Clinicas Otorrinolaringologicas de Norteamérica

Mecánica del oído medio y su interfaz
respecto a dispositivos otológicos

electrónicos implantables
Karl-Bernd Hüttenbrink, MD
El oído medio funciona como un receptor de presión muy sensible. Las ondas de
presión sonoras inducen una vibración de su estructura con amplitudes de dimensiones
moleculares.2 Esta función mecánica indica que tales estructuras delicadas también
son movidas por variaciones de presión del aire ambiental, con sus presiones y ampli
tudes millones de veces mayores, que tienen lugar durante deglución, al limpiarse la
nariz, con ráfagas de viento, con cada abertura de la trompa de Eustaquio, al bucear,
volar, etcétera. Experimentos en huesos temporales sobre la mecánica del oído medio
muestran que se ha desarrollado un micromecanismo complejo para enfrentar las vi
braciones acústicas increíblemente pequeñas y con los desplazamientos relativamente
enormes causados por variaciones de la presión estática. El elemento fundamental de
esta construcción micromecánica es la cadena osicular con sus tres componentes y sus
delicadas articulaciones.21
Si la técnica de reconstrucción en el oído medio, por ejemplo el implante de
prótesis pasiva, interfiere con este micromecanismo, la inserción debe ser compatible
con esa mecánica de la cadena de huesecillos para una eficacia óptima. Esta premisa
también puede aplicarse a la inserción de un vibrador activo de un auxiliar auditivo
implantable. En la mayor parte de diseños se fija el transductor a la cadena de huese
cillos y por tanto debe apegarse a los cambios acústicos y atmosféricos de la presión en
el oído medio. La experiencia con la mecánica de prótesis de reemplazo osicular
pasivo usadas en procedimientos de reconstrucción26 puede ser valiosa para la integra
ción del transductor. Por tanto, este artículo está dedicado primero a la descripción de
cargas, presiones y movimientos que caracterizan la mecánica del oído medio normal.
Luego de esa descripción se presenta una revisión de algunos aspectos micromecánicos
de las prótesis del oído medio y de transductores de auxiliares auditivos implantables.
MECANICA DEL OIDO MEDIO NORMAL
Las amplitudes de las vibraciones acústicas son increíblemente pequeñas: en el

umbral auditivo alcanzan dimensiones moleculares (fig. I).2 La detección de estas
D e p artm e n t o f O to -R h in o -L a ry n g o lo g y , T e c h n ic al U n iv e rsity D re sd e n , G e rm a n y
297
298 Karl-Bernd Hüttenbrink
Fig. 1. Amplitudes de movimientos y vibraciones acústicas en el oído medio.
minúsculas vibraciones fue en algún tiempo imposible, y en la actualidad aún repre

senta muchos problemas. En el primer periodo de investigación del oído medio, inves
tigadores como Helmholtz, Politzer, Betzold, Lucae, Kessel y Magnus pegaron peque
ñas varillas, espejos o incluso plumas de canarios a los huesecillos para estudiar las
vibraciones.24 Sin embargo, con esos métodos burdos, la intensidad del sonido reque
rido para inducir una vibración visible era demasiado alta; de hecho, alcanzaba dim en
siones de presiones atmosféricas, lo que producía una conducta diferente en la mecá
nica del oído medio.
Sólo las técnicas modernas como vibrometría Doppler con láser (LDV), técnica
Squid, efecto Móssbauer, o medición de presión sonora mediante hidrófono en el
caracol411-23-30'42 permiten investigar la mecánica acústica del oído medio en dim ensio
nes de presión sonora fisiológica por debajo de 100 dB.
Las vibraciones en los límites fisiológicos de la función acústica del oído medio
son muy pequeñas para verse con medios ópticos. Aun los microscopios ópticos más
potentes no permiten detección por debajo de 1 |am, debido a la longitud de onda de la
luz. Si se considera que la amplitud del estribo es de aproximadamente 20 a 30 nm a
1 Pa (correspondiente a 94 dB), la vibración de estructuras del oído medio que es
visible con métodos ópticos carece de correlación con el movimiento en la conducción
fisiológica del sonido.
Mecánica del oído medio y su interfaz respecto a dispositivos otológicos 299
El oído medio transporta el sonido hacia el líquido del oído interno. Para transpor
tar esta minúscula cantidad de energía vibratoria, la cadena osicular vibra como uni
dad, como un cuerpo sólido. El modo de vibración de la membrana timpánica y el
estribo puede considerarse más o menos parecido a un pistón (fig. 2). Sin embargo,
este movimiento sugiere que no existe un eje rotatorio fijo de la cadena osicular (que
antes se suponía actuaba como un mecanismo de palanca en amplificación de la pre
sión sonora) para vibraciones inducidas por el sonido. Los experimentos modernos
demuestran que la posición y orientación del eje rotatorio cambian con cada frecuen
cia.831 Sin embargo, un eje rotatorio fijo es característico de los movimientos induci
dos por cambios de la presión atmosférica.21
Las articulaciones osiculares están funcionalmente fijas durante el transporte del
sonido. Por tanto, una columela transmite el sonido de manera tan eficaz como la
cadena articulada.23-42 Este principio es válido también en oídos de aves y reptiles.30
Las delicadas articulaciones osiculares del oído medio de mamíferos al parecer no son
necesarias para el funcionamiento acústico del oído medio.
Como receptor sensible a la presión, el oído medio está expuesto de manera cons
tante a los cambios de la presión estática del aire ambiental. Estas presiones se aplican
también en exámenes otológicos como tim panometría u otoscopía neumática. Tales
cambios de presión ambiental inducen desplazamientos unidireccionales enormes pero
lentos de la membrana timpánica y el martillo, de hasta 1 mm (fig. 1). Con tal despla
zamiento, la articulación entre el martillo y el yunque comienza a deslizarse. Debido a
la intrincada construcción de las articulaciones y los ligamentos de sostén, el yunque
es forzado de m anera predominante hacia arriba o abajo. Como la articulación entre el
yunque y el estribo puede deslizarse, el estribo y por tanto el oído medio están desaco
plados de los desplazamientos extensos de la membrana timpánica y el martillo (fig.
3). El movimiento máximo a manera de pistón hacia adentro o hacia afuera del estribo
nunca excede 10 a 30 pm, independientemente de la presión en el conducto auditivo
externo.24
Fig. 2. La cadena osicular vibra como unidad, sobre todo a manera de pistón, entre la
membrana timpánica y el estribo, para transporte del sonido a niveles de presión sonora
fisiológica.
Fig. 3. Las variaciones de presión atmosférica inducen desplazamientos unidireccionales

comparativamente enormes de la membrana timpánica y el martillo, lo que produce desliza
miento de la articulación incudomaleolar. El yunque es desplazado de manera forzada hacia
arriba o hacia abajo lo que da lugar a deslizamiento de la articulación incudoestapedial, lo
que separa el estribo y el oído interno de los cambios de presión ambiental.
El micromecanismo de la cadena osicular en las variaciones de la presión estática

del aire lo puede explicar el dibujo de la figura 4. El movimiento hacia adentro del
mango del martillo, como el causado por una diferencia en la presión del aire en la
membrana timpánica o por tracción del músculo del martillo, provoca un movimiento
hacia afuera y arriba de la cabeza del martillo. El yunque, que está sostenido sólo por
su apófisis corta, será desplazado hacia arriba. Este movimiento provoca una rotación
ascendente y adelante de la apófisis larga del yunque. También produce estiramiento
del músculo del estribo.
El cambio de la dirección del movimiento en la cadena osicular explica la posición
vertical de la articulación incudoestapedial. Su orientación, perpendicular a la vibra
ción acústica a manera de pistón, concurre con movimientos hacia arriba y hacia abajo
del yunque, con variaciones en la presión atmosférica en el plano de las superficies
articulares.
Este modo de movimiento en la cadena osicular también explica el hallazgo de
von Békésy de que, con un ruido muy intenso, por arriba del umbral de percepción, la
base se inclina alrededor de su eje longitudinal (fig. 5).2 El nivel de presión sonora se
encuentra definitivamente en los límites de la presión atmosférica, cuando las articu
laciones se deslizan y el yunque se mueve hacia arriba y hacia abajo. Von Békésy
mismo indicó la existencia de este movimiento en la articulación incudoestapedial. En
su dibujo original (fig. 5), puede verse una pequeña flecha señalando hacia arriba en la
apófisis larga del yunque. Sin embargo, no amplió ese hallazgo.
Un requisito indispensable para este mecanismo es un deslizamiento sin obstáculo
de las articulaciones de los huesecillos.5 El cartílago auricular está muy diferenciado,
y la construcción de la articulación es similar a la de las grandes articulaciones del
cuerpo1534 para garantizar sólo la menor resistencia de fricción. En una centelleografía
Fig. 4. Micromecánica de la base osicular inducida por variaciones de la presión atmosférica

del aire.
de microscopia electrónica, aun en amplificación de 2 000, la superficie de la articu

lación del martillo parece totalmente lisa (fig. 6 ).19
Sin embargo, se sabe a partir de las grandes articulaciones del cuerpo que este
cartílago hialino es una estructura muy delicada. Cada alteración de la fisiología ar
ticular puede producir cambios degenerativos. Una articulación necesita movimiento,
Fig. 5. Inclinación de la base a lo largo de su eje longitudinal a altas intensidades, por

arriba del umbral de percepción, según lo describió von Békésy,2 es causada por la
micromecánica de la cadena osicular. El deslizamiento de la articulación incudomaleolar
produce el movimiento predominantemente ascendente o descendente del yunque. Este
movimiento dentro de la cadena osicular ya había sido señalado por ese autor, como puede
verse en la pequeña flecha en la apófisis larga del yunque, que señala hacia arriba.
Fig. 6. La articulación del martillo muestra la típica superficie del cartílago hialino que es
completamente lisa, aun en amplificación muy alta, para garantizar la menor resistencia de
fricción. (Microscopía electrónica de barrido [SEM] x 2 000.)
presión intermitente y fricción. En la cadena de huesecillos, las amplitudes de tamaño

molecular de las vibraciones sonoras son demasiado pequeñas para proporcionar este
movimiento. Además, las articulaciones están funcionalmente fijas para la transmisión
del sonido. El deslizamiento articular provocaría pérdida del transporte de energía
acústica y en distorsión endolineales de la transmisión del sonido.
Este movimiento de los huesecillos es inducido por la contracción de dos múscu
los del oído medio, el del martillo y el del estribo. La función acústica de estos
músculos aún es oscura. La explicación de que protegen el oído interno mediante el
reflejo acústico ya no se considera válida: la energía sonora debe entrar al oído medio
antes que se provoque el reflejo acústico.32
Además, la necesidad evolutiva de desarrollar protección del oído interno contra
el ruido de alta energía no es evidente, porque ruidos de tal intensidad no se presentan
en el entorno natural.9 La protección sugerida obtenida por la contracción del músculo
del estribo tampoco es plausible, si se consideran sus efectos en el transporte del
sonido: la transmisión del sonido se atenúa sólo en las frecuencias bajas innocuas de
250 a 500 Hz por aproximadamente 10 a 20 dB. Por último, la transmisión de frecuen
cias mayores y más peligrosas de 2 a 4 kHz se incrementará pocos dB.3-9-23-35 Este
cambio de la resonancia del oído medio es causado por rigidez del ligamento anular
como resultado de la tracción muscular y la inclinación de la supraestructura del estri
bo. Según la teoría de la acomodación, el funcionamiento del músculo del estribo3-9'35
para realizar este cambio de resonancia ofrece una ventaja de supervivencia: el ruido
de baja frecuencia producido por el propio cuerpo de un herbívoro al rumiar, masticar,
etc., es atenuado, en tanto que las señales de alta frecuencia como el chasquido produ
cido por una rama al ser pisado por la pata de un predador que se aproxima se acen
túan. Se han propuesto teorías de acomodación similares para explicar la contracción

del músculo del estribo junto con la vocalización en seres humanos3 y m urciélagos.16
Sin embargo, el efecto acústico no puede explicar la función de acción antagonista
del músculo del martillo. En seres humanos, este músculo no reacciona en absoluto a
los estímulos acústicos,32 y su contracción no influye de manera significativa en la
transmisión del sonido.23 Es concebible que los músculos del oído medio realicen un
propósito no acústico, comparable a la acción de los músculos del esqueleto: los múscu
los al contraerse mueven las articulaciones y por tanto mantienen la circulación del
líquido sinovial, necesaria para la lubricación y nutrición del cartílago hialino de las
articulaciones. Esta función no acústica de los músculos del oído medio puede demos
trarse con el hallazgo de que en algunos oídos con interrupción de la cadena osicular
(p. ej., por destrucción de la apófisis larga del yunque por un colesteatoma pequeño
luego de luxación traumática del yunque). En tales situaciones, los dos músculos ya no
pueden actuar de manera antagónica. Las articulaciones mostraban los típicos cambios
degenerativos similares a los hallazgos de artritis de articulaciones grandes del cuerpo
que fueron inmovilizadas. La microscopía electrónica de barrido demostró la típica
pérdida de sustancia de proteoglucano y la aparición de haces de colágena (fig. 7).20
Otro dato refuerza esta teoría de un funcionamiento no acústico de los músculos
del oído medio: si la presión sonora es el estímulo fisiológico para la contracción de
músculos del estribo, cabría esperar que en oídos sordos los músculos sufrieran atrofia.
Sin embargo, en cirugía para implante coclear el control del reflejo del estribo revela
un músculo que se contrae perfectamente aun en oídos sordos durante decenios. Por
tanto, puede suponerse que la función de los músculos del oído medio es conservar el
funcionamiento articular regular de la cadena de huesecillos.
Fig. 7. En casos de interrupción de una cadena osicular, cuando los dos músculos del
oído medio ya no generan tracción antagónica, con la consecuente inmovilización de las
articulaciones, las superficies de la articulación del martillo muestra cambios degenerativos
con la típica aparición de haces de colágena. (SEM x 2 000.)
La anatomía del oído medio muestra que los dos músculos no tiran directamente
uno contra otro, como cabría esperar por la disposición de músculos antagonistas (p.
ej., los músculos bíceps y tríceps braquial). Los tendones de los músculos del oído
medio están alineados en forma perpendicular entre sí (fig. 8). Esta orientación es
consecuencia del cambio de dirección del movimiento en la cadena de huesecillos: la
tracción del músculo del martillo provoca estiramiento del músculo del estribo, y
viceversa (fig. 4).
Muchos detalles de la construcción anatómica de la cadena de huesecillos pueden
correlacionarse con el funcionamiento no acústico del músculo de las articulaciones
del oído medio, de la misma manera que músculos, articulaciones y huesos funcionan
en otras partes del cuerpo.
Esta construcción y función no acústica del oído medio también se pone de mani
fiesto por la disposición del estribo y su músculo (fig. 9). Teorías antiguas suponían un
eje que corría por el polo posterior, que resultaría en una basculación completa de la
base del estribo con la contracción del músculo hom ónimo.2 Este modo de movimiento
causaría tracción significativa del líquido perilinfático. Mediciones específicas rea
lizadas en huesos temporales humanos demostraron que la base rota alrededor de un
eje central con la tracción del músculo del estribo (fig. 9). Este modo de movimiento,
causado por elasticidad uniforme del ligamento anular, resulta en movimiento hacia
afuera del polo anterior y desplazamiento hacia adentro de la mitad posterior de la
base.22 Estos movimientos opuestos de los polos neutralizan su efecto en el líquido
coclear para generar un movimiento máximo dentro de la articulación incudoestapedial.
Este propósito no acústico de la construcción del oído medio también se manifies
ta en el diseño de huesecillos de animales que viven en diferentes entornos de presión.
Para resistir las altas presiones de su entorno, los huesecillos de los animales acuáticos
son mucho más sólidos que los de los animales terrestres.25 Los huesecillos de anim a
les terrestres son mucho más delicados. Por ejemplo, en leones la cabeza del martillo
está incluso excavada y al parecer sirve sólo para transportar la articulación bien
definida (fig. 10). Este hueco en el hueso muestra que la cabeza del martillo no puede
considerarse solamente como contrapeso de vibración rotatoria.1Tal vez la cabeza del
martillo y el cuerpo del yunque sirvan sobre todo como estructuras de sustento de la
articulación.
Otro detalle intrigante se encuentra cuando se considera la construcción del oído
medio desde el punto de vista no acústico. El arco de la supraestructura del estribo es
i ~
Fig. 8. Los tendones de los músculos del martillo y del estribo, que tienen acciones antagó
nicas, tienen una alineación perpendicular entre sí, dentro del oído medio.
Fig. 9. La alineación del tendón del músculo del estribo puede explicarse con la
micromecánica de la cadena osicular. Debido a la elasticidad uniforme del ligamento anular,
que coloca el eje de rotación en el centro de la base, la tracción del músculo provoca
movimientos contrarios en los polos anterior y posterior de la base. Esto produce una neu
tralización de los efectos de la presión en los líquidos del oído interno y un deslizamiento
máximo simultáneo en la articulación.
Fig. 10. La cabeza del martillo de un león (derecha) es hueca en comparación con el
martillo de un ser humano (izquierda), lo que deja duda sobre la función de la cabeza
del martillo como contrapeso para las vibraciones acústicas. Tal vez la cabeza del martillo y
el cuerpo del yunque sirvan sólo para soportar las estructuras óseas de las articulaciones.
306 Karl-Bemd Hüttenbrink
asimétrico en más de 33% de todos los estribos humanos (fig. 11).7 No hay una razón
acústica obvia para esta disposición. La vibración del estribo a manera de pistón13
requiere una supraestructura simétrica para una óptima calidad acústica.
El hueso modifica su forma y estructura en respuesta a fuerzas y cargas impuestas.
No tolera cargas de flexión e intenta convertirlas en estrés de empuje y tracción, como
puede verse en las trabéculas de huesos grandes del esqueleto. En el oído medio, las
fuerzas de esas dimensiones de flexión del hueso rebasan con mucho los límites acús
ticos. Sólo la tracción de los músculos inflige esas fuerzas a los huesecillos. En un arco
estapedial simétrico, el vector de fuerza resultante pasaría fuera del hueso con un
marcado componente de flexión. Sin embargo, si la supraestructura es asimétrica, la
deformación causada por la tracción del músculo del estribo se desplaza por la rama
posterior. Las cargas de flexión desfavorables se reducen, y se transforman en un
componente de presión (fig. 12).
Este principio fundamental, que puede verse en la construcción de hueso del
esqueleto en que músculos, huesos, cargas y fuerzas actúan juntos, fue redescubierto
por la ingeniería moderna, por ejemplo, en un parachoques de ferrocarril (fig. 13). El
brazo oblicuo transforma las fuerzas de flexión horizontales en una carga de empuje
más favorable.
APLICACION DE LA MECANICA DEL OIDO MEDIO A DISPOSITIVOS

ELECTRONICOS OTOLOGICOS IMPLANTABLES
Para obtener la eficiencia óptima en un auxiliar auditivo implantable, muchos

aspectos de su construcción y en especial de su inserción a la cadena de huesecillos
Fig. 11. La asimetría de la superestructura estapedial con curvatura pronunciada de la

rama posterior se encuentra en aproximadamente 66% de todos los oídos medios.
Fig. 12. Un paraielogramo de fuerzas muestra que la deformación causada por la tracción
del músculo del estribo transcurre en la rama posterior curva, lo que reduce cargas desfavo
rables de inclinación.
deben adaptarse a la mecánica del oído medio. La entrada de energía vibratoria del
transductor de un auxiliar auditivo implantable del oído medio a través de la cadena de
huesecillos sigue sobre todo los mismos fundamentos mecánicos que en una prótesis
pasiva y la reconstrucción del oído medio, donde la vibración es inducida directamente
por la energía de las ondas sonoras. Muchos aspectos de la mecánica del oído medio
relevantes para la calidad acústica de las prótesis pasivas son también aplicables a los
transductores implantables.28
Fig. 13. Un amortiguador de vías férreas demuestra el mismo principio de construcción

que la rama posterior curva del estribo, para transformar cargas desfavorables de encorva
miento en deformación por empuje.
Fig. 14. El modo de vibración del estribo a manera de pistón denota que la alineación
vertical de una prótesis en la base del estribo transporta el sonido de manera más eficaz que
la posición inclinada entre el mango del martillo y la cabeza del estribo.
Debido a la vibración en forma de pistón del estribo, una prótesis recta entre el
martillo y la base transporta el sonido de manera más eficaz que una inserción inclina
da en la cabeza del estribo (fig. 14). Este principio se demostró en experimentos de
hueso temporal con un hidrófono del oído interno23 y con LDV.42 En general, la trans
misión angulada del sonido producirá inclinación y por tanto transmisión ineficaz del
sonido, sobre todo en casos con retracción del mango del martillo (fig. 15).
La orientación oblicua de la prótesis en relación con la vibración natural resultará
en pérdida de la energía según el coseno del ángulo. En una inclinación de 45°, la
pérdida puede ser de 6 dB.39 Esta mecánica también es relevante para la estimulación
de la cadena de huesecillos por el transductor de un auxiliar auditivo implantable (fig.
16). Una dirección inclinada del impulso del transductor en relación con la vibración
a manera de pistón de la cadena de huesecillos puede producir pérdida de la transm i
sión de la energía. Una inserción sólida de la varilla del transductor en el huesecillo,
como la necesaria para una conducción eficaz de la energía, forzará el huesecillo en
dirección oblicua y por tanto impedirá su vibración irrestricta en el eje natural del
seudopistón.
Si se requiere un impulso oblicuo, puede ser ventajoso un acoplamiento suave
porque permite a la cadena de huesecillos vibrar en su modo natural. Este mecanismo
de acoplamiento puede explicar la transmisión inesperada favorable de energía de un
sistema hidroacústico, en que un saco suave lleno de líquido se coloca contra la super
ficie lateral del yunque, contra su apófisis larga, o en la cabeza del estribo.27
El diseño de los dispositivos creados por Otologics (Boulder, C O )10 e Implex
(Ismaning, Alemania),44 con inserción sólida pero oblicua de la varilla impulsora a la
cadena de huesecillos, no perm itiría por tanto óptima entrada de energía en el caracol.
Puede tenerse la misma reserva con un diseño que propone sujetar la varilla impulsora
lateralmente en la apófisis larga del yunque o incluso para darle forma de pistón,
vertical a su eje largo (fig. 17). La fuerza impulsora del transductor resultaría sobre
Fig. 15. Para evitar la pérdida de energía causada por el componente de inclinación, la
prótesis debe quedar alineada directamente entre la membrana timpánica y el estribo.
todo en inclinación lateral del pistón, y sólo un pequeño, componente de la vibración

tendrá una acción de tipo pistón en el vestíbulo.
La fijación sólida del transductor en el huesecillo es todavía uno de los componen
tes cruciales de la transmisión eficaz de la energía vibratoria de un auxiliar auditivo
implantable en los líquidos cocleares. Un contacto flojo reducirá de manera significa-
Fig. 16. Si la dirección de la vibración de un transductor es oblicua al modo de vibración

natura! de la cadena osicular, la pérdida de energía resultante equivale al coseno del ángulo.
310
Fig. 17. Si un pistón se fija en forma perpendicular a la varilla impulsora de un transduc

tor, el movimiento resultante del pistón en el vestíbulo es sobre todo un movimiento de
inclinación; sólo una porción muy reducida de la energía es transmitida al oído interno por
un componente de vibración residual a manera de pistón.
tiva la transmisión. La experiencia con prótesis osiculares ha revelado que la inserción

sólo por la fuerza de adherencia del agua no basta para un anclaje estable. Los cambios
de la presión del aire ambiental pueden inducir desplazamiento de la membrana tim pá
nica de hasta 1 mm hacia adentro y hacia afuera.21 Este movimiento puede aflojar la
inserción de la prótesis y producir separación o incluso dislocación de las prótesis.
Aun cuando la prótesis no se desaloja, puede crecer tejido conectivo en el espacio que
se forma y aflojar el contacto sólido.
Al absorber el choque, el tejido conectivo suave atenúa la transmisión del sonido.
Para prevenir este aflojamiento, los investigadores de la Universidad Tecnológica de
Dresden crearon un mecanismo de fijación mecánica de la prótesis osicular al estribo.
Pueden enredarse plaquetas de oro suave alrededor de la supraestructura del estribo y
esto impide la dislocación o un contacto flojo.26 Un nuevo diseño funciona con una
inserción de resorte de siete vueltas de titanio alrededor de la supraestructura del
estribo en una prótesis de presilla.29
Surge el mismo problema de la inserción en auxiliares auditivos implantables,
cuando un vibrador fijo al hueso temporal entra en contacto con la cadena de hueseci
llos con su varilla impulsora. En la vida diaria, las variaciones de la presión del aire
ambiental inducen movimiento continuo en la cadena de huesecillos. Los experimen
tos en que se utiliza timpanometría, como aplicación estándar de la presión estática del
aire de 400 daPa demostraron movimientos del ombligo del tímpano de hasta 1 000
pm.21 El deslizamiento de las articulaciones osiculares atenúa estos movimientos hacia
adentro y hacia afuera conforme se conducen hacia el oído interno, pero sin embargo
alcanzan amplitudes de hasta 100 pm en la apófisis larga del yunque.21 La zona de
contacto en la punta de la varilla conductora del transductor es en un agujero excavado
con láser en el cuerpo del yunque que por tanto puede abrirse cuando hay una presión
negativa del aire ambiental. Este contacto flojo provocará una reducción de la transmi
sión de energía.
La presión intensificada de la varilla impulsora en la excavación no es una solu

