Visión general del sistema de coagulación

Resumen
La coagulación es un proceso dinámico y la comprensión del sistema de
coagulación de la sangre ha evolucionado en los últimos años en la práctica
anestésica. Aunque la clasificación tradicional del sistema de coagulación en vía
extrínseca e intrínseca sigue siendo válida, los nuevos conocimientos sobre la
coagulación proporcionan una descripción más auténtica del mismo. La ruta de
coagulación normal representa un equilibrio entre la ruta procoagulante que es
responsable de la formación de coágulos y los mecanismos que inhiben la misma
más allá del sitio de la lesión. El desequilibrio del sistema de coagulación puede
ocurrir en el período perioperatorio o durante una enfermedad crítica, que puede
ser secundaria a numerosos factores que conducen a una tendencia de
trombosis o hemorragia. Una búsqueda sistemática de la literatura en PubMed
con términos MeSH, sistema de coagulación, hemostasia y anestesia reveló
veintiocho ensayos clínicos relacionados y artículos de revisión en los últimos 10
años. Dado que el equilibrio del sistema de coagulación puede inclinarse hacia
la hemorragia y la trombosis en muchas situaciones, es obligatorio que los
médicos comprendan las bases fisiológicas de la hemostasia para diagnosticar
y manejar las anomalías del proceso de coagulación e interpretar las pruebas
diagnósticas realizadas para la mismo.

Introducción
El concepto de coagulación sanguínea se remonta a la década de 1960, cuando
Davie, Ratnoff y Macfarlane describieron las teorías de "cascada" y "cascada"
que describen el principio fundamental de la cascada de proenzimas que
conducen a la activación de enzimas posteriores. La hemostasia, definida como
la detención del sangrado, proviene del griego, que significa sangre y la estasis
que significa detener. Este equilibrio trombohememorágico se mantiene en el
cuerpo mediante interacciones complicadas entre la coagulación y el sistema
fibrinolítico, así como las plaquetas y la pared vascular. Generalmente, el
proceso de coagulación está bajo el control inhibitorio de varios inhibidores que
limitan la formación de coágulos, evitando así la propagación del trombo. Este
delicado equilibrio se interrumpe siempre que aumenta la actividad
procoagulante de los factores de coagulación, o disminuye la actividad de los
inhibidores naturales. Algunos de los componentes trombogénicos y
antitrombogénicos se enumeran en la Tabla 1. Es importante que un médico
perioperatorio comprenda las complejidades de dos sistemas (más aún en un
trastorno hematológico preexistente) que van de la mano al lado del otro para
mantener la sangre circulante en un estado fluido.
Las situaciones patológicas que requieren cirugía o anestesia o cualquier otro
procedimiento invasivo desencadenan el sistema hemostático. Este equilibrio
también se ve perturbado por traumas, citoquinas o agentes infecciosos. Por lo
tanto, el período perioperatorio tiene un alto riesgo de anomalías
prohemorrágicas y protrombóticas. La hipoxia, la hipotermia, la acidosis
metabólica y la circulación extracorpórea también pueden agravar aún más la
situación. El intensivista también puede encontrar coagulopatía debido a
alteraciones fisiológicas, alteraciones en la hemostasia primaria, anomalías de
la sangre, plasma o debido a coagulación intravascular diseminada (CID). El
objetivo de esta revisión es simplificar la comprensión del sistema de coagulación

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en su conjunto y discutir las diversas anomalías del mismo, que pueden tener un
impacto en el período perioperatorio y en la UCI. Se pueden clasificar como
aquellas que afectan la hemostasia primaria, las vías de coagulación y el sistema
fibrinolítico.

