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Visión general del sistema de coagulación

Resumen La coagulación es un proceso dinámico y la comprensión del sistema de coagulación de la sangre ha evolucionado en los últimos años en la práctica anestésica. Aunque la clasificación tradicional del sistema de coagulación en vía extrínseca e intrínseca sigue siendo válida, los nuevos conocimientos sobre la coagulación proporcionan una descripción más auténtica del mismo. La ruta de coagulación normal representa un equilibrio entre la ruta procoagulante que es responsable de la formación de coágulos y los mecanismos que inhiben la misma más allá del sitio de la lesión. El desequilibrio del sistema de coagulación puede ocurrir en el período perioperatorio o durante una enfermedad crítica, que puede ser secundaria a numerosos factores que conducen a una tendencia de trombosis o hemorragia. Una búsqueda sistemática de la literatura en PubMed con términos MeSH, sistema de coagulación, hemostasia y anestesia reveló veintiocho ensayos clínicos relacionados y artículos de revisión en los últimos 10 años. Dado que el equilibrio del sistema de coagulación puede inclinarse hacia la hemorragia y la trombosis en muchas situaciones, es obligatorio que los médicos comprendan las bases fisiológicas de la hemostasia para diagnosticar y manejar las anomalías del proceso de coagulación e interpretar las pruebas diagnósticas realizadas para la mismo.

Introducción El concepto de coagulación sanguínea se remonta a la década de 1960, cuando Davie, Ratnoff y Macfarlane describieron las teorías de "cascada" y "cascada" que describen el principio fundamental de la cascada de proenzimas que conducen a la activación de enzimas posteriores. La hemostasia, definida como la detención del sangrado, proviene del griego, que significa sangre y la estasis que significa detener. Este equilibrio trombohememorágico se mantiene en el cuerpo mediante interacciones complicadas entre la coagulación y el sistema fibrinolítico, así como las plaquetas y la pared vascular. Generalmente, el proceso de coagulación está bajo el control inhibitorio de varios inhibidores que limitan la formación de coágulos, evitando así la propagación del trombo. Este delicado equilibrio se interrumpe siempre que aumenta la actividad procoagulante de los factores de coagulación, o disminuye la actividad de los inhibidores naturales. Algunos de los componentes trombogénicos y antitrombogénicos se enumeran en la Tabla 1. Es importante que un médico perioperatorio comprenda las complejidades de dos sistemas (más aún en un trastorno hematológico preexistente) que van de la mano al lado del otro para mantener la sangre circulante en un estado fluido. Las situaciones patológicas que requieren cirugía o anestesia o cualquier otro procedimiento invasivo desencadenan el sistema hemostático. Este equilibrio también se ve perturbado por traumas, citoquinas o agentes infecciosos. Por lo tanto, el período perioperatorio tiene un alto riesgo de anomalías prohemorrágicas y protrombóticas. La hipoxia, la hipotermia, la acidosis metabólica y la circulación extracorpórea también pueden agravar aún más la situación. El intensivista también puede encontrar coagulopatía debido a alteraciones fisiológicas, alteraciones en la hemostasia primaria, anomalías de la sangre, plasma o debido a coagulación intravascular diseminada (CID). El objetivo de esta revisión es simplificar la comprensión del sistema de coagulación

en su conjunto y discutir las diversas anomalías del mismo, que pueden tener un impacto en el período perioperatorio y en la UCI. Se pueden clasificar como aquellas que afectan la hemostasia primaria, las vías de coagulación y el sistema fibrinolítico.

HEMOSTASIS PRIMARIA La hemostasia primaria resulta de interacciones complejas entre las plaquetas, la pared del vaso y las proteínas adhesivas que conducen a la formación del "tapón de plaquetas" inicial. Las células endoteliales que recubren la pared vascular exhiben las propiedades antitrombóticas debido a múltiples factores, a saber: glucosaaminoglicanos de tipo heparina con carga negativa, fosfolípidos neutros, síntesis y secreción de inhibidores de plaquetas, inhibidores de la coagulación y activadores de fibrinolisis. En contraste, la capa subendotelial es altamente trombogénica y contiene colágeno, factor de Von Willebrand (vWF) y otras proteínas como la laminina, la trombospondina y la vitronectina que están involucradas en la adhesión de las plaquetas. Cualquier lesión vascular provoca vasoespasmo arteriolar, mediado por mecanismos neurogénicos reflejos y liberación de mediadores locales como la endotelina y el tromboxano A2 derivado de plaquetas (TxA2). Las plaquetas son fragmentos celulares anucleados en forma de disco derivados de megacariocitos. Tienen un papel fundamental en la hemostasia al formar el tapón hemostático inicial que proporciona una superficie para el ensamblaje de los factores de coagulación activados que conducen a la formación de agregados plaquetarios estabilizados

con fibrina y la posterior retracción del coágulo. Las plaquetas tienen dos tipos de gránulos:

