est le placement offrant les meilleures garanties
de stabilit66r pour g6rer les diff6rents d6placements du membre
en rapport avec les gestes usuels6o. PIus on s'6carte de cette posi-
tion, plus on place l'articulation en secteur d'inconfort, propice
aux instabilit6s. Cette position est oblique dans les trois plans de
I'espace (Viel, 1979) (fig.9-92), d'environ 40' d'abduction dans
le plan frontal, 40' de flexion dans Ie plan sagittal, et 40" de rota-
tion m6diale dans le plan transversal (Hsu et coll., 2OO2a).

I Har'.r*fr*ms p*ysr*fu:qrry##s
Fig. 9-90 - Le long biceps
Dans le plan frontal tempdre la traction
La stabilit6 est garantie par le bon contr6le du roulement-glis- 1ldvatrice du court biceps
sement6s de Ia t6te (glissement vers Ie bas de la surface de Ia
t6te, simultan6 au roulement vers le haut provoqu6 par l'616va-
tion lat6rale du bras) (cf fig. 9-65). Ce m6canisme est d0 d deux
ph6nomdnes, l'un actif, I'autre passif.
. Un ph6nomdne passif : c'est Ie 16le du ligament gl6no-hum6-
.1
ral inf6rieur (Cagey, 991), qui, situ6 en berceau sous I'articu-
lation, se d6plisse puis est mis en tension dans l'abduction. Le
glissement ant6ro-sup6rieur de ses fibres sur la rotondit6 de Ia
t6te lors de ce mouvement d6tend ses fibres, grice ) Ia rotation
Iat6rale que cela induit, permettant ainsi plus d'amplitude
.l
(Cagey, 991 ; Codine et coll., 2003 a) (.cf. fig.9-67). Ce fais-
ceau, contrairement aux faisceaux supr5rieur et moyen, n'est
recouvert par aucun muscle: cela fait de lui le seul 6l6ment
r6sistant s'opposant aux luxations ant6ro-inf6rieures, ce qui l'a
fait d6crire comme un v6ritable hamac (Capito, 1996).
. Un ph6nomdne actif : c'est, en premier lieu, le 16le du supra-
6pineux. ll peut 6tre supp166 fonctionnellement par tous les ten-
dons ) composante d'abaissement de l'hum6rus (cf.fig.9-65),
c'est-)-dire Ies adducteurs. Dans les prothbses totales d'6paule
(PTE) de type classique, le rOle de ces muscles reste essentiel :
tig.9-91 - Le long triceps
assure la relation 6paule-
lorsqu'ils ne peuvent plus Ie remplir, cela guide Ie chirurgien coude dans le mouvement
vers le choix d'une prothdse dite invers6e (fig. 9-93) (gldne c6t6 du coup de hache.
hum6ral et t6te cdt6 scapulaire).
o llfaut noter le 16le autor6gulateur du delto'lde, par la direc-
tion de ses fibres entre 0'et 60" d'abduction, et par l'appui de
son volume contractile au-del) (cf. fig.9-48). Cela se traduit
par une r6sultante dirig6e en dedans et I6gdrement en bas, qui
peut 6tre d6compos6e en une action de coaptation et une autre
d'abaissement de la partie 6piphysaire (c/. fig.9-a9). Ce der-
nier aspect intervient dans le dosage de l'action 6l6vatrice

62. C'est dans cette position qu'une 6ventuelle arthroddse fixe la sca-
pulo-hum6rale.
63. L'axe de I'hum6rus est le plus perpendiculaire possible au plan de
lkp
\s
la glEne, et le ligament gl6no-hum6ral inf6rieur devient paralldle ) l'axe
de I'hum6rus, prenant la t6te en hamac. b
64. La dominante fonctionnelle de l'6paule rend la perte de mobilit6
trds invalidante, mais quand une arthrodbse est n6cessaire, elle est pra-
tiqu6e dans la position pr6cit6e. Le jeu de mobilit6 est alors compens6 Fig.9-92 - Position de ionction : le bras est en position privil6gi6e,
par Ia scapulo-thoracique. intermddiaire dans chacun des plans de l'espace : frontal (a), transversal b),
65. Le d6placement vertical de la t6te hum6rale par rapport i la glEne sagittal (c).
est de 1,5 mm tous les 30'd'abduction (Poppen et Walter, 1976).
328 LE MEMBRE SUPERIEUR