HEMOSTASIS PRIMARIA
La hemostasia primaria resulta de interacciones complejas entre las plaquetas,
la pared del vaso y las proteínas adhesivas que conducen a la formación del
"tapón de plaquetas" inicial. Las células endoteliales que recubren la pared
vascular exhiben las propiedades antitrombóticas debido a múltiples factores, a
saber: glucosaaminoglicanos de tipo heparina con carga negativa, fosfolípidos
neutros, síntesis y secreción de inhibidores de plaquetas, inhibidores de la
coagulación y activadores de fibrinolisis. En contraste, la capa subendotelial es
altamente trombogénica y contiene colágeno, factor de Von Willebrand (vWF) y
otras proteínas como la laminina, la trombospondina y la vitronectina que están
involucradas en la adhesión de las plaquetas. Cualquier lesión vascular provoca
vasoespasmo arteriolar, mediado por mecanismos neurogénicos reflejos y
liberación de mediadores locales como la endotelina y el tromboxano A2
derivado de plaquetas (TxA2). Las plaquetas son fragmentos celulares
anucleados en forma de disco derivados de megacariocitos. Tienen un papel
fundamental en la hemostasia al formar el tapón hemostático inicial que
proporciona una superficie para el ensamblaje de los factores de coagulación
activados que conducen a la formación de agregados plaquetarios estabilizados
con fibrina y la posterior retracción del coágulo. Las plaquetas tienen dos tipos
de gránulos:
• Los gránulos α contienen selectina P, fibrinógeno, fibronectina, factor V,
factor VIII, factor plaquetario IV, factor de crecimiento derivado de las
plaquetas y factor de crecimiento tumoral α (TGF-α)
• Los gránulos δ o los gránulos densos: contienen trifosfato de adenosina
(ATP), difosfato de adenosina (ADP), calcio (Ca), serotonina, histamina y
epinefrina.
Normalmente, las plaquetas no se adhieren al endotelio vascular intacto.
Después de la lesión vascular, las plaquetas se adhieren al colágeno y al vWF
en el tejido subendotelial y experimentan un cambio morfológico al asumir una
superficie irregular, formando numerosos pseudópodos que aumentan
drásticamente su área de superficie. La formación del tapón plaquetario implica
una serie de pasos:

Adherencia plaquetaria
Después de la lesión vascular, el vWf actúa como un puente entre el colágeno
endotelial y los receptores de la superficie plaquetaria GpIb y promueve la
adhesión plaquetaria. El complejo de glicoproteína plaquetaria I (GP-Ib) es el
principal receptor para vWF.

Secreción plaquetaria
Después de la adhesión, la desgranulación de ambos tipos de gránulos tiene
lugar con la liberación de diversos factores. La liberación de calcio se produce
aquí. El calcio se une a los fosfolípidos que parecen secundarios a la activación
de las plaquetas y proporciona una superficie para el ensamblaje de diversos
factores de coagulación.

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La agregación plaquetaria
El tromboxano A2 producido por las plaquetas activadas proporciona estímulo
para una mayor agregación plaquetaria. TxA2 junto con ADP amplían este
agregado de plaquetas, lo que lleva a la formación del tapón de plaquetas, que
sella la lesión vascular temporalmente. La unión de ADP también causa un
cambio conformacional en los receptores de GpIIb / IIIa presentes en la superficie
de las plaquetas que causa la deposición de fibrinógeno. La generación de
trombina también cataliza la conversión de este fibrinógeno en fibrina, lo que
aumenta la estabilidad del tapón plaquetario y ahora se conoce como hemostasia
secundaria. La prostaciclina inhibe la agregación plaquetaria (efecto
antiagregante plaquetario) y el equilibrio entre TxA2 y la prostaciclina conduce a
la agregación plaquetaria localizada, lo que evita la extensión del coágulo, lo que
mantiene la permeabilidad de la luz del vaso.

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN RELACIONADOS CON LA

HEMOSTASIA PRIMARIA
Los defectos de la hemostasia primaria pueden deberse a anomalías de la pared
del vaso o defectos cualitativos / cuantitativos de las plaquetas que pueden
causar sangrado de mayor o menor gravedad. La trombocitopenia se puede
observar secundaria a numerosas causas enumeradas en la Tabla 2. Los
trastornos plaquetarios heredados son poco frecuentes y, si se presentan, suelen
diagnosticarse en la infancia y estos pacientes deben recibir concentrados de
plaquetas antes y después de la cirugía. Los recuentos plaquetarios altos pueden
ocurrir en el período perioperatorio después de una hemorragia importante,
esplenectomía, cirugía de reconstrucción mayor o simplemente pueden
representar la respuesta inflamatoria. Ciertos trastornos hemorrágicos
hereditarios con deficiencia de glicoproteína plaquetaria, como se observa en la
tromboastenia de Glanzmann (deficiencia de IIb / IIIa) o síndrome de Bernard-
Soulier (deficiencia de glicoproteína plaquetaria Ib) se pueden considerar
secundarios a infecciones virales y se relacionan con un fallo inmediato de
hemostasia. La transfusión masiva de sangre implica el reemplazo de un
volumen de sangre total en un período de 24 h con sangre almacenada que es
deficiente tanto en plaquetas funcionales como en factores de coagulación. Los
glóbulos rojos transfundidos también diluyen la reserva de coagulación nativa del
paciente. Todos estos efectos se ven agravados por la infusión de fluidos,
especialmente coloides. Por lo tanto, la transfusión de sangre masiva puede
conducir a coagulopatía dilucional.

