MALÁRIA – Dra. Marina Malacarne • Boa capacidade de voo.

DEFINIÇÃO • Domésticos e silvestres.

• Doença infecciosa febril aguda, cujos agentes etiológicos
são protozoários transmitidos por vetores.
• No Brasil, a magnitude da malária está relacionada à
elevada incidência da doença na região amazônica e à sua
potencial gravidade clínica.
• Causa consideráveis perdas sociais e econômicas na
população sob risco, principalmente naquela que vive em
condições precárias de habitação e saneamento.

• Anopheles (Nyssorhynchus) darlingi

SINONÍMIA
- Mais importante espécie transmissora.
• Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre
- Domiciliar e antropofílico.
intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna.
- Encontrado desde o México até a Argentina.
• Além de nomes populares como maleita, sezão,
- No Brasil: todos os estados, exceto regiões secas e áridas e
tremedeira, batedeira ou febre.
do sul do país.

AGENTE ETIOLÓGICO
PLASMODIUM
• Cinco espécies de protozoários do gênero Plasmodium
• Hospedeiro vertebrado: homem.
podem causar a malária humana:
•Transmissão:
- P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi.
- Vetor.
• No Brasil, há três espécies associadas à malária em seres
- Transfusão de sangue.
humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae.
- Compartilhamento de seringas.
• O P. ovale está restrito a determinadas regiões do
- Acidente com agulhas.
continente africano e a casos importados de malária no
• Transmissão ocorre em temperaturas entre 20°C a 30 °C
Brasil.
com alta umidade relativa do ar.
• O P. knowlesi, parasita de macacos que tem sido
• Temperaturas abaixo de 16 °C e acima de 33°C, bem
registrado em casos humanos, ocorre apenas no Sudeste
como altitude acima de 2000 m impossibilitam o ciclo
Asiático.
esporogônico no mosquito.

PLASMODIUM
CICLO EVOLUTIVO – HOSPEDEIRO VERTEBRADO
• Distribuição geográfica: mais encontrado em regiões
• Ciclo pré-eritrocítico
tropicais e subtropicais. África, Índia e Brasil.
- Forma inoculada: esporozoítos.
• Ciclo biológico: hospedeiro vertebrado e invertebrado.
- A fêmea do anofelino infectado inocula no homem as
•Hospedeiro invertebrado: fêmeas hematófagas do gênero
formas infectantes localizadas na saliva.
Anopheles.
- Inoculação de 15 a 200 parasitos.
- Atingem a circulação em aproximadamente 15 minutos e
HOSPEDEIRO INVERTEBRADO
após 30 minutos atingem os hepatócitos.
Ordem: Dipteros.
Família: Culicidae.
• Invasão dos hepatócitos
Subfamília: Anophelinae.
- Ação de proteínas localizadas nos micronemas:
Tribo: Anophelini.
 Proteínas CS e TRAP presentes no parasito ligam-
Gênero: Anopheles.
se a receptores proteoglicanos presente nos
Subgêneros: Nyssorhynchus e Kerteszia.
hepatócitos.
Espécies:
 Proteína AMA-1, MSP-1/6/7, SUb2 .
 Anopheles (Nyssorhynchus) darlingi
 Diferenciação em trofozoítos.
 Anopheles (Nyssorhynchus) aquasalis
- Esquizogonia e formação de esquizontes.
 Anopheles (Nyssorhynchus) albitarsis
- Liberação de merozoítos.
 Anopheles (Kerteszia) cruzi
 P.falciparum e P.vivax: 1 semana.
 Anopheles (Kerteszia) bellator
 P. malariae: 2 semanas.
• Apresentam aproximadamente 3 a 6 mm.
- Aproximadamente 10.000 merozoítos por hepatócito.
• Hábitos crepusculares e noturnos.
- Liberação de merossomos do hepatócito, deslocamento
• Realizam ovoposição sobre a água.
para os sinusóides hepáticos e liberação de merozoítos na
• Fêmeas hematófagas.
circulação.
 FASE ERITROCÍTICA
• Ciclo sanguíneo:
- P.falciparum, P. vivax e P.ovale: 48 horas.
- P.malariae: 72 horas.
- Fonte de nutrição do Plasmodium no ciclo sanguíneo
ingestão de hemoglobina através do citóstoma;
- Produção do pigmento malárico: hemozoína (Resíduo da
digestão da hemoglobina pelos germes da malária).
 Granulações de Schuffner: P. vivax e P.ovale.
 Granulações de Maurer: P. falciparum.
 Granulações de Ziemann: P. malariae.
- Fagocitose pelas células de Kupffer e macrófagos do baço.

