Manifestações clínicas

A rubéola pós-natal (sarampo alemão) é uma doença geralmente leve e autolimitada,

caracterizada por erupção cutânea, linfadenopatia e febre baixa. No entanto, a rubéola
congênita pode causar várias anomalias, dependendo do sistema do órgão envolvido e da
idade gestacional.

Estrutura

O vírus da rubéola é um vírus esférico de RNA de fita simples com 40 a 80 nm de sentido

positivo, com projeções de superfície contendo hemaglutinina semelhantes a espículas. Um
núcleo de 30 a 35 nm, denso em elétrons, é circundado por um envelope de lipoproteína.

Classificação e Tipos Antigênicos

O vírus da rubéola é o único membro do género Rubivirus na família Togaviridae. Apenas um

sorotipo foi identificado. Contém três polipeptídeos estruturais principais.

Patogênese

A doença é transmitida por contato direto ou por gotículas com secreções respiratórias. O
vírus da rubéola se multiplica nas células do sistema respiratório; isto é seguido por
disseminação virémica para órgãos alvo. A infecção congênita é transmitida
transplacentariamente.

Defesas do Host

Anticorpos neutralizantes e inibidores da hemaglutinação e imunidade mediada por células

desenvolvem-se prontamente. Reinfecção (geralmente assintomática) pode ocorrer.

Epidemiologia

Rubéola ocorre em todo o mundo com uma distribuição sazonal. O pico de incidência da
infecção é no final do inverno ou início da primavera. Não houve grandes epidemias nos
Estados Unidos desde o licenciamento de vacinas em 1969, e a incidência diminuiu em 99%. Os
casos continuados de rubéola congênita são causados por infecção em mulheres jovens
suscetíveis, não vacinadas.

Diagnóstico

A rubéola é sugerida por erupções típicas e linfadenopatia. Este diagnóstico é confirmado pelo
isolamento do vírus e estudos sorológicos.

Ao controle

A rubéola pode ser prevenida pela imunização infantil de rotina e pela imunização de
adolescentes e populações adultas suscetíveis com a vacina de rubéola atenuada viva. A
imunoglobulina não é muito eficaz na profilaxia da rubéola em mulheres grávidas, e seu uso
rotineiro não é geralmente recomendado. Deve ser considerado apenas se a interrupção da
gravidez não for aceitável para a mãe em qualquer circunstância.
Rubéola (sarampo alemão) é uma doença leve comum caracterizada por uma erupção
cutânea. Afeta crianças e adolescentes em todo o mundo e também pode afetar adultos
jovens. Quando o vírus da rubéola infecta mulheres suscetíveis no início da gravidez,
pode ser transmitido ao feto e causar defeitos congênitos. Portanto, o diagnóstico
preciso é crítico na gravidez. O vírus da rubéola é um membro do gênero Rubivirus da
família Togaviridae.
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Manifestações clínicas

Infecção pós-natal
A rubéola pós-natal geralmente é assintomática, mas pode resultar em uma doença
geralmente leve e autolimitada, caracterizada por erupções cutâneas, linfadenopatia e
febre baixa. Como é o caso de muitas doenças virais, os adultos muitas vezes
apresentam sintomas mais graves do que as crianças. Além disso, adolescentes e adultos
podem experimentar um típico pródromo leve que não é visto em crianças
infectadas; isso ocorre de 1 a 5 dias antes da erupção cutânea e é caracterizada por dor
de cabeça, mal-estar e febre.
O quadro típico da rubéola ( Fig. 55-1 ) inclui uma erupção maculopapular que aparece
primeiro na face e no pescoço e se espalha rapidamente para o tronco e extremidades
superiores e depois para as pernas. Muitas vezes desaparece no rosto enquanto progride
para baixo. As lesões tendem a ser discretas no início, mas rapidamente coalescem para
produzir uma aparência ruborizada. O início da erupção é muitas vezes acompanhado
por febre baixa. Embora a erupção geralmente dura de 3 a 5 dias (daí o termo “3 dias de
sarampo”), a febre associada raramente persiste por mais de 24 horas.
MULTIPLICAÇÃO
O sintoma mais precoce e talvez o mais proeminente e característico da infecção da
rubéola é a linfadenopatia dos linfonodos pós-auriculares, occipitais e posteriores do
colo do útero; Isso geralmente é mais grave durante a erupção, mas pode ocorrer mesmo
na ausência de erupção cutânea.
A rubéola pós-natal geralmente se resolve sem complicações. No entanto, vários
estudos relatam que até um terço das mulheres adultas com rubéola apresentam artrite
autolimitada das extremidades e / ou poliartralgia; tais efeitos são raros em crianças ou
homens. Outras complicações da rubéola, relatadas com muito menos frequência que a
artrite, incluem encefalite e púrpura trombocitopênica.

