ANAMNESE INFANTIL

Identificação
Nome : Idade:
Data de nascimento: Escolaridade (Série): Turno:
Escola:_________________________________________________________________

Filiação:
Pai:
Mãe:
Irmãos:_________________ Idade:_________________Sexo:
Pais: ( ) Casados ( ) Separados ( )Separados com nova estrutura familiar. Reação da
criança à situação:

Em caso de separação, a criança vive com quem?

Religião: ____________________________
A mãe trabalha fora? Turno: _____ Com quem fica a criança?
Outras pessoas que residem na casa:_________________________________________
______________________________________________________________________

MOTIVO DA CONSULTA

Queixa:

História de queixa (quando e em que circunstância começou, como se desenvolveu):

Tratamento(s) anterior(es) e tratamentos atuais (exames, medicações):

Tem algum problema de saúde:

Idade em que foi constatado o problema Providencias tomadas na ocasião:

GESTAÇÃO

Fez pré-natal?

Teve complicações de saúde? (doenças internações) Em que mês?

Fez uso de alguma medicação durante a gestação quais ?

Exposição a substâncias químicas ou raio-x na gestação?

Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?

Nasceu no tempo normal____

O bebê ao nascer: ( ) necessitou de oxigênio ( ) teve convulsão ( ) icterícia ( )
incubadora ( )
Peso e altura:

Observações:

Idade que começou a falar? (teve estímulos para aprender a falar)

Idade que começou a engatinhar e andar?

Anda adequadamente ?

Controle esfincteriano (desfralde). E atualmente tem bom controle?

Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?

Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere,
come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer.)
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Atualmente como é sono
Calmo ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )
fala dormindo ( ) range os dentes ( ) tem pesadelos constantes ( )

Dorme sozinho? Se sim desde que idade?

Costuma ir para a cama dos pais ou de outro familiar durante a noite? Com que
frequência?

Dorme durante o dia?

Vida Escolar

Idade em que entrou na escola:

Adaptação no início:

Já sofreu ou sofre bullying:

Quais providencias foram tomadas:

Repetiu alguma série? Quais? Como foi a reação da família?

Como é a frequência escolar, falta muito por quais motivos?

As reuniões da escola é frequentada por algum familiar, geralmente por qual?

Reclama de ir para a escola?

A escola já se queixou da criança? Qual foi a queixa principal da escola?

Tem tempo para fazer as tarefas de casa? Quem monitora o tempo?

Quem ajuda nas tarefas de casa?

O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?

Aprsenta problemas na escrita, fala ou leitura

Como se comporta na sala?

Demora a entender as coisas?

Conta como foi o dia na escola?

Aspectos motores

Apresenta alguma dificuldade de locomoção, postura e /ou coordenação?

( )Sim ( )Não

O desempenho nas aulas de educação física é bom? Possui interesse por essa disciplina?

( )Sim ( )Não

Apresenta boa coordenação motora fina (preensão do lápis, uso da tesoura, desenho)?

( )Sim ( )Não

Observações:

Aspectos perceptivos

Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (aproxima objeto dos olhos, franze a testa,
etc.)

( )Sim ( )Não.
Especificar_____________________________________________________________
_________________________

Aparenta ter dificuldade para ouvir? (necessita que se repita uma explicação dada
anteriormente, já reclamou de algo a respeito da região etc.) ( )Sim ( )Não.

Especificar_____________________________________________________________

É desatento
_____________________________________________________________

É agitado
Especificar_____________________________________________________________

SOCIALIZAÇÃO E RELAÇÃO FAMILIAR

Como é a relação com a mãe

Com pai
Irmãos

Outros importantes:

Com quem passa mais tempo?

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Tem irmãos? Sim ( ) Não ( ) Nome e idade dos irmãos: _____________________
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Tem amigos gosta de ficar com eles?

O que ele (a) mais gosta de fazer (de que gosta de brincar)?