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Originales

J. Olazarán1,2 Validez clínica de dos escalas


P. Mouronte1
F. Bermejo3 de actividades instrumentales
en la enfermedad de Alzheimer
1 Consulta de Neurología 3 Servicio
de Neurología
CEP Hermanos Sangro Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid Madrid
2 Servicio de Neurología
H. G. U. Gregorio Marañón
Madrid

Introducción. Las actividades de la vida diaria (AVD) Palabras clave:


Actividades instrumentales de la vida diaria. Enfermedad de Alzheimer. Diagnóstico. Fiabi-
constituyen uno de los ejes principales en la valoración clí- lidad. Validez.
nica de los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA).
Apenas se han llevado a cabo estudios de validación de es- Neurología 2005;20(8):395-401
calas de AVD en España.
Métodos. Los pacientes de una consulta neurológica Clinical validity of two scales of instrumental
general fueron clasificados según la escala de deterioro glo- activities in Alzheimer’s disease
bal (GDS). Posteriormente, una evaluadora independiente
administró dos escalas de actividades instrumentales de la Introduction. Activities of daily living (ADL) are a
vida diaria (AIVD): la escala de AIVD de Lawton y Brody major domain in the clinical assessment of Alzheimer’s
(EAIVD) y el cuestionario de actividades funcionales de Pfef- disease (AD) patients. However, ADL scales have not been
fer (CAF). La EAIVD fue puntuada según el modo original sufficiently validated in Spain.
(dicotómico) (EAIVDd) y de una forma alternativa (ordinal) Methods. Patients attending a neurology outpatient
(EAIVDo). Se estudió la consistencia interna (coeficiente α clinic were classified according to the global deterioration
de Cronbach), la fiabilidad test-retest (coeficiente de corre- scale (GDS). Afterwards, an independent evaluator adminis-
lación intraclase), el rendimiento diagnóstico (sensibilidad, teres two scales of instrumental activities of daily living
especificidad, pacientes correctamente clasificados) y la in- (IADL): Lawton and Brody’s scale of IADL (SIADL) and Pfef-
fluencia de distintas variables (análisis de regresión) en la fer’s functional activities questionnaire (FAQ). The SIADL
EAIVDd, la EAIVDo y el CAF. was scored in the original way (dichotomic) (SIADLd) and in
Resultados. Se reclutaron 98 pacientes. La consistencia an alternative way (ordinal) (SIADLo). Internal consistency
interna, la fiabilidad y el rendimiento diagnóstico de las tres (Cronbach α coefficient), test-retest reliability (intraclass
escalas fueron buenos o excelentes. La EAIVDo presentó me- correlation coefficient), diagnostic validity (sensitivity,
jores propiedades diagnósticas y escalares que la EAIVDd, specificity, number of patients correctly classified) and in-
pero el CAF superó a ambas en todos los índices analizados. fluence of different variables (regression analysis) were
Ninguna escala consiguió discriminar adecuadamente a los analyzed for the SIADLd, the SIADLo and the FAQ.
pacientes con quejas subjetivas (GDS 2) respecto de los pa- Results. Ninety-eight patients were recruited. Internal
cientes sin quejas (GDS 1). El sexo y la edad influyeron en consistency, reliability and diagnostic validity were good
la EAIVD, pero no en el CAF, que alcanzó una sensibilidad or excellent for the three scales. The SIADLo showed better
de 0,95 y una especificidad de 0,88 en el cribado de la de- diagnostic and scale features than the SIADLd, but the FAQ
mencia. surpassed both in all the studied variables. No scale was
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Conclusiones. La EAIVD y el CAF son herramientas úti- able to make a proper distinction between patients with
les, válidas y fiables en la valoración clínica de la EA. La subjective complaints (GDS 2) and patients without com-
puntuación ordinal es más ventajosa que la puntuación di- plaints (GDS 1). Sex and age influenced the SIADL score,
cotómica en la EAIVD. Con todo, el CAF es preferible. but not the FAQ score. The FAQ reached a sensitivity of
0.95 and a specificity of 0.88 in the screening of dementia.
Los resultados preliminares de esta investigación fueron presentados como comunicación Conclusions. The SIADL and the FAQ are useful, va-
oral en la L Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología (Barcelona, 1998). lid and reliable tools for the clinical assessment of AD pa-
Correspondencia: Recibido el 18-11-04 tients. Ordinal scoring is more advantageous than dicho-
Javier Olazarán Aceptado el 15-7-05
Consulta de Neurología tomic scoring in the SIADL, but the FAQ is preferable.
CEP Hermanos Sangro Key words:
Av. de Peña Prieta, 4 Instrumental activities of daily living. Alzheimer’s disease. Diagnosis. Reliability. Validity.
28038 Madrid
31 Correo electrónico: javier@mariawolff.es 395
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J. Olazarán, et al. Validez clínica de dos escalas de actividades instrumentales en la enfermedad de Alzheimer