Infecção congênita
A infecção por rubéola adquirida durante a gravidez pode resultar em natimortalidade,
aborto espontâneo ou várias anomalias associadas à síndrome da rubéola congênita. As
características clínicas da rubéola congênita variam e dependem do (s) sistema (s) do
órgão envolvido (s) e da idade gestacional no momento da infecção materna ( Tabela
55-1 ). A tríade clássica da síndrome da rubéola congênita inclui catarata, defeitos
cardíacos e surdez, embora muitas outras anormalidades, como observado na Tabela,
possam ser vistas. Os defeitos podem ocorrer sozinhos ou em combinação e podem ser
temporários ou permanentes. O risco de defeitos congênitos associados à rubéola é
maior durante o primeiro trimestre da gravidez. Alguns defeitos foram relatados após
infecções maternas no segundo

Estrutura
O vírus da rubéola é um RNA esférico de fita simples de 40 a 80 nm,
de sentido positivo, consistindo de um núcleo de 30 a 35 nm, denso
em elétrons, circundado por um envelope de lipoproteína. O RNA tem
um peso molecular de cerca de 3x10 -6 . As partículas do vírus são
geralmente esféricas com projeções de superfície contendo
hemaglutinina espinhosas.
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Classificação e Tipos Antigênicos

O vírus da rubéola é o único membro do gênero Rubivirus na família
Togaviridae. Ele é sorologicamente distinto de outros membros dos
Togaviridae e, diferentemente da maioria dos outros togavírus, não é
conhecido por ser transmitido por um artrópode. Apenas um sorotipo
geneticamente estável do vírus da rubéola foi identificado. Análises de
árvores filogenéticas de nove cepas de vírus indicam a existência de
pelo menos três linhagens genéticas distintas.
O vírus da rubéola contém três polipeptídeos estruturais principais:
duas glicoproteínas de membrana, E1 e E2 e uma única proteína de
capsídeo associada a RNA não glicosilada, C, dentro do virion. Uma
das proteínas do envelope, E1, é responsável pela hemaglutinação e
neutralização viral. E2 foi encontrado em duas formas, E2a e E2b
devido a diferenças na glicosilação. As diferenças entre cepas de vírus
da rubéola foram correlacionadas com diferenças na antigenicidade de
E2.
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Patogênese
Os seres humanos são o único reservatório conhecido de vírus da
rubéola, com transmissão pós-natal de pessoa para pessoa ocorrendo
via contato direto ou com gotículas com as secreções respiratórias de
pessoas infectadas. Embora os eventos precoces em torno da infecção
sejam caracterizados de maneira incompleta, o vírus quase certamente
se multiplica nas células do trato respiratório, estende-se aos
linfonodos locais e, então, sofre disseminação virêmica para os
órgãos-alvo ( Fig. 55-2 ). A subseqüente replicação adicional em
órgãos-alvo selecionados, como o baço e os linfonodos, leva a uma
viremia secundária com ampla distribuição do vírus da rubéola. Neste
momento (aproximadamente 7 dias após a infecção e 7 a 10 dias antes
do início da erupção cutânea), o vírus pode ser detectado no sangue e
nas secreções respiratórias ( Fig. 55.1). A viremia desaparece logo
após o início da erupção cutânea; Também está associado ao
aparecimento de anticorpos neutralizantes circulantes. No entanto, a
liberação de vírus do trato respiratório pode continuar por até 28 dias
após o início da erupção cutânea.

