SECOóN 1 Lesiones de mano y muñeca

PR.OTOCOLO DE REHABILITACIÓN I.T ' Protocolo de rehabilitación tras reparación inmediata o diferida
de la lesióndel ten{ó:r,flexol: p:oloc-olo de Duran modificado

Marissa Pontillo, PT, D?I SCS

Día I del postoperatorio-semana 4,5

. Mantener el vendaje hasta el 5.'día del postoperatdrio. . Extensión activa de la ¡nuñeca solo hasta la posición neutra.
c Al 5.' día: cambiar por vendaje ligero ysontrol de edema segrln . Estimulación eléctrica funcional (EEF) con la férula colocada
necesidad.
. Se coloca una férula de bloqueo posterior (FBP) ajustada en: 5r5 semanas
. 20" de flexión de muñecá. . Continuar los ejercicios pasivos.
. 45'de fteúón MCF. . Uso discontinuo de la FBP.
. IFP en extensión, IFD en neutro. . Ejercicios cada hora:
. La férula se extiende hasta la punta de los dedoi. . 12 repeticiones debloqueo IFP.
. Movilidad pasiva controlada áos veces al día con limitaciones . 12 repeticiones de bloqueo IFD.
de la férula: . 12 repeticiones de flexión y extensión mixtas activas.
. 8 repeticiones de flexión pasiva y extensión activa . Puede comenzar movilización pasiva en flexión
de la articulación IFP. con sobrepresión.

A B
Ejercicios de flexión y extensión pasiva de la articulación interfal,ángica proximal (lFP) en una férula de bloqueo posterior (FBP). A, Flexión pasiva
de la articulación lFP. B, Extensión del dedo desde posición de flexión.'
6semanas
. 8 iepeticiones de flexión pasiva y extensión áctiva
de la articulación IFD.
. Iniciar extensión pasiva de la muñeca y los dedos.
. 8 repeticiones de flexión yextensión mixtas activas E semanas
de las articulaciones IFP e IFD con las articulaciones
de la muñeca y MCF en fledón.
. Iniciar fortalecimiento suave.
. . Compresión de pelota, masilla.
4,5 semanas . Andar sobre toal1a con los dedos.
. Continuar los ejercicios pasivos según necesidad.
. Sin levantar peso ni uso enérgico de la mano.
. Retirada de 1a FBP cada 2 horas pararealizar 10 repeticiones de 10-12 semanas
flexión y extensión activas de la muñeca y de ios dedos.
. . Retorno al nivel previo de actividad, incluso actividades laborales
Puede comenzar la posición intrínseca minus (mano de gancho)
y deportivas.
y/o los ejercicios de deslizamiento tendinoso.

PR.{}§OCOLO DEREHABILIThCION 1.2 Protocolo de Ildianápolis («prog-ramlde maltenimiento activo»)

. Indicado en pacientes con reparación con puntos de colchonero
horizontales o con cuatro hebras de sufura de Tajima y sutura
epitendinosa periférica.
. Paciente motivado y colaborador.
. Se usan dos férulas: la féruia de bloqueo posterior tradicional (con la
muñeca en 20-30' de flexión, las articulaciones MCF en 50. de flexión
y 1as articulaciones IF en neutro) y 1a férula de tenodesis de Strickland.
Esta ultima férula permite la flexión total de 1a mu_ñeca y 30. de
extensión, mientras que los dedos tienen una amplitud de movimientos
total y las articulaciones MCF están limitadas a 60. de extensión.
. Durante las semanas 1 a 3 se usa el protocolo de Duran modficado. El
paciente realiza repeticiones de flexión y extensión de las articulaciones
IFP e IFD y de todo el dedo 1 5 veces por hora. El ejercicio está
limitado por la férula posterior. Después, se coloca 1á frrula de muñeca
articulada Strickland. El paciente flexiona los dedos pasivamente al
extender la muñeca. Después, el paciente contrae suávemente 1os dedos
en Ia palma y mantiene durante 5 segundos.
(De Neumeister M, wilhelmi Bl, Bueno
/¡ RA: Flexor tendon lacerations: Treatment. http://emedicine.medscape.com/orthopedic_surgery)
A 1as 4 semanas, el paciqnte hace ejercicios 25 veces cada 2 horas
sin ninguna férula. Hastá la sexta semana usa una férula
de bloqueo posterior entre los ejercicios. Los dedos se flexionan
pasivamente ai extender'1a muñeca. Se mantiene una contracción
muscular ligera durante 5 segundos y la muñeca cae en flexión,
provocando la extensión del dedo mediante tenodesis. EI paciente
comienza 1a flexión y la extensión activas de los dedos y di la
muñeca. No se permite la extensión simultánea del dedo y de 1a
muñeca.
Después de 5 a 14 semanas, se flexionan las articulaciones IF mientras
se extienden las articulaciones MCE y después se extiende 1a IF.
A las 6 semanas comienzan los ejeicicios de bloqueo si la flexión
de los dedos esmayor de 3 cm desde eI pliegue de flexión palmar
distal. No se aplica bloqueo ai tendón aá fpO dei dedo
A las 7 semanas comienzan los ejercicios de extensión pasiva.
-.Riq,r..
A las 8 semanas empieza el fortalecimiénto gradual prógresivo.
A las 14 semanas se retiran las limitaciones áe h activid-ad.

Re.p*.o: L¡ ra-ció^¡ OAiIBPfD; CA c-rjeri cA 4e¿». .§ts¡5.rise,

GIA7J GA¿e$ F1 A¡¡ 9rF-
, r" Op-c,T¿tyA^t
 I Lesiones del tendón flexor

PROTOC0¿O DE R.EIIAryIIITACIÓN 1,3. Algoritmo del signo:_de de¡f1se en zonl 2

lol
t>t
t6I
tdt
ldl
lcl
l.o I

Jol
l6l
l.N I

t>t
tot
l>l
I
t" | ,r",.nrn", I

Más énfasis.en la movilización pasiva

I I.t,","n,.I

| F;;t
I

I
I

I lou""."nr.l
lrr
lol
I>t
tot
t6t
t-t
l:bll- 5semanas
|

IlNlH I | I

t>t Masilla,
tot
t>t
? s,s
ultrasonidos
y EENM

| | ""run". I

lncorpore férula de
extensión y férula de
L
I

bloqueo combinadas

I
t" | .*.*"nr" I

FBP CD, considere

férula de control

Illll
t_
I

lro""rrnr"l
¡ de muñeca

Continúe con la
movilización activa
l-l
lol

IlollE
tot
I [t*-,**l I

c,

.ú l,.l tl
t

o
l"
I

I
L-
I losemanas

I ,r."n,,unr"
I

I
E;,",t"*il
?
[aJ---, d"r*"
i sin
I
limitación
I
Cont¡núe el mismo protocolo
hasta 6 meses antes
de tenólisis