trice m6diale protEge d'un d6s6quilibre lat6ral, plus fr6quent et


dangereux que du c6t6 m6dial.
. La position R3, bras en abduction, correspond au mouvement
d'arm6 d'un lancement de ballon (hand-ball). Cette position,
dangereuse sur le plan de Ia stabilit6, est prot6g6e par l'enrou-
lement des fibres capsulaires, qui coapte I'articulation, et par Ie
faisceau gl6no-hum6ral inf6rieur.

c W*r$mfd*pts $sf$?sd$$r*qs*s
Pour Bonnel et coll. (1993), I'essentiel des pathologies d6g6n6-
ratives de l'6paule est le r6sultat, plus ou moins 6volu6, de dys-
fonctionnements des couples d'actions musculaires dans Ies trois
plans de l'espace. Cependant, on ne sait pas toujours si ce d6s6-
quilibre est primitif ou secondaire, cause ou consr-<quence (Leroux,
.l
999; Duberl, 2002). La reprogrammation sensitivomotrice de
ces d6synchronisations occupe une place pr6pond6rante en 166-
ir3. 9"93 - La prothdse inversde d'6paule supprinte le roulement-glissement de ducation, une autre 6tant d6volue au renforcement du deltolde,
/a tete de l'humdrus, au profit d'une translation circonf6rentielle sur la nouvelle
pr6conis6 par Cagey et Hue (2000) en raison de la rapidit6 de sa
. t6te scapulaire r.
perte fonctionnelle au cours des pathologies, et de son 16le de cen-
treur d6ji 6voqu6. Les malmenages, surmenages et traumatismes
sont autant de facteurs aggravants. Trois types de pathologies doi-
vent retenir I'attention : les instabilit6s, les d6g6n6rescences et Ies
diaphysaire et doit faire I'objet d'une p6dagogie th6rapeutique
prothdses invers6es (cf. infra).
adapt6e (cf. fig. 9-69).
/.msfa&ififds
Dcns le plam sdgrittad !-*s !*s{nhi!it$* vr*i*s
La stabilit6 r6sulte d'une position centr6e de la t6te, autrement Elles sont Ie fruit d'un d6ficit des 6l6ments stabilisateurs. Les
dit de l'absence de ieu ant6ro-post6rieur d ce niveau solutions diffdrent selon le type d'instabilit6, passives ou actives.
(cf, fig. 9-59). . lnstabilit6s passives. Ce sont les hyperlaxit6s ligamentaires,
c En haut: les faisceaux du ligament coraco-hum6ral jouent un constitutionnelles ou acquises (luxations r6p6t6es), les arrache-
16le de frein stabilisateur. Le sup6rieur freine la flexion, et l'inf6- ments du labrum, ou les dysplasies osseuses. Si elles sont peu
rieur I'extension (c{ fig.9-61). importantes, elles peuvent 6tre compens6es par entrainement
. d'une protection musculaire de qualit6, ainsi que par une bonne
Au milieu: les muscles infra-6pineux et petit rond, en arri6re,
ergonomie des mouvements d'6paule. Si elles sont importantes,
et le subscapulaire, en avant, r6alisent une stabilisation ant6ro-
elles necessilenl Ia chirurgieo.
post6rieure par tension antagoniste (cf fig. 9-89).
. lnstabilit6s actives. Elles sont cons6cutives ) des ruptures de
. En bas: le Iarge faisceau inf6rieur du ligament gl6no-hum6ral coiffe, ou ) des insuffisances musculaires acquises (g6n6rale-
s'6tend en arridre et en avant, jouant ainsi un r6le dans Ia sta- ment par non-entrainement, ce qui alimente le cercle vicieux :
bilit6 verticale et ant6ro-post6rieure (Aioun, 1991). insuffisance musculaire ) non-entrainement ) aggravation de
I'insuffisance). La solution peut 6tre r66ducative, en ce qui
Dans /e irl/am "Craffisversdii
concerne Ia notion de r6entrainement (traitement fonctionnel ou
C'est le plan des rotations, r6f6renc6 en trois positions: R1, post-chirurgical), ou chirurgicale, en ce qui concerne la suture.
R2 et R3.
l-*s i*st*h!lit*s f*r-:*ti*:***li*s
. La position R7, coude au corps, n6cessite de petits roule- Elles r6sultent d'une mauvaise programmation cin6tique de
ments-glissements ant6ro-post6rieurs qui sont sous la d6pen- l'6paule, Ii6e, semblet-il, ) des d6ficits sensori-moteurs (Warner
dance de la tension 6quilibr6e des tendons de la coiffe. lls .1
et coll., 995 ; Codine et coll., 2003 b), et/ou d'une insuffisance
emp6chent Ie bAillement anormal qui r6sulterait d'un roulement
isol6. L'6quilibre se joue principalement entre Ie subscapulaire
67. Les deux principales interventions sont
dont le tendon est puissant (regroupant les lames penniformes :

