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Phosphore

Calcium

Parathormone

Vitamine D

Dossier médical
Troubles du métabolisme minéral
dans la Maladie Rénale Chronique

Docteur Guillaume JEAN


Centre NephroCare Tassin-Charcot
vous présente
sa revue trimestrielle
La revue FNAIR est une publication d’environ 80 pages qui
aborde les sujets intéressant les maladies rénales.
Créée en 1974 par des insuffisants rénaux, pour des insuffisants
rénaux, elle a considérablement évolué pour aborder toutes les
thématiques, de la prévention à la transplantation, du point de
vue médical mais aussi au niveau de la vie quotidienne.

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août 2004. Vous bénéficiez d’un droit d’accès et de modification
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aux informations vous concernant sur simple demande à la FNAIR.
Edito(s)
Pionnière dans l’éducation thérapeuti- Les troubles du métabolisme minéral de la maladie rénale chronique
que, la FNAIR a depuis ses débuts fixé ont pris une importance grandissante auprès des néphrologues de-
comme mission l’information des pa- puis ces dix dernières années. La principale explication tient au fait
tients. Les déséquilibres du métabolis- qu’en plus d’être associés aux problèmes osseux, ces troubles ont été
me minéral illustrent parfaitement cette associés au risque de complications cardiovasculaires. Même s’il est
nécessité d’informer et de faire com- difficile d’en mesurer l’impact, il est probable que les progrès récents
prendre la maladie et ses traitements des moyens diagnostiques et thérapeutiques doivent permettre de
aux patients. En effet, ces troubles ne diminuer ces complications osseuses et cardiovasculaires et d’amé-
donnent en général aucun symptôme, liorer la vie des patients porteurs d’une maladie rénale chronique.
en dehors des chiffres biologiques qu’il
faut apprendre à interpréter. Certains Les systèmes qui régulent précisément le calcium et le phosphore sont
traitements, tels que les chélateurs perturbés par l’insuffisance rénale chronique. À côté des risques liés
doivent être pris à chaque repas et aux anomalies du calcium qui sont connus depuis longtemps et assez
leur dose adaptée au contenu du re- bien maitrisés actuellement, les risques associés à l’excès de phos-
pas. Cela implique d’avoir une bonne phore ont été mis en évidence plus récemment. Ils justifient le fait
connaissance de la composition des ali- d’essayer de normaliser le phosphore sanguin par tous les moyens,
ments, pour adapter éventuellement que ce soit par la diététique, une dialyse efficace et bien sûr par l’uti-
la prise médicamenteuse. Il est donc lisation des chélateurs du phosphore.
primordial que les patients saisissent Les risques associés aux valeurs excessives, hautes ou basses, de la
bien les mécanismes à l’œuvre dans parathormone (PTH) sont eux aussi reconnus. Mais le diagnostic des
les troubles du métabolisme minéral, anomalies de la PTH et de leurs conséquences reste difficile en rai-
tant il est vrai qu’en ce qui concerne la son de leur intrication avec les anomalies osseuses, du calcium, du
maladie chronique, un traitement bien phosphore, de la vitamine D et de certains traitements. Parmi eux, les
compris est un traitement bien pris. Je calcimimétiques qui permettent de diminuer le recours à la chirurgie
remercie le Dr Guillaume Jean, grand (parathyroïdectomie) en cas d’hyperparathyroïdie sévère.
spécialiste de ces problèmes, d’avoir Enfin, les risques liés à la carence en vitamine D sont évidents dans la
accepté de rédiger, avec sa clarté ha- population générale et surtout dans la maladie rénale chronique. On
bituelle, une série d’articles pour la re- retiendra essentiellement l’augmentation des risques de cancers, de
vue FNAIR, dont voici la synthèse. maladies cardiovasculaires, d’infections, d’hyperparathyroïdie et de
Régis VOLLE fractures. Ces risques nous incitent à proposer une supplémentation
Président de la FNAIR en vitamine D à tous les patients qui ont une carence, et ils sont très
majoritaires en cas de maladie rénale.