Vías de la coagulación
Las proteínas de coagulación son los componentes centrales del sistema de
coagulación que conducen a una compleja interacción de reacciones que
resultan en la conversión de fibrinógeno soluble en hebras de fibrina insolubles.

FACTORES DE COCCIÓN (PROTEÍNAS DE COAGULACIÓN)

La mayoría de los factores de coagulación son precursores de enzimas
proteolíticas conocidas como zimógenos que circulan en forma inactiva. La
activación de cada zimógeno se representa con la letra "a" del sufijo que
corresponde al número romano que identifica ese zimógeno en particular. La
mayoría de los procoagulantes y anticoagulantes son producidos por el hígado,

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excepto los factores III, IV y VIII. Estas proteínas se someten a una modificación
posterior a la traducción (vitamina K dependiente de la carboxilación de los
residuos del ácido glutámico) que les permite unirse al calcio y otros cationes
divalentes y participar en la cascada de la coagulación. La deficiencia de vitamina
K o la administración de antagonistas de la vitamina K (warfarina) conducen a la
anticoagulación. La nomenclatura de las proteínas de coagulación es bastante
compleja [Tabla 3]. Los primeros 4 de los 12 factores identificados originalmente
se conocen por sus nombres comunes, es decir, fibrinógeno, protrombina, factor
tisular (FT) y calcio, y no se les asigna ningún número romano. FVI ya no existe.
No se han asignado números romanos a los factores de coagulación
descubiertos más recientemente (por ejemplo, prekallikrein y cininógeno de alto
peso molecular). Algunos factores tienen más de un nombre. Los factores V y
VIII también se conocen como factores lábiles porque su actividad coagulante no
es duradera en la sangre almacenada. La protrombina es una proteína
plasmática formada por el hígado (MW 68700). Es una proteína inestable, que
se divide en proteínas más pequeñas, una de las cuales es la trombina
(MW33700). La trombina generada a partir de la protrombina también tiene
efectos proinflamatorios que se ejercen por la activación de los receptores
activadores de proteasa presentes en los monocitos, linfocitos, endotelio y
células dendríticas. El factor de Von Willebrand es una glicoproteína presente en
el plasma sanguíneo y se produce de forma constitutiva como vWf ultra grande
en endotelio, megacariocitos y tejido conectivo subendotelial. Media la adhesión
plaquetaria a la superficie subendotelial. También actúa como una proteína
portadora para la actividad coagulante del Factor VIII y se refiere allí como VIII:
C.
El fibrinógeno es una proteína de coagulación esencial. Producido por el hígado
(MW340 kDa) y es el precursor. de fibrina que en última instancia define la fuerza
del coágulo. El factor III o TF es una glicoproteína procoagulante unida a la
membrana (MW47-kDa) presente en el tejido subendotelial y los fibroblastos y
no se expone a la sangre hasta la rotura de la pared del vaso. Es el principal
iniciador de la coagulación in vivo. El TF se localiza predominantemente en la
túnica media y la túnica adventicia de los vasos sanguíneos y una cantidad más
pequeña como el TF en circulación en los monocitos. El factor tisular puede
activarse por una lesión física (activación del TF de la pared del vaso), por una
lesión vascular directa o por una lesión funcional (activación del TF en
circulación), por hipoxia, sepsis, malignidad, inflamación, etc. Los factores de
coagulación también se pueden clasificar en tres grupos: [Tabla 4].
• Familia de fibrinógeno
• Proteínas dependientes de la vitamina K
• Familia de contacto.
La hipoxia regula la expresión de la selectina P Presente en los gránulos α de
plaquetas en el endotelio conduce al reclutamiento de monocitos que contienen
FT, iniciando así la coagulación. Con la exposición del FT al factor VII / VIIIa en
la sangre, permite la formación del complejo FT-VIIIa e inicia la cascada de
coagulación.