Ejercicios de flexión y extensión pasivas de la articulación interfalángica distal (lFD) en una férula de bloqueo posterior (FBP)

tu
o
o
o
l!
I

trl
o
 I SECCIÓN 't Lesiones de mano y muñeca

iE§ÉL§GGffiAFíA Lilly.SI, Messer TM. Complications after treatment of flexor tendon

injuries.
I Am Acad Orthop Surg. 2006;14587 -396.
La brbliografía completa está disponible en https://expertconsuit. Pettengill KM. The evolution ofearly mobilization ofthe repaired
flexor tendon.
inkling.com/. I Hand Ther. 2005;18:157-168.
Powell ES, Trail I. Forces t¡ansmitted along human flexor tendons_the
effect of
extending,the fingers against the resistance provided by rubber
band_s. I Hand
LiE*T¿i §BÁ.§ § ge*ru4 É ru eÁmA§ Surg Eur. 2009 ;34:t86 -189.
Savage R, Pritchard MG, Thomas M. et al. Differential splintage for flexor tendon
Amadio PC. Friction ofthe gliding surface. Implications for tendon rehabilitation: an experimental study of its effect o, ñnglr flexion
su¡gery and ,,r"rr!,f..
rehabilitation. / Ha nd Ther. 2005;18:tl2-ll.i. I Hand Surg 8r.200530:168-174.
Boyer MI, Goldfarb CA, Gelbe¡man RH. Recentprogress in flexor Stricklan_d,l\A¿ Development of-flexor tendon surgery: twenty_five
tendon healing. years ofpro-
The modulation of tendon healing with rehaüiliátio nvariables. gress. I Hand Surg Am.2000:25:214-235.
I Hand Thá.
2005;1 8:80-85. Tang JB. Clinical outcomes associated with flexor tendon repair.
Boyer MI, Strickland JW, Engles D, et al. Flexor tendon repair and Hand Clin.
rehabilitation: 2005;21':199-2t0.
state of the art in 2002. Instr Course Lect.2OO3:52:I37 _i6i_. Tang lB. Indications, methods, postoperative motion and
outcome evaluation
Elliott D, S-outhgate CM. New concepts in managing the long tendons of of pnmary flexor tendon repairs in zone 2. Hand Surg *ur.2007;32:1j.g_129.
the _ihren l ts, Becker I
thumb after primary repair. l HandTher.2005;Ii:tát_156. '
JH, Theis JC. Rehabilitarion after surgery for flexor tendon
Evans RB. Zone I flexor tendon rehabilitation with limited extension injuries in the hand. Cochrane Database Syst Rev. ZOO;;&;:CD003979.
and active
flexion. I Hand Ther. 2005:18:128-140. Vucekovich K, Gallardo G, Fiala K. Rehabílitation
Groth GN. Clinical decision making and therapisrs' anatomy in the fláro. tendon repair,
context of "ft.._265.
reconbtruction, and tenolysis. Hand Clin. 2005;21:257
flexor tendon rehabilitation. ¡ Hañd Ther. ZOOI:ZI:ZS+_ZSI'. Waitayawinyu T, Martineau pA, Luria-S, et aI. Comparative biomechanical
GYh G-Il practice patterns of flexor tendon rehabllitation. Hand study
9r*ent J of flexor tendon repair using FiberWire. I Hand'Surg ,qm. zdOl;ll:zOl-zOe.
Th r. 2005
e ;1 I : I 69 - 17 4.
 Avulsién del flexor profundo
de los dedos (udedo de jerseyt)
S. Brent Brotzman, MD I Steven R. Novotny, MD
ANTEEEDEt§TE§
La avulsión de1 flexor profundo de 1os dedos («dedo de jersey»)
puede estar presente en cualquier dedo, pero es más frecuente en
el anular. Esta lesión ocurre habitualmente cuando un deportista
agarra 1a camiseta del oponente y nota dolor repentino a medida
que la falange distal del dedo sufre una extensión forzada cuando
está flexionado activamente (estrés por hiperextensión aplicado a
un dedo flexionado).
Para realizar este diagnóstico se debe comprobar específicamente
Ia incapacidad para flexionar activamente la articulación IFD (pér-
dida de función del FPD) (fig. 2.1). A menudo, e1 dedo tumefacto
adopta una posición de extensión relativa respecto a los otros dedos
, que están más flexionados. Generalmente, el nivel de retracción de1
' tendón de1 FPD en la palma de la mano es indicador de la fuerza
de la ar.ulsión.
Leddy y Packer (1977) describieron tres tiPos de avulsiones del
FPD basadas en el nivel de retracción del tendón: tipo I, con retrac-
ción del FPD en la palma de la mano; tipo II, con retracción en 1a
articulación interfalángica proximal (iFP), y tipo III, con fragmento
' óseo distal a Ia polea .A4. Smith (1981) describió en un caso clínico
una lesión tipo III asociada a avulsión simultánea del FPD en el
fragmento de fractura. Sugirió agregaf este patrón como tipo IV,
aunque no fue el primer cirujano en comentar esta anomalía. A1-
Qattan (2001) describió una serie de casos de fractura tipo IV con
otras fracturas concomitantes significativas de falange distal. Ofrece
una extensión de la clasificación al tipo V. A medida que aumenta la
complejidad de 1a afectaclón ósea, las prioridades se centran en el
mantenimiento de Ia congruencia articular (fractura interfaiángica,
dedo en martilio óseo) y la estabilidad ósea (fracturas diafisarias)
frente a la movilización precoz deftendón. Esto es 1ógico y permite
1a extrapolación para tratar tales anomalías como avulsiones del FPD
a través de los encondromas (Froimson y Shall 1984).
Fig.2.1 Con la avulsión del flexor profundo de los dedos, el paciente
es ncapaz de flexionar la articulación interfalángica distal (lFD), como se
muestra aquí. (De Regionai Review Course in Hand Surgery Rosemont,
lllinois,American Societyof Surgeryof the Hand, 1991 ,fi1.7.)
@ 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
TRATAMIENTO
El tratamiento de Ia ar,'ulsión del FPD es principalmente quirúrgico.
EI éxito del tratamiento depende de 1a exactitud diagnóstica, la rapi-
dez de 1a intervención quirúrgica y e1 nivel de retracción del tendón.
Los tendones con una mínima retracción presentan habitualmente
grandes fragmentos óseos de avulsión, que pueden reinsertarse al
hueso hasta 6 semanas después. Los tendones con gran retracción no
suelen presentar un fragmento óseo, pero sí interrupción del aporte
vascular (víncuios tendinosos). Por ello, se hace difícil 1a reparación
quirúrgica una vez pasados 10 días de la lesión. Basándose en una
revisión de la bibliografía y en su experiencia clínica, Henry et a1.
(2009) señalaron cuatro condiciones fundamentales que determi-
nan el éxito de1 tratamiento de las lesiones del tendón extensor
tipo IV 1) grado de sospecha elevado de presencia de esta lesión, con
resonancia magnética (RM) o ecografía para confirmación si es
necesario; 2) fljaciór. ósea rígida que impide Ia subluxación pos-
terior de la falange distal;3) reparación tendinosa independiente de
la fijación ósea, y 4) ejercicios de movilización temprana (protocolo
de rehabilitación 2.1).
Las técnicas quirúrgicas empleadas en caso de diagnóstico tardío
son la artrodesis IFD, la tenodesis y las reconstrucciones tendinosas
por fases. No todos 1os casos de presentación temPrana resultan
en 1a reparación del tendón. Los problemas de salud del paciente
pueden dictar un rumbo no quirúrgico como e1 más prudente.
Los pacientes con enfermedad articular Preexistente, como artritis
reumatoide, osteoartritis y gota, pueden ser mejor atendidos con un
procedimiento de rescate.
La fijación simple de los fragmentos de hueso se logra mejor
mediante la fijación con tornillos de tamaño adecuado y 1a técnica
estándar AO. Power y Rajaratnam (2006) describen 1a modificación
de una placa manual modular AO/Synthes cortando un agujero y
doblando las puntas resultantes pata crear una placa de gancho,