Los gránulos α contienen selectina P, fibrinógeno, fibronectina, factor V, factor VIII, factor plaquetario IV, factor de crecimiento derivado de las plaquetas y factor de crecimiento tumoral α (TGF- α )

Los gránulos δ o los gránulos densos: contienen trifosfato de adenosina (ATP), difosfato de adenosina (ADP), calcio (Ca), serotonina, histamina y epinefrina. Normalmente, las plaquetas no se adhieren al endotelio vascular intacto. Después de la lesión vascular, las plaquetas se adhieren al colágeno y al vWF en el tejido subendotelial y experimentan un cambio morfológico al asumir una superficie irregular, formando numerosos pseudópodos que aumentan drásticamente su área de superficie. La formación del tapón plaquetario implica una serie de pasos:

Adherencia plaquetaria Después de la lesión vascular, el vWf actúa como un puente entre el colágeno endotelial y los receptores de la superficie plaquetaria GpIb y promueve la adhesión plaquetaria. El complejo de glicoproteína plaquetaria I (GP-Ib) es el principal receptor para vWF.

Secreción plaquetaria Después de la adhesión, la desgranulación de ambos tipos de gránulos tiene lugar con la liberación de diversos factores. La liberación de calcio se produce aquí. El calcio se une a los fosfolípidos que parecen secundarios a la activación de las plaquetas y proporciona una superficie para el ensamblaje de diversos factores de coagulación.

La agregación plaquetaria El tromboxano A2 producido por las plaquetas activadas proporciona estímulo para una mayor agregación plaquetaria. TxA2 junto con ADP amplían este agregado de plaquetas, lo que lleva a la formación del tapón de plaquetas, que sella la lesión vascular temporalmente. La unión de ADP también causa un cambio conformacional en los receptores de GpIIb / IIIa presentes en la superficie de las plaquetas que causa la deposición de fibrinógeno. La generación de trombina también cataliza la conversión de este fibrinógeno en fibrina, lo que aumenta la estabilidad del tapón plaquetario y ahora se conoce como hemostasia secundaria. La prostaciclina inhibe la agregación plaquetaria (efecto antiagregante plaquetario) y el equilibrio entre TxA2 y la prostaciclina conduce a la agregación plaquetaria localizada, lo que evita la extensión del coágulo, lo que mantiene la permeabilidad de la luz del vaso.

TRASTORNOS

HEMOSTASIA PRIMARIA Los defectos de la hemostasia primaria pueden deberse a anomalías de la pared del vaso o defectos cualitativos / cuantitativos de las plaquetas que pueden causar sangrado de mayor o menor gravedad. La trombocitopenia se puede observar secundaria a numerosas causas enumeradas en la Tabla 2. Los trastornos plaquetarios heredados son poco frecuentes y, si se presentan, suelen diagnosticarse en la infancia y estos pacientes deben recibir concentrados de plaquetas antes y después de la cirugía. Los recuentos plaquetarios altos pueden ocurrir en el período perioperatorio después de una hemorragia importante, esplenectomía, cirugía de reconstrucción mayor o simplemente pueden representar la respuesta inflamatoria. Ciertos trastornos hemorrágicos hereditarios con deficiencia de glicoproteína plaquetaria, como se observa en la tromboastenia de Glanzmann (deficiencia de IIb / IIIa) o síndrome de Bernard- Soulier (deficiencia de glicoproteína plaquetaria Ib) se pueden considerar secundarios a infecciones virales y se relacionan con un fallo inmediato de hemostasia. La transfusión masiva de sangre implica el reemplazo de un volumen de sangre total en un período de 24 h con sangre almacenada que es deficiente tanto en plaquetas funcionales como en factores de coagulación. Los glóbulos rojos transfundidos también diluyen la reserva de coagulación nativa del paciente. Todos estos efectos se ven agravados por la infusión de fluidos, especialmente coloides. Por lo tanto, la transfusión de sangre masiva puede conducir a coagulopatía dilucional.

