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Explique las generalidades, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Von Willebrand.

La enfermedad de von Willebrand (EVW) es el trastorno de la coagulación más común, que afecta
a cerca del 1% de la población mundial. Debido a que a menudo los síntomas son leves, una
considerable mayoría de pacientes permanece sin diagnosticar. Es el trastorno hemorrágico
hereditario más común en los seres humanos. La característica central de todos los tipos de EVW
es la presencia de cantidades reducidas de FVW o de formas anormales del FVW en el torrente
sanguíneo.

En contraste con la mayoría de los otros factores de coagulación, en la hemostasia, el FVW

funciona como una proteína adhesiva que se une a varios ligandos que son componentes
esenciales del proceso hemostático. El FWV se une a: 1. Plaquetas y al subendotelio, a fin de
fomentar la adhesión plaquetaria. 2. Plaquetas activadas, a fin de fomentar la agregación
plaquetaria. 3. FVIII, para evitar la degradación prematura de este cofactor de coagulación.

Tipos de la EVW

EVW tipo 1
Esta es la forma más común de la EVW y representa cerca del 80% de todos los casos. El
trastorno es transmitido como rasgo autosómico dominante con penetración incompleta. La
enfermedad tipo 1 se caracteriza por una reducción de leve a moderada (0.45-0.05 U/mL) en las
concentraciones plasmáticas de FVW. El FVW es normal desde el punto de vista funcional, y la
concentración plasmática de la actividad coagulante del factor VIII (FVIII:C) se reduce en
proporción a la concentración de FVW. Los pacientes manifiestan un espectro de síntomas de
hemorragias mucocutáneas cuya gravedad por lo general está correlacionada con el nivel de su
deficiencia de FVW.

EVW tipo 2
La actual clasificación de la EVW reconoce cuatro distintas formas cualitativas del padecimiento:
los tipos 2A, 2B, 2M y 2N. Las manifestaciones clínicas de las variantes del tipo 2 de la EVW son
similares a las del tipo 1. EVW tipo 2A Este padecimiento se caracteriza por una pérdida de la
función del FVW dependiente de las plaquetas debida a la ausencia de formas de la proteína con
alto peso molecular. EVW tipo 2B Este subtipo de la EVW representa un clásico rasgo genético
de ganancia de función. Las mutaciones en la EVW tipo 2B incrementan la adherencia del FVW
al receptor plaquetario de la glicoproteína Ib y causan interacciones espontáneas entre FVW y
plaquetas en el torrente sanguíneo, un fenómeno que no ocurre con el FVW normal. Como
resultado de las interacciones plaquetarias anormales, estos pacientes a menudo presentan
trombocitopenia (recuento plaquetario bajo) de leve a moderada. EVW tipo 2M Este subtipo de
la EVW está caracterizado por la pérdida de función equivalente al tipo 2B de la enfermedad.
EVW tipo 2N La EVW tipo 2N se hereda como rasgo autosómico recesivo provocado por
mutaciones en el sitio de unión del FVIII.

EVW tipo 3
La EVW tipo 3 tiene una prevalencia de 1 a 3 personas por millón en la mayoría de las
poblaciones, aunque en algunos lugares donde los matrimonios consanguíneos son frecuentes
la prevalencia es considerablemente mayor. El trastorno se hereda como rasgo autosómico
recesivo y la mayoría de los padres de pacientes con enfermedad tipo 3 muestran pocos, si no
es que nulos, síntomas hemorrágicos. En la enfermedad tipo 3, las concentraciones de FVW
siempre son menores a 0.05 U/mL y con frecuencia indetectables. La concentración plasmática
de FVIII:C se reduce a entre 0.01 y 0.10 U/mL. Estos pacientes manifiestan graves hemorragias
mucocutáneas recurrentes, así como frecuentes hemorragias musculoesqueléticas y en tejidos
blandos.

DIAGNOSTICO

Dentro de lo posible, las pruebas para establecer diagnóstico no deberían realizarse muy
próximas a un sangrado reciente, embarazo, infección aguda o ejercicio extenuante, ya que en
estas situaciones pueden estar aumentados los niveles del FVW. La evaluación debería incluir
el tamizaje para la hemostasia: hemograma completo (el recuento de plaquetas es
normal, excluyendo el subtipo 2B que puede cursar con trombocitopenia periódica), tiempo
de protrombina (normal), concentración de fibrinógeno (normal), TTPa (puede estar alargado),
concentración de antígeno de FVW (FVW:Ag), actividad de VWF (FVW:RCo ), actividad de FVIII,
prueba de unión del FVIII al FVW, actividad de unión del FVW al colágeno (FVW:CBA),
agregación de plaquetas inducida por ristocetina, análisis de multímeros de FVW, pudiéndose
llegar a la secuenciación de ADN en casos de sospecha de los tipos 2 y 3, propéptido vWF.

