FULANA DE TAL, (NACIONALIDADE), (PROFISSÃO), (ESTADO CIVIL), PORTADORA DA
CÉDULA DE IDENTIDADE NO (RG), INSCRITA NO CADASTRO DE PESSOAS FÍSICAS DO MINISTÉRIO DA FAZENDA SOB O NO (CPF), RESIDENTE E DOMICILIADA NO ENDEREÇO (ENDEREÇO), NOMEIA E CONSTITUI COMO SEU PROCURADOR O ADVOGADO (NOME DO ADVOGADO), INSCRITO NA ORDEM DOS ADVOGADOS DO BRASIL SOB O NO (OAB), COM ESCRITÓRIO PROFISSIONAL NO (ENDEREÇO PROFISSIONAL), A QUEM CONCEDE, COM FULCRO NO ART.44 DO CÓDIGO DE PROCESSO PENAL, PODERES ESPECIAIS PARA INRESSAR EM JUÍZO COM QUEIXA-CRIME CONTRA TÍCIO, (QUALIFICAÇÃO), PORQUE, HÁ MENOS DE SEIS MESES, PRECISAMENTE NO DIA (DATA DO FATO`) POR VOLTA DAS 7:30 HORAS, NA RUA (LOCAL DO FATO), NA PRESENÇA DE TERCEIROS, DIRIGIU-SE A PESSOA DO OUTORGANTE, DO SEU CONJUGE E DE SEUS FILHOS COMPALAVRAS INJURIOSAS E DE BAIXO CALÃO, CHAMAMDO-A DE VAGABUNDA?,DIZENDO QUE ELA NÃO VALIA NADA E QUE ELA NÃO PASSA DE UMA VAGABUNDA, QUE A OUTORGANTE E SEU ESPOSO SÃO UMA FAMÍLIA DE GENTE VAGABUNDA, LADRÕES, MAUS PAGADORES, DESONESTOS E QUE SE CÔNJUGE É O CORNO FROUXO E QUE SERIA O LARANJA DA FAMÍLIA DE VAGABUNDOS PORQUE ELE SÓ SERVIA PARA ISSO. AINDA NO MESMO EVENTO, AMEAÇOU SUA INTEGRIDADE FÍSICA CASO ELA NÃO PAGASSE O DINHEIRO QUE DEVIA A ELE E AMEAÇOU QUEBRAR TODA A CASA DO OUTORGANTE, ALÉM DE DEFERIR DOIS (2) TAPAS EM SUA FACE, TENDO ASSIM PRATICADO CONTRA A MESMA O CRIME DE INJÚRIA REAL, PREVISTO NO ART. 140 §2O, C/C ART. 141, TODOS DO CÓDIGO PENAL BRASILEIRO. MOTIVANDO A PRESENTE AÇÃO PENAL PRIVADA.