LA

DE

LA

COAGULACIÓN

RELACIONADOS

CON

Vías de la coagulación Las proteínas de coagulación son los componentes centrales del sistema de coagulación que conducen a una compleja interacción de reacciones que resultan en la conversión de fibrinógeno soluble en hebras de fibrina insolubles.

FACTORES DE COCCIÓN (PROTEÍNAS DE COAGULACIÓN) La mayoría de los factores de coagulación son precursores de enzimas proteolíticas conocidas como zimógenos que circulan en forma inactiva. La activación de cada zimógeno se representa con la letra "a" del sufijo que corresponde al número romano que identifica ese zimógeno en particular. La mayoría de los procoagulantes y anticoagulantes son producidos por el hígado,

excepto los factores III, IV y VIII. Estas proteínas se someten a una modificación posterior a la traducción (vitamina K dependiente de la carboxilación de los residuos del ácido glutámico) que les permite unirse al calcio y otros cationes

divalentes y participar en la cascada de la coagulación. La deficiencia de vitamina K o la administración de antagonistas de la vitamina K (warfarina) conducen a la anticoagulación. La nomenclatura de las proteínas de coagulación es bastante compleja [Tabla 3]. Los primeros 4 de los 12 factores identificados originalmente se conocen por sus nombres comunes, es decir, fibrinógeno, protrombina, factor tisular (FT) y calcio, y no se les asigna ningún número romano. FVI ya no existe. No se han asignado números romanos a los factores de coagulación descubiertos más recientemente (por ejemplo, prekallikrein y cininógeno de alto peso molecular). Algunos factores tienen más de un nombre. Los factores V y

VIII

también se conocen como factores lábiles porque su actividad coagulante no

es

duradera en la sangre almacenada. La protrombina es una proteína

plasmática formada por el hígado (MW 68700). Es una proteína inestable, que

se divide en proteínas más pequeñas, una de las cuales es la trombina

(MW33700). La trombina generada a partir de la protrombina también tiene efectos proinflamatorios que se ejercen por la activación de los receptores activadores de proteasa presentes en los monocitos, linfocitos, endotelio y células dendríticas. El factor de Von Willebrand es una glicoproteína presente en el plasma sanguíneo y se produce de forma constitutiva como vWf ultra grande en endotelio, megacariocitos y tejido conectivo subendotelial. Media la adhesión plaquetaria a la superficie subendotelial. También actúa como una proteína

portadora para la actividad coagulante del Factor VIII y se refiere allí como VIII:

C.

El fibrinógeno es una proteína de coagulación esencial. Producido por el hígado (MW340 kDa) y es el precursor. de fibrina que en última instancia define la fuerza

del coágulo. El factor III o TF es una glicoproteína procoagulante unida a la

membrana (MW47-kDa) presente en el tejido subendotelial y los fibroblastos y no se expone a la sangre hasta la rotura de la pared del vaso. Es el principal iniciador de la coagulación in vivo. El TF se localiza predominantemente en la túnica media y la túnica adventicia de los vasos sanguíneos y una cantidad más pequeña como el TF en circulación en los monocitos. El factor tisular puede

activarse por una lesión física (activación del TF de la pared del vaso), por una lesión vascular directa o por una lesión funcional (activación del TF en circulación), por hipoxia, sepsis, malignidad, inflamación, etc. Los factores de coagulación también se pueden clasificar en tres grupos: [Tabla 4].

• Familia de fibrinógeno

• Proteínas dependientes de la vitamina K

Familia de contacto.

La hipoxia regula la expresión de la selectina P Presente en los gránulos α de plaquetas en el endotelio conduce al reclutamiento de monocitos que contienen

FT, iniciando así la coagulación. Con la exposición del FT al factor VII / VIIIa en

la sangre, permite la formación del complejo FT-VIIIa e inicia la cascada de

coagulación.