INTRODUCCIÓN
Anexo 1 Escala de actividades instrumentales
Las actividades de la vida diaria (AVD) constituyen uno de la vida diaria3,14
de los ejes fundamentales en la valoración clínica de los pa-
cientes con enfermedad de Alzheimer (EA)1. Entre los distin- Capacidad para usar el teléfono
tos tipos de AVD, las actividades instrumentales (AIVD) han Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1 3
adquirido especial interés debido a su utilidad en el diag- Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1 2
nóstico y en el control evolutivo de las fases iniciales de la Es capaz de contestar el teléfono pero no de marcar 1 1
demencia2. No utiliza el teléfono 0 0
Hacer compras
La mayoría de las escalas de AIVD han sido concebidas
Realiza todas las compras necesarias independientemente 1 3
en el ámbito geriátrico anglosajón. La primera en desarro-
Realiza independientemente pequeñas compras 0 2
llarse fue la escala de actividades instrumentales de la vida
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0 1
diaria (EAIVD)3, a la que siguió el cuestionario de actividades
Totalmente incapaz de comprar 0 0
funcionales (CAF)4. Partiendo de la experiencia obtenida
con la EAIVD, el CAF presentaba un nuevo sistema de pun- Preparación de la comida
tuación (ordinal en vez de dicotómico) y modificaba los Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo
ítems en busca de un mayor rendimiento diagnóstico4. adecuadamente 1 3
Ambas escalas se han traducido y son ampliamente utiliza- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan
das en España, pero los procesos de validación han sido es- los ingredientes 0 2
casos e incompletos5,6. Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue
una dieta adecuada 0 1
La conveniencia de una puntuación ordinal en la EAIVD, Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0 0
donde cada posible respuesta reciba una puntuación distin- Cuidado de la casa
ta, viene avalada por la práctica clínica, que apoya el valor Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para
propio de cada categoría en el control evolutivo del pacien- trabajos pesados) 1 4
te7. Un sistema de puntuación ordinal podría, por tanto, in- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1 3
crementar la capacidad discriminativa de la EAIVD y su sen- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un
sibilidad al cambio (anexo 1). adecuado nivel de limpieza 1 2
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1 1
El objetivo principal de este trabajo es aportar nuevos No participa en ninguna labor de la casa 0 0
datos sobre la validez clínica de la EAIVD y del CAF en pa-
Lavado de la ropa
cientes con EA. Como objetivo secundario se compara el
rendimiento de las escalas, incluyendo un modo alternativo Lava por sí solo toda su ropa 1 2
de puntuación de la EAIVD (ordinal) frente al modo original Lava por sí solo pequeñas partes 1 1
de puntuación (dicotómico). Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0 0
Uso de medios de transporte
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1 4
PACIENTES Y MÉTODOS Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio
de transporte 1 3
Pacientes Viaja en transporte público cuando va acompañado
por otra persona 1 2
Se seleccionaron de forma consecutiva los pacientes Utiliza el taxi o el automovil sólo con ayuda de otros 0 1
que acudieron a una consulta neurológica general con una No viaja en absoluto 0 0
queja o sospecha de alteración cognitiva, en los que la EA Responsabilidad respecto a su medicación
era la principal posibilidad diagnóstica. Como grupo de con- Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta 1 2
trol se escogieron los pacientes mayores de 50 años que
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Toma su medicación si la dosis es preparada previamente 0 1