ción para este problema. El desplazamiento estático consecutivo del huesecillo provo
cará tensión en su suspensión ligamentosa. Esta rigidez cambia la resonancia de la
cadena osicular hacia frecuencias mayores con reducción simultánea de su sensibili
dad. Tal reducción relacionada con la rigidez en el desempeño se muestra de modo
notable en el estribo, porque su ligamento anular es el elemento dominante en la
rigidez del oído m edio.6 Experimentos en huesos temporales han revelado que el des
plazamiento del estribo de sólo 10 pm hacia adentro produce una disminución de 10
dB en amplitudes inducidas acústicamente debido a la m ayor tensión en las fibras del
ligamento anular.29
Esta peculiaridad de la mecánica del oído medio interfiere con la posición de la
varilla piezoeléctrica bimorfa del dispositivo creado por la firma japonesa Rion (Tokyo,
Japón)43 sobre la cabeza del estribo (fig. 18). Para una óptima transmisión de energía,
la punta de varilla debe permanecer en contacto firme con la cabeza del estribo. Sin
embargo se advierte al cirujano que no empuje con demasiada fuerza la varilla en el
estribo, porque hacerlo puede tensar el ligamento anular. La posición óptima de la
punta del transductor es difícil de lograr y requiere una técnica quirúrgica delicada con
una precisión de 10 pin, es decir, ¡el diámetro de dos eritrocitos!
El desplazamiento de la cadena de huesecillos inducido por variaciones en la
presión del aire ambiental también puede dism inuir la eficacia de otro transductor
electromagnético, dado a conocer por M aniglia3637 para uso como vibrador o como
micrófono. En este dispositivo, la bobina fija al hueso temporal oscila ligeramente
sobre el imán pegado al cuerpo del yunque (fig. 19). Este dispositivo se creó para
mejorar el primer diseño de un aparato electromagnético con bobina en el conducto
auditivo externo para disminuir la distancia crucial entre la bobina y el imán, ya que
reducir esa distancia es decisivo para la eficacia del sistema electromagnético. Los
desplazamientos del yunque como los inducidos por la presión del aire ambiental
también cambiarán la amplitud de la separación entre la bobina y el imán, lo que
Fig. 18. Si la varilla piezocerámica del implante japonés Rion (Rion, Tokyo,. Japón) se
instala con demasiada presión en la cabeza del estribo, para tratar de asegurar un buen
contacto, el desplazamiento del estribo resultante hacia adentro puede disminuir la eficacia,
debido a la tensión inducida en el ligamento anular.
312 Kari-Bernd Hüttenbrink
Fig. 19. La eficacia de un sistema electromagnético, formado por una bobina que oscila
sobre un imán fijo al yunque, depende sobre todo de la distancia mínima predeterminada
entre la bobina y el imán. Sin embargo, el ancho de esta separación varía de manera perma
nente debido a los desplazamientos de la cadena osicular en las variaciones de la presión del
aire ambiental. El modo de vibración a manera de pistón de la cadena de huesecillos produce
desplazamiento lateral del imán bajo la bobina. Sólo un componente menor de la vibración
se dirige perpendicular a la bobina, que es esencial para la eficacia del sistema electromag
nético.
influye de manera directa en el desempeño del aparato. La presencia de sangre o de

tejido conectivo en la separación acumulados durante el posoperatorio también pueden
impedir la vibración libre del imán.
El desem peño de este diseño que funciona com o micrófono puede reducirse aún
más por la dirección de las vibraciones del yunque y del imán fijo. El movimiento debe
ser perpendicular a la bobina que oscila sobre el imán, y el ancho alternante de la
separación entre la bobina y el imán es el elemento decisivo para la inducción de
la corriente en el campo magnético. La vibración a manera de pistón de la cadena
osicular natural inducirá vibraciones del imán que es predominantemente en una direc
ción de inclinación o lateral debajo de la bobina; sólo mínimos componentes de este
movimiento producirán disminución o aumento de la separación (fig. 19).
La fijación de un transductor a la cadena de huesecillos en dispositivos de varilla
impulsora también se verá influida por alteraciones posoperatorias. El agujero fundido
con láser en el cuerpo del yunque debe tener un diámetro exactamente igual al de la
varilla impulsora para evitar un contacto flojo. Aun el llamado láser atérmico produ
cirá siempre una zona minúscula pero definida de tejido alterado por el calor dentro de
la excavación. Cabe esperar que el cuerpo disolverá esta zona y por tanto ampliará el
diámetro de la excavación. En el largo plazo, este ensanchamiento provocará un con
tacto flojo.
Aun la inserción no destructiva en el huesecillo, como las pinzas de titanio del
dispositivo creado por Symphonix (San José, CA) alrededor de la apófisis larga del
yunque, debe demostrar transmisión de energía permanentemente estable.28 La torsión

inducida por la inserción de tipo palanca en el transductor de masa flotante (FMT) (fig.
20) requiere una fijación demasiado sólida para evitar que las pinzas se liberen y
provoquen un contacto flojo. La elasticidad del titanio se opone a la fijación firme de
las pinzas alrededor de la apófisis larga del yunque: el asa se expandirá en una exten
sión pequeña pero definitiva luego del procedimiento de pliegue. La estabilidad inade
cuada resultante de la fijación de FMT puede causar amplificación insatisfactoria.
Empujar las pinzas hasta la apófisis larga de forma cónica del yunque puede
reforzar la fijación. También puede lograrse una fijación estable si se introduce a
manera de cuña un pequeño fragmento de hueso entre la pinza de titanio y la superficie
osicular o bien si se pega la pinza al huesecillo con cemento para hueso. Aún así, una
erosión del hueso bajo la pinza (similar a la reacción a cuerpo extraño bien conocida
del cuerpo del yunque, como la encontrada en prótesis del estribo) (fig. 21) puede
afectar la estabilidad y por tanto la transmisión de energía en el dispositivo FMT en el
largo plazo.
Como tejido vivo, el hueso sufre remodelado permanente, sobre todo cuando es
expuesto a cargas de presión. Este remodelado también puede producir problemas
mecánicos en el diseño de micrófono implantable específico. En el diseño St. Croix
(Minneapolis, MN), una varilla piezocerám ica que está fija proximalmente al hueso
temporal, entra en contacto con la cabeza del martillo con su punta distal libre y capta
la información acústica del complejo membrana timpánica y martillo que funciona
como excelente membrana de micrófono.33 Los grandes desplazamientos del martillo
inducidos por variaciones de la presión ambiental requieren una fijación sólida de la
varilla al huesecillo; un contacto flojo con la varilla tocando apenas la superficie
osicular puede producir un contacto flojo y pérdida de la transmisión del sonido. Un
anclaje apretado de la varilla al huesecillo con inmovilización artificial consecutiva del
martillo no se considera causa de desventaja acústica. Sin embargo, habrá una defor
mación considerable en el punto de contacto entre la varilla inmóvil y el martillo, que
Fig. 20. El diseño a manera de palanca de la fijación del transductor de masa flotante
(FMT) en la apófisis larga del yunque induce una deformación por inclinación en la zona de
anclaje que requiere una fijación especialmente sólida de presillas de titanio alrededor del
hueso.
Fig. 21. La erosión de la apófisis larga del yunque por debajo del asa de alambre (Hecha),
como sucede algunas veces en la prótesis del estribo, es un peligro inherente también para
la fijación de la pinza de titanio de FMT, lo que altera los resultados a largo plazo de la
transmisión de energía.
es movido de modo permanente por los cambios de presión ambiental que actúan en
la membrana timpánica. La gran superficie de la membrana funciona como amplifica
dor de presión hidráulica similar a la amplificación de impedancia semejante en el
transporte del sonido. No puede predecirse la reacción del hueso en la zona de contac
to, con el riesgo de remodelado y degradación debidos a la deformación. Con todo, la
colocación de un tubo de ventilación para impedir los movimientos inducidos por
presión de la membrana timpánica no es una solución permanente para este problema.
Este diseño de un aparato auditivo totalmente implantable introduce un segundo
transductor piezocerámico, que actúa ahora como un impulsor, y estimula el estribo.
Para evitar la retroalimentación de micrófono de la membrana timpánica, este diseño
requiere la extirpación del yunque, lo que interrumpe la cadena de huesecillos. La
mayor parte de otocirujanos se muestran renuentes al destruir una cadena osicular
intacta. En casos de falla del dispositivo, esta interrupción quirúrgica de la conducción
producida con cirugía se añadirá a la hipoacusia neurosensorial subyacente. Será difí
cil remediar esta situación aun con auxiliares auditivos ordinarios de alta energía.
El problema de retroalimentación también surge con otro diseño de dispositivo
auditivo totalmente implantable, el creado por Implex (Ismaning, Alemania)44 con un
micrófono introducido en la pared posterior del conducto auditivo. El impulsor, que
actúa en el yunque hace vibrar el estribo y por tanto el oído interno, y también emite
sonido al conducto auditivo externo a través de la cadena osicular y de la membrana
timpánica, que funciona ahora como una altavoz potente. La retroalimentación será
generada cuando el transductor introduce de manera eficaz una salida de alta potencia
en la cadena de huesecillos, como se desea para un desempeño óptimo del auxiliar
auditivo implantable. Esta transmisión retrógrada del sonido al conducto auditivo pue
de evitarse sólo con transección verdadera del cuello del martillo, lo que interrumpe la
cadena osicular intacta. U na vez más, el resultado es una hipoacusia conductiva adicio
nal producida quirúrgicamente con consecuencias críticas en caso de fracaso del im
plante.
Aun en una cadena osicular intacta, la fijación de un transductor a un huesecillo
puede crear hipoacusia conductiva yatrógena. En el dispositivo Symphonix, la rigidez
del cable del electrodo que conecta FM T con su fuente de energía puede limitar la
vibración de la cadena osicular. Esta rigidez se incrementa si la porción del cable
cercana a FMT que en condiciones normales transcurre libremente por el espacio de la
cavidad timpánica posterior se acorta al quedar confinado en el tejido cicatrizal o si el
cable toca la pared ósea de la timpanotomía posterior. Entre más corto es el segmento
sin restricción del cable, menos elástico es. El incremento de la impedancia relaciona
do con la rigidez también afecta los otros diseños de auxiliares auditivos implantables
en que el transductor se fija con tornillos al hueso temporal y la varilla impulsora
queda en contacto sólido con la cadena osicular. Al parecer los dispositivos electro
magnéticos se ven menos afectados por este problema que los piezocerámicos, debido
a la suspensión suave del imán en el campo magnético de la bobina. La audiometría
clínica debe confirmar el presunto cambio de umbral de conducción aérea en el modo
no amplificado de los dispositivos Otologics e Implex.
El peso del transductor sólo influirá de manera marginal el desempeño del oído
medio. Se ha demostrado mediante cálculos que aún un incremento de ocho veces en
la masa del estribo produce hipoacusia conductiva de menos de 4 dB, y que estos
efectos suceden sobre todo a altas frecuencias.14-38’40 Esta preocupación es relevante
sólo para el dispositivo Symphonix con su FMT transportado de manera completa por
la cadena osicular. En otros sistemas, la masa de los transductores se fija al hueso
temporal. A 25 mg, FM T aún está bastante por debajo del nivel crítico, considerando
una masa de 56 mg de la cadena osicular completa.24 La mínima importancia de la
carga de imagen se confirma por datos audiométricos que muestran un umbral de
conducción aéreo casi sin cambio en el posoperatorio sin uso del auxiliar, en la m ayo
ría de pacientes a los que se colocó dispositivo Symphonix.41 Estos datos incluso
sugieren que sería posible incrementar el peso de FMT de modo sustancial y permitir
una mayor salida de energía. El principio funcional del mecanismo de retroceso de
FMT sugiere que entre más pesada la masa del transductor, en comparación con la
masa de la cadena osicular y los líquidos cocleares, mejor será su desempeño. Desafor
tunadamente, el espacio limitado de la cavidad del oído medio restringe este incre
mento deseable en la masa. Una m ayor masa se relaciona con mayor volumen, lo que
incrementa el riesgo de contacto con el promontorio. Este contacto resultaría en la
atenuación de vibración con pérdida consecuente del desempeño.
La importancia m oderada del increm ento de la m asa de las estructuras vibrato
rias favorece un antiguo diseño en que se fija un imán toroidal (en form a de dona) a
la cabeza del estribo y es im pulsado por una bobina situada en el conducto auditivo
externo (SOUNDTEC, Inc., Oklahom a City, O K ).17Las desventajas de la oclusión
sostenida del conducto auditivo externo y la insuficiencia causada por la amplia
distancia entre la bobina y el imán (a una distancia de 10 mm de la bobina del imán
corresponde una pérdida de 40 dB) impidió que este diseño lograra am plia acep
tación.
Los diversos problemas biomecánicos incluidos en la fijación de un transductor a
la cadena osicular inspiraron a los investigadores de la Universidad Tecnológica de
Fig. 22. Transmisión hidroacústica en el concepto Dresden. La energía vibratoria genera

da en un transductor piezocerámico es transmitida a través de un tubo flexible lleno de
líquido que termina en un globo de pared delgada colocado en el nicho de la ventana redon
da, con lo que se entra de manera directa en el líquido perilinfático y se evita la cadena
osicular.
Frecuencia [Hz]
Fig. 23. Características de transmisión del prototipo del sistema transductor hidroacústico
Dresden, que está fijo a la membrana de la ventana redonda, demuestran su respuesta de
frecuencia plana en comparación con el altavoz ordinario de un auxiliar auditivo de conduc
ción aérea en un experimento de hueso temporal. La vibración perilinfática se detecta con un
vibrómetro Doppler láser (Polytec CLV 1000, Waldbronn, Alemania) en la base del estribo y
en la membrana de la ventana redonda, respectivamente.
Dresden a buscar un método diferente para estimular de manera directa el oído interno.
Con base en su trabajo previo,18 crearon medios hidroacústicos de transmisión de
energía en su dispositivo.27 Un tubo flexible lleno de líquido se fija a un extremo de un
potente transductor piezocerámico embebido en la escama del temporal o en la cavi
dad mastoidea. El otro extremo del tubo está cerrado por un globo de pared delgada
que se introduce en el nicho de la ventana redonda. El globo queda en amplio contacto
con la membrana de esa ventana, con lo que se transmiten vibraciones directamente en
los líquidos cocleares (fig. 22).
Experimentos preliminares en huesos temporales con un prototipo primitivo de
mostraron una frecuencia característica relativamente plana con notable eficacia en los
límites de altas frecuencias aun con estimulación inversa del caracol, en comparación
con la salida de un altavoz de un aparato auditivo ordinario de conducción aérea (fig.
23). Como este diseño evita contacto alguno con la cadena osicular, también es aplica
ble a pacientes con cadena osicular defectuosa. Incluso puede usarse en cavidades del
oído medio con enfermedad crónica luego de obliteración del hipotímpano, de manera
similar a los procedimientos de implante coclear usados en tales casos.
La ausencia de fuerzas de retroceso simplifica la inserción del transductor porque
no se requiere colocación exacta en relación con la cadena osicular. Las paredes del
lecho fresado para el transductor incluso pueden ser reforzadas, lo que reduce el efecto
de retroalimentación a través de la conducción ósea12 al micrófono en un auxiliar
auditivo totalmente implantable en el futuro.
BIBLIOGRAFIA
1. Barany E: A contribution to the physiology of bone conduction. Acta Otolaryngol Suppl

(Stockh) 26:179,1938
2. Békésy GV: Experiments in Hearing. H untington, NY, Robert E. Krieger, 1980
3. Borg E, Zakrisson JE: The activity of the stapedius muscle in man during vocalisation.
Acta Otolaryngol 79:325,1975
4. Brenkman CJ, Grote JJ, Rutten WLC: Acoustic transfer characteristics in hum an middle
ears studied by SQUID magnetometer method. J Acoust Soc Am 82:1646,1987
5. Cancura W: On the statics of malleus and incus and on the function of the malleus-incus
joint. Acta Otolaryngol 89:342,1980
6. Dancer A, Franke R: Biomecanique de l'oreille moyenne. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord)
116:5,1995
7. Dass R, Grewal BS, Thapar SP: H um an stapes and its variations. I. General features.
J Laryng Otol 80:11,1966
8. Decraemer WF, Khanna SM: Modelling the malleus vibration as a rigid body motion with
one rotational and one translational degree of freedom. Hear Res 72:1,1994
9. Fleischer G: Evolutionary principies of the mammalian middle ear. In Advances in An-
tomy, Embryology and Cell Biology. B erlin/H eidelberg/N ew York, Springer, 1978
10. Fredrickson JM, Coticchia JM, Khosla S: Ongoing investigations into an implantable elec-
tromagnetic hearing aid for moderate to severe sensorineural hearing loss. Otolaryngol
Clin N orth Am 28:107,1995
11. Goode RL, Ball G, Nishihara S, et al: Láser Doppler vibrometer (LDV)—A new clinical
tool for the otologist. Am J Otol 17:813-822,1996
12. Grant JL, Kroll K: Temporal bone feedback pathw ays in the context of a piezoelectric
totally implantable hearing device. II. International Symposium on Middle Ear Mechanics
in Research and Otosurgery. Boston, 1999, p 23
13. Guinan JJ, Peake WT: Middle-ear characteristics of anaesthetized cats. J Acoust Soc Am
41:1237,1967
14. G undersen T: Prostheses in the ossicular chain. 1. Mechanics of movement. Archives of
Otolaryngology 96:416,1972
15. Harty M: The joints of the middle ear. Zeitschr. f. Mikroskop. Anatomie 71:24,1964
16. H enson OW: The activity and function of the middle-ear muscles in echo-locating bats.
J Physiol (Lond) 180:871,1965
17. H ough J, Vernon J, Meikle M, et al: A middle ear implantable hearing device for controlled
amplification of sound in the human: A prelim inary report. Laryngoscope 97:141,1987
18. H udde H, Gerwert B, H üttenbrink KB: Zukunftige Moglichkeiten Aktiver Mittelohrim-
Plantate. Audiologische Akustik 31:144,1992
19. Hüttenbrink KB, Pfautsch M: Die Gelenke der Gehórknóchelchen im Rasterelektronen-
mikroskopischen Bild. Laryngorhinootologie 66:76,1987
20. H üttenbrink KB: Rasterelektronenmikroskopische U ntersuchungen bei Arthrotischen
Veranderungen des Hammer-Ambofi-Gelenks u n d Überlegungen zur Funktion der Mit-
telohrmuskeln. Laryngorhinootologie 66:180,1987
21. Hüttenbrink KB: The mechanics of the middle ear at static air pressure. Acta Otolaryngol
Suppl (Stockh) 451:1,1988
22. H üttenbrink KB: Die Bewegung der Gehórknóchelchen durch die Mittelohrmuskel-
kontraktion. Laryngorhinootologie 68:614,1989
23. Hüttenbrink KB, H udde H: U ntersuchungen zur Schalleitung durch das Rekonstruierte
Mittelohr mit einem H ydrophon; erste Ergebnisse. HNO 42:49,1994
24. H üttenbrink KB: Die Funktion der Gehórknóchelchenkette u n d der M uskeln des Mit-
telohres. Eur Arch Otorhinolaryngol Suppl 1:1,1995
25. H üttenbrink KB: Ein Vergleich der Morphologie von Sáugetier- u n d Vogelgehorkno-
chelchen und Überlegungen zur asymmetrischen Form des menschlichen Steigbügels.
Laryngorhinootologie 75:123,1996
26. H üttenbrink KB: Modification in prosthesis design for im proved attachment onto the
stapes head. In H üttenbrink KB (ed): Middle Ear Mechanics in Research and Otosurgery.
Dresden, Dept. of Oto-Rhino-Laryngology, University Hospital, University of Technology,
1997, p 228
27. Hüttenbrink KB: Im plantierbare Hórgerate für hochgradige Schwerhórigkeit. HNO
45:737,1997
28. Hüttenbrink KB: C urrent status and critical reflections on implantable hearing aids. Am
J Otol 20:409,1999
29. H üttenbrink KB: Zur Rekonstruktion des Schalleitungsapparates unter biomechanischen
Gesichtspunkten. Laryngorhinootologie 79:23, 2000
30. Johnstone BM, Taylor KJ: Physiology of the middle ear transmission system. Journal of
the Otolaryngological Society of Australia 3:226,1971
31. Khanna SM, Decraemer WF: Vibrations modes and the middle ear function. In
H üttenbrink KB (ed): Middle Ear Mechanics in Research and Otosurgery. Dresden, Dept.
of Oto-Rhino-Laryngology, University Hospital, University of Technology, 1997, p 21
32. Klockhoff J: Middle ear muscle reflexes in man. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 164:1,
1961
33. Kroll K, Grant JL, Meyerson S: The effects of physiologic pressure extremes on a piezo-
electric malleus sensor. Association for Research in Otolaryngology Abstracts 108:1,1998
34. Lempert J, Wolff D: Histopathology of the incus and the head of the malleus in cases of
stapedial ankylosis. Archives of Otolaryngology 42:339,1945
35. Liden G, N ordlund B, Hawkins JE: Significance of the stapedius reflex for the understand-
ing of speech. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 188:275,1963
36. Maniglia AJ, Ko WH, Rosenbaum M: A contactless electromagnetic implantable middle
ear device for sensorineural hearing loss. Ear Nose Throat J 73:78,1994
37. Maniglia AJ, Abbass H, Azar T, et al: The middle ear bioelectric microphone for a totally
implantable cochlear hearing device for profound and total hearing loss. Am J Otol 20:602,
1999
38. Merchant SN, Ravicz ME, Voss SE, et al: Middle ear mechanics in normal, diseased and
reconstructed ears. J Laryngol Otol 112:715,1998
39. Nishihara S, Goode R: Experimental study of the acoustic properties of incus replacement
prostheses in a hum an temporal bone model. Am J Otol 15:485,1994
40. Rosowskí JJ, Merchant SN: Mechanicai and acoustic analysis of m iddle ear reconstruction.
A m J Otol 16:486,1995
41. Snik AFM, Cremers CWRJ: The effect of the floating mass transducer in the middle ear
on hearing sensitivity. Am J Otol 21:42,2000
42. Vlaming MS, Feenstra L: Studies on the mechanics of the norm al hum an middle ear. Clin
Otolaryngol 11:353,1986
43. Yanagihara N, Gyo K, Hinohira Y: PartiaUy implantable hearing aid using piezoelectric
ceramic ossicular vibrator. Otolaryngol Clin N orth Am 28:85,1995
44. Zenner HP, Leysieffer H: Aktive elektronische Hórim plantate für mittel- u n d in-
nenohrschwerhorige—eine neue Ara der Ohrchirurgie. HNO 45:749,1997
Karl-Bemd Hüttenbrink, M.D.

D epartm ent of Oto-Rhino-Laryngology
Technical University Dresden
Fetscherstrasse 74
01307 Dresden
Germany
Auxiliares auditivos anclados en hueso
Situación actual en adultos y niños
Anders Tjellstróm, MD, PhD, Bo Hákansson, DSc, PhD

y Gosta Granstdm, MD, DDS, PhD
Luego de más de 20 años de uso clínico, el auxiliar auditivo anclado en hueso,

conocido con el acrónimo BAHA (Entific Medical Systems, Góteborg, Suecia), es en
la actualidad un dispositivo bien conocido en el campo de la otología y la audiología.
Más de 7 000 pacientes en todo el mundo tienen colocado en la actualidad un BAHA
(Pitulia D, comunicación personal, 2000). Los resultados sobre la estabilidad del im
plante, frecuencia de reacciones cutáneas adversas, etc., publicados inicialmente en
Góteborg, Suecia, han sido confirmados por otros centros.531 El concepto básico de
audición a través de la conducción ósea no ha cambiado, pero hay estudios que han
producido un nuevo conocimiento sobre la propagación del sonido a través del cráneo.
En este artículo se revisa el concepto de la conducción ósea y algunos aspectos técni
cos de los procesadores de sonido. Con la experiencia, el procedimiento quirúrgico se
ha simplificado, y en este artículo se describe el procedimiento de una etapa recom en
dado para adultos. El tiempo de implante al ajuste del aparato BAHA ha disminuido de
cuatro meses a seis semanas. En la mayor parte de países europeos, BAHA puede
usarse en niños, y los autores han colocado con éxito dispositivos de este tipo a niños
desde los 18 meses de edad. En Estados Unidos, BAHA ha sido autorizado por la Food
and Drug Administration (FDA) para uso en adultos y niños mayores de seis años. En
una sección especial de este artículo se revisa el uso de BAHA en niños.
FISIOLOGIA DE LA CONDUCCION OSEA
Las prim eras investigaciones sobre la fisiología de conducción ósea fueron reali
zadas por Barany, Kirikae, von Békésy, y Tonndorf, entre otros.'•23-46-47 Durante el
decenio de 1970, las publicaciones referentes a la fisiología de la conducción ósea eran
escasas, tal vez debido a que se consideraba que los auxiliares auditivos de conducción
ósea ordinarios ofrecían pocas ventajas y quizá también porque los resultados de la
investigación de la conducción ósea eran difíciles de interpretar. Con la introducción
D e p a rtm e n t o f O to la ry n g o lo g y , S a h lg re n s U n iv e rsity H o sp ital (A T , G G ); and th e D e p a rtm e n t o f