ANTICOAGULANTES QUE OCURREN NATURALMENTE EN EL CUERPO

El sistema anticoagulante ejerce un papel regulador sobre la actividad
procoagulante en la sangre, localizando así la formación de trombos. Los

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principales mecanismos anticoagulantes presentes naturalmente en el cuerpo
incluyen los siguientes:

Antitrombina
La antitrombina (AT), conocida anteriormente como AT III, es el principal
inhibidor de la trombina. Es un inhibidor de la serina proteasa, que se une e
inactiva la trombina, factor IXa, Xa, XIa y XIIa. La actividad enzimática de la AT
se potencia en presencia de heparina. Sin embargo, la concentración plasmática
de heparina es baja y no contribuye significativamente a la activación in vivo de
AT. La AT se activa mediante la unión del sulfato de heparina presente en la
superficie de las células endoteliales. AT se une a los factores de coagulación
en una proporción de 1: 1 y este complejo es eliminado por las células
reticuloendoteliales. Otros inhibidores de trombina son el cofactor II de heparina,
macroglobulina α2 y antitripsina α1.

Factor tisular inhibidor de plasminógeno

Es un polipéptido producido por células endoteliales. Actúa como un inhibidor
natural de la vía extrínseca al inhibir el complejo TF-VIIa. La proteína S aumenta
la interacción del factor Xa en presencia de calcio y fosfolípidos.

Vía de la proteína C
La fase de propagación de la coagulación es inhibida por la ruta de la Proteína
C que consiste principalmente en cuatro elementos clave:
• La proteína C es una serina proteasa con potentes propiedades
anticoagulantes, profibrinolíticas y antiinflamatorias. Es activada por la trombina
para formar la proteína C activada (APC) y actúa inhibiendo los factores
activados V y VIII (con la proteína S y los fosfolípidos actuando como cofactores)
• Trombomodulina: un receptor transmembrana en las células endoteliales,
previene la formación del coágulo en el endotelio no dañado al unirse a la
trombina.
• El receptor endotelial de proteína C es otro receptor transmembrana que ayuda
en la activación de la proteína C
• La proteína S es una glicoproteína dependiente de la vitamina K, sintetizada
por células endoteliales y hepatocitos. Existe en el plasma como formas tanto
libres (40%) como unidas (60%) (unidas a la proteína de unión a C4b). La
actividad anticoagulante es en virtud de la forma libre, mientras que la forma
unida actúa como un inhibidor del sistema del complemento y está regulada en
los estados inflamatorios, lo que reduce los niveles de Proteína S, lo que resulta
en un estado procoagulante. Funciona como un cofactor de APC en la
inactivación de FVa y FVIIIa. También causa una inhibición reversible directa del
complejo protrombinasa (FVa-FXa).

Proteína Z inhibidor de la proteasa dependiente / proteína Z (PZI)

Es un componente recientemente descrito del sistema anticoagulante que se
produce en el hígado.
Inhibe el factor Xa en la reacción que requiere PZ y calcio.

CASCADA DE COAGULACIÓN
Tradicionalmente se ha clasificado en vías intrínsecas y extrínsecas, las cuales
convergen en la activación del factor X. La teoría clásica de la coagulación

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sanguínea es particularmente útil para comprender las pruebas de coagulación
in vitro, pero no incorpora el papel central de las superficies basadas en células
en el proceso de coagulación in vivo. Es interesante que la activación de contacto
crítica para la hemostasia in vivo no recibe apoyo de las siguientes
observaciones. Las personas que carecen de FXII, prekallikrein o cininógeno de
alto peso molecular no sangran anormalmente. En segundo lugar, los pacientes
con cantidades mínimas de FXI pueden soportar traumas graves sin sangrado
inusual, y los que carecen completamente de factor XI (hemofilia C) exhiben un
trastorno hemorrágico leve. Las deficiencias de FVIII y FIX (ambos factores de
la vía intrínseca) conducen a la hemofilia A y B, respectivamente, sin embargo,
la descripción clásica de dos vías de coagulación no deja claro por qué cualquier
tipo de hemofílico no puede simplemente coagular la sangre a través de la vía
no afectada. Para responder a todo esto, la estructuración moderna basada en
el tiempo de la coagulación sanguínea proporciona una descripción más
auténtica del proceso de coagulación. Ahora se aprecia que las teorías clásicas
pueden proporcionar solo un modelo razonable de pruebas de coagulación in
vitro (es decir, aPTT y PT).

