Anamnese

O significado de anamnese é trazer a memória (recordar). E o médico se insere nessa recordação,

com um raciocínio clínico, até chegar a um diagnóstico por meio do raciocínio hipotético dedutivo.
Supondo que faça a anamnese e realize o exame físico. Após isso, você normalmente possui de 4 a 7
hipóteses diganósticas. Nesse caso, se inserem os exames complementares, para gerar o diagnóstico
diferencial.

Vale ressaltar que a anamnese é fundamentada sobre a queixa principal. Ou seja, se o paciente
reclama mais de uma dor de joelho, porém comenta que possui frieiras nos pés. O seu enfoque será a
dor de joelho, e não é preciso gastar tempo examinando as frieiras.

Seguindo os passos gerais: anamnese + exame físico  4 a 7 hipóteses  exames complementares

 estimular conduta ao paciente (tomar cuidados, prevenções, medicamentos)  evolução do
quadro. Em termos gerais, o diagnóstico se dá em 60% por meio da anamnese, 30% por meio do
exame físico e 10% por meio de exames complementares.
OBS: relembrando que os exames complementares, além de serem mais caros, são prejudiciais ao
paciente. Fica fazendo estes exames à toa é um fator de risco para a saúde do paciente. Por isso, é
preciso somente utilizá-los quando realmente necessário.

Etapas de Uma Anamnese: em uma anamnese, não é preciso seguir exatamente na ordem estas
etapas. Porém, na hora de escrever, é preciso segui-las.

1. Identificação (ID): pode ser resumida por um macete: NISC NERRP.

N = nome; I = idade; S = sexo; C = cor; N = naturalidade; E = estado civil; R = residência; R =
religião; P = profissão.
Estes são todos fatores que podem interferir. Por exemplo: a residência, se não for de alvenaria. A
religião, caso seja problemas de sangue com testemunhos de Geová; etc.

2. Referências: é bastante útil no caso de haver alguma documentação previamente escrita por
outro profissional. Por exemplo chega uma paciente encaminhada à você por um ginecologista,
provavelmente o problema não é ginecológico.
OBS: é aqui que se devem colocar internamentos. Por exemplo, paciente foi internado na UPA e
depois no HUEC. Não se pode colocar isso no HMA.

3. Queixa Principal (QP): é a principal queixa do paciente. Caso o paciente apresente mais de uma
queixa, e você não saiba qual é a principal, é preciso analisar. Analisar se as queixas são inter-
relacionadas, como o paciente está se expressando ao falar delas, enfim, é com o tempo que se
adquire esse tato para conseguir deduzir.
OBS: sintoma guia  é o sintoma que mais rápido leva ao diagnóstico.
OBS: motivo iatotrópico  é o motivo que fez o paciente vir se consultar.

4. História Mórbida Atual (HMA): é basicamente um relato um pouco mais extenso sobre os
problemas atuais. Nesse contexto, há maior uso de palavras mais técnicas e esta é a parte
principal da anamnese. Nessa parte, se deve somente colocar as queixas, e não os exames. Muitas
vezes, os pacientes querem primeiro mostrar todos os exames para depois fazer a entrevista e o
 exame físico. Mas na realidade é justamente o contrário que deve ser feito.
OBS: a HMA é basicamente a história das queixas principais. Não se deve colocar internamentos e
outras informações. São somente descrições com o máximo de palavras técnicas. Você pode usar
o CILIIADA para cada sintoma, caso você não saiba o que colocar.

5. História Mórbida Pregressa (HMP): agora sim, nessa parte meio que o ritmo da conversa é
estabelecido pelo médico. No HMA era pelo paciente. Nesse caso, agora, se preciso, haverá
espaço para análise de outros exames passados. Há o esquema: DOIDAMT.
D = doenças anteriores; O = operações ou cirurgias; I = internamentos; D = doenças próprias da
infância; A = alergias; M = medicamentos; T = transfusões sanguíneas.
OBS: e essas coisas do HMP são importantes de serem anotadas. Isso porque, em uma próxima
consulta com o mesmo paciente, se você perguntar novamente “quais são suas doenças
anteriores?” isso seria incoerente, uma vez que já foi perguntado. Então, você ganha mais tempo.

6. História Mórbida Familiar (HMF): é importante principalmente em parentescos de primeiro

grau. Às vezes, o componente familiar pode ser decisivo para a conclusão de um diagnóstico.

7. Condições e Hábitos de Vida (CHV): basicamente é o dia-a-dia do paciente, suas condições e

seu hábitos. Há o macete MAFETES:
M = moradia; A = álcool; F = fumo; A = alimentação; T = tóxicos; E = epidemiologia; S = história
sexual.
OBS: Questionário de Cage = serve para verificar a chance de alcoolismo, de modo que duas ou
mais perguntas positivas resultem em paciente portador de alcoolismo. São quatro perguntas:
1. Já teve necessidade de cortar o álcool?
2. Alguém de sua família se sentiu aborrecido por você beber?
3. Você já se sentiu culpado por beber?
4. Você já teve necessidade de acordar e já beber para se sentir melhor?