La volonté des éditeurs de la FNAIR était de proposer un document


qui permette de mieux comprendre ces troubles du métabolisme
Sommaire minéral et l’importance de leur traitement malgré leur grande com-
plexité. Nous espérons que ce document pourra contribuer à sensi-
biliser les patients et les soignants sur ce sujet et aussi à susciter un
Le phospore  4
dialogue entre eux. Nous sommes bien ici dans le domaine de l’édu-
cation thérapeutique.
Le calcium   6
Il faut certainement féliciter l’équipe de la revue FNAIR pour le tra-
vail réalisé et les encourager à poursuivre leurs efforts afin d’encore
La parathormone    8
mieux informer et aider les patients.
La vitamine D     10
Docteur Guillaume JEAN,
A retenir    12 Centre NephroCare Tassin-Charcot

3
Le phosphore
et l’insuffisant rénal chronique
Qu’est-ce que le
phosphore ?
Le phosphore est un élément SQUELETTE / OS
ALIMENTATION
chimique qui fait partie
des minéraux nécessaires T
TISSUS
de l’alimentation. Il a été CELL
CELLULAIRES
découvert en 1669 par un
alchimiste allemand du
nom de Henning Brand.
Chez les êtres vivants, le REIN
phosphore est un facteur
essentiel de la croissance et INTESTIN PLASMA
du fonctionnement cellulaire
(métabolisme énergétique),
et aussi de la minéralisation
du squelette en association
avec le calcium. Un être
humain contient 700 g de La circulation
phosphore (90 % dans les ELIMINATION du phosphore EXCRETION
os). La concentration du DIGESTIVE dans l'organisme URINAIRE
phosphore dans le sang varie
normalement entre 0,8 et
1,45 mmol/l (2,5 à 4,5 mg/dl), normale (>1,5 mmol/l ou 4,5 mg/dl) risque d’entrainer rapidement un arrêt
il est plus élevé chez les enfants et les doivent alerter le médecin qui du cœur, le phosphore est un facteur
femmes enceintes en raison de leur recherchera une cause et proposera de risque cardiovasculaire à plus
besoin d’énergie supérieur. un traitement. Globalement, le long terme comme l’hypertension
phosphore sanguin représente artérielle ou le cholestérol.
l’équilibre entre le phosphore
D’où vient le phosphore ? alimentaire, la quantité de dialyse
Le phosphore provient de (performance, durée, fréquence) Comment éviter l’accumulation
l’alimentation et surtout des protéines et l’efficacité des médicaments de phosphore ?
animales : fromages, œufs, fruits qui empêchent l’absorption du Une alimentation recommandée
secs, viandes et poissons. Les apports phosphore (chélateurs). Enfin, dans chez les patients insuffisants rénaux
alimentaires conseillés varient entre certains cas, une PTH trop basse ou apporte entre 1000 et 1200 mg de
800 et 1200 mg/j. L’absorption trop haute, qui peut être en rapport phosphore par jour dont 65 % sera
digestive, environ 65 % du phosphore avec un défaut ou un excès de calcium absorbé par l’intestin (≈700 mg par
alimentaire, se fait dans l’intestin grêle et de vitamine D, peut s’accompagner jour). La dialyse conventionnelle
et dépend en partie de la vitamine D. d’une augmentation du phosphore de 4 heures trois fois par semaine
Le phosphore en excès est éliminé par sanguin par des transferts internes à permet d’éliminer 700 à 1000 mg
les reins dans les urines. Les hormones l’organisme. par séance et n’est suffisante que si
qui régulent le phosphore sont la l’on dialyse tous les jours ou sur des
parathormone (PTH) la vitamine D, le séances plus longues. Il faut donc
FGF23 et la calcitonine. Un excès de phosphore est-il diminuer l’absorption du phosphore
dangereux ? par la prise de chélateurs. Il en existe
L’excès de phosphore dans le sang plusieurs sortes que l’on peut classer
Pourquoi augmente-t-il en (hyperphosphorémie) a été associé en 3 catégories : ceux qui contiennent
cas d’insuffisance rénale à un risque de maladies cardio- du calcium (acétate et carbonate de
chronique ? vasculaires et de décès. Cet excès de calcium), ceux qui sont des métaux
Chez l’insuffisant rénal, surtout traité phosphore va favoriser la calcification (aluminium, carbonate de lanthane)
par dialyse, le phosphore risque des artères qui vont devenir plus ri- et les chélateurs qui sont sans métal
de s’accumuler, car les reins ne gides et parfois se boucher. Par ailleurs, et sans calcium (sevelamer). Les
peuvent plus en éliminer l’excédent. l’hyperphosphorémie augmente la chélateurs à base d’aluminium sont
Cela va se mesurer dans le sang PTH et empêche la vitamine D d’agir. en principe contre-indiqués du fait
(phosphorémie) lors des bilans Les insuffisants rénaux sont plus du risque d’accumulation au long
sanguins réalisés au début de la exposés à la toxicité du phosphore. Si terme et sont donc réservés aux cas
séance. Les valeurs supérieures à la un excès de potassium dans le sang difficiles.