estabilizando así. 1a fractura.
CON§IDERACION¡E§
ME §-A REPARI\C§ÓH¡ TEhIMéN¡.NUMSM
Silva et al. (i998) mostraron que 1as técnicas de sutura de Bunnell
y Kleinert tenían mejores características de carga que 1a técnica
modificada de Kessier usando una sutura de 3-0 Prolene (Ethicon,
Somerville, NI) sobre un botón de sutura. Sin embargo, se produ-
jeron huecos de 8 mm a lo largo de patrones de sutura a 20 N, io
que pone en duda Ia elección del material de sutura o e1 número
de hilos. Trabajos posteriores demostraron una carga mejorada al
fallo con más hebras; sin embargo, 1a separación todavía era un Pro-
b1ema. Brustein et a1. (2001), en un modelo de cadáver, mostraron
una mejora del 50% en la carga media al fallo con un anclaje de
Becker modificado de cuatro hilos, dos anclajes micro Mitek (Mitek
Pruducts, Norwood, MA) en comparación con el monofilamento
corredera de Bunnell o un solo mini Mitek Bunnel1. Boyer et a1.
(2002) compararon suturas trenzadas 3-0 y 4-0 de cuatro hilos a
través de hueso modificado de Kessler y modificado de Becker en
I
 1o SECCIÓN 1 Lesiones de mano y muñeca
un modelo de carga al fallo. El 3-0 modificado de Becker demostró
unl ,trga significativamente mayor al fallo; sin embargo, el estrés
a 20 N de carga no difirió entre los grupos. Los modelós descritos
eran de carga estática al fa1lo.
Latendresse et al. (2005) realizaron pruebas de cargacíclica de
Prolene frente al poliéster trenzado, y del botón de sutura extraóseo
frente al mini Mitek. La formación de huecos erade2mm o menos
para la sr-tura trenzada, significativamente mejor que en los grupos
de monofilamento. La carga a} fallo fue mejoi enias repa.aciones
extraóseas, aunque todas fueron mayores de 20 N. Abboud et al.
(2002) probaron cargas colineales con anclajes disponibles comer-
cialmente en punta y en rosca en huesos del carpo de cadáver. Descri-
ben un fallo drástico de los anclajes en punta eri comparación con los
alc]ajes en rosca. Existen muchos factores potencialis de confusión:
e1 ángulo colineal del anclaje con carga, el hueso compacto cortical
y subcondral para e1 agarre de1 tornillo en iugar del eiponjoso, y el
tamaño del implante. Esto puede no demostiar que ioi aíclajes en
rosca se mantendrán de manera similar en una falange distal con
co.rteza más delgada y diámetro más pequeño. El ancláje de sutura
Biomet ]uggerKnot de 1,4 mm (Biomet, Varsovia, IN) reporta 90 N
de fuerza de distracción con una sutura trenzada 3-0 yi lS N con
una'sutura trenzada 2-0. No he visto datos de carga cítiica en esta
condtrucción; sin embargo, su estructura compact; debe tenerse en
cuenta_como una opción para los huesos más pequeños.
McCallister et al. (2006) describieron un seguimiento clínico de
26 Iesiones consecutivas en la zona I. Las lesiónes de 13 pacieites
fue¡on reparadas mediante un botón de sutura extraóJeo v con
sutupa trenzada modificada de Kessler de poliéster 2-0. Las de los i3 res_
tantes se repararon con 2 micro suturas Kessler hemi-modificadas
de poliéster 3-0 trenzado de Mitek atadas en medio del tendón. La
PR.OTOCOLO DE REHABILITACIÓN 2"I Protocolo de rehabilitación tras reparación quirúrgica de dedo
de jersey con reparación ósea firme
S. Brent Brotzman, MD
0-10 días
. FBP con la muñeca en 30" de flexión, la articulación MCF en 70.
de flexión y 1as articulaciones iFp e IFD en extensión completa.
. Flexión pasiva suave a 40" de 1as articulaciones IFD e IFp áentro
de la FBP.
. Retirada de la sutura a los l0 días.
l0 días-3 semanas
. Colocar una FBP desmontabie con la muñeca en neutro
y la articulación MCF en 50. de flexión.
. Flexión pasiva suave a 40" de la articulación IFD, flexión a 90.
de Ia articulación IFP dentro de ta FBp.
. Flexión MCF activa a 90".
. Extensión activa del dedo de 1as articulaciones IF con FBp,
i0 repeticiones por hora.
3-5 semanas
. Retirar la FBP (5-6 semanas).
. Ejercicios de movilización activa/asistida de las articulaciones
MCF/IFP/IFD.
. Comenzar ejercicios de colocar y mantener.
)5 semanas
. Fortalecimiento/prensión.
. Progresar en actividades.
. Comenzar ejercicios de deslizamiento tendinoso.
. Continuar la movilización pasiva, masaje de cicatriz.
. Empezar flexión/extensión activa de múñeca.
. Flexión de muñeca y cierre dei puño, combinados;
extensión de muñeca y dedos.
después
única diferencia significativa entre los grupos fue que el tiempo para
la'"'ueita-completa aI trabajo fue más corto en el grupo de arritul"
qrre en el grupo de sutura extraíble. La investiga.iór, cadáverás
"n
de Chu et a1. (2013) no demostró una diferencia significativa entre
el anclaje estándar, el botón de sutura y una nueva tZcnica de atar la
sutura sobre la falange distal enterrándola de manera proximal a la
matriz germinal. Esto da otra opción en el arsenal de1 cirujano, algo
que no requiere más gastos.
PREFERENCIA DEL CIRUJANO
Actualmente utilizo mini |uggerKnot con un trenzado modificado
de Becker de 3-0, dos anclajesde lado a lado si el tamaño del hueso
lo permite. Si no estoy satisfecho con ia calidad de la colocación
del anclaje o el poder de la sujeción, ajusto a una técnica con botón
de sutura extraóseo. Con la publicación en 2013 d.e Chu, puedo
considerar esto como mi reparación primaria y ciertamente mi
rescate para las dificultades por anclaje. Solo desbrido el tendón
mínimamente con tijeras de tenotomía. Me preocupa que el uso de
un cúter de tendones para producir un final oiganizaáo diel tendón ya
haya avanzado funcionalmente al tendón. Dad-o el anrílisis anatómico
de Chepla et al. (2015) de la huella FpD y Ia longitud de muchos
anclajes de sutura, es posible que haya avanzadá distalmente de
manera involuntaria el tendón para asentar los anclaies metálicos.
El uso de |uggerKnot puede minimizar este sesgo. pérsonalmente,
no me importa el periostio unido o los bordes deshilachados del
tendón porque uso un absorbible de 4-0, ajusto los bordes radial y
cubital de la falange distal y suturo ei matárial de abajo. Creo qul
la cicatrización de este rnaterial solo puede apoyar la reparación.
Con reparación puramente tendinosa o reparación ósea inadecuada
(construcción quinirgica más débil)
0-10 ilías
. FBP con 1a muñeca en 30" de flexión y la articulación MCF en 70"
de flexión.
. Flexión pasiva suave a 40o de las articulaciones IFD e IFp
dentro
de la FBP.
. Retirar la sutura a los I0 días.
70 días-4 semanas
. FBP con la muñeca en:30o de flexión y ia articulación
MCF en 70"
de flexión.
. Flexión pasiva suave a 40" de la articulación IFD, flexión
a 90.
de la articulación IFp dentro de Ia FBB flexión pasiva
a 90.
de la articulación MCF.
. Extensión activa del dedo dentro de la FBp.
. Retirar el alambre de tracción externa a las 4 semanas.
4-6 semanas
. FBP con Ia muñeca en neutro y la articulación MCF
a 50"
de flexión.
. Flexión pasiva IFD a 60", IFp a 110. y MCF a 90".
. Flexión combinada suave de colocar y mantener.
. Extensión activa del dedo dentro ae h fSp.
. Movilización activa de muñeca sin FBp.
6-8 semanas
. Retirada diurna de la férula; solo férula nocturna.
. Flexión y extensión completa activas MCF/IFp/iFD.
 Avulsión del flexor profundo de los dedos («dedo de jersey»)