Criterios diagnósticos

Sobre la base de los datos obtenidos en la anamnesis sobre el historial de sangrados

espontáneos o tras intervenciones quirúrgicas en el enfermo y en los miembros de su familia, así
como sobre la base de los resultados de las pruebas, el diagnóstico de la enfermedad de Von
Willebrand puede considerarse seguro, si la relación FVW:RCo (cofactor de ristocetina) es <30
UI/dl. En el caso de valores dentro del rango de 30-50 UI/dl se diagnostica una “posible EVW de
tipo 1” o un “descenso del valor del FVW en el plasma”. Se determina el tipo y el subtipo de la
enfermedad en función de las pruebas específicas, para lo cual es necesario un laboratorio bien
implementado y con experiencia en el diagnóstico de esta patología.Una anamnesis negativa y
valores normales de TTPa y FVII no descartan EVW. Un resultado negativo de las pruebas de
confirmación de la EVW debe ser revisado o repetido, si la sospecha de enfermedad está
fundada.
Diagnóstico diferencial

Hemofilia A, enfermedad de Von Willebrand adquirida (más frecuentemente en el curso de

enfermedades autoinmunes, neoplasias del sistema linfático y gammapatías monoclonales,
policitemia vera, trombocitosis esencial, tratamiento trombolítico, cardiopatías, uso de
dispositivos de asistencia ventricular, hipotiroidismo, fármacos [p. ej. ácido valproico]),
tormbocitopatías congénitas (incluida la pseudoenfermedad de Von Willebrand [alteración
congénita del receptor plaquetario de GP Ib que causa aumento de su afinidad por el FVW, lo
que produce un cuadro de trombocitopenia y diátesis hemorrágica, que se asemeja mucho a la
EVW de tipo 2B]).

TRATAMIENTO

Recomendaciones generales

1. No utilizar fármacos que alteren la función de las plaquetas, sobre todo AAS (las mismas
restricciones que para hemofilia A y B).

2. Evitar inyecciones IM.

3. Las intervenciones quirúrgicas mayores y el tratamiento de los sangrados importantes se

deben realizar, si es posible, en un hospital que durante 24 h disponga de la posibilidad de
determinar la actividad de FVW y FVIII.

4. En caso de sangrado administrar cuanto antes desmopresina o un concentrado de FVIII rico

en FVW.

Tratamiento farmacológico

1. Desmopresina: a dosis de 0,3 µg/kg en infusión iv. que dura 30 min o VSc, cada 12-24 h
o 300 µg por vía intranasal. Es el fármaco de elección en el tipo 1, eficaz en una parte de los
casos con el tipo 2 (en tipo 2B puede inducir trombocitopenia) e ineficaz en el tipo 3. Es obligatorio
realizar el test de respuesta al medicamento. Produce un aumento de entre 2-5 veces de la
actividad de FVW y del FVIII en plasma por su liberación de las reservas tisulares. Las reservas
se agotan tras 3-5 días de tratamiento continuo con desmopresina → entonces considerar la
administración del concentrado de FVIII rico en FVW. En pacientes tratados con desmopresina
(sobre todo de edad avanzada) se debe limitar el aporte de fluidos (hasta ~1 l/24 h tras su
administración), para disminuir el riesgo de hiponatremia y convulsiones.

2. Concentrado de FVIII rico en FVW derivado de plasma en enfermos en los cuales la

desmopresina es ineficaz o está contraindicada. La administración iv. de 1 UI de FVW/kg
aumenta la actividad de FVW en plasma en ~2 % de la normalidad. Dosificación →tabla 20-1. En
pacientes seleccionados con hemorragias recurrentes se debe considerar el uso de forma
habitual de un tratamiento profiláctico.

3. El ácido tranexámico está indicado en caso de sangrados mucosos VO o iv. a dosis de 10-
15 mg/kg cada 8 h. Se puede usar en monoterapia en las formas leves y como fármaco
complementario en formas graves. Agentes hemostáticos locales como tratamiento coadyuvante
en sangrados mucosos.

4. Anticonceptivos orales combinados (con estrógeno y progestágeno) o dispositivo

intrauterino que libera levonorgestrel, ablación endometrial, histerectomía: a veces
a considerar en mujeres con sangrados menstruales abundantes.

5. FVW recombinante (disponible en algunos países de Latinoamérica).