4
Le phosphore
Le choix du chélateur
dépend de plusieurs
paramètres, dont la
nécessité ou la contre-
indication d’un apport du
calcium. Les chélateurs
doivent être pris au cours
des repas comportant
la consommation de
protéines animales, mais
pas au moment de la prise
d’autres médicaments. Il
arrive que l’on consomme
trop d’aliments contenant
du phosphore (plus de 1200
mg/j) et une diététicienne,
ou votre néphrologue,
pourra vous aider à mieux
choisir vos aliments en
fonction de leur teneur en
phosphore et d’adapter
votre traitement.

Un manque de
phosphore est-il
dangereux ?
Une carence en phosphore
(hypophosphorémie) est
rare, surtout en cas d’in-
suffisance rénale. La cause
principale est une carence
alimentaire (des protéines
animales insuffisamment
consommées) et repré-
sente le plus souvent un
signe de mauvaise nutri-
tion.Si elle est importante,
l’hypophosphorémie peut
favoriser une fatigue mus-
culaire et la déminéralisa-
tion osseuse (ostéomala-
cie). Le traitement repose
sur l’augmentation des ap-
ports en protéines et éven-
tuellement d’un apport de
phosphore qui peut se faire
durant la dialyse par voie
veineuse. Cette toise est disponible en version poster.
N’hésitez pas à la demander à votre équipe soignante.
Conclusion
La gestion du phosphore reste un des optimal oblige les insuffisants complications cardiovasculaires,
problèmes majeurs des insuffisants rénaux à prendre des chélateurs et encore trop fréquentes, des
rénaux chroniques. Sa toxicité au parfois à faire augmenter l’efficacité insuffisants rénaux.
long terme est indiscutable. La de la dialyse. C’est à ce prix qu’il
nécessité d’avoir un apport protéique sera possible de faire diminuer les

5
Le calcium
et l’insuffisant rénal chronique
Qu’est-ce que le calcium ?
Le calcium est un élément très abondant dans la nature
et notamment dans les roches calcaires. Les Romains
connaissaient déjà la chaux, mais ce n’est qu’en 1808
que Sir Humphry Davy réussit à en extraire le calcium et à
l’identifier. Il est présent dans le sang à une concentration
de 2,1 à 2,6 mmol/l (ou 85 à 105 mg/l). Il permet un
fonctionnement normal de nos cellules nerveuses et
musculaires, comme le cœur et les vaisseaux, il régule
aussi l’équilibre acide-base et la coagulation sanguine.
Ce métal est le plus abondant de l’organisme où il est
présent en grande majorité dans les os (99 %) dont il
assure la solidité du squelette avec le phosphore.

Comment la calcémie est-elle régulée ?