PROTOCOLO DERBHABILITACIéN 2.1 Protocolo de rehabilitación tras reparación quirúrgica de dedo

' de jersey con reparación ósea frrme (cont.)

8-70 semanas ) 70 semanas

. Retirada de férula nocturna. . Movilización más agresiva.
. MovilizaciónasistidaMCF/IFP/IFD. . Fortalecimiento/prensión depotencia.
. Fortalecimientosuave. . Actividades sin restricción.

.BIBLIOGRAFíA
LECTLJRAS REE§MENDADA§
Chepla K, Goitz R, Fowler ]. Anatomy ofthe flexor digitorum profu¡dus inser
' La bibliografía completa está disponible en https://expertconsult.
.
tion. I Hand Surg Am.2015;40:240-244.
inkling.com/.

'!

.o

or
o
!o
lJ4
ü

6
 Fracturas y luxaciones de la mano
Maureen A. Hardy, PT, MS, CHT I S. Brent Brotzman,
Las fracturas y luxaciones de la mano se clasifican como lesiones
estables o inestables para determinar el tratamiento apropiado. Las
fract¡tas establ* son las que no se desplazan si se permite cierto grado
de movilidad digital temprana. Las fracturas inestables son las que
se desplazan a un grado inaceptable si se permite moülidad digital
temprana. Aunque algunas fracturas inestables pueden convertirse en
fiacturas estables mediante reducción cerrada, es diffcil anticipar cuá1es
mantendrán su estabilidad a 1o largo de ia fase inicial de tratamiento.
Por esta razón, la mayoría de las fracturas inestables deberían tra-
tarse mediante reducción cetada y fi.jación percutánea con agujas o
mediante reducción abierta y fijación interna (RAFI) para permitir
la movilidad digital protegida temprana y evitar así la rigidez.
Las fracturas que a menudo precisan intervención quirúrgica
son las siguientes:
. Fracturas abiertas.
. Fracturas despiazadas conminutas.
l. Fracturas asociadas a luxación o subluxación.
. Fracturas espirales desplazadas o anguladas o malrotadas.
. Fracturas intraarticulares desplazadas, especialmente alrededor
de ia articulación IFP.
;. Fracturas con pérdida ósea.
i. Fracturas múltiples.
i Las fracturas inestables deben convertirse quirúrgicamente en
ifracturas estables (p. ej., f,jación con agujas) para permitir ejerci-
icios de movilización temprana debido a la tendencia de la mano
ia formar con rapidez una fibrosis con rigidez permanente. Si no
se realizan ejercicios de movilización temprana, es probable que
aparczca rigidez y que Ia función de 1a mano no sea satisfactoria,
independientemente de Ia consolidación ósea radiográfica.
FRAETU RAS M ETACARPII\NAS
Y FALÁNGICAS
Prineipios generales
. Los principios de rehabilitación generales para las fracturas de
la mano comprenden Ia movilización ¿ctiva temprana y desiiza-
miento tendinoso mediante posicione's sinérgicas de la muñeca
y técnicas de bloqueo, inciuyendo férulas de bloqueo.
. Los signos radiográficos de consolidación de las fracturas de
la mano casi siempre van retrasados respecto a la curación
clínica. A las 6 semanas, con una fractura clínicamente curada
no dolorosa a la palpación, la radiografía sigue mostrando 1a línea
de fractura original. EI médico clínico debería tener presente la
exploración clínica (presencia o ausencia de dolor a la palpación
puntual) al tomar las decisiones terapéuticas.
. La mayoría de las fracturas metacarpianas y falángicas pueden
tratarse sin cirugía con técnicas cerradas entre las que destacan
1a alineación y la movilidad protegida temprana.
. Todos 1os programas de inmovilizacióo para las fracturas
metacarpianas o falángicas destacan la necesidad de colocar
las articulaciones metacarpofalángicas en flexión para evitar las
contracturas en extensión.
. La articulación metacarpofalángica del pulgar no es una excep-
ción de esta regla y muchos pulgares rígidos son consecuencia
@ 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
MD I Steven R. Novotny, MD
de 1a inmovilización mediante escayola con el pulgar en hiper-
extensión.
. Es característico que 1as articulaciones interfalángicas estén
apoyadas en extensión completa.
. Los principios de inmoviltzación (REDUCE) de Greer deberían
aplicarse a la inmovilización con féru1a o escayola de estas
fracturas:
R: mantener la Reducción de la fractura.
E: Eliminar las contracturas mediante posición adecuada.
D: no (Don't) inmovilizar ninguna de estas fracturas durante
más de 3 semanas.
U:la articulación no afectada (Uninvolved) no debe inmoülizarse
en Ias fracturas estables.
C: los pliegues (Creases) de 1a piel no deben obstruirse con la
férula.
E: se aconseja deslizamiento precoz (Early) activo del tendón.
. El edema no se tolera bien en Ia mano. Se insiste en rsposo,
frío, compresión y elevación para reducir el edema. Las articu-
Iaciones distendidas, edematosas, se mueven previslblemente
en posiciones que permiten Ia máxima expansión de Ia cápsula
articular y de ios ligamentos colaterales. EI edema coloca 1a
mano en flexión de Ia muñeca, extensión de la articulación
metacarpofalángica, flexión de 1a articulación interfalángica y
aducción del puigar: una «mano en garra caída». La inmoviliza-
ción funcional busca colocar la mano en una posición que evita
esta postura déformada.
. Los ejercicios de deslizamiento tendinoso más importantes
(fig. a.1) para iniciar Ia rehabilitación temprana son para el flexor
superficial del dedo (FSD), FPD, extensor común del dedo (ECD)
ybanda central para prevenir Ia adhesión tendinosa al callo de
fractura.
FRACTURAS METAEARPIANA§
. Los metacarpianos tienen habitualmente buena irrigación san-
guínea, con cicatrización rápida en 6 semanas.
. Como consecuencia de la tracción paimar de los músculos inte-
róseos, el hueso en una fractura del cuelio o diáfisis del metacar-
piano tiende a angularse con el vértice de la fractura dirigido a
posterior (es decir, el fragmento distal es palmar).
. Las consideraciones sobre la rehabilitación más importantes
respecto a la fractura metacarpiana son la conservación de la
flexión en Ia articulación metacarpofalángica y ia conservación
del deslizamiento del ECD.
. La tabla 4.1 presenta los problemas potenciales con las fracturas
metacarpianas y las intervenciones terapéuticas.
Las fracturas metacarpianas no desplazadas son lesiones esta-
bles y se tratan mediante colocación de una férula anteroposterior en
posición funcional: muñeca en 30-60" de extensión, articulaciones
MCF en 70" de flexión y articulaciones IF en 0-10'de flexlón. En
esta posición, 1os ligamentos principales de la muñeca y de 1a mano
se mantienen en tensión máxima para evitar contracturas (fig. 4.2).
Las excepciones a la inmovilización con férula de las fr¿cturas
metacarpianas pueden incluir el tratamiento de las fracturas de
boxeador (v.pág.25 en cap.5).
19
 Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador)

Si no es posible lograr ia reducción o mantenerla con faci-
lidad mediante técnicas cerradas, es necesario el tratamiento
quirúrgico.
El control temprano del edema y Ia movilización activa y pasi-
va temprana (dentro de los límites de la férula de bloqueo de la
Férula posterior con
bloqueo en extensión
Fig. 5.ó Férula posterior con bloqueo en exte-nsión (Adaptado con au--
toización de Breen TF: Sports-related injuries oJthe hand, en Pappas AM,
Walzer J [eds.]: Upper'Extremity lnjuiies in the Athlete. Nueva York,
Churchill Livingstone, 1995, pá9. 4ó1 .)
extensión) son esenciales para reducir la formació¡ de adherencias
fibrosas y 1as contracturas subsiguientes.
Lasluxaciones IFP palmares son menos frecuentes que 1as luxa-
ciones dorsales y a menudo son difíciles de reducir con técnicas
cerradas, porque las bandas laterales quedan atrapadas alrededor del
ensanchamiento de la cabeza de Ia falange proximal' Si no se tratan
bien, estas lesiones pueden causar una deformidad en ojal (con-
tractura combinada en flexión de la articulación IFP y en extensión
de la articulación IFD). Habitualmente, la articulación es estable
tras una reducción cerrada o abierta. No obstante, se recomienda
inmovilización en extensión estática de la articulación IFP durante
6 semanas para permitir la cícalrización de la banda central (proto-
colo de rehabilitación 4.1).
Las fracturas por avulsión del borde posterior de la falange
media ie localizan en la inserción de labanda central. Estas fracturas
pueden tratarse con técnica cerrada, pero si el fragmento está despla-
iado más de 2 mm en dirección proximal con el dedo inmovilizado
en extensión, está indicada una RAFI del fragmento'
Las fracturas-luxaciones posteriores o dorsales de la articula-
ción IFP son mucho más frecuentes que las luxaciones palmares. Si
está afectada menos del 50% de la superficie articular, estas lesiones
suelen ser estabies tras reducción cerrada e inmovilización con férula
de protección (protocolo de rehabilitación 4.2).
Lasfracturas-luxaciones posteriora que afectan a más del 40%o
de la sipetficie articular ptreden ser inestabies, incluso con el dedo
en flexión, y pueden precisar intervención quirúrgica' Ei avaqce de
Ia placa palmir de Eaion es, probablemente, la técnica utilizada con
más freáuencia (fig. 5.7 ). S e extirpan los fragmentos de fractura y se

