PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

CODIGO DE PLAN : 3UN2600915 NOMBRE : UNIVERSAL 2600

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN N°

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR Tope Máx. Año contrato

% de Bonificación Tope Bonificación Ampliación de Cobertura
AMBULATORIA por beneficiario (2.e)

Día Cama 4.41 UF 1.a)

Día cama cuidados intensivos o coronarios 4.41 UF
Día cama cuidados intermedios 4.41 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.21 UF
Día Cama Otros 4.41 V.A.
Derecho de Pabellón
90 3.60 V.A.
Sin Tope
90% Sin Tope si día
Procedimientos (1.b) 2.34 V.A. cama es igual o
Laboratorio 1.44 V.A.
menor a UF 4.41
Histopatología 1.58 V.A.
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.26 V.A.
Kinesiterapia 2.34 V.A. 5.85 UF
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.29 V.A.

Medicamentos en hospitalización (1.m) 13.77 UF x Evento

Materiales Clínicos e Insumos (1.m)
90 4.59 UF x Evento Sin Tope
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c) 0.81 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 3.06 V.A.
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 1.99 V.A.
Traslados (1.k) 3.59 V.A.
Drogas Biológicas (2.d)
70 28.69 UF
Sin Tope

Quimioterapia Tope Mensual 28.69 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 0.42 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f) 0.53 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.38 V.A. Sin Tope

Derecho de Pabellón (1.i) 2.80 V.A.

Procedimientos (1.b) 1.82 V.A.
Fonoaudiología 3.24 V.A. 5.47 UF
Kinesiterapia 1.82 V.A. 4.55 UF
Laboratorio 1.12 V.A.
Histopatología
70 1.23 V.A.
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.98 V.A.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 V.A.
Sin Tope
Radioterapia 1.82 V.A.
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 1.99 V.A.
Quimioterapia Tope Mensual (1.l) 28.69 UF
Atención integral de enfermería (1.n) 1.82 V.A.
Atención integral de nutricionista (1.n) 1.82 V.A. 6.01 UF

Prestaciones Dentales PAD (1.j): 7.00 UF

1.00 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
40
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 4.41 V.A. 8.44 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 2.25 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
90 3.44 UF
8.44 UF

Día Cama Clínica de Recuperación 4.41 V.A. 16.54 UF

Psiquiatría Ambulatoria 0.35 UF 1.75 UF
Psicología Ambulatoria
70 0.35 UF 1.75 UF

OTRAS PRESTACIONES
Óptica (1.h) 1.42 V.A. 0.57 UF
Medicamentos Ambulatorios (1.g) 1.40 UF
Box ambulatorio (1.i - 2.a)
70 3.43 V.A. Sin Tope

Traslados (1.k) 3.59 V.A.

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está
Cobertura internacional (1.o) afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

 CODIGO DE PLAN : 3UN2600915 NOMBRE : UNIVERSAL 2600
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
composición del grupo familiar

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Contratante Cargas
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50

Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel $

Tope General por Beneficiario (2.e) 2140 UF

Firma Isapre Firma del Afiliado Huella Dactilar

Fecha : Nombre : Contratante
RUN:

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: UNIVERSAL 2600
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.- Coberturas
Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica

1.a) La ampliación de cobertura a un 90% Sin Tope , en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, TAC, ECO y procedimientos, sólo corresponde si
se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y
exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple
con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 4.41 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional,
y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).

La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
1.b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el
tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.”
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más

1.j) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.

1.k) Con indicación médica justificada.

1.l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.m) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.n) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

1.o) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que
asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
3.b) Par el pago de la cotización: Si el precio está expresado en Unidades de Fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.