SECRETARÍA GENERAL

DE TRANSPORTES
MINISTERIO DIFUSIÓN RESTRINGIDA AGENCIA ESTATAL DE
DE FOMENTO SEGURIDAD AÉREA

ANEXO II: FORMULARIO DE SOLICITUD DE LA EVALUACIÓN DE IDONEIDAD

DEL TRABAJADOR EN EL ÁMBITO DE LA AVIACIÓN CIVIL

IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

Apellido 1º Castro DNI / NIE (1) 70075607N
Apellido 2º López Pasaporte PAH326116
Nombre Santiago Nombre del padre Juan Pablo
Sexo H Fecha Nacimiento 11/07/2000 Nombre de la madre Miriam Edith
Localidad y provincia de nacimiento Majadahonda - Madrid País España

DOMICILIO ACTUAL
Calle, avda, Plz. San Andrés Número 5 3ºD
Población, provincia y
Majadahonda – Madrid 28220 Teléfono +34 677 80 78 20
código postal
¿Ha residido permanentemente en España en los últimos 5 años? Si
Países de residencia en los últimos 5 años (si no ha sido España)

De conformidad con la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los
Servicios Públicos, artículo 6, apartado 2, letra b), autoriza al Centro Permanente de Información y
Coordinación de la Secretaría de Estado de Seguridad a la consulta al Sistema de Verificación de
Datos de Identidad, al objeto de comprobar sus datos personales, así como a la obtención de todos
aquellos datos y documentos necesarios para la tramitación del presente procedimiento y que ya obren
en poder de la Administración.

DOCUMENTOS QUE PRESENTA

x Fotocopia de DNI o autoriza su consulta
x Certificado de antecedentes penales o autoriza su consulta

En MADRID, a 14 de junio de 2019

Fdo.: Santiago Castro Lopez

(El aspirante)