Figura 55-2

Patogênese da rubéola.
A infecção por rubéola nos primeiros 3 ou 4 meses de gestação
oferece oportunidades durante o período de viremia materna para
invasão da placenta e subsequente infecção fetal. O desenvolvimento
da infecção depende provavelmente da idade gestacional. Estima-se
que o feto tenha uma chance de 40% a 60% de desenvolver múltiplos
defeitos associados à rubéola se a mãe estiver infectada durante os
primeiros 2 meses de gestação, com o risco caindo para 30% a 35%
durante o terceiro mês de gestação. 10 por cento durante o
quarto. Essa diferença tanto no risco como na gravidade da infecção
fetal observada com a idade gestacional pode estar associada a defesas
do hospedeiro imaturo durante o primeiro trimestre da gravidez.
Durante a infecção fetal, o vírus pode se multiplicar e danificar
praticamente qualquer sistema de órgãos. A patogênese dos defeitos
congênitos não é totalmente compreendida; entretanto, vários
mecanismos foram propostos. Estudos de cultura de células mostram
que o vírus produz anormalidades cromossômicas, retarda as taxas de
crescimento celular e causa lise celular e morte em alguns tipos de
células; esses efeitos parecem capazes de produzir as anormalidades
características da estrutura e função das células. Além disso, a
infecção por rubéola induz a angiopatia dos tecidos embrionários e
placentários iniciais, causando interferência no suprimento sangüíneo
fetal e subsequente comprometimento do crescimento e / ou
malformação do feto. No feto e na criança congenitamente infectados,
a persistência do vírus ocorre na presença de anticorpos
neutralizantes; tolerância imunológica não se desenvolve.
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Defesas do Host
A infecção pós-natal induz rapidamente uma resposta imune
específica que fornece proteção vitalícia contra a doença
natural. Anticorpos neutralizantes e inibidores da hemaglutinação
aparecem logo após o início da erupção cutânea e atingem níveis
máximos em 1 a 4 semanas. Anticorpos específicos persistem após a
infecção. A imunidade mediada por células também se desenvolve em
convalescença e pode ser detectada por anos após a infecção. Quando
expostos ao vírus da rubéola, os indivíduos com anticorpos
neutralizantes ou inibidores da hemaglutinação são mais
frequentemente protegidos. No entanto, a reinfecção com o vírus da
rubéola foi documentada em indivíduos com imunidade natural
demonstrada e, mais comumente, em vacinados. A grande maioria
dessas reinfecções é assintomática, detectável apenas por um aumento
no título de anticorpos; Contudo,
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Epidemiologia
A rubéola ocorre em todo o mundo. Não houve grandes epidemias nos
Estados Unidos desde o licenciamento da vacina contra rubéola
atenuada em 1969. No entanto, surtos esporádicos limitados de
rubéola continuam a ocorrer a cada ano, particularmente em ambientes
(como escolas) onde indivíduos suscetíveis entram em contato direto.
. A incidência de infecção mostra o mesmo padrão sazonal
proeminente que para outras doenças respiratórias. A incidência
aumenta no inverno, atinge o pico na primavera e depois diminui para
níveis extremamente baixos no verão e no outono.
Dados epidemiológicos sugerem que a infectividade máxima ocorre a
partir de 3 dias antes do início da erupção até 3 dias depois. No
entanto, foi relatado que esfregaços na garganta de crianças com
rubéola contêm vírus a partir de 10 dias antes do início da erupção até
28 dias depois. Além disso, foi relatado que indivíduos assintomáticos
transmitem rubéola.
Na era pré-vacinal, a doença geralmente afetava crianças de 5 a 9 anos
de idade. No entanto, como a rubéola é menos contagiosa que as
doenças como sarampo e varicela, uma proporção significativa da
população (10 a 15%) escapou da infecção por rubéola na infância. O
uso disseminado de vacinas reduziu a incidência de rubéola em mais
de 99% no geral ( Fig. 55-3 ). No entanto, uma porcentagem maior de
casos que ocorrem agora é relatada em adultos jovens não
vacinados. Em 1987, 48 por cento das infecções por rubéola relatadas
foram em pessoas com mais de 15 anos de idade. Além disso, cerca de
6 a 11 por cento das mulheres pós-púberes nos Estados Unidos
atualmente não apresentam evidências sorológicas de
imunidade. Esses dados continuam sendo motivo de
preocupação; essas mulheres continuam a correr risco de contrair
rubéola durante a gravidez.

