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 Registro Nacional de las Neoplasias en México

el cáncer de piel desde hace algunos años


ocupa el 1° lugar en hombres y en mujeres el
3° lugar.

Dos grandes grupos:


1. Cáncer de piel no melanoma
- Carcinoma basocelular
- Carcinoma epidermoide
1. Melanoma

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de
recomendaciones 2005
 El cáncer de piel comienza en la epidermis, que está
compuesta por tres tipos de células:

 Células escamosas: células delgadas y planas que forman


la capa superior de la epidermis.

 Células basales: células redondas debajo de las células


escamosas.

 Melanocitos: células de la parte inferior de la epidermis;


estas células elaboran melanina, el pigmento que da su
color natural a la piel. Cuando la piel está expuesta al sol,
los melanocitos fabrican más pigmento, que hace que la
piel se oscurezca.
 El carcinoma basocelular
(CBC) es un tumor
epitelial maligno de
localización cutánea, que
surge de células
pluripotentes de la zona
basal de la epidermis y de
la vaina radicular externa
del pelo.
 El más común (75%).
 Incidencia 20% en las últimas 2 décadas.
 Pico: 50-70 años hombres/ 60 años mujeres
 Cada vez más jóvenes (menores de 40 años).
 3:10 personas de raza blanca posibilidad de
desarrollar un CBC.

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 Se caracteriza por ser:

 localmente invasivo
 crecimiento lento
 escaso riesgo de metástasis
 Si no tratados: grandes
destrucciones y recidiva.
 Topografía más frec cara
(82.3%) nariz

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 Mayor recurrencia tumoral e invasión:
 periocular, nariz, surco nasogeniano, pabellón auricular
(pre y retro), piel cabelludo.

 Debido a:
 mayor densidad de nervios y glándulas sebáceas
 dermis más cercana al pericondrio, periostio y músculo,
favoreciendo extensiones profundas.

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 Factor más importante: radiación ultravioleta (UV).

 Daño sobre el ADN


 Inmunosupresión local y sistémica
 Inducen apoptosis de queratinocitos, linfocitos y células de
Langerhans

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 Otros factores:

 Predisposición genética: gen supresor P-53


 Antecedentes de quemaduras solares
 Exposición a radiación
 Substancias carcinógenas: arsénico
 Traumas mecánicos o térmicos
 Cicatrices de vacunación BCG
 Infecciones
 Úlceras crónicas
 Inmunosupresión

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 Inmunosupresión

 10 veces en trasplantados renales


 40% se expresa después de 9 años
 Se manifiesta más tempranamente que CEC

 Genodermatosis
 Xeroderma pigmentoso, síndrome de Bazex, entre
otros.

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Exofíticas (nodular)
Más frecuente
Se localiza en cabeza, cuello y
hombros.
Aparece como una lesión hemisférica,
eritematosa o violácea, a veces de
aspecto lobulado y con telangiectasias.
Puede pigmentarse o ulcerarse, rara
vez vegetante.
Variedad planocicatrizal: collarete
perlado y depresión central de tipo
cicatrizal

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 Planas (superficial)

 Placas eritematosas o
eritematoescamosas (aspecto
cicatrizal, esclerosas y atróficas)
 Simula: enfermedad de Paget del
pezón, psoriasis o lupus
eritematoso.
 En tronco y piernas de mujeres

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 La variedad plano-cicatrizal o
escleroatrófico: Son placas de
aspecto cicatrizal, esclerosas y
atróficas, generalmente
limitadas por el borde
brillante.

 A diferencia de la forma
superficial, son lesiones
infiltrantes que pueden invadir el
cartílago y el hueso y tienden a la
recidiva.

Si
están ulceradas constituyen la
variedad denominada ulcero-
cicatrizal.
 La variedad morfeiforme: planas, esclerosas,
amarillento, no borde brillante típico. Muy rara.
Agresivos (invade a gran profundidad).

 Variedades nodular y superficial más del 85% CBC.