Le calcium sanguin (calcémie) est pour moitié lié aux
protéines, l’autre moitié est libre (ionisée) et régulée
très précisément par l’hormone parathyroïdienne
(PTH), la vitamine D et, dans une moindre importance,
par la calcitonine. Les dosages habituels mesurent
la calcémie totale (liée + ionisée). Si les protéines
sanguines diminuent, la calcémie totale diminue alors
que la calcémie ionisée peut rester normale. En cas de 0,8 g chez l’adulte, 1,5 g après la ménopause et
diminution des apports en calcium, par exemple en chez la femme enceinte, et jusqu’à plus de 2 g en cas
situation de jeun, la PTH est stimulée pour faire sortir d’allaitement. Le calcium nécessite de la vitamine D
le calcium des os, empêcher son élimination rénale pour être absorbé.
et stimuler la synthèse de vitamine D (calcitriol) qui
augmente l’absorption digestive de calcium. En cas
d’apport de calcium après un repas ou prise de calcium Un manque de calcium est-il dangereux ?
médicamenteux, la PTH diminue et le calcium retourne En cas d’apports insuffisants de calcium, ou de vitamine
dans l’os. L’excédent est éliminé par les reins et l’intestin. D, on peut observer le rachitisme dans les formes les
La calcémie étant régulée rapidement, elle n’est pas plus sévères : les os sont décalcifiés et mous avec des
un bon reflet de l’équilibre en calcium de l’organisme. déformations. Dans les cas moins sévères, ont observe
Il vaut mieux mesurer la PTH ou les marqueurs osseux une ostéoporose: les os sont poreux et se cassent.
(phosphatases alcalines). Une baisse importante de la calcémie (hypocalcémie)
se manifeste par une grande fatigue, des contractures
musculaires, des fourmillements, des maux de tête,
On peut parler d’hypocalcémie lorsque une diarrhée. Le traitement repose sur des apports
la calcémie est inférieure ou égale à médicamenteux de calcium et de vitamine D.
2,1 mmol/l (8,5 mg/dl)
On peut parler d’hypercalcémie lorsque
la calcémie est supérieure ou égale à Un excès de calcium est-il dangereux ?
2,6 mmol/l (10,5 mg/dl) La calcémie étant finement régulée, le calcium ne
( Réf : National Kidney Foundation. K / DIGO Clinical Practice Guideline s’accumule pas dans l’organisme sauf lorsque les reins
for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic ne peuvent plus en éliminer l’excédent. Cependant,
Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD–MBD). Kidney Inter- des apports très importants de calcium, associés à des
national Vol 76 / Supplement 113 / August 2009 ). doses élevées de vitamine D active, peuvent dépasser
les capacités de régulation de l’organisme. Une
calcémie élevée (hypercalcémie) peut se développer
D’où vient le calcium ? avec des conséquences immédiates : troubles mentaux,
Le calcium provient surtout des produits laitiers (70 % asthénie, insuffisance rénale pouvant conduire au coma
du calcium alimentaire). Un verre de lait apporte 120 mg et à un arrêt cardiaque. A plus long terme, le calcium
de calcium, comme un yaourt. Les fruits contiennent va se déposer dans tous les organes et surtout dans les
également du calcium. Les apports recommandés sont vaisseaux qui risquent de s’obstruer. Cette hypercalcémie
de 1 gramme (g) par jour chez l’enfant et l’adolescent, va aussi favoriser les calculs rénaux.

6
Le calcium
Comment trouver le bon équilibre
en dialyse ?
Le patient insuffisant rénal est exposé
à un défaut de vitamine D qui est
normalement activée par les reins. Cela
va conduire à un excès de PTH pour
maintenir la calcémie normale au prix
d’une ostéoporose secondaire. Des
apports de calcium et de vitamine D
sont donc nécessaires avant le stade de
la dialyse.
Chez le patient dialysé, une partie
du calcium peut être apportée ou
enlevée par le bain de dialyse selon
sa concentration. La régulation du
calcium étant perturbée, les risques de
carence ou d’excès de calcium sont plus
fréquents. Le bilan du calcium est difficile Calcifications
à mesurer en dialyse et les prescriptions sur une radiographie du thorax
de médicaments à base de calcium et
de vitamine D doivent être intégrées
aux apports alimentaires et à ceux de la dialyse. Certains traitements et carences favorisent les hypocalcémies
(calcimimétiques, biphosphonates, parathyroïdectomie, manque de vitamine D et de calcium) et peuvent nécessiter
des apports complémentaires de calcium afin de protéger les os. Au contraire, des excès de calcium et de vitamine
D active peuvent favoriser une hypercalcémie et des dépôts de calcium en dehors des os, notamment dans les
vaisseaux. Il est nécessaire d’apprécier les apports alimentaires par des enquêtes diététiques, de rechercher et
corriger une carence en vitamine D, et de prescrire ou non une supplémentation en calcium médicamenteuse, ou
par la dialyse, en fonction des valeurs sanguines de PTH, de marqueurs osseux et de calcémie.