S ig n á is an d S y ste m s, C h aim ers U n iv ersity o f T e c h n o lo g y (B H ), G ó te b o rg , S w ed en
321
322 Anders Tjellstróm y cois.
del auxiliar auditivo anclado en hueso al inicio del decenio de 1980, una vez más la
fisiología de la conducción ósea se convirtió en un área popular de investigación. Los
aparatos auditivos de conducción ósea comunes se han usado desde hace mucho tiem
po en pacientes con malformación o enfermedad del oído externo o medio. Con los
dispositivos de conducción ósea, el sonido se transmite al caracol de manera básica e
independiente del oído medio y externo. La presentación de BAHA introdujo un nuevo
tipo de excitación de la conducción ósea, a saber, conducción ósea directa. La audición
a través de la conducción ósea directa se define como “transmisión sonora a través de
conducción ósea sin que la piel y los tejidos blandos sean parte de la vía de transmisión
entre el transductor y el hueso del cráneo”.19 La conducción ósea directa proporciona
un impulso más sensible de vibraciones al cráneo y también mayor comodidad. Diver
sos investigadores biomecánicos han descrito la mejoría auditiva obtenida con la con
ducción ósea directa.4-I4' 16-35-36
Se ha señalado que la audición por la conducción ósea es una manera natural de
oír. Al escuchar la propia voz, se percibe el sonido conducido por vías aérea y ósea. Se
ha calculado que la porción de la propia voz transmitida por conducción ósea es del
mismo orden de magnitud que el componente de la conducción aérea.49 Casi todas las
personas no reconocen su propia voz en grabadoras, porque ésta sólo registra el
componente aéreo de la voz. Esta observación indica que la calidad del sonido con
ducido por el hueso es bastante buena, porque la mayoría de las personas no escucha
su propia voz distorsionada. El experimento de cancelación aéreo óseo, realizado
por primera vez por von Békésy en 1960,47 indica también que el sonido conducido por
el hueso es un sonido normal. Este experimento demostró que un tono puro trans-
■mitido por conducción ósea podría ser cancelado mediante la presentación simultá
nea de un tono transmitido por vía aérea, de la misma frecuencia y de igual volumen;
la cancelación tiene lugar en una fase dada de relación entre los dos tonos. La con
clusión es que, en la m embrana basilar y en las frecuencias examinadas, no existe
diferencia si la excitación se origina por el sonido conducido mediante la vía ósea o la
aérea.
En 1966, Tonndorf45 demostró que el sonido conducido por la vía ósea se transmi
te al oído interno por tres mecanismos básicos de excitación: movimiento inercial de
los huesecillos del oído medio y los líquidos del oído interno, compresión de la cubierta
coclear, y radiación del sonido por las vibraciones del cráneo a los espacios de los
oídos externo y medio. Una tesis de Stenfelt36 postuló un modelo más complejo de
audición mediante conducción ósea. Cuando se aplicó un transductor a la piel intacta
o con la penetración cutánea y se utilizó audiometría de Békésy, el umbral auditivo
disminuyó a 10 a 20 dB, como se muestra en la figura 1. La figura 2 muestra que la
excitación ósea directa ofrece, en términos relativos, mejor sensibilidad a altas fre
cuencias.
Límite dinámico y ganancia funcional
Carlsson y Hákansson4 establecieron el límite dinámico máximo para pacientes

que utilizaban el BAHA para oído clásico 300, al calcular la diferencia entre el umbral
de conducción ósea directa y la potencia máxima del dispositivo (véase el área som
breada en la figura 3). La potencia máxima del dispositivo se determina a 80 dB de
nivel de presión sonora (SPL) y con los ajustes máximos del dispositivo. Para un
paciente en particular, el límite dinámico se reduce en la misma magnitud que el grado
de hipoacusia neurosensorial. A menudo resulta interesante conocer la ganancia fun-
Auxiliares auditivos anclados en hueso 323
Receptores sensibles a la vibración
Fig. 1. Vías acústicas para el caracol, cuando son estimuladas por conducción aérea (ac),
conducción ósea (be) y conducción ósea directa (dbc). Obsérvese que se sortean las porcio
nes externa y media del oído mediante los dispositivos auditivos de conducción ósea.
cional (FG) de un dispositivo (es decir, umbrales con auxiliar y sin él en un campo
libre). En un aparato de conducción ósea, FG se establece no sólo por el desempeño del
aparato sino también por el grado de hipoacusia conductiva (diferencia de conduccio
nes aérea y ósea). La figura 4 muestra que FG es mínima en un paciente con una
diferencia de conducciones aérea y ósea de 0 dB y máxima en un paciente con
c
o
Om
< 5 'O
í3 *£
©C
•a o
oü
E "o
(0
u
Frecuencia en kHz
Fig. 2. Valores promedio (10 pacientes) de la diferencia en decibeles entre las curvas de
Békésy con penetración cutánea y sin ella. El área sombreada representa una mejoría (dismi
nución) de los umbrales con dbc en comparación con be.
OFL-—
80
t i 100
Limite
80 ”
co
■D dinámico
C
<D máximo
<U
~U 40
Umbral de fuerza dbc ■
20
I i i . . . . i i i . i
0.2 0.3 0.5 1 2
Frecuencia en kHz
Fig. 3. El límite dinámico máximo, con un aparato BAHA Classic 300 para el oído, se
establece por los límites entre el umbral de fuerza para dbc y el nivel de fuerza de potencia
máxima del procesador de sonido (medida a 80 dB SPL).
una diferencia de conducciones aérea y ósea de 60 dB (suponiendo que corresponde a

la hipoacusia conductiva máxima posible).
DISEÑO PRINCIPAL DEL AUXILIAR AUDITIVO

ANCLADO EN HUESO
Con el paso de los años, el diseño presentado en la figura 5 ha demostrado su

validez. Consiste en un micrófono y un amplificador ordinarios, un transductor de
diseño especial, y un equipo de acoplamiento para fijar el dispositivo al implante
anclado en el hueso y que traspasa la piel. Originalmente se usó un acoplamiento de
bayoneta para conectar el procesador externo al implante, pero en fecha reciente se
introdujo un acoplamiento de presión. En la actualidad, el dispositivo básico para el
oído disponible en el comercio es el BAHA Classic 300. También existe otro más
potente, el BAHA Cordelle, que es impulsado por un procesador que se lleva en el
cuerpo. Estos dos dispositivos y un modelo miniaturizado que se planea se revisan
aquí con brevedad.
Dispositivo básico para el oído: BAHA Classic 300
El BAHA Classic 300 tiene un diseño caracterizado por la posición anatómica del
control de volumen, como se muestra en la figura 6. Cuenta con un control de ganancia
y uno continuo de tono para frecuencias bajas, así como un interruptor de tres posicio
nes (N = normal, L = baja, y E = eléctrico) para seleccionar dos diferentes respuestas
de alta frecuencia (N y L, donde N es la posición normal y L atenúa las altas frecuen
cias). Con el interruptor en la posición E, el micrófono interno se desconecta y sólo
80
0.2 0.3 0.5 1 2 3 5

Frecuencia en kHz
Fig. 4. Ganancia funcional en un paciente con una diferencia de conducciones aérea y ósea
de 0 dB {curva inferior) y una de 60 dB (curva superior).
está activa la entrada eléctrica. M ediante ésta, pueden conectarse fuentes de sonido
externo como una unidad de telebobina o una grabadora operada con baterías. La
duración de las baterías de zinc-aire (tipo 675) es de una a tres semanas según el
volumen y el nivel de ruido en el entorno. Las dimensiones externas son aproximada
mente 33 X 22 X 11 mm, y el peso (incluso la batería) es de 16 g. El umbral máximo
Fig. 6. BAHA Classic 300 con el nuevo sistema de acoplamiento de broche.
de conducción ósea recom endada es de 45 dB de nivel auditivo (HL), tomado como

promedio en 0.5, 1, 2 y 3 kHz.
Dispositivo para llevar en el cuerpo: BAHA Cordelle
La necesidad de un aparato más potente se hizo evidente pronto, y se diseñó el

aparato BAHA Cordelle para llevar en el cuerpo. La potencia de este artefacto excede
la de Classic 300 en 10 a 15 dB a frecuencias bajas y 5 a 7 dB a frecuencias mayores,
como se muestra en la figura 7. También, la frecuencia de resonancia cambia de unos
1 000 Hz para BAHA Classica aproximadamente 750 Hz para BAHA Cordelle. Esta
menor frecuencia de resonancias se seleccionó porque los pacientes con hipoacusia
Fig. 7. Nivel de potencia máxima de BAHA Classic 300 y de BAHA Cordelle.

neurosensorial grave a menudo tienen mejor capacidad auditiva residual en las fre
cuencias bajas. En la figura 8 se ilustra el aparato BAHA Cordelle. El procesador
utiliza un preamplificador K-amp, un amplificador de potencia diseñado de manera
específica, y una batería recargable de 9 V como fuente de energía.
Dispositivo miniaturizado
El estigma relacionado con el uso de auxiliares auditivos es importante para la

mayoría de los pacientes, y en particular los jóvenes no desean que su incapacidad
resulte visible. Para satisfacer la demanda de un dispositivo menor, se diseñó un BAHA
compacto, que ha estado disponible desde diciembre del 2000.
Equipo de prueba
Estimulador craneal TU 1000
Las mediciones objetivas de la frecuencia de respuesta de auxiliares auditivos,

como las presentadas en la figura 7, requieren equipo de diseño especial. Un criterio
fundamental es que, cuando se aplica al equipo de prueba, el auxiliar auditivo debe
funcionar como si el paciente lo usara. Con base en la característica de que la impedan-
cia del cráneo es mucho mayor que la impendancia de salida del transductor,16 se
diseñó un estim ulador craneal con un peso total de sólo 0.77 kg y con dimensión de 60
Fig. 8. BAHA Cordelle, con procesador para el cuerpo y transductor que se lleva en la
cabeza.
mm de ancho y 64 mm de profundidad, y una altura de 50 mm. Pueden encontrarse

más detalles respecto al estimulador craneal en los artículos de Hákansson y Carlsson17
y de Stenfelt y Hákansson.37
Varilla de prueba
La varilla de prueba es una barra con acoplamiento de bayoneta o broche fijo a un

extremo. Tiene por objeto: 1) valoración preoperatoria del candidato; 2) educación y
demostraciones, y 3) control de calidad de cualquier dispositivo BAHA. El extremo
plano de la barra puede presionarse contra la piel sobre el hueso temporal detrás del
oído externo o bien entre los dientes (el paciente lo muerde) de tal forma que el sujeto
pueda escuchar con el aparato BAHA. Un estudio realizado por Stenfelt y Hákansson38
demostró que no hay mucha diferencia entre morder la varilla de prueba o colocarla
sobre la piel (fig. 9). También se señaló que la transmisión del sonido al morder o
presionar el dispositivo sobre la piel es menos sensible que una conexión directa con
un accesorio de titanio implantado. En resumen, si un posible candidato experimenta
sonido aceptable al m order o presionar la varilla de pruebas en la piel de la mastoides,
el paciente debe ser capaz de utilizar BAHA con buen éxito. Algunas veces es difícil
juzgar con base en el audiograma qué lado es preferible para colocar el implante. Al
simplemente presionar la varilla de prueba, primero en el lado izquierdo y luego en el
derecho del cráneo mientras se escuchan algunas muestras de sonido, es posible iden
tificar el lado preferible.
0.1 0.25 0.5 0.75 1 1.5 2 3 4 6 8 10
Frecuencia en kHz
Fig. 9. Umbrales de voltaje relativos para transductores colocados en la piel, el montaje y

los dientes. Cuadros: transductor Oticon en la piel que cubre le mastoides en comparación
con transductor HC 300 en la montura; - X = transductor HC 300 y varilla de prueba especial
en los dientes en comparación con transductor HC 300 en la montura; barras = ±1 SD.
Obsérvese que dos diferentes marcadores están ligeramente desviados entre sí y los valores
de frecuencia para claridad.
CONTRAINDICACIONES Y SELECCION DE PACIENTES
Un punto importante para lograr un buen resultado es seleccionar pacientes con cuida
do y estar consciente de las limitaciones del aparato y de las contraindicaciones para su uso.
Indicaciones clínicas
Enfermedad crónica del oído
Los autores han encontrado que los pacientes con un oído supurante que requieren
amplificación forman el mayor grupo en quienes están indicados estos dispositivos.
Los individuos con trastornos crónicos del oído que comienza a drenar cuando se les
coloca un molde en el conducto auditivo externo también son buenos candidatos. Los
que se sometieron a cirugía radical con m eatoplastia a menudo experimentan retroali-
mentación acústica. Es difícil hacer un molde que selle completamente el meato, sobre
todo porque a menudo estos sujetos necesitan amplificación intensa.
Atresia de conducto auditivo
La cirugía de atresia es uno de los procedimientos otológicos más complejos. Esta

cirugía conlleva un importante riesgo en manos de cirujanos con menos experiencia. A
pesar de buenos resultados iniciales, también hay tendencia a la reestenosis. En casos
bilaterales, BAHA es una excelente alternativa y hay informes de que la colocación del
dispositivo puede ser ventajosa en casos unilaterales. Puede mejorarse la capacidad
para escuchar en entornos ruidosos y localizar sonidos.
Hipoacusias conductivas máximas en el único oído ú til
La cirugía de oído siempre conlleva el riesgo de daño coclear. Un oído muerto

luego de cirugía del oído puede indicar que el paciente tiene una función de oído
interno menos potente. La cirugía del otro oído puede conllevar un mayor riesgo. En
pacientes con pérdida conductiva máxima (p. ej., en los que tienen otosclerosis), es
difícil superar la diferencia a conducciones aérea y ósea con el uso de un auxiliar
auditivo de conducción aérea. Como la diferencia de conducciones aérea y ósea no es
de importancia con BAHA, los resultados de estos pacientes son bastante buenos.
Problemas de conducto auditivo externo
Algunos pacientes que utilizan auxiliares auditivos de conducción aérea tienen

problemas con la irritación del conducto auditivo. Aunque hayan probado con moldes
hechos de diversos materiales y moldes ventilados, estos sujetos experimentan trastornos
como prurito y humedad, y sólo usarán el auxiliar en periodos breves durante el día.
Molestia causada p o r efecto oclusivo
Algunos pacientes que utilizan un auxiliar auditivo de conducción aérea ordinario

consideran que uno de los más graves problemas es causado por la oclusión del con
ducto auditivo externo. Es difícil atender este problema con un aparato auditivo de
conducción aérea corriente, y desde luego se resuelve con un BAHA.
330 Anders Tjellstrom y cois.
Indicaciones audiológicas
Al revisar las indicaciones audiológicas, es necesario percatarse de que el grado

de pérdida conductiva no es de importancia porque el oído medio es sorteado por el
sonido conducido por el hueso. Sólo la función coclear fija el límite. En la actualidad
existen tres aparatos disponibles. El modelo actual del dispositivo para uso en el oído
es BAHA Classic 300. Se ha comprobado que si el umbral de conducción ósea es de
45 dB o mejor, más de 80% de los pacientes se encuentran satisfechos con este apara
to.19 Entre mejor sea la reserva coclear, mejor oportunidad de satisfacer al paciente.
También hay enfermos con una función coclear peor de 45 dB que prefieren este
dispositivo que se lleva en el oído. Como ya se mencionó, una hipoacusia conductiva
hasta el máximo de 60 dB no interferirá con el resultado.
En el caso de individuos con umbrales de conducción ósea peores de 45 dB, el
auxiliar auditivo para el cuerpo Cordelle II quizá dé mejores resultados. No se ha
fijado un límite inferior para la hipoacusia sensorial para este dispositivo, porque la
experiencia con este nuevo modelo es algo limitada. Tal vez el umbral de conducción
ósea no deba ser peor de 65 a 70 dB para la satisfacción del paciente.
En fecha reciente se examinó un nuevo instrumento auditivo compacto para im
plante. Es 35% menor pero apenas menos potente que BAHA Classic 300.
En la figura 10 se muestra un individuo con su aparato BAHA.
La propagación del sonido a través del cráneo es bastante compleja, y la atenua
ción del sonido varía según la frecuencia y la forma del cráneo.35 En pacientes con
problemas bilaterales, la regla es seleccionar el oído con mejor funcionamiento co
clear. Como se verá luego, el ajuste bilateral al parecer es una buena alternativa para
auxiliares de conducción aérea y también BAHA.
Fig. 10. A, BAHA para el oído y acoplamiento de broche. B, BAHA colocado.

Contraindicaciones
Las principales contraindicaciones para colocar BAHA a los pacientes son enfer
medad psiquiátrica, personalidad inmadura, abuso de drogas y alcohol, incapacidad
para seguir instrucciones o para participar en la vigilancia. La incapacidad para man
tener una higiene adecuada es una contraindicación relativa, ya que la higiene defi
ciente es la causa más común de reacciones cutáneas adversas.
Al parecer los diabéticos no tienen mayor riesgo de pérdida del implante o de
problemas cutáneos; tampoco los pacientes con psoriasis y otros trastornos cutáneos
sufren ese problema.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Inicialmente se recomendó un procedimiento de dos tiempos. La,inserción del

implante en el hueso era seguida de un periodo de cicatrización de tres meses para que
tuviera lugar la osteointegración. La tasa de pérdidas de implantes en la apófisis mas-
toides era bastante baja, y como lo era la carga del implante causada por el instrumento
auditivo también. Estas bajas tasas condujeron a un estudio de cinco años para com
parar el procedim iento tradicional de dos tiempos con el de un tiempo.44 Dicho estu
dio mostró que no había una diferencia estadísticamente significativa entre ambos,
y en la actualidad se recomienda un procedimiento de un tiempo en adultos. En niños
se utiliza el procedimiento de dos tiempos, y las razones de esto se revisan más ade
lante.
El implante de hueso, es decir, el accesorio, es el mismo que cuando la técnica se
introdujo en 1977, pero el acoplamiento es nuevo. La técnica quirúrgica actual utiliza
da por Tjellstrom se describe aquí con cierto detalle. El procedimiento de implante es
muy semejante entre cirujanos experimentados que trabajan con el sistema, pero el
trabajo en los tejidos blandos, de gran importancia, varía. El resultado final debe ser
siempre una piel muy delgada y sin pelo en el sitio de penetración.
En la figura 11A-Q se presenta la reproducción artística del procedimiento quirúr
gico.
Marcado y colocación de campos
En adultos, en general la cirugía se realiza bajo anestesia local como procedim ien
to de cirugía ambulatoria. Antes de colocar los campos, la piel del paciente se marca
para indicar el sitio en que se desea colocar el implante, con la ayuda de un BAHA
falso (fig. 11 A). El implante no debe colocarse de tal manera que el instrumento audi
tivo toque la oreja, ya que este contacto puede provocar retroalimentación acústica.
Una vez hecha la marca, el pabellón auditivo se dobla hacia adelante, y el sitio del
implante se cubre con una hoja de plástico (Steridrape [3M Swedish AB, Sollentina,
Suecia]). Este procedimiento sella el conducto auditivo externo.
Anestesia
Se inyectan 10 cm3 de lidocaína al 2% con 12.5 jag de adrenalina/ml en el sitio del

implante. Es importante hacer llegar la anestesia local bajo el periostio y para abarcar
el área de reducción del tejido subcutáneo. A menudo debe anestesiarse un área de por
(El texto continúa en la página 336)
,Jf .
4
- A 'V .
Fig. 11. 4 -Q, diferentes pasos de procedimiento quirúrgico. Véanse los detalles en el texto.
(Cortesía de Anders Tjellstróm, MD, PhD.)
La ilustración continúa en la página siguiente

BB
Fig. 11 (Continuación)

Fig. 11 (Continuación)

M
lo menos 5 cm de diámetro, y esta zona debe ser mayor en pacientes con un exceso de
tejido subcutáneo.
Incisión
Se hace una incisión con forma de U de 2.5 cm de diámetro, con pedículo anterior.
Se expone el periostio, y se la hace un agujero de aproximadamente 6 mm de diámetro
para acomodar la pestaña de 5.5 mm de diámetro del aparato (fig. 11B, C).
Barrenado
El barrenado comienza con una broca guía provista de guarda de seguridad, que
permite una penetración de sólo 3 mm. La velocidad del taladro es de 1 500 rpm
(revoluciones por minuto). Siempre se aplica generoso enfriamiento durante el barre
nado, el horadado y la colocación del implante para reducir el traumatismo por calor
que pudiera afectar la osteointegración y producir encapsulación fibrosa del implante.
Una inserción de este tipo conlleva gran riesgo de fracaso del implante cuando se le
coloca la carga. El agujero se amplía gradualmente para obtener buena visibilidad del
fondo del sitio de asiento del implante. En pacientes con otopatía crónica, por lo
común la mastoides es esclerótica y tendrá un buen hueso cortical. Ni cirugía mastoi-
dea previa ni una cavidad de cirugía radical representan problema, porque el sitio de
implante queda siempre por detrás de esta área defectuosa. En caso de que aparezcan
el seno sigmoides o la duramadre de la fosa craneal medial en el fondo del agujero, se
utilizará un implante de 3 mm de largo. En 90% de los casos se usará una guía de
taladro de 4 mm de largo para conocer la profundidad. Es importante utilizar toda la
longitud de esta guía del taladro, porque la siguiente broca, una broca de taladro con
avellanado, no es aguda en la punta, para que el tejido blando como el de la duramadre
o la pared del seno no sufra daño. Esta broca o fresa espiral proporciona el diámetro y
la dirección exactos para el enroscado. El taladro puede limpiarse varias veces durante
el procedimiento, porque el hueso que se corta se acumula en los surcos de la broca. Si
la broca no se limpia adecuadamente, la capacidad de corte será mala, y se producirá
un exceso de calor (fig. 1 ID y £).
Horadación
La horadación se hace con el macho de titanio empacado estéril en un envase de

cristal. El macho no debe tocarse con la mano enguantada sino que debe colocarse en
la bandeja de titanio con las pinzas revestidas con titanio. Se coloca un adaptador en la
pieza de mano y se ajusta a velocidad baja, por ejemplo 8 a 15 rpm. El macho se toma
con el adaptador y se coloca en el sitio del implante. El cirujano debe comprobar que
el ángulo sea correcto. Se hace avanzar el macho con presión muy ligera. Es indispen
sable enfriamiento generoso. Cuando el macho llega al fondo, el taladro se detendrá
porque tiene ajuste para torque. El movimiento del taladro se invierte, y se desenrosca
el macho. Durante este proceso no debe elevarse la pieza de mano, ya que esto provo
caría que el conector pierda contacto con el macho (fig. 11F).
Inserción del aditamento
El aditamento, empacado también estéril en un envase de vidrio, se coloca en uno

de los tubos pequeños del organizador de titanio. La montura del aditamento se toma
con un instrumento que tiene forma de tenedor y se atornilla en el aditamento. Es

importante que el hexágono en la parte superior de este último ajuste apropiadamente
en la indentación hexagonal de la montura. De otra manera, el hexágono puede sufrir
daño. La montura del accesorio se toma junto con éste mediante el adaptador en la
pinza de mano y se mantiene justo sobre el agujero en el hueso. Con baja velocidad y
presión suave, el implante encontrará su trayecto. No se necesita más presión. La
irrigación comienza cuando el implante entró en la prim era vuelta de rosca. Cuando el
implante llegó al fondo, el motor del taladro se detiene al grado de torsión selecciona
do. En hueso cortical denso, la torsión se fija a 40 Ncm, pero en el hueso suave (p. ej.,
en niños) se recomienda una menor torsión. La montura del aditamento se retira con un
tornillo, el instrumento con forma de tenedor elimina cualquier torsión en el aditamen
to en el hueso. En niños se coloca un tom illo con tapa roscada en el agujero central del
accesorio, el colgajo de piel se devuelve a su sitio y el implante se deja tres a seis meses
para que tenga lugar la osteointegración. En adultos, el procedimiento continúa de
manera directa con el trabajo del tejido blando y la fijación del acoplamiento (fig. 11G,
H, I ).
Reducción del tejido subcutáneo
Para una penetración duradera y sin reacción en la piel, la reducción del tejido
subcutáneo es de gran importancia. Se adelgaza el colgajo de piel para obtener un
colgajo sin folículos pilosos y con el espesor de un injerto cutáneo de espesor parcial.
Es mejor que el colgajo quede demasiado delgado que demasiado grueso. El tejido
blando alrededor del sitio de implante se extirpa para perm itir que la piel quede
con una suave inclinación hasta el área de implante. En pacientes con una gruesa capa
de tejido subcutáneo, esta reducción debe hacerse de manera más enérgica a una ma
yor distancia del sitio del implante. Si es posible, debe dejarse el periostio, pero se
extirpará el resto de los tejidos. El colgajo se devuelve a su sitio y se sutura con puntos
que llegan hasta el periostio, para reducir el riesgo de necrosis del colgajo (fig. 117,
K, L).
Fijación del acoplamiento
Cuando el colgajo está en su sitio, se utiliza un sacabocado dermatológico de 4

mm desechable para hacer un agujero exactamente sobre el accesorio. El acoplamiento
con su tom illo se toma del cilindro de vidrio mediante el desarmador que es ligeram en
te cónico. Luego el implante se fija al accesorio. El ajuste final debe ser bastante firme
mediante el instrumento que se encuentra en el equipo que está diseñado para elim inar
la torsión. Está disponible un instrumento especial con indicador de torsión (fig.
11M, N).
Cubierta para cicatrización y colocación de apósitos
Se coloca una cubierta de plástico para cicatrización sobre el acoplamiento, y

luego una gasa empapada en ungüento bajo la cubierta de cicatrización para evitar
hematoma o edema posoperatorios. Es importante que la gasa no quede muy apretada,
pues esto puede interferir con el riego del colgajo y causar necrosis. Se coloca un
apósito mastoideo común. Con esta técnica se elimina casi por completo la necrosis del
colgajo (fig. 110 ).
Manipulación posoperatoria
Al día siguiente de la cirugía se retira el apósito. Sólo se necesita dejar un vendaje

ligero por pocos días; después de ese tiempo, no se requiere más protección. Cinco a
siete días luego de la cirugía se retira la cubierta plástica para cicatrización y también
la gasa. Pueden también quitarse algunos de los puntos; la cubierta de cicatrización se
pone en su sitio y se coloca una nueva gasa alrededor del acoplamiento. Esta gasa se
deja por otros cinco días; luego se retira todo, y el implante y la piel se dejan sin
protección alguna. Un mes después, seis semanas luego de la cirugía, el instrumento
auditivo (BAHA) puede fijarse al acoplamiento y ajustarse según la hipoacusia del
paciente. Se indicará al individuo que limpie el área diariamente con jabón y agua y
que utilice algún ungüento suave en los primeros meses que siguen a la cirugía. D es
pués de eso, la mayoría de pacientes usa ungüento sólo en ocasiones o en caso de
irritación cutánea (fig. IIP , Q).
Los implantes en niños, incluso en sus aspectos quirúrgicos, se revisan luego.
Errores más comunes
1. Al perforar el hueso blando, la torsión debe reducirse a 30 o 20 Ncm para