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 Ulceradas
 Ulcus rodens
 Ulceradas desde su inicio
 Infiltración y destrucción
de tejidos vecinos.
 La forma nódulo-ulcerosa
 Bordes elevados, duros,
acordonados, de
superficie brillante y con
telangiectasias.

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 Pigmentado

 6 al 10% de los casos

 En nuestro medio es más


frecuente (20%)

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Células semejantes a las de la capa basal, con núcleos grandes y
dispuestas en palizada, formando cordones que se extienden hacia
la dermis. Escasas mitosis y anaplasia ocasional. Abundantes
fibroblastos y mucina, retracción.

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 Tipos histológicos que crecen superficialmente, contactando
con una membrana basal neoformada.
 Otros contactan con los fibroblastos/miofibroblastos
facilitando la infiltración.
 Permite correlacionarlos con su agresividad y por ello con su
pronóstico y terapéutica.

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 Elementos histológicos relacionados con más agresividad:
 La metatipía es el único factor indica metástasis.

Factores relacionados con riesgo de recaída:


 Tipo Infiltrativo
 Nivel de infiltración y espesor tumoral
 Invasión perineural
 Ulceración extensa
 Fibroblástico/miofibroblastico reactivo

(recaída sobre cicatriz)


 Difuso: márgenes no delimitados
 Clínico
 Morfología característica (borde elevado en la periferia)
 Evolución: crecen en promedio 0.5 cm por año
 Topografía: cara (82%).

 Confirmar: estudio histológico

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 Objetivo principal: eliminación completa con
resultados cosméticos aceptables.

 Dentro de los procedimientos quirúrgicos se


encuentran:
 a)curetaje, electrodesecación y la criocirugía
 b)Extirpación quirúrgica con márgenes
 c) La cirugía micrográfica de Mohs

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 CIRUGIA

 Estudiar los márgenes histológicos.


 Requiere de anestesia y deja cicatriz.
 Tumores <2 cm margen de seguridad 3-4mm
bordes histológicos libres de tumor en el 95%
 Profundidad: dermis o tejido celular subcutáneo.
CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS

 Tx de elección para tumores de alto riesgo.


 Area periorbitaria y centrofacial
 Permite control de los márgenes
 Preservar al máximo los tejidos sanos circundantes.
 Resección en capas horizontales
 Permite el examen histológico del 100% de los márgenes.
 Se requiere de entrenamiento, equipo de alto costo y un
laboratorio que asegure la calidad de las secciones
 Tiempo (3-5 horas).
 Se consideran factores tumorales de alto riesgo:

 >2 cm.
 Nariz, párpados, pabellón auricular, surco nasogeniano, cuero
cabelludo, labios.
 Variedades clínicas agresivas: esclerodermiforme, ulcerada.
 Subtipo: infiltrante, metatípico.
 Márgenes clínicos imprecisos.
 Recurrencias (tratamientos previos).
 En el grupo de los procedimientos no
quirúrgicos se encuentran:

 Radioterapia
 5-Fluoruracilo intralesional
 Interferón intralesional
 Terapia fotodinámica
 Quimioterapia
 Retinoides
 Imiquimod

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RADIOTERAPIA

 Terapéutica localizada relativamente incruenta y


conservadora (preserva las estructuras anatómicas).

 Indicada en:
 mayores de 60 años
 lesiones extensas de difícil reconstrucción quirúrgica
 localizaciones especiales (párpados)
 CI para cirugía (cardiopatías, coagulopatías, anestesia, etc).

 Adyuvante en el postoperatorio (resecciones incompletas)

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INTERFERÓN ALFA INTRALESIONAL
 CBC de bajo riesgo
 Apoptosis de las células tumorales, antiproliferativo,
immunomodulador y antiangiogénico.

IMIQUIMOD (crema al 5%)


 CBC superficiales primarios, < 2 cm, áreas de bajo riesgo,
histopatología no agresiva; en adultos inmunocompetentes
(no embarazadas).
 Modifica la respuesta inmune local induciendo citoquinas
(INF)

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 Es una técnica que consiste en la administración de
sustancias fotosensibilizantes, ya sea por vía sistémica o
tópica, que posteriormente se activan con la irradiación
de luz visible (entre 570 a 720 nm de longitud de onda) en
una dosis de 75 J/cm2, que activa especies de oxígeno,
produciendo destrucción selectiva del tejido tumoral.
 Por crecimiento lento y el bajo riesgo de metástasis (3%),
la mayoría son curables.