|li ,--
t,l
l/

Ligamento colateral accesorio

Placa palmar

o
-ú

.o

B C
o
provocando.notable inestabilidad La artroplastia
Fig. 5.7 A, Esta lesión reduce el soporte de la articulación aportado por el ligamento colateral,
t! de la placa palmar tipo Eaton ." ,.u habitualmente pr"."n"iu i" fiug,.n"ntulian o.impactación superior al 40% de la región inferior de la falange
"n del defecto, saliendo en.la parte.posterior'
É
media de la articutación interfalangica proximal (lFp) B, se p".un rrtrr", a traÉs de los bordes.laterales
las suturas sobre un botón almohadillado, desplazando la
Se ha extirpado el fragmento conminuto y se ha avanzado L pt"., pallar,-C, Se anudan
(De strickland JW: The Hand: Master Techniques in orthopaedic surgery'
r¡l placa palmar al defecto y ,"Jr.iunJo .imíltáneamente l"1rt¡iri".¡án IFP
o Filadelfi a, Lippincott-Raven, f1 999.)

TRAMAM¡ENTO
Las fracturas verdaderamente no desplazadas pueden tratarse con
técnicas cerradas y casi siempre consolidan mediante inmovilización
con escayola bien diseñada. Sigue hablendo controversia sobre si 1a
escayola debe inmovilizar por debajo o por encima del codo. En las
fracturas proximales, nosotros preferimos una inmovilización del
pulgar con férula de escayola de brazo largo (por encima de1 codo)
durante 6 semanas, seguida de escayola de pulgar de brazo corto (por
debajo del codo) durante un mínimo de 3 semanas. Si 1as radiografías
no muestran ia curación, inmovilizamos durante otras 3 semanas.
La consolidación del escafoides se puede comprobar con TC de
corte flno si se necesita en el momento. El gasto solo se justiflcaría
en muy pocos casos. La mayoría de los pacientes continúan con 1a
inmovilización hasta 1a unión radiográfica. Las fracturas de cintura
y distales se tratan con un sistema debrazo corto. Si en las radio-
grafías de seguimiento 1a fractura se desplaza o la 1ínea de fractura
§e ensancha significativamente, volvemos a la fijación con tornillo.
El tratamiento quirúrgico está indicado en:
. Fracturas no desplazadas en las que las complicaciones de una
inmovilización prolongada son intolerables (rigidez de muñeca,
Tornillo de Herbert
Fractura del
escafoides fijada
F¡q. g.f Eiercicios combinados de flexión y extensión pasivas de las
ariculaciones metacarpofalángicas (MCF), inter{alárgicas proxima-
les (lFP) e interfalángicas distales (lFD).
'PR.OTGCGT,& DE, R.EHAEX§,§TACTGN S" I Protocolo de rehabilitación tras tratamiento y rehabilitación
de fracturas de escafoides
Para fracturas con tratamiento cerrado (no quirúrgico),
tratamiento con escayola para el pulgar
0-6 semanas
. Féru1a de escayola para el pulgar por encima codo para fracturas
de1
proximales; de brazo corto para fracturas mediales y distaies.
'É . Movilización activa del hombro.
. Movilización activa de 1a segunda a 1a quinta articulación
MCF/IFP/IFD.
.o
6-12 semanas
o . Escayola corta de brazo para el pulgar.
. Continuar los ejercicios dei hombro y de los dedos.
. Comenzar la pronación/supinación/extensión/flexión activa
del codo.
a
o .
72 seffianas o unión ósea
o Fisioterapia/terapia ocupacional formal.
TL . TC para confirmar la consolidación si no está claro
{ en las radiografías. Si no ha consolidado, mantener la escayola
corta de brazo para el pulgar.
rI]
o
8 Fracturas de escafoides 43
atrofla tenar y retraso de reincorporación al trabajo físico o al
deporte).
. Fracturas de escafoides previamente no identificadas o no
tratadas.
. Fracturas de escafoides desplazadas (v. criterios de desplazamiento).
. Seudoartrosis de escafoides.
En las fracturas con desplazamiento.mínimo o nuIo, 1a fijación
percutánea con tornillo canulado se ha convertido en un tratamiento
aceptado. Un metáaná1isis reciente reveló que la fijación percutánea
puede adelantar la consolidación 5 semanas respecto a1 tratamiento
con escayola y Ia reincorporación laboral o deportiva alrededor de
7 semanas respecto al tratamiento con escayola (Modi et al. 2009). Para
las fracturas con desplazamiento marcado, Ia técnica RAFI es obliga-
toria (fig. 8.1) (protocolo de rehabilitación 8.1). Huene (Huene 1979)
describió una pequeña serie de reparaciones de escafoides en cuatro
atletas. Todos 1os atletas volvieron a su deporte sin protección entre
6 y 8 semanas. Rettig (Rettig 1994) revisó retrospectivamente a
30 atletas lesionados en la pretemporada o en 1a primera temporada
y a aquellos que planearon participar en un dePorte de temporada
posterior. A aquellos cuyo deporte les permitía un yeso se les dejó
practicarlo y a ios que no, se Ies realizó :una fijación con tornillos.
bespués deia cirugia, el regreso a 1os deportes se permitió una vez
que el rango de movimiento estaba dentro del 107o del lado opuesto
y la fractura no era sensible. Ambos tenían resuitados comparables.
REHAB¡¡.ITACIÓN
Una vez retirado el yeso, se lleva a cabo un protocoio de movili-
zación estándar, como con una fractura de radio distal. El rango
de movimiento activo-asistido y el fortalecimiento progresivo
son los pilares de la terapia. El calor como complemento para
1a movilización de 1a articulación o e1 frío para aumentos de 1a
inflamación se puede empiear en casa, junto con masaje y des-
lizamientos tendinosos y nerviosos. E1 énfasis general está en la
responsabilidad de los pacientes. E1 terapeuta debe asegurarse de
qué 1os pacientes entienden completamente 1as responsabilidades
de1 programa a dornicilio. La mayoría de las actividades personales
pueden reanudarse una vez que se restaura el rango de movimiento
áe protección. Los,problemas de seguridad pueden dictar una vuel-
ta gradual al nivel anterior de la función debido a preocupaciones
de seguridad en el lugar de trabajo.
. Si se estrán forma¡do quistes intramedulares, se debe considerar
la posibilidad de volvá a fijar los tornillos y un posible injerto óseo.
72-74 sefiianas
. Si existe consolidación a las 12 semanas, féruia de pulgar
desmontable.
. Iniciar e1 programa de ejercicios a domicilio.
. Movilización en flexión/áxtensión activa/asistida suave de la muñeca
. Movilización en inclinación radial/cubital activa/asistida suave
de la muñeca.
. Movilización activa/asistida suave de la articulación MCFiIF
del pulgar.
. Ejercicios activos/asistidos suaves de la eminencia tenar.
14-18 semanas
Retira¡ toda Ia inmovilización.
.
. Movilización en flexión/extensión activa/asistida intensiva
de la muñeca.
(Continúa)
 Rehabilitacién tras fracturas
en anteb razo y codo
Sinan Emre Ozgur, MD I Charles E. Giangarra, MD