Atteinte des vaisseaux sanguins dans


la Maladie Rénale Chronique
(représentation simplifiée) Conclusion
La gestion de l’équilibre du calcium
reste un des éléments fondamentaux
et des plus difficiles à gérer chez le
Artère normale / patient insuffisant rénal chronique.
saine
0% La carence en calcium et en vitamine
D favorise l’ostéoporose et les
fractures, un excès de traitement
à base de calcium peut favoriser
20% l’hypercalcémie, les calcifications
et les accidents cardiovasculaires.
La recherche des calcifications
vasculaires par des radiographies et
Calcification
45% de la paroi
l’appréciation du calcium osseux par
Apparition de
calcifications
des vaisseaux la densité minérale osseuse peuvent
apporter des éléments diagnostiques
et guider la thérapeutique.
60%

70%
Artère calcifiée /
rigidifiée

90%

7
La parathormone (PTH)
et l’insuffisant rénal chronique

Qu’est-ce que la PTH ? À plus long terme, une concentration de phosphore


L’hormone parathyroïdienne, également appelée trop importante dans le sang (hyperphosphorémie ou
parathormone (PTH), est la principale hormone hyperphosphatémie) et une carence en vitamine D vont
hypercalcémiante de l’organisme (c'est-à-dire qui également stimuler la production de PTH chez le patient
augmente le calcium dans le sang). Elle est synthétisée insuffisant rénal. D’où l’importance du contrôle de la
par les 4 glandes parathyroïdes qui sont situées dans le calcémie et de la phosphatémie (voir articles sur ces
cou dans la même région que la thyroïde. sujets dans les 2 précédents numéros).
La régulation de la PTH est donc liée à la concentration
de calcium dans le sang (calcémie) : la PTH dans le sang
augmente rapidement lorsque la calcémie diminue et Pourquoi la PTH est-elle anormale en cas
inversement. Les principaux effets sont : d’insuffisance rénale chronique ?
- La stimulation de la formation de vitamine D active L’insuffisance rénale s’accompagne de plusieurs
au niveau du rein, ce qui induit une augmentation de perturbations qui vont aboutir à des anomalies de la
PTH dans le sang :
- Une diminution des capacités
d’élimination du phosphore par
les reins ce qui conduit à une
hyperphosphatémie.
- Une diminution de la capacité de
production de vitamine D active par
les reins aggravée par un manque
très fréquent de vitamine D native.
- Une tendance à l’hypocalcémie
(baisse du calcium sanguin).
- Une résistance de l’os à l’action
de la PTH, c'est-à-dire que malgré
l’augmentation de la PTH, l’os ne
libère plus correctement du calcium
et du phosphore.

Ces 4 anomalies vont conduire à une


augmentation de la production de
PTH : on parle d’hyperparathyroïdie
secondaire à la maladie rénale,
c’est une conséquence classique de
l’insuffisance rénale.
Dans certains cas au contraire, il
existe une insuffisance de production
de PTH (hypoparathyroïdie) qui
peut avoir pour origine :
- Les suites d’une chirurgie visant à
retirer les glandes parathyroïdiennes
(parathyroïdectomie).
- Un excès de certains traitements :
calcium, vitamine D active ou
cinacalcet.
l’absorption intestinale de calcium. - Certaines situations qui favorisent l’hypoparathyroïdie
- La stimulation de la réabsorption rénale de calcium et comme un diabète ou une dénutrition.
l’inhibition de la réabsorption rénale de phosphore, ce
qui favorise l’élimination du phosphore par le rein et la
rétention du calcium dans le sang.
Quelles sont les valeurs normales dans la
population générale et chez les patients dialysés ?
- La stimulation de la libération par l’os de calcium et de
Le dosage de PTH dans le sang est réalisé par différentes
phosphore dans le sang.
techniques qui peuvent donner des résultats très variables.

8
La parathormone
Cependant, dans la majorité des cas, les valeurs de Les conséquences sont les suivantes :
référence de la population générale sont de 10 à 65 pg/ml. - Une augmentation du volume des glandes
parathyroïdes.
Chez les patients dialysés, les recommandations - Une augmentation du renouvellement osseux pouvant
actuelles tolèrent des valeurs plus élevées et conseillent conduire à une ostéoporose avec un risque accru de
de maintenir la PTH dans une zone de 2 à 9 fois la limite fracture.
supérieure soit environ 130 à 585 pg/ml. En dialyse, la - Le calcium et le phosphore qui proviennent de la
PTH est en général dosée au minimum tous les 3 ou 4 destruction osseuse risquent de se déposer dans les
mois. vaisseaux et favoriser ainsi les calcifications.