 Responden favorablemente a tratamientos correctamente


indicados y realizados.

 Formas infiltrantes y de gran tamaño tienden a la recidiva.

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 En la cara el crecimiento se dirige hacia los orificios
naturales, con la implicancia que esto tiene.

 Las metástasis se localizan en ganglios, pulmón y


huesos.

 Sobrevida media es de unos 8 meses.

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 20-30 % posibilidades de hacer un segundo CBC u otro
cáncer cutáneo.

 Estos pacientes deben tener un control dermatológico


semestral de cuerpo entero,

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 Tumor de las células queratinizantes de la epidermis y
sus anexos. Compromete a la piel y a las mucosas con
epitelio escamoso.

 2º lugar: 17% de Ca de piel.


 Aumento 4 a 8% anual a nivel mundial
 Predominio después de los 60 años de edad.
 Afecta más al sexo masculino 1:3

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 Producir metástasis a ganglios regionales u otros
órganos.

 Crecimiento rápido

 Sobre lesiones precancerosas: queratosis actínicas,


úlceras crónicas, después de tratamientos con PUVA
(psoralenos y radiación ultravioleta).

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 Relacionado con:
 dermatosis inflamatorias crónicas (líquen plano,
escleroso y lupus eritematoso discoide)
 fístulas cutáneas
 cicatrices anormales (quemaduras)
 radiaciones ionizantes
 Arsénico
 lesiones por virus papiloma humano [HPV]
 Manos-Pies: traumatismos repetitivos

 Mutacion: gen supresor de tumor p53.

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En mucosas:

 Bucal
 Tabaco, OH, traumatismos crónico y dentaduras en mal
estado.
 Asocia >50% con leucoplasia, líquen erosivo.
 Tratadas rápida y eficazmente metástasis tempranas.

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 Genital
Hombres mayores no circuncidados

 Refractarios al tratamiento de lesiones genitoanales “verrugosas”


producidas por HPV realizar biopsias, investigar estado
inmune, tipificar el virus.
Inmunosupresión:
 Más frecuente (>65 veces) en trasplantados.

 Incidencia mayor a la de CBC (4/1)

 Pacientes con HIV aparecen a edad más temprana y tienen


comportamiento agresivo.

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 Cara (50%) labio inferior, mejillas y pabellones
auriculares.
 Extremidades superiores dorso de la mano
 Tumor más frecuente en mucosas (orogenitales).

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 En dermatología mexicana es la propuesta por el Dr.
Peniche: superficial, ulcerada, vegetante o verrugosa y
nodular queratósica.

ULCERADA

 Es la más frecuente
 úlcera de superficie irregular
 Infiltrada en su base
 Sangra fácilmente
 Crecimiento rápido.

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SUPERFICIAL
 Es intraepidérmica (in situ)
 Permanecer por un periodo largo de evolución.
 Variedades:
 Enfermedad de Bowen: placa eritematoescamocostrosa, en tronco
y extremidades.
 Eritroplasia de Queyrat: placa única eritematosa, lisa, brillante,
seca, de límites netos en mucosa genital.
 Papulosis bowenoide: múltiples pápulas pigmentadas en región
genitoanal de adultos jóvenes.

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 Todas las variedades clínicas descriptas, pueden asociarse
con distintos tipos de HPV en proporciones variables .

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NODULAR
 Aspecto queratósico, base
infiltrada
 Puede parecer un cuerno
cutáneo o mostrar ulceración
central.

VEGETANTE O VERRUGOSA
 Sobre lesiones inflamatorias
crónicas como cicatrices
 Grandes dimensiones

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 Clínica
 Histopatología: confirma el diagnóstico

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 Epidermis hiperqueratósica, proliferación irregular de
células del estrato espinoso, con atipias celulares, mitosis,
falta de puentes intercelulares que invaden dermis.

