28 de Febrero del 2008

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Loss Prevention Manual Documento PP-F-30.02-01

AUDIOMETRIA

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1. Enfermedades (encierre en un círculo)

Gripe, Sarampión, Paperas, Difteria, Diabetes, Escarlatina, Neumonía, Otosclerosis, Infecciones

auditivas.

2. ¿Cuál de los medicamentos ha tomado o está tomando? (encierre en un círculo)

Estreptomicina, Amikaína, Gentamicina.

3. ¿Tiene parientes que tengan sordera por causas distintas al trabajo o la edad? Si No

4.¿Ha estado expuesto al ruido en otras ocupaciones? ¿Cuáles? ¿Dónde?

5. Servicio Militar. ¿Cuándo? ¿Qué tiempo? ¿Qué cuerpo militar?

6. ¿Practica algún pasatiempo ruidoso? (encierre en un círculo)

Walkman, Discotecas, Buceo, Tiro, Caza.

7. ¿Golpes en la cabeza con pérdida del conocimiento? (explique)

8. ¿Le han hecho antes alguna prueba audiométrica? ¿Cuándo y dónde?

9. ¿Usa usted audífono? Si No

10. ¿Le han diagnosticado alguna vez pérdida auditiva? (Cuándo y Diagnóstico)

11. ¿Le han sacado algún objeto extraño de los oídos? Si No

12. ¿Ha usado o usa usted protección auditiva en el trabajo? (encierre en un círculo)

Tapones Orejeras Ninguno

13. Tiene con frecuencia:

Dolor de oídos Supuración de los oídos
Ruidos en la cabeza Pérdidas de audición
Ruido en los oídos Mareos severos
Sensación de oídos tapados Alergias
Observaciones del Médico:

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