8. Revisão de Sistemas (RS): serve para analisar os nossos sistemas fisiológicos. Uma boa estratégia
é começar da cabeça e ir até os pés. Começando com aparelho respiratório, depois digestivo, e vai
indo.

9. Outros Problemas Atuais (OPA): nesse caso, podem surgir outros problemas, que não tem a ver
com a queixa principal da anamnese. E não dá para misturar dois problemas. Se o meu enfoque é
problemas de joelho, então se nessa etapa o paciente reclamar de impotência, não há coerência
em iniciar outra anamnese inteira para repetir o processo.
OBS: há casos em que esse outro problema associado é mais emergencial. Por exemplo, se a
queixa principal era dor no joelho. Se o paciente fala que tem dores no peito ao subir escadas, e
há histórico familiar de infartos, então esse problema é muito mais emergencial. Por isso, nesse
caso, ele deve ser priorizado.

Linguagem Não Verbal: é preciso relembrar que na anamnese há esse tipo de linguagem. Você
observa o paciente e o paciente observa você. Há de se tomar cuidados com a postura, a fala, a
aparência, enfim.
Linguagem Verbal: é preciso que haja um certo discernimento. Por exemplo, se o seu paciente é um
juiz federal, perguntas como “você bebe água encanada?” não são coerentes. Diferentemente do
caso de um paciente mais humilde. Há de se ponderar conforme o paciente.
a) Perguntas Abertas: são a maioria das perguntas a serem feitas.
b) Perguntas Focadas: por exemplo, e essa dor no joelho? É uma pergunta aberta, mas direcionada.
c) Perguntas Fechadas: por exemplo, dói mais quando faz exercício físico ou não?
d) Perguntas Dirigidas: não é permitida a realização desse tipo de pergunta. É uma pergunta
induzida, por exemplo, “dói mais quando você faz atividade física né?”.
e) Perguntas Compostas: também não são recomendadas. Por exemplo: “Você tem dor de cabeça,
de joelho, se sente enjoado e mal ao fazer atividade física?”. O paciente se perde.

Facilidades para a Anamnese: são várias. Olhar no olho do paciente, usar confirmações com a
cabeça durante a conversa, fazer uma síntese das idéias ditas e reconfirmá-las com o paciente.
Sempre possuir algum lenço de papel caso o paciente chore. Além disso, utilizar a empatia com o
cuidado de não haver contra-transferências.
OBS: contra-transferência é quando o médico enxerga no paciente algo de sua realidade própria. Por
exemplo, uma senhora idosa que possui fezes com sangue e se parece com a sua vó. O médico
começa a relacionar o seu próprio mundo com o do paciente. Isso prejudica a resolução do caso.
“Eu nunca faria minha vó fazer uma colonoscopia”. Enfim, acaba dificultando. É por isso que não se
recomenda que os médicos atendam seus parentes, isso atrapalha a imparcialidade intrínseca ao
médico. E a transferência seria a contra-transferência com os papeis invertidos.

Facilitadores:
1. Confronto: as vezes o paciente fala uma coisa que não é verdade. Nessas informações em que há
uma suspeita, é preciso confrontar as informações ditas. Por exemplo, o paciente diz que não fuma
mas suas unhas possuem manchas de tabaco.
2. Empatia.
3. Silêncio: é o mais difícil de ser adquirido com o tempo.
4. Sumário: é o resumo de tudo o que paciente lhe falou até aquele momento. Serve para quebrar a
monotonia, e prosseguir a consulta com pacientes prolixos.

No começo realizar a ananmese pode ser mais difícil. Até que a confiança seja construída na relação
médico-paciente, pode se levar algum tempo. Porém, é preciso ressaltar que nunca se deve revelar
quaisquer informações ditas pelo paciente.

Em um caso de um casal, onde um possui clamídia e candidíase e o outro não. Mesmo que o médico
tenha certeza quem um trai ao outro, não é papel do médico revelar essas informações. É sempre
preciso manter o sigilo.

Prontuário: deve ser claro, organizado, conciso, objetivo e cronológico.

Sinais x Sintomas: os sintomas são subjetivos e fazem parte da anamnese (cansaço, tontura, etc.). Já
os sinais são objetivos e fazem parte do exame clínico (taquicardia, febre, etc.).
Termos Para Decorar (caiu na minha prova):

- Parestesia = formigamento.
- Paresia = fraqueza muscular.
- Poliúria = aumento do volume de urina.
- Polaciúria = aumento da frequência de micção.
- Dismenorréia = dor ao menstruar.
- Dispareunia = coito doloroso.
- Colúria = urina escura
- Edema = inchaço.
- Astenia = cansaço.
- Dor Torácica.
- Melena = fezes com sangue.

Algumas Outras:
- Síncope = desmaio.
- Náusea = enjoo.
- Amaurose = perda de visão.
- Hematêmese = vômito com sangue.