Le bridage ant6rieur (intervention de Bankart), qui a pour effet de res-


du muscle), et double efficacement le ligament gl6no-hum6ral treindre la rotation lat6rale et d'assurer un secteur ant6rieur prot6g6 par
moyen6o -, et les muscles infra-6pineux et petit rond. la plus grande tension capsulaire - une variante utilise le tractus ilio-
tibial (lannotti et coll., 2002).
. position R2, c'est-i-dire bras en flexion, est celle du sec-
La La but6e osseuse coracoidienne, qui prolonge Ia vo0te coraco-acro-
teur de force des muscles ant6rieurs. Leur pr6dominance rota- miale vers l'avant et Ie bas (intervention de Latarjet, ou de Patte). Cela
a pour effet de donner une meilleure r6tention de la t6te hum6rale par
Ia vo0te. Selon que les fibres du subscapulaire ont 6t6 sectionn6es, ou
65. Ce faisceau Iigamentaire contr6le la rotation lat6rale, coude au simplement s6par6es dans le sens de Ieur longueur, la rotation lat6rale
torps, jusqu') 60' d'abdutlion. est momentan6ment interdite ou non.
Epau rE 329

n6o-ac6tabulum, int6grant la vo0te coraco-acromiale. La zone


musculaire, parfois nomm6e coiffe incontinente. La solution est
la plus contrainte est la zone sup6rieure, qui est la partie dure
kin6sith6rapique (Pocholle et coll., 2003) :
et r6sistante de ce n6o-ac6tabulum.
. Sur le plan qualitatif, il s'agit de r6tablir un 6quilibre tonique . Coiffe-m6nlsque. Entre la t€te et le n6o-ac6tabulum, les ten-
et de donner une vigilance proprioceptive de qualit6 ) la pro-
dons de la coiffe forment une couche tendineuse r6alisant un
tection musculaire de la coiffe. Cela suppose des exercices de
matelas interpos6 entre les structures dures et int6grant des
d6stabilisation progressifs, en chaine ouverte (programmes, puis
bourses synoviales pour faciliter le glissement et amortir les
al6atoires), puis en chaine ferm6e (sur plan fixe, puis sur plan
pressions. Le tendon le plus arm6, face aux contraintes, en
mobile) - ce dans les diff6rents secteurs d'amplitude et avec des
intensit6s croissantes. Cela constitue un programme de r66du- majorit6 sup6rieures, est celui du supra-6pineux - que Le Ceur
(1988) a compar6 i un m6nisque actif. Cette coiffe-m6nisque
cation riche et 6volutif.
forme une zone de transition semi-rigide (cf. fi1.9-32)'
. Sur le plan quantitatif, il s'agit de rendre un minimum de
force ) la musculature de la coiffe, et compl6mentairement ) la
musculature large qui l'enveloppe. Tout d6s6quilibrage de Ia f or'rrnei,\t-i-E g STAr ! Qi"[ ;=5
balance musculaire porte atteinte au pronostic de r6cup6ration
optimale (Pocholle, 1 997). s Scssp*msc*m

[r e ol.n e re.s ee m e+-s


. En l'absence de charge (situation la plus banale), la suspen-
sion du membre est assur6e passivement par l'action du vide
"7