ANTICOAGULANTES QUE OCURREN NATURALMENTE EN EL CUERPO

El sistema anticoagulante ejerce un papel regulador sobre la actividad

procoagulante en la sangre, localizando así la formación de trombos. Los

principales mecanismos anticoagulantes presentes naturalmente en el cuerpo incluyen los siguientes:

Antitrombina La antitrombina (AT), conocida anteriormente como AT III, es el principal inhibidor de la trombina. Es un inhibidor de la serina proteasa, que se une e inactiva la trombina, factor IXa, Xa, XIa y XIIa. La actividad enzimática de la AT se potencia en presencia de heparina. Sin embargo, la concentración plasmática de heparina es baja y no contribuye significativamente a la activación in vivo de AT. La AT se activa mediante la unión del sulfato de heparina presente en la superficie de las células endoteliales. AT se une a los factores de coagulación en una proporción de 1: 1 y este complejo es eliminado por las células reticuloendoteliales. Otros inhibidores de trombina son el cofactor II de heparina, macroglobulina α 2 y antitripsina α 1.

Factor tisular inhibidor de plasminógeno Es un polipéptido producido por células endoteliales. Actúa como un inhibidor

natural de la vía extrínseca al inhibir el complejo TF-VIIa. La proteína S aumenta

la interacción del factor Xa en presencia de calcio y fosfolípidos.

Vía de la proteína C La fase de propagación de la coagulación es inhibida por la ruta de la Proteína

C que consiste principalmente en cuatro elementos clave:

• La proteína C es una serina proteasa con potentes propiedades

anticoagulantes, profibrinolíticas y antiinflamatorias. Es activada por la trombina para formar la proteína C activada (APC) y actúa inhibiendo los factores activados V y VIII (con la proteína S y los fosfolípidos actuando como cofactores)

• Trombomodulina: un receptor transmembrana en las células endoteliales,

previene la formación del coágulo en el endotelio no dañado al unirse a la trombina.

• El receptor endotelial de proteína C es otro receptor transmembrana que ayuda en la activación de la proteína C

• La proteína S es una glicoproteína dependiente de la vitamina K, sintetizada

por células endoteliales y hepatocitos. Existe en el plasma como formas tanto libres (40%) como unidas (60%) (unidas a la proteína de unión a C4b). La actividad anticoagulante es en virtud de la forma libre, mientras que la forma unida actúa como un inhibidor del sistema del complemento y está regulada en los estados inflamatorios, lo que reduce los niveles de Proteína S, lo que resulta en un estado procoagulante. Funciona como un cofactor de APC en la inactivación de FVa y FVIIIa. También causa una inhibición reversible directa del complejo protrombinasa (FVa-FXa).

Proteína Z inhibidor de la proteasa dependiente / proteína Z (PZI) Es un componente recientemente descrito del sistema anticoagulante que se produce en el hígado. Inhibe el factor Xa en la reacción que requiere PZ y calcio.

CASCADA DE COAGULACIÓN Tradicionalmente se ha clasificado en vías intrínsecas y extrínsecas, las cuales convergen en la activación del factor X. La teoría clásica de la coagulación

sanguínea es particularmente útil para comprender las pruebas de coagulación in vitro, pero no incorpora el papel central de las superficies basadas en células en el proceso de coagulación in vivo. Es interesante que la activación de contacto crítica para la hemostasia in vivo no recibe apoyo de las siguientes observaciones. Las personas que carecen de FXII, prekallikrein o cininógeno de alto peso molecular no sangran anormalmente. En segundo lugar, los pacientes con cantidades mínimas de FXI pueden soportar traumas graves sin sangrado inusual, y los que carecen completamente de factor XI (hemofilia C) exhiben un trastorno hemorrágico leve. Las deficiencias de FVIII y FIX (ambos factores de la vía intrínseca) conducen a la hemofilia A y B, respectivamente, sin embargo, la descripción clásica de dos vías de coagulación no deja claro por qué cualquier tipo de hemofílico no puede simplemente coagular la sangre a través de la vía no afectada. Para responder a todo esto, la estructuración moderna basada en el tiempo de la coagulación sanguínea proporciona una descripción más auténtica del proceso de coagulación. Ahora se aprecia que las teorías clásicas pueden proporcionar solo un modelo razonable de pruebas de coagulación in vitro (es decir, aPTT y PT).