consultaron por cualquier otro motivo, en los que no exis- No es capaz de administrarse su medicación 0 0
tían quejas ni sospecha de deterioro cognitivo, ni tampoco
Manejo de asuntos económicos
una aparente discapacidad funcional. El diagnóstico de EA
se basó en los criterios NINCDS-ADRDA8. No se incluyeron Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1 2
pacientes con demencia con cuerpos de Lewy posible Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda
o probable9, ni con degeneración lobular frontotemporal10. con las grandes compras y en los bancos 1 1
Tampoco se incluyeron pacientes en los que existiera Incapaz de manejar dinero 0 0
una enfermedad cerebrovascular clínicamente relevante, una Puntuación total ___ ___
enfermedad psiquiátrica mayor o cualquier otro proceso
A la izquierda figura el modo original de puntuación (dicotómico) y a la
que pudiera justificar la clínica cognitiva. Además debía derecha el modo alternativo (ordinal) objeto de este estudio.
396 existir un cuidador fiable. 32
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Test y escalas
Anexo 2 Cuestionario de actividades
Un neurólogo (JO) administró el siguiente protocolo a funcionales4,15,16
todos los pacientes excepto al grupo de control como parte
de la asistencia clínica habitual: 1. ¿Maneja y administra su propio dinero? ___
2. ¿Puede hacer solo/a la compra (alimentos, ropa, cosas
— Entrevista semiestructurada al paciente y al cuidador. de la casa)? ___
— Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HAD)11. 3. ¿Puede preparse solo/a el café o el té y luego apagar
el fuego? ___
— Test «mini-mental» (MMSE)12. 4. ¿Puede hacerse solo/a la comida? ___
— Escala de deterioro global (GDS)13. 5. ¿Está al corriente de las noticias de su vecindario,
de su comunidad? ___
— Determinación analítica en sangre, que incluyó cal-
6. ¿Puede prestar atención, entender y discutir las noticias
cio, hormonas tiroideas, vitamina B12, folato y sero-
de la radio y programas de TV, leer libros y revistas? ___
logía luética.
7. ¿Se acuerda si queda con alguien, de las fiestas
— Tomografía craneal computarizada. familiares (cumpleaños, aniversarios), de los días
festivos? ___
8. ¿Es capaz de manejar su propia medicación? ___
Escalas de AIVD 9. ¿Es capaz de viajar solo/a fuera de su barrio y volver
a casa? ___
El neurólogo administró la EAIVD y el CAF como parte del 10. ¿Saluda apropiadamente a sus amistades? ___
protocolo arriba expuesto. Posteriormente, una enfermera 11. ¿Puede salir a la calle solo/a sin peligro? ___
que desconocía los datos clínicos y el diseño del presente es-
Puntuación total ___
tudio (PM) administró por segunda vez las EAIVD. En este se-
gundo paso el orden de administración se alternó sistemáti- 0: normal, como siempre (si nunca lo hizo podría hacerlo sin dificultad);
camente, de forma que la mitad de los cuidadores recibió en 1: con dificultad, pero se maneja solo (si nunca lo hizo, ahora podría
primer lugar la EAIVD y la otra mitad el CAF. Se utilizaron una hacerlo con dificultad); 2: necesita ayuda, pero hace al menos parte de
la actividad (si nunca lo hizo ahora necesitaría ayuda); 3: totalmente de-
traducción literal de la EAIVD original3,14 (anexo 1) y una ver- pendiente.
sión de 11 ítems del CAF elaborada por un grupo internacio-
nal a partir del cuestionario original4,15,16 (anexo 2). Se ofre-
cieron ejemplos y ayuda en el primero o, a lo sumo, en los dos
primeros ítems de cada escala. Si el cuidador parecía capaz de
rellenar por sí mismo el resto de los ítems, se favorecía esta a paso» tomando la edad, el sexo, el nivel de estudios, la
forma de cumplimentación. La EAIVD fue puntuada según el HAD y la GDS como variables independientes. Se utilizó un
modo original (dicotómico) y según un modo alternativo (or- valor de p < 0,05 para introducir las variables en el modelo
dinal) objeto del presente estudio (anexo 1). y un valor de p > 0,10 para extraerlas19. De ser válidas para
la EA, las escalas deberían verse influidas por la GDS, in-
cluso tras tener en cuenta el efecto de las demás variables.
Análisis estadístico Además se hipotetizó que la influencia del sexo sería me-
nor en el CAF que en la EAIVD debido al contenido de los
La consistencia interna se estudió mediante el coefi- ítems y al sistema más flexible de puntuación del CAF
ciente α de Cronbach, que fue calculado a partir del total (anexos 1 y 2).