Quels sont les risques d’une PTH trop basse ? L’hyperparathyroïdie doit être prévenue et traitée dès
Une PTH trop basse peut avoir les conséquences les premiers stades de l’insuffisance rénale, avec :
suivantes : - La supplémentation en vitamine D native avant
- Un renouvellement osseux insuffisant, que l’on appelle d’introduire des dérivés actifs si nécessaires.
« ostéopathie adynamique ». Cette pathologie osseuse - La diminution de l’absorption intestinale de phosphore
favoriserait les fractures et surtout empêcherait la (diététique et chélateurs du phosphore).
réparation des fractures. - Des apports adaptés en calcium.
- Une perturbation de la régulation du calcium et du Lorsqu’elle est très évoluée, l’hyperparathyroïdie
phosphore dans le sang. peut devenir résistante et nécessiter des traitements
- Des risques accrus de calcifications des vaisseaux en cas particuliers comme les calcimimétiques (cinacalcet). En
d’apport de calcium, car l’os ne pouvant plus l’utiliser, cas d’échec ou d’intolérance, une chirurgie sera indiquée
celui-ci risque de se déposer dans les artères et le cœur, afin d’enlever les glandes parathyroïdiennes qui ont un
ce qui favorise les accidents cardiovasculaires. volume et un fonctionnement trop important.

En dehors des suites de parathyroïdectomie,


l’hypoparathyroïdie est favorisée par des apports Conclusion
excessifs de calcium (calcium du dialysat, calcium Les perturbations du fonctionnement de l’hormone
médicamenteux), de vitamine D (calcitriol, alfacalcidol) parathyroïdienne sont très fréquemment observées
et de calcimimétique (cinacalcet). Dans ces situations, chez les patients souffrant de maladie rénale chronique.
la solution consiste donc à diminuer ces traitements Les conséquences osseuses (ostéoporose, fracture),
et à favoriser les chélateurs sans calcium (sevelamer et métaboliques (hypercalcémie, hyperphosphatémie) et
carbonate de lanthane). vasculaires (calcifications, maladies cardiovasculaires)
sont potentiellement graves et justifient une prévention
et un suivi fréquent.
Quels sont les risques d’une PTH trop élevé ?
Lorsque les valeurs sanguines de PTH sont trop élevées,
on parle d’hyperparathyroïdie.

Retrouvez la FNAIR sur ses 2 sites Internet et son forum de discussions


www.fnair.asso.fr
www.semainedurein.fr

9
La vitamine D
et l’insuffisant rénal chronique
Qu’est-ce que la vitamine D ? cas de peau sombre). Dans certains vitamine D. La principale source est
La vitamine D est à la fois une pays nordiques, les aliments sont représentée par les poissons (foie
vitamine liposoluble (soluble fréquemment enrichis en vitamine de morue, hareng mariné, thon,
dans les graisses) et une hormone D en raison du faible ensoleillement. saumon, etc.) mais aussi les œufs,
stéroïdienne qui est impliquée dans Une exposition solaire du visage le beurre, le lait et les céréales
la régulation de très nombreux et des bras pendant 15 minutes qui apportent de la vitamine D3
métabolismes. Son rôle le plus en milieu de journée (entre 11h00 (cholécalciférol). Il existe une autre
connu est celui de la gestion du et 14h00) trois fois par semaine source d’origine végétale (appelée
calcium dans l’organisme, d’où son toute l’année permet à un individu vitamine D2 ou ergocalciférol),
autre nom de calciférol qui signifie de race blanche de fabriquer 80 % présente notamment dans les
« qui porte le calcium » en latin. de la vitamine D nécessaire (en champignons, mais qui reste très
Sa carence sévère a été à l’origine Europe méditerranéenne), le reste insuffisante.
de sa découverte au XIXe siècle étant apporté par une alimentation
avec l’apparition du rachitisme équilibrée. Encore faut-il qu’il y ait Le métabolisme de la vitamine D
chez les enfants des grandes villes du soleil. La vitamine D2 ou D3 , dite « native »,
industrielles, comme Londres, dont est transportée jusqu’au foie où elle
la pollution et les habitats cachaient est transformée en 25-OH vitamine
le soleil. Le rachitisme empêche la La source secondaire : D qui est la forme de réserve de
consolidation des os et s’accompagne
l’alimentation l’organisme et que l’on peut doser
Assez peu d’aliments contiennent en laboratoire.
de déformations osseuses et de
des quantités suffisantes de
troubles de la croissance. L’état de
ces enfants était amélioré
par des séjours à la
campagne ou au bord de
la mer et le rôle bénéfique
du soleil a été reconnu.
En 1824, on a découvert
que l’huile de foie de
morue pouvait prévenir
et traiter le rachitisme. La
synthèse de la vitamine
D n’a été réalisée qu’en
1952 par R.B. Woodward
(Prix Nobel de chimie en
1965), ce qui permettra la
mise au point des formes
médicamenteuses.