reducir al mínimo el riesgo de transroscar la cuerda. La velocidad debe reducir
se cuando la horadación casi se ha terminado. Debe tenerse la misma precau
ción cuando se inserta el accesorio.
2. La fijación de la montura del accesorio debe hacerse según la calidad del hueso.
Si el hueso es compacto y denso, la colocación debe ser bastante firme, pero no
debe ser tanto en caso de hueso blando. Si la inserción queda floja respecto a la
calidad del hueso, el hexágono que se coloca sobre el implante puede sufrir daño.
Si la inserción es demasiado apretada, pueden dañarse las cuerdas en el hueso.
3. Algunas veces la piel en el sitio de implante queda muy gruesa. El espesor debe
ser similar al de un injerto cutáneo de espesor parcial, 0.2 a 0.5 mm. Si el
injerto queda muy grueso, podrá haber folículos pilosos y esto dificulta mante
ner sin infección el área de penetración. Aún más importante, la piel puede
moverse en relación con el implante; tal movimiento también puede producir
reacciones cutáneas adversas.
VIGILANCIA
Más de 700 pacientes se han tratado con BAHA en Sahlgrens University Hospital
desde 1977. Se calcula que en todo el mundo unos 7 000 pacientes utilizan BAHA. Se
han publicado varios estudios de vigilancia.5-3133'45 En un análisis detallado de los 149
enfermos a los que se les colocó BAHA entre 1989 y 1993, con una vigilancia mínima
de cuatro años y una máxima de ocho, nueve de los implantes perdieron la integra
ción.33 Cinco de ellos se perdieron en los primeros cinco años. Los nueve pacientes que
perdieron el implante y debieron reasumir el uso de sus auxiliares auditivos previos
requirieron de inmediato un nuevo implante.
En el mismo estudio se encontró que 13 enfermos no deseaban continuar con
BAHA. Siete de ellos tenían problemas psicológicos o psiquiátricos, y en cinco el
funcionamiento coclear era demasiado malo. Sólo un paciente seleccionado según el
criterio no se sintió satisfecho con su BAHA. Este dato indica con firmeza que la
selección del paciente no había sido adecuada. Se registraron reacciones cutáneas
alrededor del implante. Setenta y cinco por ciento de los individuos no tuvo episodios
de irritación cutánea, y durante este largo periodo de vigilancia 94% tuvo dos o menos
reacciones adversas. La irritación cutánea se presentó con frecuencia ligeramente mayor
en menores de 20 años que en los mayores de 40. Los pacientes con psoriasis o
diabetes no tenían más problemas cutáneos que otros enfermos.
AUDIOLOGIA CLINICA
Se han medido umbrales de tonos de trinos con BAHA y comparados con situa
ción sin auxiliares. La diferencia fue muy significativa (P < 0.001) y la diferencia
promedio fue de 30 dB. Cuando el dispositivo anclado en hueso se comparó con un
transductor óseo ordinario, BAHA fue mejor en todas las frecuencias excepto 500 Hz.
Cuando los niveles umbral se midieron en entorno silencioso, no se esperaban diferen
cias significativas entre los dispositivos, debido a que el paciente ajusta el auxiliar
auditivo al nivel más cómodo.20
En este estudio, la discriminación de palabras en ambiente ruidoso fue mejor con
BAHA que con el transductor óseo corriente. La diferencia de 6.2 dB fue significativa.
Cremers y colaboradores5 y van der Pouw y colaboradores46 (ambos grupos de Nijmegen)
verificaron estos resultados. En la figura 12 se muestra un audiograma de un paciente
con atresia bilateral de conductos auditivos externos donde se demostraba pérdida-
conductiva máxima y la mejoría lograda con un transductor óseo ordinario y BAHA.
En el estudio de Pouw de 89 pacientes, sólo uno volvió a usar un auxiliar auditivo
de conducción ósea corriente. Es difícil valorar los aparatos auditivos, pero una forma
Frecuencia (Hz)
125 250 500 1 000 2 000 4 000 8 000
-10
0 -----
10
>f
20
30 ......
40
¿
1r
¡r _
1
J
X
50
60
------- 1 tz:
70
80 9.
90
100
110
120
Fig. 12. Audiograma de un niño de nueve años con atresia bilateral de conductos auditi
vos externos examinados sin auxiliar [círculos abiertos y negros), y con transductor óseo
ordinario (diamantes oscuros) y con BAHA (diamantes abiertos). (Con autorización de
Granstróm G, Bergstróm K, Tjelltstróm A: The bone-anchored hearing aid and bone-anchored
episthesis for congenital ear maíformations. Otolaryngol Head Neck Surg 109:46-53, 1993.)
de hacerlo es averiguar con qué frecuencia el paciente utiliza el aparato. Desde luego,
la mejoría auditiva y la comodidad influyen en la frecuencia de uso. Nueve de 10
sujetos usaron BAHA cada día y 87% utilizó su auxiliar auditivo más de ocho horas al
día. Sólo 14% de los pacientes a los que se les colocó un dispositivo auditivo de
conducción aérea empleó el aparato más de ocho horas al día.26 En total, 27% de estos
pacientes se encontraron insatisfechos o muy insatisfechos con su auxiliar. Sólo 2%
(dos enfermos) de los usuarios de BAHA en el estudio de Reyes y colaboradores32
estuvieron insatisfechos. Uno no deseaba usar algún tipo de aparato auditivo y el otro
comenzó a usar su antiguo auxiliar auditivo de conducción ósea.
En los últimos años, el ajuste bilateral se ha tom ado más frecuente en pacientes
con hipoacusia conductiva en ambos oídos. Con anterioridad se argüía que la transm i
sión del sonido a través de la cabeza era lo suficiente buena para estimular a ambos
caracoles con un BAHA. Sin embargo, Brandt2 y Stenfelt3536 han demostrado que la
propagación del sonido es bastante compleja y que algunas veces el caracol es estimu
lado mejor por un BAHA en el lado contrario que en el ipsolateral. Un estudio piloto
de Snik y colaboradores33 detectó que la localización del sonido mejoraba con el ajuste
bilateral y que el umbral de recepción del habla (SRT) mejoraba en entornos silencio
sos pero no en los ruidosos. La experiencia clínica aún es limitada, pero al parecer los
auxiliares bilaterales son un gran beneficio para personas que acuden a reuniones o
discusiones organizadas, debido a que los auxiliares bilaterales eliminan el efecto de
“sombra de la cabeza”. Al parecer el beneficio es limitado en entornos ruidosos.
Otra innovación interesante es el uso de BAHA en un “oído muerto” de un sujeto
con audición normal en el otro oído (es decir, en pacientes que perdieron la audición
luego de cirugía de neurinoma del acústico). Hay algunos informes preliminares pro
misorios sobre los resultados (F. M. Vaneecloo, MD, comunicación personal, 2000).
AUXILIARES AUDITIVOS ANCLADOS EN HUESO EN NIÑOS
Indicaciones
En niños, a diferencia de los adultos, la indicación más común para BAHA han sido
las malformaciones bilaterales del oído (C. Palmé, MD, y G. Granstróm, MD, datos no
publicados).30 La reconstrucción quirúrgica de la malformación congénita es difícil, y a
menudo los resultados son malos.8-9'22-32 Los niños con otras malformaciones craneofa-
ciales a menudo tienen malformaciones tan graves de las porciones externa y media del
oído, que imposibilitan la cirugía reconstructiva del oído medio. Antes de recomendar
la cirugía reconstructiva de este tipo, en general se proporciona al niño un auxiliar
auditivo de conducción ósea ordinario para la rehabilitación inicial y para desarrollo del
habla y el lenguaje. Los aparatos auditivos de conducción ósea tienen la desventaja
general de la incomodidad producida por la banda de acero que presiona el cráneo sobre
la mastoides. El BAHA, que puede ocultarse fácilmente con el cabello, ofrece también
ventajas estéticas. Los autores consideran que BAHA es el mejor dispositivo para reha
bilitar niños con hipoacusias conductivas bilaterales debidas a malformaciones.
Edad apropiada para el implante
Para que un niño desarrolle lenguaje, es importante que su caracol sea estimulado
lo más temprano posible. Sin embargo, aún está por establecerse cuál es la edad míni
ma para el implante. En la serie de los autores de niños con BAHA, el niño de menor
edad al que se le colocó un aparato de este tipo tenía 18 meses. En general, la familia
de un niño con malformaciones auriculares necesita más de un año para decidir qué
tipo de rehabilitación es apropiada, y la mayoría de los padres necesita varios para
tomar una decisión respecto a cirugía para BAHA. Por tanto, casi todos los niños
reciben primero un auxiliar auditivo de conducción ósea ordinario. Más tarde pueden
ser transferidos a BAHA. De hecho, los niños en la experiencia de los autores implan
tados de edad m enor fueron todos hijos de padres que ya utilizaban BAHA, es decir,
niños con síndromes hereditarios. Los autores piensan que en otros casos el implante
en edades tan jóvenes debe restringirse, y el periodo más apropiado es entre los dos y
los cuatro años.
Selección de niños
Un procedimiento de selección cuidadoso es una herramienta importante para

escoger entre auxiliares de conducción ósea corrientes y BAHA y decidir el tiempo
apropiado del implante. Los padres de todos los niños con malformaciones auditivas
son invitados a reunirse con otros padres y niños que ya recibieron el implante. Pueden
intercambiar ideas, obtener información sobre manipulación posoperatoria del implan
te, recibir opiniones diferentes sobre beneficios y desventajas del implante, y por
último tomar una decisión.10 Todos los niños que reciben implantes en Sahlgrens Uni-
versity Hospital utilizaron un auxiliar auditivo de conducción ósea ordinario de los tres
a los seis meses. Antes de cirugía para BAHA, se realizó una tomografía computado-
rizada (CT) de hueso temporal para calcular el espesor del hueso y la posición del
nervio facial, recesos durales, etcétera. Se obtuvo un audiograma básico de tonos puros
que incluía conducciones aérea y ósea y enmascaramiento. También debe realizarse
una audiometría de tonos de trinos en campo libre, con auxiliar y sin él. Además, el
enfermo se somete a examen con el aparato auditivo existente, y si hay un dispositivo
de conducción aérea, debe examinarse con auxiliares de conducción ósea corrientes y
BAHA fijo a una varilla de prueba.
Aspectos quirúrgicos
La colocación del implante es de especial interés en niños. En los que tienen

malformaciones, es importante colocar un implante a unos 50 mm de donde debería
estar la abertura del conducto auditivo externo. Esta posición es a menudo mucho más
posterior de lo esperado. La razón de esto es que ni el implante ni el auxiliar auditivo
mismo deben interferir con la reconstrucción futura del oído externo con técnicas de
cirugía plástica o prótesis de silicona. El cirujano también debe recordar que la dura
madre de la fosa craneal media a menudo se encuentra baja, y que el nervio facial
puede tener una ruta más superficial.
En comparación con el hueso del adulto, el de niños pequeños es suave debido a
la baja mineralización y. alto contenido de agua. Durante el fresado debe tenerse cui
dado de no dañar la duramadre o la pared del seno sigmoide. No importa si estas
estructuras se encuentran al fondo del sitio del implante. La espiral del taladro con sus
bordes en contrasentido debe usarse con poca presión, porque los bordes agudos pue
den cortar fácilmente demasiado hueso blando. Con frecuencia, el sitio de implante se
hallará en el espacio de la médula ósea.
El espesor del hueso temporal es crítico para la integración del implante. Si desea
insertarse un montaje de 3 mm de largo, se necesita un espesor óseo mínimo de 2.5
mm. Este espesor de hueso es el promedio de huesos temporales medidos en 30 pa

cientes (C. Palmé, MD, y G. Granstrom, MD, datos no publicados). En menores de
cuatro años a menudo se reduce el espesor de hueso," y el cirujano debe estar cons
ciente de que tal vez se necesite aumento óseo para instalar de manera apropiada un
implante. Los autores describieron antes esa técnica para aumento de hueso.12 Con
membranas expandidas de politetrafluoroetileno (e-PTFE), puede promoverse el creci
miento óseo por aposición bajo la cejilla de la montura. La técnica parece ser biológi
camente lógica, ya que puede hacerse junto con la colocación de la montura y el
empalme estándar, y no cam bia la planeación del tratamiento o el tiempo necesario
para la osteointegración. El tiempo entre la primera y la segunda etapas del procedi
miento se ha am pliado en los niños de m enor edad. Si se utiliza una membrana
e-PTFE, ésta debe retirarse en la segunda etapa. Este procedimiento se ilustra en la
figura 13. La decisión de ampliar el periodo de cicatrización se basó sobre todo en
parámetros clínicos: espesor de hueso, suavidad del hueso, otras malformaciones del
hueso temporal, y estabilidad primaria del implante. En niños de tres años de edad y
Fig. 13. A, implante con la membrana e-PTFE antes de colocarlo. B, la membrana e-PTFE
en la parte superior del implante pero bajo el periostio deja un espacio alrededor de la ceja
de la montura. C, en la segunda etapa, los espacios se rellenaron con hueso para sustentar
el implante. (Cortesía de Anders Tjellstróm, MD, PhD.)
mayores, el periodo estándar de tres a cuatro meses entre la primera y la segunda

etapas al parecer es apropiado.
Crecimiento del hueso temporal
Los principales componentes del hueso temporal ya se encuentran formados al

nacimiento, y los cambios que suceden en la infancia y la adolescencia son causados
debido sobre todo a crecimiento por aposición. Se sabe que un implante osteointegrado
se comporta como un diente anquilótico, es decir, permanece en su posición original
durante el crecim iento.11 Así, el implante osteointegrado quedará integrado cada vez a
mayor profundidad en el hueso y no cambiará de posición en dirección sagital. Confor
me el montaje queda enterrado a mayor profundidad en el hueso, crecerá la piel sobre
el empalme, lo que dificulta la limpieza. En general se ha realizado cirugía de revisión
para compensar este crecimiento por aposición. Durante la cirugía se extirpan el tejido
subcutáneo más grueso y el exceso de hueso. En algunos pacientes, la revisión se
realiza hasta cuatro veces en un decenio, por lo general durante la adolescencia cuando
el crecimiento es rápido, si bien en los primeros años de la infancia la cirugía de
revisión rara vez ha sido necesaria."
Fracasos del implante en niños
La tasa de fracaso de implante en niños ha sido relativamente baja, 5.8 a 15% ,'1,21,28
(C. Palmé, MD y G. Granstrom, MD, datos no publicados) y es menor que la tasa de
fracaso de implante en adultos.43 En general, el fracaso del implante es un suceso
temprano; han sido raros fracasos después de tres años del implante. Sin embargo, las
pérdidas por causa traumática son más comunes en niños que en adultos.28,43 La longi
tud de la montura es un factor importante: las monturas más cortas se pierden en mayor
proporción (C. Palmé, MD y G. Granstrom, MD datos no publicados)." 13
Cuidado de la piel en el sitio de penetración
Los niños dependen del cuidado de la piel en el primer año que sigue al implante,
pero en algún momento durante la maduración el niño asume la responsabilidad. En
este periodo, puede descuidarse el cuidado de la piel y este descuido podría aumentar
la incidencia de problemas cutáneos. Sin embargo, las reacciones cutáneas adversas
entre niños son de magnitud similar que lo observado en adultos (C. Palmé, MD y G.
Granstrom, MD, datos no publicados).11,13,28 La anatomía local de la piel en el sitio de
penetración también es de importancia, porque quienes utilizan prótesis ancladas en
hueso experimentan mayores tasas de reacciones adversas que quienes usan BAHA.28
Cuando el número de empalmes se redujo, las rutinas de limpieza resultaban más
fáciles para los pacientes, y después tenían menos problemas con el sitio de penetra
ción de la piel.
Problemas específicos encontrados en niños
Los cascos utilizados durante actividades deportivas o ejercicios pueden ser difí
ciles de usar, ya que BAHA ocupa cierta cantidad de espacio y debe mantenerse lejos
del casco para evitar retroalimentación acústica inducida. El eliminar 5 cm de la por
ción interior del casco inmediatamente sobre BAHA ha reducido este problema.
344 Anders Tjellstrdm y cois.
PROYECTOS ACTUALES Y FUTUROS
Auxiliar auditivo anclado en hueso para hipoacusias neurosensoriales
Aun cuando el desempeño de dispositivos de conducción aérea ha mejorado en

años recientes, aún existen molestias entre usuarios de estos dispositivos. A menudo
tales molestias se relacionan con la presencia de un molde apretado en el conducto
auditivo: sensación de plenitud y una experiencia poco natural de la propia voz del
usuario (conocido también como efecto oclusivo), irritación o humedad en los conduc
tos auditivos, etcétera. Además, el sello firme del molde, necesario para evitar proble
mas de retroalimentación, también afecta la audición natural a frecuencias bajas, don
de por lo común la audición residual es buena. El dato más importante de la conduc
ción ósea y la excitación de la conducción ósea directa es que sortea el oído medio. Un
dispositivo BAHA opera en paralelo con el oído medio (o lo sortea) de tal manera que
la audición normal no se ve afectada por este tipo de aparato auditivo. A bajas frecuen
cias, donde por lo común la capacidad auditiva es relativamente buena, se usa la
audición normal en el conducto auditivo, como se muestra en la figura 14.39 A altas
frecuencias, BAHA amplifica el sonido y opera en paralelo con la audición normal.
Para lograr un buen resultado con BAHA en hipoacusias neurosensoriales, tal vez sea
más importante encontrar la posición y dirección óptimas para la excitación mecánica.
Se realizó un estudio de factibilidad en ocho pacientes39 con hipoacusia neurosensorial
pura de altas frecuencias. Se les ajustó un procesador BAHA modificado denominado
HC 400. El implante fue el mismo que el utilizado en BAHA ordinario. Estos pacientes
informaron que el BAHA modificado resultaba más cómodo que un dispositivo de
conducción aérea común. También notificaron de manera subjetiva que HC 400 ofrece
una mejor calidad de sonido en comparación con la obtenida sin auxiliar. Los mismos
sujetos señalaron que los dispositivos de conducción aérea corrientes eran mejores que
HC 400 en cuanto a su potencia. Se concluyó que la amplificación del sonido ofrecida
por HC 400 debe mejorar en 3 a 4 dB para ofrecer una alternativa a los pacientes que
Amplificación
A
X Frecuencia
X
x
x x
Afección auditiva
Vía de conducción
A aérea B
Fig. 14. Vía de conducción ósea para transmisión del sonido del transductor al caracol (A).
Amplificación por derivación deseada en una típica hipoacusia de altas frecuencias (B).
no pueden utilizar moldes para oído debido a problemas del conducto y que necesitan
amplificación auditiva porque tienen hipoacusia neurosensorial pura a moderada. Se
espera que un BAHA implantable ofrezca esta mejoría.
Auxiliar auditivo de conducción ósea implantable
El estudio de Stenfelt y colaboradores35 demostró que la sensibilidad al sonido

conducido por el hueso se incrementa conformé un punto de excitación se acerca al
caracol. Este dato, com binado con las razones estéticas, sugiere que un BAHA
semiimplantable, en que el transductor se implanta por completo y se fija al hueso
cerca de los conductos semicirculares, puede ofrecer algunas importantes ventajas. La
figura 15 muestra ese BAHA implantado en el hueso temporal. Se creó un nuevo
principio de transductor llamado transductor de separación electromagnética equili
brada (BEST). Este transductor se encuentra contenido en un estuche o lata de titanio
sellado de modo hermético y rodeado por silicona. Un extremo del estuche del transduc
tor está fijo a un tom illo de titanio osteointegrado, en tanto que el resto del transductor
flota vibracionalmente respecto al hueso temporal. El transductor puede conectarse a
un amplificador implantado, recibir energía mediante una batería recargable implanta-
ble, o ser impulsado de manera directa por la bobina receptora. Por lo común, el
micrófono está albergado en la unidad procesadora externa. Tal vez puedan transmitir
se la señal del micrófono y la energía suficiente por vía transcutánea, como se muestra
en la figura 15, en pacientes con hipoacusia neurosensorial leve a moderada. Si se
necesita más potencia, como en sujetos con hipoacusia neurosensorial grave, puede
transmitirse energía y señal del micrófono a través de un conector eléctrico percutáneo
que se describe aquí brevemente.
Fig. 15. Auxiliar auditivo anclado en hueso. El transductor se fija a un tornillo osteointegrado
en el hueso. El dispositivo también incluye una bobina externa y otra interna para transmi
sión de señales y de energía, y circuitos electrónicos para procesamiento de la señal.
Acoplamiento eléctrico percutáneo
Varios investigadores que trabajan con implantes del oído medio han señalado
que puede mejorarse la transmisión de energía mediante transducción percutánea.
Dumon y colaboradores,7 M aniglia y colaboradores,25 y Suzuki y colaboradores41 se
ñalan que la penetración percutánea puede proporcionar una ganancia adicional de 20
dB. Los implantes cocleares transcutáneos actuales gastan hasta 40% de sus requeri
mientos de energía en el enlace de RF (radiofrecuencia).4 Ninguno de los programas
del oído medio utiliza aún acoplamiento percutáneo, pero se han sugerido muchos
métodos para ese tipo de acoplamiento eléctrico.3-24-41 La creación de implantes coclea
res se ha enfocado en la investigación específicamente de implantes de múltiples cana
les; por tanto, esos implantes se han convertido en demasiado grandes para albergar
todos los electrodos. En fecha reciente, Hákansson ideó un sistema conector eléctrico
percutáneo basado en un implante de titanio osteointegrado.18 Como se muestra en la
figura 16, la alimentación anclada en hueso a través del implante está equipada con
brazos radiales para una mejor inserción en el hueso. Otro dato importante de este
diseño es que los alambres dejan el implante bajo la zona de la osteointegración para
evitar que la posible contaminación del área de penetración cutánea llegue a la unidad
implantada a través de los cables. Por último, una unidad conectora fácilmente reem
plazable se ajusta en el empalme que penetra la piel. Esta unidad conectora protege los
conectares internos y ofrece una interfaz externa insensible al procesador de sonido.
Aunque este sistema percutáneo se limita a tres canales (que es suficiente para la
mayor parte de aplicaciones), pueden utilizarse técnicas de transmisión multiplex para
lograr más canales. En general se cree que debe evitarse un método percutáneo, sobre
todo cuando basta la transmisión transcutánea. En condiciones normales, una afección
auditiva se agrava conforme el paciente envejece. Por tanto, quizás un dispositivo
auditivo implantable no proporcione ganancia suficiente luego de un par de años. En
tal caso, el acoplamiento transcutáneo puede cambiarse por un acoplamiento percutá
neo para am pliar el uso del dispositivo. (El sistema conector eléctrico percutáneo
Fig. 16. Sistema de acoplamiento eléctrico percutáneo osteointegrado con tres líneas de
transmisión.
también puede usarse en otras aplicaciones como sistemas de administración de drogas

de duración prolongada.)
Estimulador del sonido anclado en hueso

para mitigar tinnitus
En la actualidad existe una gran necesidad para ofrecer alivio a los sujetos que
sufren tinnitus. Algunos pacientes mejoran con dispositivos de enmascaramiento de
estimuladores de sonido. Debido a que, como ya se dijo, un dispositivo de conducción
ósea para sortear el oído medio ofrece algunas importantes ventajas sobre los dis
positivos de conducción aérea, un estimulador de sonido anclado en hueso (BASS)
puede ser útil en pacientes que sufren tinnitus. En un estudio de factibilidad, se colocó
BASS a siete pacientes que ya utilizaban BAHA para averiguar: 1) si el sonido con
ducido por el hueso puede enmascarar el tinnitus de la misma forma que lo hace el
tinnitus conducido por el aire, 2) el BASS puede ofrecer alivio del tinnitus en algún
grado. En este estudio piloto de pacientes que usan BAHA usual y experimentan
tinnitus leve a moderado, se demostró que el sonido conducido por el hueso puede
enmascarar el tinnitus de la misma form a que el sonido conducido por el aire, y que
BASS proporcionó potencia suficiente. Este requerimiento de baja potencia indica
que BASS puede implantarse en el hueso temporal y alimentarse con un acopla
miento de inducción magnética transcutáneo. También se ha encontrado que los in
dividuos con hipoacusias conductivas o mixtas necesitan una am plificación del
sonido normal integrada con estímulo sonoro externo (esta combinación no estaba
disponible con el modelo actual de BASS). Deben realizarse mayores estudios en
pacientes con tinnitus más grave para justificar el uso de estimulador del sonido ancla
do en hueso.
RESUMEN
Con experiencia que data de 1977, el uso de auxiliares auditivos de conducción

ósea directa es en la actualidad un tratamiento bien establecido en casos seleccionados.
El BAHA ha sido autorizado por la FDA estadounidense para adultos y niños. La
reserva coclear debe ser mejor de 45 dB para el dispositivo que se usa en el oído y no
peor de 65 dB para el auxiliar que se lleva en el cuerpo. Entre mejor el funcionamiento
coclear, mejor satisfacción cabe esperar. El candidato ideal es una persona con atresia
del conducto auditivo externo bilateral y funcionamiento coclear normal. En esos
sujetos, la ganancia funcional será máxima. La magnitud de la diferencia de conduc
ciones aérea y ósea no es significativa. Si, luego de probar BAHA por algún tiempo, el
paciente se encuentra insatisfecho con el aparato, el cirujano puede retirarlo fácilmen
te. Así, el enfermo no hace una decisión ni un compromiso para toda la vida al se
leccionar BAHA. Toda cirugía del oído medio conlleva riesgo de daño coclear.
Este riesgo no sucede con BAHA, y en pacientes que necesitan amplificación en un
oído único puede utilizarse esta técnica. Muchos sujetos destacan que una gran ventaja
es la ausencia del efecto oclusivo, ya que el conducto auditivo externo se deja abierto.
Algunos pacientes incluso señalan que la comodidad para el uso es una ventaja tan
grande como la m ejoría auditiva lograda con BAHA. El ajuste binaural es cada
vez más común. El uso de BAHA en un oído muerto en una persona con audición
normal en el otro oído es también una innovación interesante que se estudia en la
actualidad.
Anders Tjellstróm y cois.
BIBLIOGRAFIA
1. Barany E: A contribution to the physiology of bone conduction. Acta Otolaryngol Suppl
(Stockh) 26:1-223,1938
2. Brandt A: On sound transmission characteristics of the hum an skull in vivo. Technical
report No 61L [thesis]. Góteborg, Sweden, School of Electrical Engineering, Chalmers
University of Technology, 1989
3. Bránemark P-I: H olding means and method of im plantation thereof in osseous tissue. US
patent 5 562 670, October 8,1996
4. Carlsson P, Hákansson B: The bone anchored hearing aid—Reference quantities and func-
tional gain. Ear Hear 18:34-41,1997
5. Cremers CWRJ, Snik AFM, Beynon AJ: Hearing with the bone anchored hearing aid
(BAHA HC200) compared to a conventional bone-conduction hearing aid. Clin Otolaryn
gol 17:275-279,1992
6. Downing M, Johansson U, Carlsson L, et al: A bone-anchored percutaneous connector
system for neural prosthetic applications. Ear Nose Throat J 76:752-755,1997
7. Dumon T, Zennaro O, Aran J-M, et al: Piezoelectric middle ear im plant preserving the
ossicular chain. Otolaryngol Clin N orth Am 28:173-187,1995
8. Granstrdm G, Bergstróm K, Tjellstróm A: The bone-anchored hearing aid and bone-
anchored episthesis for congenital ear malformations. Otolaryngol Head Neck Surg
109:46-53,1993
9. Granstróm G, Bergstróm K, Tjellstróm A: Some considerations regarding the rehabilita-
tion of patients with congenital ear malformations using the osseointegration concept.
In Portmann M (ed): Transplants and Implants in Otology, 3. Amsterdam, Kugler Publ,
1996, pp 91-98
10. Granstróm G, Jacobsson C: First and second branchial arch syndrome. Aspects on the em-
bryogenesis, elucidations, and rehabilitation using the osseointegration concept. Clinical
Im plant Dentistry and Related Research 1:59-69,1999
11. Granstróm G, Bergstróm K, Odersjó M, et al: Osseointegration in children. Experience
from our first 100 patients. Otolaryngol H ead Neck Surg, in press
12. Granstróm G, Tjellstróm A: Guided tissue-generation in the temporal bone. A nn Otol
Rhinol Laryngol 108:349-354,1999
13. Granstróm G, Tjellstróm A: The bone-anchored hearing aid (BAHA) in children with
auricular malformations. Ear Nose Throat J 76:238-247,1997
14. Hákansson B, Brandt A, Carlsson P, et al: Resonance frequencies of the hum an skull in
vivo. J Acoust Soc Am 95:1474—1481,1994
15. Hákansson B, Carlsson P, Brandt A, et al: Linearity of sound transmission through the
hum an skull in vivo. J Acoust Soc Am 99:2239-2243,1996
16. Hákansson B, Carlsson P, Tjellstróm A: The mechanical point impedance of the hum an
head, with and without skin penetration. J Acoust Soc Am 80:1065-1075,1986
17. Hákansson B, Carlsson P: Skull simulator for direct bone conduction hearing devices.
Scand Audiol 18:91-98,1989
18. Hákansson B: Percutan genomfóring SE 9704752-6, October 16,2000
19. Hákansson B, Lidén G, Tjellstróm A, et al: Ten years of experience of the Swedish bone
anchored hearing system. A nn Otol Rhinol Laryngol 99 (suppl):l-16,1990
20. Hákansson, B, Carlsson P, Tjellstróm A: The bone-anchored hearing aid—Design princi
pies and audiometric results. Ear Nose Throat J 78:670-675,1994
21. Jacobsson M, Albrektsson T, Tjellstróm A: Tissue-integrated implants in children. In tJ
Ped Otorhinolaryngol 24:235-243,1992
22. Jahrsdoerfer RA, Yeakley JW, Aguilar EA, et al: Grading system for the selection of patients
with congenital aural atresia. Am J Otol 13:6-12,1992
23. Kirikae I: An experimental study on the fundam ental mechanism of bone conduction.
Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 145:1-110,1959
24. Kuzma J: Percutaneous connector. US patent 5 507 303, April 16,1996
25. Maniglia A, Ko W, Rosenbaum M, et al: Contactless semi-implantable electromagnetic
middle ear device for the treatment of sensorineural hearing loss. Otolaryngol Clin North
Am 28:121-140,1995
26. Ovegárd A, Ramstróm B-B: Individual follow-up of hearing aid fitting. Scand Audiol
23:57-63,1994
27. Granstrom G: Osseointegrated implants in children. Acta Otolaryngol 543(suppl):118-