FRAeruRAs DE ua o¡Árl§l§ RAPIAL Fase ll (sernama§ 2-&3

Y EUBITAL
EI radio y eI cúbito son los huesos que conforman el antebrazo y la
forma en la que se mueven y articulan cambia desde la z.ona de la
muñeca hasta el codo. EI cúbito se puerle considerar en su mayorÍa
un hueso recto, mientras que el radio presenta una curvatura lla-
mada convexidad laterai del radio. Una fuerte membrana interósea
sostiene juntos los dos huesos. Algunas fracturas del antebrazo
se asocian a una luxación de la articulación proximal o distal. Se
denomina luxofractura de Monteggia a una fractura de cúbito con
una luxagión de la cabeza del radio. Y luxofractura de Galeazzt,
a una fractura de radio asociada a una luxación de la articulación
radiocubital distal. En adultos, es raro no tratar 1as fracturas radiales
' y cubitales quirúrgicamente, y ningún estudio reciente ha compa-
iado los resultadós de un abordaje no quirúrgico y un abordaje
quirúrgico en fracturas de antebrazo sin desplazamiento (Schutle
2Ar4).
i D. forma general, las fracturas del radioy el cúbito se frjan con
. métodos direitos como reducción abierta y fijación interna (ORIF)
con placas y tornillos o con métodos indirectos como dispositivos
intrimeduiares (IM). En Ia figura 12'1 se muestra un ejemplo
' de un varón de 24 aircs con fractura diafisaria de radio y cúbito
, tratado con ORIF. Con una alteración significativa de los tejidos
blandos se puede colocar un fijador externo en el lugar donde,se
insertan loi clavos roscados bicorticales en el hueso con varillas
externas unidas al clavo para estabilizar la fractura. El antebrazo
puede inmovilizarse tras la cirugía hasta que se retiren Ias suturas'
Se instruye al paciente para que no soPorte Peso con esa extremi-
dad hastá qo. 1o, huesos osifiquen, generaimente de seis a ocho
semanas. Lá amplitud de movimiento de los dedos, la muñeca y el
codo se incentiva a 1o largo de toáo e1 postoperatorio' El control
del edema de forma temprana es importante. Después de que e1
hueso ha curado 1o sufrciente, se puede iniciar el fortalecimiento
para recuperar lafuerza perdida secundaria a las restricciones de
áctiüdad. Finalmente, el paciente debería recuperar e1 movimiento
y la fierza después de que se produzca Ia unión ósea' La pérdida
iignificativa dá movimiento debería ser evaluada por e1 cirujano
pór posibles complicaciones, como consolidación viciosa o sinos-
tosis radiocubital.
REI{AEILITACIÓN DE [-A FRACTURA
DH LS§ DO§ HUE§CIS
DEL ANTÉERAZO (BGLANE 20§ $ )
Fase I (sesnanas Ü-2)
. Se coloca una férula al paciente y se protegen 1as incisiones qui-
rúrgicas.
Se ritiran las suturas o las grapas en la semana 2.
. Seincentiva la elevación de las extremidades'
. Control de edema y ejercicios de ROM de 1os dedos'
. Ejercicios de ROM activos y activo-asistidos de codo, antebrazo
y muñeca.
. No girar repetidamente eI antebrazo.
. Restricción del peso de 2,5 kg; no obstante, aigunos cirujanos
prefieren que no haya carga de Peso.
Fase lll (sernanas ó erD adeiante)
. Una vez conseguida la unión se eliminan las restricciones de
torsión y elevación.
. Trabajar en recuperar el movimiento existente antes de la opera-
ción si no se ha conseguido todavía.
.
Es crucial cornunicarse con el cirujano con relación a cuá¡do se
ha logrado la unión y cuándo pueden eliminarse las restricciones
o a lipreferencia del cirujano resPecto a los 1ímites de ievanta-
mientó de pesos a pesar de la falta de unión completa.
FRACT¡..,RA§ DE CONO
El codo es la articulación distal al húmero y proximal al cúbito y ei
radio. La porción más distal del húmero lateraimente está forma-
dapor el-capitellum, qloe está cubierto de cartílago articular y se
articula con la cabeza iadial. Moviéndose proximaimente, la parte
distal lateral del húmero es e1 epicóndi1o lateral y el cóndilo lateral
antes de que e1 foco distal del húmero comience a estrecharse, para
formar 1á diáfisis humerai. El lado más distal del húmero en su
parte medial es 1a tróclea,la cual está cubierta de cartílago articu-
iar que se articula con la parte proximal del cúbito: el olécranon' Igual
que en e1 lado medial, 1á cara proximal dela parte-medial distai de1
iiú-..o es el epicóndi1o mediai y el cóndi1o medial, los cuales se
estrechan en li diáfisis humeral. La parte ósea de la articula-
ción del codo ay'uda a mantener 1a estabilidad de éste' La articirlación
humerocubitai se considera una articulación de tipo troclear' La
articulación radiocapitelar se considera una articulación en pivote'
La tercera articulación es 1a formada entre la cabeza del radio y
ia parte proximal del cúbito. Conjuntamente, los diferentes tipos
de articulaciones del codo permiten flexión y extensión, así como
pronación y supinación. El rango normal completo de movimiento
áe1 codo en mujeres entre 20 y 44 años es de 150' de flexión y
4,7o de extensiótr (www.cdc.govincbddd/jointrom/) En varones,
el movimiento normal es de 144,6' de flexión y 0,8' de extensión
(www.cdc.gov/qcbdddijointrom/). La pronación y 1a supinación
normal en ñrujeres es de 82'y 90,6', respectivamente (www-cdc'gov/
ncbddd/jointiorn/). En varones, 1a pronación normal es de76,9'y
la supináción, de 85" (www.cdc'govincbddd/jointrom/)' Como se
podr?a esperar, este movimiento disminuye con la edad (www'cdc'
govi
" ncbddd/jointromi ).
Los ligamentos circundantes y 1a cápsula de1 codo son cruciales
en la estábilidad propia del codo. El ligamento colateral medial
(LCM) y e1 ligamentá colateral lateral (LCL) son cruciales en la
estabilidad delcodo con resPecto al estrés en valgo y varo (Morrey

57
o 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
58 SECCIÓN 2 Rehabilitación tras artroplastia total de codo
Fig. 12.1* Varón de 24 años con fractura diafisaria de radio y cúbito.
imágenes postoperación tras ORIF.
1983). E1 ligamento anular es un importante estabilizador para man-
tener reducida la cabeza del radio. Esta, a su vez, es un estabilizador
secundario clave en el estrés del valgo del codo (Morrey 1983). En
la estabilidad del codo, también es importante 1a cápsula anterior
(Morrey 1983).
FRACTURA§ DEL E{.,,ELLG
Y LA ffi,^{B§UA DEL RADI§
La cabeza del radio se articula con el capitellum ert e\ codo y puede
lesionarse en fracturas dela cabeza o del cuello radial de forma ais-
lada o asociadas a fracturas del antebrazo o luxaciones de1 codo. Una
gran mayoría de estas fracturas de forma aislada pueden tratarse
de manera no quirúrgica si no hay un bloqueo en el movimiento
o menos de 2 mm de separación. Iniciaimente, a estos pacientes se
les coloca un cabestrillo simple para su comodidad y se les anima a
empezar con movimientos inmediatamente para evitar 1a rigidez. E1
movimiento puede suspenderse precozmente debido a 1a hemartrosis
que se desarrolla a partir de la fractura, y el médico puede drenar
1a articulación para reducir el volumen y así ayudai a facilitar el
movimiento precoz. EI movimiento activo y pasivo se fomenta de
Las imágenes Ay B son radiografías preoperación y las imágenes Cy D son
forma temprana y se restringe la carga en 1as primeras 6-8 semanas
hasta que se logra Ia osiflcación. Una de las claves para una rehabi-
Iitación exitosa es e1 mantenimiento del movimiento existente antes
de 1a fractura.
Para aquellas fracturas que requieren tratamiento quirúrgico,
el tipo de tratamiento depende de 1a extensión de la lesión. El
tratamiento quirúrgico incluye 1a reducción abierta y fijación
interna (ORIF),la resección de 1a cabeza del radio o e1 reemplazo de
Ia cabeza del radio con un dispositivo protésico. La resección
de la cabeza del radio sin reemplazo es una opción cuando e1 LCM
circundante y la membrana interósea son funcionales, aunque
1os estudios de resultados a largo plazo han mostrado corr.lr..r-
siones contradictorias en cuanto a su éxito (Tejwani 2007).para
Ia población más joven 1a elección de 1a fijación con tornillos en
contraposición al reemplazo depende de ia cantidad de conmi-
nución. La figura 12.2 muestra a un varón de 39 años que sufríó
un traumatismo en la mano en extensión, 1o que dio lugar a una
fractura desplazada y conminuta de la cabeza del radio, tratada
con artroplastia de 1a cabeza radial. En las fracturas aisladas de
\a cabeza radial que no están asociadas con lesiones ligamentosas
del codo, el abordaje quirúrgico mantiene ia estabilidaá propia del
tejido blando del codo. La terapia tras la operación con respecto
§§-