Vía extrínseca
Se considera como el primer paso en la hemostasia mediada por plasma. Se
activa por TF, que se expresa en el tejido subendotelial. En condiciones
fisiológicas normales, el endotelio vascular normal minimiza el contacto entre el
FT y los procoagulantes plasmáticos, pero el insulto vascular expone el FT que
se une con el factor VIIa y el calcio para promover la conversión del factor X en
Xa.

Vía intrínseca
Es una vía paralela para la activación de la trombina por el factor XII. Comienza
con factor XII, HMW cininógeno, prekallekerin y factor XI, lo que resulta en la
activación del factor XI. El factor XI activado activa además el factor IX, que luego
actúa con su cofactor (factor VIII) para formar un complejo de tenasa en una
superficie de fosfolípidos para activar el factor X.

Vía común
Factor X activado junto con su cofactor (factor V), los fosfolípidos tisulares, los
fosfolípidos plaquetarios y el calcio forman el complejo protrombinasa que
convierte la protrombina en trombina. Esta trombina escinde además el
fibrinógeno circulante a la fibrina insoluble y activa el factor XIII, que reticula
covalentemente los polímeros de fibrina incorporados en el tapón plaquetario.
Esto crea una red de fibrina que estabiliza el coágulo y forma un tapón
hemostático secundario definitivo [Figura 1].

CONCEPTO DE COAGULACIÓN ACTUAL

La evidencia actual apoya la comprensión de que la vía intrínseca no es una vía
paralela, pero de hecho aumenta la generación de trombina iniciada
principalmente por la vía extrínseca. El modelo más nuevo describe la
coagulación con los siguientes pasos:

Iniciación

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Ocurre por la expresión de TF en el vaso dañado que se une al factor VIIa para
activar el factor IX y el factor X. Esta activación del factor IX por el complejo TF-
VIIa sirve como puente entre las vías extrínsecas e intrínsecas clásicas. El factor
Xa luego se une al factor II para formar trombina (factor IIa). La generación de
trombina a través de esta reacción no es robusta y puede ser terminada
efectivamente por el inhibidor de la vía del FT [Figura 2].

Amplificación
Dado que la cantidad de trombina generada no es suficiente, existen numerosos
bucles de retroalimentación positiva que se unen a la trombina con las plaquetas.
La trombina que se genera en la fase de iniciación activa aún más el factor V y
el factor VIII, que sirve como cofactor en el complejo protrombinasa y acelera la
activación del factor II por F Xa y del F Xa por F IXa, respectivamente.

Propagación
Los complejos enzimáticos acumulados (complejo de tenasa y complejo de
protrombinasa) en la superficie de las plaquetas soportan cantidades sólidas de
generación de trombina y activación de las plaquetas. Esto garantiza la
generación continua de trombina y posteriormente la fibrina para formar un
coágulo suficientemente grande [Figura 3].

Estabilización
La generación de trombina conduce a la activación del factor XIII (factor de
estabilización de la fibrina) que enlaza covalentemente los polímeros de fibrina y
proporciona resistencia y estabilidad a la fibrina incorporada en el tapón
plaquetario. Además, la trombina activa el inhibidor de la fibrinólisis activable de
la trombina (TAFI) que protege el coágulo de la fibrinólisis.

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
Un equilibrio entre la coagulación y el sangrado siempre se mantiene en el
cuerpo bajo fisiología normal. Sin embargo, cualquier escenario patológico
inclinará este equilibrio hacia complicaciones hemorrágicas o trombóticas. De
ahí como un trastorno corolario de la hemostasia se puede clasificar en aquellos
que conducen a un sangrado anormal y aquellos que conducen a una
coagulación anormal [Tabla 5].

TRASTORNOS DE LA SANGRE

Hemofilias
La hemofilia A, la forma más común de hemofilia asociada con la deficiencia de
factor VIII y B (enfermedad de Christmas) es secundaria a la deficiencia de factor
IX. C solo se encuentra en el 1% de la población y se debe a la deficiencia del
factor XI. Las hemofilias son trastornos recesivos ligados al X y ocurren en los
hombres. La severidad de la tendencia al sangrado está directamente
relacionada con los niveles de los factores de coagulación. Los niveles de factor
VIII deben evaluarse en el período preoperatorio y los concentrados de factor
VIII humanos o recombinantes se transfunden para mantener los niveles de
factor VIII al 100% en el período perioperatorio.
La enfermedad de Von Willebrand es el trastorno hereditario autosómico
dominante más frecuente de la coagulación debido a una anomalía en la