de ítems de cada escala y tras la exclusión de cada ítem. La
fiabilidad test-retest se midió mediante el coeficiente de Todos los cálculos fueron realizados con la ayuda de la
correlación intraclase (CCI)17. Como medidas de validez versión 11.5 del Paquete Estadístico para las Ciencias So-
diagnóstica se calcularon la sensibilidad (S) y la especifici- ciales (SPSS). La consistencia interna, el rendimiento diag-
dad (E) de las escalas frente a los diagnósticos de deterioro nóstico y el análisis de regresión se obtuvieron a partir de
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cognitivo (GDS 1-2 frente a GDS 3-6) y de demencia (GDS las escalas administradas por la investigadora independien-
1-3 frente a GDS 4-6) utilizando los puntos de corte con te (PM).
mayor porcentaje de pacientes correctamente clasificados
(PCC). En caso de igualdad de PCC se tomó el punto de
corte con mayor S18. Se analizaron por separado las pro- RESULTADOS
piedades de la EAIVD según se utilizara el modo dicotómi-
co de puntuación (EAIVDd) o el modo ordinal (EAIVDo) Se reclutaron 98 pacientes consecutivos, que cubrían
(anexo 1). todas las fases de la EA con excepción de la demencia inten-
sa (GDS 7). El grupo de control (GDS 1) estuvo mayoritaria-
Con el fin de conocer con mayor detalle las propieda- mente formado por pacientes que acudían a revisión por en-
33 des de cada escala se realizó un análisis de regresión «paso fermedad vascular cerebral (accidente isquémico transitorio 397
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o déficit neurológico reversible) (tabla 1). El entrenamiento El rendimiento diagnóstico de la EAIVD fue aceptable,
requerido por parte del equipo investigador para la adminis- algo mejor con la forma de puntuación cuantitativa, pero se
tración de la EAIVD y del CAF fue mínimo. El tiempo de ad- vio superado por el CAF en todos los índices analizados (ta-
ministración de cada escala osciló entre 2 y 10 min. En gene- bla 4). La eliminación de los ítems 6 y 10 de la EAIVDd y del
ral, la EAIVD requirió menos tiempo de administración que el CAF, respectivamente, incrementó tan sólo ligeramente los
CAF. No pudo obtenerse la primera EAIVD en un paciente ni índices diagnósticos (no se muestran esos datos).
el segundo CAF en otro. Los pacientes con quejas cognitivas
pero sin datos clínicos de deterioro (GDS 2) eran significati- El análisis de regresión demostró que la GDS era siempre
vamente más jóvenes. Los grupos eran comparables en cuan- la variable de mayor peso en la puntuación de las EAIVD, lle-
to al sexo, los estudios y la HAD. El porcentaje total de anal- gando a alcanzar un coeficiente de determinación del 70,7 %
fabetos fue del 8,5 %, también sin diferencias entre los en el caso del CAF. Tal y como se había hipotetizado, el sexo
grupos. Como era de esperar, el MMSE fue disminuyendo influyó en la EAIVD, pero no en el CAF (tabla 5).
conforme aumentaba el estadio en la GDS (tabla 1).
A la vista de los resultados obtenidos se realizó un análi-
En la tabla 2 se muestran las puntuaciones en las escalas sis adicional donde se comparó la puntuación de hombres y
de AIVD según los estadios de la GDS. El CAF presentó la ma- mujeres en cada ítem de las EAIVD. Se detectaron diferencias
yor capacidad para detectar diferencias entre los grupos, se- estadísticamente significativas (p < 0,05) a favor de las muje-
guido de la EAIVDo y de la EAIVDd. Paradójicamente, los pa- res en los ítems 2 a 5 de la EAIVDd y en los ítems 3 a 5 de la
cientes en el estadio 2 de la GDS (pacientes con quejas EAIVDo. Por el contrario, en el ítem 6 de la EAIVDo y en el ítem
cognitivas pero sin otros datos clínicos de deterioro) presenta- 4 del CAF la puntuación de los hombres resultó significativa-
ban una mejor situación funcional que los pacientes sin quejas mente mayor. Se repitieron todos los análisis del presente
(GDS 1). Los pacientes con deterioro cognitivo ligero (GDS 3) estudio, excluyendo de la EAIVDo y de la EAIVDd aquellos
tenían una peor situación funcional que el grupo GDS 2. No ítems que estaban influidos por el sexo. Se observó una lige-
llegaron a detectarse diferencias entre GDS 1 y 3, si bien en el ra mejoría del rendimiento diagnóstico, sin que llegaran a
caso del CAF se rozó la significación estadística (p = 0,052). alcanzarse los valores del CAF (no se muestran esos datos).