121,2000
28. Papsin BC, Sirimanna KS, Albert DM, et al: Surgical experience w ith bone-anchored
hearing aids in children. Laryngosocpe 107:801-806,1997
29. Powell RH, Burrell SP, Cooper HR, et al: The Birmingham bone anchored hearing aid
programme: Paediatric experience and results. J Laryngol Otol 10 (suppl) :21-29,1996
30. Proops DW: The Birmingham bone anchored hearing aid programme. J Laryngol Otol
(suppl): 1996
31. Proops DW: Bone anchored hearing aids and prostheses. J Laryngol Otol 107:99-100,1993
32. Reyes R, Tjellstróm A, Granstrom G: Evaluation of im plant losses and skin reactions
around extra-oral bone anchored implants: A zero to eight years follow-up report. Oto
laryngol Head Neck Surg 122:272-276, 2000
33. Snik AFM, van der Pouw K, Beynon AJ, et al: Binaural application of the bone-anchored
hearing aid. Arrn Otol Rhinol Laryngol 107:187-193,1998
34. Stenfelt S, Hákansson B, Tjellstróm A: Vibration characteristics of bone conducted sound
in vitro. J Acoust Soc Am 107:422-431, 2000
35. Stenfelt S: Hearing by bone conduction, physical and physiological aspects. Technical
report no. 358. Góteborg, Sweden, School of Electrical and Computer Engineering,
Chalmers University of Technology, 1999
36. Stenfelt S, Hákansson B: A miniaturized artificial mastoid using a skull simulator. Scand
Audiol 27:67-76,1998
37. Stenfelt S, Hákansson B: Sensitivity to bone conducted sound: Excitation of the mastoid
versus teeth. Scand Audiol 28:190-198,1999
38. Stenfelt S, Hákansson B, Jonsson R, et al: A bone-anchored hearing aid for patients with
puré sensorineural hearing loss. Sean Audiol 29:175-185,2000
39. Stenfelt S, Tjellstróm A: Vibration characteristics of bone conducted sound in vitro.
J Acoust Soc Am 107:1-10, 2000
40. Stobie J, Schmidt E, Bak M, et al: Method of making percutaneous connector for multi-
conductor electrical cables. US patent 5 604 976, February 25,1979
41. Suzuki J-I, Kodera K, NagaiK, et al: Partially implantable piezoelectric middle ear hearing
device. Otolaryngol Clin North Am 28:99-106,1995
42. Tjellstróm A, Granstrom G: Long-term follow-up w ith the bone-anchored hearing aid. A
review of the first 100 patients between 1977 and 1985. Ear Nose Throat J 73:112-114,1994
43. Tjellstróm A, Granstrom G: One stage procedure to establish osseointegration. A zero to
five years follow-up report. J Laryngol Otol 109:593-598,1995
44. Tjellstróm A, Hákansson B: The bone-anchored hearing aid. Design principies, indications
and long-term clinical results. Otolaryngol Clin North Am 28:53-71,1995
45. Tonndorf J: Bone conduction. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 213:1-132,1966
46. Van der Pouw K, Snik AFM, Cremers CWRJ: The BAHA H C200/300 in comparison with
conventional bone conduction hearing aids. Clin Otolaryngol 24:171-176,1999
47. von Békésy: Experiments in Hearing. N ew York, McGraw-Hill, 1960
Anders Tjellstróm, MD, PhD

Departm ent of Otolaryngology
Sahlgrens University Hospital
SE-413 45
Góteborg, Sweden
Resultados audiométricos multicéntricos
con el dispositivo Vibrant Soundbridge,*
aparato auditivo semiimplantable
para afección auditiva neurosensorial
A d F. M. Snik, PhD, Emmanuel A. M. Mylanus, PhD, MD,

Cor W. R. J. Cremers, PhD, MD, N orbert Dillier, PhD,
Ugo Fisch, PhD, MD, D etlev Gnadeberg, PhD,
Thomas Lenarz, PhD, MD, Manuela M azolli, PhD,
Gregorio Babighian, PhD, MD, Alain S. Uziel, PhD, MD,
Huw R. Cooper, PhD, Alee Fitzgerald O ’Connor, PhD, MD,
Bernard Fraysse, PhD, MD, Robert Charachon, PhD, M D
y Wafaa E. Shehata-Dieler, PhD
En los últimos decenios se han realizado importantes trabajos para crear disposi
tivos auditivos implantables en el oído m edio.10-2122 Se han creado varios sistemas con
diferentes tipos de transductores electromagnéticos y piezoeléctricos. En general, el
transductor se acopla de manera directa a uno de los huesecillos del oído m edio10-22 y
es impulsado por un amplificador de uso externo. Así, casi todos estos dispositivos son
semiimplantables y aún están en etapa experimental. Uno de los más nuevos avances
disponibles en el comercio en este campo es V ibrant-Soundbridge.1-812 La parte im
plantada se denomina prótesis osicular vibratoria (VORP); la parte que se usa por fuera
se llama procesador de audio (fig. 1). VORP comprende el transductor electromagné
tico fijo al yunque del paciente y conectado eléctricamente al receptor interno.1-12 Por
telemetría, el receptor interno está acoplado al procesador de audio. Este contiene un
sistema de transmisión, además de un micrófono, equipo electrónico y una batería.
* S y m p h o n ix D e v ice s, S a n Jo sé, C A .
U n iv e rsity H o sp ital N ijm e g e n , T h e N e th e rla n d s (A F M S , E A M M , C W R JC ); the U n iv e rsita tssp ita l

Z ü ric h , S w itz e rla n d (N D , U F ); th e M ed iz in isc h e H o c h sc h u le H a n n o v er, G e rm a n y (D G , T L ); the O sp e d a le
C iv ile di V e n ez ia , Italy (M M , G B ); the H ó p ita l G u i de C h au liac , M o n tp e ü ie r, F ran c e (A S U ); T h e Q ueen
E liz a b e th H o sp ital, B irm in g h a m , E n g lan d (H R C ); th e St. T h o m a s ’ H o sp ital, L o n d o n , E n g la n d (A F O ); the
C en tre H o sp ita lie r U n iv e rsita ire P u rp an , T o u lo u se , F ran c e (B F ); the C en tre H o sp ita lie r U n iv e rsita ire de
G re n o b le , F ran c e (R C ); an d the U n iv e rsita t W ü rz b u rg , G e rm a n y (W E S D )
361
362 Ad F. M. Snik y cois.
Fig. 1. Vibrant Soundbridge muestra el procesador de audio que se utiliza por fuera
(detrás de la oreja) frente al receptor interno colocado en el espacio subcutáneo y el trans
ductor acoplado al yunque.
El aparato Vibrant Soundbridge fue creado para pacientes con hipoacusia neuro-
sensorial moderada a grave que tienen problemas con los auxiliares auditivos ordina
rios. En la actualidad, el dispositivo es estudiado en pacientes de ese tipo en una
investigación europea que incluye 10 clínicas de seis países. Los datos clínicos de este
estudio, como resultados quirúrgicos y efectos de la cirugía o de la presencia de VORP
en la sensibilidad auditiva, aún no se han publicado. Este artículo presenta los resulta
dos audiométricos obtenidos en campo sonoro acústico con Vibrant Soundbridge, con
énfasis en la ganancia efectiva lograda con el dispositivo. El procedimiento de medi
ción para valorar el nuevo aparato estaba bien estandarizado, pero sus alcances eran
limitados (U. Fisch, CWRJ Cremers, T. Lenarz, y colaboradores, datos no publicados).
Está compuesto por mediciones de umbrales de campo sonoro con auxiliar y sin él,
tanto con el Vibrant Soundbridge como con el aparato auditivo corriente previo del
enfermo. Se decidió no incluir los datos del auxiliar auditivo común previo para fines
de comparación, porque en casi todos los casos, el dispositivo era un auxiliar lineal en
tanto que Vibrant Soundbridge utiliza procesamiento sonoro lineal avanzado. Esta
diferencia constituye un sesgo para la comparación. Además, casi todos los pacientes
fueron seleccionados porque les disgustaba su aparato auditivo tanto que decidieron
someterse a cirugía de implante. Así, el grupo de enfermos también tenía sesgo. Final
mente, no hubo protocolo para valorar la calidad del ajuste auditivo previo, por lo que
este factor no se controló. En contraste, las reglas para ajustar Vibrant Soundbridge
eran estrictas. Por tanto, se decidió no utilizar los datos del auxiliar auditivo previo
para la comparación sino en lugar de ello usar valores de ganancia blanco según la
prescripción de una regla validada, a saber, la de National Acoustics Laboratories’
(NAL).56 El método de medición comprendió mediciones umbral de campos sonoros
Resultados audiométricos multicéntrícos con el dispositivo Vibrant Soundbridge 363
con uso de auxiliar y sin él. Además, todas las clínicas añadieron algún tipo de prueba
de identificación del habla. Se invitó a las 10 clínicas a enviar sus datos audiológicos
para un estudio multicéntrico. Se recibieron datos de 63 pacientes de los 10 centros. En
el cuadro 1 se presentan las generalidades de los datos disponibles.
Con los datos resumidos en el cuadro 1 se plantearon dos preguntas:
1. ¿La ganancia proporcionada por Vibrant Soundbridge es adecuada?

2. ¿Si el habla es audible, también es reconocible? En otras palabras, ¿el habla se
amplifica con buena calidad?
Este es un estudio multicéntrico que incluyó a muchos pacientes, pero también

tiene ciertas limitaciones. Para la primera pregunta, la ganancia se determinó al restar
los umbrales con auxiliar de los obtenidos sin éste. Esta ganancia se comparó con el
estándar seleccionado. Una limitación técnica fue que las mediciones umbral no bastan
para determinar la ganancia de un dispositivo no lineal como Vibrant Soundbridge,
porque la ganancia depende del nivel de entrada. No se realizaron mediciones por
frecuencia de ganancia dependiente de la entrada. Estaba disponible la ganancia
supraumbral para habla de banda ancha, derivada de las logoaudiometrías de campo
sonoro con auxiliar y sin él, y permitió una comparación entre ganancia a un nivel
umbral, y ganancia para el habla. Los autores incluyeron esta comparación para estu
diar la ganancia como función del nivel de impulso y también porque en otros estudios
de valoración las mejorías del umbral no produjeron las mejorías esperadas en la
identificación del habla.21 Los factores típicamente relacionados con la clínica, como
el método de calibración de las mediciones de campo sonoro y el tipo de material de
habla utilizado, no afectaron los resultados porque se utilizaron mediciones relativas
(con ayuda menos sin ayuda).
La segunda interrogante se estudió al calcular la audibilidad del espectro del habla
con base en umbrales de campo sonoro conocidos y obtenidos con auxiliar. Para tal
cálculo se estableció la puntuación de identificaciones esperada del habla según el
Cuadro 1. Inventario de resultados de pruebas de 10 clínicas
Núm. de Umbrales de Puntuación de!

Clínica Ciudad sujetos tonos de trinos Logoaudiometría habla a NCL*
1 Hannover 24 23 0 23
2 Venecia 11 11 0 11
3 Nijmegen 7 7 7 7
4 Londres 6 6 0 6
5 Toulouse 4 4 4 4
6 Birmingham 4 4 2 0
7 Zürích 3 3 2 2
8 Montpellier 2 2 0 0
9 Grenoble 1 1 1 1
10 Würzburg 1 1 1 1
Total 63 62 17 55
* Las puntuaciones son puntuaciones de palabras obtenidas como monosílabos excepto

en los datos de Venecia (donde se usaron bisílabos) y de Londres (donde se utilizaron oracio
nes).
NCL = nivel de conversación normal.
método descrito por Mueller y K illion.17 Las puntuaciones esperadas se compararon

con las medidas. Una importante limitación de esta parte del estudio fue el uso de tipos
diferentes de material del habla en clínicas diferentes. También, los procedimientos de
calibración, aunque bien descritos, no fueron uniformes entre clínicas. Para enfrentar
al menos en parte estos problemas y también para generar cifras estándar, se realizaron
análisis similares en grupo de testigos con auxiliares auditivos ordinarios.
La colocación de Vibrant Soundbridge requiere cirugía y es más costosa que la
adaptación de auxiliares auditivos usuales. Por tanto, para justificar su uso, los resul
tados obtenidos con Vibrant Soundbridge deben ser mejores que los logrados con
aparatos auditivos comunes (excepto en pacientes con otitis externa crónica grave que
no pueden tolerar el molde para el oído). Para valorar de manera detallada las ventajas
de Vibrant Soundbridge, debe realizarse un estudio de validación cruzado con dispo
sitivos ordinarios bien ajustados y con el mismo tipo de procesamiento del sonido que
Vibrant Soundbridge. Con este procedimiento, sólo pueden obtenerse conclusiones
generales.
MATERIALES Y METODOS
Sujetos
Se analizaron datos de 63 personas a las que se les implantó Vibrant Soundbridge.

Veinticuatro personas (sucesivas) eran de Hannover, 11 de Venecia, siete de Nijmegen,
seis de Londres, cuatro de Toulouse, cuatro de Birmingham, tres de Zürich, dos de
M ontpellíer, uno de W ürzburg y uno de Grenoble. Todos los pacientes cumplieron los
criterios de inclusión del fabricante y aceptados por el grupo de estudio europeo (U.
Fisch y colaboradores, datos no publicados). Además de estos criterios, algunas clíni
cas aplicaron otro adicional, a saber, que los sujetos no pudieran utilizar algún tipo de
molde para el oído, debido a otitis externa grave que no mejoró con tratamiento m é
dico.
Los umbrales auditivos promedio, obtenidos luego de la cirugía, se presentan en
la figura 2. Siete de los individuos tuvieron cifras umbral preoperatorias en una o dos
frecuencias que se encontraban justo por fuera de los límites de aplicación; sin embar
go, se les incluyó en el estudio. Una comparación de audiogramas realizada antes y
después de la cirugía demostró que la cirugía y la presencia del transductor en el oído
medio tenía un mínimo efecto negativo en los umbrales auditivos (U. Fisch y colabo
radores, datos no publicados). A los seis meses luego de la cirugía, el deterioro prome
dio varía de 2.9 dB (SD 8.6 dB) a 2 kHz a 4.5 dB (SD 7.8 dB) a 0.5 kHz.
Los límites de edad de los sujetos fueron amplios, de 19 a 80 años.
Materiales
Para el European M ulti-centre Trial, se estableció un procedimiento que fue acep

tado y utilizado en todos los centros participantes (U. Fisch y colaboradores, datos no
publicados). El método consideró las condiciones de medición, la calibración y los
protocolos para prueba con audífonos y en campo sonoro con tonos, así como el
procedimiento de ajuste del procesador de audio. Según este protocolo, se realizaron
mediciones en cabinas anacústicas especiales. La audiometría de tonos puros se efec
tuó con equipo estándar, calibrado según ISO 389. Para mediciones de campo sonoro
se utilizaron trinos (frecuencia de modulación 5%). Un altavoz colocado 1 m frente al
Resultados audiométricos multicéntricos con el dispositivo Vibrant Soundbridge 365
Frecuencia (kHz)
Fig. 2. Umbrales auditivos (línea continua) preoperatorios promedio (círculo) de los oídos
implantados, con desviación estándar (línea de guiones). El límite de aplicación de Vibrant
Soundbridge (umbrales auditivos mayores y menores)7 está indicado por las líneas punteadas.
sujeto se utilizó para presentar esos tonos. Para medir los umbrales se usó el método
descendente. Los ajustes del campo sonoro se calibraron según el estándar utilizado
localmente (basado en ISO 389-7, DIN/IEC 45 620, o ISO 8253).
Al momento de la evaluación, todos los sujetos habían utilizado Vibrant Sound
bridge por lo menos tres meses (límites de 3 a 25 meses). Se les ajustó también el
procesador de audio tipo 302 P (Symphonix Devices, San José, California, USA) que
comprende un amplificador no lineal análogo de doble banda. Aparte del control del
volumen, este procesador tiene ajustes para ganancia en bandas de alta y baja frecuen
cias (denominados GHF y GLF), la frecuencia cruzada y el punto de flexión de compre
sión que es el mismo en las dos bandas. El procedimiento para ajustar el procesador de
audio y las variables de ajuste propuestos fue parte del método. Todos los dispositivos
se colocaron y ajustaron individualmente. Como resultado, en la mayoría de los pa
cientes se modificaron las variantes preestablecidas. Para las pruebas del habla en
campo sonoro, se usaron diversos materiales. En todos los casos, el material del habla
eran grabaciones estándar de listas de palabras fonéticamente equilibradas. Para obte
ner logoaudiometrías por nivel de presentación aplicado, se utilizaba una lista de por
lo menos 10 palabras. De esta forma se obtuvieron puntuaciones de identificación por
tres a seis diferentes niveles de presentación en condiciones de uso de auxiliar y sin él.
En la figura 3 se muestra un ejemplo de logoaudiometría típica.
Se contó con tales logoaudiometrías de pacientes provenientes de seis clínicas
(cuadro 1). En cuatro clínicas, las puntuaciones de logoaudiometría se obtuvieron a
sólo un nivel de intensidad, a saber, 65 dB. Para el material de identificación del habla,
las clínicas de Grenoble y Toulouse utilizaron la prueba Lafon,14 las dos clínicas ale
manas (Hannover y W ürzburg) y la clínica suiza (Zürich) usaron la prueba de mono
sílabos de Freiburg,2 y la clínica de N ijm egen aplicó la prueba de m onosílabos
366 A d F. M. Snik y cois.
Nivel de presentación (dB)
Fig. 3. Logoaudiometría de campo sonoro típica de uno de los sujetos. Se presentan las
logoaudiometrías con abxiliar y sin él. La desviación a 65 dB (flecha) es la ganancia para el
habla presentada a nivel de conversación.
Nederlandse Vereniging Voor Audiologic (NVA).4 En la clínica de Birmingham se

registraron puntuaciones de fonemas en lugar de puntuaciones de palabras con la
prueba AB.3 En Venecia se utilizaron bisílabos en lugar de monosílabos, y también se
empleó una prueba con oraciones. En la clínica londinense se usaron pruebas de iden
tificación de oraciones; en la de M ontpellier se utilizó una prueba de habla en el ruido.
Debido a los diferentes tipos de material utilizados, los resultados de las últimas tres
clínicas no se incluyeron en estos análisis.
En todos los casos se realizó calibración según los estándares locales, con base en
ISO 8253-3 o DIN/IEC 45 620, y se contaba con datos normativos.
Durante todas las pruebas de campo sonoro, el oído no examinado se ocluyó con
un tapón de espuma.
Métodos
Para averiguar si la ganancia medida con el V ibrant Soundbridge es adecuada, la

ganancia de Vibrant Soundbridge a nivel umbral se estableció al restar los umbrales de
campo sonoro obtenidos con auxiliar, de los obtenidos sin él. En el caso de auxiliares
auditivos lineales, esta ganancia a menudo se refiere como la ganancia funcional. Para
dispositivos no lineales, como Vibrant Soundbridge, es mejor referirse a esta ganancia
como ganancia en el nivel umbral. La ganancia medida en el nivel del umbral se
presenta como una función de la afección auditiva del paciente luego de la cirugía.
Luego, esta ganancia medida se comparó con la ganáñcia deseada según la prescrip
ción de la regla NAL revisada (NAL-R).5-6 La regla NAL-R se seleccionó porque fue
valorada clínicamente en varios estudios de pacientes que utilizaban auxiliares auditi
vos ordinarios5’719’23 y porque es un método de prescripción de uso difundido.17 El
estudio de Sammeth y colaboradores18 tiene especial importancia: determinó la dife
rencia absoluta promedio entre ganancia blanco NAL-R y ganancia preferida por los
pacientes. Para comparación con sus resultados, las diferencias absolutas promedio se
calcularon para los individuos actuales con el uso de Vibrant Soundbridge a las fre
cuencias de 0.5, 1, 2 y 4 kHz.
Para analizar la relación entre ganancia umbral y supraumbral, la ganancia al nivel

umbral se comparó con la ganancia medida para el habla a un nivel de conversación
normal (NCL). El cambio de logoaudiometrías con auxiliar y sin él se estableció a un
nivel de presentación de 65 dB (NCL) según se indica en la figura 3. Este cambio es
la ganancia eficaz para habla normal. •
Para estudiar la relación entre audibilidad e identificación del habla, los investiga
dores utilizaron los métodos descritos por M ueller y K illion.17 Con base en umbrales
de campo sonoro con auxiliares conocidos, se calculó la audibilidad del espectro del
habla (para lo cual se usó el Articulation Index Method), según lo describieron M ueller
y Killion. Con esta medición de la audibilidad, y con el uso de funciones de transferen
cia especificadas, se obtuvieron puntuaciones de la identificación del habla esperadas.
Se realizaron análisis en todos los sujetos en los que la puntuación de identificación de
palabras estuvo disponible para monosílabos presentados a NCL (n = 38). (Se selec
cionaron los monosílabos debido a que estuvieron disponibles funciones de transferen
cia para m onosílabos.17)
En esta parte del estudio se utilizaron mediciones absolutas, de tal forma que las
variables locales podrían haber influido en los resultados. Como no se contaba con un
estándar, se realizó una valoración similar con el uso de datos obtenidos de un grupo
de testigos que utilizaron auxiliares auditivos ordinarios, y que de hecho eran un
subgrupo del grupo original. En 21 de los individuos de las clínicas de Hannover y
Nijmegen, se contaba con resultados de campo sonoro obtenidos con aparatos auditi
vos corrientes unilaterales. Estos datos incluían los obtenidos antes de la cirugía (n =
9) o luego de ésta, en el oído no implantado (n = 12). Los auxiliares auditivos comu
nes eran lineales que se llevaban dentro del oído o detrás del oído (curvetas). El
método de prueba fue exactam ente el mism o que el usado para valorar V ibrant
Soundbridge. En todos estos casos, también el oído no examinado se ocluyó con un
tapón de espuma especial.
En el presente estudio, los datos utilizados fueron de la última valoración, por lo
que se obtuvieron entre octubre de 1998 y abril de 1999, excepto en cinco casos. Este
momento es importante, porque los procesadores de audio se reprogramaron para
permitir una potencia máxima mayor. Los cinco casos valorados antes de octubre de
1998 no tuvieron el procesador programado de manera óptima, por lo que la potencia
máxima puede haber sido demasiado baja (del orden de 5 a 10 dB). Sin embargo, sus
resultados se incluyeron en el estudio, y se revisan luego en la sección dedicada a los
comentarios.
RESULTADOS
Se contó con los datos de prueba de 62 de 63 pacientes. El restante dejó de usar el

dispositivo porque consideró insuficiente la ganancia obtenida. Fue uno de los cuatro
pacientes con audición sin auxiliar muy deficiente. Sus umbrales estaban justo en los
límites de aplicación, con promedio de 79 dB a 0.5, 1, 2 y 4 kHz.
Para estudiar la magnitud de la ganancia proporcionada por Vibrant Soundbridge,
la ganancia a nivel umbral de 0.5, 1, 2 y 4 kHz se estableció al restar los umbrales
obtenidos con auxiliar de los obtenidos sin él. Para este análisis se contó con los
resultados de 62 pacientes. En la figura 4 se presenta el valor promedio para cada
individuo en las cuatro frecuencias, como función de la afección auditiva del enfermo.
En la figura 5 se muestran gráficas similares para cada frecuencia por separado. Se
observa una gran dispersión en los resultados, sobre todo a 0.5, 1 y 4 kHz.
Se ha señalado que la ganancia deseada debe acercarse a la mitad de la pérdida

auditiva. En la figura 4, la mitad de la pérdida auditiva, o más específicamente, 0.46
veces la pérdida auditiva según la regla NAL-R,5-6 está indicada como aproximación de
prim er orden. La figura muestra que para un subgrupo de pacientes hubo buena coin
cidencia entre la ganancia prescrita y medida. Sin embargo, hay una gran dispersión de
los resultados, con un obvio subgrupo de individuos que tiene baja ganancia. Para
comparación con valores publicados de diferencias entre ganancia prescrita y medida,
los datos de la figura 5 se emplearon para calcular la diferencia absoluta promedio
entre la ganancia medida y la prescrita. Para este fin, la ganancia blanco NAL-R está
indicada en la figura por una línea discontinua. La diferencia absoluta promedio varió
entre 8.2 dB y 2 kHz y 9.8 dB a 4 kHz.
Con el fin de estudiar de manera más detallada los resultados de pacientes con una
ganancia relativamente baja, se graficaron curvas de ganancia-frecuencia individuales.
La figura 6A m uestra estas curvas de 10 pacientes con ganancia relativamente baja
(según lo indican los números de la figura 4). La figura 6B muestra las curvas de 10
pacientes con ganancia relativamente alta (indicada en la figura 4 por caracteres). Los
audiogramas promedio con audífonos de estos dos subgrupos (que no se presentan)
fueron comparables (prueba t, p < 0.02). Además, los ajustes del audioprocesador que
influyen en la ganancia, a saber, volumen y GHF y GLF, también mostraron ser com
parables; el ajuste de volumen promedio de pacientes con ganancia relativamente mala
y el de pacientes con ganancia relativamente alta fue el mismo, o sea, volumen máxi-
50
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PTA (dB HL)
Fig. 4. Se grafica la ganancia promedio a 0.5, 1, 2 y 4 kHz en comparación con la hipoacu

sia promedio de los pacientes (PTA) a las mismas frecuencias de 62 sujetos. La línea de
guiones representa la ganancia deseada según la regla NAL-R. Los números indican los 10
sujetos con ganancia relativamente mala, y los caracteres indican los 10 sujetos con ganan
cia relativamente alta. Los símbolos diferentes se refieren a diferentes clínicas. Se reunieron
los resultados de las clínicas 5 a 10 (clínicas con cuatro pacientes o menos, véase cuadro 1).
R esultados audiom étricos m ulticéntricos con el dispositivo Vibrant Soundbridge 369
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B Umbral auditivo a 1 kHz (dB HL)
Fig. 5. Ganancia individual a nivel um bral, a 0.5 (A), 1 (B ), 2 (C) y 4 (O) kHz, en función del
um bral a u d itivo del paciente a esa frecuencia, en 62 sujetos. Las líneas indican la ganancia
deseada según la regla NAL-R. Los diferentes sím bolos corresponden a diferentes clínicas.
Se reunieron los resultados de las clínicas 5 a 10 (las que atendieron cuatro pacientes o
menos, véase cuadro 1).
La ilu stra ció n continúa en la página siguiente