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producción de vWF, que puede ser cualitativa o cuantitativa. El vWF actúa como
una molécula portadora de la proteína coagulante del factor VIII y la deficiencia
de la primera tiene un efecto profundo en la estabilidad de esta última. La
presentación clínica puede ser variable y una deficiencia completa, aunque rara
vez conduce a sangrado severo. El diagnóstico generalmente se hace por tiempo
de sangrado prolongado en presencia de plaquetas adecuadas. El agente
antifibrinolítico y el ácido tranexámico se pueden usar para hemorragias
menores. Se espera que la vasopresina arginina desmopresina D administrada
en el período preoperatorio aumente la concentración de factor VIII en pacientes
con trastornos cuantitativos.

Deficiencia de fibrinógeno
Total o parcial es un trastorno hemorrágico hereditario extremadamente raro. La
afibrinogenemia es bastante bien tolerada y puede manifestarse como
hematoma subcutáneo o hematoma umbilical al nacer. Los hallazgos clínicos
son variables en la infancia y en los adultos. La DIC es la coagulopatía de
consumo más común que puede observarse secundaria a numerosas causas. A
menudo se presenta como hemorragia difusa asociada con el consumo de
factores de coagulación y trombocitopenia secundaria a trombosis de vasos
pequeños generalizada. Las causas comunes incluyen sepsis / infecciones,
causas obstétricas, transfusiones de sangre incompatibles, shock, traumatismo
y embolia.

Enfermedad del hígado

La mayoría de los factores de coagulación se sintetizan en el hígado, por lo que
la enfermedad hepática grave se asocia con coagulopatía. Dado que el hígado
también participa en la eliminación de factores de coagulación activados y
productos fibrinolíticos, puede predisponer a DIC. El manejo del sangrado
secundario a una enfermedad hepática se basa en los valores de laboratorio de
varias pruebas de coagulación. La hipotermia también se asocia con efectos
anticoagulantes, que son más pronunciados en presencia de acidosis. Los
efectos pueden deberse a la disfunción plaquetaria en la hipotermia leve (por
debajo de 35 ° C) a la disminución de la síntesis de enzimas de coagulación e
inhibidores del activador del plasminógeno cuando las temperaturas son <33 °
C. La disponibilidad de nuevos anticoagulantes orales, dirigidos a la trombina
(dabigatran etexilate) o al factor Xa (rivaroxaban o apixaban) muestra un inicio /
desplazamiento rápido y mínimas interacciones farmacológicas con una
farmacocinética más predecible, eliminando así la necesidad de un control
frecuente de la coagulación. Todas estas características le dan a los
anticoagulantes orales más nuevos un importante beneficio farmacológico sobre
los antagonistas de la vitamina K.

TRASTORNOS TROMBOTICOS
La concentración plasmática de ciertos factores de coagulación (factor V, VII,
VIII, IX, fibrinógeno) aumenta progresivamente con la edad. Lo mismo ocurre con
el vWF, una proteína clave en la interacción de la pared de los vasos
plaquetarios. La alta incidencia de eventos cardiovasculares observados en
personas de edad avanzada puede deberse al aumento de los niveles de
fibrinógeno en el plasma, lo que mejora el puente de las plaquetas a través del
receptor de la glucoproteína IIb-IIIa y actúa como un sustrato directo para el