Ce sont les cons6quences de conflits non ou mal trait6s' Elles


intra-articulaire, qui est de l'ordre de 15 ) 20 daN6e (le poids
entrainent une 6paule douloureuse, avec perturbations m6cani-
du membre sup6rieur est d'environ 3 ) 5 daN'/o). Cette marge
ques. Le tissu de la coiffe tendineuse, mal r6par6 ou surmen6,
de manceuvre permet le port de charges l6gdres sans difficult6'
ievient le sidge d'une d6g6n6rescence {ibreuse, cot6e en fonc-
tion de sa gravit6 (Lewe(ovski, 1999). Au-del) d'une certaine . Lorsque la charge augmente, Ia tendance est ) diminuer le
valeur, l'6tanch6it6 de la coiffe n'est plus assur6e et Ies solutions bras de levier de la charge par rapport ) l'axe corporel (rappro-
th6rapeutiques deviennent hasardeuses. chement). Cela a pour effet de placer la scapula en l6gdre son-
nette lat6rale, su16levant l6gbrement Ie moignon de l'6paule,
Fl o f h e-se f j,l,y qrrs *,e,rr-
a{in d'amarrer la t6te hum6rale sur le rebord inf6rieur de la
Dans le cas cl'une prothEse totale invers6e, le d6placement gldne, c'est-)-dire en appui sur le pilier de la scapula (fig' 9-9al'
hum6ral en abduction provient d'un simple glissement de la sudace
concave sur la surface convexe, excluant tout couple de force"n'
. LJn cas particulier est celui des suspensions du corps par les
bras. ll faut distinguer deux cas :

i tl faut retenir que la stabilit6 de l'6paule est essentiellement 69. D6canewtons.


lactive, musculaire, c'est-d-dire li6e 5 I'6volution spatiale, 70. ll repr6sente 0,05 fois le poids du sujet (Winter, 1994)
('cf. chapitre
I contrairement a la stabilit6 passive, beaucoup plus en rapport bases fondamentales).
I avec la conformation anatomique initiale' Cela souligne
i l'importance capitale de la programmation neuromotrice dans
I la r66ducation de ce comPlexe

CorutRnrrures

) la com-
Le membre sup6rieur travaille d la suspension, et non
pression comme le membre inf6rieur. Ce n'est donc pas le poids
du corps qui est en ieu, mais Ie poids du segment (et 6ventuelle-
ment de la charge port6e), ainsi que le placement articulaire, qui
contraint diff6remment certaines zones (Anglin et coll., 2000)'

Z,;rues EE i,0!{Il'R,'"rrl\!TrS
. hum6rale. La zone la plus contrainte est g6n6ralement
TOte
la partie moyenne, ce qui correspond ) une position ant6ro- iiq. 1l-9:!. - Le port de
lat6rale du placement brachial. charge i hout de bras
entraine une inclinaison du
. Nlo-ac6tabulum. Du c6t6 scapulaire, ce ne sont pas seule- tronc (raccourcissement du
ment la gldne et son labrum qui sont concern6s, mais tout le bras de levier r1sistant) et
une sonnette latdrale
(appui sur le bord infdrieur
68. Dans ce cas de figure, une technique de mobilisation passive utili- de la gldne et le pilier de la
sant un couple (dite en abaissement de la t6te) serait dangereuse, car
scapula).
conlredi5Jnl la nouvelle met anique.
r.
330 LE MEMBRE SUPERIEUR

- Les suspensions pures (sans aucun contact avec Ie sol)'