La consistencia interna de las escalas fue buena


(EAIVDd) o excelente (EAIVDo y CAF) (tabla 3). La elimina- DISCUSIÓN
ción de un ítem disminuyó el valor del coeficiente α en to-
dos los casos, con dos excepciones: la exclusión del ítem 6 La utilización de una puntuación dicotómica en las es-
de la EAIVDd (uso de medios de transporte) elevó el coefi- calas de AVD es fruto de una concepción jerárquica, según
ciente α hasta 0,79, y la exclusión del ítem 10 del CAF (¿sa- la cual es posible predecir el orden de desaparición de las
luda apropiadamente a sus amistades?) elevó el coeficiente distintas actividades3,20. Esta concepción, que aporta intere-
α hasta 0,96. La fiabilidad test-retest fue excelente en todos santes ventajas en el terreno epidemiológico y que es gene-
los casos (tabla 3). ralmente válida para las AVD básicas, no parece apropiada

Tabla 1 Características generales de la muestra según el estadio en la GDS

GDS 1 GDS 2 GDS 3 GDS 4 GDS 5 GDS 6 Total


(n = 16) (n = 17) (n = 23) n = 15 (n = 16) (n = 11) (n = 98)

Edad 73,4 (8,3) 67,2 (10,1)3,6 76,1 (6,3) 72,9 (9,0) 74,6 (7,6) 79,0 (5,3) 73,6 (8,5)
% Mujeres 50 58,8 56,5 66,7 87,5 45,5 61,2
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Estudios
% Sin estudios NR 23,5 36,4 16,7 9,1 44,4 26,8
% Primarios NR 47,1 54,5 58,3 72,7 22,2 52,1
% Superiores NR 29,4 9,1 25,0 18,2 33,3 21,1
MMSE NR 27,8 (1,7)3-6 20,4 (5,7)2,5,6 19,8 (3,4)2,5,6 14,0 (4,5)2-4 10,1 (6,6)2-4 19,7 (7,3)
HAD NR 15,3 (9,3) 13,2 (8,1) 10,8 (4,3) 12,7 (11,1) 21,0 (5,7) 13,7 (8,4)

La edad, el MMSE y la HAD aparecen como media (DE). El superíndice indica el grupo respecto al cual existe una diferencia estadísticamente significativa (test
de Scheffé; p < 0,05). GDS: escala de deterioro global13 (una mayor puntuación significa una peor situación clínica); MMSE: test «mini-mental»12 (una mayor
puntuación significa un mejor rendimiento cognitivo). HAD: escala hospitalaria de ansiedad y depresión11 (una mayor puntuación significa una mayor pre-
sencia de síntomas); NR: no recogido.
398 34
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Tabla 2 Puntuación en las escalas de AIVD según el estadio en la GDS

GDS 1 GDS 2 GDS 3 GDS 4 GDS 5 GDS 6

EAIVDd 5,5 (1,7)6 7,2 (1,3)4-6 5,6 (1,9)5,6 4,7 (1,1)2,6 3,7 (1,2)2,3 1,9 (1,4)1-4
EAIVDo 15,7 (4,8)2,5,6 20,9 (2,8)1,3-6 16,0 (6,1)2,5,6 13,8 (3,4)2,6 9,3 (3,8)1-3 3,9 (2,8)1-4
CAF 3,8 (2,8)4-6 1,6 (2,5)3-6 9,7 (8,4)2,5,6 15,5 (5,3)1,2,5,6 25,7 (4,7)1-4 29,4 (3,9)1-4

El superíndice indica el grupo respecto al cual existe una diferencia estadísticamente significativa (test de Scheffé; p < 0,05). AIVD: actividades instrumentales
de la vida diaria; GDS: escala de deterioro global13 (una mayor puntuación significa una peor situación clínica). EAIVDd y EAIVDo: escala de actividades ins-
trumentales de la vida diaria3 con puntuación dicotómica y ordinal, respectivamente (una mayor puntuación significa una mayor autonomía). CAF: cuestio-
nario de actividades funcionales4 (una mayor puntuación significa una menor autonomía).

para la valoración clínica de las AIVD. Una puntuación más al cambio y, por tanto, su rendimiento diagnóstico superior
matizada debería reflejar con mayor precisión y sensibilidad (tablas 2 y 4).
tanto la multiplicidad de factores que condicionan la ejecu-
ción de las AIVD como los cambios producidos por la evolu- En un estudio poblacional una selección de cuatro
ción natural de los procesos morbosos y por los intentos te- ítems de la EAIVD permitió detectar con precisión tanto el
rapéuticos4,7,21. Los resultados del presente estudio así lo deterioro cognitivo como la demencia22. En otro estudio
confirman: la EAIVDo ofreció mejores índices de validez y de realizado con una muestra extraída de la población, el CAF
fiabilidad que la EAIVDd (tablas 2, 3, 4 y 5). ofreció una excelente sensibilidad y especificidad respecto
al diagnóstico de demencia realizado en el hospital6. En
La influencia del sexo en la capacidad para realizar de- ambos estudios el poder discriminativo fue similar al obte-
terminadas AVD es un hecho socialmente comprensible, nido en la presente investigación (tabla 4), con dos peculiari-
que viene siendo observado desde los orígenes de las esca- dades reseñables en nuestro caso: la administración de las es-
las3,22. El CAF original eliminó dos de los ítems que favore- calas funcionales y el diagnóstico clínico se realizaron de
cían a las mujeres en la EAIVD e introdujo un sistema flexi- forma independiente, y la única causa de demencia fue la EA.
ble de puntuación que permitía estimar cómo ejecutaría el
sujeto la actividad en caso de que tuviera que realizarla Otras EAIVD han sido validadas en el ámbito español.
(anexo 2)4. La oportunidad de dichas modificaciones viene La entrevista para el deterioro de las AVD en la demencia
avalada por los resultados de este estudio: el sexo condicio- (más conocida por su acrónimo inglés, IDDD) incluye 16 AVD
nó la puntuación total de la EAIVD, pero no la del CAF. El básicas y 17 AIVD. Las propiedades escalares y el rendimien-
sistema flexible de puntuación del CAF podría explicar to diagnóstico resultaron similares a los obtenidos por el
también la independencia de este cuestionario respecto de CAF en el presente estudio23. La escala de Bayer de AVD
la edad (tabla 5). Por otra parte, es probable que el mayor consta de 25 ítems, en su mayoría relacionados con las
número de ítems del CAF determine su mayor sensibilidad AIVD. Como principal novedad esta escala introduce un sis-
tema cuantitativo de puntuación (entre 0 y 10) para cada
ítem. De este modo se han podido detectar diferencias esta-
dísticamente significativas a partir del estadio 2 de la GDS,
Tabla 3 Consistencia interna y fiabilidad diferencias que han avivado el interesante debate en torno
de la EAIVD y del CAF a la naturaleza de este estadio24.