La source principale de
vitamine D : le soleil
sur la peau
La vitamine D3 (forme
native de la vitamine
D) est synthétisée par
la peau, à partir d’un
dérivé du cholestérol,
sous l’influence du soleil
(rayons ultra-violets B).
Cette synthèse dépend
de la zone géographique
(synthèse plus importante
dans les pays tropicaux),
de la saison (moins de
synthèse en hiver) et
de la couleur de la peau
(moins de synthèse en

10
La vitamine D
Cette forme peut être ensuite jeunes enfants, les adolescents, les en forme native, les formes actives
transformée par les reins, sous personnes âgées, les personnes à peuvent être indiquées le plus
l’influence de la parathormone peau foncée chez lesquelles une souvent en cas d’hyperparathyroïdie
(PTH), et par d’autres cellules de dose supérieure sera nécessaire et et d’hypocalcémie. Elles peuvent
l’organisme, en 1,25-OH2D appelé les patients souffrant d’une maladie être données per os (c'est-à-dire
calcitriol qui est la forme la plus active rénale chronique. par voie orale) tous les jours ou 2
et qui est fabriquée en fonction des à 3 fois par semaine. Une forme
besoins. Comment corriger la carence intraveineuse existe mais est plus
en vitamine D ? rarement utilisée.
Les effets de la vitamine D En dehors d’une exposition solaire
- La vitamine D augmente régulière et d’une alimentation très Quels sont les effets secondaires
l’absorption intestinale du calcium riche en huile de poisson, l’apport de la vitamine D ?
(et du phosphore), elle diminue de vitamine D fait appel à des La principale toxicité de la vitamine
l’élimination rénale de calcium, elle médicaments. D est liée à son effet sur le calcium.
permet de minéraliser les os et les L’huile de foie de morue n’est A fortes doses (plus de 20 000
dents, et elle régule la synthèse de plus indiquée, car elle contient UI/jour), la vitamine D peut
la PTH. de la vitamine A potentiellement s’accompagner exceptionnellement
- Depuis 20 ans, de nombreux toxique. Il existe plusieurs spécialités d’une hypercalcémie. Des apports
travaux ont montré que la carence médicamenteuses qui se prennent simultanés en calcium sous forme
en vitamine D était associée à un tous les mois comme l’Uvedose® de médicaments et une PTH trop
risque plus élevé que la normale (cholécalciférol D3), ou tous les basse sont des situations qui
de fractures (ostéoporose, jours, à chaque séance de dialyse favorisent l’hypercalcémie. En cas
ostéomalacie), de chutes, de ou 1 fois par semaine comme le d’hypercalcémie, il faut arrêter tous
cancers (sein, colon, prostate, etc.), Dedrogyl® (calcifédiol) et le Sterogyl® les médicaments qui contiennent
de maladies cardiovasculaires, de (ergocalciférol D2). Les besoins sont de la vitamine D et du calcium et
diabète, de maladies auto-immunes différents selon les indications et réaliser une dialyse avec un dialysat
(sclérose en plaques, eczéma, etc.), les patients, ils varient de 800 à pauvre en calcium.
d’infections comme la tuberculose, 4000 UI/jour (10 à 25 µg/j pour le
de dépression et de troubles de la calcifédiol). Il existe également des
mémoire, et d’une moins bonne formes associées à des comprimés En conclusion
survie. de calcium, mais qui sont moins La vitamine D est une hormone
- Chez les patients insuffisants rénaux, efficaces le plus souvent. nécessaire pour une bonne santé
la carence en vitamine D favorise de l’organisme. Sa carence peut être
l’hyperparathyroïdie secondaire et la cause de nombreuses maladies.
l’ostéomalacie (manque de calcium A quoi servent les dérivés Les apports alimentaires et solaires
des os). La vitamine D semble avoir « actifs » de la vitamine D chez étant très souvent insuffisants, une
un effet bénéfique sur l’hypertension l’insuffisant rénal ? supplémentation médicamenteuse
artérielle et elle ralentirait la Dans les années 80 et 90, la vitamine en vitamine D native est justifiée
progression de la maladie rénale D « native » avait la fausse réputation chez des patients à risque comme
chronique (MRC). de ne pas être utile chez les patients les insuffisants rénaux, les dialysés
insuffisants rénaux, car on pensait et les transplantés. Il s’agit d’un
que les reins ne pouvaient plus traitement simple, économique
Quelles sont les valeurs normales fabriquer de calcitriol. On a donc et sans danger. Les dérivés actifs
de vitamine D dans le sang ? fabriqué de la vitamine D active sous peuvent être utilisés dans certains
Il existe un consensus international forme de Rocaltrol® (Calcitriol) ou cas d’hyperparathyroïdie et
pour recommander une de ses dérivés comme le Un alpha® d’hypocalcémie, ils nécessitent une
concentration de 25-OH vitamine D (alfacalcidol) qui étaient donnés à surveillance biologique accrue du
supérieure à 30 µg/ml (soit 75 la plupart des patients insuffisants fait de leur plus grande efficacité et
nmol/l). Avec cette définition, plus rénaux chroniques. de leur toxicité potentielle.
d’un milliard de personnes dans Depuis quelques années, on sait
le monde aurait une carence en que les formes natives (D2 ou D3) Pour en savoir plus :
vitamine D. Une concentration sont utiles surtout en cas de maladie « La prescription de vitamine D chez le
inférieure justifie une supplémen- rénale car la plupart des patients sont patient dialysé en pratique clinique. »
tation sous forme médicamenteuse carencés et qu’ils peuvent toujours Par Jean, G., Lafage-Proust, M. H., Massy,
surtout chez les populations les fabriquer le calcitriol. Ces vitamines D Z.A., Drueke, T.B. (2009).
plus exposées aux risques liés doivent donc être proposées à Dans " Néphrologie et Thérapeutique "
à cette carence : les personnes tous pour corriger cette carence et 5(6) : 520-32.
végétariennes, les personnes maintenir des réserves optimales.
obèses, les femmes enceintes, les En parallèle de la supplémentation