Vía extrínseca Se considera como el primer paso en la hemostasia mediada por plasma. Se activa por TF, que se expresa en el tejido subendotelial. En condiciones fisiológicas normales, el endotelio vascular normal minimiza el contacto entre el FT y los procoagulantes plasmáticos, pero el insulto vascular expone el FT que se une con el factor VIIa y el calcio para promover la conversión del factor X en Xa.

Vía intrínseca Es una vía paralela para la activación de la trombina por el factor XII. Comienza con factor XII, HMW cininógeno, prekallekerin y factor XI, lo que resulta en la activación del factor XI. El factor XI activado activa además el factor IX, que luego actúa con su cofactor (factor VIII) para formar un complejo de tenasa en una superficie de fosfolípidos para activar el factor X.

Vía común Factor X activado junto con su cofactor (factor V), los fosfolípidos tisulares, los fosfolípidos plaquetarios y el calcio forman el complejo protrombinasa que convierte la protrombina en trombina. Esta trombina escinde además el fibrinógeno circulante a la fibrina insoluble y activa el factor XIII, que reticula covalentemente los polímeros de fibrina incorporados en el tapón plaquetario. Esto crea una red de fibrina que estabiliza el coágulo y forma un tapón hemostático secundario definitivo [Figura 1].

CONCEPTO DE COAGULACIÓN ACTUAL La evidencia actual apoya la comprensión de que la vía intrínseca no es una vía paralela, pero de hecho aumenta la generación de trombina iniciada principalmente por la vía extrínseca. El modelo más nuevo describe la coagulación con los siguientes pasos:

Iniciación

Ocurre por la expresión de TF en el vaso dañado que se une al factor VIIa para activar el factor IX y el factor X. Esta activación del factor IX por el complejo TF-

VIIa sirve como puente entre las vías extrínsecas e intrínsecas clásicas. El factor

Xa luego se une al factor II para formar trombina (factor IIa). La generación de trombina a través de esta reacción no es robusta y puede ser terminada efectivamente por el inhibidor de la vía del FT [Figura 2].

Amplificación Dado que la cantidad de trombina generada no es suficiente, existen numerosos bucles de retroalimentación positiva que se unen a la trombina con las plaquetas. La trombina que se genera en la fase de iniciación activa aún más el factor V y el factor VIII, que sirve como cofactor en el complejo protrombinasa y acelera la activación del factor II por F Xa y del F Xa por F IXa, respectivamente.

Propagación Los complejos enzimáticos acumulados (complejo de tenasa y complejo de protrombinasa) en la superficie de las plaquetas soportan cantidades sólidas de generación de trombina y activación de las plaquetas. Esto garantiza la generación continua de trombina y posteriormente la fibrina para formar un coágulo suficientemente grande [Figura 3].

Estabilización La generación de trombina conduce a la activación del factor XIII (factor de estabilización de la fibrina) que enlaza covalentemente los polímeros de fibrina y proporciona resistencia y estabilidad a la fibrina incorporada en el tapón plaquetario. Además, la trombina activa el inhibidor de la fibrinólisis activable de la trombina (TAFI) que protege el coágulo de la fibrinólisis.

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

Un equilibrio entre la coagulación y el sangrado siempre se mantiene en el

cuerpo bajo fisiología normal. Sin embargo, cualquier escenario patológico inclinará este equilibrio hacia complicaciones hemorrágicas o trombóticas. De ahí como un trastorno corolario de la hemostasia se puede clasificar en aquellos que conducen a un sangrado anormal y aquellos que conducen a una coagulación anormal [Tabla 5].

TRASTORNOS DE LA SANGRE

Hemofilias La hemofilia A, la forma más común de hemofilia asociada con la deficiencia de

factor VIII y B (enfermedad de Christmas) es secundaria a la deficiencia de factor IX. C solo se encuentra en el 1% de la población y se debe a la deficiencia del factor XI. Las hemofilias son trastornos recesivos ligados al X y ocurren en los hombres. La severidad de la tendencia al sangrado está directamente relacionada con los niveles de los factores de coagulación. Los niveles de factor

VIII

deben evaluarse en el período preoperatorio y los concentrados de factor

VIII

humanos o recombinantes se transfunden para mantener los niveles de

factor VIII al 100% en el período perioperatorio.