Nuestro grupo GDS 2 presentaba, junto con las quejas


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Consistencia interna Fiabilidad test-retest


(α) (CCI)
cognitivas, un rendimiento neuropsicológico normal y una
situación funcional ligeramente superior a la del grupo de
EAIVD 0,78 0,95 control (GDS 1) (tabla 2). La interpretación de estos hallazgos
EAIVDo 0,90 0,97 es difícil debido a la diversidad de factores que intervienen
CAF 0,95 0,98 en la aparición de las quejas cognitivas y a las limitaciones
del estudio. Por una parte, nuestro grupo de control podría
EAIVDd y EAIVDo: escala de actividades instrumentales de la vida diaria3 con no ser representativo de un grupo libre de deterioro cogniti-
puntuación dicotómica y ordinal, respectivamente; CAF: cuestionario de acti- vo debido a su procedencia clínica y a que la valoración del
vidades funcionales4; α: coeficiente α de Cronbach (> 0,70, bueno; > 0,80,
excelente). CCI: coeficiente de correlación intraclase (< 0,30, malo; 0,31-0,50, estado mental no se realizó. Por otra, la mejor situación fun-
mediocre; 0,51-0,70, moderado; 0,71-0,90, bueno; > 0,91, muy bueno). cional del grupo GDS 2 podría explicarse por su menor edad,
35 por una percepción más temprana de las dificultades cogni- 399
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J. Olazarán, et al. Validez clínica de dos escalas de actividades instrumentales en la enfermedad de Alzheimer

Tabla 4 Rendimiento de la EAIVD y del CAF en el diagnóstico de deterioro y de demencia

Deterioro cognitivo Demencia

Corte S E VPP VPN CC (%) Corte S E VPP VPN CC (%)

EAIVDd 7/8 0,91 0,45 0,76 0,71 75,3 4/5 0,71 0,77 0,69 0,78 74,2
EAIVDo 19/20 0,89 0,52 0,90 0,71 76,3 13/14 0,76 0,80 0,74 0,82 78,4
CAF 6/7 0,84 0,88 0,93 0,74 85,6 10/11 0,95 0,88 0,85 0,96 90,7

Se muestran los índices de los puntos de corte de mayor rendimiento diagnóstico. EAIVDd y EAIVDo: escala de actividades instrumentales de la vida diaria con
puntuación dicotómica y ordinal, respectivamente3. CAF: cuestionario de actividades funcionales4; S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo posi-
tivo. VPN: valor predictivo negativo; PCC: pacientes correctamente clasificados.

tivas en los pacientes que parten de un mayor nivel funcio- a la que ofrecen los tests breves de estado mental (ta-
nal, por rasgos de personalidad o por otras causas25. bla 4)6,24,28. La posible superioridad podría explicarse por
una menor influencia del nivel de estudios (tabla 5)24. Con
La detección de pacientes con EA inicial es una cuestión todo, lejos de pretender que las EAIVD sustituyan a las
de creciente interés y de enorme complejidad26. Como ya se pruebas breves de estado mental en el cribado de la de-
ha señalado, una puntuación cuantitativa de amplio rango mencia parece razonable utilizar la valoración cognitiva y
podría incrementar la sensibilidad de las EAIVD24. Otra for- la funcional de forma complementaria en busca de una
ma de abordar esta cuestión es la inclusión de actividades mayor precisión6. Además de la propia valoración funcio-
funcionales más complejas en los cuestionarios (p. ej., el nal, las EAIVD introducen la perspectiva del cuidador y, de
manejo de nuevos aparatos). Estas actividades han sido con- forma implícita, la visión longitudinal de los síntomas,
ceptualizadas bajo el término de «actividades avanzadas de dimensiones que no están presentes en las pruebas bre-
la vida diaria» (AAVD). Las AAVD se ven afectadas en los pa- ves de estado mental. En un estudio donde se utilizó el
cientes con deterioro cognitivo, pero no de forma clara test «mini-mental»12 y un cuestionario para el informa-
cuando sólo existen quejas subjetivas27. dor que incluía aspectos cognitivos y AIVD, la combina-
ción de ambas herramientas mejoró considerablemente
La precisión alcanzada por las EAIVD en el cribado la precisión en el cribado de la demencia respecto a cada
de los pacientes con demencia es similar o incluso superior una de ellas por separado29. Más aún, en pacientes con
sospecha de deterioro cognitivo la valoración de las AIVD
añade poder predictivo a las pruebas breves de estado
mental en la selección de los pacientes que desarrollarán
Tabla 5 Modelos de regresión obtenidos demencia30,31.