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D Umbral auditivo a 4 kHz (dB HL)
Fig. 5 (C ontinuación)
rao (límites tres cuartos de lo máximo). Para el ajuste de GHF, que puede variar entre
1 y 11, el valor prom edio fue de 10 (límites de 9 a 11) en comparación con 11 (límite
de 6 a 11), respectivamente. Para el ajuste de GLF, que puede variar entre 1 y 13, el
valor promedio fue de 7 (límites de 4 a 13) en comparación con 8 (límites de 5 a 11),
respectivamente.
A Frecuencia (kHz)
B Frecuencia (kHz)
Fig. 6. A, ganancia individual a nivel umbral en función de la frecuencia en los 10 sujetos

con ganancia relativamente mala, según la selección de la figura 4. El promedio también se
presenta como línea gruesa. B, gráfica comparable en los 10 sujetos con ganancia relativa
mente alta.
Al com parar las figuras 6A y 6B a 2 kHz, la diferencia entre los dos subgrupos fue
limitada pero significativa (prueba t, p > 0.05). En las otras tres frecuencias, las
diferencias fueron mucho mayores. En la figura 4, los datos de pacientes de diferentes
clínicas fueron indicados por símbolos diferentes, pero se reunieron todos los datos de
las clínicas 5 a 10 (las clínicas con cuatro individuos o menos). Un análisis visual
sugiere que no hay una relación obvia entre la posición de los datos y la clínica. Todas
las clínicas con más de cuatro pacientes tuvieron casos con ganancia relativamente
mala y relativam ente alta. El siguiente paso fue averiguar si la ganancia a nivel umbral
era comparable con la ganancia o indicativa de ésta a mayores niveles de impulso, es
decir, ganancia del habla a NCL. Esta última ganancia se define como la variación
entre logoaudiometrías con auxiliar y sin él, a 65 dB. Se dispuso de las logoaudiometrías
de 17 pacientes de 6 a 10 clínicas. La figura 7 muestra esta comparación. En promedio,
se encontró una pequeña diferencia de 2.5 dB; la ganancia a nivel umbral fue de 2.5 dB
mayor que la determinada por la logoaudiometría. Se encontró una dispersión en los
resultados. En dos casos (11%), la ganancia para el habla fue de 10 dB o más por
debajo de la ganancia a nivel umbral (10 y 12 dB, respectivamente).
Para averiguar si era identificable el habla, en caso que ésta fuera audible, se
predijo una puntuación de identificación del habla con base en la audibilidad calculada
de sonidos del habla en conversación normal. La figura 8 muestra las puntuaciones que
se predijeron en comparación con las puntuaciones medidas. En promedio, hubo una
buena correspondencia: la diferencia fue de 0% con SD de 17% (cuadro 2). Una
valoración similar de testigos con aparatos auditivos ordinarios demostró un resultado
comparable con SD menor marginalmente. En la figura 8, una línea de 45° llamó la
atención a los puntos en que hubo coincidencia perfecta entre las cifras esperadas y
observadas. Además, están indicadas dos o más líneas a +30% y —30%, es decir, al
doble de SD de los testigos. Se considera que la región entre estas dos líneas tiene un
intervalo de confianza (CI) de 95%. Tres pacientes tuvieron resultados por debajo de
la línea de —2 SD. Se ignora si estos malos resultados se debieron a factores técnicos
o a factores relacionados con el paciente. Por tanto, estos tres casos se consideraron de
modo individual. El caso 1 tuvo afección auditiva simétrica de nivel auditivo (HL) de
Ganancia a nivel umbral (dB)
Fig. 7. Ganancia para habla a nivel de conversación normal (NCL) en comparación con la
ganancia a nivel umbral (valor promedio a 0.5, 1, 2, 4 kHz) en todos los sujetos en que se
realizó logoaudiometría (n = 17).
Puntuación calculada (%)
Fig. 8. Puntuación de identificación de palabras medida en función de la puntuación

esperada y calculada en todos los sujetos en que se obtuvieron puntuaciones de palabras
con monosílabos presentados a nivel de conversación normal (n = 38). Los símbolos diferen
tes se refieren a lenguajes diferentes del material de habla. La línea 45° se indica como una
línea completa; las líneas discontinuas indican el límite de confiabilidad en 95% calculado a
partir de los datos del grupo testigo. Círculo = francés; triángulo = alemán; X = holandés.
67 dB (afección promedio de 0.5, 1,2 y 4 kHz). Sorprendentemente, la logoaudiometría

con audífonos del paciente antes de la cirugía fue bastante mala; incluso a niveles de
presentación de 80 y 100 dB, la puntuación fue de 0%. Este audiograma sugiere que
hubo problemas de procesamiento auditivo central y su sitio interrogante sobre si este
paciente debió haber sido incluido en el estudio. El caso 2 tuvo afección auditiva simé
trica de 65 dB HL. No se contaba con logoaudiometría prequirúrgica, pero las puntua
ciones de umbrales con auxiliar y de identificación del habla también con auxiliar sí
estaban disponibles, y se habían obtenido con el aparato auditivo detrás de la oreja
usado en el oído que se implantó luego. Esta información permitió comparar las pun-
Cuadro 2. Diferencia entre puntuación de identificación de palabras medida

y esperada por prueba
Idioma Núm. en la prueba Valor promedio (%) Desviación estándar (%)
Alemán 25 -3 20
Holandés 7 5 11
Francés 5 3 22
Total de grupo 37 0 17
Testigos 21 -2 15
tuaciones de identificación de palabras esperadas y medidas con el auxiliar auditi

vo ordinario previo. Se encontró una discrepancia en 40%, que concuerda con el
resultado obtenido con Vibrant Soundbridge, según se presenta en la figura 8. El caso
3 fue uno de cinco con un autoprocesador que no tenía programación óptima. Así, el
límite dinámico tal vez haya sido demasiado limitado, y esta limitación podía haber
afectado la señal del habla amplificada. Estos informes de casos sugieren que los
factores relacionados con el paciente estuvieron incluidos en los casos 1 y 2.
En la figura 8, los diferentes símbolos se refieren a una de las tres diferentes
pruebas utilizadas (que sólo difirieron en idioma). El cuadro 2 muestra, para cada
lenguaje, la correspondencia entre las puntuaciones esperada y observada. Las puntua
ciones promedio fueron cercanas a 0% (diferencias no significativas, prueba í), en
tanto que una comparación de las puntuaciones promedio para cada idioma mostraron
diferencias que no fueron significativas (prueba t de Cochran).10
COMENTARIO Y RESUMEN
Aunque todos los procesadores de sonido (incluso el volumen) se ajustaron según

un método estricto y se afinaron de manera individual, hubo variación notable en los
valores de ganancia. Esta dispersión no se relacionó con el grado de afección auditiva
(figs. 4 y 5). Podrían haber estado incluidas razones técnicas o anatómicas. La figu
ra 6 muestra que el ancho de banda de la respuesta de frecuencias fue bastante limitada
en el subgrupo de individuos con ganancia relativamente mala, pero no en los que
tuvieron ganancia relativamente alta. Una posible razón de este dato serían los ajustes
de procesador de audio. Este ajuste de volumen y GHF y GLF de los dos grupos fueron
comparables.
En la mayoría de pacientes con ganancia relativamente mala, la ganancia mayor se
encontró en la región de 1 a 2 kHz. Esta es la región donde el transductor tiene su
resonancia,8 lo que sugiere que la razón para una ganancia relativamente mala en
algunos pacientes sería la calidad del acoplamiento del transductor al yunque. De
hecho, los estudios en huesos temporales han indicado que si el transductor está mal
colocado con una fijación floja, se observa pérdida de transferencia de energía mecá
nica en altas frecuencias (por arriba de 2 kHz). En caso de fijaciones especialmente
malas, en que el transductor apenas toca el yunque, también se observa una reducción
de potencia en frecuencias bajas (por debajo de 1 kHz) (B. Katz, G. Ball, comunica
ción personal). Así, un objetivo fundamental durante la cirugía es asegurar la fijación
y posición ideales del transductor.
La comparación entre ganancia a nivel umbral y la más importante ganancia en el
habla de conversación normal, como se presenta en la figura 7, sólo mostró diferencia
menor (dentro de 6 dB) en la m ayoría de los pacientes. Tal resultado indica que la
ganancia medida con mediciones umbral también es eficaz a niveles del habla normal,
dato que concuerda con los resultados de experimentos de incremento de volumen en
pacientes con Vibrant Soundbridge.20 Además indica que la mayoría de enfermos pre
fiere ajustes de tal form a que el dispositivo funcione de modo predominantemente
lineal a niveles de entrada hasta el nivel de conversación normal. Así, en la mayoría de
los enfermos la ganancia a nivel umbral puede considerarse indicador de la ganancia
del habla normal. Los datos de cinco pacientes con un procesador de audio que no
estaba programado de manera óptima respecto al ajuste de potencia máxima estuvie
ron dentro de 6 dB de la línea de 45°. Sus resultados concordaban bien con los de otros
pacientes en esta parte del análisis.
La figura 5 m uestra una comparación en cada frecuencia seleccionada entre ga

nancia medida y ganancia deseada en NAL-R. Puede cuestionarse la selección de la
regla NAL-R para esta comparación, porque esta regla se concibió para auxiliares
auditivos lineales. Estudios recientes han sugerido que las prescripciones de NAL-R
también son adecuadas para aparatos no lineales a niveles de impulsos moderados de
60 a 70 dB.913 Como ya se mencionó, la ganancia a nivel umbral en la mayoría de
pacientes con Vibrant Soundbridge fue comparable con la del nivel de conversación
normal. Al considerar todos estos factores, parece aceptable la selección de NAL-R.
La principal ventaja de haber seleccionado la regla NAL-R en lugar de reglas elabora
das recientemente para aparatos auditivos no lineales, es que aquélla se ha valorado
clínicamente en varios estudios. Además, las reglas de prescripción para dispositivos
no lineales prescriben ganancias específicas de frecuencia que no pueden usarse en
este estudio porque se midió una ganancia supraumbral inespecífica de frecuencia.
La diferencia absoluta entre ganancia medida y ganancia blanco de NAL-R, como
se calculó en la figura 5, fue 1.6 a 2.6 veces mayor que los valores publicados obteni
dos en pacientes con auxiliares auditivos ordinarios.19 Así, la dispersión observada en
la figura 5 es mayor de lo esperado. La amplitud de banda limitada de la curva de
ganancia de frecuencia como se ilustra en la figura 6, que resulta en una baja ganancia
general en un subgrupo de individuos, al parecer es la causa de esta observación.
Las figuras 4 y 5 sugieren que no hubo un efecto mayor de la clínica en que los
pacientes se sometieron a cirugía, y que los resultados audiométricos son bastante
uniformes entre clínicas y también entre cirujanos.
La segunda interrogante fue si la ganancia resultó eficaz (es decir, si el habla fue
audible, reconocible por el sujeto, o si la calidad del habla resultaba inadecuada, o la
señal amplificada demasiado ruidosa para permitir una buena identificación del habla).
Para estudiar esta interrogante, se predijeron puntuaciones de identificación del habla
con umbrales con auxiliar y se compararon con los valores medidos. La figura 8
muestra que hubo una buena correspondencia entre valores esperados y observados,
una correspondencia comparable con la de testigos que utilizaron aparatos auditivos
corrientes. Este dato sugiere que la calidad del sonido amplificado es adecuada. Tres
pacientes tuvieron puntuación por debajo de la línea —2 SD del grupo testigo. Como
se ignoraba si esas puntuaciones fueron causadas por factores técnicos o relacionados
con el paciente, estos tres casos se consideraron de m anera individual. Se concluyó que
tal vez factores vinculados con los pacientes tuvieron una importante función en dos
de esos tres casos. Como se indica en la sección de Métodos, quizá los procesadores de
audio de cinco de los individuos no se hayan programado de manera óptima respecto
a la potencia máxima y podían haber producido un límite dinámico demasiado limita
do. Este límite dinám ico limitado podía haber afectado el habla amplificada y dado
lugar a los resultados peor de lo esperado en el tercer caso con puntuación debajo de
la línea de - 2 SD. Sin embargo, en los otros cuatro casos en que no se había progra
mado de manera óptima la potencia máxima, se observaron puntuaciones dentro de los
límites de 2 SD. Uno de los problemas de esta valoración de puntuaciones de identifi
cación de palabras esperada en comparación con la observada es que las pruebas
utilizaron idiomas diferentes. Un análisis por idioma demostró diferencias menores y
no significativas (cuadro 2), lo que sugiere que resulta aceptable promediar los resul
tados de todos los pacientes.
No se contó con los resultados de uno de 63 pacientes porque este enfermo expe
rimentó ganancia insuficiente. Sus umbrales sin auxiliar fueron cercanos o incluso
iguales a los umbrales máximos en los límites de aplicación. Debe mencionarse que en
fecha reciente el fabricante cambió los umbrales superiores de los límites de aplica
ción. En lugar de 85 y 95 dB HL a 2 y 4 kHz, como se muestra en la figura 2, ahora los
umbrales superiores son de 80 y 85 dB HL.
La conclusión general es que la mayoría de los pacientes se benefició claramente
con Vibrant Soundbridge. Sin embargo, hubo un subgrupo de individuos con baja
ganancia. La razón principal para la ganancia baja pareció ser una amplitud de banda
limitada de las señales sonoras amplificadas. La posición y fijación del transductor
también pudieran tener relación. Asimismo es posible concluir que cuando el habla era
audible, también era reconocible, lo que sugiere que la calidad del habla amplificada
es adecuada.
Este estudio está enfocado en mediciones de campo sonoro para valorar la eficacia
de Vibrant Soundbridge. Como ya se indicó, debido a la estructura del estudio, no
pueden obtenerse conclusiones sobre posibles valores añadidos de Vibrant Soundbridge
respecto a dispositivos ordinarios avanzados actuales. Para estudiar este tema se re
quieren estudios cruzados. Una pregunta de investigación importante se refiere a las
opiniones de los enfermos sobre aspectos sobre calidad en sonido, comodidad, facili
dad para el escucha, etc., y de qué manera tales aspectos de Vibrant Soundbridge
pueden compararse con los de auxiliares auditivos corrientes. Resultados preliminares
y una gran serie de individuos en la clínica de Hannover, donde se compara Vibrant
Soundbridge con auxiliares auditivos comunes utilizados antes por los pacientes, re
sultan alentadores.15
AGRADECIM IENTO
Parte de este estudio fue financiada por Symphonix Devices Inc., San José, California,
USA. Los autores agradecen a M. W inter, K. Archer, T. Nunn, C. M cKinnery, M. M ondain, M.
Quinlan y J. Reíd por su invaluable ayuda.
BIBLIOGRAFIA
1. Ball G, H uber A, Goode RL: Scanning láser Doppler vibrometry of the middle ear ossicles.
Ear Nose Throat J 76:213-218,1997
2. Brinkmann K, Richter U: Ensuring reliability and comparability of speech audiometry
in Germán. In M artin M (ed): Speech Audiometry. London, W hurr Publishers, 1997, p p
106-130
3. Boothroyd A: Development in speech audiometry. Sound 2:3-10,1968
4. Bosman AJ: Speech perceptionby the hearing im paired [dissertation]. Utrecht, State Uni-
versity of Utrecht, 1989
5. Byme D, Dillon H: The National Acoustics Laboratories' (NAL) new procedure for se-
lecting the gain and frequency response of a hearing aid. Ear Hear 7:257-265,1986
6. Byme D, Parkinson A, Newall P: Hearing aid gain and frequency response requirements
for the severely/profoundly hearing impaired. Ear Hear 11:40-49,1990
7. Ching TYC, Newall P, Wigney D: Comparison of severely and profoundly hearing-
impaired children's ampliflcation preferences w ith the NAL-RP and the DSL 3.0 pre-
scriptions. Scand Audiol 26:219-222,1997
8. Dietz TG, Ball GR, Katz BH: Partially implantable vibrating ossicular prosthesis. In: Digest
of technical papers: 1997 International Conference on Solid-state Sensors and Actuators,
IEEE Electron Device Society. Chicago, 1997, p p 433-436
9. Dillon H, Byme D, Brewer S, et al: NAL Non-linear: User Manual. Chatswood, Australia,
National Acoustics Laboratories, 1998
10. Ferguson GA: Statistical Analysis in Psychology and Education. Tokyo, McGraw-Hill,
1976
11. Gan RZ, Wood MW, Ball GR, et al: Im plantable hearing device performance measured by
láser Doppler interferometry. Ear Nose Throat J 76:297-309,1997
12. Gitles TC, Tillman-Niquette P: FIG6 in ten. Hear Rev 2:28-30,1995

13. Helias J, C haurand A, Lafon JC: Analyse de la perception de la parole de l'enfant sourd.
Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 111:333-339,1990
14. Lenarz T, Weber BP, Mack KF, et al: The Vibrant Soundbridge: A new kind of hearing
aid for sensorineural hearing loss. 1: Function and initial clinical experience. Laryngorhi-
nootologie 77:247-255,1998
15. Maniglia AJ: Implantable hearing devices. Otolaryngol Clin North Am 22:175-200,1989
16. Mueller HG: Hearing aids and people: Strategies for a successful match. Hear Journal
49:13-28,1996
17. Mueller G, Killion MC: An easy method for calculating the Articulation Index. Hear
Journal 43:14-17,1990
18. Sammeth CA, Peek BF, Bratt GW, et al: Abilíty to achieve gain-frequency response and
SSPL-90 under three prescription formulas w ith in-the-ear hearing aids. J Am Acad Audiol
4:33-41,1993
19. Snik AFM, Cremers CWRJ: First audiometric results w ith the Vibrant Soundbridge, a
semi-implantable hearing device for sensorineural hearing loss. Audiology 38:335-338,
1999
20. Snik AFM, Mylanus EAM, Cremers CWRJ: Implantable hearing devices for sensorineural
hearing loss; a review of audiometric data. Clin Otolaryngol 23:414-^419,1998
21. Suzuki J-I, Kodera K, Nagai K, et al: Partially implantable piezoelectric middle ear hearing
device. Otolaryngol Clin N orth Am 28:99-106,1995
22. Van den Heuvel J, Goverts ST, Kapteyn TS: Evalúation of fitting rules w ith a programmable
hearing aid. Audiology 36:261-278,1997
Ad F. M. Snik, PhD
Departm ent of Otorhinolaryngology
University Hospital Nijmegen
PO Box 9101
6500 HB Nijmegen
The Netherlands
Aparato auditivo electromagnético
semiimplantable en el oído medio
para hipoacusia neurosensorial
moderada a grave
J. V. D. Hough, MD, R. Kent Dyer, Jr., MD,

Pamela Matthews, MS, CCC-A y M ark W. Wood, M D
Los muchos avances notables en cirugía microscópica del oído que tuvieron lugar
en decenios recientes han proporcionado alivio a individuos con sordera profunda y a
quienes padecen hipoacusia conductiva. El mayor grupo de individuos con afección
auditiva, los que tienen hipoacusia neurosensorial (SNHL) moderada a grave, a m enu
do son presa del desaliento' al encontrar que la amplificación con auxiliares auditivos
externos es la única opción terapéutica disponible. A pesar de las muchas mejoras en
tecnología de auxiliares auditivos, los de tipo ordinario continúan con importantes
limitaciones como ganancia funcional limitada, mala calidad sonora, dificultad para
oír en el ruido, presencia de retroalimentación, molestia, efectos oclusivos y factores
estéticos. Estas limitaciones de los aparatos auditivos corrientes han aumentado el
interés en los aparatos auditivos implantables.
ANTECEDENTES
La búsqueda de métodos para transmitir sonido amplificado al oído interno me

diante la vibración directa de un implante fijo a la cadena osicular requiere escoger
entre dos tecnologías básicas: acoplamiento electromagnético y piezoeléctrico. W ilska15
valoró inicialmente la inducción electromagnética al colocar una prótesis de hierro de
10 mg en la membrana timpánica en un sujeto con audición normal. El campo electro
magnético generado por una bobina situada en el conducto auditivo creó una vibración
E s te e stu d io fu e fin a n c ia d o en p a rte co n fo n d o s de S O U N D T E C , In c., O k la h o m a C ity , O k la h o m a .

El D r. H o u g h e s el fu n d a d o r y p rin c ip a l a c c io n is ta y lo s D res. D y e r y W o o d , y P a m e la M a tth e w s ta m b ié n
son a c c io n is ta s d e S O U N D T E C , Inc.
H o u g h E a r In stitu te (JV D H , M W W , R K D ); D e p artm e n t o f O to rh in o la ry n g o lo g y -H e a d and N eck

S u rg e ry , U n iv e rsity o f O k la h o m a H e alth S c ie n c e s C e n te r (JV D H , R K D ); O to lo g ic M ed ic a l C lin ic , Inc.
(JV D H ); an d S O U N D T E C , Inc. (P M ), O k la h o m a C ity , O k la h o m a
391
392 J. V. D. Hough y cois.
recíproca de la prótesis y fue percibido por el paciente como un tono claro. En años
recientes, Hough,9 Fredrickson,5 Rutschmann,13 Glorig,6 Goode,7 M aniglia,12 y Kartush11
han colocado imanes en la membrana timpánica y en diversos sitios dentro del oído
medio y la mastoides para impulsar la cadena osicular directamente por acoplamiento
electromagnético.
El cristal piezoeléctrico fue investigado por primera vez como impulsor del oído
medio por V em on.14 Luego, Hough y Vemon (observaciones no publicadas, 1980)
investigaron el uso de cristales piezoeléctricos colocados temporalmente en la cadena
de huesecillos de voluntarios sometidos a cirugía habitual del oído medio. Este acopla
miento produjo excelente amplificación del sonido, pero problemas relacionados con
la fijación del cristal, conservación de la conexión eléctrica y aislamiento desalentaron
desarrollos subsecuentes de este concepto.
Al inicio del decenio de 1980, los investigadores de Hough Ear Institute comen
zaron a estudiar el uso de imanes implantables permanentes de tierras raras fijos a la
cadena osicular en diversas localizaciones.3 Se concibieron tres diferentes configura
ciones de implante: un imán toroidal (con forma de dona) diseñado para colocarse
alrededor de la articulación incudoestapedial, un diseño interpuesto entre el mango del
martillo y el promontorio, y uno entre la cabeza del estribo y el martillo. Imanes
hechos de boro, hierro y neodimio (NdFeBo) fueron galvanizados con oro y sellados
herméticamente con Parylene C (Union Carbide, Danbury, CT).
En 1988, se realizó el primer estudio a largo plazo en cinco pacientes con SNHL
moderada, mediante un implante de NdFeBo en la articulación incudoestapedial.9 Lue
go de buenos resultados auditivos iniciales y a pesar de recubrimiento y galvanizado,
hubo oxidación del materia] magnético debido a la penetración de la unidad. Esta oxi
dación produjo pérdida de la potencia magnética y obligó a retirar todos los implantes.
Se escogió entonces un imán de samario cobalto (Sm-Co), tierras raras para sus
tituir el de NdFeBo en una segunda generación de implantes. Para compensar su menor
potencia magnética, los imanes de Sm-Co se hicieron más pesados que el diseño pre
vio. Tres de los cinco pacientes originales se sometieron a reimplante con estos imanes
de Sm-Co recién diseñados en 1990.' Los resultados auditivos iniciales con auxiliares
en los tres pacientes fueron alentadores. Los umbrales auditivos residuales posopera-
torios sin auxiliar medidos a los seis meses después de la cirugía fueron mucho peores
que los umbrales previos a la colocación del implante, en las altas frecuencias. Este
cambio de umbral obligó a retirar los implantes.
Los progresos en tecnología, pruebas en laboratorio y experimentos en animales
realizados entre 1990 y 1996 proporcionaron muchas respuestas fundamentales. En
1996, el problema de penetración de nuevo se solucionó al incluir el implante en una
lata de titanio soldada con láser que entonces podía fijarse a la articulación incudo
estapedial mediante un alambre de titanio. Se contó también con un imán de Sm-Co
más potente, lo que permitió reducir el tamaño y el peso del implante. Por último, la
prótesis misma se rediseñó como un cilindro lo que dejó el imán en alineamiento
coaxil con la bobina del conducto auditivo y cercano de la superficie interior de la
membrana timpánica. Este rediseño proporcionó mejor acoplamiento magnético.
En abril de 1998, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense aprobó
un estudio de factibilidad fase I que incluyó a cinco pacientes. Este artículo informa los
resultados de los cinco individuos participantes en este estudio de factibilidad. En el
presente, se realiza un estudio clínico multicéntrico fase II de FDA de 100 pacientes
que se usó en 10 sitios en diversas localizaciones de Estados Unidos. Para este es
tudio se analiza clínicamente un diseño de implante más nuevo que usó un imán de
Aparato auditivo electromagnético semiimplantable en el oído medio para SNHL 393
NdFeBo más potente. En la actualidad, este imán se fabrica con el nombre de sistema
auditivo de conducción directa (DDHS) SOUNDTEC (SOUNDTEC, Oklahoma City,
Oklahoma). Los resultados preliminares de este estudio de fase II deben ser dados a
conocer pronto por la FDA.
PRINCIPIO DE OPERACION
SOUNDTEC DDHS opera en un principio básico de que el sonido puede conducirse

al oído medio a través de transmisión no acústica mediante acoplamiento electromagné
tico con un imán permanente. Las señales acústicas son percibidas por el micrófono o el
procesador de sonido y se transforman en señales eléctricas. Luego éstas se amplifican,
programan y envían a la bobina situada en el conducto auditivo. La interacción entre el
campo electromagnético alternante de la bobina y el imán implantado resulta en fuerzas
atractivas y repulsivas vibratorias que impulsan directamente los huesecillos del estribo
al caracol, lo que produce una percepción del sonido amplificado (fig. 1).
MATERIALES Y METODOS
Descripción del dispositivo
SOUNDTEC DDHS está formado por dos componentes: el implantado en la cavi

dad del oído medio y el externo formado por un procesador de sonido que se lleva
Fig. 1. Principios de operación del sistema auditivo de conducción directa (DDHS) SOUNDTEC.
detrás de la oreja (BTE) y una bobina electromagnética incorporada en un molde

hecho a la medida y que queda en la profundidad del conducto auditivo (equipo de
molde y bobina, ECA).
Porción implantada
Con base en principios anatómicos y mecánicos, la localización óptima para colo

car el imán es la articulación incudoestapedial. La posición de la cadena de huesecillos
es seleccionada también por su accesibilidad quirúrgica, desempeño, seguridad para el
implante, y estabilidad. La transmisión vibratoria hacia el oído interno mejora con el
alineamiento electromagnético coaxil del implante con la bobina en ECA. Debido a
que la fuerza del campo electromagnético varía según el cubo de la distancia entre la
bobina y el imán, la distancia entre la bobina y el imán está diseñada para que sea
mínima.
El imán (magnetizado en todo su eje longitudinal) está cubierto con Parylene C y
sellado de manera hermética en un cilindro de titanio soldado con láser. Un anillo
de alambre de aleación de titanio para la fijación proporciona un método biológica
mente mejorado para asegurar el implante alrededor de la articulación incudoesta
pedial (fig. 2). El alambre se proporciona en dos orientaciones anatómicas para aco
modarse al oído derecho o al izquierdo. El anillo de fijación se coloca fuera del centro
en el eje largo del cilindro para colocar el implante cerca de la cara inferior de la
membrana timpánica y lejos del promontorio. El implante de Sm-Co utilizado en
el estudio de factibilidad de FDA pesaba 41 mg. El implante de NdFeBo usado en el
estudio clínico de fase II es aun menor, y sólo pesa 27 mg. El material de NdFeBo
mejorado permitió a sus creadores mantener el mismo nivel de energía mediante un
imán más pequeño y ligero.
PROCESADOR
DE SONIDO
MICROFONO
HUESECILLOS DEL OIDO MEDIO
CONTROL
DE VOLUMEN ' \ IMPLANTE
Wk \
* V8?
INTERRUPTOR CARACOL
I \ i , w ‘;
* # íí>- V h"'- ■
EQUIPO DE MOLDE— -
PARA OIDO Y BOBINA
BOBINA ELECTROMAGNETICA
Fig. 2. Procesador de sonido SOUNDTEC DDHS, equipo de molde y bobina, e implante.