Figura 55-3

Taxas de incidência de rubéola (casos notificados ao Sistema Nacional

de Vigilância de Doenças Notificáveis por 100.000 habitantes) e
síndrome da rubéola congênita (SRC) (casos registrados no Registro
Nacional de SRC por 1000.000 nascidos vivos) - Estados
Unidos, (mais ...)
Uma média de 39 casos por ano de rubéola congênita foi relatada aos
Centros de Controle de Doenças entre 1969 e 1979, caindo
drasticamente para uma média de apenas 7 casos por ano entre 1979 e
1988. Um ligeiro ressurgimento da rubéola e da rubéola congênita foi
observado. em 1989 a 1991. No entanto, subsequentemente, os
números relatados de casos foram os mais baixos já registrados. Em
crianças com rubéola congênita, o vírus comumente persiste durante o
primeiro ano de vida e, ocasionalmente, até mais. Tais crianças
podem, assim, servir como reservatórios de infecção para o pessoal de
saúde e outros contatos.
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Diagnóstico
A ocorrência da erupção típica e linfadenopatia pode sugerir o
diagnóstico de rubéola. O diagnóstico laboratorial da rubéola é
tipicamente realizado por meio de estudos sorológicos (isto é,
detecção de anticorpos IgM e / ou quatro vezes maiores). A presença
de anticorpos IgM específicos indica infecção recente por rubéola.
Anticorpos IgG específicos em indivíduos saudáveis demonstram
imunidade à rubéola. Anticorpos são detectáveis por uma variedade de
métodos, incluindo o teste de neutralização (raramente usado devido à
sua complexidade e custo), inibição da hemaglutinação, ELISA e
imunoensaio imunofluorescente indireto. O vírus pode ser facilmente
recuperado em culturas de células a partir de secreções do trato
respiratório e, em crianças com infecção congênita, da urina, do
líquido cefalorraquidiano e do sangue. A presença de vírus em
culturas inoculadas pode ser reconhecida por interferência viral ou por
testes de coloração com imunoperoxidase. Como os procedimentos de
isolamento de vírus são caros e exigem um laboratório virológico
relativamente sofisticado, eles raramente são usados, exceto para o
diagnóstico de rubéola congênita.
A rubéola congênita no neonato é diagnosticada por isolamento do
vírus ou teste sorológico. O recém-nascido afetado tem anticorpos
circulantes, incluindo anticorpos IgG maternos transplacentariamente
adquiridos e anticorpos IgM fetais e neonatais ativamente
produzidos. O anticorpo IgG materno é detectável no recém-nascido e
diminui durante os primeiros 6 meses de vida. Portanto, a persistência
do anticorpo IgG além de 6 meses ou a demonstração do anticorpo
IgM é diagnóstica para infecção congênita da rubéola.
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Ao controle
Vacinas
Desde 1969, várias vacinas de rubéola atenuadas vivas para a
prevenção da rubéola foram licenciadas para uso nos Estados
Unidos. A vacina em uso atual é preparada a partir do vírus da rubéola
atenuado (AR 27/3) e induz a imunidade produzindo uma infecção por
rubéola modificada em receptores suscetíveis. É administrado por via
subcutânea. Duas doses são recomendadas. O primeiro pode ser dado
a partir dos 12 meses. Mais comumente, a dose inicial é administrada
como vacina combinada contendo também caxumbas atenuadas e
vírus do sarampo. A segunda dose é dada na entrada da escola ou na
entrada do ensino médio ou do ensino médio. A infecção induzida
pela vacina geralmente é assintomática em crianças, mas está
associada mais freqüentemente a sintomas semelhantes à rubéola em
adultos (mais comumente em mulheres com mais de 25