TROFOZOÍTOS: P. FALCIPARUM
• Ciclo eritrocítico
- P. falciparum pode invadir hemácias jovens e maduras
através da glicoforina A. EBA 175 – glicoforina A.
- P. vivax invade somente reticulócitos pela presença da
proteína ligante de reticulócitos, além da restrição para
invadir apenas hemácias de indivíduos Duffy positivos
através de DBP;
 Duffy: receptores (antígenos fundamental para o
que o P. vivax invada os eritrócitos).
- Os merozoítos invadem as hemácias.
- Diferenciação em trofozoítos.
- Esquizogonia: esquizonte.
- Produção de merozoítos e rompimento da hemácia.
- Merozoítos: invasão de novas hemácias.
- Após algumas gerações os merozoítos não mais se
dividem e se diferenciam em gametócitos.

ESQUIZONTE – P. FALCIPARUM

Raros no sangue periférico Possuem 2 a 24 merozoítos.

Ocupam 2/3 do glóbulo vermelho.
 GAMETÓCITOS: P. FALCIPARUM Microgametócitos com citoplasma corados de azul pálido,
rosa ou cinza.

TROFOZOÍTOS - P. MALARIAE

TROFOZOÍTO: P. VIVAX

Inoculação dos esporozoítos

ESQUIZONTE – P.VIVAX presentes na saliva do vetor.

São grandes e ameboides. Cromatina organizada em duas

ou mais massas. Possuem 2 a 24 merozoítos com pontos de
cromatina.

GAMETÓCITO – P. VIVAX

Macrogametócitos são redondos ou ovais e ocupam toda

célula hospedeira. O citoplasma é geralmente corado de
azul mais escuro e contém pigmento marrom.
PATOGENIA
• Ciclo eritrocítico responsável pela patogenia.
• Destruição das hemácias: anemia e hipóxia.
- Sequestro esplênico dos eritrócitos alterados.
- Auto-anticorpos desenvolvidos contra os parasitos e
contra os eritrócitos.
- Antígenos do parasito são adsorvidos na superfície de
eritrócitos normais.
• Toxicidade pela liberação de citocinas.
• TNF-alfa estimulam a expressão de moléculas de adesão -
ICAM-1.
• Citoaderência: parasito altera a forma bicôncava do
eritrócito que adere na parede endotelial dos vasos.
- A citoaderência é estimulada pelo TNF-alfa e mediada por
proteínas do hospedeiro.
- Mediado por proteínas do parasito expressas na superfície
dos eritrócitos infectados – PfEMP1.
• Citoaderência causada pelo P. falciparum: obstrução da
microcirculação em tecido cerebral, hepático e renal.
- Cerebral: cefaléia, hipertermia, vômitos e sonolência.
- Redução O2: acidose láctica ocasionada pela hipóxia.
- Deposição de imunocomplexos nos glomérulos.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
• Duração da fase pré clínica:
- Terçã maligna: 12 dias (9 a 15 dias de incubação).
- Terçã benigna: 14 dias (10 a 20 dias de incubação).
- Febre quartã: 30 dias ( 20 a 40 dias de incubação).
PATOGENIA
• Plasmodium falciparum – febre terçã maligna – 36 a 48
hs.
• Plasmodium vivax – febre terçã benigna – 48 hs.
• Plasmodium ovale – febre terçã benigna – 48 hs – África.
• Plasmodium malariae – febre quartã – 72 hs.
QUADRO CLÍNICO
• Paroxismo malárico: (sintomas com maior intensidade).
- Ruptura das hemácias com liberação dos merozoítos e
pigmentos maláricos.
- Manifestações clínicas de frio (30 min a 1 hora), febre que
chega a 41°C (1 a 4 horas) e sudorese intensa acompanhada
de fraqueza (1 a 2 horas).
- As manifestações dependem do ciclo eritrocítico:
 Febre terçã: P.falciparum, P.ovale e P.vivax – 48
horas
 Febre quartã: P. malariae – 72 horas
• Anemia.
• Espleno e hepatomegalia.
• Insuficiência renal aguda.
• Hipoglicemia (ação tóxica das citocinas inibem
gliconeogênese).
• Icterícia.
• Hemoglobinúria – febre hemoglobinúrica.
• Coma malárico: P.falciparum.
IMUNIDADE
• Indivíduos que vivem em áreas de alta transmissão
desenvolvem anticorpos contra vários antígenos do
parasito e podem apresentar certo grau de imunidade
clínica.
IMUNIDADE INATA
• Grupo sanguíneo Duffy negativo.
- Receptor
• Deficiência de G6PD.
- Produção de metamoglobina tóxica para o parasito.
• Anemia falciforme ou traço falcêmico.
- Níveis baixos de potássio causam a morte do parasito.
DIAGNÓSTICO
• Esfregaço sanguíneo delgado e espesso corado pelo
Giemsa.
- Sangue colhido sem anticoagulante para melhor fixação
em lâmina.
- Esfregaço sanguíneo espesso é mais eficiente para
detecção da infecção.
- Esfregaço delgado é mais eficiente para diferenciação
morfológica das espécies.
• Gota espessa – é o método amplamente adotado no
Brasil para o diagnóstico da malária. Método simples,
eficaz, de baixo custo e de fácil realização.
- Padrão ouro pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
• Visualização do parasito por meio de microscopia óptica,
após coloração com corante vital (azul de metileno e
Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos
parasitos, a partir da análise da sua morfologia, e dos seus
estágios de desenvolvimento encontrados no sangue
periférico.
• Esfregaço delgado – possui baixa sensibilidade (estima-se
que a gota espessa é cerca de 30 vezes mais eficaz na
detecção da infecção malárica).
- Permite, com mais facilidade, a diferenciação específica
dos parasitos a partir da análise de sua morfologia e das
alterações provocadas no eritrócito infectado.
• Testes rápidos para a detecção de componentes
antigênicos de plasmódio:
- Imunocromatográficos.
- Grande parte dos testes hoje disponíveis discrimina,
especificamente, o P. falciparum das demais espécies.
- Deve ser restrito a situações onde não é possível a
realização do exame da gota espessa por microscopista;
• Diagnóstico por técnicas moleculares:
- Nested PCR (reação da polimerase em cadeia) ou PCR
convencional, e o PCR em tempo real.
- O custo elevado, a dificuldade em sua interpretação, a
falta de infraestrutura e a falta de mão de obra
especializada restringem o uso dessas técnicas aos - Utilização de antígenos da superfície de merozoítos.
laboratórios de referência. • Vacinas contra formas sexuadas.
- Em desenvolvimento.