Elles solticitent obligatoirement Ies deux grands dorsaux
qui forment une paire de n bretelles ), soulageant la trac-
tion du tronc vers Ie bas (fig' 9-95). La suspension d'un
seul c6t6 requiert une sommation totale et maxinrale de
.l
la musculature (Opila et coll., 985 ; Bachschmidt et coll',
2001).
Les suspensions mixtes, qui associent la suspension des bras
et l'appui partiel des pieds au sol (simple contact). Elles sont
moindres et autorisent donc une d6contraction des grands
dorsaux, ce qui peut permettre de tirer davantage sur les
capsules, si n6cessaire. ll est 6vident que, dans la suspen-
sion ) deux mains, l'effort est deux fois moindre qu'avec
une seule.
Fig. 9"95 La suspension
pure ; dans ce
est rarement
cas elle sollicite les grands
r sPS"ttss
dorsaux. Plusieurs situations sont envisageables. Les plus fr6quentes
engendrent, heureusement, des contraintes n69ligeables.
. Position A quatre pattes : situation rare et non contraignante'
. En appui sur une table: la situation est fr6quente, mais peu
contraignante (l'essentiel de I'appui passe par Ies membres inf6-
rieurs, Ia ou les mains n'apportent qu'un compl6ment tres par-
tiel).
. En appui sur un outil: la situation est occasionnelle, g6n6ra-
lement aid6e par Ie poids du corps, ou l'appui simultan6 d'un
membre inf6rieur. L'utilisation d'une canne reldve de ce cas'
. En appui sur un membre: c'est le cas d'une personne
allong6e sur le c6t6 et se tenant buste relev6 grAce ) un appui
sur lJcoude. L'inconfort vient de la dur6e, qui impose un relA-
chement musculaire. Les structures passives sont alors les seu-
Ies i lutter contre l'6l6vation maximale de la t6te en direction
de l'acromion. La solution r6side dans le changement fr6quent
de position, ou dans l'adjonction d'un appui thoracique
compl6mentaire.
. En appui sur des barres paralldles : la situation est rare (gym-
nastes), encore peu contraignante Iorsqu'elle est sym6trique. Elle
le devient de faqon extr6me dans des positions acrobatiques
(fig. e-96).

r fle>Jrfidlf{r*m *tts.sr*i*ll*
La force compressive d6velopp6e par les muscles est la plus
grande source de contraintes; elle peut se chiffrer en centaines
de d6canewtons (daN). Le Cceur (1 9BB) a calcul6 ces forces en
les 6vatuant i 5 daN par cm'de section musculaireTr. ll donne
un chiffrage global de 400 daN, et un d6tail des principaux
Fig.9-96 Si l'appui partiel est trdquent, notamment sLtr une canne, l'appui Sroupes se reparlissanl ainsi:
total est sollicitant (a), voire acrobatique (b). t Suspenseurs: court biceps (B daN) et long biceps (12 daN) ;
coraco-brachial (12 daN) ; long triceps (70 daN) ; deltoide
(ant6rieur : 1 1 daN, moyen : 30 daN, post6rieur : 20 daN).
. Abclucteurs: il s'agit du couple deltoide moyen (30 daN) et
supra-epineur,20 daNr.

Selon les auteurs et les protocoles, les forces normalis6es sur muscle
7-] .
isot6 de manrmifdre ont une valeur de 2 ) 3 daN par cm'(Coubel et
Lensel-Corbeil, 1 998).
Epeul r 331

. Adducteurs: les n trois grands, r6alisent 215 daN, avec


d6compression de la voOte coraco-acromiale.
c Rotateurs: supr6matie des rotateurs m6diaux (80 daN) sur les
rotateurs lat6raux (40 daN).

CorurRarrurEs DYNAMTeUES
r Sd*$m*m*s ar Ssr**psms ll
La coiffe et les structures de glissement annex6es r6alisent une
augmentation de surface qui r6partit mieux les contraintes. Cel-
Ies-ci s'exercent sous forme de pressions associ6es ) des frotte-
ments, lesquels sont transform6s en glissements grAce aux
structures antifrottements que sont les bourses synoviales. Il ne
s'agit donc pas d'un simple contact entre deux cartilages, mais
de contraintes transitant par des 6l6ments tampons mobiles et,
120' 50"
de ce fait, sujets ) inflammations et e usure (d6g6n6rescence).
1

Outre I'intensit6 des contraintes, ce sont Ia dur6e, la r6p6tition Fig" 9-97 - Evolution des contraintes (Co) de la scapulo-hum6rale en fonction
et la position articulaire qui constituent les facteurs aggravants. de l'amplitude ('), en cisaillement (trait plein), en compression (pointilldil et leur
courbe globale (tirets-points). tes f/dches indiquent les valeurs maximales.
r S*s$Ss*m N'$e*m*evps*
C'est Ia position de fonction. CrAce i son placement interm6-
diaire et ) la mobilit6 scapulo-thoracique, elle m6nage l'6tire-
ment de structures, place les muscles en course moyenne, donc
en secteur de force 6conomique. CrAce au bon centrage qu'elle
offre, elle minimise les d6compositions parasites ) type de
cisaillement. Cette position est donc une situation de contraintes
moindres, dont elle 6conomise les composantes dynamiques en
s'int6grant dans l'6tendue de la chaine articul6e du mouvement.