anos). Reações associadas à vacina incluem febre,
Embora os níveis de anticorpos induzidos pela vacina sejam mais
baixos do que aqueles produzidos pela doença natural,
aproximadamente 95% das vacinas são soroconvertidas entre 14 e 28
dias após a vacinação. Como com todas as vacinas atenuadas, a
duração da proteção pode ser um motivo de preocupação. Em 1982, os
Centros de Controle de Doenças relataram estudos de vigilância de
indivíduos inscritos em um estudo de vacinas em 1969. Durante os
primeiros 4 anos após a vacinação, houve uma queda de
aproximadamente 50% no título de inibição da hemaglutinação, com
títulos geralmente estáveis após esse tempo. No entanto, os níveis
mensuráveis de anticorpos persistiram em 97% dos vacinados durante
o período de 10 anos do estudo.
A estratégia de imunização nos Estados Unidos tem como objetivo
minimizar o potencial de exposição de mulheres grávidas (e através
delas, seus fetos) à rubéola usando programas de vacinação projetados
principalmente para fornecer imunidade infantil generalizada à
rubéola e reduzir a ocorrência de doenças no comunidade. Uma
tendência continuada de descida nos casos de rubéola tem sido
relatada pelos Centros de Controle de Doenças, com uma baixa
recorde de 225 casos em 1988. Ainda preocupante, no entanto, é o
fato de que aproximadamente 6 a 11 por cento das mulheres pós-
púberes não apresentam evidência sorológica. de imunidade ao vírus
da rubéola. Portanto, ênfase adicional está sendo colocada na
imunização desta população. Estratégias adicionais sugeridas para o
controle da rubéola incluem: (1) prova da imunidade à rubéola como
um pré-requisito para a entrada na faculdade; (2) exigir a vacinação de
assistência médica e pessoal militar suscetíveis; (3) programas de
prevenção e controle da rubéola em instituições correcionais; (4)
incentivar pessoas em grupos religiosos que não procuram assistência
médica a aceitar a vacinação; (5) vacinação de jovens adultos que
visitam ou emigram para os EUA de países nos quais a vacina contra
rubéola não é usada rotineiramente; e (6) vacinação de mulheres
suscetíveis após o parto, aborto espontâneo ou aborto.
Embora o uso da vacina contra a rubéola não seja recomendado em
nenhuma circunstância durante a gravidez, os dados coletados desde
1971 indicam que a vacinação nos primeiros 3 meses de gestação
apresenta pouco risco de síndrome da rubéola congênita e não deve
ser uma razão automática para a interrupção da gravidez. No entanto,
o risco teórico de infecção por rubéola congênita induzida por vacina
permanece, e as mulheres são aconselhadas a não engravidar por 3
meses após a imunização contra a rubéola.

Imunoglobulina
Não há medidas quimioterápicas específicas disponíveis para o
tratamento da rubéola. A imunoglobulina tem sido usada na tentativa
de prevenir a rubéola em mulheres grávidas expostas ao vírus. No
entanto, a imunoglobulina não parece ser altamente eficaz. Infecção
congênita foi observada em bebês de mulheres que receberam doses
grandes em tempo apropriado. A falha do anticorpo em prevenir a
infecção e a disseminação para o feto pode ser devida à disseminação
direta do vírus entre células. Portanto, a imunoglobulina não é
recomendada rotineiramente para a profilaxia da rubéola no início da
gravidez.
Vamos para:

Referências
1. Bakshi SS, Cooper LZ: Rubéola (revisão). Clin Dermatol 7:
8. 1989 [ PubMed ]
2. Centros de Controlo de Doenças: Rubéola e Síndrome da
Rubéola Congénita - Estados Unidos, 1 de Janeiro de 1991 a 7
de Maio de 1994. MMWR 43: 391, 1994. [ PubMed ]