Fecha Nacimiento

día mes año

Provincia Departamento

Indique con quienes vive : Tipo de Vivienda : Si dese

Padres Propia
Conyuge Alquilada
Hijos Familiares BANCO:
BBVA

Abuelos / tios Pension

Teléfonos: N° CCI:

Teléfono casa:
Teléfono celular:
Teléfono emergencia 1 Persona a contactar en caso de emergencia:

Teléfono emergencia 2 Persona a contactar en caso de emergencia:

INFORMACION ACADEMICA

Estudios : Marcar con una "X" la casilla correcta y completar

Institución Fecha Inicio Fecha Fin Carrera Profesional Grado / Nivel alcanzado
Primaria Primaria
Incompleta Completa

Secundaria
Secundaria Completa
Incompleta
Técnica
Completa
Técnica
Incompleta Universitaria
Completa
Universitaria
Incompleta

INFORMACION ACADEMICA - ESPECIALIDAD

Estudios : Indicar estudios de Post-grado.

Estudios de Post-grado Institución Fecha Inicio Fecha Fin Nivel alcanzado

EXPERIENCIA LABORAL

Institución/empresa
Cargo

Tiempo laborado

Ultima remuneración (monto en soles)

Motivo de retiro (renuncia, cese, no renovacion, otros)

Fecha de Inicio de Contrato

Fecha de Fin de Contrato

Jefe Inmediato

Dirección

Teléfono

DATOS DE SALUD

Alergias: SI NO Enfermedades: Medicamentos:

BETALACTAMICOS DIABETES SI NO Indique que medicamentos toma
(Penicilina - Cefalosporinicos) HIPERTENSION ARTERIAL SI NO actualmente: ANALGESICOS - ANITI-INFLAMATORIOS
ASMA SI NO
(Kerotolaco-Diclofenaco-Ibuprofeno) EPILEPSIA SI NO OTRAS ALERGIAS:
OTRAS:

Grupo Sanguineo:

Registre información adicional que considere Importante en relación a su salud:

1. ¿Usted registra Antecedentes Policiales? Si No 2. ¿Ud. registra Antecedentes Penales? Si

3. ¿Usted registra Antecedentes Judiciales? Si No 4. ¿Ud. Tiene abierto algún proceso en el Ministerio Público? Si
edicamentos:
ue que medicamentos toma
GESICOS - ANITI-INFLAMATORIOS

ALERGIAS:

No

No