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A retenir
Phosphore
• Un phosphore élevé dans le sang est un facteur de risque
cardiovasculaire.
• Pour le normaliser, il faut en diminuer les apports alimentaires, prendre
des chélateurs au cours des repas et avoir une dialyse suffisante.
• Un phosphore trop bas est un signe d’alimentation insuffisante.
• Les anomalies du phosphore sont aussi liées à la PTH et à la vitamine D.

Calcium
• Le calcium sanguin est régulé par la PTH.
• Un calcium élevé dans le sang favorise les calcifications des
vaisseaux ; cela peut être le cas lors d’excès d’apport de calcium
(par les médicaments ou par la dialyse) ou de vitamine D ou en cas
de PTH élevée.
• Un calcium trop bas favorise la déminéralisation des os.
• Un apport minimum régulier de calcium alimentaire et de vitamine
D est nécessaire.

Parathormone
• La PTH régule le calcium sanguin en agissant sur l’os, les reins et la
vitamine D ;
• Cette régulation est toujours perturbée en cas de maladie rénale
chronique.
• Une PTH trop basse ou trop haute peut avoir des conséquences néfastes
sur les os et les vaisseaux.
• Les calcimimétiques, la vitamine D et le calcium font diminuer la PTH.

• La vitamine D est une hormone dont le métabolisme Vitamine D


est perturbé par l’insuffisance rénale.
• Elle est normalement produite par la peau sous l’influence du soleil.
• La carence en vitamine D est associée aux risques d’hyperparathyroïdie, de
fractures, de cancers, de maladies cardiovasculaires et d’aggravation des
maladies rénales.
• En raison d’une exposition solaire insuffisante, la carence en vitamine D est
très fréquente et nécessite une supplémentation régulière.

Fait en collaboration avec le laboratoire