En conclusión, las EAIVD son herramientas válidas y fia-


bles para el diagnóstico y el control evolutivo de los pacien-
Variable Variables β R2 p tes con deterioro cognitivo y demencia. La puntuación ordi-
dependiente predictivas
nal de la EAIVD resulta más ventajosa que la puntuación
EAIVDd GDS –0,638 0,348 0,000 dicotómica, pero, en cualquier caso, el CAF es preferible. Por
Sexo 0,354 0,463 0,002 su brevedad y sencillez de administración y por sus excelen-
tes propiedades discriminativas y escalares, el CAF puede
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EAIVDo GDS –0,618 0,398 0,000 convertirse en un instrumento de primer orden en la valora-
Sexo 0,255 0,458 0,017 ción clínica de la EA.
Edad –0,211 0,491 0,050
CAF GDS 0,845 0,707 0,000
BIBLIOGRAFÍA
Para cada variable dependiente se introdujeron en el modelo, según el méto-
do «paso a paso», la edad, el sexo, los estudios, la HAD y la GDS. β: coeficien-
te de regresión parcial; R2: coeficiente de determinación. EAIVDd y EAIVDo: 1. Burns A, Lawlor B, Craig S. Assessment scales in old age
escala de actividades instrumentales de la vida diaria con puntuación dicotó- psychiatry. Londres: Martin Dunitz, 1999.
mica y ordinal, respectivamente3; CAF: cuestionario de actividades funciona-
les4. GDS: escala de deterioro global13. HAD: escala hospitalaria de ansiedad y
2. Gauthier S, Bodick N, Erzigkeit E, Feldman H, Geldmacher DS,
depresión11. Huff J, et al. Activities of daily living as an outcome measure in
400 clinical trials of dementia drugs: position paper from the Inter- 36
395-401.qxd 4/10/05 12:49 Página 401