La enfermedad de Von Willebrand es el trastorno hereditario autosómico

dominante más frecuente de la coagulación debido a una anomalía en la

producción de vWF, que puede ser cualitativa o cuantitativa. El vWF actúa como una molécula portadora de la proteína coagulante del factor VIII y la deficiencia de la primera tiene un efecto profundo en la estabilidad de esta última. La presentación clínica puede ser variable y una deficiencia completa, aunque rara vez conduce a sangrado severo. El diagnóstico generalmente se hace por tiempo de sangrado prolongado en presencia de plaquetas adecuadas. El agente antifibrinolítico y el ácido tranexámico se pueden usar para hemorragias menores. Se espera que la vasopresina arginina desmopresina D administrada en el período preoperatorio aumente la concentración de factor VIII en pacientes con trastornos cuantitativos.

Deficiencia de fibrinógeno Total o parcial es un trastorno hemorrágico hereditario extremadamente raro. La afibrinogenemia es bastante bien tolerada y puede manifestarse como hematoma subcutáneo o hematoma umbilical al nacer. Los hallazgos clínicos son variables en la infancia y en los adultos. La DIC es la coagulopatía de consumo más común que puede observarse secundaria a numerosas causas. A menudo se presenta como hemorragia difusa asociada con el consumo de factores de coagulación y trombocitopenia secundaria a trombosis de vasos pequeños generalizada. Las causas comunes incluyen sepsis / infecciones, causas obstétricas, transfusiones de sangre incompatibles, shock, traumatismo y embolia.

Enfermedad del hígado La mayoría de los factores de coagulación se sintetizan en el hígado, por lo que la enfermedad hepática grave se asocia con coagulopatía. Dado que el hígado también participa en la eliminación de factores de coagulación activados y productos fibrinolíticos, puede predisponer a DIC. El manejo del sangrado secundario a una enfermedad hepática se basa en los valores de laboratorio de varias pruebas de coagulación. La hipotermia también se asocia con efectos anticoagulantes, que son más pronunciados en presencia de acidosis. Los efectos pueden deberse a la disfunción plaquetaria en la hipotermia leve (por debajo de 35 ° C) a la disminución de la síntesis de enzimas de coagulación e inhibidores del activador del plasminógeno cuando las temperaturas son <33 ° C. La disponibilidad de nuevos anticoagulantes orales, dirigidos a la trombina (dabigatran etexilate) o al factor Xa (rivaroxaban o apixaban) muestra un inicio / desplazamiento rápido y mínimas interacciones farmacológicas con una farmacocinética más predecible, eliminando así la necesidad de un control frecuente de la coagulación. Todas estas características le dan a los anticoagulantes orales más nuevos un importante beneficio farmacológico sobre los antagonistas de la vitamina K.

TRASTORNOS TROMBOTICOS La concentración plasmática de ciertos factores de coagulación (factor V, VII, VIII, IX, fibrinógeno) aumenta progresivamente con la edad. Lo mismo ocurre con el vWF, una proteína clave en la interacción de la pared de los vasos plaquetarios. La alta incidencia de eventos cardiovasculares observados en personas de edad avanzada puede deberse al aumento de los niveles de fibrinógeno en el plasma, lo que mejora el puente de las plaquetas a través del receptor de la glucoproteína IIb-IIIa y actúa como un sustrato directo para el

coágulo y / o al aumentar la viscosidad de la sangre. Los trastornos constitutivos

o adquiridos de la trombosis se denominan trombofilia. Hay una serie de factores que están asociados con los estados hipercoagulables. Además de los trastornos genéticos y hereditarios que predisponen a la trombosis, existen varios factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad, el embarazo, la

inmovilidad, la malignidad, la cirugía, las mujeres que toman anticonceptivos orales también pueden contribuir a su desarrollo. Los trastornos de la deficiencia de ATIII, la proteína C reducida y la proteína S se heredan de manera autosómica dominante y se asocian con un mayor riesgo de trombosis. La deficiencia de proteína C y Proteína S adquirida se puede observar en la deficiencia de vitamina K, la terapia con warfarina, el embarazo, la cirrosis hepática y la sepsis. La cantidad de estudios observacionales ha mostrado niveles reducidos de APC en pacientes críticamente enfermos que pueden tener una correlación directa con la mortalidad. El riesgo de tromboembolismo en el período perioperatorio está bien reconocido. Por lo tanto, los pacientes con trombofilia hereditaria deben recibir tromboprofilaxis. Durante el embarazo se observa una estasis debida a la obstrucción de la cava inferior por el útero grávido, junto con un aumento en la mayoría de los factores de coagulación, se observa fibrinógeno y vWF. La actividad de la Proteína S disminuye con la resistencia simultánea de la proteína C. Además, el sistema fibrinolítico también se ve afectado, lo que contribuye a un estado de hipercoagulación que hace que el parto sea más propenso al tromboembolismo. Durante la cirugía y el trauma, la inmovilidad prolongada promueve la estasis que resulta en hipoxia local. La interrupción física conduce