PROFILAXIA
• Combate ao vetor.
- Uso de inseticidas: DDT, Dieldrin, HCH, etc.
• Combate às larvas.
- Uso de larvacidas: malation, fention e abate.
• Saneamento básico.
• Medidas de proteção individual.
• Uso de mosquiteiros, repelentes e telas.
• Manter distância das áreas de risco ao anoitecer.

• Realização de exame quantitativo em gota espessa:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Análise de 100 campos microscópicos.
• Febre tifoide.
+ = 1 a 10 parasitos por 100 campos.
• Febre amarela.
++ = 11 a 100 parasitos por 100 campos.
• Leptospirose.
+++ = 1 a 10 parasitos por campo.
• Hepatite infecciosa.
++++ = + de 10 parasitos por campo.
• Leishmaniose visceral.
• Doença de Chagas aguda.
TRATAMENTO
• Na fase inicial, principalmente na criança, a malária
• O objetivo do tratamento visa atingir o parasito em
confunde-se com outras doenças infecciosas dos tratos
pontos chaves do seu desenvolvimento, didaticamente
respiratório, urinário e digestivo, seja de etiologia viral ou
dividido em:
bacteriana.
- Interromper o ciclo das formas sanguíneas (esquizogonia
sanguínea), responsável pela patogenia e manifestações
clínicas a infecção;
- Destruir as formas hepáticas latentes do parasito no ciclo
tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P. ovale,
evitando as recaídas tardias;
- Interromper a transmissão do parasito, pelo uso de drogas
que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos
parasitos (gametócitos).

• Cloroquina
- Atua sobre as formas sanguíneas e gametócitos de
P.vivax, P.malariae e P.ovale.
• Primaquina
- Atua sobre as formas teciduais - hipnozoítos de P.ovale e
P. vivax.
- Ativa contra gametócitos de todas as espécies.
- Ativa contra esporozoítos antes de penetrarem nas células
hepáticas.

• P.falciparum
- Resistência à cloroquina.
- Utilização de Quinina + tetraciclina.
- Mefloquina: esquizonticida sanguíneo.
- Primaquina: gametocitocidas.
- Artesunato + tetraciclina: esquizonticida.

VACINAÇÃO
• Vacinas antiesporozoíticas.
• Vacinas contra formas assexuadas.