I S** s{:}ir"ri"s Ss f'a#d*s**s*pm


En passant de la position coude au corps i l'abduction maxi-
male, Ies contraintes scapulo-hum6rales 6voluent, ce qui permet
de distinguer quatre secteurs (Viel, 1979) (fig.9-97) : Fig. 9-98 L'6conomie
. Au d6marrage de l'abduction : les contraintes sont faibles. ndcessite l'emploi des deux
dpaules plutdt que d'une
. Aux environs de 60": le cisaillement est dominant. seule.
o Aux environs de 90' : la compression est dominante.
o Au-delA de 90" : Ies contraintes diminuent.

AoapraroNs . Diminution du bras de levier r6sistant, utilisation du moignon


de I'6paule (fig. 9-99 a).
La lutte contre les contraintes associe trois m6canismes.
. Majoration du bras de Ievier moteur : augmenter la longueur
r ff**issee des a*e:#rfs*ms *p{rmsf*:s d'un manche d'outil, ou celle des bras d'une brouette
(fig. 9-99 b et c).
ll est indispensable de n'utiliser l'6paule qu'en situation de
confort maximum, autrement dit en respectant le centrage de r f,r*srsd*rst:*a J*s L"#ir') fflsJslf#s
Ia t6te et la bonne ad6quation entre placements scapulaire et
hum6ral. Tout doit tendre ) se rapprocher de ce secteur de Il s'agit de modifier le type de contrainte en passant par un
confort (position de fonction ou privil6gi6e), avec alignement autre type d'effort, par exemple (fig. 9-99 c) :
du tronc. . Port sur l'acromion, au lieu du port ) bout de bras
(cf fig. 9-5).
r #lvmsm*er iles cm,-tfr*ss:fes o Soulever ) l'aide d'un levier, ce qui utilise une force d'appui,
Cela consiste ) privil6gier l'6conomie : ) la place d'une force en traction.
. Utilisation des deux 6paules au Iieu d'une (pousser i deux . Utilisation d'un appui compl6mentaire pour r6aliser un levier
bras plut6t qu'un seul) (fig. 9-98). (appui sur la cuisse).
332 Lr NarN.lsnr supEnrrun

b C

Fig. 9.99 - Amdnagement par tra n sform ati o n des contrai ntes utilisation de l'acromion (a), utilisation d'un levier (b), utilisation d'une machine (c).