 Capacidad de maduración se manifiesta por el grado de


queratinización.
 Brothers lo clasificó según el porcentaje de células
queratinizadas contra las no diferenciadas.
 Grado I. Más del 75% de células bien diferenciadas
 Grado II. De 75% a 50% de células bien diferenciadas
 Grado III. Del 50% a 25% de células bien diferenciadas
 Grado IV. Menos del 25% de células bien diferenciadas

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 Elección del método depende: la localización, tamaño,
profundidad, el grado de diferenciación histológica (Brothers),
edad, estado clínico.

 Puede ser quirúrgico, o utilizar la radioterapia y en casos


avanzados quimioterapia.

 La extirpación quirúrgica, incluida la cirugía micrográfica de


Mohs es el método de elección.

 El margen de seguridad recomendado es de por lo menos de 4-5


mm. Con factores de mal pronóstico de 6-10 mm. Profundidad:
abarcar tejido celular subcutáneo.

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 >2 cm, rápido crecimiento, ulceraciones.
 Histología agresiva
 Localización de alto riesgo: mucosas, labio, oreja,
periocular, nariz, surco nasogeniano, pre y
retroauricular, piel cabelluda, dedos, genitales.
 Desarrollado a partir de procesos inflamatorios crónicos
 Recurrencias (tratamientos previos)
 Inmunocomprometidos

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 Ganglios linfáticos palpables BAAF o biopsia
quirúrgica.
 Comprometidos disección ganglionar, radioterapia o l
ambos.
 La disección ganglionar profiláctica no está indicada.
 CEC de alto riesgo no ganglios palpables técnica del
ganglio centinela.
 Complementar: Radiografías, TAC, RM, etc.

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 Bueno diagnostico y tratamiento temprano.

 Examen clínico y ganglionar cada 3-6 meses por 2 años,


cada 6-12 meses por 3 años y anualmente de por vida.

 95 % de recurrencias locales y de las metástasis


ganglionares antes de los 5 años

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 Se originan de los melanocitos derivados de
la cresta neural, las células de pigmento
aparecen normalmente en la epidermis y en
ocasiones en la dermis.
 Este tumor afecta a unos 62,000 individuos
por año en EE.UU y causa 7,910
fallecimientos.

 Ocupa el quinto lugar en los canceres de


varones (5%) y el sexto, en las mujeres(4%).

 La incidencia ha aumentado en forma


importante (6% por año desde 1973 a 1980,
para continuar a 3% por año)
 Neoplasia de los melanocitos, afecta la piel en el 90% de
los casos, pero puede aparecer en mucosas, globo ocular,
leptomeninges y tracto gastrointestinal.

 Gran capacidad para metastatizar.


 Causa 75% de muertes por cáncer de piel.
 México: 7.9% de los tumores de la piel.
 Más frecuente en caucásicos.
 Edad: 52 años.
 Más común en mujer (1:1.22)
 Diagnóstico temprano supervivencia disminuye cuando
profundiza en la dermis.
 La localización difiere mucho a la registrada en anglosajones. La
más frecuente corresponde a las extremidades inferiores, le
siguen cabeza y cuello, extremidades superiores y tronco
 Existen características propias del individuo que
predisponen a un riesgo mayor para desarrollar melanoma
que se puede resumir de esta forma:

 1. Piel blanca, pelo rubio o pelirrojo, ojos claros


 2. Incapacidad de bronceado, tendencia a quemaduras
solares
 3. Aumento del número de lunares , o bien nevos atípicos
 4. Presencia de nevos congénitos
 5. Inmunosupresión
 6. Historia familiar de melanoma
MELANOMA LÉNTIGO MALIGNO

 Cara o cuello
 Edad avanzada
 Mancha hiperpigmentada,
irregular, de larga evolución.
 El menos agresivo, permanece “in
situ” varios años.
 Induración o se ulcera:
progresión a melanoma invasor.