Porción externa
Para facilitar el acceso con objeto de m ejorar la electrónica del amplificador, el

actual aparato externo consiste en un procesador de sonido BTE análogo. Se han
creado prototipos para usarse dentro del oído (ITE) y en el conducto (ITC) y pronto
comenzarán a utilizarse. En los tres diseños de procesadores, la bobina electromagné
tica queda incluida en un molde hecho a la medida que queda asentado en el conducto
auditivo y que lleva la punta de la bobina a aproximadamente 4 mm del implante
(fig. 2).
El actual procesador de sonido BTE de SOUNDTEC DDHS consiste en un micró
fono, un preamplificador y un amplificador de energía. El procesador utiliza un siste
ma de compresión de entrada de doble canal y con amplio límite dinámico. El am pli
ficador de potencia Class D tiene una batería con excelente duración (600 horas, lo que
equivale a dos a cuatro semanas de uso de tiempo completo).
Procedimiento quirúrgico
La técnica quirúrgica es un método de estapedectomía transcanal sencillo y bien

conocido de suerte que la cirugía puede realizarse en pacientes ambulatorios o como
procedimiento de consultorio. Se hace bajo anestesia local con una técnica de estape
dectomía transcanal estándar con la que están familiarizados casi todos los otorrinolarin-
gólogos, y puede concluirse en menos de 45 minutos.
Se hace una incisión de Rosen en la pared posterior del conducto y se diseca un
colgajo timpanomeatal de estapedectomía estándar para exponer la mitad posterior de
la cavidad timpánica. Quizá sea necesario retirar hueso de la porción posterosuperior
de la pared del conducto para ver de manera adecuada la supraestructura del estribo.
La mucosa de la cápsula de la articulación incudoestapedial se incide delicada
mente con un bisturí articular en hoz muy fino, y se completa la separación de la
articulación incudoestapedial con un bisturí redondo para esta articulación. La presión
inicial al hacer esta incisión debe dirigirse en sentido anterior de tal forma que el
tendón del músculo del estribo actúe como puntal para sostener de manera segura la
supraestructura del estribo en su posición, y reducir al mínimo la probabilidad de
dañarla (fig. 3). La apófisis larga del yunque se eleva entonces lo suficiente para
perm itir la inserción del anillo de fijación en el espacio articular. La elevación del
yunque se realiza con una técnica de cabestrillo de sutura de diseño especial (fig.
4A-D) o con un gancho de ángulo recto SOUNDTEC (SOUNDTEC, Oklahoma City,
Oklahoma).
Una sutura modificada de seda 4-0 con una bola de acero de 1 mm colocada en el
extremo de la hebra de la sutura se introduce en el área de la ventana oval, anterior o
posterior al yunque. La punta del instrumento magnético de recuperación de sutura
SOUNDTEC (SOUNDTEC, Oklahoma City, Oklahoma) se dirige al lado opuesto del
yunque y se utiliza para hacer avanzar la sutura bajo la apófisis larga. La técnica de
cabestrillo de sutura permite elevar el yunque con la mano no dominante durante la
inserción del im plante (fig. 4). Esta se realiza con un instrum ento de inserción
SOUNDTEC operado por aspiración (SOUNDTEC, Oklahom a City, Oklahoma)
(fig. 5) o bien con la pinza de boca abierta para sostener el cilindro SOUNDTEC
(SOUNDTEC, Oklahoma City, Oklahoma). Un sistema de aspiración variable contro
lado con pedal (Hough-Cadogan Foot-pedal Suction Control [Cadogan Manufactu-
ring, Oklahoma City, OK]) permite al cirujano controlar la intensidad de la aspiración
Fig. 3. Incisión de la cápsula mucosa de la articulación incudoestapedial.
mediante el procedimiento quirúrgico. Durante el proceso de inserción del implante

sólo se utilizan instrumentos y espejos no magnéticos de diseño especial para permitir
colocar el implante.
Luego de colocar el anillo de fijación de alambre, se permite que la apófisis
lenticular vuelva a unirse con la cabeza del estribo a través del anillo. Se formará una
unión fibrosa durante el proceso de cicatrización para restablecer la continuidad de la
articulación incudoestapedial.
La colocación del anillo de fijación se ajusta de tal forma que el cilindro del imán
quede en alineación axil con el conducto auditivo. Esta alineación se realiza con faci
lidad y precisión conforme el cirujano mira por el conducto y alinea el cilindro de
suerte que la porción superior plana de éste se ve por completo, en tanto que sus lados
apenas se ven circunferencialmente alrededor de los bordes de la parte superior del
cilindro. Esta posición asegura buena alineación axil con la bobina de ECA. Para
estabilizar el implante se coloca un molde hecho de esponja de gelatina absorbible
alrededor de él, al término del procedimiento (fig. 6). Se tiene cuidado especial de que
el promontorio, la pared posterior del conducto y la cara inferior de la membrana
timpánica no entren en contacto con el implante porque ese contacto incrementa el
riesgo de formación de adherencias. Si hay una estrecha posición con las estructuras
adyacentes del oído medio, pueden introducirse pequeños discos de hoja de película de
gelatina absorbible. Por último, el colgajo timpanomeatal se vuelve a su posición
original y se concluye la cirugía.
En individuos con una cavidad del oído medio poco profunda o cuando hay dis
función de la trompa de Eustaquio, el imán puede quedar en cercana aposición con la
superficie interna de la membrana timpánica. En este caso se recomienda utilizar un
pequeño disco de cartílago, que se obtiene fácilmente a través de una incisión indepen
diente del trago, para reforzar la superficie interna de la membrana timpánica con
objeto de reducir al mínimo el riesgo de expulsión del implante. Esta técnica de cubier
ta de cartílago fue descrita antes como método para aumentar la biocompatibilidad de
prótesis de reemplazo osicular total (TORP) de Plastipore (Smith & Nephew, Bartlett,
Fig. 4. Retracción lateral de la apófisis larga del yunque. A, se coloca una sutura 4-0 de
seda modificada en un lado de la apófisis larga del yunque. B, se introduce un instrumento
de recuperación de sutura SOUNDTEC en el lado opuesto. C, el imán del instrumento de
recuperación de sutura atrae el metal en el extremo de la hebra de sutura. D, la sutura se
desliza sólo para rodear la apófisis larga del yunque.
Fig. 5. El instrumento de inserción SOUNDTEC estabiliza el cilindro del implante en tanto que
el anillo de inserción de alambre se coloca alrededor de la cabeza del estribo.
TN) que están diseñadas para entrar en contacto con la cara interna de la membrana
timpánica.4 Los autores han usado en ocasiones la técnica de cubierta de cartílago
ocasionalmente, cuando ha sido necesario, y hasta la fecha no han tenido el problema
de expulsión de implante.
Fijación posoperatoria actual
Luego de concluir la cirugía se deja pasar un periodo de 10 semanas antes de

ajustar el procesador de sonido externo. Una vez concluida la cicatrización, se utiliza
un accesorio, el SOUNDTEC Search Coil (SOUNDTEC, Oklahoma City, Oklahoma)
para localizar el área blanco óptima para posicionamiento preciso de la bobina electro
magnética dentro del ECA. Durante este procedim iento de búsqueda de la bobina, se
pide al paciente que indique cuándo un tono audible inducido por la búsqueda de la
bobina es percibido como más intenso mientras que la punta de la bobina de búsqueda,
que se colocó en el conducto auditivo, se mueve en varias localizaciones a lo largo de
la superficie de la membrana timpánica. Este punto de máxima intensidad se convierte
en el blanco de alineación óptimo entre bobina de ECA e implante.
A menudo el implante se verá en el cuadrante posterosuperior bajo la membrana
timpánica luego que tuvo lugar la cicatrización. La relación sistemática entre posición
del implante y flujo magnético máximo puede elim inar la necesidad de búsqueda de la
bobina en el futuro.
El ECA se ajusta 10 semanas después de la cirugía y el aparato se activa en ese
momento.
Fig. 6. El cilindro de implante se alinea axilmente con el conducto auditivo y se sostiene

temporalmente con Gelfoam (Upjohn, Kalamazoo, Michigan).
Criterios de selección de pacientes para el método de la Food

and Drug Administration estadounidense
Los criterios de inclusión de candidatos a recibir el implante son:
1. SNHL simétrica bilateral.

2. SNHL moderadamente leve o grave (fig. 7).
3. Umbrales de conducción ósea dentro de 10 dB de los umbrales de conducción
aérea.
4. Promedio de tonos puros de alta frecuencia (PTA) de 1 000, 2 000 y 4 000 Hz
entre 35 y 70 dB de nivel auditivo (HL).
5. Pacientes con puntuaciones de discriminación iguales o mayores de 60% en la
lista de seis palabras de Northwestern University (NU-6) bilateralmente.
6. Duración de la hipoacusia de por lo menos dos años sin fluctuación.
7. Experiencia con auxiliar auditivo reciente de por lo menos seis meses y uso de
un auxiliar auditivo bien ajustado en el oído que se implantará, al menos por
tres meses.
8. Edades entre 21 y 80 años.
Existen otros requerimientos:
1. Los pacientes no pueden tener antecedente de otitis externa o media crónicas,

o de patología retrococlear.
2. Deben tener habilidades cognoscitivas y motivación importantes.
3. El tamaño del conducto debe ser adecuado para aceptar el ECA profundo.
4. Los pacientes deben encontrarse insatisfechos con su auxiliar auditivo (según
la definición del estudio).
Frecuencia en Hz
Fig. 7. Criterios audiométricos de candidatos para SOUNDTEC DDHS (umbrales de con

ducción aérea de tonos puros). Se incluyen los límites de los umbrales de conducción aérea
mayor y menor.
Descripción del estudio
El estudio de factibilidad de la FDA con cinco sujetos se concluyó en abril de

1998. Las medidas de los resultados obtenidos seis meses después de la cirugía se
compararon con los datos preoperatorios de referencia. Los resultados de este estudio
son el tema principal de este artículo.
Uno de los cinco pacientes se clasificó como un cuadro adverso y no se incluyó en
este análisis. El oído medio de este paciente se exploró, y se liberaron adherencias
cicatrizales de unión. En la actualidad el individuo refiere buena ganancia funcional
con SOUNDTEC DDHS.
Todos los pacientes de este estudio habían tenido auxiliares auditivos ordinarios
bien ajustados que satisfacían la regla revisada de los National Acoustic Laboratories
(NAL-R)2 al menos tres meses antes del implante. Los criterios de aprobación de la
respuesta de frecuencia del auxiliar auditivo del paciente son ± 5 dB para 500 Hz hasta
2 000 Hz, y ± 12 dB para 3 000 y 4 000 Hz para el objetivo NAL-R, con el uso de
mediciones reales en el oído. La comparación con auxiliares auditivos bien ajustados
es esencial. Obviamente, un dispositivo implantable debe ser mejor que los auxiliares
auditivos disponibles en la actualidad.
RESULTADOS
Datos objetivos
Ganancia funcional
En este estudio, la ganancia funcional del auxiliar auditivo se calculó al com pa
rar los umbrales en campo sonoro sin ayuda antes del implante, con los umbrales
obtenidos con el uso de aparatos bien ajustados. La ganancia funcional lograda con
SOUNDTEC DDHS se obtuvo al comparar los umbrales posoperatorios sin auxiliar
del paciente con los umbrales con auxiliar logrados con DDHS.
En la figura 8 se muestra el incremento de la ganancia funcional promedio obser
vada entre 500 y 4 000 Hz con SOUNDTEC en comparación con un auxiliar auditivo.
Sobre este límite de frecuencia se observó una mayor ganancia promedio de 14.8 dB
con SOUNDTEC más allá de la ganancia lograda con el auxiliar auditivo bien ajusta
do. Así SOUNDTEC DDHS proporcionó un incremento promedio mayor de 50% en
la ganancia funcional sobre un aparato auditivo bien ajustado.
Audición residual
El prim er requerimiento básico de un procedimiento quirúrgico menor debe ser

que el “médico no produzca daño”. La figura 9 ilustra el efecto de la carga en la
audición residual. Se observó una hipoacusia residual promedio de 12 dB en estos
pacientes luego de colocar el implante de 41 mg en la cadena de huesecillos. Esta
hipoacusia fue ligeramente mayor en las frecuencias más altas. Por fortuna, debido a
la gravedad de la hipoacusia antes del implante, los pacientes no percibieron esta
pérdida como notable. Además, la excelente ganancia funcional lograda hasta ahora ha
superado el cambio de umbral. Sin embargo, los autores consideraron inaceptable este
cambio. En consecuencia, se utiliza un implante menor que pesa 27 mg en el estudio
de fase II que se realiza ahora. El decremento de la audición residual ha disminuido
bastante hasta un grado que los autores consideran aceptable.
Incremento en la ganancia de altas frecuencias
Se observó un incremento promedio de ganancia funcional de 16 dB en las fre

cuencias del habla para Promedios de Tonos Puros de Trinos de Alta Frecuencia
Frecuencia en Hz
Fig. 8. Ganancia funcional promedio con SOUNDTEC DDHS (barras oscuras) en compara
ción con un auxiliar auditivo bien ajustado (barras claras). Los umbrales de conducción
sonora se realizaron en incrementos de 2 dB (n = 4).
Frecuencia en Hz
50 5(10 1000 2000 3000 4000 60(
, *k
i %
co
< * %w
i ’%"""1 ■■
*
i ** w
i--------- ¡
Fig. 9. Hipoacusia residual relacionada con carga de la cadena osicular por un implante de
41 mg. Se muestran los umbrales de conducción aérea de tonos puros antes y después
de la cirugía (n = 4). Cuadros = preimplante; triángulos = posimplante.
(HFWTA) (2 000, 4 000, 6 000 Hz) en comparación con el desempeño previo del
paciente con auxiliar auditivo. Este incremento representa una mejoría mayor de 50%
en esta área vital de la recepción del habla.
Discriminación del habla
El cuadro 1 muestra que las puntuaciones de discriminación del habla con prome
dio NU-6 mostraron un incremento promedio de 18.5% con SOUNDTEC en compa
ración con el auxiliar auditivo usado antes por el paciente.
Mediciones subjetivas
Un proverbio médico es “escucha al paciente y aprende” o por el contrario, “igno

ra lo que dice el paciente y fracasa” . En este estudio se valoraron las mediciones
subjetivas del beneficio y la satisfacción del paciente, incluso el Abreviated Profile of
Hearing Aid Benefit (APHAB) y el Hough Ear Institute Profile (HEIP) validado (cua
dro 2). En general, una m ejoría de 10 puntos o más en la puntuación APHAB se
considera significativa. En comparación con el auxiliar auditivo bien ajustado, APHAB
demostró que la facilidad de comunicación se incrementaba en 15.8 puntos, el benefi
cio en ruido de fondo en 19 puntos, y el beneficio en condiciones reverberantes en 15
puntos con el SOUNDTEC DDHS.
Para el grupo de estudio en conjunto, los cuestionarios de autovaloración HEIP
mostraron un incremento de 19% de la satisfacción y una mejoría de 36% en la calidad
del sonido cuando se compararon con los aparatos auditivos usados previamente. Cien
por ciento de los pacientes observó reducción de los efectos oclusivos y ausencia
funcional de retroalimentación acústica con SOUNDTEC DDHS.
Cuadro 1. Puntuaciones de discriminación del habla con un nivel

de presentación de 63 dB en campo sonoro
Puntuación NU-6 (50) en entorno silencioso

(campo sonoro)
Núm. de sujetos Auxiliar auditivo previo SOUNDTEC
1 80% 92%
2 64% 92%
3 50% 86%
4 88% 86%
Puntuaciones promedio 70.5% 89%
NU-6 = lista de palabras Northwestern University-6.
Tal vez la prueba más notable de la satisfacción subjetiva con SOUNDTEC DDHS
es que todos los pacientes han utilizado sus aparatos de manera exitosa y cómoda en el
último afto, y todos han preguntado espontáneamente: “¿Cuándo pueden operarme el
otro oído?”
COMENTARIO
Factores del desempeño en dispositivos auditivos implantables
Deben formularse varias preguntas críticas al valorar los posibles beneficios de

cualquier aparato auditivo implantable (IHD). Primero y sobre todo, ¿IHD se desem
peña mucho mejor que la mejor tecnología de auxiliares auditivos disponible en la
actualidad? Segundo, ¿el beneficio auditivo supera los posibles riesgos del procedi
miento quirúrgico? Tercero, en esta era de contención de costos y reembolso por
terceros, ¿el beneficio auditivo para el paciente supera los costos relacionados con el
procedimiento? Por último, ¿puede mejorarse en el futuro el procesador de sonido sin
cirugía subsecuente?
Beneficios del sistema auditivo de conducción directa SOUNDTEC
Con base en mediciones auditivas objetivas y subjetivas, los resultados de este

estudio indican que SOUNDTEC DDHS es claramente mejor que un auxiliar auditivo
bien ajustado entre las personas estudiadas. Las ventajas específicas incluyen mejor
percepción de la calidad del sonido, mejoría de la ganancia funcional (16 dB de
HFWTA), ausencia funcional de retroalimentación acústica, reducción de los efectos
oclusivos, mayor comodidad resultante del molde abierto para el oído, y mejor discri
minación general del habla (18.5%).
Los autores creen que la mejoría de la ganancia funcional representa una mayor
recepción, tolerancia y apreciación del espectro sonoro a mayor volumen. Una persona
puede beneficiarse con la mayor ganancia de SOUNDTEC DDHS debido a que se
reducen retroalimentación, distorsión de canal y efectos oclusivos. La mayor ganancia
funcional permite al audiólogo mayor flexibilidad para ajustar a los individuos que
tienen SNHL moderadamente grave y necesitan mayor amplificación con menor dis
torsión y retroalimentación.
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404
Como SOUNDTEC DDHS es un sistema electromagnético, no hay necesidad de

un receptor que incremente la presión sonora en el conducto auditivo, lo que constitu
ye una posible fuente de distorsión del sonido en circuitos de auxiliares auditivos
ordinarios. En consecuencia, el sonido se percibe como más natural y placentero con
SOUNDTEC DDHS de lo que es posible con los aparatos auditivos corrientes. Como
el sonido se transfiere al oído medio por inducción electromagnética, no hay necesidad
de implantes electrónicos o conexiones de alambre dentro del hueso temporal. Tam
bién, el paciente puede usar un auxiliar auditivo común en el otro oído, o bien puede
usar un aparato auditivo en el oído operado, si es necesario (p. ej., si el procesador de
sonido sufre daño o está en reparación).
Ventajas quirúrgicas del sistema auditivo de transmisión

directa SOUNDTEC
Una de las grandes ventajas de SOUNDTEC DDHS se relaciona con su sencillez.

La técnica transcanal es un método quirúrgico bien conocido empleado por lo general
en otología, y puede realizarse bajo anestesia local como procedimiento ambulatorio
en hospitales, centros quirúrgicos o aun en el consultorio. Esta técnica, con instrumen
tos familiares, no es difícil para el otorrinolaringólogo. Además, es un procedimiento
relativamente rápido que requiere menos de 45 minutos. No se destruye la cadena de
huesecillos, por lo que el procedimiento es fácilmente reversible si es necesario retirar
el implante. La recuperación es rápida, y facilita el rápido retorno al trabajo. Como en
la actualidad el procesador de sonido se localiza de manera externa, no se necesita
cirugía para reparar o mejorar el aparato electrónico.
Riesgos del procedimiento
Los riesgos de la cirugía son los que cabe esperar en una timpanotomía sistemáti
ca, como en una estapedectomía pero sin abrir la ventana redonda. Como no se entra
al laberinto, el riesgo de hipoacusia total es muy remoto.
Las leyes de la física indican que la carga de la masa en la cadena osicular se
presentará inevitablem ente cuando se coloca la prótesis en el oído medio. Esta carga
es inescapable, porque todas las prótesis pesan algo. Se ha observado que la carga en
la cadena osicular cam bia la frecuencia de resonancia del transform ador del oído
medio a la baja, lo que dism inuye su capacidad para proporcionar ganancia de alta
frecuencia. El grado de hipoacusia residual observado se relacionará de manera
directa con el peso de la m asa aplicado al sistem a y la localización en el oído m edio.8
El objetivo es reducir al m ínimo el efecto de carga al tiem po que se aum enta al
máximo la ganancia funcional para com pensar la hipoacusia que sucede con la carga
de masa. En el estudio de factibilidad concluido en 1998 los pacientes experim enta
ron una hipoacusia residual de 12 dB como resultado de la carga relacionada con un
implante de 41 mg.
Para reducir la cantidad de la carga, los autores cambiaron el tamaño y el peso del
implante. En el estudio clínico fase II que se realiza ahora utilizan un implante aproxi
madamente 30% más ligero (27 mg) y 33% más corto que el diseño previo. Los
resultados preliminares muestran reducción importante de la audición residual con el
implante mejorado en comparación con los resultados del estudio de factibilidad. Este
problema puede haberse resuelto pero requiere prueba subsecuente en el estudio de
fase II que se efectúa en la actualidad.
406 J. V D. Hough y cois.
DIRECCIONES FUTURAS
Criterios audiométricos
Los autores esperan que en el futuro los avances en el diseño de la bobina perm i
tan mayor potencia de tal form a que puedan ampliarse las indicaciones audiológicas.
La notoria mejoría de ganancia funcional, respuesta de alta frecuencia y los datos
subjetivos sugieren que los criterios pueden ampliarse, y perm itir a pacientes con
hipoacusia neurosensorial más grave e individuos con hipoacusias conductivas o mix
tas ser candidatos para usar SOUNDTEC.
Diseño del implante
Los autores han encontrado que hay una excelente cicatrización luego de colocar
el collar de alambre alrededor de la articulación incudoestapedial, sin cambio percep
tible en la función. Sería preferible un método para fijar el implante en este sitio sin
necesidad de seccionar la cápsula articular. En la actualidad, varias alternativas pare
cen posibles soluciones.
Se realiza la miniaturización del dispositivo externo. Se han fabricado prototipos
de procesadores para colocarse dentro del oído e ITC, y en la actualidad son estudia
dos. Gracias a esta miniaturización el aparato será estéticamente más aceptable para el
enfermo.
Ciertam ente, una ventaja del actual diseño SOUNDTEC es que todo el equipo
electrónico es externo a la m em brana timpánica, por lo que futuras m ejorías o repa
raciones se pueden realizar sin cirugía extra. Tam bién existe la posibilidad de un
sistem a por com pleto im plantable conform e se logren unas bobinas más pequeñas,
mejorías en la fuente de energía, y tecnologías de m icrófonos subcutáneas sin hu
medad.
RESUMEN
Avances tecnológicos recientes en ingeniería biomédica han hecho posible elabo

rar varios aparatos auditivos implantables con la promesa de mejorar bastante la audi
ción en individuos que sufren hipoacusia neurosensorial. El estudio de factibilidad
demostró que SOUNDTEC DDHS ofrece muchas importantes ventajas a sujetos con
hipoacusia neurosensorial leve, moderada y moderadamente grave que están insatisfe
chos con los auxiliares auditivos ordinarios. Las mejorías observadas en la ganancia
funcional, discriminación del habla, ausencia de retroalimentación acústica funcional
y mediciones subjetivas de satisfacción de pacientes con SOUNDTEC DDHS hacen de
éste una alternativa atractiva a los aparatos auditivos comunes en individuos con hipo
acusia neurosensorial moderadamente grave. En este gran grupo poblacional, al pare
cer SOUNDTEC DDHS proporciona esos beneficios al incluir las características de
sencillez, seguridad y eficacia.
AGRADECIM IENTO
Los autores agradecen a Don Nakmali, BSEE, Gordon Richard, PE, Anita M ontgom ery, y
Karen Koehn por su apoyo y contribuciones profesionales sustanciales.
BIBLIOGRAFIA
1. Baker S, Wood M, H ough J: The implantable hearing device for sensorineural hearing
impairment. Otolaryngol Clin North Am 28:147-153,1995
2. Byrne D, Dillon H: The National Acoustic Laboratories' (NAL) new procedure for select-
ing the gain and frequency response of a hearing aid. Ear Hear 7:257-265,1986
3. Dormer K, Phillips M: A uditory prosthesis: Implantable and vibrotactile devices. IEEE
Eng Med Biol Mag 6:36-41,1987
4. Emmet JR, Shea JJ, Moretz WH: Long term experience with biocompatible ossicular im
plants. Otolaryngol Head Neck Surg 94:611,1986
5. Fredrickson JM, Tomlinson D, Davis ER, et al: Evaluation of an electromagnetic im
plantable hearing aid. Canadian Journal of Otolaryngology 2:53-62,1973
6. Glorig A, Moushegian G, Bringewald R, et al: Magnetically coupled stimulation of the
ossicular chain: Measures in kangaroo rat and man. J Acoust Soc Am 2:694-696,1972
7. Goode R, Glattle T: Audition via electromagnetic induction. Archives of Otolaryngology
98:23-26,1973
8. Goode R, Nishihara S: Experimental study of the acoustic properties of incus replacement
prostheses in a hum an temporal bone model. Am J Otol 15:494-495,1994
9. Hough J, Dormer K, Meikle M, et al: Middle ear implantable hearing device: Ongoing
animal and hum an evaluation. A nn Otol Rhinol Laryngol 97:650-658,1988
10. H ough J, Vernon J, Johnson B, et al: Experiences with im plantable hearing devices and a
presentation of a new device. Ann Otol Rhinol Laryngol 97:60-65,1986
11. Kartush JM, Tos M: Electromagnetic ossicular augmentation device. Otolaryngol Clin
North Am 28:155-172,1995
12. Maniglia A, Ko W, Rosenbaum M, et al: Electromagnetic implantable middle ear hearing
device of the ossicular-stimulating type: Principies, designs, and experiments. A nn Otol
Rhinol Laryngol 136:3-16,1988
13. Rutschmann J: Magnetic audition-auditory stimulation by means of alternating magnetic
fíelds acting on a perm anent magnet fixed to the eardrum. IRE Transactions on Medical
Electronics 6:22-23,1959
14. Vernon J, Brummet R, Dermiston R, et al: Evaluation of an implantable type hearing aid
by means of cochlear potentials. Volta Review 1:20-29,1972
15. Wilska A: Eine methode zur bestimmung der horschwellenamplituden des trummelfells
bei verschiedenen frequenzen. Skandinavian Archives of Physiology 72:161-165,1935
J. V. D. Hough, MD
Hough Ear Institute
3400 NW 56th Street
Oklahoma City, OK 73112
e-mail: houghear@earthIink.net
Implantes cocleares en adultos
Experiencias en Birmingham y el Reino Unido
D avid W. Proops, BDS, FRCS
El implante coclear ha sido llamado el milagro moderno y tal vez haya excedido
las expectativas aun de sus precursores más ardientes. Las capacidades del encéfalo
preprogramado permiten a los pacientes, luego de minutos de la activación, apreciar
sonidos comunes no escuchados durante muchos años, y en días y semanas entender
lenguaje abierto sin lectura de labios e incluso utilizar el teléfono. En los últimos dos
decenios, los implantes cocleares han logrado amplia aceptación por la comunidad
médica, y los fabricantes han hecho rápidas innovaciones en tecnología y confiabili-
dad de los aparatos. A pesar de las objeciones de la comunidad de sordos, hay progra
mas activos de implantes cocleares para adultos en todos los países del mundo desarro
llado y en muchas de las naciones en desarrollo. También han tenido lugar conferen
cias frecuentes y artículos de buena calidad sometidos a auditoría profesional respecto
a las dosis científicas, los aspectos técnicos del procesamiento del sonido, y los avan
ces en diseño de electrodos y aspectos quirúrgicos de implantes cocleares. En la actua
lidad hay una importante cantidad de información publicada sobre los beneficios
mensurables de implantes cocleares.
Ahora que ha madurado la tecnología y se han realizado más de 30 000 implantes
cocleares en todo el mundo, vale la pena concentrarse en el desarrollo de tales aparatos
con generalidades sobre el contexto de ese program a dentro del National Health Ser
vice del Reino Unido. En este artículo se comparan el programa unitario de implantes
cocleares para adultos de Birmingham, Reino Unido, con el informe del estudio para
adultos multicéntrico inglés realizado por el Medical Research Council (MRC) y escri
to por Summerfield y M arshall.4 También, se incorporan posibles avances tecnológi
cos en una revisión sobre un modelo óptimo para administrar el servicio en sociedades
desarrolladas, urbanizadas y grandes.
ELABORACION DE IMPLANTES COCLEARES PARA ADULTOS