o Utilisation d'une machine - par exemple pousser une ant6ro-sup6ro-lat6ral sont victimes d'un d6s6quilibre dynami-
brouette plut6t que de porter des charges, ou meme recourir i que dans lequel Ies muscles faibles sont oblig6s de se surpasser
des appareils de levage. pour vaincre une r6sistance trop forte et engagent Ie d6place-
ment de faqon non physiologique (d6faut d'abaissement et
d'ouverture lat6rale). Cela ferme le cercle vicieux en surmenant
F.qrHoLoe rrs
et en malmenant les structures, bloquant les adaptations salva-
Elles sont Ii6es ) des d6fauts qualitatifs et i des ph6nombnes trices.
quantitatifs.
r dt$*e.*rrmrss #fl"$fsssrtti* des $resfes
r Sd*uu*as fl#Spsr8 des sesr$*c#s Ss s#m$.#rf Un comportement gestuel ne tenant pas compte du rythme
Les contraintes s'exerqant dans les secteurs d'amplitude scapulo-hum6ral conduit inexorablement ) des dyschronom6-
extr6me surchargent certains compartiments articulaires et ten- tries, des d6s6quilibres toniques et des malmenages musculai-
dent i d6centrer et d6s6quilibrer I'articulation. Il s'ensuit une res. lls sont g6n6rateurs de d6t6rioration des 6l6ments tampons
sursollicitation musculaire de protection, engendrant ) son tour et des structures de glissement, et conduisent ensuite ) une alt6-
malmenages et surmenages, g6n6rateurs de pathologies inflam- ration inflammatoire puis d6g6n6rative de la coiffe. Cette mau-
matoires et d6g6n6ratives (Mayer et coll., 1994). vaise ergonomie est souvent li6e ) un placement scapulaire
initial mal ajust6 (cf. S pr6c6dent).
r S$xmwmss S$s*s$ttsdt t s(#Scid#ias dyetmrmsq*x* Le d6faut le plus courant consiste i bloquer la scapulo-hum6-
rale, en t6tanisant la musculature environnante, tout en cher-
Le placement scapulaire, oblique de prds de 45" dans les trois
chant i g6rer un mouvement donn6. Cela inhibe tout sch6ma
plans de I'espace, est une situation typiquement interm6diaire,
moteur coh6rent, et Ie patient lutte avec sa musculature scapulo-
d partir de laquelle Ia scapula peut se propulser dans les diff6-
thoracique pour d6gager un peu de mobilit6. Le r6sultat est une
rentes directions, selon les besoins.
mauvaise efficacit6 gestuelle, un cofft 6nerg6tique important,
Un d6faut de placement initial cr6e un handicap pour Ies
une absence de fluidit6 du geste (Mayer et coll., 1994).
mouvements. La tendance la plus fr6quente est celle de l'enrou-
lement des 6paules, avec plus ou moins d'6l6vation. Cela se tra-
duit par des tensions musculaires douloureuses avec une
r Sssr*$* *es r*$pe$fstrarm
r6traction des enrouleurs (petit et grand pectoraux), et une ten- L'6paule, sp6cialement celle du c6t6 dominant, est largement
sion douloureuse des 6l6vateurs (trapdze sup6rieur et 6l6vateur sollicit6e dans la vie quotidienne. Selon les caract6ristiques des
de Ia scapula). ll s'ensuit un placement hum6ral en rotation gestes de Ioisirs, professionnels ou sportifs, l'6paule peut devenir
m6diale, mettant les rotateurs lat6raux en difficult6 pour assumer le sidge d'un surmenage conduisant i des pathologies de rhu-
leur contr6le stabilisateur (Seidler et coll., 2002). Dans ces matologie d6g6n6rative, avec parfois des ruptures asymptoma-
conditions, tous les mouvements dans le c6ne de r6volution tiques pendant un certain temps (EIleuch et co|1.,2002). Il est
EPAU LE JJJ

souvent difficile de diff6rencier la cause et les cons6quences des


pathologies, les ph6nomdnes pathologiques s'autoentretenant ffi
souvent (Dubert, 2002). Les gestes fr6quemment r6p6t6s, ou de Le complexe de l'6paule est domin6 par deux unit6s :
longue dur6e, induisent deux ph6nomdnes : La scapulo-thoracique, qui est une machine simple, donc
robuste, et la scapulo-hum6rale, qui est une machine sophisti-
c D'Ltne part, une multiplication des contraintes, qui risquent qu6e, donc fragile.
d'6tre d'autant plus mal 6quilibr6es qu'il y a fatigue des structures. L'adequation de ces deux unit6s met l'accent sur le placement
o D'autre part, des ph6nomines inflammatoires g6n6rateurs scapulaire dynamique initial, qui traduit l'axialit6 entre le tho-
rax et le prolongement brachial. Synchronisation et ergonomie
d'eddme, donc d'augmentation de pression interne et de moins sont les mots-cl6s.
bonne vascularisation, ce qui cr6e I'engrenage: r6p6tition Ce complexe travaille i la suspension et en amplitude.
) ph6nomdne congestif ) edEme ) compression ) blocage
vasculaire (isch6mie) ) n6crose.

Les contraintes sont essentiellement d'origine musculaire et


aggrav6es par les dysfonctionnements de placement et de
rythme du complexe de l'6paule. Les conflits et malmenages
trouvent leur solution dans une meilleure gestion du complexe
et les surmenages dans une 6conomie des gestes.

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