Fig. 12.2 Varón de 39 años que cayó por un tramo de escaleras y sufrió una fractura conminuta de la cabeza del radio; se trató con artroplastia de
laiabeza del radio. Las imágenes aic son imágenes preoperacióÁ y las imágenes D-F muestran la pieza de la cabeza radial.
ala cicatrización de la incisióose basa en las preferencias del
cirujano, pero generalmente consiste en ejercicios de ROM activos
y activo-asistidos. Los ejercicios Pasivos están desaconsejados.
La carga sin peso se produce durante 6-8 semanas hasta que se
logra la osificación, pero, en última instancia, el inicio de la carga
con peso se deja a criterio del cirujano. El nervio interóseo pos-
terior (Nlp) se puede lesionar o elongar durante la cirugía y el
terapeuta debe informar aI cirujano si los síntomas del NIP están
o presentes. Ei protocolo de rehabilitación se cambia con alteraciones
ligamentosas asociadas.
'É
o
.o §-UXACIONE§ DE CODO §IMPLE§
ffi €&MPLEJAS
o
Las luxaciones de codo se pueden dividir en Patrones simples o
complejos. Las luxaciones simples de codo son aquellas en 1as que
Ia lesión es solo ligamentosa sin ninguna fractura asociada. Las
a.
o luxaciones complejas son luxaciones de codo asociadas a fracturas.
En la mayoría de 1as luxaciones simples, el tratamiento es no qui-
o
E<
É rúrgico y con un inicio temprano de ejercicios de ROM. La sedación
consciente es generalmente todo 1o que se necesita para colocar
Cuando se reduce el codo, el médico
= el codo de nuevo en su iugar.
o colocará el codo en un ROM con estrés de varo y valgo. Siempre y
12 Rehabilitación tras fracturas en antebrazo y codo
cuando el codo sea estable durante el rango de moümiento, gene-
ralmente se coloca al paciente una férula con el codo flexionado
a 90'durante una semana. Se fomenta el movimiento en eI ROM
de forma temprana con el terapeuta. Si el codo es inestable en el
rango de movimiento, el médico coiocará la férula en una posición
reducida y puede decidir realizat una reparación ligamentosa. La
terapia iniciada dlespués de la reparación debería seguir Ia descrita
en e1 capítulo de protocolo de reparación ligamentosa (protocolos
de rehabilitación l2.L y 12.2).
Las luxaciones complejas de codo son luxaciones que incluyen
fracturas asociadas. Las fracturas asociadas más comunes com-
prenden Ia cabeza del radio, la apófisis coronoides de1 cúbito y
il olé.runot. La comúnmente mencionada «tríada terrible, de
Iuxación de codo es una iuxación de codo con lesiones en Ia apó-
fisis coronoides, la cabeza radial y e1 ligamento colateral lateral.
Las luxaciones complejas de codo se pueden dividir aún más en
el mecanismo particular: iesiones axiales, lesiones en vaigo pos-
terolateral rotatorio y lesiones en varo posteromedial rotatorio
(Wyrick 2015). La mayoría de las luxaciones complejas con fractura
se tratan con cirugía. Generalmente, las pautas postoPeratorias
vienen dictadas según qué estructuras óseas están reparadas. Si
aiguna estructura ligamentosa relacionada se rePara, e1 protocolo
posterior de rehabilitación también protegerá algo de estrés en e1
ligamento colateral reparado.
ó0 SECCIÓN 2 Rehabilitación tras artroplastia total de codo

En la luxación compleja axial de codo, a menudo el ligamento lesiones extremas, se lesiona el ligamento colateral medial (Wyrick
colateral está intacto, mientras que el o1écranon se fractura con una 2015). En el patrón delesión en varo posteromedial rotatorio, se
luxación asociada de la cabeza del radio (Wyrick 2015). En el patrón lesionan el ligamento colateral lateral y 1a apófisis coronoides
de lesión en valgo posterolateral rotatorio, se lesionan el ligamento (Wyrick 201s).
colateral latera1, la cabeza dei radio, Ia apófisis coronoides, y en

A
u
t
slf

[$
li §

c
Fig. 12.3 Mulerde5Tañosconfracturadeolécranonyluxacióndelacabezaradial.LasimágenesAyBsonradiografÍaspreoperacióndela lesión
Las imágenes C y D son imágenes postoperacíón tras ORIF.

r:TTI
 12 Rehabilitación tras fracturas en antebrazo y codo

PROTOCOI O DE RETIA.BILITACIÓI{ tz.t Protocolo de rehabilitación tras fractura de Ia cabeza radial

sin lesión o reparación ligamentopa asociada
Fase I (0-2 semanas) Las fracturas de olécranon con mínimo desplazamiento y estables
. La cabeza radial tras ORIF se inmovilila en una férula durante se pueden tratar con medidas no quirúrgicas. Generalmente, el codo se
l-2 semanas. coloca en una ferula o en escayola en 90' de flexión durante 3-4 semanas
. En el reempl azo d.ela cabezaradial sin lesión ligamentosa asociada con inicio de movimientos activos moderados (Ring 2010).
se puede empezar con ejercicios de ROM si se toleran desde e1 Los grados de extensión y flexión y'cuándo con ejercicios
"*p"ru,
de ROM activo-asistidos son a criterio del cirujano y dependen de Ia
primer día postoperación.
. Se puede utilizar una férula para mayor comodidad en el período
osificación y de las características iniciales de 1a fractura.
cercano tras la operación. Las fracturas de o1écranon en ancianos no susceptibles de una repa-
. Ejercicios de ROM activos y activo-asistidos para flexión y ración se pueden tratar con extirpación y ascenso de1 tríceps (Newman
extensión de codo. 2009). En este caso, 1a terapia postoperación es similar a 1a realizada en
. El estrés en e1 plano frontal (varo/valgo) se debería evitar una reparación de tríceps. Los ejercicios resistidos no deberían iniciarse
realizando los ejercicios de ROM con e1 brazo pegado a1 cuerpo. hasta 12 semanas tras la cirugía (Newman 2009).
. Evitar la flexión en pronación. La fijación quirúrgica del o1écranon comprende cerclaje, fijación
. Se puede utilizar una férula de extensión con el posterior
intramedular o fijación con placa y tornillos. E1 cerclaje y 1a fijación con
incremento de los parámetros de extensión según e1 criterio tornillo intramedular generalmente se reservan para las fracturas más
simples y no conminutas, y la fijación con placa y tornillos se usa para
del cirujano en el reemplazo de 1a cabeza radial.
. movimiento de las articulaciones adyacentes. fracturas más complejas y conminutas. En 1a figura 12.3 se muestra un
Mantener e1
ejemplo en una muj er de 57 años con fractura de o1écranon tratada con
Fase II (2-6 semanas) ORIF. Dependiendo de 1a preferencia del cirujano con respecto al tejido
. blando, la terapia se puede iniciar una semana después de 1a cirugía.
Se retiran las suturas o las grapas a las dos semanas.
. Se incentiva e1 ejercicio de ROM activo moderado. Generalmente,
Seguir con los ejercicios de la fase I.
. el ejercicio de ROM activo contra resistencia no se realiza hasta
Se inicia supinación y pronación activas y activo-asistidas.
. 6-8 semanas tras Ia operación o una vez que 1a unión ósea es evidente
A1 cabo de 6 semanas se debería obtener el ROM completo de
(Newman 2009).
codo en flexión v extensión.
I . Mantener el moíimiento de las articulaciones adyacentes. Cuidados postoperacién para fracturas de olécranon (Newman
. Comprobar con e1 cirujano la osificación en e1 grupo ORIF, aunque 2009, Ring 20r I )
generalmente se debería conseguir en 1a semana 6.
. Disminuyen las limitaciones de restricción de carga a criterio Fase I (0-2 semanas)
del cirujano. . Se coloca una férula posterior durante 1-2 semanas.
. Se inician ejercicios moderados de ROM pasivos y activo-asistidos
Fase lll (6 semanas en adelante) tras la retirada.de 1a féru1a.
. Seguir con los ejercicios previos. . Para fracturas de gran conminución donde no se puede conseguir
. Tras 8 semanas se debería obtener el nióvimiento comPleto, 1a compresión directa se puede colocar una férula para más de dos