J. Olazarán, et al. Validez clínica de dos escalas de actividades instrumentales en la enfermedad de Alzheimer

national Working Group on Harmonization of dementia 17. Argimón JM, Jiménez J. Unidad didáctica 4. Diseño de estudios
drug guidelines. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997;11(Suppl. 3): descriptivos (III): estudios sobre fiabilidad de una medida. Diseño
6-7. y validación de cuestionarios. En: Argimón JM, Jiménez J, edito-
3. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-main- res. Diseño de investigaciones en ciencias de la salud. Barcelona:
taining and instrumental activities of daily living. Gerontologist Signo, 1998.
1969;9:179-86. 18. Argimón JM, Jiménez J. Unidad didáctica 3. Diseño de estudios
4. Pfeffer RI, Kurosaki TT, Harrah CH, Chance JM, Filos S. Measure- descriptivos (II): estudios para evaluar una prueba diagnóstica.
ment of functional activities in older adults in the community. En: Argimón JM, Jiménez J, editores. Diseño de investigaciones
J Gerontol 1982;3:323-9. en ciencias de la salud. Barcelona: Signo, 1998.
5. Ríos C, Pascual LF, Santos S, López E, Fernández T, Navas I, et al. 19. Dómenech Massons JM. Unidad didáctica 5. Construcción de un
Memoria de trabajo y actividades complejas de la vida diaria en modelo de regresión múltiple con fines predictivos: selección de
el estadio inicial de la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol la mejor ecuación. En: Doménech Massons JM, editor. Análisis
2001;33:719-22. multivariante en ciencias de la salud: modelos de regresión.
6. Villanueva-Iza C, Bermejo-Pareja F, Berbel-García A, Trincado- Barcelona: Signo, 1998.
Soriano R, Rivera-Navarro J. Validación de un protocolo clínico 20. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies
para la detección de demencia en el ámbito poblacional. Rev of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure
Neurol 2003;36:1121-6. of biological and psychosocial function. J Am Med Assoc 1963;
185:914-19.
7. Alarcón Alarcón T. Escala de actividades instrumentales de la vi-
21. Kempen GIJM, Myers AM, Powell LE. Hierarchical structure in
da diaria de Lawton. En: Cruz Jentoft AJ, González Montalvo JI,
ADL and IADL: analytical assumptions and applications for clini-
Alarcón Alarcón T, editores. Curso sobre el uso de escalas de va-
cians and researchers. J Clin Epidemiol 1995;48:1299-305.
loración geriátrica. Unidad 1. Valoración de la función física y la
22. Barberger-Gateau P, Commenges D, Gagnon M, Letenneur L,
marcha. Barcelona: Prous, 2003; p. 33-7.
Sauvel C, Dartigues JF. Instrumental activities of daily living as a
8. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Sta-
screening tool for cognitive impairment and dementia in elderly
dlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the
community dwellers. J Am Geriatr Soc 1992;40:1129-34.
NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department
23. Böhm P, Peña-Casanova J, Aguilar M, Hernández G, Sol JM, Ble-
of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disea-
sa R. Clinical validity and utility of the interview for deteriora-
se. Neurology 1984;34:939-44.
tion of daily living in dementia for Spanish-speaking communi-
9. McKeith IG, Perry RH, Fairbairn AF, Jabeen AF, Perry EK. Opera-
ties. NORMACODEM group. Int Psychogeriatr 1998;10:261-70.
tional criteria for senile dementia of Lewy body type. Psychol
24. Erzigkeit H, Lehfeld H, Peña-Casanova J, Bieber F, Yekrangi-
Med 1992;22:911-22.
Hartmann C, Rupp M, et al. The Bayer activities of daily living
10. The Lund and Manchester Groups. Clinical and neuropathologi-
scale (B-ADL): results of a validation study from three European
cal criteria for frontotemporal dementia: consensus statement.
countries. Dement Geriatr Cogn Disord 2001;12:348-58.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:416-8.
25. Hänninen T, Reinikainen KJ, Helkala E-L, Koivisto K, Mykkänen L,
11. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression Laakso M, et al. Subjective memory complaints and personality
scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361-70. traits in normal elderly subjects. J Am Geriatr Soc 1994;42:1-4.
12. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A prac- 26. Nestor PJ, Scheltens P, Hodges JR. Advances in the early detection
tical method for grading the cognitive state of patients for the of Alzheimer’s disease. Nat Rev Neurosci 2004;5(Suppl.):S34-41.
clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98. 27. Reisberg B, Finkel S, Overall J, Schmidt-Gollas N, Kanowski S,
13. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deteriora- Lehfeld H, et al. The Alzheimer’s Disease Activities of Daily Li-
tion Scale for assessment of primary degenerative dementia. ving Scale (ADL-IS). Int Psychogeriatr 2001;13:163-81.
Am J Psychiatry 1982;139:1136-39. 28. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos EG, Cummings JL,
14. Baztán Cortés JJ, González Montalvo JI, del Ser Quijano T. Esca- DeKosky ST. Practice parameter: early detection of dementia:
las de actividades de la vida diaria. En: del Ser Quijano T, Peña- mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report
Casanova J, editores. Evaluación neuropsicológica y funcional of the Quality Standards Subcomittee of the American Aca-
de la demencia. Barcelona: Prous, 1996; p. 137-65. demy of Neurology. Neurology 2001;56:1133-42.
15. Baldereschi M, Meneghini F, Quiroga P, Albala C, Mamo J, Mus- 29. Mackinnon A, Mulligan R. Combining cognitive testing and in-
Neurología 2005;20(8):395-401

cat P, et al. Cognitive versus functional screening for dementia formant report to increase accuracy in screening for dementia.
across different countries: cross-cultural validation of the mini- Am J Psychiatry 1998;155:1529-35.
mental state examination (MMSE) and of the Pfeffer functional 30. Tabert MH, Albert SM, Borukhova-Milov BA, Camacho Y, Pelton G,
activities questionnaire (PFAQ) against the standardized clinical Liu X, et al. Functional deficits in patients with mild cognitive
diagnosis of dementia. Neurology 1994;44(Suppl. 2):A365. impairment: prediction of AD. Neurology 2002;58:758-64.
16. Bermejo Pareja F, del Ser Quijano T. La graduación de las de- 31. Tierney MC, Herrmann N, Geslani DM, Szalai JP. Contribution of
mencias y su estudio evolutivo. En: del Ser Quijano T, Peña-Ca- informant and patient ratings to the accuracy of the Mini-
sanova J, editores. Evaluación neuropsicológica y funcional de Mental State Examination in predicting probable Alzheimer’s
la demencia. Barcelona: Prous, 1996; p. 179-99. disease. J Am Geriatr Soc 2003;51:813-8.

37 401