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coágulo y / o al aumentar la viscosidad de la sangre. Los trastornos constitutivos
o adquiridos de la trombosis se denominan trombofilia. Hay una serie de factores
que están asociados con los estados hipercoagulables. Además de los
trastornos genéticos y hereditarios que predisponen a la trombosis, existen
varios factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad, el embarazo, la
inmovilidad, la malignidad, la cirugía, las mujeres que toman anticonceptivos
orales también pueden contribuir a su desarrollo. Los trastornos de la deficiencia
de ATIII, la proteína C reducida y la proteína S se heredan de manera autosómica
dominante y se asocian con un mayor riesgo de trombosis. La deficiencia de
proteína C y Proteína S adquirida se puede observar en la deficiencia de vitamina
K, la terapia con warfarina, el embarazo, la cirrosis hepática y la sepsis. La
cantidad de estudios observacionales ha mostrado niveles reducidos de APC en
pacientes críticamente enfermos que pueden tener una correlación directa con
la mortalidad. El riesgo de tromboembolismo en el período perioperatorio está
bien reconocido. Por lo tanto, los pacientes con trombofilia hereditaria deben
recibir tromboprofilaxis. Durante el embarazo se observa una estasis debida a la
obstrucción de la cava inferior por el útero grávido, junto con un aumento en la
mayoría de los factores de coagulación, se observa fibrinógeno y vWF. La
actividad de la Proteína S disminuye con la resistencia simultánea de la proteína
C. Además, el sistema fibrinolítico también se ve afectado, lo que contribuye a
un estado de hipercoagulación que hace que el parto sea más propenso al
tromboembolismo. Durante la cirugía y el trauma, la inmovilidad prolongada
promueve la estasis que resulta en hipoxia local. La interrupción física conduce
a la exposición del FT, lo que desencadena la trombosis. Además, durante las
primeras horas de la cirugía, hay un aumento en el FT, el activador del
plasminógeno tisular (tPA) y el vWF, lo que lleva a un estado de hipercoagulación
que promueve la trombosis venosa. Incluso una punción venosa causa lesiones
en la pared vascular, predisponiéndose a la formación de trombos. Dado que la
extremidad inferior está asociada con la estasis y la inmovilización durante la
cirugía, la punción venosa debe evitarse preferiblemente en la extremidad
inferior.

SISTEMA FIBRINOLITICO
El sistema fibrinolítico es un sistema paralelo que se activa junto con la activación
de la cascada de coagulación y sirve para limitar el tamaño del coágulo. La
fibrinólisis es un proceso enzimático que disuelve el coágulo de fibrina en
productos de degradación de fibrina (FDP) por la plasmina que se origina a partir
del plasminógeno unido a fibrina en el hígado. Esta reacción es catalizada por el
activador de plasminógeno tPA o uroquinasa (u-PA) liberado desde el endotelio
vascular. La liberación de t-PA es estimulada por la oclusión tisular, la trombina,
la epinefrina, la vasopresina y el ejercicio intenso.
La actividad de la plasmina está fuertemente regulada por su inhibidor (α-2
antiplasmina), lo que evita la fibrinólisis generalizada [Figura 4]. La actividad in
vivo del sistema fibrinolítico se evalúa clínicamente mediante la medición de los
FDP. Los dímeros se producen por digestión de fibrina con enlaces cruzados y
son indicadores específicos de la fibrinolisis utilizada en la evaluación y el
diagnóstico de embolia pulmonar, CID o trombosis venosa profunda. Dado que
la plasmina tiene el potencial de degradar el fibrinógeno y ocasionar
consecuencias perjudiciales, la actividad fibrinolítica está limitada por los
siguientes factores:

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• Inhibidor del activador de plasminógeno - Es el principal Inhibidor fisiológico de
la fibriolisis y actos por inhibiendo t-PA y u-PA irreversiblemente
• TAFI: es una proenzima plasmática sintetizada por el hígado y activada por la
trombina. Disminuye la afinidad del plasminógeno a la fibrina y aumenta la acción
de la anti-tripsina en la inhibición de la plasmina
• Inhibidores de la plasmina: la antiplasmina α2 y la α2Macroglobulin son las
glicoproteínas que Ejercer acción en virtud de la inhibición de plasmina.

TRASTORNOS DE LA FIBRINOLISIS
Los trastornos congénitos relacionados con el sistema fibrinolítico son raros.
Aunque el estado hiperfibrinolítico se asocia con una mayor tendencia a sangrar,
la deficiencia de los mismos predispone al tromboembolismo. Se puede observar
una activación excesiva de la fibrinólisis durante la derivación cardiopulmonar,
por lo tanto, los antifibrinolíticos tienen un papel beneficioso en la prevención de
la misma. La hiperfibrinolisis adquirida se puede encontrar en traumas, cirrosis
hepática, embolia de líquido amniótico, mieloma múltiple, mordedura de
serpiente y afecciones asociadas con la activación masiva de t-PA, que puede
conducir a DIC y hemorragia.

RESUMEN
La hemostasia es un proceso fisiológico complejo, que mantiene la fluidez de la
sangre y está regulado por el delicado equilibrio existente entre los mecanismos
trombogénicos y antitrombogénicos presentes en el cuerpo. El desequilibrio
entre los dos componentes predispone a un paciente a sangrar o presentar
trombosis. La fisiología de los mismos, por lo tanto, debe entenderse para
predecir las consecuencias patológicas y clínicas de los mismos antes de
implementar cualquier intervención farmacológica.

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