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
MELANOMA DE EXTENSIÓN
SUPERFICIAL

 Inicio: lesión plana,


diferentes tonos de
pigmentación, se pierden los
pliegues normales de la piel

 Avanzado: zona infiltrada o


elevada

 El más común en raza


blanca.

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
MELANOMA NODULAR

 Tumor saliente, superficie lisa o


vegetante, color negro o azuloso.

 Puede carecer de pigmento


(amelánico)

 Desde el inicio crecimiento


vertical, invasor, mucha
tendencia a diseminarse.
MELANOMA ACRAL
LENTIGINOSO
 Inicia: lesión macular,
pigmentación irregular (diversos
tonos), extensión periférica

 Después: infiltrada, queratósica


con lesiones elevadas o
vegetantes en el centro.

 Localización: en la región
palmar o plantar, áreas
subungueales

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
 Esta forma y el nodular son las formas más
frecuentes en nuestro país.

 Se presenta en la población de piel oscura


(fenotipos III y IV).

 Localización difiere anglosajones. La más


frecuente: extremidades inferiores, le siguen
cabeza y cuello, extremidades superiores y
tronco.

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
 Piel subungueal, plantar y palmar, zonas poco expuestas
luz solar (UV) por una capa gruesa de estrato córneo
poco probable que la radiación UV desempeñe función en
la patogenia.

 Prurito persistente o sensación quemante de lesión


pigmentada evaluación cuidadosa.
 Ulceración, sangrado y supuración son signos de
melanoma tardío.

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
 Clínico
 En casos avanzados es sencillo, sin embargo lo que importa es
el diagnóstico temprano.
 Otros datos que deben tenerse en cuenta
son:

 Inflamación
 Sangrado
 Prurito
 Ulceración
 Costras
 Cambio de tamaño, color o forma

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
 Estudio histopatológico confirma el diagnóstico
urgente, nunca por rasurado y de preferencia
excisional para no modificar el pronóstico.

 Explorar las adenopatías ganglio centinela

 Principal factor pronóstico es la existencia de


metástasis ganglionares disminuye en 40% la
supervivencia global.

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
 Alteraciones en la unión dermoepidérmica e invade
progresivamente epidermis y dermis.
 Hay melanocitos con mitosis anormales, melanina y
melanófagos.
 Según la variedad anatomoclínica: variaciones en el grado
de pleomorfismo celular y actividad mitótica.

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
 El dato más importante para valorar
pronóstico es el nivel de invasión, creado por
Clark:

 1. In situ (intra epidérmico)


 2. Invasión de la dermis papilar
 3. Invasión de la dermis reticular superficial
 4. Invasión de la dermis profunda
 5. Invasión del tejido celular subcutáneo

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
 El método de Breslow mide el espesor del
melanoma en milímetros, desde la capa
granulosa hasta el nivel más profundo del
tumor
 Más seguro y es el factor pronóstico más
importante en melanomas primarios de piel.

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
 En la actualidad la más utilizada es la del
AJCC/UICC desde 1988 donde se marca el
estadio:
 IA- tumor primario ≥ 0.75 mm, no ganglios
 IB- tumor primario 0.76-1.50 mm, no ganglios
 IIA - tumor primario de 1.51-4.0 mm no ganglios
 IIB - tumor primario > 4.0 mm no ganglios
 III - ganglios regionales y/o metástasis en tránsito
 IV- metástasis sistémicas

 Recientemente se ha dado mucha


importancia a si el tumor está o no ulcerado.

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
 El único tratamiento efectivo es la resección quirúrgica
del tumor primario antes de que logre un grosor mayor
de 1 mm.

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
 Ya diseminado es poco curable ya que el melanoma
tiene características quimiorresistentes y
radiorresistentes.

 El gen ERCC1 relacionado con la quimiorresistencia ya


que elimina el daño que el fármaco produce en el
ADN, de tal forma que evita así su citotoxicidad.

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
 Un melanoma menor a 0.76 mm (Breslow 1)
tiene una sobrevida a 10 años de 98%.
 Mientras que los melanomas de más de 4 mm
tienen un mal pronóstico a corto plazo.

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.