incluyendo 1a supinaclón y la pronación. semanas con retraso de1 movimiento a criterio de1 cirujano.

Fracturas de olécranon Fase II (2-6 semanas)

La articulación proximal del cúbito con la parte distal del húmero es . Seretiran las spturas o grapas a las 2 semanas.
una articulación de tipo troclear. Esto conStituye una forma semilunar . Continuar con movimientos moderados de codo; no realizar
que se articula con ia tróclea de la parte distal del húmero. La parte más ejercicios resistidos.
proximai del o1écranon se a¡ticula con la fosa olecraniana de 1a parte pos- . Mantener ei ROM de hombro, muñeca y dedos.
terior y distal de1 húmero y la apófisis coronoides se articula con la fosa
coronoidea de 1a parte anterior de1 húmero. Las fracturas de olécranon
Fase III (6 semanas efl adelante)

pueden producirse de manera aislada o con otras estructuras, como la
cabeza radial, 1a apófisis coronoides o el ligamento colateral del codo.
Las fractu¡as aisladas del cúbito se clasifican mediante la clasificación
de Mayo (Morrey 1995).
La clasiflcación a1'uda a elegir el tratamiento según 1a cantidad de
desplazamiento, la conminución y la estabilidad de1 codo.
. Una vez que se ha conseguido la unión ósea completa, se pueden
iniciar progresivamente ejercicios moderados resistidos.
. Disminuyen las restricciones de soporte de carga a1 conseguirse
1a unión ósea.
. Trabajar en la recuperación del ROM preoperatorio.

(http://www.eorif.com/Elbowforearm/Radial%2Ohead%2ORehab.html, Singh et al. 201'1, Rosenblatt 20'1 1.)

d
.ú

o.
o
o
o
l¡
!

f!
@
62 SECCIÓN 2 Rehabilitación tras artroplastia total de codo

PR&'Ífi CÜ8,& &E &.tsH,&BE§,§TAC{GET X2.2 Protocolo de rehabilitación para luxación simple de codo
(Cohen 1998)
"
Fase I (0-l semana) rose, tt (t ¿ s,i*l,ri-osS
. Férula de codo en 90'de flexión durante 5-10 días. . Se retiran las suturas o grapas a las 2 semanas.
. Se retira Ia férula después de una semana.
Fase Il (1-6 semanas) . Se coloca un dispositivo articulado en el codo con limitación
. retira la férula y se inician ejercicios de ROM. de 30o a la extensión durante 4 semanas.
Se
. Se puede utilizar un cabestrillo o una férula en las primeras fases . Ejercicios moderados de ROM activos.
para mayor comodidad. . Ejercicios de pronación y supinación del antebrazo con el codo
. Lá extensión va aumentando gradualmente de 3 a 6 semanas. a 90" y realízados con e1 codo junto al cuerpo Para evitar estrés
. Se puede utilizar un dispositivo articulado en e1 codo que bloquee en varo o valgo.
cieitos grados de extensión si se produce una inestabilidad
Fase III (6-8 semanas en adelante)
continuá en ciertos rangos de movimienlo. Los parrimetros de
bloqueo de la extensión y e1 progreso son a criterio del médico. . Se inician los ejercicios resistidos y se progresa si hay una evidente
. Evitar ejercicios de ROM pasivos. unión ósea.

Luxación compleia de codo: mecanismo axial con fractura de Luxación compleja de codo: lesión envaro posteromedial rotatorio
olécranon yluxación de Ia cabeza del radio (Wyrick20rs) con desgarro del ligamento colateral lateral y fractura de la
coronoides (Wyrick 20f 5)
Fase I (0-1 semana)
. Fase I (0-1 semana)
§e coloca una féru1a de codo durante una semana.
. Se coloca una férula postoperatoria en e1 codo.
Fase lI (1-6 semanas)
. Fase II (1-6 semanas)
Se retiran las suturas o grapas a las 2 semanas.
. Se retira 1a féru1a postoPeratoria. . Se retiran las suturas o grapas a las 2 semanas.
. Se inician los ejercicios de ROM de flexión, extensión, pronación . Se retira Ia férula y se coloca un dispositivo articulado en el codo.
y supinación tras Ia retirada de 1a férula. . Ejercicios moderados de ROM activos.
. E1 médico puede colocar un dispositivo articulado en e1 codo . Evitar estrés en varo realizando ejercicios con el codo pegado
para ayrdar a la estabilidad. al cuerpo.
. Los ejercicios dp ROM completos y sin protección se pueden . La estabilidad de ia fijación de la coronoides dictamina los grados
retrasar hasta la semana 4 en ancianos y en fracturas aitamente de extensión.
conminutas según la preferencia del cirujano. . Los últimos 30" de extensión se bioquean durante 4 semanas
por 1a fijación de la coronoides.
Fase III (6-8 sema.flas efl ailelante)
. Se inician los ejercicios resistidos.
Fase lll (6-8 semanas en adelante)
. Se inician los ejercicios resistidos y se progresa si hay una evidente
Luxación compleja de codo: lesión en valgo posterolateral rotatorio unión ósea.
con desgarro del ligarnento colateral lateral y fractura de la cabeza
radial y de la coronoides (Wyrick 2015)
Fase I (0-1 semana)
- 'Colocación
. de ferula en 1a extremidad según los ligamentos reparados.

Schutle LM, Meals CG, Neviaser RJ. Management of adult diaphyseal both-bone
BISLg*GÑAFíA
forearm fractures . J Am Acad Orthop Surg. 2014;22:437 -446.
Tejwani NC, Mehta H. Fractures of the radial head and neck current concepts
La bibliografía completa está disponible en httPs://expertconsult
in management. / Am Acad Orthop Surg.2007;15:380-387.
inkling.com/. Wyrick |D, Dailey SK, Gunzenhaeuser ]M, et al. Management of complex
elbow dislocations: a mechanistic approach. I Am Acad Orthop Surg.2015;
23:297 -306.
L#flTURÁ§ ffiHC*MffiNffiAMA§
Cohen MS, Hastings II H. Acute elbow dislocation: evaluation and management.
I Am Acad Orthop Surg.1998;6:15-23.
Newman SDS, Maufi'rey C, Krikler S. Olecranon fracltres. Injury.2009;40(6):
575,58 1.

e;ili