a la exposición del FT, lo que desencadena la trombosis. Además, durante las

primeras horas de la cirugía, hay un aumento en el FT, el activador del plasminógeno tisular (tPA) y el vWF, lo que lleva a un estado de hipercoagulación que promueve la trombosis venosa. Incluso una punción venosa causa lesiones en la pared vascular, predisponiéndose a la formación de trombos. Dado que la extremidad inferior está asociada con la estasis y la inmovilización durante la cirugía, la punción venosa debe evitarse preferiblemente en la extremidad inferior.

SISTEMA FIBRINOLITICO El sistema fibrinolítico es un sistema paralelo que se activa junto con la activación de la cascada de coagulación y sirve para limitar el tamaño del coágulo. La fibrinólisis es un proceso enzimático que disuelve el coágulo de fibrina en productos de degradación de fibrina (FDP) por la plasmina que se origina a partir del plasminógeno unido a fibrina en el hígado. Esta reacción es catalizada por el activador de plasminógeno tPA o uroquinasa (u-PA) liberado desde el endotelio vascular. La liberación de t-PA es estimulada por la oclusión tisular, la trombina, la epinefrina, la vasopresina y el ejercicio intenso. La actividad de la plasmina está fuertemente regulada por su inhibidor ( α-2 antiplasmina), lo que evita la fibrinólisis generalizada [Figura 4]. La actividad in vivo del sistema fibrinolítico se evalúa clínicamente mediante la medición de los FDP. Los dímeros se producen por digestión de fibrina con enlaces cruzados y son indicadores específicos de la fibrinolisis utilizada en la evaluación y el diagnóstico de embolia pulmonar, CID o trombosis venosa profunda. Dado que la plasmina tiene el potencial de degradar el fibrinógeno y ocasionar consecuencias perjudiciales, la actividad fibrinolítica está limitada por los siguientes factores:

• Inhibidor del activador de plasminógeno - Es el principal Inhibidor fisiológico de la fibriolisis y actos por inhibiendo t-PA y u-PA irreversiblemente

• TAFI: es una proenzima plasmática sintetizada por el hígado y activada por la

trombina. Disminuye la afinidad del plasminógeno a la fibrina y aumenta la acción de la anti-tripsina en la inhibición de la plasmina

• Inhibidores de la plasmina: la antiplasmina α 2 y la α 2Macroglobulin son las glicoproteínas que Ejercer acción en virtud de la inhibición de plasmina.

TRASTORNOS DE LA FIBRINOLISIS Los trastornos congénitos relacionados con el sistema fibrinolítico son raros. Aunque el estado hiperfibrinolítico se asocia con una mayor tendencia a sangrar, la deficiencia de los mismos predispone al tromboembolismo. Se puede observar una activación excesiva de la fibrinólisis durante la derivación cardiopulmonar, por lo tanto, los antifibrinolíticos tienen un papel beneficioso en la prevención de la misma. La hiperfibrinolisis adquirida se puede encontrar en traumas, cirrosis hepática, embolia de líquido amniótico, mieloma múltiple, mordedura de serpiente y afecciones asociadas con la activación masiva de t-PA, que puede conducir a DIC y hemorragia.

RESUMEN La hemostasia es un proceso fisiológico complejo, que mantiene la fluidez de la sangre y está regulado por el delicado equilibrio existente entre los mecanismos trombogénicos y antitrombogénicos presentes en el cuerpo. El desequilibrio entre los dos componentes predispone a un paciente a sangrar o presentar trombosis. La fisiología de los mismos, por lo tanto, debe entenderse para predecir las consecuencias patológicas y clínicas de los mismos antes de implementar cualquier intervención farmacológica.