EN EL REINO UNIDO
Durante el decenio de 1980, el surgimiento esperado de los implantes cocleares en

el Reino Unido fue inhibido debido a la creencia de que el procedimiento de investi-
D e p a rtm e n t o f O to la ry n g o lo g y , U n iv e rs ity H o sp ital B irm in g h a m ; and D ia n a P rin c e ss o f W a le s

C h ild re n ’s H o sp ital, B irm in g h a m , U n ited K in g d o m
441
442 David W. Proops
gación no era practicable por el National Health Service orientado al servicio y escaso
de recursos. Por fortuna unos pocos precursores, desestimando ese punto de vista,
iniciaron programas financiados en gran medida con fondos filantrópicos. Para el
decenio de 1990, los beneficios de los implantes cocleares fueron tan obvios que las
presiones políticas tuvieron éxito para persuadir al departamento de salud de iniciar un
programa de tres años con fondos centrales. El objetivo fue instalar una amplia provi
sión geográfica para implantes cocleares en varios centros que pudieran ser vigilados
estrechamente y que pudieran fijar estándares para programas subsecuentes. Por últi
mo, se establecieron 10 centros, y se comisionó al Institute of Hearing Research del
Medical Research Council para que valorara ese programa nacional.
El estudio de esta tecnología incluyó cuatro aspectos: seguridad, eficacia, efecti
vidad, y eficacia respecto al costo. El ejercicio abarcó la cooperación activa de los 10
centros con el Institute of Hearing Research y dio lugar a la publicación del libro
Cochlear Implantation in the UK 1990-1994 por Summerfield y M arshall4 que en la
actualidad, cinco años después, tal vez representa uno de los mejores ejemplos impre
sos de medicina basada en pruebas.
En la actualidad, nueve centros más ofrecen implantes cocleares, de suerte que 19
sitios proporcionan este procedimiento para adultos y niños, en una población de 57
millones de habitantes.
DESARROLLO DEL SERVICIO DE IMPLANTES

COCLEARES PARA ADULTOS EN BIRMINGHAM
El servicio de implantes cocleares para adultos en Birmingham tiene el nombre

oficial de Midland Adult Cochlear Implant Programme, porque se concibió y continúa
siendo el principal servicio para adultos en la región central inglesa, de que la
Birmingham es el centro geográfico. En 1999 se publicó un informe sobre los resulta
dos obtenidos con los primeros 100 casos.3
El programa atiende a una población de más de 5.5 millones de personas, alrede
dor de 10% de la población del Reino Unido. Se trata de una población sobre todo
urbana e industrial con una mezcla étnica ligeramente mayor que la encontrada en
otras regiones del país.
El programa se estableció en enero de 1990, y desde entonces más de 240 pacien
tes han recibido implante coclear. El número anual máximo de implantes fue 31 en
1995, y la cifra anual promedio es de entre 20 y 25. Las cifras han variado, debido
sobre todo a los arreglos para recibir fondos y en parte porque el equipo debe valorar,
realizar la cirugía y rehabilitar a un flujo continuo de pacientes al tiempo que mantiene
el apoyo a los que ya recibieron el implante.
CARACTERISTICA DE REFERENCIA E IMPLANTE
El número de referencias por año ha variado de 35 en el primer año a más de 60,

pero el número anual promedio de referencias es 52. Las mujeres superan a los varo
nes; la edad promedio de referencia es de 34 años en varones y 42 en mujeres. La tasa
de referencia de varones ha caído más rápido que la de mujeres, y se ha predicho un
descenso de las tasas de referencia conforme se supere la acumulación de casos. A lre
dedor de la tercera parte de todos los casos referidos recibe implante, pero es probable
que esta cifra aumente conforme quienes los refieren (sobre todo otorrinolaringólogos)
se encuentren más familiarizados con los criterios y los lincamientos se relajen.
Implantes cocleares en adultos 443
Al considerar la distribución socioeconómica, el mayor grupo está formado por

amas de casa seguido por personas retiradas; relativamente pocos pacientes referidos
son desempleados. No hay datos sugerentes de que los pacientes empleados busquen
más a menudo el procedimiento que los individuos cuya ocupación requiere más alto
grado de educación. Este dato refleja un desequilibrio de la captación del servicio,
porque en 1995 Davies2 observó que los umbrales de audición aumentaron sostenida
mente en función de la clase social, y los trabajadores manuales tienden a tener peor
audición.
Aunque la mayor parte de quienes envían a los pacientes son de la región central
del país, hubo un importante número de pacientes procedentes de otras áreas. En la
región, la tasa de referencia varió 10 veces en los distritos de referencia, y la mayor tasa
provino de los distritos más cercanos al centro de implante. Como la población blanca
debe ser dispersada de manera uniforme, este dato indica una grave deficiencia en
cuanto a envíos en ciertos distritos. Tal vez esta deficiencia se deba a ignorancia
por parte de la población de pacientes y sus asesores médicos respecto al alcance del
servicio.
RESULTADOS DE IMPLANTES EN ADULTOS
Se realizaron valoraciones postratamiento a los 8 y 18 meses. Incluyeron identifi

cación de sonidos ambientales, discriminación del habla, autopuntuación de habilida
des para comunicación, escalas de depresión y audiometría.
A los nueve meses se identificaron sonidos ambientales correctamente 56.7% de
las veces, y esta tasa no mejoró de manera significativa con el tiempo. El análisis
Bamford-Kowat-Bench (BKB) mostró que 95% de los pacientes tuvo mejoría en su
puntuación y señalaron así el beneficio con el implante. Veinticinco por ciento de los
enfermos logró las puntuaciones máximas posibles. Veintiocho por ciento podría cla
sificarse como clínicamente deprimido por su autopuntuación, pero a los nueve meses
esta depresión'se alivió de manera significativa. En los primeros 100 pacientes, 4%
suspendió el uso del aparato, y la tasa menor en los segundos 100. La principal razón
para la falta de uso fue la ausencia de sensación auditiva. Según lo demostraron
Summerfield y M arshall,4 la capacidad posoperatoria de los pacientes para identificar
sonidos de habla y lenguaje se correlaciona de manera considerable con la duración de
la sordera; también, alguna variabilidad en el desempeño puede relacionarse con el
número de electrodos activos.
COMPLICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS
En el informe Birmingham de los primeros 100 pacientes, la tasa general de com

plicaciones mayores fue de 3%, m enor de lo publicado por Cohén y H offm an1 y en el
informe MRC de Summerfield y M arshall.4 La tasa de complicaciones menores, que
también incluye problemas con los electrodos, fue de 39%, que es mayor de lo seña
lado antes. Casi todas esas complicaciones menores pudieron superarse por medios
médicos o audiológicos. Se encontró que los varones de mayor edad tenían mayor
probabilidad de sufrir complicaciones médicas posoperatorias como infección en la
herida. Hubo cierta tendencia de los pacientes con sordera más reciente a sufrir com
plicaciones debidas a la inserción de electrodos. Los que sufrieron meningitis u
otosclerosis tuvieron la mayor tasa de complicaciones por electrodos.
444 David W. Proops
Los pacientes que funcionan con menos de 15 electrodos activos no se desempeña

ron tan bien en las pruebas audiológicas que los sujetos con 15 o más electrodos activos.
Otros dos grupos ameritan mención: los sujetos sordos debido a lesión cefálica
grave, y los que sufrieron meningitis bastante grave para provocar otro daño neuroló-
gico además de la sordera profunda. En ambos casos valía la pena colocar el implante,
pero la rehabilitación es prolongada y es probable que la mejoría sea moderada.
EXPERIENCIA NACIONAL BRITANICA INFORMADA

POR EL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
En 1999 se publicó el libro Cochlear Implantation in the UK 1990-1994 por

Summerfield y M arshall.4 Este informe del Institute of Hearing Research del Medical
Research Council se basó en un estudio multicéntrico que incluyó 10 instituciones,
para implante coclear primario en adultos, y abarcó 298 pacientes que recibieron im
plante entre 1990 y 1994. En el informe se presentaron las siguientes conclusiones:
• La mayoría de los adultos tenía entre 20 y 70 años de edad con una edad prome
dio de 50 años; las mujeres superaron a los varones.
• La edad no fue impedimento para el implante.
• El uso del servicio fue geográficamente irregular, y los centros en áreas conur-
badas mayores recibieron más pacientes.
• Noventa por ciento de los individuos con implantes de múltiples canales los
utilizaron por más de cuatro horas al día, y 80% usó los implantes por más de 10
horas al día.
• Entre 3 y 5% de los receptores de implantes de múltiples canales dejaron de
usarlos, aunque esta tasa debe disminuir con la experiencia.
• Más de 97% de los pacientes pudo identificar algunos sonidos ambientales en
registros grabados en cinta.
• Noventa y cinco por ciento de los sujetos identificó más palabras correctamente
en oraciones cuando usaron sus implantes junto con lectura de labios que con la
sola lectura de labios.
• Cincuenta por ciento de los individuos logró identificar correctamente algunas
palabras sin lectura de labios.
• Treinta y cinco por ciento de los pacientes mostró algún grado de comprensión
a las preguntas planteadas en el teléfono por un hablante informado.
• Setenta y cinco por ciento de los enfermos mostró mejoría de la calidad e inteli
gibilidad del habla. Esos resultados se sostuvieron luego de 18 meses del implante.
• La mitad de los pacientes informó que la estimulación eléctrica atenuó o eliminó
el tinnitus.
• La depresión preoperatoria se redujo de manera significativa luego del implante.
• Noventa y seis por ciento de los sujetos juzgó que su calidad de vida mejoró.
• El cambio en la calidad de vida informado por pacientes con implantes de
múltiples canales fue m ayor que el informado por pacientes moderadamente
afectados con el uso de auxiliares auditivos ordinarios.
• El implante no se vio afectado por el estado ocupacional o financiero de los
pacientes.
• El implante redujo el número de personas de las que dependían los receptores
del implante e incrementó de manera significativa la participación de estos su
jetos en actividades extrahogareñas.
• Los resultados en pacientes ancianos seleccionados no fueron muy diferentes de

los encontrados en jóvenes.
• El momento del inicio de la sordera y la capacidad para leer labios fueron
indicadores de probable beneficio.
• Alrededor de 10% de pacientes experimentó complicaciones mayores, y 25%
complicaciones menores, pero casi todos pudieron superarse con tratamiento
médico.
• La incidencia de complicaciones declina conforme el equipo adquiere expe
riencia.
• El implante coclear de múltiples canales permite un incremento de 23% en la
calidad de vida.
• El costo de servicio público del implante coclear cae en los límites medios del
costo de servicios públicos de tecnologías de salud en el Reino Unido.
• Tendencias identificables en la eficacia de selección, cirugía y desempeño del
aparato incrementarán la ganancia promedio en la calidad de vida y reducirán
los costos.
• Los proveedores de servicios de implantes cocleares deben optimar la eficacia
respecto al costo en cinco áreas:
1. Selección de pacientes
2. Selección del implante
3. Atención quirúrgica de los enfermos
4. Rehabilitación
5. Atención de pacientes y sus aparatos
• Los proveedores deben establecer equipos bien fundados de profesionales con
experiencia en neurología, física médica y ciencias audiológicas, terapia del
habla o la audición, y educación de niños sordos.
DESARROLLOS FUTUROS EN TECNOLOGIA
Las mejoras probables en implantes cocleares pueden predecirse con alguna pre
cisión porque son revisadas constantemente por equipos de implantes y la industria
relacionada. Estas mejoras serán en diseño de electrodos, telemetría ingeniosa y pro
greso computacional, e implantabilidad total.
Diseño de electrodos
Hay dos aspectos de diseño electrónico para implantes cocleares: el electrodo y su

colocación cerca del modiolo y la configuración del electrodo para enfrentar caracoles
displásicos y osificados parcialmente. Grupos cortos para estimulación de alta frecuen
cia también pueden vincularse con implantes del oído medio, el llamado aparato híbrido.
Telemetría ingeniosa y progreso de computadoras
La vigilancia transoperatoria de niños receptores de implantes cocleares debe ser

práctica común. Esta vigilancia debe incluir funcionamiento del aparato y comporta
miento de las neuronas cocleares y auditivas. El creciente refinamiento y miniaturiza
ción de equipo y programas permitirán un mejor desempeño continuo sin retorno,
reducir el tiempo dedicado por el equipo de rehabilitación y liberar al paciente de la
dependencia que tiene con el centro de implantes cocleares.
446 David W. Proops
Implacabilidad total
Paradójicamente, uno de los problemas de los que tienen afección auditiva es la

invisibilidad del problema, pero los aparatos usados como auxiliares de la audición no
gustan debido a su visibilidad. El concepto de rehabilitación invisible es atractivo y
también debe tener la ventaja de reducir el consumo de energía usado para transmitir
las señales a través de la piel. La implantabilidad total tendrá sus propios problemas.
La cirugía será más difícil y los fracasos técnicos de cualquier tipo requerirán cirugía
subsecuente con reemplazo de todo el aparato o de ciertos módulos que fallaron. Se
perderá la flexibilidad, pero las ventajas para los pacientes jóvenes conscientes de sí
mismos serán considerables.
Un aparato totalmente implantable debe reducir la tasa de abandono (falta de uso).
Sin embargo, un aparato totalmente implantable constituye un posible problema ético
sobre quien controla el interruptor en el niño. Muchos indicarán que los niños con
audición normal no pueden desconectar su audición, por lo que no hay un problema
ético. Ciertamente, este tipo de aparato puede considerarse como una parte artificial
del cuerpo, que no es diferente de una válvula cardiaca protética.
Ya es técnicamente factible un aparato por completo implantable, y de hecho en la
actualidad está disponible el Implex Middle Ear Implant (Implante para oído medio
Implex). Otros sistemas protéticos han demostrado las ventajas de las baterías recargables.
MODOS FUTUROS PARA PROVISION DE SERVICIO
La experiencia británica para proporcionar servicio puede describirse como

semirregulada. Aparte de las primeras actividades empresariales, el programa de im
plante coclear en realidad no se desarrolló hasta que el gobierno otorgó fondos para el
programa a 10 centros. Todos esos centros continúan en funciones y otros nueve han
entrado al programa. Algunos de esos centros iniciales surgieron donde había caren
cias en la provisión del servicio, por lo que ahora pocas personas se encuentran a más
de 80 km o dos horas de viaje de uno de esos centros. Hay pocos datos de apiñamiento
en una o dos áreas, y es probable que se observe alguna contracción y racionalización
del servicio debido a fusiones.
Los otros controles que han impedido la proliferación excesiva han sido las lim i
taciones financieras y las demandas de otros servicios en unos sistemas ya de por sí
muy extendidos.
La composición del equipo varía. Siempre hay un otólogo y un audiólogo, con
participación variable de terapeutas del habla y el lenguaje, terapeutas de la audición,
psicólogos y otros médicos. Los equipos que atienden niños por lo común incluyen un
maestro de sordos y terapeutas del habla. Aparte del otólogo, casi todos los miembros
del equipo dedican la m ayor parte de su tiempo profesional a implantes cocleares, y
sus salarios se pagan con los ingresos obtenidos por el programa.
La provisión del servicio es bastante sólida en todo el país debido a las actividades
del British Cochlear Implant Group. Todas las personas interesadas en implantes co
cleares pueden convertirse en miembros, y el grupo se reúne dos veces al año. Este
grupo amplio y unido ha establecido lineamientos para una buena práctica.
No hay un modelo perfecto para proporcionar el servicio, y las prácticas actuales
evolucionarán conforme madura el proceso. Sin embargo pueden invocarse pocos
principios guía, y es probable que sean aplicables a gran parte de los equipos multidis-
ciplinarios de trabajo.
PRINCIPIOS PARA EL EQUIPO DE IMPLANTES COCLEARES
• El equipo debe ser multidisciplinario, para incorporar las habilidades considera

das necesarias.
• Las contribuciones de todos los miembros deben ser valoradas por igual.
• Se necesita un coordinador para asegurar la m archa suave del proceso.
• Los procedimientos deben escribirse.
• Deben mantenerse clínicas multidisciplinarias y reuniones de negocios con re
gularidad.
• El programa debe ser financieramente sólido, con base en costos verdaderos y
sin subsidios ocultos.
• Deben asegurarse fondos para apoyo y mantenimiento a largo plazo.
• Debe haber una auditoría constante continua.
• El equipo debe acudir regularmente a reuniones nacionales e internacionales.
• Los resultados deben publicarse.
• Los enfermos deben tener la mayor autonomía posible.
• Debe mantenerse una buena comunicación con los médicos que envían a los
pacientes y los profesionales involucrados ya con el enfermo.
• En el caso de pacientes pediátricos debe haber cooperación y apoyo de servicios
locales para educación de sujetos con afección auditiva.
• En el caso de pacientes pediátricos, debe contarse con un plan para referencia a
un servicio de adultos o graduación a un servicio local de implantes cocleares
para adultos.
• Debe haber probidad respecto a los mejores intereses a largo plazo del paciente
y las relaciones del equipo con intereses comerciales.
• El flujo de pacientes debe ser adecuado para justificar el esfuerzo necesario para
mantener y m ejorar las habilidades (tal vez por lo menos 20 implantes al año).
BIBLIOGRAFIA
1. Cohén NL, Hoffman RA: Surgical complications of multichannel cochlear im plants in
N orth America. In Fraysse B, Deguine O (eds): New Perspectives Cochlea Implants. Karger,
Basel, pp 70-74
2. Davies A: Hearing in adults: The prevalence and distribution of hearing impairment and
reported hearing disabilities. In The MRC Institute of Hearing Research's National Study
of Hearing. London, W hurr Publications, 1995
3. The M idland A dult Cochlear Im plant Programme: A report of the first 100 cases 1990-1996.
J Laryngol Otol 113:1999
4. Summerfield AQ, Marshall DH: Cochlear Implantation in the UK 1990-1994. Report by
the Medical Research Council Institute of Hearing Research. HMSO Books, 1999
David W. Proops, BDS, FRCS

Departm ent of Otolaryngology
University Hospital Birmingham
NHT Trust
Edgbaston
Birmingham B15 2TH
United Kingdom
e-mail: david.proops@talk21.com

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Mecánica del oído medio y su interfaz

respecto a dispositivos otológicos

MECANICA DEL OIDO MEDIO NORMAL

Las amplitudes de las vibraciones acústicas son increíblemente pequeñas: en el

Fig. 1. Amplitudes de movimientos y vibraciones acústicas en el oído medio.

minúsculas vibraciones fue en algún tiempo imposible, y en la actualidad aún repre­

Fig. 3. Las variaciones de presión atmosférica inducen desplazamientos unidireccionales

El micromecanismo de la cadena osicular en las variaciones de la presión estática

Fig. 4. Micromecánica de la base osicular inducida por variaciones de la presión atmosférica

de microscopia electrónica, aun en amplificación de 2 000, la superficie de la articu­

Fig. 5. Inclinación de la base a lo largo de su eje longitudinal a altas intensidades, por

presión intermitente y fricción. En la cadena de huesecillos, las amplitudes de tamaño

túan. Se han propuesto teorías de acomodación similares para explicar la contracción

APLICACION DE LA MECANICA DEL OIDO MEDIO A DISPOSITIVOS

Para obtener la eficiencia óptima en un auxiliar auditivo implantable, muchos

Fig. 11. La asimetría de la superestructura estapedial con curvatura pronunciada de la

Fig. 13. Un amortiguador de vías férreas demuestra el mismo principio de construcción

todo en inclinación lateral del pistón, y sólo un pequeño, componente de la vibración

Fig. 16. Si la dirección de la vibración de un transductor es oblicua al modo de vibración

Fig. 17. Si un pistón se fija en forma perpendicular a la varilla impulsora de un transduc­

tiva la transmisión. La experiencia con prótesis osiculares ha revelado que la inserción

La presión intensificada de la varilla impulsora en la excavación no es una solu­

influye de manera directa en el desempeño del aparato. La presencia de sangre o de

yunque, debe demostrar transmisión de energía permanentemente estable.28 La torsión

Fig. 22. Transmisión hidroacústica en el concepto Dresden. La energía vibratoria genera­

1. Barany E: A contribution to the physiology of bone conduction. Acta Otolaryngol Suppl

Karl-Bemd Hüttenbrink, M.D.

Anders Tjellstróm, MD, PhD, Bo Hákansson, DSc, PhD

Luego de más de 20 años de uso clínico, el auxiliar auditivo anclado en hueso,

FISIOLOGIA DE LA CONDUCCION OSEA

D e p a rtm e n t o f O to la ry n g o lo g y , S a h lg re n s U n iv e rsity H o sp ital (A T , G G ); and th e D e p a rtm e n t o f

Límite dinámico y ganancia funcional

Carlsson y Hákansson4 establecieron el límite dinámico máximo para pacientes

Receptores sensibles a la vibración

una diferencia de conducciones aérea y ósea de 60 dB (suponiendo que corresponde a

DISEÑO PRINCIPAL DEL AUXILIAR AUDITIVO

Con el paso de los años, el diseño presentado en la figura 5 ha demostrado su

Dispositivo básico para el oído: BAHA Classic 300

0.2 0.3 0.5 1 2 3 5

Fig. 6. BAHA Classic 300 con el nuevo sistema de acoplamiento de broche.

de conducción ósea recom endada es de 45 dB de nivel auditivo (HL), tomado como

Dispositivo para llevar en el cuerpo: BAHA Cordelle

La necesidad de un aparato más potente se hizo evidente pronto, y se diseñó el

Fig. 7. Nivel de potencia máxima de BAHA Classic 300 y de BAHA Cordelle.

El estigma relacionado con el uso de auxiliares auditivos es importante para la

Estimulador craneal TU 1000

Las mediciones objetivas de la frecuencia de respuesta de auxiliares auditivos,

mm de ancho y 64 mm de profundidad, y una altura de 50 mm. Pueden encontrarse

La varilla de prueba es una barra con acoplamiento de bayoneta o broche fijo a un

0.1 0.25 0.5 0.75 1 1.5 2 3 4 6 8 10

Fig. 9. Umbrales de voltaje relativos para transductores colocados en la piel, el montaje y

CONTRAINDICACIONES Y SELECCION DE PACIENTES

Enfermedad crónica del oído

Atresia de conducto auditivo

La cirugía de atresia es uno de los procedimientos otológicos más complejos. Esta

Hipoacusias conductivas máximas en el único oído ú til

La cirugía de oído siempre conlleva el riesgo de daño coclear. Un oído muerto

Problemas de conducto auditivo externo

Algunos pacientes que utilizan auxiliares auditivos de conducción aérea tienen

Molestia causada p o r efecto oclusivo

Algunos pacientes que utilizan un auxiliar auditivo de conducción aérea ordinario

Al revisar las indicaciones audiológicas, es necesario percatarse de que el grado

Fig. 10. A, BAHA para el oído y acoplamiento de broche. B, BAHA colocado.

minúsculas vibraciones fue en algún tiempo imposible, y en la actualidad aún repre

de microscopia electrónica, aun en amplificación de 2 000, la superficie de la articu

Fig. 17. Si un pistón se fija en forma perpendicular a la varilla impulsora de un transduc

La presión intensificada de la varilla impulsora en la excavación no es una solu

Fig. 22. Transmisión hidroacústica en el concepto Dresden. La energía vibratoria genera

mm. Este espesor de hueso es el promedio de huesos temporales medidos en 30 pa

Para el European M ulti-centre Trial, se estableció un procedimiento que fue acep

Fig. 4. Se grafica la ganancia promedio a 0.5, 1, 2 y 4 kHz en comparación con la hipoacu

tuaciones de identificación de palabras esperadas y medidas con el auxiliar auditi

La figura 5 m uestra una comparación en cada frecuencia seleccionada entre ga